Myggnät vid ljumskbråckskirurgi ett alternativ i låginkomstländer

(1)

1 Det finns ett stort behov av att öka tillgången till kirurgi i låg-

inkomstländer [1]. Hälsointerventioner har hittills främst fokuserat på infektionssjukdomar såsom tuberkulos, HIV och malaria [2]. Kirurgi har länge varit ett underprioriterat område. Bristande tillgång till kirurgi tvingar patienter att leva med kirurgiska sjukdomar som egentligen kan behand- las [3, 4].

Ljumskbråck är en av de vanligaste kirurgiska åkommorna i världen, och operation av ljumskbråck är ett av de vanligaste ingreppen som utförs i Afrika söder om Sahara [3]. Ljumsk- bråck kan obehandlat orsaka betydande morbiditet med för- sämrad livskvalitet och arbetsförmåga samt akuta komplikationer som i värsta fall kan leda till döden [5, 6].

I höginkomstländer är det i dag standard vid ljumsk- bråckskirurgi att använda en nätteknik, där bukväggen för- stärks med ett syntetiskt nät. Ett stort antal vetenskapliga studier har visat att detta är överlägset tidigare använda sutureringstekniker vad gäller recidivfrekvens [7]. I lågin- komstländer dominerar sutureringstekniker, och mindre än 5 procent av ljumskbråcksoperationerna i Afrika beräknas utföras med nätplastik [8]. Kommersiella nät kostar över 100 amerikanska dollar styck, vilket innebär att de oftast är för dyra för såväl patienter som sjukvårdssystem i dessa länder [9, 10].

För att förbättra kvaliteten vid ljumskbråckskirurgi i lågin- komstländer har alternativa lösningar testats. Det nylonlik- nande materialet i kommersiella nät är mycket likt flera av de myggnät som finns tillgängliga i länder där malaria är ende- miskt. Myggnät används redan i viss utsträckning vid bråck- kirurgi i länder såsom Indien och Ghana [6, 11]. Både djur- och humanstudier talar för att myggnät kan användas om kommersiella nät inte finns tillgängliga [6, 8, 10, 11]. De studier som hittills gjorts är dock små och har inte tillräckligt lång uppföljningstid för att man ska kunna dra pålitliga slutsatser.

En större jämförande studie med långtidsuppföljning behövs för att verifiera resultaten.

En randomiserad studie pågår nu i Uganda med syfte att ut- värdera om myggnät och kommersiella nät är jämförbara vid ljumskbråckskirurgi hos vuxna män vad gäller peri- och postoperativa komplikationer, kronisk smärta, recidivfrekvens och patienttillfredsställelse. Målsättningen med denna interimsanalys är att utvärdera om det i någon av behandlingsarmarna föreligger några komplikationer eller biverkningar som skulle föranleda avbrott av studien i förtid.

METOD

Interimsanalysen omfattar cirka halva studiematerialet av en dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie, registrerad

i Controlled Clinical Trials (http://www.controlled-trials.

com/ISRCTN20596933). Stickprovsstorleken för huvudstu- dien var beräknad till strax över 300 patienter.

Studien utförs på Kamuli Mission Hospital på landsbygden ca 12 mil från Ugandas huvudstad Kampala. På sjukhuset finns (oftast) elektricitet, rinnande vatten, en autoklav för sterilisering och tre operationssalar.

Inklusion. Patienterna rekryterades från distrikt inom 10 mils radie från sjukhuset via information på radio, anställda på hälsocentra och ledare i det regionala och lokala politiska systemet. Potentiella studiedeltagare samlades på rekryte- ringsmöten för information och klinisk undersökning av två läkare. Alla som kom till träffarna erbjöds undersökning och rådgivning även om de inte kunde inkluderas i studien.

Inklusionskriterierna omfattade män över 18 år som kunde ge informerat samtycke till deltagande och som hade primära, unilaterala, reponibla ljumskbråck. Exklusionskriterierna var femoralbråck, riskklass ≥3 enligt ASA (American Society of Anesthesiologists), koagulationssjukdom eller medicine- ring samt uppenbart alkohol- eller narkotikamissbruk.

Studiedeltagarna intervjuades avseende sjukhistoria och livskvalitet, enligt skattningsverktyget EuroQol. Ljumsk- smärta skattades enligt en internationellt validerad 7-gradig skala, Inguinal pain questionnaire (IPQ), [12].

Operation. Ett monofilt lättviktsnät av polypropylen använ- des i kontrollgruppen (Paritene light, Covidien). Ett monofilt icke-impregnerat lättviktsmyggnät bestående av polyetylen användes i interventionsgruppen. Myggnätet, som produce- ras i Indien, tvättades, klipptes i remsor om 10 × 15 cm och pa- keterades innan det steriliserades genom autoklavering i 121º C under 20 minuter. Nätets egenskaper och sterilise- ringsmetoden har testats i tidigare studier och funnits säkra [11, 13, 14].

De första 64 patienterna opererades i februari 2012, och påföljande år i februari genomgick ytterligare 98 patienter kirurgi. Operationerna utfördes av två svenska och två ugan- diska kir urgspecialister, samtliga med mångårig erfarenhet av ljumskbråckskirurgi.

Patienterna transporterades till sjukhuset dagen före pla- nerad operation för klinisk undersökning av de opererande

■ klinik & vetenskap originalstudie

Myggnät vid ljumskbråckskirurgi ett alternativ i låginkomstländer

Interimsanalys av kontrollerad randomiserad studie visar goda resultat

■■

■

sammanfattat

Behovet av förbättrade kirurgis- ka insatser i låginkomstländer är stort.

Ljumskbråck är en vanlig kirurgisk åkomma och opere- ras i höginkomstländer nästan uteslutande med nätteknik. I låginkomstmiljöer är kommersiella nät för dyra.

En randomiserad studie i Uganda undersöker om myggnät med liknande material som de kommersiella näten är jämför-

bara med kommersiella nät vid ljumskbråckskirurgi.

En interimsstudie har utförts för att tidigt påvisa om det föreligger allvarliga komplikationer i någon av behandlingsarmarna. Patien- terna följdes upp 14 dagar och 1 år postoperativt.

Interimsanalysen påvisade inga skillnader mellan behandlingsarmarna eller allvarliga komplikationer som skulle föranleda avbrott av studien.

TOVE EKDAHL, läkarstudent tove.ekdahl@gmail.com JENNY LÖFGREN, doktorand, institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap; båda Umeå universitet

ANDREAS WLADIS, docent, in-

stitutionen för klinisk forskning och utbildning, Karolinska institutet/Södersjukhuset, Stock- holm

PÄR NORDIN, docent, institutio- nen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Umeå universitet

Citera som: Läkartidningen.2014;111:CW6A

(2)

2

kirurgerna för att verifiera att inklusionskriterierna uppfyll- des och att kirurgi var motiverad.

Antibiotikaprofylax med peroralt flukloxacillin 1,5 g gavs i engångsdos före operation. Omedelbart före operationen randomiserades patienterna med hjälp av ett datorprogram till kontroll- eller interventionsgrupp. Samtliga patienter opererades med standardiserad Lichtenstein-metod under lokalanestesi [15]. De flesta patienter lämnade sjukhuset efter ett par timmars observationstid. De med mycket stora skrotala bråck eller postoperativa besvär och de som opere- rats sent på dagen fick kvarstanna över natten.

Uppföljning. Blindad klinisk uppföljning utfördes 14 dagar och 1 år efter operation av två doktorer. Suturer togs vid 14-da- garskontrollen i samband med klinisk undersökning för att påvisa eventuella postoperativa komplikationer. Patienterna följdes åter upp kliniskt 1 år efter operationen, förekomst av recidiv, kronisk smärta och testikelatrofi undersöktes då. En och samma patient kunde ha flera komplikationer. Patienter- na intervjuades vid båda tillfällena med EuroQol och IPQ. Vid 1-årskontrollen efterfrågades smärta i den opererade ljumsken då den varit som mest uttalad under den senaste veckan, enligt IPQ. Samtidigt tillfrågades patienterna om de var tillfredsställda med operationen. Definitioner av begrepp och utfallsmått beskrivs närmare i Tabell I [16].

Etik. Studien är ett samarbete mellan forskare på Makerere- universitetet, Karolinska institutet och Umeå universitet och har etiskt tillstånd från etisk kommitté på School of Biomedi- cal Sciences på Makerere-universitetet och från Ugandas na- tionella vetenskapliga råd och hälsoministerium.

RESULTAT

I interimsanalysen inkluderades och randomiserades 163 patienter; 1 patient exkluderades efter randomisering på grund av bilateralt bråck. 152 (94 procent) patienter följdes upp efter 14 dagar, och 60 av 64 (94 procent) följdes upp efter 1 år (Figur 1). Det var inga säkra skillnader avseende patientkarakteristika mellan kontroll- och interventionsgruppen. Information saknades gällande ASA-klassificering i 12 fall och om bråck- typ i 10 fall. Andelen skrotala bråck i analysen var 32 procent (Tabell II).

Fördelningen av komplikationer mellan grupperna redovi- sas i Tabell III. Andelen hematom var högre i interventionsgruppen (n = 20) (27 procent) än i kontrollgruppen (n = 14) (18

procent) vid 14-dagarsuppföljningen. Ingen djup infektion registrerades, men i varje grupp förekom 4 fall av ytlig infektion, vilka behandlades med antibiotika. Ingen patient behöv- de reopereras.

En allvarlig komplikation i form av dödsfall 2–3 dagar efter operation registrerades. Detta följdes upp med besök i famil- jen och på den klinik där patienten avlidit, och informationen tyder på att patienten avled av en medicinsk åkomma som inte var relaterad till operationen. En patient i interventionsgruppen fick en peroperativ komplikation i form av perforation av urinblåsan, varför han kateteriserades och observerades ytterligare ett par dagar på sjukhuset.

Årskontroller av de 64 första patienterna genomfördes i mars 2013 (Tabell IV). Kronisk smärta av någon grad angavs av 13 procent. I kontrollgruppen uppgav 3 patienter IPQ 2, dvs smärta som lätt kan ignoreras. I interventionsgruppen angav 4 patienter IPQ 2 och 1 patient IPQ 3, dvs smärta som inte lätt kan ignoreras men som inte påverkar dagliga aktiviteter. Testikelatrofi förekom i 1 fall i båda behandlingsarmarna. Information om patienttillfredsställelse saknades i 1 fall i kontrollgruppen, resterande patienter uppgav att de var till- fredsställda 1 år efter operation. Inga säkra skillnader kunde identifieras mellan grupperna. Inga recidiv registrerades.

I EuroQol skattades upplevd generell hälsa på en skala från 0 till 100 (Tabell V). I båda grupperna förbättrades den generella hälsan efter operation, i kontrollgruppen från 60,9 till 79,8 och i interventionsgruppen från 60,5 till 81,7 (preoperativt till 1-årskontroll).

DISKUSSION

I en interimsanalys presenteras här data från cirka halva an- talet studiedeltagare i en randomiserad studie av två olika nät vid ljumskbråckskirurgi. Inga säkra skillnader vad gäller patientkarakteristika och utfall mellan de båda studiegrupper- na registrerades. Inga recidiv påvisades och ingen patient be- hövde reopereras. Samtliga patienters upplevda generella häl- sa förbättrades postoperativt, och 100 procent av patienterna uppgav att de var tillfredsställda 1 år efter operation.

Detta är en omfattande studie vars styrkor innefattar en re- lativt lång uppföljning (1 år) och mycket god uppföljnings- frekvens, 94 procent, vid kontroll efter såväl 14 dagar som 1 år.

En metodologisk svaghet är att uppföljningstiden på 1 år tro- ligen är för kort för att fullständigt fastställa recidivfrekvens och eventuella långsiktiga negativa konsekvenser av näten. I denna studie jämförs dock två nät av snarlikt material, vilket gör det mindre troligt att avgörande skillnader skulle uppstå efter längre tid än 1 år.

Aktuella resultat överensstämmer med vad som visats i en liten (n = 40) randomiserad studie där myggnät och kommersiella nät jämfördes. Uppföljningstiden var dock endast 30 dagar [10].

Kostnadseffektiva lösningar är efterfrågade

Förekomst av ljumskbråck bland befolkningen i Afrika är ofullständigt studerad, men tidigare studier har visat att bråck är vanliga, prevalensen estimeras till 7,7–30 procent [17, 18]. I en nyligen publicerad studie har vi påvisat en total ljumskbråcksprevalens på ca 10 procent bland vuxna män i östra Uganda [19]. Behovet av kirurgi i Afrika söder om Sahara är stort, och kostnadseffektiva lösningar är efterfrågade.

Kostnaden för ljumskbråckskirurgi med kommersiellt nät har

■ klinik & vetenskap originalstudie

Figur 1. Flödesschema över randomiserade patienter.

1 patient exkluderades efter randomisering på grund av bilateralt

ljumskbråck

n=79/162 (49 procent)

14-dagarskontroll n=77/79 (97 procent)

1-årskontroll n=29/31 (94 procent)

n=83/162 (51 procent)

14-dagarskontroll n=75/83 (90 procent)

1-årskontroll n=31/33 (94 procent) Kontrollgrupp Interventionsgrupp Studiematerialet

Randomiserade patienter n=163

»Kostnaden för ljumskbråckskirurgi

med kommersiellt nät har beräknats

vara 250 procent dyrare än då myggnät

används …«

(3)

3

■ klinik & vetenskap originalstudie

TABELL I. Definitioner av begrepp och utfallsmått i studien.

Komplikation/utfallsmått Definition

Hematom Blödning som gett signifikant vävnadsdistension i sårområde/skrotum (enbart blåmärke exkluderat) och som föranlett blodstillande åtgärd (kompression eller utrymning)

Urinretention Urinretention som krävt åtgärd med kateterisering Infektion:

Ytlig Lokala tecken på infektion med purulent sekretion som lett till intervention, t ex debridering av sår, antibiotikabehandling eller dränering

Djup Kronisk infektion som medfört förlängd antibiotikabehandling och eventuellt dränering Serom Vätskeansamling i anslutning till nät, annat än hematom eller abscess

Kraftig smärta Omotiverat mycket smärta, utöver normal postoperativ smärta

Kronisk smärta Kvarstående smärta 3 månader eller längre. Den kroniska smärtan delades in i två subgrupper för analys:

IPQ 2–3: lindrig smärta som inte påverkar eller hindrar vardagsaktiviteter

IPQ 4–7: svår smärta som påverkar eller hindrar vardagsaktivitet (IPQ 1 = ingen smärta) Patienttillfredsställelse Tillfredsställelse självbedömdes av patienten under intervju vid 1-årskontroll

Testikelatrofi Testikelatrofi på samma sida som kirurgi, förutsätter normal testikel preoperativt

Övriga komplikationer Ischemisk orkit, serom, tromboembolism, kardiovaskulär komplikation, infektion på annat ställe än i såret. Reoperation av annan anledning än recidiv. Dödsfall

TABELL II. Patientkarakteristika.

Kommersiellt nät, n = 79 (procent) Myggnät, n = 83 (procent) Alla patienter, n = 162 (procent)

Medelålder, år 48,9 46,9 47,9

ASA-klass 1 72 (97) 72 (95) 144 (96)

ASA-klass 2 2 (3) 4 (5) 6 (4)

Skrotalt bråck 27 (36) 22 (29) 49 (32)

TABELL III. Uppföljning 14 dagar efter bråckkirurgi

Komplikation/utfall¹ Kommersiellt nät, n = 77 (procent) Myggnät, n = 75 (procent) Alla patienter, n = 152 (procent)

Hematom 14 (18) 20 (27) 34 (22)

Ytlig infektion 4 (5) 4 (5) 8 (5)

Djup infektion – – –

Serom – 1 (1) 1 (1)

Kraftig smärta – 2 (3) 2 (1)

Recidiv – – –

Allvarlig komplikation² – 1 (1) 1 (1)

Totalt komplikationer 18 (23) 28 (37) 46 (30)

1 Notera att en och samma patient kan ha flera komplikationer.

2 Dödsfall i interventionsgruppen.

TABELL IV. Uppföljning 1 år efter bråckkirurgi.

Komplikation/utfall Kommersiellt nät, n = 29 (procent) Myggnät, n = 31 (procent) Alla patienter, n = 60 (procent) Kronisk smärta:

IPQ 2–3 3 (10) 5 (16) 8 (13)

IPQ 4–7 – – –

Recidiv – – –

Patienttillfredsställelse¹ 28 (100) 31 (100) 59 (100)

Testestikelatrofi 1 (3) 1 (3) 2 (3)

1 Information om patienttillfredsställelse saknades i 1 fall i kontrollgruppen.

TABELL V. Pre- och postoperativ uppföljning av livskvalitet (EuroQol). Patienterna intervjuades med EuroQol för utvärdering av livskvalitet, där upplevd generell hälsa skattades på en skala från 0 till 100 vid tre tillfällen: före operation samt 14 dagar och 1 år efter operation.

Tidpunkt Kommersiellt nät, EuroQol-skala (n) Myggnät, EuroQol-skala (n) Alla patienter, EuroQol-skala (n)

Före operation 60,9 (77) 60,5 (78) 60,7 (155)

14-dagarsuppföljning 76,1 (75) 77,5 (72) 76,8 (147)

1-årsuppföljning 79,8 (28) 81,7 (31) 80,8 (59)

(4)

4

beräknats vara 250 procent dyrare än då myggnät används [10]. Användning av myggnät vid ljumskbråckskirurgi har tidigare visats vara en kostnadseffektiv insats i Ghana [5].

Inga allvarliga avvikelser noterades

Risken för hematom efter öppen ljumskbråckskirurgi varierar mellan 5,6 och 16 procent, enligt European Hernia Society (EHS) [20]. Hematom förekom i hög frekvens i denna analys (22 procent). Detta förklaras sannolikt av en stor andel skrotala bråck i studien (32 procent), med stora råa sårytor som försvårar hemostaskontroll. De första 64 patienterna opererades utan diatermiutrustning, vilket kan vara en bidragande orsak till hög hematomfrekvens.

Frekvensen av sårinfektion efter öppen ljumskbråcksope- ration med nätplastik beräknas till 2,9 procent i Europa [20].

Infektionsfrekvensen i denna analys var 5 procent. De hy- gieniska förutsättningarna på sjukhus, operationssalar och i patienternas hemmiljö är sämre i Uganda än i höginkomst- länder, vilket leder till fler infektioner.

Testikelatrofi förekom hos 3 procent av patienterna. Det fanns viss svårighet i att avgöra huruvida atrofierna verkligen

utlösts av kirurgin, och risk för överregistrering finns.

Förekomst av kronisk smärta varierar kraftigt i olika studier och beror av hur graden av kronisk smärta definieras. I EHS-riktlinjer anges en frekvens mellan 10 och 12 procent. I denna analys hade 13 procent av patienterna viss kvarvarande smärta vid 1-årskontrollen. Ingen angav smärta som påverka- de dagliga aktiviteter, och samtliga uppgav mindre smärta efter operationen än före.

Interimsanalysen visade inga allvarliga avvikelser, varför nätstudien kan fullföljas enligt plan.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

n Alphonsus Matovu, Entebbe, och Charles Ibingira, Kampala, båda Uganda, har medverkat under operationerna. Ewa Nordin, Öster- sund, har hjälpt till med planering och organisation.

n Studien har finansierats med stöd av institutionen för epidemiologi och folkhälsa, Umeå universitet/Sida för MFS-stipendium, FoU-en- heten i Jämtlands läns landsting, Vetenskapsrådet, Svenska Läkare- sällskapet och Capio Forskningsstiftelse.

■ klinik & vetenskap originalstudie

REFERENSER

1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thomp son KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;372:139- 2. Garrett L. The challenge of global 44.

health. Foreign Aff. 2007;86(1):14- 3. Galukande M, von Schreeb J, Wla-38.

dis A, et al. Essential surgery at the district hospital: a retrospective descriptive analysis in three Afri- can countries. PLoS Med.

2010;7:e1000243.

4. Nundy S. Difficulties of surgery in the developing world: a personal view. Lancet. 1999;353 Suppl 1:SI21-3.

5. Shillcutt SD, Clarke MG, Kings- north AN. Cost-effectiveness of groin hernia surgery in the Wes- tern Region of Ghana. Arch Surg.

2010;145:954-61.

6. Stephenson BM, Kingsnorth AN.

Inguinal hernioplasty using

mosquito net mesh in low income countries: an alternative and cost effective prosthesis. BMJ.

2011;343:d7448.

7. Scott NW, McCormack K, Graham P, et al. Open mesh versus non- mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002197.

8. Wilhelm TJ, Freudenberg S, Jonas E, et al. Sterilized mosquito net versus commercial mesh for hernia repair. an experimental study in goats in Mbarara/Uganda. Eur Surg Res. 2007;39:312-7.

9. Clarke MG, Oppong C, Simmer- macher R, et al. The use of sterili- sed polyester mosquito net mesh for inguinal hernia repair in Gha- na. Hernia. 2009;13:155-9.

10. Freudenberg S, Sano D, Ouangre E, et al. Commercial mesh versus Ny- lon mosquito net for hernia repair.

A randomized double-blind study in Burkina Faso. World J Surg.

2006;30:1784-9; dicussion 90.

11. Tongaonkar RR, Reddy BV, Mehta

VK, et al. Preliminary multicentric trial of cheap indigenous mosqui- to-net cloth for tension free hernia repair. Indian J Surg. 2003;65:89- 12. Franneby U, Gunnarsson U, An-95.

dersson M, et al. Validation of an Inguinal Pain Questionnaire for assessment of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg.

2008;95:488-93.

13. Stephenson BM, Kingsnorth AN.

Safety and sterilization of mosqui- to net mesh for humanitarian inguinal hernioplasty. World J Surg.

2011;35:1957-60.

14. Sanders DL, Kingsnorth AN, Ste- phenson BM. Mosquito net mesh for abdominal wall hernioplasty: a comparison of material characte- ristics with commercial prosthet- ics. World J Surg. 2013;37(4):737- 15. Amid PK, Shulman AG, Lichten-45.

stein IL. Open »tension-free« repair of inguinal hernias: the Lich- tenstein technique. Eur J Surg.

1996;162:447-53.

16. Lundström KJ, Sandblom G, Smed- berg S, et al. Risk factors for com- plications in groin hernia surgery:

a national register study. Ann Surg.

2012;255:784-8.

17. Yordanov YS, Stoyanov SK. The incidence of hernia on the island of Pemba. East Afr Med J.

1969;46:687-91.

18. Belcher DW, Nyame PK,Wurapa FK. The prevalence of inguinal hernia in adult Ghanaian males.

Trop Geogr Med. 1978;30:39-43.

19. Löfgren J, Makumbi F, Galiwango E, et al. Prevalence of treated and untreated groin hernia in eastern Uganda. Br J Surg. 2014;101(6):728- 20. Simons MP, Aufenacker T, 34 .

Bay-Nielsen M, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia.

2009;13:343-403.

■■

■

summary

There is great need to improve surgical services in low–middle income countries (LMIC). Groin hernias are common in the world and hernia surgery is one of the most frequent performed operations in sub-Saharan Africa. The preferred technique in high income countries uses a synthetic mesh. These meshes are expensive and not available to the general population in LMIC. As an alternative, mosquito net with very similar properties to commercial mesh is used in some LMIC. Previous research comparing these two materials is promising, but a large, well-controlled clinical trial is necessary to give evidence for this practice. This interim analysis evaluates around half of the study material from a large randomized study, comparing commercial mesh with mosquito net in groin hernia surgery in adult men in Ugan- da. Patients were followed up two weeks and one year after surgery.

The analysis shows no major differences or serious complication that would lead to discontinuation of the study.