Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap

(1)

EXAMENSARBETE

2006:28 HV

RECEPTARIEPROGRAMMET

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap

HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR

THERESE PALO SARA TÖRNGREN

Receptinterventioner på Distansapoteket i Boden

En observationsstudie under tre veckor

(2)

Luleå Tekniska Universitet Institutionen för Hälsovetenskap Receptarieprogrammet 120 p HRP021 Examensarbete 10 p

Författare; Törngren Sara, Palo Therese

Handledare; Ekedahl Anders PhD, Dr Med Vet, Leg. Apotekare, Stab FoU, Apoteket AB

Receptinterventioner på Distansapoteket i Boden – en observationsstudie under tre veckor

Prescription interventions on the mail-order pharmacy in Boden - an observational study during three weeks

(3)

Sammanfattning

Att recept som expedieras från apoteken är korrekta och att patienten får rätt läkemedel med rätt dosering är av största vikt. Det har i tidigare studier framkommit att fel och brister som skulle kunna äventyra patientens säkerhet förekommer i en betydande omfattning. Att rätta till dessa fel och brister tar både tid och resurser. Dessa studier är emellertid utförda till största delen på vanliga apotek, där en direkt kundkontakt kan minska kontakterna med förskrivare.

Syftet med det här arbetet har varit att kartlägga hur vanligt det är med sådana fel och brister som kräver kontakt med förskrivaren innan receptet kan expedieras på Distansapoteket i Boden. Distansapoteken har till skillnad från de vanliga apoteken ingen direkt kundkontakt.

Studien tittar även på tidsåtgången för dessa åtgärder.

Studien har genomförts som en observationsstudie under tre veckor, där den farmacevt som ansvarat för att rätta till fel och brister på recept iakttagits av en observatör. Observatören har sedan fyllt i ett protokoll med vilka åtgärder som krävts och tidsåtgången för dessa. Totalt samlades 117 protokoll in.

Andelen recept med sådana fel och brister som krävde kontakt med förskrivare innan

expedition uppgick till 2 % och tidsåtgången var i snitt 5 minuter per problemrecept. Det som visade sig vara de vanligaste felen var; fel/oklar dosering, oklarheter angående behandlingstid eller mängd och att läkemedlet inte kunde tillhandahållas av olika orsaker.

Nyckelord: receptinterventioner, problemrecept, distansapotek

(4)

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 1

Bakgrund ... 3

Problembeskrivning ... 3

Verksamhetsbeskrivning av Distansapoteket... 4

Syfte... 5

Material/Metod... 6

Den lokala proceduren ... 7

Resultat ... 8

Allmänt ... 8

Fel och brister på recepten ... 9

Tidsåtgång ... 10

Förskrivare ... 10

Geografisk spridning ... 11

Läkemedel ... 12

Egenrapportering ... 13

Diskussion ... 14

Slutsats... 18

Tackord... 18

Referenser... 19

Bilaga 1 Schema för registrering av interventioner på apotek ... 20

Bilaga 2 Blankett för registrering av kontakter med kund/patient/förskrivare ... 21

Bilaga 3 Blankett för egenrapportering av ändringar på e-recept. ... 22

(5)

Bakgrund

Problembeskrivning

Varje år förekommer ett stort antal felmedicineringar som utsätter patienterna för onödiga risker. Dessa uppkommer bland annat på grund av brister och fel i ordinationen av läkemedel.

Enligt en rapport som utförts av Institute of medicine i USA 1999 så dör varje år minst 44 000 människor på grund av medicinsk felbehandling

¹.

De medicinska felbehandlingarna motsvarar enligt deras studie 3,7 % av alla sjukhusinläggningar, och den största delen, 19 %, är relaterat till felmedicinering. För att minska lidande och kostnader är det därför av stor vikt att dessa problem kan förebyggas. Som en del i farmacevtens roll ingår det att kontrollera

förskrivningarnas rimlighet och riktighet innan en expedition kan ske. Apoteken är enligt författningarna

²

skyldiga att expediera det som förskrivaren ordinerat. Om förskrivaren medvetet frångår den normala doseringen i Fass bör han/hon markera detta med ett Sic/Obs på receptet. Farmacevten blir då medveten om att den normala doseringen frångåtts och expediering kan ske utan kontakt med förskrivaren. Det finns även krav på att texten på doseringsetiketten skall vara skriven på svenska, inte på latin, och att den ska vara lätt för kunden att läsa och förstå. Detta är ett krav för att minska risken för felanvändning. För att kunna leva upp till dessa regler krävs att receptet är fullständigt och korrekt ifyllt av förskrivaren. Dagligen upptäcks sådana fel och brister som, om de inte åtgärdades, skulle kunna medföra en risk för patienterna. Åtgärderna som utförs benämns receptinterventioner.

Receptinterventionerna kan se olika ut från fall till fall och innefattar bland annat kontakt med förskrivare, patient, anhörig alternativt rådfrågning av kollega.

Ett flertal studier har kartlagt receptinterventionerna på apotek och andelen bristfälliga recept som kräver kontakt med förskrivare varierar betydligt mellan dessa, från 0,4 till 1,2 %

^3,4,5

. En studie som utförts av Richard A Feifer et.al. fokuserade på receptinterventionerna på

”postorderapotek” i USA (mail-order pharmacies). Den visade att de receptinterventioner som krävde kontakt med förskrivaren var fler än på vanliga apotek (9 %)

⁶

. En tänkbar orsak till detta är att den kundkontakt som i många fall existerar på de vanliga apoteken uteblir på

”postorderapoteken”. Motsvarande apoteksform till postorderapotek i Sverige är

Distansapotek. I Västerbotten har man under sju års tid genomfört en studie på vanliga apotek

där man studerat hur vanligt förekommande det är med problemrecept

⁷.

Det är en av få

liknande studier från Sverige.

(6)

I samtliga studier framkom att det ofta är samma typ av fel som föranleder kontakt med förskrivare

^3,4,5,6,7

. De vanligaste orsakerna var; felaktig dosering, fel

läkemedel/beredningsform/styrka, fel mängd/behandlingstid, oklara/otydliga användaranvisningar, otydligt skrivna recept och recept utfärdat till fel patient.

Det kliniska värdet av de farmacevtiska åtgärderna utreddes i en studie av Henk Buurma et.al.

⁸

och resultatet av denna visar på att majoriteten av receptinterventionerna är av klinisk relevans. Detta stödjer farmacevternas kompetens och uppmärksamhet.

Tidsåtgången är en viktig aspekt då den tiden som läggs ned på att lösa problem med förskrivare hade kunnat ägnas åt en bättre kommunikation med kunden eller åt andra

arbetsuppgifter. Många problem går att lösa på under tio minuter, medan några få kan ta upp till en dag eller ännu längre tid. På apoteken i Halland gjordes en studie 1999 som visade att man använder upp till 86 arbetsdagar per år till att lösa problemrecept

⁹

.

Verksamhetsbeskrivning av Distansapoteket

Under år 2000 beslutades att Apoteket AB skulle etablera ett antal Distansapotek för att effektivisera läkemedelsförsörjningen och avlasta enskilda apotek

¹⁰

. Fyra Distansapotek finns för närvarande i Sverige, lokaliserade i Hässleholm, Falun, Sollefteå och Boden

¹¹

.

Distansapoteken tillhandahåller läkemedel och andra apoteksvaror, framförallt för leveranser till kunder via apoteksombud samt avtalskunder inom öppenvården. Apoteksombuden som exempelvis är en bensinmack, en kiosk eller en närbutik, agerar efter avtal med Apoteket AB som mellanhand för utlämnande av receptläkemedel. Vissa receptfria läkemedel lagerhålls hos ombudet för försäljning till kund. Avtalskunder inom öppenvården är vårdcentraler, privatläkare, folktandvård, privattandläkare och försvarsmakten som beställer läkemedel och andra varor för bruk i sin praktik/vårdbehandling. Receptunderlagen skickas till

Distansapoteket med e-post (e-recept) från förskrivare, post direkt från kund/från kund via ombud eller från förskrivare, fax från andra apotek, privatläkare och veterinärer samt som telefonrecept från förskrivare.

Utöver detta så finns en del andra kunder. Det är exempelvis distriktsvården som skickar in recept för leverans till vårdcentralerna, äldreboenden som inte har dosrecept,

e-handel, doskunder, matkunder och dialyskunder. E-handel består av receptkunder,

avtalskunder och kunder som handlar övriga apoteksvaror över internet. Doskunder är de som

får leverans av hela förpackningar läkemedel, det sker framförallt till sjukhem. Matkunder är

patienter med kostintyg som får leverans av livsmedel såsom näringsdrycker och andra

(7)

matvaror. Dialysvätskor levereras till kunder med behov av dialys. I viss mån har även leveranser till sjukhusens vårdavdelningar övertagits av Distansapoteken.

Distansapoteket i Boden startade 2/5 2002 och levererar till kunder i Norr- och Västerbotten på olika sätt. Antalet anställda i Boden är 46 varav 7 farmacevter, 6 apotekstekniker och 32 apoteksassistenter

¹²

. Man expedierar idag ungefär 2000 recept per vecka och 99 000 recept per år

^12,13

. Inom Apoteket Ab arbetar man 37,5 timmar per vecka vid heltid

¹²

.

Syfte

Syftet med projektet är att undersöka hur vanligt det är med fel och brister på recepten på Distansapoteket i Boden. Felen och bristerna som undersöks är de som medför att

farmacevten måste kontakta förskrivaren för ett klargörande, kompletterande eller korrigering innan expediering. Fördelningen av de olika typerna av fel och brister studeras, liksom

tidsåtgången för korrigering, klargörande och komplettering. Dessa faktorer studeras med

avseende på förskrivare, geografisk spridning, typ av recept och läkemedel.

(8)

Material/Metod

Studien består av två olika delar - dels en observationsstudie; dels en egenrapportering av övriga interventioner i orderberedningen.

I. Observationsstudien.

Observationsstudien genomförs av studenter som följer den farmacevt som ansvarar för problemrecepten och registrerar de receptinterventioner som utförs.

Registreringen utförs med ett protokoll som ursprungligen bygger på Michael Rupps arbete, men som modifierats i flera olika omgångar (Kennedy; Haavik) och översatts och anpassats till svenska/nordiska förhållanden (bilaga 1).

De data som registreras är - recepttyp

- förskrivare/förskrivarkategori

- förskrivarens tjänsteställe (mottagning samt ort) - patientens födelseår och kön

- förskrivet läkemedel

- typ av förskrivningsfel respektive typ av brist (se protokollet bilaga 1) - typ av receptintervention

- förslag till handling - resultat, utfall samt

- tidsåtgång (bearbetningstid - starttid samt tid för avbrott/avslutat ärende) Alla data registreras i en databas (Access®) för bearbetning.

Datainsamlingen utförs under 3 veckor - vecka 5, 6 och 7 (30 januari - 17 februari; måndag- fredag = 15 arbetsdagar). Den datamängd som samlas in under perioden beräknas motsvara ungefär 6 % av den totala volymen under 1 år.

II. Egenrapporteringen.

Parallellt med observationsstudien genomförs en rapportering av övriga receptinterventioner –

det vill säga interventioner som utförs utan kontakt med läkare, på ett enkelt protokoll. Det

som registreras är typ av åtgärd samt tidsåtgång i form av ”pinnstatistik”. Alla som tjänstgör i

orderberedningen för ett protokoll per anställd och dag. Protokollen samlas in av observatören

(9)

och uppgifterna förs in i en separat databas (Excel®). Registreringen utförs i ett särskilt framtaget formulär. (Bilaga 2 och 3)

Den lokala proceduren

Under hela arbetsdagen finns en observatör tillsammans med den farmacevt som ansvarar för utredningar och interventioner. Observatören fyller i ett protokoll (bilaga 1) för varje

intervention som genomförs och antecknar tidsåtgången. Samma protokoll delas även ut till varje farmacevt för att de ska kunna fylla i och rapportera. Dessa ska endast användas i undantagsfall om det är en brådskande situation och den ansvariga farmacevten inte hinner kontaktas. En medhjälpare kopierar receptunderlaget för arkivering tillsammans med

tillhörande protokoll samt för in uppgifterna i en databas i Access®. Detta sker kontinuerligt för att underlätta vid eventuella tveksamheter av ifyllt protokoll. Medhjälparen förser även observatören med material. Efter halva dagen byter observatör och medhjälpare roller.

Recepttyper som inkluderas är: Recept på läkemedel

Recepttyper som exkluderas är: Dosrecept, livsmedelsanvisningar, hjälpmedelsanvisningar och dialys.

Bearbetningen av materialet utförs i Excel® med hjälp av korstabulering och statistiska uträkningar sker med Simple Interactive Statistical Analysis

¹⁴.

Egenrapporteringen som genomförs av samtliga i personalen i orderberedningen, utförs på två blanketter. Den ena är avsedd för förtydligande/komplettering av adressuppgifter för leverans och förtydligande/komplettering av förskrivaruppgifter, på den blanketten beräknas tidsåtgång och hur många kontakter som genomförs under en arbetsdag (bilaga 2).

Den andra blanketten är avsedd för ändringar i doseringstexten på e-recept och genomförs med pinnstatistik för att få ett grepp på hur ofta detta utförs (bilaga 3). De ändringar som utförs utan kontakt med förskrivare är ofta ändringar av ogiltiga förkortningar i doseringen.

Dessa blanketter samlas i början av varje arbetsdag in av medhjälparen för summering och

förs in i ett separat kalkylblad i Excel®.

(10)

Resultat

Allmänt

Under studietiden mottog Distansapoteket i Boden 5756 receptrader, varav 2192 e-recept.

117 stycken receptinterventioner rapporterades under perioden, vilket var 2 % av den totala receptmängden under studietiden.

56 % av problemrecepten skickades under studietiden in till Distansapoteket elektroniskt från förskrivarna, 35 % lämnades in av kunden via post eller kom med post från apoteksombud.

Övriga recept kom in via fax, telefon, post från förskrivaren eller förvarades redan på apoteket.

Av de receptinterventioner som kartlades i studien avsåg 40 % förskrivningsfel. Brister i ordinationen förekom på 15 % av recepten, samtidigt som andra orsaker till att receptet inte kunde expedieras stod för 42 %, se tabell 1. Att antalet överstiger de 117 som var totalt antal receptinterventioner beror på att fler än ett fel kunde förekomma på samma recept. Dessa rapporterades då på samma protokoll.

Fel och brister Antal Procent

Andra orsaker 52 42,3

Förskrivningsfel 49 39,8

Brister i ordinationen 18 14,6

Interaktioner 4 3,3

Totalt 123 100

Tabell 1 Fördelningen av fel och brister på problemrecepten.

I 106 av fallen försökte man nå förskrivaren och i 93 av dessa lyckades man vilket ger ett utfall på 88 %. I 11 av de totalt 13 fall där man inte fick tag på förskrivaren beslutade man att expediera läkemedlet.

I de fall man kontaktat förskrivaren så accepterades farmacevtens förslag i 57 av fallen, medan förslaget modifierades i 25 av fallen. Modifieringen handlade i 17 fall om att

förskrivaren var medveten om sin handling, men glömt att markera det med ett sic eller obs,

det skrevs då dit av farmacevten och signerades.

(11)

Fel och brister på recepten

55 % av den totala mängden på 49 förskrivningsfel berodde på fel dosering. Övriga

förskrivningsfel som totalt var 45 % berodde på; fel läkemedel, fel styrka, fel beredningsform, fel mängd/behandlingstid, fel indikation och annat. Se tabell 2.

Brister i ordinationen förekom på 18 recept. Av dessa stod avsaknad av dos för 33 % och oklar behandlingstid/mängd för 28 %. Andra brister i ordinationen var; avsaknad av beredningsform, brister i förskrivaruppgifter, fel/brist angående rabattering, mängd läkemedel/vara saknas och annat, totalt 39 %. Se tabell 2.

På 49 recept registrerades andra orsaker som till största delen, 59 %, berodde på att ett läkemedel var avregistrerat, restnoterat eller inte kunde tillhandahållas. Se tabell 2. Oftast kontaktar man av dessa orsaker förskrivaren när doseringen är en halv tablett, då halv tablett inte medger utbyte till annat likvärdigt läkemedel.

Av annat (19 stycken) under andra orsaker bestod de flesta problemen, 6 stycken, på att det skickades dubbla recept vid elektronisk överföring.

Förskrivningsfel Antal

Fel dosering 27

Fel mängd eller fel behandlingstid 7

Fel indikation 6

Fel läkemedel 3

Fel beredningsform 3

Fel styrka 2

Annat 1

Brister i ordinationen

Dosering saknas 6

Behandlingstidens längd oklar 5 Brister i förskrivaruppgifter 2 Fel/brist angående rabattering 2 Mängd av läkemedel eller vara saknas 1

Beredningsform saknas 1

Annat 1

Interaktioner

Läkemedel - läkemedel 4

Andra orsaker

Läkemedel avregistrerat/restnoterat/tillhandahålls ej 29

Oläsligt 3

Patientens bekymmer/frågor 1

Annat 19

Totalt 123

Tabell 2 Fel och brister som rapporterats.

(12)

Tidsåtgång

585 minuter, eller 9 timmar och 45 minuter, har totalt lagts ned på receptinterventioner under studietiden på tre veckor. 75 % av tiden användes till att kontakta och samtala med

förskrivare, 14 % av tiden användes till att försöka kontakta förskrivare utan framgång, se tabell 3. I 13 fall fick man inte tag i förskrivaren och i 11 av dessa beslutade man sig då för att expediera läkemedlet. Övrig tid användes åt att prata med kunden/patienten, anhörig/annan berörd såsom vårdpersonal, konsultera källa till läkemedelsinformation exempelvis ApoNet (apotekets intranät) och annat.

Åtgärd Antal Tid i minuter Kontaktat förskrivaren 93 440 Fick inte kontakt med förskrivaren 13 80 Kontaktat eller intervjuat patienten 5 24

Annan 3 23

Kontaktat eller intervjuat anhörig/annan 1 15 Farmaceutens egen bedömning 1 3 Konsulterat källa till läkemedelsinformation 1 0

Totalt 117 585

Tabell 3 Tidsåtgång för de olika åtgärderna.

Något som inte framgår av tabell 3 är att 91 % av förskrivarna var läkare. 287 minuter, eller 49 %, av totalt 585 minuter gick åt att lösa problem på recept från primärvårdsläkarna, och 254 minuter, eller 43 %, på recept från sjukhusläkarna. Vid korrigering för antalet läkare i de olika grupperna så ägnade farmacevterna 28 % av tiden åt att lösa problem på recept från primärvårdsläkarna och 46 % av tiden åt recept från sjukhusläkarna.

70 % av receptinterventionerna kunde lösas inom 5 minuter, 21 % löstes inom 6-10 minuter, 4,3 % löstes inom 11-15 minuter och 4,3 % tog mer än 15 minuter att lösa.

Medel; 5 minuter, median; 4 minuter per problem.

Förskrivare

Problemrecepten delades upp efter vem som skrivit ut dessa utifrån primärvårdsläkare, sjukhusläkare, tandläkare, veterinär, distriktssköterska och andra. Under andra hamnar exempelvis privatpraktiserande läkare och tandhygienister.

59 % av problemrecepten kom från primärvårdsläkare och 32 % från sjukhusläkare, se tabell

4.

(13)

Förskrivare Antal problemrecept Procent Primärvårdsläkare 69 58,9

Sjukhusläkare 37 31,6

Annan 5 4,3

Veterinär 4 3,4

Tandläkare 1 0,9

Distriktssköterska 1 0,9

Totalt 117 100

Tabell 4 Fördelningen av förskrivare och antal problemrecept.

Primärvårdsläkarna var mer benägna att använda sig av e-recept. Under studietiden så var samtliga av primärvårdsläkarnas, 69 stycken, problemrecept maskinskrivna varav 50 stycken e-recept. Sjukhusläkarnas problemrecept fördelar sig som 24 maskinskrivna (varav 14 e- recept) samt 13 handskrivna.

Geografisk spridning

Av det totala antalet på 117 receptinterventioner fördelar sig recepten över Västerbotten med 56 % och Norrbotten med 44 %, då 65 av alla förskrivare var från Västerbotten och 52 av alla förskrivare kom från Norrbotten. Se tabell 5.

Förskrivare Norrbotten Västerbotten Totalt

Primärvårdsläkare 44 25 69

Sjukhusläkare 14 23 37

Veterinär 2 2 4

Tandläkare 0 1 1

Distriktssköterska 0 1 1

Annan 5 0 5

Totalt 65 52 117

Tabell 5Antal förskrivare fördelat på län.

De orter som står för flest recept är Umeå med 20,5 %, Kalix med 9,4 %, Pajala och Sorsele har 7,7 % vardera och Gällivare och Jokkmokk har 6,8 % vardera.

I Västerbotten arbetar totalt 1141 läkare varav 762 stycken sjukhusläkare och 379 stycken primärvårdsläkare

¹⁵

. I Norrbotten arbetar totalt 664 läkare varav 464 stycken sjukhusläkare och 200 primärvårdsläkare

¹⁶.

Totalt arbetar alltså 1805 stycken läkare fördelat som 1226 sjukhusläkare och 579 primärvårdsläkare i de båda länen.

Utifrån det kunde man förvänta sig att 63 % av problemrecepten skulle komma från

Västerbottens läkare (1141/1805) och 37 % från Norrbottens läkare (664/1805). Under

studien fördelade sig dock problemrecepten från läkare som 55 % från Norrbotten och 45 %

(14)

avseende på problemrecept från sjukhusläkarna, 62 % från Västerbotten (23/37) och 38 % (14/37) från Norrbotten. Den observerade andelen av problemrecepten från

primärvårdsläkarna i Norrbotten var däremot signifikant högre än förväntat, 64 % (44/69) mot förväntade 35 %. Se tabell 6.

Norrbotten Västerbotten Totalt Antal problemrecept från läkare 58 48 106

χ

2: 6,861 Förväntat antal problemrecept från läkare 39 67 106 p: 0,0088 Observerat antal primärvårdsläkare 44 25 69

χ

2

:

11,597 Förväntat antal primärvårdsläkare 24 45 69 p: 0,0006

Tabell 6 Förväntad och observerad mängd problemrecept från respektive län.

Läkemedel

De läkemedel som förekom i studien studerades med hjälp av ATC-koder. ATC-koder byggs upp av ett antal bokstäver och siffror. Det är ett kodningssystem som talar om vilken typ av läkemedel det är och vad det används till.

A02 som omfattar medel vid syrarelaterade problem i mag-tarmkanalen, och N05 som är neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel förekom vardera på 7,7 % av problemrecepten.

N02 är analgetika och dessa förekom på 6,8 % av recepten.

Antibakteriella medel, J01, och psykoanaleptika, N06, upptäcktes på 6 % var, se diagram 1.

Diagram 1 Förekomsten av läkemedel på problemrecepten, indelat i ATC-koder.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A02 N05 J01 N02 N06 C09 C07 R03 A10 G03 Q R05 A03 B01 M03 A01 A06 A11 A12 + C03 C01 C08 C10 G04 H01 N03 R06 A07 A12 CO7 D05 D07 H02 M01 M01 + B01 M05 N02 + M01 N04 S01

Antal

ATC-KOD

(15)

Egenrapportering

Totalt har det rapporterats 840 stycken ändringar i doseringen på e-recept, som inte krävde kontakt med förskrivaren. Det var 38 % av totalt antal inkomna e-recept. Antalet

rapporteringar varierade mellan 31 och 88 per dag, se tabell 7. Medel; 56, median; 53 ändringar per dag.

Datum Antal ändringar i e-recept

Måndag 2006-01-30 88

Tisdag 2006-01-31 43

Onsdag 2006-02-01 59

Torsdag 2006-02-02 50

Fredag 2006-02-03 32

Måndag 2006-02-06 61

Tisdag 2006-02-07 82

Onsdag 2006-02-08 86

Torsdag 2006-02-09 53

Fredag 2006-02-10 38

Måndag 2006-02-13 69

Tisdag 2006-02-14 32

Onsdag 2006-02-15 76

Torsdag 2006-02-16 40

Fredag 2006-02-17 31

Totalt 840

Tabell 7 Antalet ändringar i e-receptens dosering för varje dag.

Egenrapporteringen utfördes av samtliga i personalen på Distansapoteket i Boden, inte bara farmacevterna. Då personalen på morgonen fördelade arbetsuppgifterna mellan sig var det oftast bara en person i orderrummet som fick ansvara för att ta ut och orderbereda e-recept.

Det var då också den som rapporterade om flest ändringar/oklarheter på e-recepten.

När det gällde oklarheter angående leveransadress och kontroll av förskrivaruppgifter så har 26 kontakter rapporterats. Kontakterna har varit med kund, förskrivare eller annan

vårdpersonal. Dessa har sammanlagt tagit 161 minuter. Antalet kontakter varierar dock mellan

0 och 8 stycken per dag. Medel; 6 minuter, median; 6 minuter per kontakt.

(16)

Diskussion

Resultatet visar att det förekommer sådana fel och brister som kräver kontakt med förskrivaren på 2 % av de mottagna recepten.

Denna studie är unik i sitt slag då farmacevten följts hela studietiden av en observatör som fyllt i protokoll och antecknat tidsåtgången. Observatören var på plats för att fånga upp alla receptinterventioner som gjordes och var väl bekant med protokollet. I de studier som tidigare är gjorda har farmacevterna själva fått fylla i protokoll och uppskatta tiden. Då farmacevten själv slipper rapportera är det möjligt att fler receptinterventioner fångas upp, som kanske skulle ha försummats på grund av tidsbrist, hög arbetsbelastning och glömska. Däremot är det svårare att bedöma den tid som farmacevterna lägger ned innan man kan ta tag i problemet, exempelvis på att bedöma om det är ett problem samt vilken åtgärd som kan bli nödvändig.

Ett tänkbart problem är att det är första gången som protokollet (bilaga 1) används i sin översatta version. Det är möjligt att det blivit språkliga missar under översättningen. Några iakttagelser som gjorts är att då en avsevärd del av problemrecepten handlar om läkemedel som är avregistrerade/restnoterade/ej tillhandahålls så borde det delas upp i protokollet för att närmare kunna se vilka av dessa som är det största problemet. Protokollet borde vidare utökas med ett eget val för dubbletter/trippletter av e-recept. Detta för att kategorin annat som inte säger så mycket ska minskas. I resultat av interventionen på protokollet så valdes i många fall förslaget modifierat, och i flera av dessa var det ett Sic eller Obs som tillades på receptet.

För att få en mer överskådlig bild om hur ofta detta sker bör det finnas som ett eget alternativ.

Protokollen till egenrapporteringen (bilagor 2 och 3) är så enkla och lättöverskådliga att inga förändringar i dem bör ske och de skulle kunna användas i liknande studier utan

modifieringar.

En studie är alltid ett visst störningsmoment i den normala arbetsrutinen. Farmacevterna på

Distansapoteket är vana att ta tag i problemrecepten allt eftersom de dyker upp. Det är därför

möjligt att ett recept som var brådskande har hanterats utan att observatören blivit kontaktad

även om farmacevterna försetts med egna protokoll för sådana situationer. Studien har inte

tidigare genomförts på Distansapotek i Sverige. Därför vore det bra om man under några

kommande år gör uppföljningsstudier som kan visa på om trenden fortsätter att ligga på 2 %

problemrecept eller förändras. Tidsperioden på tre veckor under januari – februari är en bra

(17)

avgränsning. Det förekommer inga storhelger som ger störningar i normala arbetsrutiner under den perioden.

Det som talar mot att denna studies resultat är tillämpbara på vanliga apotek är avsaknaden av direkt kundkontakt som leder till ökad kontakt med förskrivarna. Däremot så kan man se att det är samma typ av fel och brister som förekommer på problemrecepten. I andra länder där fördelningen av handskrivna respektive maskinskrivna recept ser annorlunda ut är också ett annat resultat att vänta.

Frekvensen av problemrecept på 2 %, ligger något över den frekvensen på 0,4 till 1,2 %

^3,4,5

som tidigare har visats på vanliga apotek. Där har man direkt kundkontakt och kan reda ut olika problem kring recepten utan att vara i kontakt med förskrivarna.

Den enda studien med apotek som kan liknas vid Distansapotek innefattade ”postorderapotek”

(mail-order pharmacies) i USA

⁶

, där frekvensen låg på 9 % problemrecept. Skillnaden kan bero på att den studien begränsat sig till enbart nya recept, men även att de i USA till större del använder sig av handskrivna recept. Sverige ligger i dagsläget främst i användandet av elektroniskt överförda recept.

Den insamlade datamängden motsvarar 6 % av receptmängden under ett år. Räknat på antalet receptrader som expedierats under månaderna september 2005 till januari 2006 får man en summa på 41 263 recept. Det divideras med 5 för att få fram receptantalet per månad, för att sedan multipliceras med 12 för att få årsstatistiken. Man får då fram att Distansapoteket i Boden expedierar ungefär 2000 recept per vecka och 99 000 recept per år

^12,13

. Om man jämför den mängd recept som kommit in under studietiden med den mängd som kom in under perioden september 2005 till januari 2006 ser man att det inte är några egentliga skillnader.

Om den insamlade mängden är representativt för hela året skulle det betyda att det förekommer ungefär 2000 problemrecept varje år.

De vanligaste receptintervetionerna som förekommer i denna studie berör; fel eller oklar dosering, oklarheter angående behandlingstid/mängd och läkemedel som är

avregistrerat/restnoterat/ej tillhandahålls.

Den enskilt största mängden fel som förekommer är felaktig eller oklar dosering. Fel/oklar dosering och oklarheter angående behandlingstid/mängd har även i tidigare studier

framkommit som vanligt

^3,4,5,6,7

. Inom Norrbottens läns landsting använder man sig av ett

(18)

läkemedlens standarddoseringar. Det är då extra viktigt för förskrivaren att vara uppmärksam på om standarddoseringen går att tillämpa i det specifika fallet, exempelvis när det gäller barn.

Problemen med att läkemedel som av olika anledningar inte tillhandahålls krävt kontakt med förskrivarna har däremot inte framkommit i tidigare studier. Detta blir som tidigare nämnts ett problem när doseringen är en halv tablett, då halv tablett inte medger utbyte till annat

likvärdigt läkemedel, eller när läkaren markerat att byte inte får göras. Det kan också vara så att landstingen inte uppdaterar sina varuregister tillräckligt ofta och då ligger läkemedel som avregistrerats kvar som valbara alternativ. Om receptet gäller för flera uttag kan läkemedlet försvinna från marknaden mellan uttagen, även om det fanns tillgängligt när receptet skrevs ut.

En annan orsak till kontakt med förskrivare som berörts i åtminstone en tidigare studie

⁷

är att det skickas dubbletter och ibland till och med trippletter av recept vid elektronisk överföring.

Om det inte upptäcks, vilket sker ibland, så får patienten dubbel mängd läkemedel skickat till sig. Förskrivaren kan ha fått upp felmeddelande vid överföringen och gör då en ny överföring, vilket skulle kunna avhjälpas om förskrivaren tog kontakt med apoteket för att kontrollera om ordinationen nått fram.

I Norrbottens läns landsting var man först i Sverige med att använda sig av e-recept, så de allra flesta läkare i Norrbotten vet idag att detta fungerar utan större problem. I Västerbotten började man använda sig av e-recept något senare, men i dag är de uppe på nästan samma nivåer. Enligt en artikel som publicerats så skickas 95 % av alla förstagångsrecept i Norrbotten som e-recept, samma siffra för Västerbotten är 92 %

¹⁷

.

Om man räknar om tidsåtgången för att åtgärda problemrecept till ett år så lägger

Distansapoteket i Boden ner 169 timmar på problemrecept. En arbetsvecka är 37,5 timmar så problemreceptens tidsåtgång motsvarar då 22,5 arbetsdagar.

Det är en betydande tidsåtgång som till stor del kommer av att förskrivarna inte följer de

receptskrivningsregler som finns. Denna tidsåtgång är endast den som farmacevterna lägger

ned på att lösa problemet. Utöver det tillkommer tid för att; ta ställning till om det är ett

problem, vilket problem det handlar om, vilken åtgärd som skall föreslås samt ta reda på

nödvändiga uppgifter för att kunna kontakta förskrivaren. Inte heller vårdpersonalens och

förskrivarnas tid är inräknad. Det är tid som exempelvis skulle kunna användas till

patientkontakt. Detta kan därför ses som ett stort slöseri av resurser.

(19)

Att sjukhusläkarna ägnas mer tid kan tänkas bero på flera saker. Exempelvis så är

sjukhusläkarna ofta svåra att få kontakt med. Att de använder sig av handskrivna recept i större utsträckning än primärvårdsläkarna torde också påverka.

I Västerbotten arbetar totalt 1141 läkare varav 762 stycken sjukhusläkare och 379 stycken primärvårdsläkare

¹⁵

. I Norrbotten arbetar totalt 664 läkare varav 464 stycken sjukhusläkare och 200 primärvårdsläkare

¹⁶.

Västerbottens läkare står för en mindre mängd problemrecept än förväntat medan Norrbottens läkare står för en större mängd än förväntat. 63 % av läkarna i de båda länen arbetar i Västerbotten, men endast 45 % av problemrecepten kommer från dem.

I Norrbotten arbetar 37 % av länens läkare, men dessa står för hela 55 % av problemrecepten.

Det finns inte något samband mellan antalet läkare och antalet problemrecept. För

primärvårdsläkare är det än tydligare att ett sådant samband inte gäller. Med detta kan man dra slutsatsen att det finns andra bakomliggande faktorer som påverkar andelen fel recept.

Dessa kan bero på flera orsaker, bland annat så genomfördes en studie under sju års tid i Västerbotten där problemrecept kartlades

⁷

. Detta har sannolikt lett till att förskrivarna i Västerbotten har en större medvetenhet om i vilken utsträckning problemrecept förekommer och vilka som är de mest förekommande felen. I Norrbotten har ingen liknande studie genomförts och förskrivarna kan därmed vara mindre medvetna om detta.

Den stora skillnaden förekommer hos primärvårdsläkarna där de i Norrbotten står för en större andel problemrecept än förväntat, för Västerbotten är problemrecepten mindre än förväntat.

Även där torde förklaringen ligga i den studie som tidigare genomförts

⁷

. Det kan även bero på att man i Norrbotten använder sig av standarddoseringar på e-recepten.

Egenrapporteringen utfördes av personalen utan att den följdes av en rapportör, så ett visst

bortfall på grund av den mänskliga faktorn såsom glömska torde förekomma. Det kan man se

i variationen på rapporteringen som ligger mellan 31 och 88 stycken per dag. En tydlig trend

är att det är minst ändringar rapporterade på fredagarna. Utöver fredagarna så är det en dag

som hamnar på samma nivå. Det var tisdagen den tredje veckan då personalen satt i möte en

stor del av dagen.

(20)

Slutsats

De fel och brister som tidigare visats förekomma på recept har även visats i denna studie.

Även det faktum att tidsåtgången för klargörande av recepten är betydande.

Det som inte visats tidigare är att kontakt med förskrivare krävs när ett läkemedel inte kan tillhandahållas. Hur ofta och om detta förekommer även på andra apotek bör studeras ytterligare.

Med tanke på resultatet från Västerbotten i denna studie kan man anta att den tidigare studie där man belyst problemen under många år har medverkat till en mindre andel fel recept. Man kan försöka ha en bättre dialog med förskrivarna i Norrbotten i hur man bör utfärda korrekta recept och för dem belysa de resultat som framkommit i denna studie. Detta skulle exempelvis kunna ske genom fortsatta studier under flera år, liknande den i Västerbotten. Man bör även belysa för primärvårdsläkarna i Norrbotten att de ska vara mer noggranna när de använder sig av standarddoseringar vid utfärdande av e-recept.

Tackord

Vi vill tacka vår handledare, Anders Ekedahl, för utomordentlig och snabb rådgivning under arbetets gång.

Vi vill också tacka Personalen på Distansapoteket i Boden för att vi fick vara hos er och genomföra studien, framförallt Yvonne Cloth & Rose-Marie Åhl-Larsson som kommit med åsikter och förslag på genomförandet.

Tack också till Dan Haupt, examinator för kursen HRP021, som var mellanhand vid tidig kontakt med Anders Ekedahl.

Sist men inte minst vill vi tacka övriga som korrekturläst och bidragit med åsikter.

(21)

Referenser

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human; building a safer health system, Institute of medicine, Washington DC: National Academy Press, 1999 2. Läkemedelsverkets författningssamling, LVFS 1997:10

3. Knapp KK, Katzman H, Hambright JS, Albrant DH. Community pharmacist

intervention in a capitated pharmacy benefit contract. Am J Health Syst Pharm. 1998;

55:1141-5

4. Buurma H, de Smet PAG, van den Hoff OP, Egberts AC. Nature, frequency and determinations of prescription modifications in Dutch community pharmacies. Br J Clin Pharmacol 2001;52(1):85-91

5. Claesson C, Burman K, Nilsson JLG, Vinge E. Prescription errors detected by Swedish pharmacists. Int J Pharm Pract 1995; 3: 151-6

6. Feifer RA, Nevins LM, McGuigan KA, Paul L, Lee J. Mail-order prescriptions requiring clarification contact with the prescriber; prevalence, reasons and implications. J Manag Care Pharm 2003;9(4): 346-52

7. Backlund IL , Persson AP, Ögren JE, Ekedahl A. Pharmaceutical interventions in northern Sweden over 7 years - prescription errors requiring clarification contact with the prescriber. Submitted.

8. Buurma H, de Smet PAG, Leufkens HGM, Egberts ACG. Evaluation of the clinical value of pharmacist’s modification of prescription errors. Br J CLin Pharmacol. 2004 nov; 58(5):503-11

9. Libäck F. Trainee-projekt Svalan modellen Halland 1999. Internrapport Apoteket AB.

10. Sveriges riksdag, svar på fråga 2002/03:1252 om apotekens läkemedelsdistribution.

11. Apotekets årsredovisning 2004. www.apoteket.se. 2006-01-19.

12. Personligt samtal med Distansapotekschef Yvonne Cloth och biträdande chef Rose- Marie Åhl-Larsson.

13. Specificerad ATS-redovisning, Apotekets intranät

14. Simple Interactive Statistical Analysis, http://home.clara.net/sisa 15. Västerbottens läns landsting, Strömberg Dick, PA-controller 16. Norrbottens läns landsting, Robarth Kenneth, personalenheten

17. Läkemedelsvärlden 2005-04-14, En miljon elektroniska recept har skickats, Fredrik

Hed

(22)

Bilaga 1 Schema för registrering av interventioner på apotek

Ett schema fylls i för varje ordination som det interveneras på - ett per ordination på resp. resept. Använd vb baksidan.

FEL OCH BRISTER, ORSAKER TILL EVENTUELL INTERVENTION (flera alternativ kan vara aktuella) Förskrivningsfel

100 101

102 103

105 behandlingstid

106

109

110

Brister i ordinationen

140 141 142 143 144

145

146

148

149 150 152

Andra orsaker

180

184 tillhandahålls ej

185

Interaktioner

120 125

Kontraindikationer 160 161 163

164 165

200 201

202 203 205

INTERVENTIONER, FÖRSLAG TILL ÅTGÄRD OCH RESULTAT (flera alternativ kan vara aktuella) Interventioner

300

301 302 anhörig/annan

303

304

läkemedelsnformation (specificera):

305 bedömning (används undantagsvis) 306

307 (Vad gjorde man istället - specificera):

Förslag til åtgärd 400

401 402 403

404

405 406 407 408 receptet

409 410

Resultat

510

511 (specificera):

512

513

DEMOGRAFI OCH BESKRIVNING AV HÄNDELSEN Recepttyp

600 601 exp. på itererat recept

602 Läkemedelsförmån 603 604 605 Forskriver

620 621 622 623

624

625

626 627

628

Receptformedling

640

641 642 643 644 645 646 649

Patientens kön 660 661

Patientens födelseår 680 ………

700 Beskrivning av händelsen

Inkludera en beskrivning av problemet och namnen på de läkemedel som var involverade. Använd baksidan eller lägg till ett extra blad ark om nödvändigt. (häfta ihop)

800 Total tidsåtgång (ca) min

Tot. ant ggr. man sökt läkaren: .

Farmacevt: . Omarbeidet av Institutt for apotekforskning AS, 2004 etter tillatelse fra A. G. Kennedy and B. Littenberg,

(23)

Bilaga 2 Blankett för registrering av kontakter med kund/patient/förskrivare

Receptinterventioner på Distansapotek 2006 2006-01-19/ae Blankett för registrering av kontakter med kund/patient/förskrivare för att

förtydliga/komplettera adress-uppgifter för skickningar, samt förtydliga/komplettera förskrivaruppgifter – tidsåtgång för varje kontakt/åtgärd. Ange tidpunkt när åtgärden påbörjas resp när åtgärden är avslutad (kl xx.yy – t.ex Påbörjad 10.22 Avslutad 10.25) Enhet: Distansapoteket i ______________Datum_ ID ___ (signatur) Tidpunkt för kontakt

Påbörjad Avslutad Tidsåtgång_

Summa för rapportblad: Antal kontakter_ Total tidsåtgång (min) _____

(24)