Patientsäkerhetsberättelse för Hemmet för Gamla
År 2011
Datum och ansvarig för innehållet 2012 01 31
Marja Nurmi
Verksamhetschef för Hemmet för Gamla
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4
Struktur för uppföljning/utvärdering 4
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 4
Uppföljning genom egenkontroll 5
Samverkan för att förebygga vårdskador 5
Riskanalys 5
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6
Hantering av klagomål och synpunkter 6
Sammanställning och analys 6
Samverkan med patienter och närstående 6
Resultat 7
Övergripande mål och strategier för kommande år 7
Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att be- döma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhet- ens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodo- ses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §
Sammanfattning
Vidtagna åtgärder för att öka patientsäkerheten under 2011 på Hemmet för Gamla.
Egenkontroll har genomförts två gånger under 2011, maj och november.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhets- chefen tillsammans med legitimerad personal. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstill- synen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.
Under 2011 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen.
Vi har anslutit till Palliativaregistret och registrerat samtliga dödsfall under 2011
Alla medarbetare har under 2011 fått tillträde till avvikelserapporterings sytemet och kan numera själva skriva avvikelserna direkt i systemet. Ande- len registrerade avvikelser har ökat till följd av detta.
Legitimerad personal gör riskbedömning och åtgärdsplan på alla som flyt- tar in till Hemmet för Gamla. Nutrition, fallrisk, munhälsa och trycksår .Dessa följs sedan upp av legitimerad personal.
Varje månad sker uppföljning av infektioner, trycksår mm som följer indi- katorer och rapporteras till uppdragsgivarens MAS.
Kundernas/närståendes synpunkter och klagomål registreras i avvikelsesy- stemet och följs upp på kvalitetsrådet, teammöten.
Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom deras delaktighet i upprättandet av vård och omsorgplaner samt uppföljning av de samma. Närståendens deltagande förutsätter patientens samtycke.
Riskbedömningarna har genomförts inom 14dagar efter inflyttning under 2011
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö.
Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, över- gripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen.
Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten.
Mål för 2011 avseende hantering av avvikelser och synpunkter:
Alla medarbetare skall själva kunna skriva in synpunkter/avvikelser i Qualimax
> 30 avvikelser/synpunkter per månad
> 20 logganteckningar i förbättringsloggan
Dessa mål har uppfyllts under 2011 Andra mål under 2011 har varit
Fortsatt arbete med ISO
Revision genomfördes under våren 2011.
Komplettera lokala rutiner
Ett tiotal nya lokala rutiner har utarbetats under 2011 för att säkerställa kvalitén i vård- och omsorgsarbete.
Kompetenshöjning av medarbetare genom utbildning som ökar pati- entsäkerheten ex basal handhygien.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet
VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål.
Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis.
Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetsche- fens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen.
I de fall Carema Care har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjukskö- terska) ansvarar Carema Cares MAS för att patienterna får en säker och ända- målsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhänder- tagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslu- tar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete.
MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården.
MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kon- trollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet.
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsä- kerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det lö- pande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen an- svarar för att legitimerad personal har rätt kompetens.
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respek- tive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och målupp- fyllelse fortlöpande utvärderas.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och
uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder.
Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt konti- nuerlig utvärderas dock minst två gånger/år.
På Hemmet för Gamla har kvalitetsråd en gång i månaden då avvikelser gås igenom i lärande/utvecklande syfte. Samtidigt följs våra mål upp vid varje kvalitetsråd både när det gäller avvikelser och förbättringsförslag. På kvalitets- rådet processas också nya lokala rutiner.
Avvikelser följs upp på teammöten på respektive enhet, fallavvikelser handläggs av sjukgymnast/arbetsterapeut som utifrån analysen vidtar relevanta åtgärder som kan vara ny funktionsbedömning / utökad behov av hjälpmedel.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
MAS har under 2011 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blan- ketter och checklistor angående patientsäkerhet.
MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan.
MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och åter- kopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder.
Under 2011 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningsystemet.
Legitimerad personal har under 2011 vidare utbildats i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas.
Under 2011 har Carema Care beslutat att samtliga enheter ska delta i PPM- studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår.
Det har även fattats beslut om att samtliga enheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret.
På Hemmet för Gamla har samtliga 64 dödsfall registretats i Palliativa regist- ret. Vi har också deltagit i följande PPM studier; trycksår och basala hygienru- tiner.
Registrering i Senior Alert har ännu inte genomförts utan kommer att ske un- der 2012.
Hemmet för Gamla har under året utbildat legitimerad personal genom läkar- organisationen Curara i palliativ vård.
All personal har under året genomgått hygienutbildning på Webben samt att enheterna har hygienombud som har i uppdrag att följa upp följsamheten gäl- lande basala hygienrutiner.
Hygienombuden och hygienssjuksköterskor har fått födjupad utbildning i hy- gien
Alla enheter har fått genomgång av Lex Maria och Lex Sara under hösten 2011.
Hemmet för Gamla utbildar medarbetare som saknar undersköterska kompe- tens till undersköterska. Under 2011 har 13 medarbetare blivit färdiga/påbörjat sin utbildning.
Ständigt pågående kompetensutveckling av medarbetare är en viktig del i pati- entsäkerhetsarbetet. Ett tsort antal utbildningar har genomförts under 2011.
För alla nyanställningar till fasta tjänster gäller undersköterska kompetens som lägstnivå.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Egenkontroll har genomförts två gånger under 2011, maj och november.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhets- chefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q- maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstill- synen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.
Under 2011 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen.
På Hemmet för Gamla har vi upprättat handlingsplaner utifrån resultatet av egenkontrollen och andra tillsyner som sedan följts upp på Kvalitetsrådet.
Utifrån tillsynsrapporter upprättas på Hemmet för Gamla handlingpla- ner/åtgärdsplaner som förs upp i förbättringsloggan och följs upp på kvaltets- rådsmöten En gång /månad-
Mas upprättar åtgärsplan utifrån egenkontrollfrågor samt utifrån Mas genom- gång som genomförs en gång per år.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Hemmet för Gamla har avtal med Apoteket AB avseende apoteksgranskning som genomfördes 2011 02 inga anmärkningar framkom vid denna granskning.
Hemmet för Gamla använder sig av Dos-apotek för att få säker läkemedels användning. Dosetter förekommer i sällsynta fall.
Vi har också avtal och haft oanmält besök av livsmedelsverket under 2011 även denna granskning var utan anmärkning.
Lika så finns avtal med Vårdhygien SLL som också besökt oss under 2011 Avtal gällande MTP finns med Liko AB och med Södersjukhuset AB och kontroll genomförs årligen.
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse
Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behand- lingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbild- ningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse.
Under 2011 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation.
Det finns samverkanavtal med Curera sjukvård och Carena Care, Hemmet för Gamla och Stockholms stad Skarpnäcks stadsdelsnämnd.
Curera ombesörjer läkarbehovet på Hemmmet för Gamla hela dygnet med ansvarig läkare. Ansvarig läkare är i tjänst måndag till fredag 08 00 – 17 00.
Övrig tid finns Cureras jourläkare som tillgodoser våra behov av läkarkontakt.
Cureras läkare är specialist i geriatrik.
Läkaren besöker Hemmet för Gamla för genomgång med sjuksköterskan och läkarbesök för de som behöver det. Utöver detta avsätter läkaren ca 4 timmar i veckan för läkemedelsgenomgång som utförs årligen.
På Hemmet för Gamla träffas ledningen och läkarorganisationen två gånger per år. Minnesanteckningar förs från träffarna. Läkarorganisationen har under 2011 också bidragit med utbildningsinsatser för leg personal ibland annat Pal- liativ vård samt medverkat på hälso- och sjukvårdspersonalens planeringsda- gar.
Samverkan med uppdragsgivare
MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2011 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljning- ar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller syn- punkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit.
På Hemmet för Gamla har vi nära samverkan med uppdragsgivaren
Uppdragsgivaren har gjort Verksamhetsuppföljning och avtalsuppföljning en gång under 2011. Avstämningsmöten med uppdragsgivaren 2 gånger under 2011.
Alltid vid förändringar i verksamheten samt vid synpunkter och klagomål från kunder/närstående informeras uppdragsgivaren. Uppdragsgivaren har under
Ett gott samarbete med ömsesidig kompetens- och erfarenhetsutbyte finns och både uppdragsgivaren och utföraren har samma mål; säker och god vård och omsorg och nöjd kund.
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten
Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinu- erliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer.
På Hemmet för Gamla hålls teammöten en gång per vecka på varje avdelning.
I teammöten deltar sjuksköterska, sjukgymnast/arbetsterapeut, omsorgsperso- nal och gruppchef. Vid dessa möten följer man upp patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer.
I samband med inflytt upprättas individuell vård och omsorgsplan för varje kund detta sker i samverkan med Hälso- och sjukvårdpersonal och omsorgs- personal .
Legitimerad personal har haft handledning/interutbildning för omsorgsperso- nal kontinuerligt under 2011. Hygiensjuksköterskorna som är två, samverkar med hygienombuden (en per enhet) kring frågor gällande vårdhygien samt följsamheten av basala hygienrutiner.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
På Hemmet för Gamla arbetar vi strukturerat med riskbedömningar avseende såväl patientsäkerheten som arbetsmiljön för medarbetarna.
Regelbundet genomförs lokalt Brandinspektion, Arbetsmiljörond både fysisk men också psykosocial. Hygienrond. kontroll av följsamhet av bland annat livsmedelshygien och basal handhygien sker regelbundet.
Vid inflytt görs också riskbedömning för den boende samt utifrån medarbetar- nas arbetsmiljö.
Övrigt vill jag hänvisa till vårt arbete med avvikelser och kvalitetsarbete som finns beskriven under andra avsnitt i detta dokument.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5 Avvikelser
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och
uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
På Hemmet för Gamla för alla medarbetare in avvikelsen i vårt avvikelsesy- stem, Qualimax. Dessa handläggs inom 7 dagar och tas upp på teammöten och/eller på kvalitetsrådet. Legitimerad personal för in hälso- och sjukvårdav- vikelseran som ex fall även i Vodok som är stadsdelens avvikelserapporte- ringssystem.
Alvarligare avvikelser tar verksamhetschefen upp med regionschefen och med MAS och uppdraggivaren informeras omgående.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett
klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det stän- diga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan för- dröjning till berörd part.
Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
I vårt avvikelsesystem Q-maxit tas statistik ut som sedan ligger som underlag för uppföljning och åtgärdplan. Analys av dessa rapporter sker på kvalitetsrå- det där vi också beslutar om åtgärdplan för att förebygga att avvikelsen inte inträffar igen.
Varje åt har MAS genomgång med ledningen på Hemmet för Gamla i syfte att kvalitetsutveckla verksamheten ännu mer. Utifrån MASens genomgång och analys fastställs sedan mål, åtgärder och strategier för förbättringsarbetet.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer.
Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventu- ella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar till- sammans med patient och närstående.
Carema Cares kundvägledare har till och med 31 oktober funnits tillgänglig för råd och stöd.
Den 1 november 2011 inrättade Carema Care funktionen kundombudsman.
Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter.
Omvårdnaden på Hemmet för Gamla utgår från individens behov och önske- mål, där hänsyn tas till kundens medbestämmande och integritet. Vid inflytt- ning hålls ett ankomstsamtal med omvårdnadsansvarig sjuksköterska, kon- taktperson och vid behov sjukgymnast/arbetsterapeut. Uppföljningssamtal sker två gånger per år samt vid behov. Kundens behov och önskemål doku- menteras i Genomförandeplanen enligt Parasol och sjuksköterskan dokumen- terar hälso- och sjukvårdsinsatserna i Vodok.
Närstående får kontinuerlig information om kunden och får vara delaktiga i omvårdnaden om kunden så önskar. Närstående blir inbjuden till ankomstsam- tal, uppföljningssamtal och närståendeträffar. Både kunden och närstående får information om synpunkts- och klagomålshantering och vet var de ska vända sig med sina synpunkter.
Det finns en rutin gällande information till närstående vid till exempelvis vid utbrott av magsjuka .
två gånger per termin. Även politiker, PRO och uppdragsgivare är inbjudna.
Kunder/Närstående har under 2011 också inbjudits till Öppethus i november månad för att bereda möjlighet för kunder/närstående att ställa frågor och att få svar på sina frågor gällande höstens mediala uppmärksamhet för äldre- omsorgen.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Strukturmått
4 % av totala antalet bemanningstimmar har under 2011 använts för kompe- tenshöjning av medarbetare. Separat redovisning gällande kompetensutveckl- ing finns att tillgå på verksamheten.
Processmått
Alla boende/kunder har haft läkemedelsgenomgång under 2011. Samtliga bo- ende har haft aktuella riskbedömningar vid MAS granskning av journaler.
Följsamheten av basala hygienrutiner har varit hög.
Tillsynen gällande livsmedelshygien inte gett några anmärkningar.
Apoteksgranskningen utan anmärkning 2011.
Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår.
Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier.
Frågeställning Kate- gori
Antal anställda /år
2010 2011 genomgått utbildningen Antal genomförda E-
utbildningar i basala
hygienrutiner. Usk/vb itr Ssk
Sg At
100 personer 13 personer
1person 1person
80st
13st 1st 1st
Antal patienter med fullständig omvård- nadsjournal
Enligt gällande check- lista
Ssk 129 patienter --- ---
125 patienter har full- ständig journal.
Rehabiliteringsplaner- na släpar efter pga
ringa resurser SG Antal omvårdnadspla-
ner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritions- problem.
Bo-
ende 58 har identifierade problem
129 totala antal patien- ter på boendet
Antal dokumenterade överenskommelser an- gående nattfasta för alla patienter på enheten
Bo- ende
129 överenskom-
melser finns 129totala antalet bo- ende Antal registrerade pati-
enter i palliativa regist- ret i förhållande till an- talet dödsfall i verk- samheten
Bo- ende
64 registrerade i palliativa registret
under 2011
64 patienter som avli- dit under 2011
Antal Lex Maria an-
mälningar under året. 0 0 0
Antal avvikelser tagna från Qualimax
Frågeställning 2010 2011
Läkemedel 124
Utebliven dos (var av en för liten dos) 102
Dubbel dos 0
Felaktigt iordningsställande, (extern felaktig- het 2st utförande 6 st brist på redovisnings- skyldiga preparat 1 st)
9
Förväxling (Förväxling av läkemedel 1st och tidpunkt 6 st samt person 3st)
9
Utebliven signering 3
Fall 210
Fall i verksamheten var av 143st utan skada, 56st med skada och 11 sjukhusvårdade)
210
Frakturer pga fall (räknas manuellt) 15
Synpunkter och klagomål 62
Trycksår 10
Trycksår uppkomna inom verksamheten 0
Övergripande mål och strategier för kommande år
Hemmet för Gamla har följande mål för 2012.
Implementering av registrering i Senior Allert.
Öka den procentuella andelen omsorgspersonal med undersköterska kompe- tens. Idag 81% till 87%
Internutbildning för medarbetare i läkemedelshantering för att få färre läkemedelsavvikelser jämfört med 2011.
Åtgärda bristen gällande rehabiliteringsplaner genom att förstärka sjukgym- nastresursen del av året under 2012.
