SJUKSKÖTERSKEYRKETS PROFESSIONALISERING

SJUKSKÖTERSKEYRKETS PROFESSIONALISERING En utvärdering

FÖRFATTARE Susanna Råman

PROGRAM/KURS Sjuksköterskeprogrammet, 120 poäng/

Omvårdnad – Eget arbete VT 2006

OMFATTNING 10 p

HANDLEDARE Dagrun Trewe

EXAMINATOR Solveig Lundgren

Titel (svensk): Sjuksköterskeyrkets professionalisering – En utvärdering

Titel (engelsk): The professionalization of the nursing profession – An evaluation Arbetets art: Eget arbete, fördjupningsnivå 1

Program/kurs/kurskod/ Sjuksköterskeprogrammet 120 poäng/

kursbeteckning: Omvårdnad – Eget arbete/VOM200/SPN5 Arbetets omfattning: 10 poäng

Sidantal: 27 sidor

Författare: Susanna Råman

Handledare: Dagrun Trewe

Examinator: Solveig Lundgren

SAMMANFATTNING

Vid utbildningsreformen 1977 blev den tidigare yrkesinriktade

sjuksköterskeutbildningen en högskoleutbildning. En professionalisering av

sjuksköterskeyrket har sedan skett. En profession definieras som ett yrke som uppfyller kriterierna samhällsnytta, autonomi, teorier och etisk kod. Professionalisering kan ske efter olika paradigm och perspektiv såsom naivt och cyniskt paradigm samt

vårdrationalistiskt perspektiv. Katie Erikssons vårdteori presenteras. Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskor arbetar efter olika professionella kriterier,

perspektiv och paradigm samt hur de olika paradigmen och perspektiven som jag funnit i sjuksköterskearbetet är förenliga med vårdandets grundidé och vårdandets kärna.

Metoden är en litteraturstudie och bygger på vetenskapliga artiklar som har analyserats i två steg. De vetenskapliga artiklarna beskriver studier där någon form av

omvårdnadsidé har implementerats i praktiken. Artikelanalysen visade att

sjuksköterskorna ofta uppvisade en professionalism enligt vårdrationalistiskt perspektiv där patienten sätts i fokus och där vården ses som ett samspel. Implementeringens utvärdering hade i de flesta fall skett enligt naturvetenskaplig metod. De olika professionskriterierna visade sig direkt och indirekt i flera artiklar. Resultatet i

artikelanalysen och de olika paradigmen/perspektiven diskuteras utifrån Katie Erikssons vårdbegrepp. Vidare diskuteras den kritik som har framförts i litteraturen om

sjuksköterskeyrkets professionalisering. Det vårdrationalistiska perspektivet visade sig

stämma bäst överens med vårdandets kärna och skulle därmed kunna fungera som en

mall för sjuksköterskeyrkets professionalisering i framtiden.

INLEDNING...3

BAKGRUND ...3

Historik...3

Omvårdnadsforskning och den teoretiska omvårdnaden ...4

Omvårdnadsvetenskap och omvårdnadsforskning...4

Omvårdnadsteorier och omvårdnadsmodeller...5

Att implementera forskningsresultat och omvårdnadsteorier i praktiken...5

Professionsbegreppet...5

Olika paradigm och perspektiv inom professionsforskningen och dess inverkan på omvårdnaden ...7

Naivt paradigm...7

Applicering på sjuksköterskeyrket: ...7

Cyniskt paradigm ...8

Applicering på sjuksköterskeyrket: ...8

Vårdrationalistiskt perspektiv – nya synsätt inom professionsforskningen ...8

Problematik angående sjuksköteyrkets professionalisering...9

Vårdbegreppet enligt Katie Eriksson ...10

Vårdandets kärna ...10

Naturlig och professionell vård...10

SYFTE...11

FRÅGESTÄLLNINGAR...11

METOD...12

RESULTAT ...13

Presentation av artiklarna ...13

Artikelanalysen...13

Artiklar där vårdidén följer naivt paradigm ...13

Vårdidén och sjuksköterskearbetet följer vårdrationalistiskt perspektiv...15

Vårdidén följer vårdrationalistiskt perspektiv, sjuksköterskearbetet kan ej analyseras....18

Sammanfattning ...19

DISKUSSION ...20

Metod- och litteraturval...20

Resultatdiskussion utifrån Katie Erikssons vårdbegrepp ...20

Vårdbegreppet och vårdrationalistiskt perspektiv ...21

Vårdbegreppet och naivt paradigm...22

Vårdbegreppet och cyniskt paradigm ...22

Funderingar kring sjuksköterskeyrkets professionalisering...23

Slutsats ...24

REFERENSER...25

BILAGA………..………X

INLEDNING

Sjuksköterskeyrket har inte alltid varit ett professionellt yrke. För några årtionden sedan baserades yrket på praktiska kunskaper och erfarenheter som gick i arv mellan

sjuksköterskegenerationerna. Den senaste tiden har det i Sverige skett en professionalisering av sjuksköterskeyrket och därmed en teoretisering av dess karaktärsämne omvårdnad. De praktiska kunskaperna har överförts i teorier och omvårdnadsmodeller. Därmed har det som förut till stor del varit tyst kunskap gjorts synlig, t.ex. genom sjuksköterskans skyldighet att dokumentera den omvårdnad hon utför.

Professionaliseringen av sjuksköterskeyrket har gått relativt fort den senaste tiden. Sättet som professionaliseringen har skett på har kritiserats, och det har förts flera debatter angående vad som håller på att hända. Medför professionaliseringen fördjupade kunskaper och därmed en ökad förståelse för patienten och dennes behov, så att de lättare kan tillgodoses? Eller innebär professionalisering av ett så människofokuserat ämne en oönskad men oundviklig distansering till patienten med anledning av

förändrade makt- och statusförhållanden? Detta är frågor som har kommit upp i debatter den senaste tiden. Det är därför intressant att studera hur sjuksköterskor är

professionella i sitt arbete, vilket jag ska försöka finna svar på.

I sjuksköterskeutbildningen läggs numera stor vikt på teoretisk kunskap i omvårdnad, kanske på bekostnad av utlärning av praktiska färdigheter. Med det här arbetet vill jag undersöka vad sjuksköterskeyrkets professionalisering har haft för konsekvenser på vårdkvaliteten i praktiken.

BAKGRUND Historik

Sjuksköterskeyrket är inget nytt yrke. Ändå är det först under de senaste decennierna som sjuksköterskorna har erkänts ett för sin profession unikt ämnesområde. En förklaring till att det har dröjt så länge har angetts vara att sjuksköterskekåren inte lyckats göra sin kunskapsbas tillräckligt exklusiv för att kunna skaffa sig ett

yrkesmonopol. Det har också funnits motsättningar mellan teori och praktik. Det har funnits svårigheter att argumentera för en professionalisering av ett yrke som är så starkt kopplat till allmänmänskliga kunskaper som sjuksköterskeyrket är. Ett

förvetenskapliggörande av mänsklig omtanke och mänskligt omhändertagande kan verka främmande. Sjuksköterskeyrket har istället i stor utsträckning styrts av den medicinska vetenskapen. Bristen på utveckling kan också ses ur ett köns/gender- perspektiv. Den närmast totala kvinnodominansen inom sjuksköterskeyrket kan sammankopplas med att kvinnor inte har betraktats höra hemma i den vetenskapliga världen då det har ansetts och än idag anses finnas motsättningar mellan kvinnor och vetenskap (1, 2).

Det är utbildningen och dess utveckling som har legat som grund för

sjuksköterskeyrkets professionalisering under 1900-talet. Utbildningen har i sin tur

styrts av påverkan från samhället med dess ständiga förändring. Ett exempel är 1919 då

sjuksköterskorna fick igenom sitt krav på en tvåårig utbildning. Många sjuksköterskor var vid den tiden av borgerlig härkomst och hade nära sociala kontakter till de styrande skikten. Genom nya krav på utbildningens längd utestängdes en stor grupp av dåtidens lägre utbildade sjuksköterskor. Det skedde en så kallad social stängning, vilket innebär att grupper med liknande uppgifter men med lägre utbildning eller status stängs ute (1, 2). Den senaste vändningen av stor vikt i sjuksköterskeyrkets professionella utveckling var utbildningsreformen år 1977. Den tidigare yrkesinriktade

sjuksköterskeutbildningen blev då en högskoleutbildning med krav på vetenskaplig grund, forskningsanknytning och ämnesutveckling. Enligt högskolelagen ska en sådan utbildning bygga på en vetenskaplig utveckling inom ett specifikt ämnesområde.

Benämningen på sjuksköterskeutbildningens karaktärsämne blev omvårdnad. De nya kraven ledde till ett behov av att definiera det begrepp som skulle karaktärisera utbildningen. För att ge utbildningen teoretisk grund använde man sig i början av nursing-theories som utvecklats i USA tills den svenska omvårdnadsforskningen kom igång med att leverera forskningsresultat (1, 2). Det skulle dock dröja ca 20 år innan innehållet i sjuksköterskeutbildningen kunde baseras på vetenskapliga rön (3). Vad som även hände under denna epok i samband med omvårdnadsforskningens framväxt var att sjuksköterskorna nu längre inte enbart försökte skydda sitt eget yrkesområde mot konkurrerande sidoorienterade yrkesgrupper, utan började snegla uppåt, mot läkarnas position. En tanke med omvårdnadsforskningen är ju att omvårdnad inte är underordnad läkarnas medicinska kunskap utan en sidoordnad och komplementär vetenskap till medicinen (2). Något som under 70-talet kom att kritiseras av sjuksköterskekåren med hjälp av sitt specifika ämnesområde var sjukvårdens arbetsorganisation och det så kallade rondsystemet. Med hjälp av omvårdnadsforskningen hävdades att rondsystemet medförde en teknifiering av vårdarbetet och att det bl.a. medförde en dålig

patientkontakt. Man krävde därför att arbetsorganisationen skulle förändras så att vårdarbetet kunde organiseras med patientens behov i fokus; t.ex. behov av eget inflytande och kontinuitet i vårdandet (2).

Nu på senare tid finns det motsättningar inifrån sjuksköterskekåren som har hindrat sjuksköterskeyrkets professionalisering. Vårdforskare har hävdat att den teoretiska utvecklingen hämmats av att praktiskt verksamma sjuksköterskor inte tillämpat forskningsresultat i praktiken för att de inte upplevt dem som betydelsefulla för arbetet. Sjuksköterskestudenter har även uttryckt upplevelser om att utbildningen har förmedlat två sidor: dels en teoretisk idealiserad bild som beskriver omvårdnaden i teoretiska termer och dels en operationaliserad bild som gäller i praktiken, och att dessa upplevts svårförenliga (1).

Omvårdnadsforskning och den teoretiska omvårdnaden Omvårdnadsforskning blev som nämnts tidigare aktuellt i och med steget i sjuksköterskeyrkets professionalisering som togs vid utbildningsreformen 1977.

Omvårdnadsvetenskap och omvårdnadsforskning

Med omvårdnadsvetenskap menas ett område för befintliga teorier, begrepp och

metoder för teoribildning samt resultatet av forskningen, dvs. den befintliga

vetenskapliga kunskapen (4). Omvårdnadsvetenskapens intresse är att utöka kunskapen om människan som helhet, hennes hälsa och välbefinnande samt att förstå vårdandets konst (5).

Omvårdnadsforskning i sin tur avser de processer och metoder som används för att söka kunskap (4). Man kan skilja mellan forskning inom omvårdnad och

omvårdnadsforskning. Forskning inom omvårdnad omfattar forskning med anknytning till sjuksköterskorna själva, exempelvis angående utbildning och ledarskap.

Omvårdnadsforskning i sin tur omfattar forskning med direkt anknytning till

omvårdnadsaktiviteten med syftet att få ökad förståelse och kunskap om omvårdnadens praktik samt att höja nivån på verksamheten. Vidare är klinisk omvårdnadsforskning den forskning som utgår direkt från ett problem i en klinisk omvårdnadssituation och som försöker lösa det genom en vetenskaplig metod. Kunskapen som produceras i den kliniska omvårdnadsforskningen är sedan till för att tillämpas i den praktiska verksamheten. Denna typ av forskning har således både sin utgångspunkt och sitt användningsområde i den praktiska verksamheten (6)

Omvårdnadsteorier och omvårdnadsmodeller

Termerna teori och modell används ofta synonymt. En teori kan vara ett antal begrepp som hålls ihop av beskrivna samband, d.v.s. en väl genomarbetad modell eller struktur.

En teori kan också vara en begreppsmodell eller teoretisk struktur, eller det kan helt enkelt vara en enkel sammanfattning av empiriska resultat. Teorier ger sammanfattad kunskap och möjlighet till fortsatt kunskapsbyggande. De kan användas för att beskriva, förstå, förklara, förutsäga, kontrollera eller föreskriva. I huvudsak kan de sägas fungera som verktyg för reflektion (4).

Att implementera forskningsresultat och omvårdnadsteorier i praktiken Omvårdnadsforskningens syfte är att bidra med ny kunskap som kommer individen/patienten till godo. Omvårdnadsforskaren har en skyldighet att förse sjuksköterskorna och den övriga vårdpersonalen med ny kunskap. Sjuksköterskorna i sin tur har skyldigheten att ta emot, bedöma och utnyttja denna kunskap. Det vilar också på sjuksköterskan att transformera kunskapen på ett sådant sätt att den blir tillgänglig för övrig vårdpersonal. Slutligen når den nya kunskapen patienten, och

omvårdnadsforskningens syfte har därmed uppfyllts (7).

Professionsbegreppet

Professionalisering definieras av Hamilton enligt Keogh (8) som “en process där ett yrke utvecklar kriterierna för en profession” (egen översättning) (8, citat s. 302). En annan definition är tagen ur ”Collins Dictionary of Sociology” (egen översättning):

“processen där ett yrke lyckas uppnå status, och därmed kan ta del av de privilegier som hör till en profession” (9, citat s. 503).

När det gäller kriterierna för att ett yrke ska få kallas profession råder inte full enighet i litteraturen, men kärnan är ungefär densamma.

Kriterier enligt Sociologiskt lexikon är att en profession står för ett yrke som är

baserat på teoretisk kunskap, att deras kompetens garanteras genom examina, att de

arbetar för det allmänna bästa, att yrkesutövarna ingår i en speciell organisation och slutligen att det finns en handlingsetik som garanterar yrkesintegriteten (10).

I ”A Dictionary of Sociology” (11) finner man att en profession innefattar en etisk kod, en kunskapsbas som står i förhållande till expertisen och som ligger som grund för praktiken, och till sist intern kontroll angående urval och utbildning av nyförvanter.

Bentling (1) sammanfattar professionskriterierna enligt följande punkter:

• Samhällsnytta: En profession ska föregås av en lång utbildning på högskolenivå som ger behörighet och som därmed leder till yrkesmonopol. Behörigheten kan t.ex. markeras med legitimation efter avslutad utbildning. Detta ger en garanti för samhället att yrket och de yrkesverksamma uppfyller av samhället fastställda krav.

Professionella arbetar inte för sin egen vinning skull utan för mänsklighetens bästa. Det innebär en altruistisk syn och ger professionen prestige och auktoritet i samhället.

• Autonomi: Detta begrepp innebär självständighet och självbestämmande. Ansvaret ligger på yrkesutövarna själva att ha kontroll över det egna arbetet. Då

professionen bygger på specialiserade kunskaper är det bara likasinnade som kan bedöma yrkesutövningens kvalitet och regler för vad och hur saker och ting skall utföras. Autonomin utvecklas i samband med att den teoretiska kunskapen baserad på egen forskning utvecklas.

• Teorier: Yrkespraktiken måste ha en teoretisk kunskapsbas som är byggd på egen forskning. Teoretisk kunskap innebär att det inte går att lära sig en profession enbart genom att se på eller följa någon som redan kan. Med teorin går det att bedöma och utveckla arbetet på ett sätt som inte kan göras om praktiken enbart lärts genom mästare – lärlingmetoden.

• Etisk kod: Slutligen har en profession en egen etisk kod som handlar om hur de professionella yrkesutövarna ska förhålla sig till sina klienter. Sjuksköterskeyrket har en internationellt gemensam etisk kod som fastställts av ICN; International Council of Nurses.

Yrken som endast uppfyller vissa av kriterierna ovan brukar kallas semiprofessioner.

Sjuksköterskeyrket menar många är en semiprofession. Det hävdas att ett sådant yrke

snarare grundar sig på erfarenhet och så kallad "tyst kunskap" och mindre på vetenskap

än de fulländade professionerna (12). När det gäller sjuksköterskeyrket består det

praktiska arbetet inte enbart av ren omvårdnad, utan är starkt kopplat till medicinen då

t.ex. läkarordinationer utförs – därmed semiprofession (12). Professionskriterierna

enligt Bentling (1) kommer att användas i artikelanalysen senare i arbetet.

Olika paradigm och perspektiv inom professionsforskningen och dess inverkan på omvårdnaden

Professionsforskningen kan enligt Brante (13) delas upp i två olika paradigm; ett naivt och ett cyniskt paradigm, vilka belyser professionsbegreppet ur olika synvinklar. De två perspektiven presenteras nedan med en efterföljande diskussion om hur de olika

paradigmen kan ha kommit att påverka sjuksköterskeyrkets professionella utveckling.

Naivt paradigm

Inom det naiva paradigmet betonas professionernas funktioner i samhället i stort.

Professionerna antas vara de primära förmedlarna av rationella normer, samt vara främst inom utvecklande av ekonomiska, tekniska och generella aspekter av välfärden.

Professionerna antas skilja sig mot andra yrken genom att de har en strikt etik och integritet, att alla klienter behandlas lika och för professionens funktion specifikt samt att dess praktiska färdigheter är baserade på vetenskaplig kunskap. Professionerna ses inom detta paradigm som samhällets främsta spets när det gäller framtid och utveckling (14).

Enligt Öhlén (15) anser Parsons att en profession kan karaktäriseras enligt följande: affektiv neutralitet; att inte ha något känslomässigt engagemang i sina klienter, universalism; att alla klienter behandlas lika, kollektivism; att alla professionella jobbar för det allmännas bästa, funktionell specialisering; att den professionella

uppmärksammar klienten angående vissa områden och ignorerar andra, och sist prestation; att det krävs en viss kompetens.

En annan synvinkel inom det naiva paradigmet presenteras av Greenwood genom Öhlén (15). Han anser att en profession karaktäriseras av en systematisk teoretisk bas, professionell auktoritet, godkännande av samhället, en reglerande etisk kod och en professionell kultur.

Applicering på sjuksköterskeyrket:

Den professionella sjusköterskans arbete kan beskrivas efter Parsons teori enligt följande: Patienten träffar sjuksköterskan, som håller patienten på avstånd. Både hans/hennes egen personlighet och patientens personliga aspekter som ligger utanför vårdsituationen tas inte i akt. Omvårdnaden planeras och genomförs baserad på patientens specifika problem eller behov i enlighet med standardvårdplaner.

Sjuksköterskans omvårdnad är inte individualiserad, utan är mer eller mindre samma för olika patienter med samma omvårdnadsproblem och omvårdnadsdiagnoser (15).

När det gäller Greenwoods teori uppfyller sjuksköterskeyrket enligt Öhlén (15) alla kriterier, med undantag om kravet på en systematisk teoretisk kunskapsbas. Här står ord mot ord. Hamilton är enligt Keogh (8) av full övertygelse att det redan finns en fullständig bas av vetenskaplig kunskap, och att sjuksköterskeyrket därmed har uppfyllt alla karaktärer hos en profession. Enligt Keogh (8) anser Ellis & Hartley att

omvårdnadsteoretiker och omvårdnadsforskare brukar vara av åsikten att

sjuksköterskeprofessionen redan har en teoretisk kunskapsbas medan andra professioner

som samhällsvetare och läkare uttrycker tvivel. Oavsett om målet ännu är nått eller inte

så bidrar omvårdnadsforskare otvivelaktigt till att den befintliga kunskapsbasen hela

tiden växer och förbättras (8).

Cyniskt paradigm

På 70-80-talet utvecklades ett alternativ till det naiva synsättet (14). Inom det cyniska paradigmet ses makt som den centrala drivkraften i samhället (13). Liksom det naiva paradigmet anses professioner vara ett yrke som föregåtts av en lång och hög utbildning.

Däremot ses professioners framgång och teoretiserande av sin kompetens här som en medveten strategi att nå yrkesmonopol. Professioner ses som ett instrument för dess medlemmar att få högre lön, makt och prestige i samhället – en slags kollektiv egoism.

Samhället ses här inte som en harmonisk helhet, utan som en marknad där en tävlan hela tiden förs mellan olika grupper och rivaler (14).

Professionella strategier ses utifrån teorin om ”social stängning” (14), vilken enligt Öhlén utvecklades av Parkin (15). Teorin bygger på Webers tes om att gränser mellan sociala grupper – såväl externt som internt – bestäms genom ett handlingsspel.

Detta spel går ut på att sociala grupper genom att mobilisera maktresurser hindrar andra från att få tillträde till vissa specifika sammanhang (2). Inom professionsforskningen innebär detta att en professionell grupp försöker avgränsa sitt eget område genom att göra det oåtkomligt för lägre utbildade grupper samt andra grupper med nära relaterade ämnen. Parkin menar enligt Öhlén (15) att det finns två sätt att nå denna sociala

stängning. Det ena är exkludering; makt riktas neråt. Det innebär att grupper avstängs från området genom krav på en viss utbildningsgrad, examen eller liknande. Det andra sättet är ”intrång”; makten riktas uppåt. Då försöker en grupp nå professionalitet genom att bryta sig in ett territorium som redan finns och göra det till sitt eget.

Öhlén (15) skriver att medan Parkin betonade monopolet av vetenskap så menade Collins att professionalisering snarare handlar om ett monopol av symboliska värden och en strävan efter högre social status. Enligt Öhlén (15) menar Collins att orsaken till att utbildningssystemet har expanderat ligger just i denna strävan efter status.

Applicering på sjuksköterskeyrket:

Inom sjuksköterskeyrket kan man se att det har skett en social stängning enligt Parkins teori (15). Utbildning har, som nämnts tidigare, varit en viktig del i sjuksköterskeyrkets professionalisering. Den formella utbildningen har varit ett argument för att stänga ute icke skolad vårdpersonal. Idag markerar sjuksköterskan sin kompetens och sitt

yrkesområde gentemot både underordnade grupper som undersköterskor och

vårdbiträden, och mot sidoorienterade grupper som sjukgymnaster och arbetsterapeuter.

I och med utbildningsreformen 1977 började sjuksköterskorna även markera sin

kompetens gentemot läkarna och medicinen. Detta har lett till synen att omvårdnad inte är underordnad läkarnas medicinska kunskap utan en sidoordnad och komplementär vetenskap till medicinen (2).

Vårdrationalistiskt perspektiv – nya synsätt inom professionsforskningen

Nya synvinklar på professionsbegreppet har växt fram ur kritik – och ur en fortsatt utveckling – av de två paradigmen presenterade ovan.

Enligt Brante (13) bör man gruppera professioner efter dess marknad eller dess

konsumenter, då det är dessa som ger professionerna dess förutsättningar och

möjligheter. Han delar upp professionerna enligt följande grupper: fria professioner (entreprenörer), akademiska professioner, professioner av kapitalet och professioner av välfärdsstaten. Hans poäng är att alla professioner innehar olika naturligt inneboende rationaliteter (d.v.s. förnuft), beroende på den målgrupp som dess professionella aktiviteter är beroende av och riktade mot. Genom denna uppdelning kan viktiga likheter och skillnader mellan de olika professionerna analyseras och förklaras på ett nytt sätt (13).

Waerness enligt Öhlén (15) hävdar att vårdens rationalitet är olik, och i viss utsträckning motsägelsefull, till naturvetenskapen. Naturvetenskapens rationalitet är riktad mot att ha kontroll över miljön medan vårdens rationalitet är riktad mot att förstå människor. Det vårdrationalistiska perspektivet säger emot den naturvetenskapliga då den senare anser att förnuft och en känslobetonad läggning som ”att förstå människor”

inte är förenliga (15).

En rationalitet som går ut på att ha kontroll över omgivningen förespråkar en instrumentell metodik medan en rationalitet som bygger på förståelse av människor istället leder till en beskrivande och tolkande metodik. Då vårdens rationalitet ser ut som den gör kan det naturvetenskapliga vetenskapliggörandet av omvårdnaden ifrågasättas.

Ett exempel på denna sorts vetenskapliggörande är den utökade och mer strukturerade dokumentationen som införts i sjuksköterskeyrket (15).

Vårdens rationalitet går hand i hand med en fenomenologisk och humanistisk syn på verkligheten. Människan ses som en helhet med kropp själ och ande (15, 16).

Vidare hör begrepp som välbefinnande som uttrycker en känsla hos individen till fenomenologin medan ord som sundhet och friskhet är objektivt mätbara och står för en naturvetenskaplig syn på människan (17). Om den naturliga vården (caring) betonas som vårdandets kärna kommer begrepp som närhet, mellanmänsklig relation,

patientfokus och individualitet i fokus. Dessa begrepp gör att professionalitetsbegreppet i ett vårdrationalistiskt perspektiv kan utökas till att också innehålla vissa former av amatörisation. Konsekvensen blir ett vårdande där det kan ske en pendling mellan närhet och distans i det professionella mötet med patienten, och där patienten sätts i rampljuset (15).

Problematik angående sjuksköteyrkets professionalisering

I litteraturen har det skrivits kritiskt om vad sjuksköterskornas professionalisering kan få för konsekvenser för vårdrelationen. Här nämns några exempel som tas upp i diskussionen senare i arbetet.

Ett yrkes professionalisering innefattar enligt Berglind (18) ökad makt och autonomi, och medför därmed att förhållandet mellan den professionella och klienten påverkas av den professionella auktoriteten. Sjuksköterskeyrkets professionalisering har enligt Andersson (7) setts som en väg att ge omvårdnadsarbetet högre status och större tyngd.

De professionellas möjlighet att bestämma över vad som ska göras för sina

klienter ger dem enligt Porter (20) makt över de som konsumerar denna service –

därmed förlorar klienterna makt på de professionellas bekostnad. Han utvecklar

problematiken enligt följande (egen översättning): ”Medan sjuksköterskor ser ”att

befrämja och stödja” som en av sina professionella attribut, motsäger professionalism

äkta befrämjande/stödjande relaterat till den ofrånkomliga klyftan mellan den professionella och klienten gällande kunskap och makt” (20, citat s. 723).

Även omvårdnadsteorierna i vårdutbildningarna har fått kritik. De är enligt vissa kritiker allt för abstrakta, och de anses därmed bidra till att öka de blivande

sjuksköterskornas distans till patienten (19).

Vårdbegreppet enligt Katie Eriksson Vårdandets kärna

Vårdandets yttersta syfte är att befrämja hälsa och därmed livet självt. Vårdandet innefattar hela människan med kropp, själ och ande. Dess kärna eller grundläggande substans utgörs av att ansa, att leka och att lära.

Ansningen ger kroppsligt välbehag och renlighet och utgör den mest

grundläggande formen av vårdande. En viktig del i ansningen är beröringen. Ansning kan handla om att hålla en hand, borsta någons hår eller att skydda och påverka olika kroppsfunktioner. Ansningen sätter igång olika hälsoprocesser hos patienten, vilket innebär en förändring av tillstånd såsom tillit, hopp, kärlek och trygghet.

Lekande ger tillit och tillfredsställelse. Leken är en upplevelse av något paradoxalt mellan den inre och yttre verkligheten. I det inre bekanta finns tryggheten och i det yttre finns det okända nya. Lekandet innebär att människan kan ”bolla” mellan dessa två verkligheter och stegvis införliva nya element från det yttre okända till sin egen inre värld, vilket leder till en känsla av att kunna behärska situationen. I lekandet är det alltid patienten som har kontrollen. Från vårdarens sida innebär detta krav att kunna underkasta sig.

Lärandet innebär utveckling och en ständig förändring. Det naturliga lärandet hör samman med lekandet. Med lärande kan vårdaren hjälpa patienten att återvinna sitt oberoende. Då människan lär öppnas nya vägar och möjligheter för henne att nå högre integrationsnivåer, d.v.s. högre nivåer av hälsa och helhet (21).

Naturlig och professionell vård

Naturlig vård utgör kärnan i den yrkesmässiga och professionella vården. Alla

människor är i grunden naturliga vårdare, och det är den mänskliga omsorgen som gör oss till människor. Kärleken, vilken vi har med oss från livets början, är grunden för omsorgen och förmågan att vårda. ”Optimal” naturlig vård innebär att individen genom egna handlingar, i samspel med anhöriga och vänner, hos sig själv kan skapa kroppsligt välbehag, tillit och tillfredsställelse och en högre integrationsnivå, d.v.s. en högre nivå av hälsa. Den naturliga vården kan också beskrivas som en grundläggande relation mellan självet och den abstrakta och naturliga andra. Den abstrakta andra står för människans gudsförhållande och tro, den naturliga andra står för en äkta relation till en annan människa (21).

Det finns enligt Eriksson (21) tecken i samhället som visar på att människor har

ett behov av en mer naturlig och ursprunglig form av vård som komplement till det

medicinen idag har att erbjuda. Detta visar sig t.ex. i efterfrågan av alternativa

vårdformer som naturlig föda, massage och meditation m.m. vilka ligger närmre den

naturliga vårdens grundelement, d.v.s. ansning, lekande och lärande. Som en följd av

alla förändringsprocesser i vårt moderna samhälle har den naturliga vården i stor grad fått ersättas av den professionella. Den professionella andra och det professionella vårdandet tar vid i en situation där den naturliga andra blir otillräcklig. Idag sker detta relativt tidigt, under påverkan av normer i samhället. Ett exempel är de överdrivna hälsokampanjer vilka gör att människan inte ”vågar” vårda sig själv då de är rädda att påverka sin hälsa negativt, utan söker professionell hjälp i ett tidigt stadium (21).

Den naturliga vården utgör utgångspunkten och målet för den professionella vården. Det kommer antagligen alltid att finnas ett behov att professionell vård, men behovet kan minskas genom en utveckling av den naturliga vården, d.v.s. ett

återinförande av vårdandets ursprungliga idé. Den professionella och yrkesmässiga vården kan dock aldrig helt bli identisk med den naturliga vården med dess grad av frihet. En orsak är att relationen mellan professionell – patient aldrig kan bli helt naturlig, utan alltid kommer att innehålla vissa stereotypa mönster. Ett exempel på vad ett sådant mönster leder till är att vi professionella i vår vård av vuxna betonar

”lärandet” medan att ansa och leka får väldigt liten plats. Vuxna får därmed i sjukvården sällan uppleva den naturliga vården och dess helande effekt (21).

Den största utmaningen för de olika formerna av yrkesmässig vård i dag är att självkritiskt omvärdera det egna fungerandet, att

reflektera över det man rutinmässigt gör och upprepade gånger ställa sig frågan varför. I relation till den naturliga vården innebär det att fråga sig varför vi inte ansar, leker och lär eller fungerar i tro, hopp och kärlek. (21, citat s. 68).

SYFTE

Att undersöka hur sjuksköterskor arbetar efter olika professionella kriterier och perspektiv/paradigm samt hur de olika perspektiven och paradigmen som jag finner är förenliga med vårdandets grundidé och vårdandets kärna.

FRÅGESTÄLLNINGAR

• Hur blir professionaliseringskriterier/perspektiv/paradigm synliga i sjuksköterskors utövande av vård?

• Är den professionella omvårdnaden efter respektive paradigm förenlig med Katie

Erikssons vårdbegrepp och vårdandets kärna?

METOD

Studien bygger på vetenskapliga artiklar och är en litteraturstudie. Artiklarna har sökts elektroniskt i databaserna Pubmed, CINAHL, Swemed+ och Blackwell synergy. En artikel har även hittats manuellt. I alla elektroniska sökningar användes avgränsningen

”peer-reviewed”. Nedan följer en tabell över artikelsökningen:

Databas/sökställe Sökord Ref. nr.

CINAHL evidence-based care, evaluation 22 Pubmed model, applied, practice, nursing 23 CINAHL implementing, qualitative study 24

Pubmed caring, theory, practice 25

J Adv Nurs genom

Blackwell synergy implementation 26

CINAHL qualitative study, implementing 27 Manuell genomgång

av titlar i J Adv Nurs xxxxxxxxxxxxxxx 28 CINAHL primary-nursing, study, quality-

of-care 29

J Adv Nurs genom

Blackwell synergy implementing, evaluation 30

Swemed+ nursing model 31

Analysen av de vetenskapliga artiklarna har skett i två steg. Det första analyssteget har skett genom att professionskriterierna och de begrepp som ingår i de olika paradigmen och perspektiven inom professionsforskningen beskrivna ovan, har använts som ett raster i genomläsning av artiklarna. Eventuella paradigm/perspektiv och kriterier som hittats i artiklarna har markerats. För att få ett bättre sammanhang i sjuksköterskornas arbete har varje artikel redovisats var för sig, med en sammanfattning i slutet av resultatdelen.

Steg två i analysen har skett enligt deduktiv metod. Där har jag granskat i vilken grad sjuksköterskearbetet efter de olika paradigmen och perspektiven inom

professionsforskningen är förenliga med Katie Erikssons vårdbegrepp, och hur dessa

därmed stämmer överens med vårdandets kärna. Detta analyssteg redovisas under

rubriken ”diskussion”.

RESULTAT

Presentation av artiklarna

Här följer en analys av tio vetenskapliga artiklar. Alla artiklar (22-31) beskriver hur sjuksköterskor på ett eller annat sätt har använt sig av en vårdidé i praktiken. Artiklarna skiljer sig däremot mycket i struktur och upplägg. Vissa artiklar beskriver

implementering av redan existerande omvårdnadsmodeller, teorier eller sätt att arbeta på (22-26). Två artiklar undersöker hur ett visst fenomen på olika sätt kan öka patientens välbefinnande i omvårdnaden (27, 28) och två andra artiklar beskriver hur ett

omvårdnadsadministrativt system implementeras i praktiken (29, 30). En av artiklarna beskriver utvecklingen av en omvårdnadsmodell med hjälp av patienter i praktiken (31).

I ungefär hälften av artiklarna framkom det tydligt att det var sjuksköterskor själva som ville undersöka eller införa en teori eller modell i omvårdnaden på sin egen avdelning (24, 27, 29, 30). I en artikel (23) var det oklart vem som stod för

implementeringen, och i andra hälften (22, 25, 28, 31) var det forskare/författarna som stod för beslutsfattandet och planeringen av implementeringen. I det senare fallet är det intressant att studera hur sjuksköterskorna reagerar eller påverkas av den nya vårdidén som forskarna ämnar införa.

Sjuksköterskornas arbete och förhållningssätt granskas. Artiklarna analyseras och presenteras var för sig under samlingsrubriker, med en sammanfattning som avslutning. De ord som i analysen står som kursivt är de begrepp som lyfts fram ur texten i artikeln och som säger något om ett visst paradigm eller perspektiv inom professionsvetenskapen. De professionskriterier formulerade av Bentling (1) som kan tolkas ur texten presenteras också i kursivt.

Artikelanalysen

Artiklar där vårdidén följer naivt paradigm

En modell för symtomskattning utvecklades av en grupp sjuksköterskor med koppling till palliativ vård i Ottawa i Canada (26). Modellen består av ett formulär med olika skalor för uppskattning av intensitet hos olika symtom hos patienten. Även utförd åtgärd fylls i, samt ny beskattning av symtomet vid utvärdering. Formuläret fylls i tillsammans med patienten. Studien gick ut på att undersöka genomförbarheten av att implementera modellen i vården av palliativa patienter. Modellens användbarhet utvärderades genom att data från formulären för respektive patient sammanställdes i en grafisk tabell, samt genom fokusgruppsintervjuer med personalen.

Metoden för symtomskattning, som går ut på att fylla i patientens symtom och intensitet i ett formulär, är kvantitativ och därmed efter naturvetenskaplig rationalitet (15). Längst ner i formuläret är det meningen att sjuksköterskan ska dokumentera om någon åtgärd utförts, och i så fall vilken. Utvärderingen visade att detta inte hade gjorts fullständigt. Sjuksköterskorna hade en tendens att dokumentera när ett läkemedel hade givits, men verkade ofta avstå från att dokumentera då en icke-medicinsk

omvårdnadsåtgärd hade utförts. Bortfallets storlek kunde inte mätas då det fanns

osäkerhet angående i vilka fall dokumenteringen hade varit bristfällig och i vilka fall

ingen icke-medicinsk omvårdnadsåtgärd hade utförts. Eventuellt skulle detta kunna ses som en brist i autonomi då det egna området omvårdnad osynliggörs.

Vid utvärdering av modellen medverkade personalen och inga patienter. I

formuläret för symtomskattning fanns det en fråga till patienterna om huruvida de kände sig nöjda med symtomkontrollen. Denna fråga hände det dock (i 30 % av fallen) att sjuksköterskorna undvek, då de kände sig obekväma att ställa denna fråga till en patient som de visste hade mycket ont (26).

Utvärdering av symtomskattningen utifrån patientens upplevelser gjordes genom sammanställning av data från formulären. Man fann då en genomsnittligt

tillfredsställande procentuell symtomlindring. Denna form av instrumentell utvärdering står för en naturvetenskaplig rationalitet då metoden leder till objektiverande av

mänskliga tillstånd. Förutom att modellen där formulär används för symtombeskattning står för ett naturvetenskapligt synsätt kan det ses utifrån funktionell specialisering, ett begrepp inom det naiva paradigmet. Detta innebär att de professionella uppmärksammar patienten angående vissa områden och ignorerar andra (15). En kritik mot detta

uttrycktes av sjuksköterskorna på avdelningen. De menade att formuläret för

symtombeskattning inte tog hänsyn till andra former av smärta än fysisk smärta. De menade att man även borde ta hänsyn till psykisk och social smärta hos patienterna (26).

Detta påvisar att sjuksköterskorna hade en humanistisk människosyn och ett vårdvetenskapligt perspektiv i sin kontakt med patienten.

Studien är ett exempel på hur en forskares påtryckningar vid en implementering skulle kunna påverka sjuksköterskorna att ändra sitt tankesätt. I det här fallet behåller de sin humanistiska människosyn även efter implementeringen och ställer sig därmed kritiska till den nya omvårdnadsmodellen.

På sju olika sjukvårdsorganisationer i Canada bestämde man sig för att införa ett nytt dataprogram för evidensbaserad vård angående behandling och förebyggande av trycksår. Genom att fylla i specifika objektiva patientdata i programmet formulerade datorn evidensbaserade vårdinsatser för respektive patient. I utvärderingen fick

sjuksköterskorna på avdelningarna svara på frågor angående det nya arbetssättet genom ett frågeformulär. Om patienterna skulle få ta del i utvärderingen framkommer inte (22).

Användning av ett dataprogram för datainsamling och skapande av vårdplan innebär instrumentell metodik och objektivitet, vilket stämmer överens med naivt

paradigm. Metoden kan ses ur begreppet universalism inom det naiva paradigmet, d.v.s.

att alla patienter behandlas lika. Omvårdnadsåtgärderna varierar beroende på patientens status, men det framkommer inte i artikeln att dataprogrammet skulle ta någon hänsyn till individuella önskemål hos patienten. I artikeln framkommer heller inte att patienten skulle vara delaktig i vårdplan eller utvärdering, vilket talar emot det vårdrationalistiska perspektivet med individualitet och mellanmänskligt samspel i fokus. Patienten ses i artikeln inte som en helhet utan som ett objekt med ett problem som ska lösas. Att betona problemet hos patienten istället för ett se honom/henne som människa kan också tolkas ur det naiva paradigmet och funktionell specialisering, d.v.s. att vissa delar hos patienten uppmärksammas medan andra områden ignoreras (15).

Under sjuksköterskornas utvärdering framkommer att de inte är helt nöjda med användningen av dataprogrammet i sin vårdplanering. Förutom att de tyckte att

dataprogrammet var krångligt ansåg de att informationen de fick från datorn var för

grundlig och enkel. De föredrog istället att själva komma fram till vilka behandlings-

och förebyggande åtgärder som passade bäst i respektive patientfall. Detta är ännu ett exempel på hur en forskares påtryckningar vid en implementering skulle kunna påverka sjuksköterskorna att ändra sitt tankesätt. Även i detta fall visar sig sjuksköterskorna stå för sitt eget tankesätt då de föredrar att lita på sin egen kunskap och intuition, vilket talar för autonomi.

Vårdidén och sjuksköterskearbetet följer vårdrationalistiskt perspektiv En artikel av Knight (23) presenterar en fallstudie där en omvårdnadsmodell

implementerats i praktiken. Modellen beskriver en teori om hur människor hela tiden påverkas av olika stressfaktorer, och hur detta kan hanteras med olika strategier. En stressfaktor, som exempelvis kan vara att få besked om en sjukdom, påverkar människan på alla fyra plan; d.v.s. det fysiska, psykiska, sociokulturella och andliga planet. Omvårdnadsmodellen, som innehåller både metod för datainsamling och planering av åtgärder, användes i vården av en 22-årig kvinna som just diagnostiserats med MS.

Omvårdnadsmodellen som användes i artikeln stod för en humanistisk människosyn då den tog hänsyn till människans alla plan och där förståelsen för de specifika stressreaktionerna hos patienten sattes i fokus. Det beskrivs hur

sjuksköterskorna utvecklade en förtroendefull relation till patienten. Genom att använda sig av omvårdnadsmodellen påvisade sjuksköterskorna därmed ett vårdrationalistiskt arbetssätt.

I England gjordes en liten kvalitativ studie med några sjuksköterskor som hade genomgått en utbildning i aromaterapi. Man ville bland annat undersöka om

sjuksköterskorna kände att de kunde använda sig av sin utbildning när de kom tillbaka till sitt arbete, och vad eventuella hinder berodde på. Sjuksköterskorna intervjuades med start nio månader efter utbildningens slut (24).

Flera av sjuksköterskorna upplevde det som frustrerande då de inte fick stöd av ledningen att använda sig av aromaterapin i praktiken. De flesta upplevde dock att utbildningen hade haft en positiv inverkan på deras roll som sjuksköterska. De upplevde exempelvis att de efter utbildningen hade en mer holistisk syn på sina patienter. En av sjuksköterskorna hade sagt (egen översättning): ”Jag ser på patienten som en helhet nu istället för att bara se ett problem” (24, citat s. 409). Utbildningen hade med andra ord gjort att sjuksköterskorna i sitt utövande av vård utvecklat ett mer vårdrationalistiskt perspektiv där man ser människan som en helhet och inte som ett objekt (15).

Sjuksköterskorna upplevde också att de hade utvecklat en kunskap som var unik, och att de hade något att erbjuda sina patienter som inte läkarna hade. De kände därmed att de genom sina nya kunskaper hade stärkt sin autonomi (1).

Rawlings et al. (24) nämner i artikeln vikten av att vid införande av nya metoder i sitt patientarbete vara noga med att den etiska koden fortfarande följs. I detta fall kan det handla om att vara säker på att aromaterapi är en säker metod och att den främjar hälsa.

Två av sjuksköterskorna märkte hos sig själva att de var så stolta över sina nya

kunskaper att de såg den lite som privat egendom. De kände därför ett motstånd mot att

dela med sig av sina kunskaper till sina arbetskamrater. Detta kan ses ur ett cyniskt

paradigm: Sjuksköterskan har med hjälp av utbildningen och social stängning ännu starkare lyckats avgränsa och hävda sig mot kringliggande yrkesgrupper som läkare och undersköterskor. Den ständiga strävan efter status leder till att hon inte vill dela med sig av sina kunskaper, eftersom det skulle jämna ut statusskillnaden.

På ett sjukhus i Florida utfördes en studie angående utveckling och implementering av en omvårdnadsmodell byggd på caring-begreppet. Patienter och anhöriga intervjuades om vad de upplever som ”caring”. Resultatet av intervjuerna bidrog till en utveckling av caring-modellen. Implementeringen av modellen skedde sedan stegvis, under stöd av gruppdiskussioner där sjuksköterskorna fick dela med sig av sina tankar och

erfarenheter angående införandet av det nya ”caring-tankesättet” i sitt arbete.

Utvärdering av modellen skedde genom att patienter fick svara på en enkät före och en efter projektets start. Svaren i enkäterna jämfördes sedan (25).

Efter implementeringen uttryckte sjuksköterskorna att de kände en större medkänsla för sina patienter. De upplevde också det som lättare att ge unik, individuell vård till en patient då de utvecklat en nära relation till patienten. Detta visar på inslag av amatörisation som hör hemma i ett vårdrationalistiskt paradigm. Sjuksköterskorna såg att vårdkvaliteten kunde öka om de fick lära känna patienten även på ett personligt plan, eftersom vården då kunde bli mera individanpassad.

Syftet med datainsamlingen uttrycktes vara att man ville ta reda på vad som verkligen betydde något för patienten. Genom hela artikeln uttrycks vården dessutom som ett samspel. Här följer två citat som exempel (egen översättning): ”…vården mellan sjuksköterskan och den som vårdas…” och ”…hur nyckelbegrepp i modellen hjälpte henne att lägga grund för vården med sin patient…” (25, citat s. 315). Även detta visar på inslag av amatörisation då man hela tiden utgår från att vården är en mellanmänsklig handling.

Metoden för utvärdering av patienternas upplevelser var kvantitativ och därmed efter naturvetenskaplig rationalitet (15). Man hade i sin utvärdering även använt sig av brev som man fått av utskrivna patienter eller anhöriga där de berättat om sina

upplevelser av sjukhusvistelsen, vilket skulle kunna ses som ett kvalitativt inslag.

Sjuksköterskorna på två sjukhusavdelningar på Island bestämde sig för att i sitt arbete implementera ”primary nursing”. Syftet med detta var att bättre kunna bemöta sina patienters komplexa behov. Studien var riktad ur sjuksköterskornas synvinkel.

Jonsdottir (29), författaren till artikeln, jobbade själv deltid på en av avdelningarna.

Förändringen till ”primary nursing” skedde stegvis. Sjuksköterskorna intervjuades om sina upplevelser med start nio månader efter implementeringens början. Tolkningen av intervjuerna stod för resultatet av studien (29).

Studiens resultat byggde helt på sjuksköterskornas upplevelser. Patienternas åsikter förmedlades enbart genom sjuksköterskan och fick därmed endast en sekundär plats i resultatet. Detta motsäger vårdrationalistiskt perspektiv angående att vården ska vara ett samspel.

Sjuksköterskorna uttryckte det som mycket positivt att nu få en annan möjlighet att utveckla en nära relation till sina patienter och att få lära känna dem som människor.

På detta sätt kunde varje patients individuella behov synliggöras på ett bättre sätt.

Sjuksköterskorna betonar individualitet och mellanmänsklig relation och inför därmed

en viss form av amatörisation i sin profession då de betonar närheten till patienterna

som något positivt. Allt detta står för ett vårdrationalistiskt perspektiv (15). Jonsdottir uttrycker att en av de viktigaste komponenterna i vårdkvalitet är att förstå patientens upplevelser. Vidare använde sig författaren av en fenomenologisk metod i sin analys av intervjuerna. Författaren nämner dock risken att komma för nära patienten, vilket hon menar också måste tas i anspråk.

”Primary nursing” leder till ett högre beslutsansvar hos den enskilde sjuksköterskan angående vilken vård som skall ges till patienten. Sjuksköterskorna uttryckte också mycket riktigt att de kände av en större autonomi i det nya

vårdsystemet.

På en sjukhusavdelning för äldre patienter i Storbritannien bestämdes att en ny metod för rapportering vid skiftbyte mellan sjuksköterskepass skulle införas. Istället för att sitta och rapportera i ett avskilt rum skulle rapporteringen nu istället ske vid sängkanten tillsammans med patienten. Endast de sjuksköterskor som var ansvariga för den enskilde patienten skulle få medverka. Rapporteringen skulle vara vårdfokuserad och inte kretsa kring den medicinska diagnosen. Utvärdering av den nya metoden skedde efter tre samt efter sex månader genom en enkätstudie som sjuksköterskorna fick svara på, angående åsikter om vad som hade varit bra respektive mindre bra med den nya metoden (30).

Webster (30) skriver att deras grundtanke med förändringen var att patienten borde vara i centrum av all vård, och med andra ord även borde få stå i centrum även vid rapporteringen mellan två skift. Utvärderingen genom enkätundersökningarna visade att sjuksköterskorna upplevde att förmedlingen mellan patienten och sjukskötersketeamet hade förbättrats. Vårdrelationen upplevdes som personligare, vilket bl.a. visade sig i samtal med patienten där vårdaren och patienten nu i större utsträckning än tidigare nämnde de andra i vårdteamet vid namn istället för titel.

Patientvården hade med andra ord fått en vårdrationalistisk prägel med inslag av amatörisation.

Utvärderingen skedde genom enkätundersökningar som var uppbyggda av ja- och nej frågor. Metoden följer naturvetenskapens rationalitet med en objektiv syn på verkligheten. Författaren nämnde dock att en kvalitativ metod förmodligen hade varit förstahandsvalet om de haft större resurser.

Sjuksköterskorna på avdelningen uppvisade först skepsis mot förändringen.

Bland annat var man osäker på hur det skulle gå när samtalet vid rapportering inte längre fick handla om medicinska diagnoser. Efter en tid uttryckte dock

sjuksköterskorna istället att de förstått att medicinen inte behöver ligga som grund för deras planering av omvårdnadshandlingar (30). Detta talar för att sjuksköterskorna utvecklat sin autonomi genom att betona självständigheten i sin egen kunskap. Studien är därmed ett exempel på hur forskaren genom sin implementering påverkade

sjuksköterskorna att utveckla ett mer vårdrationalistiskt tankesätt i sitt utövande av vård.

Något som sjuksköterskorna ställde sig skeptiska mot var den ökade risken att bryta mot tystnadsplikten och patientintegriteten då flera patienter ligger i samma sal, eller att med andra ord bryta mot den för professionen specifika etiska koden (1).

Sjuksköterskorna kände också ett visst obehag över att inte inneha aktuell information över alla patienter på avdelningen utan ibland vara tvungna att referera till den

dokumenterade informationen. Författaren tolkar detta som orsaken till en gammal strikt

hierarki där sjusköterskorna känner ett ansvar att direkt kunna svara på frågor om alla

patienter. Eventuellt skulle detta kunna kopplas till det cyniska paradigmet där

samhället ses som en marknad där en tävlan hela tiden förs mellan olika grupper och rivaler (15).

Vårdidén följer vårdrationalistiskt perspektiv, sjuksköterskearbetet kan ej analyseras På en kirurgisk enhet i Brisbane undersöktes det om musik kunde sänka oron hos preoperativa patienter. Patienter som valts ut till studien fick lyssna på musik som de själva valt i 30 minuter under väntan på sin operation. De fick fylla i ett frågeformulär före och ett efter musiklyssnandet, vilka sedan jämfördes för att se om man fann någon signifikant skillnad i oro. Svaren jämfördes dessutom med en placebo och en

kontrollgrupp. Resultatet visade att patienterna hade mindre oro efter att de fått lyssna på musik än patienterna som inte hade fått lyssna på någon musik (28).

Datainsamlingsmetoden var kvantitativ och därmed efter naturvetenskaplig metod. Helt strikt var den dock inte då patienterna själva fick välja vilken musik de skulle få lyssna på. Det nämndes även i artikeln ett par gånger att egen vald musik kan främja egenvård och autonomi hos patienten. Detta visar på vikten av individuellt anpassad vård och att vården måste vara ett samspel, vilket står för ett

vårdrationalistiskt perspektiv. Det framgår inte i artikeln hur sjuksköterskorna på avdelningen arbetade eller huruvida de använde sig av studiens resultat i sitt

omvårdnadsarbete i framtiden. Däremot innebär beviset att individuellt vald musik kan sänka oron hos patienter att användandet av musik är en självständig omvårdnadsåtgärd som sjuksköterskor kan använda i sitt patientarbete. Utvecklandet av nya

omvårdnadsåtgärder leder i sin tur till en förstärkning av sjuksköterskornas autonomi.

Nästa artikel utspelar sig i Finland där Suhonen et al. (31) utvecklade och testade en modell för individuell vård. En preliminär begreppsmodell för utvärdering av

individuell vård utvecklades ur litteraturen. Syftet med studien var att testa samt vidare specificera modellen med utgångspunkt i patientens synvinkel. Detta gjordes genom en enkätundersökning där patienter på tre sjukhus i Finland fick svara på frågor om

individuell vård. Frågorna handlade om vad de själva ansåg vara individuell vård samt hur de upplevde sjuksköterskornas vårdaktiviteter syftade till att ge individuell vård.

Utvärdering av begreppsmodellen gjordes sedan med hjälp av statistiska metoder. Den preliminära modellen jämfördes med svaren från enkätundersökningen. Några få ändringar i modellen gjordes sedan.

Tyvärr kan inte heller här sjuksköterskorna med den nära patientkontaktens arbete granskas, då endast författarnas syn på vårdandet framkommer i studien.

I studien argumenteras för vikten av att ge individuell vård. Suhonen et al. (13) nämner att mer kunskap behövs om vad patienter anser om individuell vård, och att individuell vård kan ses som en indikator för högkvalitativ vård. Det framkommer också i artikeln att individuell vård inte kan utföras utan att det tas hänsyn till patientens livssituation och bakgrund. Detta betyder att införande av vissa former av amatörisation krävs för att uppnå hög vårdkvalitet. Författaren har med andra ord ett

vårdrationalistiskt perspektiv på vårdandet.

För datainsamling användes en enkät där patienterna fick svara på frågor genom

att sätta betyg längs med en skala. Detta är en naturvetenskaplig metod som följer naivt

paradigm där mänskliga upplevelser ses som objektivt mätbara ting (15).

På en vårdavdelning i Australien fick sex patienter möjligheten att delta i ett strukturerat träningsprogram i en tremånaders period. Syftet var att undersöka hur fysisk aktivitet inverkar på patienternas hälsa och välbefinnande. Studien var en kvalitativ studie där patienterna efter programmets slut fick delta i fokusgrupps intervjuer där öppna frågor ställdes om hur de upplevt träningen. Både personal och patienter deltog i intervjuerna (27).

Träningsprogrammen var individuellt anpassade för att passa varje patients specifika behov. Begreppet välbefinnande som användes i artikeln finnes inom fenomenologin och är ett begrepp som beskriver hela människan med kropp, själ och ande (17). En fenomenologisk syn och individanpassad vård stämmer överens med ett vårdrationalistiskt perspektiv. Det framgick dock inte av artikeln om sjuksköterskorna hade någon större del i forskningsarbetet, utan en stor del av planeringen och utförandet lämnades över till fysiologer som bl.a. stod för utformningen av de individuella

träningsprogrammen. Därför kan inte sjuksköterskornas arbete analyseras närmare i denna artikel. Eventuellt skulle frånvaron i studien kunna tolkas som en brist i sjuksköterskornas autonomi.

Sammanfattning

I alla artiklar (22-31) har någon form av vårdidé använts i praktiken. Detta uppfyller kravet för en teoretisk grund enligt Bentlings professionskriterier (1). Sjuksköterskornas autonomi har också visat sig i ett flertal artiklar (22, 24, 28-30). I en artikel (26) visade sig tydligt en avsaknad av autonomi. Den etiska koden har endast visat sig i två artiklar (24, 30) och har därmed inte framkommit så tydligt. Samhällsnytta handlar om att tillfredsställa samhällsmedborgarnas behov inom sådana områden som är för

komplicerade för att människorna själva, utan den specifika utbildningen, skall kunna göra det (1). I artiklarna har samhällsnyttan endast visat sig indirekt. Samhällsnyttan kan ses som en konsekvens av en förstärkning av den egna autonomin. Då det egna

specifika kunskapsområdet utvecklas, förtydligas även dess funktion och nytta i samhället.

I analysen har det kommit fram att sjuksköterskorna är professionella efter ett antal olika paradigm och perspektiv. En röd tråd som kan ses i analysen är att idén som appliceras på omvårdnaden för det mesta utgår från ett vårdrationalistiskt perspektiv där patienten sätts i fokus och där vården ses som ett samspel (23-25, 27-31). I metodvalet för utvärdering av vården har en naturvetenskaplig metod använts i hälften av studierna (22, 26, 28, 30, 31). Detta kan eventuellt förklaras med otillräckliga resurser för att en kvalitativ metod skulle kunna genomföras, vilket bokstavligen uttrycks i en av artiklarna (30). En annan röd tråd som kan ses i analysen är att sjuksköterskornas sätt att tänka eller arbeta på ute i praktiken i de flesta fall följer vårdrationalistiskt perspektiv (23-26, 29, 30). I de andra fallen har sjuksköterskornas arbets- eller tankesätt i den nära

patientvården inte kunnat studeras (22, 27, 28, 31).

DISKUSSION

Nedan följer en diskussion om metod och vald litteratur. Därefter följer en

resultatdiskussion där det andra analyssteget presenteras. Sist presenteras tankar och slutsatser som jag dragit under arbetets gång.

Metod- och litteraturval

Att en litteraturstudie är den metod som bäst svarar på mitt syfte är inte självklart. Det bästa hade varit att ge sig ut i sjukvården och på plats studera hur sjuksköterskorna arbetar för att sedan utifrån professionsforskningen analysera det som ses. I mitt fall fanns det dock varken tid eller resurser för detta. Alternativet blev därför en

litteraturstudie.

I mitt val av litteratur till resultatdelen ville jag använda vetenskapliga artiklar som på något sätt beskriver sjuksköterskornas professionella arbete, och hur

omvårdnaden påverkas. Jag bestämde mig för att använda artiklar där sjuksköterskor på ett eller annat sätt använder sig av någon form av vårdidé i praktiken. I en sådan artikel riktas fokus mot sjuksköterskearbetet och hur omvårdnaden påverkas av exempelvis ett nytt sätt att utföra omvårdnad på. Det fanns dock inte så många artiklar som jag väntat mig inom området. Mest oroande skulle vara om detta beror på att det inte gjorts så många studier där teori och praktik förenas inom sjuksköterskeyrket. Förhoppningsvis är det jag som inte funnit de rätta sökorden.

Resultatanalysen bygger på internationella fakta då artiklarna kommer från Canada (tre stycken), Storbritannien (två), Australien (två), USA, Finland och Island (

Ingen artikel skildrar alltså sjuksköterskornas arbete i Sverige. Analysen måste därför ses som en generell utvärdering av sjuksköterskeprofessionen i västvärlden.

När det gäller artiklarnas ålder valdes artiklar bort som var mer än några år gamla, med undantag för en artikel från 1990. De resulterande är från 1999 och framåt.

Anledningen är att jag ville studera sjuksköterskans arbete i nutid för att få en aktuell prognos, då professionaliseringen av sjuksköterskeyrket hela tiden går framåt.

Det något magra urvalet av artiklar jag hade att välja mellan gjorde att även ett par artiklar där den vetenskapliga strukturen är tveksam inkluderades. Min slutsats är dock att det inte borde ha någon större betydelse för kvaliteten av resultatet i arbetet då detta bygger på en egen analys av artiklarnas innehåll, och inte av artiklarnas slutsatser.

Katie Erikssons vårdteori valdes till analysen då jag anser att hennes teori innehåller en fördjupad beskrivning av vårdandets olika komponenter. Teorin har ansetts vara alltför abstrakt för att kunna användas i praktiken. I mitt arbete har det dock visats att den är fullt användbar som ett analysverktyg för att studera vårdandets olika beståndsdelar.

Resultatdiskussion utifrån Katie Erikssons vårdbegrepp

I det här arbetet har den professionalisering som har skett inom sjuksköterskeyrket

under de senaste årtiondena studerats. Det har undersökts hur professionaliseringen

utifrån olika paradigm/perspektiv har påverkat sjuksköterskorna och deras arbete. För

att vidare förstå hur omvårdnaden i sin tur har påverkats av professionaliseringen ska

jag nu granska hur professionalitet utifrån de olika paradigmen och perspektiven

stämmer överens med vårdandets grundidé och det naturliga vårdandet enligt Katie Erikssons vårdteori.

Vårdbegreppet och vårdrationalistiskt perspektiv

Att vara professionell enligt vårdrationalistiskt perspektiv innebär att förstå den andra människan, samt att kunna införa vissa aspekter av amatörisation, d.v.s. närhet,

individualitet, patientfokus och mellanmänsklig relation i sin professionalitet (15). Även vårdandets kärna och den naturliga vården grundar sig i en relation mellan patienten och den naturliga och abstrakta andra (21).

Vårdandets kärna består enligt Katie Eriksson i ansning, lek och lärande (21).

Även dessa begrepp kan kopplas till det vårdrationalistiska paradigmet. För att de fysiska omvårdnadsaktiviteterna ska kunna bli en positiv upplevelse för patienten och med andra ord kunna benämnas ansning, krävs tillit, trygghet och kärlek. Detta sker rimligtvis i en mellanmänsklig relation och med hjälp av vissa former av amatörisation.

Att leka, som är Katie Erikssons andra begrepp, står även det för ett mellanmänskligt samspel där vårdaren och patienten tillsammans behärskar nya situationer. I leken ska dock som nämnt tidigare patienten känna att han/hon har kontroll över situationen. Det krävs ett patientfokus och att vården är individanpassad för att leken ska kunna ske efter patientens villkor. Även detta hittar vi i det vårdrationalistiska perspektivet. Det sista av Katie Erikssons begrepp är att lära. Lärandet hör ihop med lekandet och handlar om en

”hjälp till självhjälp”. Målet är att patienten själv ska kunna behärska sin situation i det dagliga livet. Innan man kan lära ut något krävs det dock att man förstår det patienten förstår, så att man kan börja på samma våglängd (32). Även detta hänger ihop med det vårdrationalistiska perspektivet som handlar om att förstå den andra människan. För att visa på kopplingen följer här några exempel ur artiklarna:

Sjuksköterskorna som hade gått en utbildning i aromaterapi hade nytta av att det fanns en efterfrågan på alternativa metoder i samhället (24). Aromaterapi är en form av fysisk omvårdnad som innehåller beröring och aspekter av ansning genom trygghet och tillit som finns i närheten mellan sjuksköterskan och patienten. Efterfrågan i samhället tyder på att människor vid olika former av ohälsa har ett behov av det som det naturliga vårdandet har att erbjuda.

En sjuksköterska beskriver en nära relation till en patient och hur de tillsammans lär sig behärska svåra situationer genom former av lek (egen översättning):

…Gregory, när din temperatur steg över 104 F, och du lät oss packa in dig i is och lägga dig på den där hemska kylmadrassen. Och illamåendet, det där hemska illamåendet, Jason och jag skämtade om Marinol och scenerna från 60-talet. Vi kom ingåendes

sjungandes ”In-a-gadda-da-vida”, och du bara skrattade med oss...

(25, citat s. 316).

Genom den relation som sjuksköterskorna och patienten hade utvecklat visste de hur de

genom ett samspel av lek och humor tillsammans kunde klara av situationen. Denna

form av omvårdnad är i högsta grad individanpassad, och det är patienten som är satt i

fokus.

Patienterna som fick lyssna på musik för att sänka sin oro preoperativt fick möjlighet att välja sin egen musik (28). Detta kan kopplas till lärandet och hjälp till självhjälp. Genom att förstå patienten utifrån dennes perspektiv blir det självklart att låta honom/henne välja sin egen musik för att kunna sänka sin oro. Man hjälper därmed patienten att på egen hand kunna behärska sin egen situation.

Professionalitet enligt vårdrationalistiskt perspektiv leder med andra ord till att omvårdnaden bygger på vårdandets kärna och att den får inslag av naturlig vård.

Vårdbegreppet och naivt paradigm

Jag sammankopplar det naiva paradigmet med den naturvetenskapliga rationaliteten då de båda står för känslomässig neutralitet och objektivitet. Vidare finner jag att det naiva paradigmet med dess naturvetenskapliga rationalitet är oförenligt med Katie Erikssons vårdbegrepp. Affektiv neutralitet är t.ex. inte förenligt med en omsorg grundad i kärlek.

Universalism, att alla patienter behandlas lika, är inte förenligt med leken, där sjuksköterskan och patienten tillsammans planerar och utför omvårdnadsaktiviteter genom ett individanpassat skapande. Funktionell specialisering, d.v.s. att sjuksköterskan uppmärksammar patienten angående vissa områden och ignorerar andra är inte förenligt med en helhetssyn på människan. Aspekter på den hela människan är heller inte mätbara med objektiv instrumentell metodik, utan kräver en tolkande och beskrivande metodik.

Här följer några exempel ur artiklarna:

Vården av patienter enligt caring-modellen (25) visar tydligt på en omsorg grundad i kärlek. Vården hade inte varit densamma om sjuksköterskorna hade varit affektivt neutrala i sitt möte med patienten. Det visade sig istället i studien att en vård byggd på medkänsla och nära relationer ökade sjuksköterskornas förståelse för patienten och dennes individuella behov.

I studien där man använde sig av ett dataprogram för att få reda på vilka specifika vårdaktiviteter som bör utföras (22) behandlades alla patienter enligt samma objektiva mall, eller med andra ord genom universalism. Där fanns ingen plats för leken och det gemensamma individanpassade skapandet. Detta visade sig genom att

sjuksköterskorna kände en ovilja att använda sig av dataprogrammet då de ansåg att det gav för förenklade svar.

Användningen av ett formulär för symtombeskattning (26) tog hänsyn till fysisk smärta men ignorerade andra former av smärta som psykisk, social eller andlig. Den hade med andra en funktionell specialisering och är ej förenligt med en syn på människan som en helhet mellan kropp, själ och ande.

Det naiva paradigmet motsäger med andra ord vård enligt Katie Erikssons vårdbegrepp.

Vårdbegreppet och cyniskt paradigm

Det cyniska paradigmet står för åsikten att professionalisering är ett sätt för människan

att få högre lön, makt och prestige i samhället. En sjuksköterska som följer detta

paradigm skulle ha väldigt svårt att, samtidigt som hon ser sin makt som något viktigt,

låta patienten vara fokus. En naturlig vårdrelation skulle heller inte vara möjlig då

förhållandet mellan sjuksköterskan och patienten aldrig skulle kunna bli naturlig om

sjuksköterskan hela tiden betonar sin makt och status gentemot patienten. Sist men inte

minst innebär lekande en förmåga att kunna underkasta sig patienten, så att denna ska