Maria Cajmatz
Familje- och informationsläkare 201022
Diabetes typ 2
Lite historik
• Diabetes känt sedan antiken – ”honungsurin”
• Mild eller svårartad form
• Insulin gavs första gången 1922
• På 30-talet mer tydligt två sorter – typ 1 och 2
insulinberoende åldersdiabetes
Evolutionen
• Gott hull har i tiotusentals år givit fördelar, bättre för överlevnad
• Man levde ändå inte så länge och hann inte få komplikationer
• Jägarfolk har blivit snabbköpsfolk men anlagen finns kvar……….
Diabetes typ 2
• ”Åldersdiabetes” Det är väl inte så farligt………?
• Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller kräver mer insulin = insulinresistens.
• Bristande insulinproduktion
• Betacellerna i bukspottkörteln har en nedsatt funktion Höga p-glukos efter måltid
• Insulinproduktionen avtar med åren insulinbrist
• Hypertoni,Bukfetma,Dyslipidemi,Endotelscellsdysfunktion, Hämmad
• Typ 2 utgör ca 85% av alla diabetiker
• Oftast överviktiga och milda symtom.
men
• 20-50% har komplikationer vid debut.
• Prevalens i Västernorrland 6%, i riket 4%
Komplikationer
CVL Näthinneskador
Hjärtinfarkt Njursvikt
Amputation Nervskador
Hos 20-50% finns komplikationer redan vid debut!
Kostnad i rvn ca 100 mkr/år
Utmaningar
• Känner sig oftast inte sjuk – hitta ändå!
• Man måste göra livsstilsförändringar
• Diabetes typ 2 har allvarliga komplikationer
• Krisstöd? Coachning. Hur öka fysisk aktivitet?
• Ca 85% av alla diabetiker = typ 2.
• I rvn ca 13000 personer. Troligen finns fler…..
• Sköts i primärvården
• Hitta diabetikerna!! Frikostig provtagning
• Nedsatt glukostolerans – ”förstadium”, ingen medicinering Levnadsvanor!
Mkt viktigt att hitta t ex efter hjärtinfarkt!
• Om osäkert typ 1 eller 2 – Kontr C-peptid och antikroppar
Utredning visar diabetes typ 2
• Intensivt omhändertagande vid debut!
Läkare: undersökning, information, behandlingsmål, andra riskfaktorer, medicinering, remiss ögonbottenfoto
Diab sköt: Information, stöd till livsstilsförändringar, ev blodsockerapparat
Dietist, fysioterapeut m fl vid behov
• Totalt ca 6 kontakter (besök och telefonsamtal) med uppföljning efter 3 månader – Nått behandlingsmålet?
Fortsatta kontroller
• Halvårsvis om allt är bra, varannan läkare, varannan diab sköt. Att kalla patienterna är en framgångsfaktor!
• Om HbA1c>70 klart ökad komplikationsrisk, mycket intensivt omhändertagande rekommenderas
• Hos alla: Blodtryck helst under 140/85
Fotundersökning minst en gång per år (känsel och cirkulation) Kontroll albuminuri minst en gång per år. Riskmarkör!
Ögonbottenfoto minst vart tredje år
Stöd till rökstopp, ökad motion som ger ökad insulinkänslighet Njurfunktion, blodfetter
Medicinering
• Metformin först- om kreatininet tillåter
• Om mkt höga p-glukos kan insulin ges som komplement i början
• Om otillräcklig effekt tillägg av annat läkemedel beroende på vilken patient man har framför sig
• Nya läkemedel ger viktnedgång, kan ge visst skydd efter manifest hjärt-kärlsjukdom samt vara njurskyddande
• Även insulin används men hamnar allt längre ner i prioriteringslistan
Källa: Terapiråd
Diabetes uppdaterat oktober 2020
Medicinering
Metformin i första hand
Ingen risk för hypoglykemi i monoterapi – Bra!
Njurfunktionen viktig! Laktacidos farlig men ovanlig biverkan Magbesvär kan vara begränsande
Uppehåll vid risk för vätskebrist!
Tillägg eller alternativ till metformin
• Repaglinid (Novonorm) eller glimepirid (Amaryl): Tabletter som
stimulerar bukspottkörteln att bilda insulin. Främst till normalviktiga (ovanliga, rätt diagnos?)
• Pat med diabetes typ 2 har en mkt högre dödlighet två år efter vård på sjukhus pga hypoglykemi orsakad av SU el insulin
Kan ge långvarig hypoglykemi – kräver ofta inläggning.
Är nog på väg ut…… Gäller fr a ännu äldre preparat i gruppen (Mindiab, Daonil)
Överviktig patient
• Viktreduktion har mkt positiv effekt.
• Kraftig viktreduktion kan tom bota diabetes?
• GLP1-analoger och SGLT2-hämmare ger viktnedgång
• Fetmakirurgi kan övervägas vid kraftig övervikt
Nyare läkemedel
• I tarmen finns s k inkretinhormoner som frisätts när man äter
Mer insulin
Mindre glukagon
Ökad mättnadskänsla
Lägre blodsocker Viktnedgång
Ingen risk för hypoglykemier!
GLP1-analog (Victoza, Byetta, Trulicity, Ozempic m fl): Ges som injektion en gång per dag eller i vissa fall en gång per vecka.
Förefaller minska risk för bl a reinfarkt
Nyhet: GLP-1-analog i tablettform: Rybelsus
DPP4-hämmare (Trajenta, Januvia m fl): Tablett som minskar nedbrytning av eget GLP1
GLP-1-analog och DPP-4-hämmare ska inte kombineras!
Effekten är glukosberoende – ingen risk för hypoglykemi i
monoterapi
SGLT2-hämmare Ges som tablett, hämmar återupptag av glukos i njuren
• Resultatet blir glukosuri– om tillräckligt bra njurfunktion. Dessutom vätskedrivande effekt
Ökad glukos- och Natriumutsöndring
• Vikt och HbA1c minskar, hjärtsvikt och albuminuri minskar också
• Jardiance, Forxiga, Invokana, Steglatro
• Risk för ketoacidos
• Cave LCHF!
• Ger ej hypoglykemi i monoterapi!
• Biverkan: uvi, genitala svampinfektioner
• Mer amputationer?? Var noga med fotstatus
Insulin
• Insulin är indicerat vid typ 2-diabetes då patienten inte uppnår
målet för glukoskontroll med andra glukossänkande läkemedel samt vid bristande egenproduktion av insulin (C-peptid<0,3 nmol/l) fr a efter många års duration.
• Ibland initialt vid mkt höga glukosnivåer alt uttalade hyperglykemisymtom.
• Vid uttalad insulinresistens svårt! Det ”biter inte”
Olika typer av insulin
Medellångverkande: Ges oftast till kvällen. Blandas noga!
Insulatard (rek)
Humulin NPH (rek) Insuman
Mixinsulin: Alla måste blandas noga!
Humalog mix (rek)
Novomix (rek)
Måltidsinsulin: Insulin Lispro Sanofi (rekommenderat) Humalog
Actrapid
Fiasp
NovoRapid
Långverkande: Abasaglar (rek)
Lantus, Toujeo, Levemir, Tresiba
Fr a vid hypoglykemier
Vid GFR<30 ml/min
• Sätt ut metformin! Får användas i lägre dos (max 1000 mg/dygn) ned till GFR 30.
• Vid njurfunktionsnedsättning och samtidig diabetes blir den glykemiska kontrollen av stor vikt för bevarad njurfunktionen.
• Men det blir svårare……
• Ökad insulinresistens ses ofta med tilltagande njursvikt
• Med ökad njursvikt ses ofta en försämrad egen insulinproduktion Hyperglykemi
• Minskad clearence av insulin
• Minskad glukoneogenes i njuren Hypoglykemi
• Många diabetesläkemedel utsöndras av njurarna, vilket begränsar behandlingsalternativen.
Vad väljer man vid njursvikt?
• DPP4-hämmare: linagliptin (Trajenta) kan användas hela vägen utan dosreduktion
• GLP1-analog: liraglutid (Victoza) och semaglutid (Ozempic) godkända ned till GFR 15 ml/min
• Insulin: Alla sorter funkar. Med tilltagande njursvikt kan
insulinbehovet både öka och minska i perioder pga. insulinresistens, minskat insulinclearance, minskat kaloriintag pga uremiskt
illamående mm.
• SU-preparat bör undvikas men metiglinider kan användas
Äldre med typ-2-diabetes
• Heterogen grupp!
• Äldre multisjuka – rimligt mål HbA1c<70
• Undvik hypoglykemier och symtomgivande hyperglykemi (>10-15)
• Vid insulinbehandling och lite varierande matintag – ge måltidsinsulinet efter maten (om patienten ätit)
• Förebygga framtida komplikationer - om det bedöms meningsfullt
• Läkemedelsgenomgång!
• Njurfunktionen halveras mellan 40 och 80 år.
• För de flesta vårdtagarna i kommunal hemsjukvård är det olämpligt att ordinera extra insulin vb.
Undvik hypoglykemier!
• Metformin, GLP1-analoger, DPP4-hämmare, SGLT2-hämmare Ger i sig inga hypoglykemier – stor fördel!
• Insulin och SU-preparat (Mindiab, Daonil, Glimepirid) samt repaglinid kan ge hypoglykemi
• Stora svängningar i p-glukos hos diab typ 2 kan öka risken för hypoglykemi 10-faldigt
• Stort stresspåslag => neg effekter på hjärtat
• I körsimulator påvisats obeslutsamhet, vinglighet mm
• Påskyndar demensutveckling
• Fråga efter hypoglykemier!
Akuta tillstånd vid diabetes typ 2
Sammanfattning
• Hitta patienterna!
• Individualisera behandlingen – lämpligt HbA1c-mål?
• Intensivt omhändertagande vid debut!
• Livsstilsförändringar nödvändiga. Vikten bör gå nedåt.
• Ökad fysisk aktivitet – en utmaning
• Metformin i första hand. Typ av patient styr val av övriga läkemedel
• Vid otillräcklig effekt kan de flesta läkemedel kombineras, många nya finns nu
• Glöm inte fetmakirurgi
• Ändrad behandling => Alltid uppföljning efter 3-6 månader.
Tilläggsbehandling?
• Var uppmärksam på komplikationer
