Tandvårdsrädsla och temperament hos 15-åringar

(1)

Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Centrum för Oral Hälsa

Tandvårdsrädsla och temperament

hos 15-åringar

Dental anxiety and temperament

in 15-year olds

Agneta Stenebrand

Examensarbete, 15 hp, magisteruppsats

Oral Hälsa

Jönköping, september 2009

Handledare: Magnus Hakeberg, professor Examinator: Lill-Kari Wendt, professor

(2)

Sammanfattning

Syftet med föreliggande studie var att bland 15-åringar undersöka prevalens av tandvårdsrädsla och dess samband med temperament (EASI), bakgrundsfaktorer samt tidigare smärtsamma erfa-renheter i tandvårdssituationen.

Urvalet bestod av 263 slumpmässigt utvalda 15-åringar boende i Jönköpings kommun. Tre själv-rapporterande frågeformulär användes varav ett gällande bakgrundsfaktorer. Grad av tandvårds-rädsla mättes med Dental Fear Survey (DFS) medan temperament mättes med hjälp av en bear-betad version av ”The EAS Temperament Survey for Children” nu bestående av 25 delfrågor vilket blivit modifierat för självrapportering av vuxna, EASI temperament survey.

Resultatet visade att 6,5 % av ungdomarna klassificerades som tandvårdsrädda med en övervä-gande andel flickor. De tre temperamenten aktivitet, impulsivitet och emotionalitet var signifikant korrelerade till tandvårdsrädsla. En hierarkisk multipel regression visade emellertid att smärta vid senaste tandläkarbesöket samt om det under uppväxten förekommit smärtsamma eller obehagliga tandbehandlingar var de tydligaste prediktorerna avseende tandvårdsrädsla hos 15-åriga ungdo-mar. Även dimensionerna aktivitet och impulsivitet i temperament korrelerade signifikant till tandvårdsrädsla i denna regressionsanalys.

(3)

Summary

The aim of the present study was to analyse the prevalence of dental anxiety and its association with temperament (EASI), sociodemographic factors and previous painful and unpleasant expe-riences in dental care situations among 15-year old individuals.

The sample included 263 randomly selected 15-year old individuals living in the municipality of Jönköping, Sweden. Three self-reported questionnaires were used, one included items of so-ciodemography, while the others were dealing with dental anxiety measured by the Dental Fear Survey (DFS) and temperament by an adapted version of “The EAS Temperament Survey for Children” now composed of 25 items which has been modified for self-report by adults, EASI temperament survey, respectively.

The results showed that 6,5 % of the adolescents were classified as dentally anxious and more prevalent among girls. The three temperaments activity, impulsivity and emotionality were signif-icantly correlated with dental anxiety. A hierarchical multiple regression analysis showed that pain at the last dental appointment or previous pain experiences during dental care treatmentwere the strongest predictors regarding dental anxiety in 15-year olds. The temperament dimensions activi-ty and impulsiviactivi-ty had also statistically significant correlations to dental anxieactivi-ty in this regression analysis.

(4)

Innehållsförteckning

Inledning ...1

Tandvårdslagen ... 1

Rädsla och ångest ... 1

Fobi ... 2

Bakgrund ... 2

Tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar ... 2

Prevalens ... 3

Orsaker ... 3

Temperament ... 4

Temperament enligt Buss och Plomin ... 5

Tidigare forskning om tandvårdsrädsla och temperament ... 6

Metoder vid forskning inom psykologi ... 7

Mätinstrument vid tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter ... 7

Instrument för att mäta temperament ... 8

EASI som mätinstrument i och utanför odontologin ... 9

Varför ytterligare forskning om tandvårdsrädsla och temperament? ... 9

Syfte ... 10

Material och metod ... 10

Studiepopulation och design ... 10

Mätinstrument ... 10

Frågeformulär gällande deltagarkaraktäristika ... 10

Dental Fear Survey (DFS) ... 11

EASI temperament survey ... 11

Statistiska analyser ... 12 Etiska överväganden ... 12

Resultat ... 13

Deltagarkaraktäristika ... 13 Tandvårdsrädsla ... 14 Temperament ... 17

Tandvårdsrädsla och temperament ... 19

Deltagarkaraktäristika, tandvårdsrädsla och temperament ... 22

Diskussion ... 24

Metoddiskussion ... 24 Urval ... 24 Variabler ... 24 Resultatdiskussion ... 26 Temperament ... 26

Tandvårdsrädsla och temperament ... 27

Deltagarkaraktäristika, tandvårdsrädsla och temperament ... 29

Slutsatser ... 30

(5)

Bilaga 1

Deltagarkaraktäristika

Bilaga 2

DFS – Dental Fear Survey

Bilaga 3

EASI temperament survey

(6)

Inledning

Tandvårdslagen

Målet för tandvården är enligt tandvårdslagen (2§) ”en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen”. Den skall ”tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen” (Tandvårdslag 3§ p2) samt ”bygga på respekt för patientens integritet” (Tand-vårdslag 3§ p4). Landstinget skall också ”se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser” (Tandvårdslag 8§).

Rädsla och ångest

Rädsla och ångest kan sägas vara ett skyddande tillstånd som framkallas av naturliga miljöbeting-ade hot och som har som funktion att upptäcka samt undvika fara (Craske, 2003). De är på många sätt tvillingar men det finns viktiga skillnader (Öhman, 1994).

Fanslow och Lester (1988) framställe det som att reaktionen på hotet avgörs av hur stor den överhängande faran är i fråga om rumsligt avstånd till hotet, hur stor sannolikheten är att få kon-takt med hotet och av andra faktorer av psykologisk och fysiologisk bakgrund. Detta gäller även för människor (Craske, 2003).

Det överhängande hotet för människan kan vara baserad på den fysiska karaktäristikan på stimu-lit, såsom avstånd och storlek. Det kan också bero på den psykologiska uppfattningen av hotet, såsom den egna bedömningen av faran samt egna copingresurser. Hos människan kan källan till hotet vara externt, till exempel människor, platser och föremål, eller internt, såsom tankar, före-ställningar eller känslor (Craske, 2003). Källan till hotet kan också vara betingad eller obetingad av egna upplevelser (Craske, 1999).

Rädsla och ångest kan sägas ligga på samma kontinuum men på positioner som skiljer beroende på närheten till hotet (Craske, 2003). Till skillnad mot rädsla, som handlar om verkliga hot eller katastrofer, finns det vid ångest inte alltid något omedelbart hot tydligt. Ångesten är med andra ord nära förbunden med förväntningar på att drabbas av negativa händelser och handlar mer om känslomässiga effekter, svar på fruktade hot eller katastrofer (Öhman, 2008).

Teoretiskt kan oupptäckt och osäkert hot framkalla ångest och vakenhet medan verklig fara framkallar rädsla riktad mot ett specifikt stimuli. Detta sker med en varierande reaktion beroende på storleken av hotet från den överhängande faran. Reaktionen som uppkommer vid ett hot, socialt eller fysiskt, skiljer sig också beroende på om hotet är omedelbart eller avlägset. Ett flykt-beteende tycks vara den mest lämpliga reaktionen vid ett närliggande fysiskt hot, till exempel smärta, medan om hotet är avlägset kan undvikande vara ett bättre alternativ. En flykt kan också verka mindre lämpligt vid ett socialt hot såsom vid utsättande för åtlöje (Craske, 2003).

Kampen eller flykten kan sägas befria rädslan så att den avtar. Då farorna i det moderna samhäl-let består av hot mot grundläggande psykologiska behov, har människans reaktioner övergått till att inte längre vara lämpliga för sina ändamål och riskerar dessutom att bli varaktiga. De psykiska manifestationerna framträder som beteenden och upplevelser. Omständigheter som normalt kan leda till ångestpräglade reaktioner är hot mot självkänsla eller trygghet, separation samt handlingar som kan förutses orsaka kritik eller påföljd från andra människor (Ottosson & D’elia, 2008).

(7)

Rädsla uppfattas därmed som kvalitativt olika från ångest beroende på att olika nivåer på hotets överhängande fara berättigar till olika reaktionssystem för att på så sätt hantera hotet på det mest effektiva sättet. De båda tillstånden är således funktionellt olika och framkallas av olika nivåer av närhet till hotet. Händelser som ligger i framtiden som ännu oupptäckta eller som är väldigt di-stanserat associerade med olustighet orsakar osäkerhet vilken framkallar ångest. Så fort hotet upptäcks och därför blir mer säkert skiftar ångesten till rädsla (Craske, 2003).

Fobi

Fobi förklaras som en intensiv och oförnuftig rädsla för bestämda omständigheter (Öhman, 1994). En person lider av en specifik fobi när han eller hon uppföljer bestämda kriterier. Rädslan vid fobi är framkallad av en specifik och begränsad uppsättning stimuli. Konfrontation med dessa stimuli resulterar i en intensiv rädsla och ett undvikande beteende. Rädslan är oförnuftig och överdriven på det sätt att dess intensitet är onödigt stor i relation till situationens faktiska hotbild. Detta till en grad som gör att den interfererar med det dagliga livet (American Psychiatric Associ-ation, 2000). Övertalning har ingen påverkan på den, den behärskas inte viljemässigt och den resulterar i att den bestämda situationen undviks. Termen fobi bör således reserveras för rädslor som får negativa konsekvenser för personens levnadssätt (Öhman, 1994).

En metod för botande är att utsätta personen för den jobbiga situationen under så lång tid att rädslan och ångesten så småningom avtar vilket i de flesta fall kräver professionell hjälp (Öhman, 1994). En annan ofta använd metod är kognitiv beteendeterapi, vilket innebär att patientens egna tolkningar och uppfattningar om de händelser och specifika handlingar som gjort att både indivi-den själv och indivi-dennes omgivning påverkats, blir föremål för förändring (Berggren, Hakeberg & Carlsson, 2000; Lundgren, Carlsson & Berggren, 2006).

Att handskas med överlevnadshot har varit ett villkor för utvecklingen av människan. Individer som negligerat livshot har inte fått sina gener representerade i kommande generationer då de bli-vit bortsorterade av det naturliga urvalet. Under årmiljoner har alla individer försetts med ett ge-netiskt styrt kunnande att förbinda rädsla, undvikande och flykt till riskfyllda situationer. Förbin-delsen mellan hot och undvikande är i allmänhet inte absolut given av gener utan är mer en gene-tisk beredskap att lätt koppla rädsla till situationer som inneburit hot under otaliga generationer (Öhman, 1994).

Bakgrund

Tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar

Rädsla är således en normal känslomässig reaktion som framkallas i lägen som uppfattas som farliga eller hotfulla. Ett barn som saknar erfarenhet av tandvård kan därför uppleva en normal känslomässig reaktion, det vill säga rädsla, vid det första mötet med tandvården. Tandvårdsräds-lan har i allmänhet ansetts ha sitt ursprung i barndomen och utvecklats som ett resultat av obe-hagliga upplevelser samt på grund av familjepåverkan (Bernstein, Kleinknecht & Alexander, 1979). Studier bland tandvårdsrädda har också visat att rädslan även kan ha sin början i tonåren såväl som i vuxen ålder (Locker, Liddell, Dempster & Shapiro, 1999; Milgrom, Fiset, Melnick & Weinstein, 1988). Resultat har dock antytt att rädslan är mer kännbar hos de personer som upp-gett att tandvårdsrädslan haft sin början i barndomen än hos dem där tandvårdsrädslan börjat i tonåren alternativt i vuxen ålder. Samma resultat visade att tandvårdsrädsla i familjen endast

(8)

kun-de förutspås då tandvårdsrädslan hos studieobjekten startakun-de i barnaåren medan kun-den rädsla som började i tonåren var mer karaktäriserad av rädsla som karaktärsdrag (Locker et al., 1999). De resultaten, liksom de från Weiner och Sheehan (1990), antydde att rädslan begynnande i barndo-men har yttre orsaker medan den som begynner i tonåren har inre orsaker. Den intellektuella mognaden, då det abstrakta tänkandet tillkommer, sker först vid 11 – 12 års ålder (Piaget, 2007) och det är därför först därefter som eventuell tandvårdsrädsla kan sägas börja likna den vuxnes (Hakeberg, Hallonsten, Hägglin & Skaret, 2003).

Prevalens

Tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter inom tandvården, hos barn och ungdomar, är van-ligt. I en svensk barnpopulation (4-11 år) konstaterades 6,7 % av barnen vara tandvårdsrädda (Klingberg, Berggren & Norén, 1994) och 10,5% ha behandlingssvårigheter inom tandvården (Klingberg, Löfqvist, Bjarnason & Norén, 1994). Vid Klingbergs och Brobergs (2007) granskning av artiklar, publicerade mellan 1982 till 2006 som granskades ur psykologisk synvinkel, framkom att prevalensen av tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter hos barn kunde uppskattas vara 9% i en normalpopulation i Australien, Canada, Europa och USA. De båda tillstånden var vanli-gare hos flickor och hade samband med generell rädsla. Behandlingssvårigheter verkade minska med åldern medan förhållandet mellan ålder och tandvårdsrädsla var mer komplicerat (Klingberg & Broberg, 2007). Sammanställningen visade på minskad tandvårdsrädsla med ökad ålder i tre populationer (Klingberg el al., 1994; Raadal, Milgrom, Weinstein, Mancl & Cauce, 1995; Wogeli-us, Poulsen, & Sørensen, 2003), tre med oförändrad grad av tandvårdsrädsla med ökad ålder (Al-vesalo et al., 1993; Nakai et al., 2005; ten Berge, Veerkamp, Hoogstraten & Prins, 2002) och en studie med ökad tandvårdsrädsla med ökad ålder (Murray, Liddell & Donohue, 1989). Klingberg (1995) fann vid sitt avhandlingsarbete att både tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter mins-kade med ökad ålder. Där drogs också slutsatsen att barn med behandlingssvårigheter inom tand-vården är lätta att upptäcka medan risken är stor att ett barn med tandvårdsrädsla inte upptäcks då det inte alltid förekommer yttre tecken på rädsla (Klingberg, 1995).

Epidemiologiska studier gällande tandvårdsrädsla hos barn och ungdomar har visat en varierad bild mellan olika studier och pekar på en prevalens mellan 5,7-21% i såväl Skandinavien som i andra delar av världen (Bedi, Sutcliffe, Donnan & McConnachie, 1992; Bergius, Berggren, Bog-danov & Hakeberg, 1997; Chellappah, Vignehsa, Milgrom & Lo, 1990; Klingberg et al., 1994; Milgrom, Mancl, King & Weinstein, 1995; Milgrom, Vignehsa & Weinstein, 1992; Murray et al., 1989; Raadal et al., 1995; Skaret, Raadal, Berg & Kvale, 1998; Taani, El-Qaderi & Abu Alhaija, 2005; ten Berge et al., 2002; Thomson et al., 1997; Wogelius et al., 2003). Tandvårdsrädslans pre-valens hos 15 åringar i Nya Zeeland visades vara 10,9% för att vid 18 år ha en prepre-valens på 13,2% (Thomson et al., 1997) medan 11,5 % av ett representativt urval av 13-15 åringar i Singa-pore angav tandvårdsrädsla (Milgrom et al., 1992). Skaret et al. (1998) klassade 19% av ett norskt 18-årigt urval som tandvårdsrädda. Studien av Thomson et al. (1997) visade därmed en sämre stabilitet av tandvårdsrädsla i senare delen av tonåren än vad som rapporterats från andra ålders-grupper. I studiegruppen var det enbart 40% av de som rapporterat tandvårdsrädsla vid 15 år som uppgav tandvårdsrädsla vid 18 års ålder. Samma studiegrupp följdes upp till 26 års ålder och resultatet visade att frekvensen av tandvårdsrädsla i gruppen ökade från 12,5% till 21% mellan åldrarna 18 till 26 år (Thomson, Locker & Poulton, 2000).

Orsaker

Tandvårdsrädsla kan förvärvas genom att barnet varit utsatt för smärtsamma tandvårdsupplevel-ser eller efter att ha haft en känsla av bristande kontroll vid tandvårdsbehandling (Holst, Schrö-der, Ek, Hallonsten & Crossner, 1988; Milgrom et al., 1992; Raadal, Strand, Amarante, & Kvale,

(9)

2002; Skaret et al., 1998). Samband har också visats mellan tandvårdsrädsla hos barn och hos föräldrar (Klingberg, 1995; Klingberg & Berggren, 1992). Ålder, barnets allmänna känslomässiga tillstånd och tandvårdsrädsla hos modern har påvisats vara åtföljande faktorer vid utvecklandet av tandvårdsrädsla medan erfarenhet av smärtsamma tandvårdsbehandlingar ökade risken att ut-veckla tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter (Klingberg, 1995). Mer än en tidigare smärt-sam eller obehaglig behandlingsupplevelse ökade även risken för att undvika tandvården (Skaret, Raadal, Berg & Kvale, 1999).

13 – 15-åringar i Singapore, som rapporterade smärtsam behandling och upplevd bristande kon-troll vid besök hos tandvården, hade 13,7 gånger så hög risk att rapportera hög tandvårdsrädsla samt 15,9 gånger så hög risk att inte vilja återvända till tandvården (Milgrom et al., 1992). Norska tonåringar, som rapporterade mer än en tidigare smärtsam upplevelse, hade nästan 10 gånger så hög sannolikhet att rapportera hög nivå av tandvårdsrädsla än övriga i studiegruppen (Skaret et al., 1998).

Temperament (rapporterade av förälder) har också visat ett klart samband med både tandvårds-rädsla (Klingberg & Broberg, 1998; Quinonez, Santos, Boyar & Cross, 1997; ten Berge, Veer-kamp, Hoogstraten & Prins, 2001) och behandlingssvårigheter (Arnrup, Broberg, Berggren & Bodin, 2002; Liddell, 1990; Radis, Wilson, Griffen & Coury, 1994) men med olika känslomässiga karaktäristika (Klingberg & Broberg, 2007). Även när det gäller vuxna har detta samband gällande temperament identifierats (Lundgren, Elfström & Berggren, 2007) och resultat har också pekat på att utvecklingen av tandvårdsrädsla hos unga vuxna grundas bland annat på temperament (Thomson et al., 2000). Förslag har också givits på flera möjliga samband mellan temperament och coping (Rueda & Rothbart, 2009).

Temperament

Med temperament menas en känslomässig egenskap som varierar mellan individer, är någorlunda stabil över tid och i situationer, har viss genetiskt påverkan samt visar sig tidigt i livet (Bates & Wachs, 1994; Goldsmith et al., 1987; Strelau, 1987). Det är en allmän överkommelse att tempe-rament har sina rötter i biologiska system och att känslor är grundläggande inom tempetempe-rament (Goldsmith et al., 1987).

Individuella skillnader i barndomen och i tonåren framställs omväxlande som temperamentsdrag eller personliga karaktärsdrag. Barnets läggning inom temperament har beskrivits vara basen för personligheten (Buss, 1989) medan personligheten har setts som den bredare konstruktionen, det vill säga resultatet av både miljöbetingade faktorer och den av naturen ursprungliga basen av temperament (Hagekull & Bohlin, 1998; Strelau, 1987). Rothbart och Bates (2006) beskrev tem-perament vara en undergrupp till personlighet, där personligheten är mer vidsträckt än tempera-ment och inkluderar specifika förnimmelser, uppfattningar samt värden.

Argument har lagts fram till fördel för en åtskillnad av de båda begreppen (Strelau, 1987) men trots att temperament och personlighet har blivit avgränsade som teoretiskt åtskilda områden (Bates & Wachs, 1994; Buss & Plomin, 1975) finns det de som har tyckt att det finns anledning att tro att de båda områdena är mindre olika än det tidigare antagits (McCrae et al., 2000; Shiner & Caspi, 2003) och därför ej har delat på dem vid diskussioner (Shiner & Caspi, 2003).

Angleitner och Ostendorf (1994) frågade sig om de båda begreppen temperament och personlig-het är helt överensstämmande med varandra eller endast partiellt överensstämmande. Deras re-sultat visade att det är mer överensstämmelse mellan begreppen än vad som tidigare antagits. Samma forskarpar gjorde tillsammans med andra forskare (McCrae et al., 2000) senare en

(10)

sum-mering av studier och kom då fram till att utmärkande drag som mättes med frågor om person-lighet kunde identifieras som temperament (Costa & McCrae, 2001).

Chess, Thomas och Birch (1966) fastslog tidigt att en individs temperament åskådliggör denna individs karakteristiska sätt att vara, det vill säga individens förhållandevis likartade beteenden och reaktioner i olika situationer. De menade också att det går att uttrycka det som att det är indivi-dens temperament som avgör hur individen gör något, till skillnad från vad individen gör och varför individen gör det. En viktig synvinkel, när temperament diskuterats, har varit individens typiska sätt att reagera på nyheter. Sett ur en utvecklingsinriktad utgångspunkt har den specifika individens reaktion på nyheter varit av speciellt intresse då varje individ måste lära sig att hantera flera olika färdigheter. För att kunna utvecklas från ett ”odugligt” spädbarn till en kompetent vuxen måste varje individ hantera många nya situationer, även farliga. Att närma sig det okända på grund av en känsla av nyfikenhet eller att dra sig tillbaka på grund av försiktighet har konstate-rats vara viktiga gränser att röra sig emellan eller inom (Kagan, 1994).

En nutida uppfattning har blivit att temperament innefattar benägenheten till processer gällande uppmärksamhet, men inte hur information uppfattas och bearbetas i hjärnan. Specifika förnim-melser kan mycket väl påverkas av temperament, som när en individ som av naturen är rädd, blir påverkad att utveckla en pessimistisk inställning till framtiden fast personens temperament och den icke temperamentspåverkade personligheten förblir separata (Rothbart & Bates, 2006). Tem-perament utgör det ursprungliga tillståndet från vilken personligheten utvecklas och länkar sam-man de individuella skillnaderna i beteende med grundläggande intelligens. Temperament till-sammans med egen erfarenhet utvecklar således en personlighet, vilken inkluderar barnets ut-vecklingsuppfattningar om den egna personen och andra samt om den psykologiska och sociala världen, såväl som sina egna värden, attityder och copingstrategier (Rothbart, 2007).

Thomas och Chess (1977) menade tidigt att termen temperament bäst används för unga individer då betydelsen av de miljöbetingade faktorernas inverkan ökar med stigande ålder och därmed gör åtskillnaden till termen personlighet mer otydlig. Temperament har en lång historia men ett kort förflutet inom forskning (Buss & Plomin, 1975).

Temperament enligt Buss och Plomin

Buss och Plomin (1975), två psykologer, introducerade en teori som såg på temperament ur-sprungligen bestående av fyra delar, emotionality, activity, sociability och impulsivity (EASI). Te-orin ansåg temperament vara en undergrupp till personlighetsdrag och kännetecknas av att visa sig under det första levnadsåret, vara stabilt under barndomen, kvarstå även senare i livet samt ha en hög grad av ärftlighet. Det kan förekomma tillfälliga förändringar men ingenting som är varak-tigt. Temperament kan förändra den inverkan som omgivningen har (Buss & Plomin, 1975). Det är således också det som skiljer temperamentsdrag från andra personlighetsdrag (Buss & Plomin, 1984).

Buss och Plomin (1975) har givit de olika delarna en förklaring. Emotionality, emotionalitet, är likvärdig med intensiteten i en reaktion. Den emotionella individen är lätt att liva upp och tende-rar att ha ett överskott av häftiga känslor. Personen kan framstå att vara av bestämd natur, som tenderar att ha kraftiga humörsvängningar. Emotionalitet benämns i denna studie även som nega-tiv emotionalitet av en del författare (Arnrup, Broberg, Berggren & Bodin, 2007; Klingberg & Broberg, 1998). Activity, aktivitet, hänvisar till det totala energiutbytet. Den aktiva individen är naturligtvis ständigt i farten och jäktad. Han eller hon tycker om att vara i farten och tycks vara outtröttlig. Talet och handlingarna är energiska. Sociability, sällskaplighet, består till största delen av en stark önskan av att vara med andra, att upptas i en gemenskap. För en social person är

(11)

sam-spelet med andra mycket mer givande än de flesta icke sociala förstärkningar. Det antas också att sociala individer är lyhörda och engagerade i andra. Impulsivity, impulsivitet, innefattar benägen-heten att reagera snabbt och impulsivt istället för att hålla tillbaka reaktionen och hinna planera innan nästa steg tas (Buss & Plomin, 1975).

Sällskaplighet och blyghet har en benägenhet att bli betraktade som mer eller mindre tillhörande samma personliga karaktärsdrag, vilket i så fall skulle betyda att blyghet inte är något annat än låg grad av sällskaplighet. Om den likvärdigheten skulle accepteras skulle per definition inte blyghet kunna separeras från sällskaplighet. Buss och Plomin (1984) menade att om hanteringen är tydlig och noggrann kan dock sällskaplighet och blyghet fastställas var för sig. Blyghet hänvisar till bete-endet vid mötet med främlingar eller tillfälliga bekantskaper medan sällskaplighet refererar till tendensen att vilja vara i sällskap med andra människor i allmänhet (Buss & Plomin, 1984). Både sällskaplighet och blyghet har funnits vara ärftliga (Buss & Plomin, 1975; Horn, Plomin & Ro-senman, 1976). Buss och Plomin (1984) poängterade dock att enligt dem så kan endast en ses som temperament, det vill säga sällskaplighet, medan blyghet får ses som en härledning alternativt som en osjälvständig del. Sällskaplighet är en mer allmän tendens medan blyghet kan ses som en rädsla i sociala situationer. Det är svårt att mäta sällskaplighet hos små barn och de flesta studier har därför mätt blyghet. Buss och Plomin (1984) menade också att de flesta forskare inte heller kunnat skilja på blyghet och sällskaplighet.

De fyra olika beskrivna delarna av temperament har ett släktskap och står då i relation till var-andra. Sällskaplighet och aktivitet sammanfaller delvis. En social person förväntas ta kontakt med andra och ett sådant beteende kväver ett visst mått av energi. En högt aktiv person kan också mycket väl vara energisk både socialt och ickesocialt. I båda fallen förväntar vi oss ett litet sam-band mellan aktivitet och sällskaplighet. Aktivitetsnivån kan också ses som en motor som behö-ver motivationskraft vilken emotionaliteten kan utgöra. En emotionell individ reagerar intensivt och kraftfullt. Impulsiviteten i sin tur kan utgöra bromsar eller bristen på bromsar beroende på om det är en aktiv eller inaktiv person. Både aktivitet och emotionalitet innebär en sorts puff men på olika sätt. Impulsivitet medför en undertryckt kontroll som kan användas för att motarbeta en aktivitet av motivation. Överlappningarna som blir är oundvikliga med tanke på det sätt som de fyra delarna inom temperament är definierade (Buss & Plomin, 1975).

Tidigare forskning om tandvårdsrädsla och temperament

Som tidigare nämnts har det visats ett klart samband mellan tandvårdsrädsla och temperament (Klingberg & Broberg, 1998; Lundgren et al., 2007; Quinonez et al., 1997; ten Berge et al., 2001; Thomson et al., 2000) . Det finns således några studier som tittat på sambandet. Klingberg och Broberg (1998) exempelvis, undersökte sambandet mellan tandvårdsrädsla och temperament hos 124 svenska barn i åldern 5-7 år och 10-12 år. Barnen representerade en grupp barn med tand-vårdsrädsla och en grupp barn utan tandtand-vårdsrädsla. Studien visade att barn med tandtand-vårdsrädsla hade höga mätvärden gällande blyghet jämfört med normativ data från Sverige. Dessutom visade barnen med tandvårdsrädsla högre värden både gällande blyghet och negativ emotionalitet jäm-fört med de andra barnen i studiegruppen. Slutsatsen drogs att temperament, och då främst blyg-het och möjligtvis blygblyg-het i kombination med negativ emotionalitet, kan vara bidragande faktorer i utvecklandet av tandvårdsrädsla hos barn (Klingberg & Broberg, 1998).

Ten Berge et al. (2001) undersökte genom föräldraintervjuer vad som uppfattades vara orsaken till att deras barn (4-9 år) var tandvårdsrädda. Föräldrarna tillskrev anledningen till sina barns tandvårdsrädsla till (i storleksordning) kränkande tandbehandling, medicinska problem och bar-nets temperament, där blyghet framhölls.

(12)

Resultaten hos Thomson et al. (2000) pekade på att obehagligt betingade erfarenheter inte verkar ha något samband med uppkomst av tandvårdsrädsla hos unga vuxna, utan att utvecklingen av tandvårdsrädsla hos unga vuxna grundas på psykologiska faktorer eller temperament. De resulta-ten, som grundades på antaganden från uppgifter rörande unga vuxna som var 18 år vid baseline och 26 år vid uppföljning, indikerade följaktligen att tandvårdsrädsla tillkommer hos personer också efter barn- och ungdomstiden och att personer med tandvårdsrädsla inte är en enhetlig grupp när det gäller orsaker och hur tandvårdsrädslan yttrar sig.

Då det gäller vuxna fann Lundgren et al. (2007) samband mellan temperament och rädsla hos en grupp vuxna med tandvårdsrädsla. Deras reslutat visade att patienter med högre nivå av tand-vårdsrädsla hade signifikant högre värden gällande emotionalitet och impulsivitet än patienter utan tandvårdsrädsla. Bergdahl och Bergdahl (2003) undersökte personlighet och temperament hos tandvårdsrädda vuxna män och kvinnor och fann då egenskaper och karaktärsdrag som ver-kade forma en känslig och sårbar personlighet med risk att utveckla tandvårdsrädsla.

Andra studier har också påvisat ett samband, men mellan temperament och behandlingssvårighe-ter kopplat till tandvårdsrädsla hos barn (Arnrup et al., 2002; Arnrup et al., 2007; Lidell, 1990; Radis et al., 1994). Arnrup et al. (2002) fann vid en studie av 86 samarbetsovilliga barn i åldern 4 – 12 år remitterade till specialisttandvård för barn, att barnens temperament och beteende skilde sig från vanliga barnpatienter inom tandvården. De remitterade barnen bildade en heterogen grupp där undergrupper med olika rädslor, temperament och beteendeproblem kunde identifieras

(Arnrup et al., 2002).

Arnrup et al. (2007) studerade temperament och negativ emotionalitet hos samarbetsovilliga barn (8-12år) remitterade till specialisttandvård för barn, jämfört med barn inom den ordinarie tand-vården. Fem kluster identifierades av vilka en kunde karaktäriseras som balanserat temperament. Endast 7% av de samarbetsovilliga barn, som remitterats till specialisttandvård för barn, hörde hemma i den gruppen. De samarbetsovilliga barnen hade också signifikant högre medelvärden gällande tandvårdsrädsla, emotionalitet och impulsivitet jämfört med referensgruppen.

Metoder vid forskning inom psykologi

Många olika metoder kan användas vid psykologisk forskning, såsom tandvårdsrädsla. Metoder som ofta använts i studier är frågeformulär, intervjuer, observationer och experiment. Var och en av de metoderna kan resultera i insamlandet av kvantitativ data lämplig för analys (Brace, Kemp & Snelgar, 2006). Psykometri är vetenskapen om mätningar och beräkningar av psykologiska beteenden och egenskaper. Det kan gälla förmågor, mentala prestationer, attityder och personlig-hetsdrag. Uppgifterna samlas in systematiskt, kvantifieras, sammanfattas i statistisk form och ana-lyseras med kvantitativa metoder. Det går således att urskilja både skillnader och likheter mellan de beräkningsmetoder som används vid psykologiska mätningar samt de metoder som används inom andra vetenskapliga discipliner (Nunnally & Bernstein, 1994).

Mätinstrument vid tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter

Många mätinstrument har lagts fram för att mäta tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter inom tandvården. Två breda sätt att mäta och som ofta använts inom forskning är observation av barnets/ungdomens reaktion vid tandvårdsbehandling (skattning av beteendet) samt rapportering av rädslan, bedömd av barnet alternativt ungdomen själv eller av medföljande förälder. Dental Subscale of the Children’s Fear Survey Schedule (CFSS-DS) (Cuthbert & Melamed, 1982; Kling-berg, 1994), är ett test med 15 delfrågor om rädsla inom tandvården. Det är föräldrarna som

(13)

be-dömer barnets eventuella rädsla. Varje delfråga graderas från “inte alls rädd” till “livrädd” och testet ger ett sammanlagt poängvärde mellan 15 och 75.

Short Form of the Children’s Fear Survey Schedule (CFSS-SF) (Klingberg, 1995; Scherer & Na-kamura, 1968) bedömer generell rädsla. Testet består av 18 delfrågor som handlar om barns all-männa rädslor och graderas från “inte alls rädd” till “livrädd”. Det är föräldrarna som gör be-dömningen och testet resulterar i en totalpoäng på 18 till 90 poäng.

Children’s Dental Fear Picture test (CDFP) är ett test som mäter tandvårdsrädsla hos barn i åld-rarna 4 till tolv år (Klingberg & Hwang, 1994). Testet består av tre olika deltest Dental Setting pictures (CDFP-DS), Pointing Pictures (CDFP-PP) och Sentence Completion task (CDFP-SC). CDFP genomförs som en intervju med barnet, som för barnet förklaras och introduceras som en lek. Intervjun sker utan förälderns medverkan där föräldern gärna får vara närvarande men ej aktiv.

Ett självrapporterande test är Corah’s Dental Anxiety Scale (DAS) (Berggren & Carlsson, 1985; Corah, 1969; Corah, Gale & Illig, 1978) som graderar eventuell rädslan inom tandvården från ”inte alls rädd” till ”extremt rädd”. Testet består av 4 delfrågor som har en totalsumma från 4 till 20 poäng.

Dental Fear Survey (DFS) är ett test som används för att mäta tandvårdsrädsla. DFS togs fram och användes första gången på studenter i åldrarna 12 till 21 år i USA och bestod då av ett fråge-formulär med 27 delfrågor som identifierade specifika stimuli för rädsla samt mätte patienters reaktioner (Kleinknecht, Klepac & Alexander, 1973). Dagens DFS-frågeformulär innehåller 20 delfrågor och mäter specifikt tandvårdsrädsla där rädslan, baserat på poängsumman, graderas från 20 till 100 (Kleinknecht, McGlynn, Thorndike & Harkavy, 1984).

Instrument för att mäta temperament

Det har även tagits fram ett antal instrument som mäter temperament. Liksom vid skattning av eventuell tandvårdsrädsla används även vid undersökningar gällande olika individers tempera-ment observation av barnet, alternativt ungdomen, samt rapportering av temperatempera-ment. Bedöm-ningen görs av barnet alternativt ungdomen själv eller av förälder alternativt lärare. Mätinstru-ment som mäter delar av temperaMätinstru-ment, som inte beskrivits tidigare i denna studie, är till exempel den reviderade korta versionen av Strelau Temperament Inventory (STI-RS). Den togs fram av Strelau, Angleitner, Bantelmann och Ruch(1990). Frågeformuläret består av 84 frågor, graderade med hjälp av en 5-punkts Likert skala, och mäter hetsighet, hämning och rörlighet. Sensation-Seeking scale (SSSR-LE), framtagen och reviderad av Zuckerman (Zuckerman 1979; Zuckerman, Eysenck & Eysenck, 1978), mäter med hjälp av 56 frågor grad av spännings- och äventyrssökan-de, hämningsfrihet, upplevelsesökning och känslighet för att uppleva leda. Skattningen för de olika frågorna görs på en 6-punkts Likert skala med ytterligheterna ”stämmer inte alls” och ”stämmer helt och hållet”. Dimension of Temperament Survey (DOTS) (Windle & Lerner, 1986) har 54 frågor som är graderade med hjälp av en 5-punkts Likert skala. Frågorna mäter två olika aktivitetsnivåer, grad av kontaksökande/tillbakadragande, flexibilitet/stelbenthet, humör, regel-bundenhet gällande sömn, matvanor och dagliga vanor, uthållighet samt om personen är lättdis-traherad eller ej.

Ett test som används både genom självrapportering av ungdomen själv, alternativt den vuxne, samt genom att barnet observeras av förälder, alternativt lärare, är EAS/EASI (emotionality, acti-vity, sociability och impulsivity) (Buss & Plomin, 1975; Buss & Plomin, 1984). De delar som kan sättas i samband med impulsivitet har utelämnats i flera studier (Klingberg & Broberg, 1998;

(14)

Na-erde, Røysamb & Tambs, 2004; Quinonez, Santos, Wilson & Cross, 2001; Zion & Jenvey, 2006) då bevisen på dess ärftlighet tidigare visat sig vara blandade (Buss & Plomin, 1975; Rowe & Plo-min, 1977). Versionen benämnd EAS presenterades därför av Buss och Plomin (1984). Buss (1995) har emellertid senare dragit slutsatsen att impulsivitet trots allt i huvudsak är ärftligt då övervägande del av tillgängliga fynd visat detta. EASI har därför återigen blivit använd som en helhet (Lundgren et al., 2007). Hagekull (1994) menade att EASI som mätinstrument är anpassat att klara av en större spännvidd, beträffande ålder, än vad frågeformulär inom den beteendeve-tenskapliga traditionen vanligen gör.

EASI som mätinstrument i och utanför odontologin

Många är de områden där EAS/EASI har använts. Zion och Jenvey (2006) undersökte tempera-ment och socialt beteende, hemma och i skolan, hos barn med normal utveckling och barn med ett intellektuellt funktionshinder. Anthony, Lonigan, Hooe och Phillips (2002) tittade på tempe-rament och dess samband med depression samt rädsla hos ungdomar. Quinonez et al., (1997) tittade på temperament och rädsla, som karaktärsdrag hos barn, som förutsägelse för generell anestesi inom tandvården. Samma författare tittade senare på sambandet mellan temperament hos barn och tidig karies i mjölktandsbettet (Quinonez et al., 2001).

Naerde et al. (2004) använde frågeformuläret när de tittade på temperament hos vuxna. Lundgren et al. (2007) använde en omarbetad version, av den till barn framtagna EASI enkäten, på en grupp svårt tandvårdsrädda vuxna och en referensgrupp vanliga patienter inom tandvården. De fann att den omarbetade versionen kunde ses som ett värdefullt verktyg vid utredningar om tem-perament hos vuxna försökspersoner.

Arnrup et al. (2007) använde sig av frågeformuläret då de tittade på temperament och negativ emotionalitet hos samarbetsovilliga barn remitterade till specialiserad barntandvård jämfört med barn i den ordinarie tandvården.

Kristensen och Torgersen (2002) utforskade eventuella undergrupper hos barn med selektiv mu-tism och eventuella ytterligare kommunikationssvårigheter. De använde sig av frågeformuläret, såväl till barn som till vuxna, då de ville få svar på om karaktärsdrag hörande till temperament kunde dela på gruppen tysta barn med eller utan ytterligare kommunikationssvårigheter.

Varför ytterligare forskning om tandvårdsrädsla och temperament?

Tidigare forskning har konstaterats peka på samband mellan tandvårdsrädsla och temperament (Klingberg & Broberg, 1998; Lundgren et al., 2007; Quinonez et al., 1997; ten Berge et al., 2001; Thomson et al., 2000). Gemensamt för de studier som utförts på barn och ungdomar är dock att de gjorts på yngre barn alternativt äldre ungdomar.

De studier som undersökt eller konstaterat samband mellan temperament och tandvårdsrädsla hos barn har använt sig av frågeformulär som fyllts i av barnens förälder/föräldrar. För att finna studier där studieobjekten själva lämnat information om ett sådant samband krävs att studieob-jekten innehar en intellektuell mognad med ett abstrakt tänkande (Piaget, 2007).

Så vitt författaren till föreliggande studie vet saknas kohortstudier om svenska ungdomar som syftar till att titta på sambandet mellan tandvårdsrädsla och temperament. Puberteten är en period i livet då det sker viktig biologisk och intellektuell utveckling (Eccles, Wigfield & Schiefeltz, 1998). Det kändes därför angeläget att kartlägga detta område ytterligare då tandvårdslagen (2§) säger att målet för tandvården är ”en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela

(15)

folkningen” och att den också skall ”tillgodose patientens behov av trygghet i vården och be-handlingen” (Tandvårdslag 3§ p2). Den omarbetade version av EASI enkäten, som tidigare an-vänts på en grupp vuxna (Lundgren et al., 2007), kändes som ett lämpligt arbetsredskap.

Syfte

Syftet med föreliggande studie var att bland 15-åringar undersöka prevalens av tandvårdsrädsla och dess samband med temperament (EASI), bakgrundsfaktorer samt tidigare smärtsamma erfa-renheter i tandvårdssituationen.

Material och metod

Studiepopulation och design

Föreliggande kohortstudie, en tvärsnittsstudie, baserades på ett slumpmässigt urval av ungdomar, i en ålder av 15 år, boende i Jönköpings kommun.

Av de tio kommunala högstadieskolor, som år 2004 fanns i Jönköpings kommun, drogs ett slumpmässigt urval av fem skolor. I årskurs nio i varje skola valdes sedan två alternativt tre klas-ser ut slumpmässigt som inkluderades i studien (tvåstegs klusterurval). Totalt inkluderades tolv klasser vilket innebär att 263 ungdomar eller 15% av det totala antalet 15-åringar i Jönköpings kommun 2004 ingick i studien.

Godkännande till undersökningens genomförande gavs av respektive rektor på varje skola. Fråge-formulären ifylldes i klassrummen. De utvalda skolorna besöktes ej av författaren till föreliggande studie utan av tandhygienist (Karic, 2004), som tidigare skrivit C-uppsats baserad på delar av det insamlade materialet, samt dennes handledare. De var även närvarande medan frågeformulären fylldes i. En presentation om studiens syfte och betydelsen av ungdomarnas medverkan gavs, samt att deras medverkan var frivillig och anonym.

Mätinstrument

Till föreliggande studie användes tre självrapporterande frågeformulär.

Frågeformulär gällande deltagarkaraktäristika

Urvalet av frågor till det aktuella frågeformuläret gällande deltagarkaraktäristika (Bilaga 1), base-rades på frågor från tidigare undersökningar från studier gjorda i Norge (Skaret, 2000). Frågorna som valdes ut till föreliggande studie innehöll variabler gällande kön, respektive förälders utbild-ningsnivå (grundskola, gymnasium, högskola/universitet), när tandläkare besöktes senast (mindre än 1 år sedan, 1-2 år sedan, 3-5 år sedan, ännu längre sedan), om det förekommit smärta vid se-naste tandläkarbesöket (nej ingen smärta, ja lite, ja mycket), om det under uppväxten förekommit smärtsamma eller obehagliga tandbehandlingar (ingen smärtsam eller obehaglig tandbehandling, en smärtfull eller obehaglig tandbehandling, flera smärtsamma eller obehagliga tandbehandlingar) samt om någon i familjen är rädd för att gå till tandläkare (mor, far, syskon, ingen i familjen är

(16)

rädd för att gå till tandläkaren). På den sista frågan kunde flera val göras om så var fallet. Vid ana-lyserna av frågorna, gällande tidigare smärtupplevelser och frågan om familjemedlemmar med eventuell tandvårdsrädsla, slogs flera svarsalternativ samman vilket framgår i resultatet.

Dental Fear Survey (DFS)

Graden av eventuell tandvårdsrädsla mättes med DFS (Bilaga 2) med frågeformuläret innehållan-de 20 innehållan-delfrågor och som mäter specifikt tandvårdsrädsla. Svaren på innehållan-de olika frågorna angavs på en 5-punkts Likert skala där 5 är rankad som den intensivaste rädslan. Baserat på poängsumman graderades rädsla från 20 till 100. Frågorna är indelade i 3 delar (domäner) som redogör för bete-ende med eventuellt undvikande av tandvård, fysiologiska reaktioner vid tandvård samt redogö-relse för hur olika på varandra följande typiska händelser uppfattas som inträffar vid besök hos tandvården. De olika delarna har tidigare visat god stabilitet och reliabilitet inom såväl demogra-fiskt (14-83 år) som geogrademogra-fiskt skilda grupper i USA (Kleinknecht et al., 1984).

DFS har använts i stor utsträckning för att mäta tandvårdsrädsla, och en hög reliabilitet samt en acceptabel validitet hos instrumentet har styrkts (Shuurs & Hoogstraten, 1993). DFS är att före-dra som kliniskt instrument för att mäta tandvårdsrädsla och blev bedömd som det kliniska in-strument som bäst mäter hotande smärtförnimmelse och obehagliga specifika tandvårdsprocedu-rer (Moore, Berggren & Carlsson, 1991).

DFS har använts i Skandinavien åtskilliga år (Johansson & Berggren, 1992; Skaret et al., 1998; Skaret et al., 1999; Skaret, Raadal, Kvale & Berg, 2000; Vika, Skaret, Raadal, Öst & Kvale, 2008). DFS har validerats i ett norskt urval och dess användbarhet att göra skillnad på de patienter som uppfattar sig som tandvårdsrädda samt de patienter som regelbundet söker tandvård har fast-ställts. Normgivande värden för en vuxen referensgrupp i Norge har konstaterats vara 44,6 poäng (Kvale et al., 1997). Ett DFS resultat på 60 poäng eller mer har använts som måttstock för inten-siv tandvårdsrädsla (Milgrom et al., 1988; Milgrom, Kleinknecht, Elliott, Hsing & Choo-Soo, 1990; Milgrom et al., 1992).

I föreliggande studie har DFS använts som kontinuerlig skala eller med bestämda gränsvärden. Ett DFS resultat på 60 poäng eller mer har bedömts som tandvårdsrädsla och ett resultat på lägre än 60 poäng har bedömts som icke tandvårdsrädsla. DFS skalans interna överensstämmelse på urvalet i föreliggande studie kontrollerades och resulterade i en Cronbach alpha koefficient på 0.945.

EASI temperament survey

Ungdomarnas temperament mättes med hjälp av en bearbetad version av ”The EAS Tempera-ment Survey for Children” (Buss & Plomin, 1984) nu bestående av 25 delfrågor som blivit modi-fierat för självrapportering av vuxna (Bilaga 3) (Lundgren et al., 2007).

Ursprunget är en bearbetad version av EASI (Buss & Plomin, 1975). På grund av den tidigare nämnda svårigheten att mäta sällskaplighet hos små barn har Buss och Plomin (1984) i skalan ”The EAS Temperament Survey for Children” inkluderat en del för sällskaplighet, baserad på den vuxna skalan för sällskaplighet ”the Adult EAS Temperament Survey”. ”The EAS Tempe-rament Survey for Children” innehåller således totalt 20 delfrågor och är konstruerad för lärare och föräldrar att fylla i och har översatts till svenska av Hagekull och Bohlin (1990). Då Buss (1995) drog slutsatsen om ärftlighet hos impulsivitet har också en skala om impulsivitet införts, bestående av 5 delfrågor härstammande från EASI-III (Buss & Plomin, 1975). Det nu reviderade

(17)

frågeformuläret, som modifierats för självrapportering av vuxna, har funnits lovande till framtida studier om tandvårdsrädsla (Lundgren et al., 2007).

Det använda EASI formuläret mäter således fyra temperament emotionalitet, aktivitet, sällskap-lighet och impulsivitet samt en osjälvständig del blyghet. Varje temperament mäts av 5 delfrågor där 1 står för ”Stämmer inte alls” och 5 står för ”Stämmer mycket bra”. Poängvärdet för 9 svars-alternativ har spegelvänts (5=1, 4=2, 3=3, 2=4, 1=5) då de delfrågornas påståenden varit omvänt formulerade. Som exempel kan nämnas delfråga 6 i temperamentet ”Sällskaplighet” som uttryckts ”Jag föredrar att vara ensam framför att vara med andra”. Fås ett högt poängvärde för ett tempe-rament innebär det att det berörda tempetempe-ramentet är väl framträdande. Det totala poängvärdet för varje temperament har sedan, i enlighet med Buss och Plomin (1984), delats med 5 (antalet delfrågor) i avsikt att ge uttryck för ett medelvärde mellan 1 och 5. I föreliggande studie har me-delvärdet för varje temperament använts vid analyserna.

EAS/EASI formuläret har varit frekvent använt under senare tid (Anthony et al., 2002; Arnrup et al., 2007; Kristensen & Torgersen, 2002; Lundgren et al., 2007; Naerde et al., 2004; Quinonez et al., 1997; Quinonez et al., 2001; Zion & Jenvey, 2006). Reliabilitet hos EASI formuläret på urvalet i föreliggande studie kontrollerades. Varje temperament samt den osjälvständiga delen blyghet undersöktes var för sig och resulterade i Cronbach alpha koefficienter i de olika temperamenten på mellan 0,593 – 0,726.

Statistiska analyser

All data lades in i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Samtliga analyser utfördes med hjälp av SPSS 16,0 vad gäller frekvenser, medelvärden och standardavvi-kelser, medianer, samband samt skillnader.

T-test, Mann-Whitney U-test och χ2_{-test användes för att analysera skillnader mellan variabler.}

Fishers exakta test användes då villkoren för χ2_{-test ej var uppfyllt.}

Pearsons korrelationskoefficient användes för att analysera samband mellan de i studien olika ingående variablerna. Standardiserad multipel regression utfördes för att kontrollera variablers inflytande på tandvårdsrädsla. Hierarkisk multipel regression användes för att värdera förmågan hos frågeformuläret EASI att kunna förutsäga tandvårdsrädsla samt för att fastställa olika angivna faktorers grad av sannolikhet att inverka på tandvårdsrädsla.

De båda använda skalornas (DFS, EASI) interna reliabilitet, för urvalet i föreliggande studie, kon-trollerades med hjälp av Cronbach alpha. Antalet individer i de olika analyserna varierade på grund av att svar saknades på enstaka delfrågor.

Etiska överväganden

Etisk egengranskning, vid examensarbeten enligt Hälsohögskolans anvisningar, har genomförts. Vid tidigare kontakt (år 2004) med den forskningsetiska kommittén och diskussion kring huruvi-da en enkätstudie skulle genomgå en forskningsetisk prövning, beslutades att ingen prövning krävdes då denna enkätstudie var anonym och baserades på frivilligt deltagande. I enlighet med den lagstiftning som gäller för forskning på människor, Personuppgiftslag (1998:204), gjordes en övervägning om enkäten innehöll något som hade skadlig inverkan eller negativ påverkan på den enskildes integritet, men inte heller i detta avseende bedömdes enkäten innebära risk för en sådan negativ inverkan.

(18)

Resultat

Vid tiden för genomförandet av studien var 42 individer frånvarande från klassrummen vilket innebar ett bortfall på 16%. De eleverna deltog i annan undervisning eller var rapporterade som frånvarande på grund av sjukdom. Det betyder att av det totala urvalet i de 10 utvalda klasserna var 221 elever närvarande i klassrummen och svarade på enkäten, 47,5% flickor (N=105) och 52,5% pojkar (N=116).

Deltagarkaraktäristika

På frågan om moderns utbildning svarade 42,5% (N=88) av eleverna att deras moder hade hög-skole/universitsutbildning, 43,5% (N=90) gymnasieutbildning medan resterande 14% (N=29) svarade grundskola (totalt N=207). Gällande elevernas fäder svarade 35,1% (N=71) av eleverna högskole/universitsutbildning, 45,6% (N=92) gymnasieutbildning medan resterande 19,3% (N=39) svarade grundskola (totalt N=202).

Övervägande del av eleverna, 87,6% av flickorna (N=92) och 89,7% av pojkarna (N=104), upp-gav att det var mindre än ett år sedan de besökte tandläkare senast medan 8,6% (N=9 respektive N=10) av både flickorna och pojkarna uppgav att de var på ett sådant besök för mellan 1–2 år sedan. Ett fåtal av dem, 2,9% respektive 1,7% (N=3 respektive N=2), svarade att de inte hade varit på besök hos tandläkare på 3–5 år. En flicka uppgav att hon inte varit på mer än 5 år.

Av samtliga elever var det 80 stycken som uppgav att de upplevt smärta i någon nivå vid det se-naste tandläkarbesöket. Det förelåg en signifikant säkerställd skillnad mellan könen (Tabell 1; χ2 ₌

5,0; p=0,025) där flickorna i högre grad rapporterade att ha upplevt lite smärta vid det senaste tandläkarbesöket.

Tabell 1. Antal elever som upplevt smärta vid senaste tandläkarbesöket?

Nej, ingen smärta Ja, lite Ja, mycket Totalt

Flickor Antal 59 38 8 105

Pojkar Antal 82 26 8 116

Totalt Antal 141 64 16 221

Över hälften av alla elever svarade att de under sin uppväxt hade upplevt en eller flera smärt-samma eller obehagliga tandbehandlingar med en signifikant skillnad mellan könen (Tabell 2; χ2 ₌

(19)

Tabell 2. Antal elever som upplevt smärtsamma eller obehagliga tandbehandlingar under uppväxten

Ingen smärtsam eller obe-haglig tandbehandling

En eller flera smärtsamma eller obehagliga

tandbehand-lingar

Totalt

Flickor Antal 33 71 104

Pojkar Antal 56 59 115

Totalt Antal 89 130 219

Av eleverna svarade 51 pojkar och flickor att de hade någon eller flera i familjen som var rädda för att gå till tandläkaren. Det förelåg en statistiskt säkerställd skillnad mellan könen (Tabell 3; χ2

= 14,2; p<0,001) där flickorna oftare rapporterade att ha någon i familjen som var rädd för att gå till tandläkaren.

Tabell 3. Antal elever som har någon i familjen som är rädd för att gå till tandläkaren

Ingen i familjen är rädd Någon/flera i familjen är rädda Totalt Flickor Antal 69 36 105 Pojkar Antal 101 15 116 Totalt Antal 170 51 221

Tandvårdsrädsla

Av de 216 elever som besvarat frågeformuläret DFS komplett klassificerades totalt 14 elever (6,5%) som tandvårdsrädda (DFS ≥ 60) medan resterande klassades som icke tandvårdsrädda (DFS < 60). Den totala gruppens medelvärde för DFS summapoäng var 34,2 (SD=14,9). Ett fåtal elever (N=5) hade inte fyllt i samtliga frågor i DFS-formuläret och uteslöts därför. Övervä-gande del av individerna hade låga DFS summapoäng vilket gav en skev distribution (Figur 1). Detta gjordes också tydligt av ett lågt medelvärde i förhållande till storleken på standardavvikel-sen. Gruppens medianvärde för DFS summapoäng var 30 (range 78).

(20)

Figur 1. DFS summans fördelning av poäng.

Det förelåg en signifikant skillnad mellan flickor och pojkar beträffande att vara tandvårdsrädd eller ej (Tabell 4, χ2 _{= 9,1; p=0,003) där övervägande del av de 14 tandvårdsrädda eleverna var}

flickor.

Tabell 4. Antal flickor respektive pojkar relaterat till tandvårdsrädsla

Inte tandvårdsrädd Tandvårdsrädd Total

Flickor Antal 89 12 101

Pojkar Antal 113 2 115

Total Antal 202 14 216

Ett Mann-Whitney U-test visade också på en signifikant skillnad i nivå av tandvårdsrädsla mellan pojkar och flickor (Tabell 5; U=3359; z=-5,353; p<0,001) avseende DFS summapoäng. Även om jämförelse av medelvärde ej är en korrekt testmetod, då summan av DFS poäng ej är normalför-delad, kunde det trots det konstateras en likadan signifikant skillnad mellan flickors respektive

(21)

pojkars medelvärde av DFS summapoäng (t(179)=4,9; p<0,001) som vid jämförelse av median i respektive grupp.

Tabell 5. Medelvärde samt median av DFS summapoäng hos flickor respektive pojkar

Kön Antal Medelvärde Median Std. Deviation Std. Error Mean

Flickor 101 39,3 35,0 16,3 1,6

Pojkar 115 29,7 24,0 11,8 1,1

Det kunde identifieras skillnader mellan de tandvårdsrädda och de icke tandvårdsrädda när det gällde frågan om smärta vid senaste tandläkarbesök (Tabell 6; χ2 _{= 11,4; p=0,001) där det inom}

gruppen tandvårdsrädda elever var större andel som rapporterat mer utsatthet än hos gruppen icke tandvårdsrädda.

Tabell 6. Tandvårdsrädsla relaterat till eventuell smärta vid senaste tandläkarbesöket

Nej, ingen smärta Ja, lite alternativt

mycket Total

Inte tandvårdsrädd Antal 134 68 202

Tandvårdsrädd Antal 3 11 14

Det kunde även identifieras skillnader mellan de tandvårdsrädda och de icke tandvårdsrädda när det gällde frågan om att ha haft en eller flera smärtsamma eller obehagliga tandbehandlingar un-der uppväxten (Tabell 7, χ2 _{=7,3; p=0.007) där även här de tandvårdsrädda ungdomarna uppgav}

mer utsatthet.

Tabell 7. Tandvårdsrädsla relaterat till smärtsamma eller obehagliga tandbehandlingar under uppväxten

Ingen smärtsam eller obehaglig tandbehandling

En alternativt flera smärt-samma eller obehagliga

tandbehandling

Totalt

På frågan om någon i familjen var rädd för att gå till tandläkaren kunde det, med hjälp av Fishers Exakta test, även här konstateras skillnader mellan de tandvårdsrädda och de icke tandvårdsrädda

(22)

(Tabell 8; p=0,016). Det var vanligare bland de tandvårdsrädda att svara att de har någon i famil-jen som är rädd för att gå till tandläkaren, än förväntat.

Tabell 8. Tandvårdsrädsla relaterat till om någon eller flera i familjen är rädda för att gå till tandläkaren?

Ja någon eller flera av mor, far,

syskon

Nej, ingen Total

Total Antal 50 159 209

Temperament

Saknade värden, för något av de olika temperamenten i EASI-formuläret, befanns vara 32 styck-en (14,5%) av de 221 ifyllda formulärstyck-en. Till skillnad från tandvårdsrädsla kunde varje tempera-ment, som såväl summapoäng av EASI, konstateras vara normalfördelade. Summapoäng av EASI uppvisade ett medelvärde på 72,9 (SD=7,9) (Figur 2).

(23)

Korrelation kunde konstateras mellan de olika temperamenten (Tabell 9). Hos den totala gruppen elever saknades signifikant korrelation endast mellan emotionalitet och blyghet samt mellan emo-tionalitet och sällskaplighet. Den signifikanta korrelation som kunde ses var antingen negativ, där ett högt värde av det ena temperamentet kunde associeras med ett lågt värde på det andra angivna temperament, eller positiv, där ett lågt värde hos ett temperament korrelerade med ett lågt värde hos ett annat temperament, alternativt ett högt värde på båda.

Tabell 9. Korrelation mellan olika temperament hos den totala gruppen elever

EASI Blyghet Emotionalitet Sällskaplighet Aktivitet Impulsivitet

Blyghet 0,124 -0,493** -0,521** 0,274**

Emotionalitet 0,124 -0,049 -0,164* 0,305**

Sällskaplighet -0,493** -0,049 0,461** -0,170*

Aktivitet -0,521** -0,164* 0,461** -0,372**

Impulsivitet 0,274** 0,305** -0,170* -0,372**

**. Korrelation är signifikant vid p<0,001 (2-tailed). *. Korrelation är signifikant vid p<0,05 (2-tailed).

Flickorna visades ha högre värden än pojkarna på samtliga temperament förutom aktivitet, en skillnad som dock ej var statistiskt säkerställd (Tabell 10; t(210)=-0,9). Den observerade skillna-den mellan flickor och pojkar gällande emotionalitet (t(211)=6,6; p<0,001), sällskaplighet (t(209)=2,2; p=0,031) samt impulsivitet (t(211)=2,5; p=0,012) kunde dock konstateras signifi-kant.

Tabell 10. De olika temperamentens medelvärden hos flickor respektive pojkar

Kön Blyghet Emotionalitet Sällskaplighet Aktivitet Impulsivitet

Flickor Antal ₁₀₀ ₉₉ ₁₀₁ ₁₀₁ ₁₀₁ Medelvärde 2,5 2,9 3,7 3,3 2,8 Std. avvikelse 0,9 0,8 0,8 0,9 0,7 Pojkar Antal ₁₁₂ ₁₁₄ ₁₁₀ ₁₁₁ ₁₁₂ Medelvärde 2,4 2,2 3,5 3,4 2,6 Std. avvikelse 0,7 0,7 0,8 0,8 0,7 Totalt Antal ₂₁₂ ₂₁₃ ₂₁₁ ₂₁₂ ₂₁₃ Medelvärde 2,4 2,5 3,6 3,3 2,7 Std. avvikelse 0,8 0,9 0,8 0,8 0,7

Korrelationen mellan de olika temperamenten skiljde sig något åt mellan könen (Tabell 11). Den positiva korrelation mellan impulsivitet och blyghet som kunde konstateras signifikant hos poj-karna saknade signifikans hos flickorna. Omvänt så kunde den signifikant negativa korrelation som sågs mellan emotionalitet och aktivitet hos flickorna ej identifieras hos pojkarna. Ej heller den korrelation som kunde konstateras signifikant mellan sällskaplighet och impulsivitet hos poj-karna gick att finna hos flickorna.

(24)

Tabell 11. Korrelation mellan olika temperament hos det totala antalet flickor respektive pojkar

Kön Blyghet Emotionalitet Sällskaplighet Aktivitet Impulsivitet

Flickor Blyghet - 0,122 -0,532*** -0,479*** 0,062 Emotionalitet 0,122 - -0,119 -0,345*** 0,295** Sällskaplighet -0,532*** -0,119 - 0,505*** -0,021 Aktivitet -0,479*** -0,345*** 0,505*** - -0,349*** Impulsivitet 0,062 0,295** -0,021 -0,349*** - Pojkar Blyghet - 0,098 -0,486 *** -0,555*** 0,501*** Emotionalitet 0,098 - -0,118 0,080 0,198* Sällskaplighet -0,486*** -0,118 - 0,452*** -0,352*** Aktivitet -0,555*** 0,080 0,452*** - -0,377*** Impulsivitet 0,501*** 0,198* -0,352*** -0,377*** -

***. Korrelation är signifikant vid p<0,001 (2-tailed). **. Korrelation är signifikant vid p<0,005 (2-tailed). *. Korrelation är signifikant vid p<0,05 (2-tailed).

Med hjälp av korrelationsanalys undersöktes sambandet mellan kön och de olika temperamenten hos hela elevgruppen. Testet visade att kön förklarade 17,6% (p<0,001) av variansen gällande emotionalitet samt 2,9% (p<0,05) gällande impulsivitet. Som tidigare angetts och som även fram-går av tabell 10, var det flickorna som associerades med de högre värdena.

Tandvårdsrädsla och temperament

Gruppen tandvårdsrädda konstaterades ha högre värden på samtliga temperament, förutom akti-vitet, än den grupp elever som inte var tandvårdsrädda (Tabell 12). Det högre medelvärdet gäl-lande aktivitet, hos de icke tandvårdsrädda eleverna, konstaterades vara statistiskt säkerställt (t(205)=-2,4; p=0,015). De observerade högre medelvärdena hos gruppen tandvårdsrädda gällan-de emotionalitet (t(206)=2,1; p=0,037) samt impulsivitet (t(207)=2,4; p=0,016) kungällan-de också kon-stateras signifikanta. Skillnaderna gällande blyghet och sällskaplighet saknade däremot signifikans.

Tabell 12. De olika temperamentens medelvärden hos icke tandvårdsrädda alternativt tandvårdsrädda

Tandvårdsrädd eller ej Blyghet Emotionalitet Sällskaplighet Aktivitet Impulsivitet

Inte tandvårdsrädd Antal Medelvärde 195 2,4 196 2,5 193 3,6 194 3,4 1 2,7 Std. avvikelse 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 Tandvårdsrädd Antal Medelvärde 12 2,7 12 3,0 13 3,7 13 2,8 14 3,1 Std. avvikelse 0,9 0,9 1,2 1,0 0,8 Totalt Antal Medelvärde 207 2,4 208 2,5 206 3,6 207 3,3 209 2,7 Std. avvikelse 0,8 0,9 0,8 0,8 0,7

(25)

Då gruppen elever delades in i tandvårdsrädda och icke tandvårdsrädda kunde vissa skillnader iakttas i korrelation mellan de olika temperamenten jämfört med då gruppen elever tidigare analy-serats som hel grupp (Tabell 9). Till skillnad mot den totala gruppen elever kunde det hos den icke tandvårdsrädda gruppen (Tabell 13) ej konstateras någon signifikant korrelation mellan akti-vitet och emotionalitet samt mellan impulsiakti-vitet och sällskaplighet. Däremot kunde en liknande korrelation ses mellan andra temperament, som hos den totala gruppen elever.

Tabell 13. Korrelation mellan olika temperament hos de icke tandvårdsrädda

Blyghet 0,094 -0,494** -0,515** 0,258**

Emotionalitet 0,094 -0,017 -0,119 0,274**

Sällskaplighet -0,494** -0,017 0,432** -0,127

Aktivitet -0,515** -0,119 0,432** -0,316**

Impulsivitet 0,258** 0,274** -0,127 -0,316**

**. Korrelation är signifikant vid p<0,001 (2-tailed).

Vid analys av korrelation mellan de olika temperamenten hos den tandvårdsrädda gruppen fram-trädde en något annorlunda bild (Tabell 14). Samtliga korrelationsvärden konstaterades vara hög-re än vid analyserna av hela gruppen samt av de icke tandvårdsrädda. Det fanns dock endast sig-nifikant korrelation mellan impulsivitet och aktivitet, impulsivitet och sällskaplighet, vilka båda var negativa, samt en positiv korrelation mellan aktivitet och sällskaplighet. Inga signifikanta kor-relationer alls kunde emellertid ses som var kopplade till blyghet och emotionalitet. Gruppen tandvårdsrädda i föreliggande studie är dock liten vilket tydligt påverkat signifikansnivån.

Tabell 14. Korrelation mellan olika temperament hos de tandvårdsrädda

Blyghet 0,372 -0,526 -0,523 0,354

Emotionalitet 0,372 -0,430 -0,459 0,494

Sällskaplighet -0,526 -0,430 0,812** -0,640*

Aktivitet -0,523 -0,459 0,812** -0,792**

Impulsivitet 0,354 0,494 -0,640* -0,792**

Relationen mellan DFS summapoäng och de olika temperamenten undersöktes med hjälp av Pearsons korrelationskoefficient (Tabell 15). Summan av DFS poäng för hela gruppen elever visade korrelation med tre av temperamenten, emotionalitet, aktivitet och impulsivitet, så även summan av DFS poäng inom gruppen icke tandvårdsrädda. DFS poäng inom gruppen tand-vårdsrädda visade däremot ingen signifikant korrelation med någon av de olika temperamenten

(26)

även om en relativt en hög korrelationskoefficient kunde konstateras mellan DFS och framförallt tre av temperamenten.

Tabell 15. Korrelation mellan DFS summapoäng och olika temperament

Blyghet Emotionalitet Sällskaplighet Aktivitet Impulsivitet

Hela gruppen DFS

summa-poäng 0,119 0,310 ** -0,003 -0,238** 0,293** Icke tandvårdsrädda DFS summa-poäng 0,064 0,314 ** -0,013 -0,159* 0,258** Tandvårdsrädda DFS summa-poäng 0,367 -0,017 -0,308 -0,328 0,172

För att titta närmare på relationen mellan DFS poäng och de olika temperamenten hos flickor respektive pojkar delades den totala elevgruppen. Korrelationen mellan de olika temperamenten och summan av DFS poäng skiljde sig mellan könen (Tabell 16) där den eller de signifikanta kor-relationer som kunde konstateras hos det ena könet ej gick att finna hos det andra.

Tabell 16. Korrelation mellan DFS summapoäng och olika temperament hos flickor respektive pojkar

Blyghet Emotionalitet Sällskaplighet Aktivitet Impulsivitet

Flickor DFS summapoäng 0,108 0,167 -0,026 -0,267* 0,337**

Pojkar DFS summapoäng 0,113 0,256* -0,079 -0,177 0,153

Med hjälp av korrelationsanalys undersöktes tidigare sambandet mellan kön och de olika tempe-ramenten hos hela elevgruppen. Ett liknande samband, mellan kön och emotionalitet, som hos hela elevgruppen kunde även ses hos gruppen som klassats som icke tandvårdsrädda, där kön förklarade 16,2% (p<0,001) av variansen. Inget samband kunde dock konstateras mellan kön och impulsivitet. Det kunde däremot i denna grupp även ses ett litet samband kön och sällskap-lighet där kön förklarade 2,1% (p<0,05) av variansen. Hos den tandvårdsrädda gruppen kunde inget samband alls konstateras mellan kön och temperament.

För att kontrollera kön och de olika temperamentens inflytande på tandvårdsrädsla, och hur mycket de oberoende variablerna förklarar som enskilda eller som block av variansen i tandvårds-rädsla, utfördes en standardiserad multipel regression. Trots att DFS summapoäng ej var normal-fördelad utfördes denna regression, då olika residualtester visade att variablerna (beroende och oberoende) var acceptabla avseende normalitet i det att multipel regressionsanalys kunde genom-föras.

(27)

Resultatet från denna standardiserade multipla regression framgår av Tabell 17. Det mest bidra-gande temperamentet här var aktivitet. Vid uteslutande av kön i den utförda regressionen var det mest bidragande temperamentet emotionalitet. Hela modellen med både kön och temperament förklarade 18,0% av variansen (p<0,001) i tandvårdsrädsla mätt med DFS.

Tabell 17. Standardiserad multipel regression avseende kön och temperament. Beroende variabel DFS summapoäng.

Standardiserade koefficienter

t Sig.

95% Konfidensintervall

Beta Nedre gräns Övre gräns

Kön -0,211 -2,949 0,004 -10,449 -2,075 Blyghet 0,000 -0,005 0,996 -2,984 2,968 Emotionalitet 0,150 2,079 0,039 0,135 5,097 Sällskaplighet 0,082 1,048 0,296 -1,327 4,339 Aktivitet -0,181 -2,255 0,025 -6,229 -0,417 Impulsivitet 0,159 2,236 0,026 0,382 6,093 Adjusted R2 = 0,180; p<0,001

Deltagarkaraktäristika, tandvårdsrädsla och temperament

Hierarkisk multipel regression användes för att värdera förmågan hos frågeformuläret EASI för att förutsäga de olika temperamentens inverkan på tandvårdsrädsla, samt för att fastställa olika angivna deltagarkaraktäristikas grad av sannolikhet att inverka på tandvårdsrädsla, summan av DFS poäng. Analys gjordes för att tydligöra detta. Preliminära utvärderingar utfördes vid analys-tillfället för att säkerställa förutsättningarna.

Av Tabell 18 framgår resultatet av denna analys då samtliga deltagarkaraktäristika (kön, respektive förälders utbildningsnivå, om det förekommit smärta vid senaste tandläkarbesöket, om det under uppväxten förekommit smärtsamma eller obehagliga tandbehandlingar samt om någon i familjen är rädd för att gå till tandläkare) fördes in som ett första steg och förklarade 29,1% av variansen i tandvårdsrädsla mätt med DFS (Modell 1). De olika temperamenten fördes in som ett andra steg och modellen som helhet förklarade 35,0% (F (11; 181)=8,87; p<0,0001) (Modell 2). Sedan effek-terna av samtliga deltagarkaraktäristika kontrollerats för statistiskt, förklarade de fem tempera-menten 6,0% (R squared change = 0,060; F change (5; 181)= 3,32; p=0,007) av variansen i tand-vårdsrädsla, där de två temperamenten aktivitet och impulsivitet visade signifikant korrelation.