Godkänd av: Johanna Svensson, Verksamhetschef, Gemensamt Onkologi (johsv6)
Denna rutin gäller för: Terapeutisk Strålningsfysik; Strålbehandling Sahlgrenska sjukhuset; Strålbehandling Södra Älvsborgs sjukhus
Revideringar i denna version
Energier ≤ 10 MV bör användas vid dosplanering, uppdaterad rutin gällande kontroll av implantatet.
Syfte
Denna rutin syftar till att säkerställa ett enhetligt handläggande av patienter som har en pacemaker eller implanterad kardiell defibrillator (ICD).
Ansvar
Verksamhetschefen ansvarar för att riktlinjerna finns tillgängliga och rutinen efterlevs.
Bakgrund
Vissa hjärtrytmrubbningar behandlas med pacemaker. Genom att sända ut elektriska impulser kan en pacemaker stimulera hjärtat och motverka en långsam eller
oregelbunden hjärtrytm. En ICD fungerar som en pacemaker och kan dessutom defibrillera hjärtat, vilket innebär att den kan bryta en allvarlig takykardi och hjärtflimmer.
En pacemaker eller ICD kan påverkas av både elektromagnetiska fält och
joniserande strålning [1]. Det elektromagnetiska fält en linjäraccelerator genererar kan framkalla en ICD-utlöst defibrillering av hjärtat [1,2]. Påverkan från
elektromagnetiska fält är tillfällig, dvs. den sker endast under pågående strålbehandling, medan joniserande strålning kan ge permanenta skador på implantatet redan vid låga stråldoser [2]. Energier ≤ 10 MV bör användas vid dosplanering för att undvika neutronproduktion [3], dock får hänsyn tas gällande tillämpbarheten för olika tumörgrupper.
Arbetsbeskrivning
1. Planering av strålbehandling 1.1 Strålanmälan
Den läkare som gör strålanmälan skall efterhöra om patienten har en pacemaker eller ICD. Det skall tydligt framgå i strålanmälan om patienten har en pacemaker eller ICD. Om det råder tveksamhet kring vilken typ av implantat patienten har ska läkaren kontakta patientens pacemakermottagning. Detta gäller oavsett var i kroppen som patienten ska få strålbehandling och oavsett typ av strålbehandling som ska ges. 4DCT och MR är olämpligt att genomföra på patienter med PM och informationen är därför viktig även för förberedelserna inför strålbehandling.
1.2. Dosuppskattning till implantatet
Den onkolog som definierar målområdet för strålbehandlingen skall uppmärksamma i strålanmälan att patienten har en pacemaker eller ICD. Samma onkolog ansvarar sedan för att hänsyn tas till detta vid fortsatt planering av strålbehandlingen.
Onkologen tar hjälp av en sjukhusfysiker för att bedöma om det föreligger risk för påverkan på implantatet av den strålbehandling som planeras. Om följande kriterier uppfylls bedöms risken för permanent skada på en pacemaker eller ICD vara låg:
a) Implantatet ligger utanför strålfältet (MLC inberäknat) och setup-fältet.
b) Implantatet förväntas få mindre än totalt 2 Gy för pacemaker och 0.5 Gy för ICD [2]. För en linjäraccelerator innebär det i praktiken att avståndet mellan
implantatet och närmaste fältgräns är minst 3 cm. Gällande röntgenbehandling skall en dosuppskattning utföras endast om implantatet ligger i strålfältet.
c) Ingen patient med pacemaker eller ICD skall genomgå MR-undersökning.
d) Att energier ≤ 10 MV används vid dosplanering.
Om risken för påverkan bedöms vara låg kan strålbehandlingen planeras enligt rutin, dock krävs fortfarande särskilda åtgärder vid behandlingens genomförande (se nedan). Om avsteg från ovan kriterier är nödvändiga så ska sjukhusfysiker och onkolog konsulteras.
1.3. Handläggning vid ökad risk för strålpåverkan
Om implantatet förväntas få en för hög stråldos bör man överväga att flytta
implantatet alternativt avstå från strålbehandlingen. Ansvarig onkolog bör inför denna bedömning konsultera en kardiolog. Det kan vara en kardiolog knuten till patientens ordinarie pacemakermottagning eller en kardiolog knuten till SU/Sahlgrenska eller SÄS (kardiologlab SU/Sahlgrenska; hjärtlungkliniken, SÄS).
Om ansvarig onkolog i samråd med kardiolog beslutar att implantatet skall flyttas utförs detta av en pacemakeroperatör på kardiologlab på SU/Sahlgrenska eller en kardiolog på hjärtlungkliniken på SÄS (remiss krävs). Om strålbehandlingen ges utan att pacemaker eller ICD flyttas skall det finnas beredskap att vidta åtgärder om
patientens implantat slutar att fungera. Det är viktigt att patienten informeras om risken för påverkan av implantatet. Denna information ges av ansvarig onkolog.
1.4. Utrustning inför strålbehandling
Planeringsenheten på SU/Sahlgrenska respektive SÄS ska informera personalen på aktuell behandlingsapparat att en patient med pacemaker/ICD skall starta
behandling. I bokningssystemen noteras det lämpligen i patientens bokning
”pacemaker” eller ”ICD”. I setupdokumentet för patientens behandling i Aria skall det också noteras tydligt om patienten har en pacemaker eller ICD. Detta är viktigt
närmaste akutvagn finns. När en patient med pacemaker skall strålbehandlas krävs enbart EKG-utrustning.
1.5. Profylaktisk bröstkörtelbestrålning
Vid profylaktisk bröstkörtelbestrålning sker ingen dosplanering. Planeringsenheten på SU/Sahlgrenska respektive SÄS skall informera personalen på
behandlingsapparaten att en patient med pacemaker eller implantat skall behandlas.
Detta förutsätter att det framgår i strålanmälan att patienten har en pacemaker eller ICD. Som en extra säkerhetsåtgärd står det i kallelsen som skickas hem till
patienten, att patienten skall höra av sig i förväg om han har en pacemaker eller ICD.
Som en sista säkerhetsåtgärd ska personalen på behandlingsapparaten i samband med bröstkörtelbestrålning alltid fråga om patienten har en pacemaker eller ICD, se rutin för bröstkörtelbestrålning.
1.6. Röntgenbehandling
Ingen EKG-övervakning eller dosuppskattning är nödvändig om implantatet är beläget utanför strålfältet. Om implantatet ligger i strålfältet skall dosuppskattning göras och risken bedömas enligt samma riktlinjer som vid behandling med
linjäraccelerator.
1.7. CT inför strålbehandling
Pacemaker/ICD utgör inga hinder för den CT som utförs rutinmässigt inför
dosplanering. Däremot bör 4DCT över implantatområdet undvikas. Om 4DCT ändå måste utföras, ska den sammanlagda scan-tiden över implantatet minimeras. Om implantatområdet befinner sig i scanområdet i mer än 4 sekunder i sträck, skall pacemakerfunktionen kontrolleras med EKG efter denna undersökning [3,4].
1.8. MR inför strålbehandling Ingen undersökning är tillåten.
2. Under behandling
Bildtagning med kV för positionering vid behandling är acceptabelt.
2.1 Avstängning av ICD
Oavsett var behandlingsområdet ligger kan en ICD påverkas av elektromagnetiska fält från linjäracceleratorn. En ICD skall därför stängas av vid varje
behandlingstillfälle för att undvika en oönskad defibrillering. Detta sker genom att en magnet placeras över dosan [2]. Magneten avlägsnas efter given strålning. Denna procedur upprepas vid varje fraktion. Det är endast ICD-dosans förmåga att
defibrillera som stängs av med magneten, d.v.s. pacemakerfunktionen hos implantatet kvarstår [1].
2.2 EKG-övervakning
Oavsett var behandlingsområdet ligger kan en pacemaker påverkas av
elektromagnetiska fält från linjäracceleratorn. Patient med pacemaker skall därför alltid EKG-övervakas vid de två första fraktionerna [1,2]. Läkare skall granska EKG- kurvan under behandlingen och notera i journalen om en störning ses i
pacemakerfunktionen under behandlingen. En sådan störning kan vara en bradykardi som pacemakern inte bryter eller en pacemakerutlöst takykardi. Om pacemakerfunktionen ses vara störd ska patienten EKG-övervakas under
efterkommande behandlingstillfällen. Detsamma gäller om patienten rapporterar ökade besvär av hjärtklappning eller långsam puls mellan behandlingarna.
Om implantatet enligt dosplan förväntas få en för hög totaldos (pacemaker >2 Gy, ICD >0,5 Gy) skall patienten EKG-övervakas vid varje behandlingstillfälle.
En patient med ICD ska EKG-övervakas vid de två första fraktionerna eftersom patientens ICD är avstängd. För resterande behandlingar kontrollerar sjuksköterska hjärtfrekvens med pox-mätare kopplad till oscilloskop. Det skall även finnas
beredskap att defibrillera patienten vid en allvarlig takykardi eller hjärtflimmer.
3. Kontroll av implantatet
I många fall bör implantatet kontrolleras i samband med strålbehandlingen. Dessa kontroller sker lämpligen på patientens ordinarie pacemakermottagning.
Som enkel regel bör en pacemaker eller ICD kontrolleras om strålning med linjäraccelerator givits till ett område inom 25 cm från patientens pacemaker eller ICD. Det beror på att den joniserande strålningen kan påverka såväl dosan som elektroderna i pacemaker-/ICD-systemet, även om elektroderna anses vara jämförelsevis motståndskraftiga för strålpåverkan [2].
I praktiken innebär det att en pacemaker/ICD skall kontrolleras om strålbehandling med en linjäraccelerator ges till ett område i thorax eller övre delen av buken.
Ansvarig onkolog (se 1.2) skicka en remiss för pacemakerkontroll redan i planeringsstadiet av strålbehandling.
Kontrollen av patientens pacemaker/ICD utförs före behandlingsstart och efter avslutad behandling (efter sista behandlingen). Uppgifterna från de två kontrollerna jämförs. Tolkningen av resultaten utförs av personal på pacemakermottagningen.
Om det under strålbehandlingen ses tecken på störningar av patientens pacemaker eller ICD (se 2.2), måste implantatet genomgå en extra kontroll akut. Det faller då på den onkolog som noterat störningen, att skicka en remiss för en sådan kontroll.
Om man behöver använda energier över 10 MV, exempelvis vid regional
bröstcancerbehandling, ska ansvarig onkolog kontakta pacemakermottagningen för funktionskontroll av pacemaker/ICD pga. risken för negativ påverkan av neutroner.
Kontroll bör ske före start, dagligen under behandlingsperioden samt efter behandlingsperioden.
Kunskapsöversikt Referenser
1. Frizzell B et al. Radiation therapy in oncology patients who have a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator. Community Oncology 2009;6:469–471 2. Hurkman CW, Knegjens JL, Oei BS et al. Managment of radiation oncology
patients with a pacemaker or ICD: A new comprehensive practical guideline in The Netherlands. Radiation Oncology 2012;198:1-10.
3. Miften et al. Management of radiotherapy patients with implanted cardiac pacemakers and defibrillators: A Report of the AAPM TG-203.
4. Food and Drug Administration. David G. Schultz, MD. FDA Preliminary Public Health Notification: Possible Malfunction of Electronic Medical Devices Caused by Computed Tomography (CT) Scanning. Rockville, Md: National Press Office;
July 14, 2008.
5. McCollough CH, Zhang J, Primak AN, Clement WJ, Buysman JR. Effects of CT Irradiation on Implantable Cardiac Rhythm Management Devices; Radiology.
2007; 243:3.
Granskare/Arbetsgrupp
Malin Arngården Rasmusson, Vårdenhetschef, Strålbehandling Sahlgrenska sjukhuset (malra1); Sofia Heyman, Specialistläkare, Läkare onkologi (sofjo12);
Staffan Åkerman, Sektionsledare, Strålbehandling Södra Älvsborgs sjukhus (staak);
Marcus Krantz, Sjukhusfysiker, Terapeutisk Strålningsfysik (markr44); Piotr Szamlewski, Överläkare, Verksamhet Kardiologi (piosz2); Dan Lundstedt,
Överläkare, Strålbehandling Sahlgrenska sjukhuset (danlu3); Andreas Lindberg, Sjukhusfysiker, Terapeutisk Strålningsfysik (andli14)
