EXAMENSARBETE
2004:05 HV
SJUKGYMNASTEXAMEN • C-NIVÅ
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik Vetenskaplig handledare: Katarina Mikaelsson
HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR
JOACIM STOLTZ ANNELIE FORSBERG
Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid lateral epicondylit
En enkätstudie
Luleå tekniska Universitet
Institutionen för Hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet 120 p
Examinator: Gunvor Gard
Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid lateral epicondylit.
-En enkätstudie
Examensarbete 10p Ht 2003 Av: Annelie Forsberg
Handledare: Katarina Mikaelsson Joacim Stoltz
Forsberg, A. & Stoltz, J.
Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid lateral epikondylit. –En enkätstudie.
Examensarbete 10 poäng Höstterminen 2003 Sjukgymnastprogrammet 120 poäng
Luleå tekniska universitet Instutitionen för Hälsovetenskap
Abstrakt
Ända sedan 1800-talet har ”tennisarmbåge” eller lateral epicondylit som vi säger inom sjukvården idag varit ett begrepp. Etiologin är okänd, men det är troligt att det uppkommer genom överbelastning av det gemensamma muskelfästet för handledens extensorer som benämns den laterala epikondylen. Prevalensen i befolkningen är 1-3% dock något högre 19%
hos män mellan 40-50 år. Det är vanligt med kombinationsbehandlingar för lateral epikondylit men det råder oenighet om vilken metod eller kombination som ger den bästa effekten. Syftet med denna studie var att kartlägga vilka metoder som sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län använder vid behandling av lateral epikondylit samt om sjukgymnasterna anser att behandlingsmetoderna bygger på vetenskaplig evidens. Metoden var en enkätstudie riktad till samtliga sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län.
Resultat som framkommit av studien var att akupunktur, ergonomisk rådgivning, töjning samt råd och regim var de mest frekventa behandlingsmetoderna. Akupunktur tillsammans med olika behandlingsmetoder var den vanligast förekommande kombinationsbehandlingen. Inte fullt hälften, 48% av sjukgymnasterna, anger att de känner till vetenskaplig evidens för de behandlingsmetoder de använder sig av. Det finns idag ingen metod som på egen hand kan göra alla med lateral epikondylit symptomfria och så kommer det nog att förbli så länge etiologin är okänd.
Sökord: Lateral epicondylitis, physiotherapy, radial epicondyalgia, tennis elbow, treatment.
Ända sedan 1800- talet har ”tennisarmbåge” eller lateral epikondylit varit ett begrepp. Som framgår av ordet är skadan vanlig hos tennisspelare och även andra racketsporter där upp till 50 % av utövarna drabbas. Personer som i yrket utför upprepade, ensidiga rörelser såsom målare, snickare och montörer drabbas också ofta (1). Lateral epikondylit är vanligast i åldrarna 40-60 år. Prevalensen i befolkningen är 1-3 %, dock något högre (19 %) hos män mellan 40-50 år. Det som kan vara av vikt att lyfta fram är dock att 95 % av de som drabbas av lateral epikondylit ej kan relateras till tennis (2).
Etiologin är okänd (2), även den gängse betäckningen lateral epikondylit är oftast helt
missvisande, eftersom det inte rör sig om någon inflammation (utom i den allra första fasen på någon till några veckor). Den lämpligaste termen borde vara radial epikondylalgi eller
möjligen radial epikondylopati. I en sammanställning av flera artiklar som beskriver opererade patientgrupper har man inte i något enda fall fått svaret inflammation från
biopsitagningen (3). Åkomman förekommer oftast i samband med överansträngning och/eller översträckning av handledsextensorerna vid repetitiva eller ansträngande aktiviteter. Denna mekaniska belastning uppstår under aktiviteter som involverar extension, radial deviation av handleden eller supination/pronation av underarmen. Det har även setts en explosiv ökning av lateral epikondylit sedan datorn fick sitt stora genombrott, då flitigt användande av den så kallade musen kan ge upphov till problem som involverar hela övre extremiteten (2).
Lateral epikondylit är en överbelastningsskada. Anledningen till smärtillståndet är till en början en inflammation i det gemensamma muskelfästet över den yttre delen av
överarmsbenet som benämns laterala epikondylen. Det utsatta muskelfästet, som är ett relativt litet område, är gemensamt för handledens extensormuskler som benämns extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus och exstensor carpi ulnaris (4).
Symtomen för lateral epikondylit uppkommer genom smärtor som främst uppstår på armbågens utsida, men som även kan stråla uppåt längs överarmen och nedåt längs
underarmens utsida. Svaghet i handleden är ett annat symtom som medför svårighet att lyfta
en tallrik eller kaffekopp, öppna en bildörr, vrida ur en våt disktrasa eller hälsa genom att
trycka någons hand. Åkomman karakteriseras även av en distinkt, punktformig ömhet vid
palpation av området över den laterala epikondylen. Smärta kan också provoceras fram
genom att den drabbade får dorsalflektera handleden mot ett motstånd. Denna smärta kan
även utlösas då enbart fingrarna extendenderas mot motstånd (1).
Det finns ett antal differentialdiagnoser till lateral epikondylit till exempel refered pain från cervical eller thoracalryggen, cervical rizopati där man bör ägna speciell uppmärksamhet till området C5-6-7. Rematoid artrit, supinatorsyndrom, radial tunnelsyndrom, hypermobilitet, artrit, synovit, radiohumeralledsartros, dysfunktion i den distala radioulnarleden, M, extensor indicis vilken ej urspringer på den laterala epikondylen (5, 6) är andra differentialdiagnoser.
Det är vanligt med kombinationer av behandlingar för att nå så bra resultat som möjligt.
Många behandlingar har genom tidens lopp prövats mot lateral epikondylit, vilket avspeglar den osäkerhet, som fortsatt härskar när det gäller etiologin (7).
Behandlingsmetoder, icke sjukgymnastiska
I litteraturen finner man ofta att lokala kortisoninjektioner rekommenderas med eller utan tillägg av lokalanestetikum. Detta grundar sig mest på praktiska erfarenheter, vetenskapligt väldesignade studier saknas, men man vet att smärtlindringen ofta är mycket god initialt, dock med en kraftig recidiv benägenhet inom tre månader (3, 8).
När det gäller operation sker denna genom avlösning av det gemensamma extensorursprunget.
Det anses att operation har fått en oförtjänt dåligt rykte då de flesta publicerade studierna har rapporterat goda resultat i 77-94% av fallen (3).
NSAID preparat kan ha god effekt i initialskeendet, dock har det ingen verkan på lång sikt (5, 9).
Sjukgymnastiska preventions- och behandlingsmetoder
Vid behandling av lateral epikondylit använder sjukgymnaster sig oftast av kombinationer mellan olika behandlingsmetoder. Nedan följer ett antal olika behandlingsmetoder.
Akupunktur aktiverar de nedåtstigande smärthämmande banorna från hjärna till
ryggmärgsnivå. Positiva effekter har visats av sensorisk stimulering vid kronisk smärta dock beroende på smärttillståndets natur, nociceptiva smärtor reagerar ofta gynnsamt (10). Det finns vetenskaplig evidens för akupunktur i smärtlindrande syfte (5). Ett alternativ till klassisk akupunktur är elakupunktur, där nålarna används som strömförande elektroder (11). Manuell akupunktur är effektiv mot kronisk lateral epikondylit, dock visar den här studien även att elakupunktur var mer effektiv (12).
Epikondylitbandage kan rekommenderas som ett komplement till andra
behandlingsmetoder. Har ingen bevisad långvarig effekt (5).
När det gäller TENS finns två behandlingstekniker: dels konventionell transkutan nervstimulering där grova beröringsnervtrådar i huden stimuleras med relativ hög frekvens (50-100 Hz) och låg intensitet för att ”stänga gaten”. Dels
akupunkturliknande TENS , där muskelnerver stimuleras med små impulståg givna med låg repetitionsfrekvens och relativt hög (men inte obehaglig) intensitet för att framkalla muskelkontraktioner och därmed ett impulsflöde i djupa afferenta nerver (11).
Det finns liten vetenskaplig evidens för behandling med ultraljud mot lateral epikondylit (5, 13). Dock finns viss vetenskaplig evidens för behandling av
muskuloskeletal dysfunktion (13). I en studie där man jämförde två grupper, den ena behandlades med ultraljud och den andra blev behandlad med placebo ultraljud, kunde man inte påvisa någon skillnad på dessa två grupper, vare sig statistiskt eller kliniskt (14).
Låg energi laser kan enligt refererad studie inte rekommenderas för behandling av lateral epikondylit (5).
Behandlingsprincipen för Skanlab baseras på kondensatormetoden. Två elektroder, en fast och en rörlig, placeras diametralt om den vävnad som behandlas. Vävnaden kommer att utgöra ett dielektrikum, ett oledande material placerat på två ledande plattor. Ett elektrostatiskt högfrekvent (1Mhz) växelströmsfält skapas mellan elektroderna, alltså den vävnad som behandlas (15).
I en studie som gjorts behandlades lateral epikndylit med Scanlab 25 Bodywave.
Olika styrkor och behandlingstider användes i testerna för att ta reda på om det var någon skillnad. Därefter jämfördes den subjektiva och den objektiva bedömningen av smärta samt styrka. Här gick det inte ge något svar på om Skanlab har god effekt eller inte (16).
Interferens kan förklaras som transkutan applikation av alternerande hög- eller lågfrekvent ström, är en form av TENS. De smärthämmande mekanismerna fungerar på samma sätt som vid TENS (17).
Det finns inte tillräcklig evidens för användning av kyla eller värme i behandling för lateral epikondylit (5). Dessa metoder används i smärtlindrande syfte och kan förmodas utöva denna effekt genom att aktivera gaten (10).
Ergonomisk rådgivning samt andra råd och regimer är vanliga komplement i
behandling av lateral epikondylit.
Vad beträffar töjningar/stretching som behandling mot lateral epikondylit finns motstridiga uppgifter. En studie säger att det inte finns tillräcklig evidens för denna metod (5). I en annan studie, prospektiv sådan, påvisades god effekt efter behandling med töjningar enligt PNF metoden. Vid uppföljningar efter 3, 9 och 12 månader sågs en konstant symtomreduktion till följd av behandlingen (3,5).
Det finns en alldeles ny randomiserad pilotstudie där det står att läsa att manipulation av handleden har haft bättre effekt än ultraljud och stretching på kort sikt (18).
När det gäller tvära friktioner har inga nyare studier systematiskt eller vetenskapligt utvärderat effekten av metoden (14).
Beträffande excentrisk träning har vi funnit en studie som påvisar att excentrisk träning var bättre än enbart behandling med epikondylitbandage (19).
Dynamisk träning har i en studie visat sig vara effektiv. Vid en uppföljning efter 36 månader hade gruppen signifikant mindre smärta. De hade gjort färre läkar- och sjukgymnastbesök och de hade även mindre antal sjukskrivningsdagar jämfört med vad de hade före första behandlingstillfället (20).
Vila är ingen behandlingsmetod men det finns studier som säger att tillståndet spontanläker, oftast inom 8-13 månader (3).
Eftersom det finns ett otal olika behandlingsmetoder att välja på för den här åkomman ligger
intresset för oss att ta reda på hur sjukgymnastgruppen idag behandlar lateral epikondylit och
om det finns evidens för de behandlingsmetoder man väljer.
Syfte
Kartlägga vilka metoder sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län använder vid behandling av lateral epikondylit samt om sjukgymnasterna anser att behandlingsmetoderna bygger på vetenskaplig evidens.
Frågeställningar
Behandlas lateral epikondylit av dessa sjukgymnaster?
Vilka metoder används vid behandling av lateral epikondylit i Norrbottens län och vad är de kliniska effekterna av dessa?
Finns enligt sjukgymnasterna vetenskaplig evidens för behandlingsmetoderna som används av sjukgymnasterna i Norrbottens län?
Metod
Försökspersoner
Samtliga 86 sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län.
Instrument
Enkätundersökning (bilaga 2). Fråga 1-6 är bakgrundsfrågor och de är tagna ur ett tidigare examensarbete vid Institutionen för Hälsovetenskap vid Luleå tekniska Universitet. Arbetet heter Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid huvudvärk av spänningstyp. Författare är Linda Eriksson och Maria Ness. Övriga frågor är egenkomponerade och de innefattar frågor om behandlingsmetoder vid lateral epikondylit, vilka effekter de har samt om det finns vetenskaplig evidens för dessa. Frågeformuläret är ej reliabilitets- eller validitetstestat.
Procedur
För att få fram adresserna till alla sjukgymnaster i Norrbottens län användes telefonkatalogen.
Därefter ringdes samtliga primärvårdscentraler upp för att få namnen på alla sjukgymnaster
som arbetade där. Det skickades ut 86 enkäter med medföljande introduktionsbrev personligt
adresserade till var och en av sjukgymnasterna. Utskicket gjordes v. 38. En påminnelse
skickades ut till de som inte svarat v. 43. För att veta vilka vi skulle skicka vår påminnelse till
användes en lista där alla sjukgymnaster numrerades. Även enkäterna numrerades och på så
sätt gick det pricka av vilka som skickat in sitt svar. När sammansällningen av materialet
påbörjades, klipptes siffran på enkäten bort och listan över sjukgymnasterna förstördes, för att
behålla den enskilde sjukgymnastens anonymitet. Totalt 86 enkäter skickades ut och det
totala svarsantalet blev 71 svar (81%). Materialet har behandlats deskriptivt.
Resultat
Bakgrundsvariabler
Av de sjukgymnaster som svarade (71 stycken av 86 tillfrågade) på enkäten blev
fördelningen följande inom primärvården: 14 män (19,7%) och 57 kvinnor (80,3%). De är i åldrarna 23–63 år och medelåldern är 44 år.
Det är endast en som tagit sin examen på 60-talet medan 26 sjukgymnaster tagit sin examen under 90-talet. Två sjukgymnaster har ej svarat på frågan (Tabell1).
Tabell 1. År för sjukgymnastexamen (n=69).
Årtionden Antal examinerade
60-talet 1
70-talet 18
80-talet 18
90-talet 26
2000-talet 6
Totalt 69
Som framgår av figur 1 har de flesta sjukgymnaster i Norrbotten utbildat sig i Boden. Det är
ingen som gått sin utbildning i Linköping. Sjukgymnasterna har arbetat från 2 månader till 29
år inom primärvården. Det är en hög frekvens av sjukgymnasterna i Norrbotten som har
akupunkturutbildning, 67 stycken av de 71 som svarat (94%).
Figur 1. Fördelning av utbildningsort för sjukgymnastexamen.
Sjukgymnastisk behandling
Det var 66 stycken (93%) som har behandlat en patient med lateral epikondylit. Övriga har svarat nej på frågan och kommer inte att ingå i de sammanställningar som följer nedan.
Det mest frekventa behandlingsmetoderna var: akupunktur, ergonomisk rådgivning, töjningar samt råd och regim (Figur2). Sjukgymnasterna har här svarat med flera alternativ. Stapeln med namnet ”andra metoder” innefattade följande behandlingsmetoder: nervmobilisering, traktion cervicalen, Zonsalva, Cortisoninjektioner, handledsortos, Ice Power,
mjukdelsbehandling, hemträningsprogram samt cirkulationsövningar. Av dessa metoder var handledsortos det mest frekventa alternativet.
Antal
0 10 20 30 40 50 60 70
Akupunkt ur
Elakupunktur Epikondylitbandage
TENS Ultraljud Laserbe
han dling
Skanlab
Interferens Kyla
Man
ipulation Vila
Ev. andra met oder
Figur 2. Fördelning av sjukgymnastiska behandlingsmetoder (n=604). Behandling Utbildningsort
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Bode n
Lund Stoc
kholm Upps
ala Finla
nd
Antal