Hur upplever personer som haft stroke högintensiv träning?

Rättad och godkänd efter granskning

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Vetenskapsmetodik IV

Examensarbete 15 hp, grundnivå

Hur upplever personer som haft stroke högintensiv träning?

Författare Handledare

Josefine Frykberg Christina Emilson

Nicole Stuffler universitetsadjunkt, Med.dr,

leg. fysioterapeut

Redovisad 10/01/19

Sammanfattning

Bakgrund

Allt fler kvantitativa studier pekar mot en positiv effekt av högintensiv träning på fysisk förmåga och livskvalitet hos patienter som har haft stroke. Däremot saknas det kvalitativ forskning på patienters upplevelse av den sortens träning.

Syfte

Undersökning av strokepatienters upplevelse av högintensiv träning under ett fem dagars träningsläger bestående av fem timmars träning om dagen.

Design och metod

En kvalitativ studie genomfördes med semistrukturerade intervjuer och analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Urvalet bestod av fyra individer som drabbats av stroke.

Resultat

Analysen resulterade i sju kategorier och 32 subkategorier. De kategorier som framkom var:

1) Upplevelse av träningseffekt vid hög intensitet 2) Upplevelse av smärta 3) Utmaningar för deltagaren 4) Inre faktorer som påverkar träningen 5) Gruppdynamik 6) Fysioterapeutens roll 7) Uppfattning av träningsupplägget

Slutsats

Deltagarna från denna studie som haft stroke beskrev upplevelser av träningseffekt, smärta och utmaningar under utförandet av högintensiv träning. Dessutom framkom betydelsen av inre faktorer, gruppdynamik, fysioterapeutens roll och träningsupplägget. Några lärdomar för fysioterapeuter att ta med sig från denna studie är att bemötandet spelar roll och det kan gå bra att ställa stora krav på deltagare vid högintensivträning trots strokediagnos. En ytterligare lärdom är att vara observant på smärta och att träningen troligtvis bör ökas långsamt.

Key words

Högintensiv träning, stroke, upplevelse, Vasa-konceptet, fysioterapi

Abstract

Background

Studies show the positive effects of high intensity training regarding physical ability and quality of life after stroke. However, few studies have been conducted to explore the stroke survivors’ experience of said training.

Purpose

The purpose of this study was to investigate experiences of high intensity training post stroke during a one-week long training program that consisted of 5 hours of training a day.

Design and method

A qualitative explorative study was performed using semi structured interviews on a group of 4 persons poststroke.

Results

The analysis resulted in seven categories and 32 sub categories. The categories were:

1) Experience of training effect at a high intensity 2) Experience of pain 3) Challenges for the participant 4) Internal factors affecting the training 5) Group dynamics 6) Role of the

physiotherapist 7) Perception of the training arrangement Conclusion

The participants from this study described experiences of training effects, pain and challenges during high intensity training. They also highlighted the importance of internal factors, group dynamics, the role of the physiotherapist and the training arrangement. Take home messages for physiotherapists from this study is that treatment of the participants matters and that it is possible to put high demands during high intensity training despite a stroke diagnosis.

Additionally, it is important to be observant of pain and that the training probably should be slowly increased.

Key words

High intensity training, stroke, experience, Vasa-concept, physiotherapy

Innehållsförteckning

Bakgrund 1

Stroke 1

Träning vid stroke 1

Högintensiv träning efter stroke 2

Upplevelse av högintensiv träning hos patienter post stroke 3

Vasa konceptet 4

Träningsläger enligt Vasa-konceptet i september 2018 5

Problemformulering 6

Syfte och frågeställning 6

Metod Design 6

Urval 7

Datainsamlingsmetod 7

Genomförande 7

Databearbetning 8

Etiska överväganden 9

Resultat 9

Upplevelse av träningseffekt vid hög intensitet 11

Upplevelse av smärta 12

Utmaningar för deltagaren 13

Inre faktorer som påverkar träningen 13

Gruppdynamik 15

Fysioterapeutens roll 16

Uppfattning av träningsupplägget 17

Diskussion 19

Resultatsammanfattning 19

Resultatdiskussion 19

Metoddiskussion 22

Etikdiskussion 23

Klinisk betydelse och framtida forskning 23

Slutsats 24

Bakgrund

Stroke

Stroke är en av Sveriges vanligaste folksjukdomar som drabbar ca 30 000 människor per år där hälften avlider eller får grava funktionsnedsättningar. Stroke innebär att en del av hjärnan, antingen på grund av propp eller blödning, drabbas av kraftigt nedsatt syresättning under såpass lång tid att nervsystemet tar skada. Vanliga orsaker är bl.a. ateroskleros eller högt blodtryck. Överlevare får ofta restsymtom i form av funktionsnedsättningar som negativt påverkar förutsättningarna för aktivitet och delaktighet i det vardagliga livet.

Funktionsnedsättningarna består ofta av motoriska och sensoriska bortfall i extremiteter men även i bålen. Många gånger tillkommer symtom såsom spasticitet eller smärta och dessa nedsättningar är i regel ensidiga men kan beroende på skadans lokalisation även drabba båda sidorna. Andra funktioner som t.ex. kognitiv funktion, kommunikation och emotioner, påverkas också i olika utsträckning där den drabbade kan uppvisa exempelvis en störd rums- och kroppsuppfattning, ha minnes- och insiktsproblem, talsvårigheter, extrem trötthet, irritabilitet eller nedstämdhet. För att återintroducera motorisk, sensorisk och kognitiv funktion behövs träning (1).

Träning vid stroke

De nationella behandlingsriktlinjerna för strokepatienter uppmanar till att börja med rehabilitering i ett tidigt skede för att öka förutsättningarna för återhämtning och för att förebygga eventuella komplikationer (2). Utöver tidigt insatt rehabilitering är vården ofta teambaserad med flera professioner i samspel för att kunna optimera patientens behandling.

Då tiden för återhämtning kan bli väldigt lång rekommenderas patienten träning tillsammans med en fysioterapeut under en längre period efter insjuknandet. Enligt dessa riktlinjer bör fysioterapeuten lägga upp ett individanpassat träningsprogram och arbeta utefter patientens mål (2).

Det finns många olika träningsstrategier för rehabilitering efter stroke. Generellt sett är det viktigt för dessa patienter att träna, både konditionsträning och styrketräning, samt att vara fysiskt aktiva i vardagen då detta ökar deras kardiovaskulära hälsa och därmed minskar risken för återinsjuknande (1). Konditionsträning ger en förbättrad syreupptagningsförmåga men kan även minska graden av funktionshinder (3). Styrketräning har i en studie visat sig leda till minskad muskulär svaghet post stroke (4). Eftersom stroke ofta leder till

funktionsnedsättningar med begränsad aktivitet och delaktighet till följd är det vanligaste

angreppssättet att börja träna uppgiftsspecifik träning (task oriented approach) där patienten repetitivt tränar på de aktiviteter eller rörelser som är svåra och som är meningsfulla för patienten (5). Träningen kan exempelvis bestå av arm- hand-träning, gångträning,

balansträning eller andra specifika uppgifter som patienten har svårt med, t.ex. förflyttning och påklädning. En behandlingsstrategi för arm- handfunktion är metoden modifierad CI- terapi (Modified Constraint Induced Movement Therapy), där patientens friska sida begränsas via t.ex. en vante eller slynga, vilket ökar kraven på den afficierade sidan (2).

Högintensiv träning efter stroke

Begreppet högintensiv träning skiljer sig mellan olika studier och det finns ingen vedertagen definiering på vad det innebär. I den här studien definieras högintensiv träning som all träning som överskrider 150 min i veckan. Studierna som följer har gjorts på olika typer av

högintensiv träning men samtliga följer vår definition.

I dagsläget finns det forskning som menar att träning med högre intensitet har bättre effekt på fysisk förmåga än träning med lägre intensitet (6-12, 15, 16). En artikel som sammanfattar vad vi vet om neural plasticitet och förmågan till lärande efter en hjärnskada beskriver 10 principer varav två av dem är “Repetition matters” och “Intensity matters” (6). “We suggest that a sufficient level of rehabilitation is likely to be required in order to get the subject “over the hump”—that is, repetition may be needed to obtain a level of improvement and brain reorganization sufficient for the patient to continue to use the affected function outside of therapy and to maintain and make further functional gains.” Resultatet talar för att många repetitioner ger bättre effekt på fysisk förmåga (6).

Högintensiv träning efter stroke har i flera studier visat sig ha bättre effekt på patienternas fysiska förmåga efter stroke än träning med måttlig eller låg intensitet (7–9). En studie konkluderade att patienter med förvärvad hjärnskada fick förbättrad gånghastighet efter en sex veckors intervention. En prospektiv kohortstudie visade att det fanns en relation mellan ökad träningsdos och ett förbättrat resultat vad gäller rörlighet och gångförmåga hos

strokepatienter (10).

Det framkom i en annan studie, där träningsformen CI-terapi studerades, att funktionen i övre extremitet markant ökade på den paretiska sidan (11). Avlastad träning med hjälp av robot av en intensivare variant för övre extremitet, där en maskin assisterar rörelserna, visade sig

kunna ge bättre resultat än medelintensiv träning (12). Det finns studier som visar att fysioterapeutiska interventioner avseende uppgiftsorienterad träning med hög intensitet har bättre effekt på personens fysiska förmåga än träning med låg intensitet, och då i alla faser av rehabiliteringen (8).

Vad gäller eventuella fysiska bieffekter av att träna högintensivt fann en studie, där man undersökte högintensiv träning med högt antal repetitioner, att det inte uppstod någon försämring av varken spasticitet eller andra muskuloskeletala besvär (13). En studie som undersökte ifall högintensiv aerobisk träning är genomförbar för strokepatienter konkluderade att det är genomförbart men att träningen skall ske med hänsyn till nationella riktlinjer för högriskpatientgrupper för att öka patientsäkerheten (14).

Fortsättningsvis finns det ett flertal studier som styrker hypotesen om att ökad träningsmängd är viktigt för patientens fulla återhämtning och att det är av stor betydelse att utforska hur patienter kan stärkas till att kunna ta fullt ansvar för den typen av träning för att åstadkomma permanenta förbättringar (15,16).

En studie som syftade till att undersöka max dos för träning för strokedrabbade fann att fem av sex deltagare kunde träna enligt maxdosen i tre veckor utan att uppleva ”dose limiting tolerance”. Maxdosen låg på 603 min per vecka. De diskuterar att eftersom deltagarna klarade av denna höga dos kanske den sedvanliga träningsmängden är för låg i relation till vad de egentligen klarar av och vad som är optimalt (15).

Krakauer och Cortés menar att enbart ett högt antal repetitioner inte är tillräckligt för att hjälpa en strokedrabbad tillbaka till så god funktion som möjligt. Det krävs även att kvaliteten på rörelsen noggrant utvärderas. Även i tidigt skede efter insjuknandet föreslår de att en högintensiv träning tillsammans med den spontana biologiska återhämtningen stimulerar till så god återhämtnings som möjligt (16).

Upplevelse av högintensiv träning hos patienter post stroke

I dagsläget finns det få studier som undersöker strokepatienters upplevelse av träning efter stroke. Utifrån resultatet av en Nya Zeeländsk intervjustudie från 2016 framkom det att 13 av 14 deltagare upplevde högintensiv träning som positiv. Vad som menas med högintensiv

träning i denna studie är dock oklart, då det inte är specificerat. Det nämns endast att träningen skedde tre gånger i veckan över 12 veckor (17).

En annan studie konkluderade att vissa negativa upplevelser förekom vid rehabilitering av inneliggande strokepatienter och att dessa bland annat handlade om att känna sig icke- engagerad, uttråkad och frustrerad (9). Vad gäller träningsmängd fann en annan studie att patienter som tränade 30-60 minuter per dag fem dagar i veckan upplevde att de var i behov av mer träning och att patienter såväl som fysioterapeuter trodde att de skulle dra nytta av utökad träningstid under sjukhusvistelsen (18). Ökad träningsmängd skulle eventuellt kunna vara en risk för patienten. En relativt högintensiv intervention, bestående av

uppgiftsorienterad träning med 300 repetitioner av en övning tre gånger per vecka under en period av 6 veckor, kunde genomföras utan ökad upplevt smärta och fatigue hos patienter.

Detta indikerar att strokepatienter kan anstränga sig med t.ex. ett högt antal repetitioner samtidigt som det är patientsäkert (19).

Slutligen visade det sig i en systematisk översiktsartikel att fysioterapeutens bemötande under träningspassen spelade en viktig roll för upplevelsen av rehabiliteringen, samt att möjligheten till att träffa andra i liknande situation var meningsfull för patienterna (20).

Vasa konceptet

Rajul Vasa, en indisk fysioterapeut, har utvecklat det så kallade Vasa-konceptet som ett resultat av långvarigt och omfattande fysioterapeutiskt arbete inom strokerehabilitering i Indien. Konceptet bygger på beprövad erfarenhet och behandlingseffekterna är ännu inte vetenskapligt undersökta.

Vasa-konceptet lyfter fram att den paretiska sidan egentligen är helt frisk sedd till muskler och det perifera nervsystemets funktion. Problemet är att hjärnan på grund av skadan inte kan skicka signaler till den afficierade sidan. Hjärnan behöver hjälp att på ett säkert sätt hitta denna kontakt igen. Vasa-konceptet fokuserar på träning av kroppen som en helhet där det främsta målet är att stimulera hjärnans förmåga till omorganisation via dess plastiska egenskaper. Denna träning skiljer sig från t.ex. uppgiftsorienterad träning eftersom den inte fokuserar på utförande av vardagliga aktiviteter, utan mer fokuserar på helkroppsträning via olika positioner, oftast i closed-chain, som man annars kanske inte använder i sitt dagliga liv.

Exempel på låga säkra positioner som har utvecklats under åren är t.ex. “Hanuman”

(halvknästående), “Buddha-posture” (skräddarsittande) och “Buttocks-to-buttocks”

(höftfällningar i fyrfotaposition) (21).

En klinisk observation är att problemet med konventionell träning kan vara att det stödjer utvecklandet av kompensatoriska rörelsemönster där den icke-förlamade sidan är den som används mest. För att kunna skilja mellan sann återhämtning (eng. true recovery) och kompensatoriska rörelsestrategier behöver fysioterapeuter fokusera på kvaliteten i rörelser vilket prioriteras i samband med träning enligt Vasa-konceptet (22).

Träningsmängden i Vasa konceptet individanpassas och är ofta ca två till fem timmar dagligen och har ett högt antal repetitioner. I klinik har positiva resultat noterats vid

högintensiv träning enligt principer från Vasa-konceptet. En uppsats på grundnivå 2016, som är den hittills enda som vetenskapligt har undersökt effekterna av Vasa-konceptet, visade att träningen för tre strokepatienter gav ökad livskvalitet, förbättrad arm- handfunktion och positiva effekter på skuldersmärta (23).

Ett viktigt begrepp inom Vasa-konceptet är center of mass (COM), som är den abstrakta punkt i centrum av hela kroppsmassan och är av stor betydelse för kroppens balanskontroll (17). Det huvudsakliga målet med träningen enligt Vasa-konceptet är att med hjälp av gravitationen stimulera till en omorganisation av hjärnan så att gränsen för COM förflyttas tillbaka mot den förlamade sidan. I konceptet ingår också att träningen skall öka dialogen/

interaktionen mellan hjärnan, kroppen och den yttre miljön/tyngdkraften, vilket är ett nytt tankesätt inom rehabiliteringen (16).

Sammanfattningsvis finns det mycket praktisk erfarenhet bakom konceptet och enstaka pilotfall men ännu inga publicerade kvalitativa studier som mer ingående belyser deltagarnas upplevelser av träning enligt Vasa-konceptet.

Träningsläger enligt Vasa-konceptet i september 2018

Mellan den 10-14 september 2018 hölls ett träningsläger i Kokkola i Finland för personer med förvärvad hjärnskada. Deltagarna bestod av patienter i åldrarna 40- 75 år från både Sverige och Finland. Under denna vecka var grundaren av konceptet, Rajul Vasa, närvarande för att leda och individanpassa träningen. Träningen skedde fem timmar dagligen exklusive pauser och lunch. Övningarna anpassas till patienternas funktionsnivå och fysiska förmåga men

generellt genomförs alla med ett högt antal repetitioner, mellan ca 100-1000, och med endast kroppstyngden som motstånd. Träningen skedde i en gymnastiksal. Redskap som användes var mattor, gymnastikboll och studsmattor. Både deltagarnas fysioterapeuter och anhöriga samt andra intresserade som var med agerade som assistenter dvs. de hjälpte till att

exempelvis hålla vissa positioner. Det fanns ungefär fyra hjälpande personer för varje deltagare.

Problemformulering

Visst vetenskapligt stöd finns för den positiva effekten av högintensiv träning på fysisk

förmåga och livskvalitet hos patienter post stroke. Däremot finns det få studier på patienternas upplevelse av högintensiv träning och i dagsläget inga studier på den intensitet som stämmer överens med vår definition av högintensiv träning. Det är viktigt att fånga patienternas perspektiv då detta kan belysa ifall något är t.ex. speciellt jobbigt och behöver tas i beaktning i utvecklingen av träningen, eller om något är väldigt positivt vilket skulle kunna visa ett eventuellt behov av att fler studier på denna typ av träning behövs. För att arbeta

evidensbaserat är det av stor vikt att ta hänsyn till individens erfarenheter och önskemål under rehabilitering (24,25). Eftersom det endast genomförts ett fåtal studier om upplevelse av högintensiv träning hos strokepatienter är det av intresse att genomföra en sådan. Träningen enligt Vasa-konceptet är högintensivt med minst 150 minuter i veckan och var tillgänglig under perioden som var avsedd för denna studie.

Syfte och frågeställning

Syftet är att undersöka hur strokepatienter upplever högintensiv träning.

Frågeställning:

Hur upplever post stroke patienter högintensiv träning enligt Vasa-konceptet då de deltar i ett träningsläger under en vecka?

Metod

Design

Designen är en kvalitativ intervjustudie. Metoden har valts eftersom man med intervjuer kan fånga patienternas subjektiva upplevelse av intensivträning (26).

Urval

Bekvämlighetsurval tillämpades för val av deltagarna. De deltagare som deltog i träningslägret och som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades.

Inklusionskriterier:

•

● Svensktalande

● Har fullföljt träningen fram till det tillfälle då intervjuerna hålls

Exklusionskriterier tillämpades ej.

Tabell 1. Beskrivning av deltagarna i studien

Ålder 1a Stroke år Fysisk aktivitet innan stroke

Fysisk aktivitet efter stroke Regelbunden kontakt med Fysioterapeut?

49 2016 Bara lite, gym ibland 1-2 timmar varje dag Ja, 1-2 ggr per vecka

53 2017 Mycket Ännu mer än före stroke Ja, 1-2 ggr per vecka

44 2010 Yoga, gruppträningar, promenader med hund

Vattengymnastik 1 gång i veckan, cross-trainer hemma då och då

Ja, 1-2 ggr per vecka

50 2004 Många olika typer av idrott Styrketräning på gym Ja, 1-2 ggr per vecka

Datainsamlingsmetod

Strokepatienternas upplevelse av högintensiv träning samlades in via semistrukturerade intervjuer enligt en intervjuguide (Bilaga 1). I en semistrukturerad intervju så finns det förutbestämda frågor som alla patienter får besvara. Det finns dock även utrymme för följdfrågor vilket är viktigt för att kunna fånga detaljer och information i patienternas svar som annars kanske hade missats (27). Intervjuerna spelades in via bandspelare.

Genomförande

Informationsbrev (Bilaga 2), gällande detaljer kring deltagandet i studien, skickades via mejl via deras fysioterapeut två veckor i förväg. Informanterna fyllde även i ett samtyckesformulär (Bilaga 3). En provintervju genomfördes veckan innan intervjuerna med en person som haft en stroke och som tidigare har deltagit i träningen enligt vasa-konceptet. Det visade sig att

intervjuguiden hade utrymme för förbättring och därmed ändrades både ordningsföljden i frågor och antal frågor. Frågor som upplevdes som repetitiva togs bort.

Intervjuerna blev ungefär 30 minuter långa och genomfördes vid två tillfällen på andra respektive tredje dagen av träningslägret. För att ge alla deltagare så lika förutsättningar som möjligt genomfördes intervjuerna i samma lokal, där de intervjuade satt med ryggen mot det fönster som fanns för att minska distraktion. Intervjuerna leddes alltid av samma person medan den andre huvudsakligen ansvarade för eventuella fördjupande följdfrågor. Under en av intervjuerna var en stödperson närvarande för stöd i tolkning av informanten som har dysfasi.

Databearbetning

De inspelade intervjuerna delades upp mellan författarna för transkribering, där alla intervjuer transkriberades ord för ord, med undantag för innehåll som författarna uppfattade som icke relevant för studiens frågeställning. Efteråt lästes transkriberingarna igenom flera gånger för att få ett helhetsperspektiv av intervjuerna. En kvalitativ innehållsanalys genomfördes enligt Graneheim och Lundheim (28) där texterna delades in i meningsenheter, dvs. textstycken som hör ihop genom sitt innehåll och sammanhang. Samtliga intervjuer analyserades av båda författarna enskild (Tabell 2). Efter sammanställning av meningsenheter kondenserades och kodades dessa av båda författarna. Kodningen innebär att meningsenheterna namnges efter sitt innehåll. Koder med samma eller liknande innehåll delade författarna in i subkategorier och tillsammans bestämdes kategorier (28). Forskartriangulering genomfördes tillsammans med handledaren för att öka trovärdigheten.

Tabell 2: Exempel på analys

Meningsbärande enhet Kondenserad meningsenhet Subkategori Kategori

Det är verkligen positiv, det sporrar ju alla, så att säga, att se hur andra lyckas, det sporrar ju en själv (A)

Det sporrar att se andra lyckas.

Se andra lyckas Gruppdynamik

För om man inte gör det när man kommer hit kan man bli lite rädd också, plus att det handlar ju också om att komma över den här rädslan och komma ut på sin skadade sida, vänster i mitt fall och det är otäckt (A)

Det är otäckt att behöva komma över rädslan att använda sin drabbade sida,

Att våga belasta den afficierade sidan

Inre faktorer som påverkar

träningen

Etiska överväganden

Deltagandet i intervjuerna var frivilligt. Deltagarna fick skriftlig information om syfte, genomförande, frivillighet i deltagandet och möjlighet att avbryta utan att behöva uppge orsak. Personuppgifterna och all insamlad data behandlades konfidentiellt genom att datorer och inspelningsenhet förvarades inlåst. Deltagarnas namn kodades och inga personuppgifter redovisades, förutom för författarna, handledare och behandlande fysioterapeuter på plats.

Informationen som insamlades användes endast i forskningssyfte.

Studien har godkänts muntligt av Anna Nurmi-Lehto, VD för Medirex i Kokkola (privatklinik med ca 20 fysioterapeuter inom rehabilitering), som var ansvarig för träningslägret.

Resultat

Analysen resulterade i sju kategorier med sammanlagt 32 subkategorier vilka beskriver deltagarnas upplevelser av högintensiv träning under lägret i Kokkola, Finland 2018.

Bokstäverna A-D representerar från vilken informant vilket citat kom ifrån (Tabell 3).

Tabell 3: Översikt över kategorier och subkategorier

Kategorier Subkategorier

Upplevelse av träningseffekt vid hög intensitet

● Upplevelse av förbättring

● Upplevelse av psykisk och fysisk trötthet

● Avsaknad av framsteg

● Mår bra av att träna

● Att få en kickstart av högintensiv träning

● Skillnad gentemot tidigare träning

● Orkar inte fullfölja träningsprogrammet

Upplevelse av smärta ● Träningen gör ont

● Smärta och träning hör ihop

● Smärta avtar allteftersom under träningen

Utmaningar för deltagaren ● Mentalt krävande träning

● Svårt att komma in i nya övningar

● Nya krav på kroppen

Inre faktorer som påverkar träningen ● Motivation till fortsatt träning

● Tilltro till sin egen förmåga

● Att våga belasta den afficierade sidan

● Träningsglädje

● Att se värdet med träning trots svårigheter

● Att ha realistiska förväntningar på träning och resultat

● Osäkerhet om hur man bäst ska träna

Gruppdynamik ● Känsla av samhörighet

● Att bli motiverad av gruppen

● Att se andra lyckas

Fysioterapeutens roll ● Att se och lyssna på individens behov

● Att stötta och motivera

● Betydelsen av att förklara syftet med övningar

● Att vara bestämd och krävande

● Att skapa en trygg träningsmiljö

Uppfattning av träningsupplägget ● Önskemål om mer individanpassning

● Ensidiga övningar

● Behov av assistenter för att kunna genomföra övningarna

● Anpassning av träning till svenska förhållanden

Upplevelse av träningseffekt vid hög intensitet

Upplevelse av förbättring

Deltagarna beskrev att de upplevde förbättringar genom sin träning. “…då visade hon på mig, under säg 20 minuter och jag märkte bara dom 20 minuter gjorde sån skillnad, även om det bara var tillfälligt. Men det var häftigt” (A). Allteftersom träningen fortskred märktes mer och mer förbättringar av. ”Man gör... man kommer dit och gör någonting så, det blir bättre.

Bättre, bättre och bättre hela tiden egentligen” (B). Ibland blev individerna överraskade av sina resultat. ” Ja....det kommer ingenting först (ljud) och sen så- okej? Är det jag eller nej, ja, okej det är jag hihi!” (B).

Upplevelse av fysisk och psykisk trötthet

Individerna ansåg att träningen kunde vara utmattande både fysiskt och psykiskt. ”Ja det har ju varit jobbigt men jag har ju somnat tidigt på kvällarna liksom för man har ju varit helt slut efteråt liksom för att det är en fysisk och psykisk utmattning efteråt liksom.” (D) Tröttheten kunde upplevas som begränsande men att det var något man fick ta. "Och det är bara en själv som begränsar sig, eller ens hjärna och kropp. Och det är lite irriterande, men det får man ta.

Det är liksom bara min kropp" (A).

Avsaknad av framsteg

Det framkom även från informanterna att de inte upplevde någon förbättring av träningen.

”… jag har inte fått någon sån här aha-upplevelse liksom, att jag klarat något jag inte klarat innan liksom” (D).

Mår bra av att träna

”Man mår ju bra utav det.”(D) Deltagarna upplevde en träningsglädje i samband med den högintensiva träningen och det kändes skönt att träna. Du tycker det är skönt att vara i rörelse? ”Ah. Det är skönt och det är bra tycker jag.” (B)

Att få en kickstart av högintensiv träning

Att få träna intensivt beskrevs som en möjlighet att få en kickstart i sin rehabilitering. “Och jag gillar ju intesivformträning kan jag säga (skrattar), för det ger... då får man en kickstart.

Och liksom försöka hålla i det” (C).

Skillnad gentemot tidigare träning

Individerna med stroke uppgav att den intensiva träningen skiljde sig tydligt från träningen i hemmiljö. “Sen kör jag ju …också hemma och så där. Men det här blir en helt annan

intensitet som är absolut nödvändig” (A). Det handlade också om aktiv vila istället för passiv vila. ”Det som är skillnaden här är att det är mycket mer intensivt liksom. Här är det liksom att... när man vilar så är det liksom ja du vilar inte på samma sätt liksom utan då är det aktiv vila liksom”(D).

Orkar inte fullfölja träningen

Analysen visade att den högintensiva träningen kunde resultera i att deltagarna tränade så hårt att de inte kunde delta fullt ut. ”… så då på eftermiddagen kunde jag inte göra vissa övningar för jag hade gjort för hårt på förmiddagen… liksom att det finns gränser man inte får gå över liksom”(D). Individerna förklarade att den höga intensiteten kunde bli ett hinder. “Fast det blir ju då också nackdel att ibland blir det för mycket så då känner man att man inte orkar”

(A).

Upplevelse av smärta

Träningen gör ont

Datan visade att deltagarna uttryckte att träningen kan göra ont och i början av

träningsperioden ökar smärtan. “Just det här, det är första gången när jag stod liksom på knät och fick det belastat. Det gjorde så ont” (A). Samtidigt kände de att de även kunde få ont i kroppen efter träningen på kvällen som liknade träningsvärk. ”Men nu har man börjat belasta den svaga och då får man träningsvärk i den också och man bara (suckar). Så nu blir det ju hela kroppen (skrattar) men det är väl värt det”(C).

Smärta och träning hör ihop

Deltagarna upplevde att smärta och träning hörde ihop. “Och det gjorde ont. Som här. Det hör ju hop. Och det är nåt positivt”(A). En viktig faktor som gjorde smärtan uthärdlig var känslan om att det finns en koppling mellan smärta och förbättring i funktion. “(...)just att den här kopplingen kom tillbaka, för det är nånting positivt, jag kände det som nåt positivt ont. Och det var nåt positivt- så jag kunde lära mig att stå ut med smärtan då jag visste att det var nånting bra”(A).

Smärta avtar allteftersom under träningen

Under träningspassen märkte deltagarna att smärtan minskade allteftersom. “Men det, om man fortsätter träna så blir man av med den smärtan också, har jag upptäckt”(C).

Utmaningar för deltagaren

Mentalt krävande träning

Det är av vikt att tänka igenom sitt deltagande innan då träningen inte bara kan innehålla smärta utan även är en mental påfrestning. ”Man ska tänka igenom det ordentligt liksom för det är... okej smärtan det tror jag nog att de flesta klarar av liksom men det är mentalt väldigt utmanande…”(D).

Svårt att komma in i nya övningar

Individerna påpekade att träningen kan vara svår att genomföra inledningsvis innan man blivit van vid den. “Det är ju alltid svårt att komma in i nya övningar tror jag, och alltså hitta kroppen i övningen, så man känner att man gör det okej” (C).

Nya krav på kroppen

Det framkom i informanternas beskrivning av träningen att nya krav ställs på den enskilde deltagaren. “Ja men det gör de mer, än vad jag har fått krav förut. Absolut. Det är det här; ja men klart du kan. Och att man... duktigare på att belasta den sidan. Det har man ju inte gjort innan liksom” (C).

Inre faktorer som påverkar träningen

Motivation till fortsatt träning

Analysen visade att det finns flera inre faktorer som påverkar individernas upplevelse av högintensiv träning. Vilken målsättning man har som deltagare kan göra att man blir mer eller mindre motiverad att genomföra tuff träning. "Nej men det handlar väldigt mycket om vad man har för mål. Men är man fortfarande ung och vill tillbaka till arbetslivet och sånt här, då är det verkligen värt att satsa" (A). Den inre inställning beskrevs som avgörande för hur mycket man kommer att klara. ”Ja det beror på hur motiverad man är ju för det är ju

liksom... det är liksom upp till dig själv... hur mycket du ska klara liksom så att”(D). Att träna hårt och sedan se resultat är en viktig komponent i att bli motiverad till fortsatt träning. “För det är ju när man ger allt man har och ser resultat, det är då man känner att wow, jag vill fortsätta, framåt! Mera! Annars kan man bara ge upp faktiskt” (C).

Tilltro till sin egen förmåga

Deltagarna upplevde att tilltron till att kunna lyckas till en början inte alltid var så stark men att den efter resans gång stärktes vid framsteg, små som stora. ”Först så går det inte alls och man ba (stönar), det går inte, det går inte, det går inte- det gåår visst!” (B). Övningar och positioner som inledningsvis kändes omöjliga inspirerade till ny kraft när de plötsligt kändes hanterbara. “...första dagen då tänkte jag: Det där skulle jag aldrig klara. Om man tittat på nån annan och bara: Det där kommer aldrig funka. Men igår funkade –,då fick jag till den där som jag trodde jag aldrig skulle klara, den positionen. Det var lite häftigt, då blir man lite ”wow” jag kunde!” (C).

Att våga belasta den afficierade sidan

Individerna berättade hur rädsla kunde spela in i träningen och hur viktigt det var att våga utmana den för att komma vidare i sin rehabilitering. “För om man inte gör det när man kommer hit kan man bli lite rädd också, plus att det handlar ju också om att komma över den här rädslan och komma ut på sin skadade sida, vänster i mitt fall. Och det är otäckt” (A).

Även om informanterna ibland kände rädsla under träningen upplevde de att det var en naturlig del och att det fanns stöd i omgivningen som underlättade att ändå försöka känna sig så trygg som möjligt. “Ja, det är ju rädsla. Och man är alltid rädd att ramla. Sådär. Men det får man ju ta. Och man har ju mattor nu. Så, det är ju bara att tippa om det inte går

(skrattar). Så det är skönt. Så det är ju nyttig erfarenhet att få träna den svaga sidan, faktiskt”

(C).

Träningsglädje

Att få träna högintensivt beskrev deltagarna som glädjefyllt. ”Härligt! Bättre, bättre och bättre! Så ja det var jätteroligt och jag tyckte om det jättemycket. Nästan så jag börjar... Inte så men... jag är så glad för allting (börjar gråta)” (B).

Att se värdet med träningen trots svårigheter

Analysen visade att träningen både upplevs som svår och jobbig men att det samtidigt var givande och värdefullt. ”Det är svårt... och man försöker någonting men det går inte heller också men jag, jag tycker ju om det och det är jättebra för mig” (B). Det framhölls att det var värt svårigheterna framförallt om man såg framsteg. “Ja, det kan ju vara väldigt jobbigt ibland, men om man ser framsteg så är det värt det, tycker jag” (C).

Att ha realistiska förväntningar på träning och resultat

Individerna menade på att det spelar roll vilka förväntningar som finns före träningen och att det är bra att känna till förutsättningarna och vara beredd på dessa. “…just det här att vara beredd på att ge järnet, vara beredd på att det gör ont. Att det inte är lätt. Om man bara vet förutsättningar och är beredd att ta det då ska man absolut ta det…” (A). Att lägga ribban på en realistisk nivå är att föredra framför att lägga den för högt. ” Ja, kom inte med

förväntningar att du ska kunna gå härifrån utan lägg perspektivet att du ska kunna göra övningarna bättre liksom”(D).

Osäkerhet om hur man bäst ska träna

Deltagarna upplevde osäkerhet kring rådande forskningsläge och dess implikationer för individens träning. Det beskrevs som en svårighet att veta vilken informationskälla man skulle lita på då dessa kunde ha rentav motsatta budskap. ” Här är ju kvantitet viktigare än kvalitet liksom och då blir man ju såhär lite okej har allting det jag har hört tidigare har inte det stämt alltså, vem sitter på sanningen här liksom?”(D). Ibland kändes det även som att det fanns för mycket personligt tyckande och för lite kunskap som man luta sig mot när det gällde evidensen kring träning post stroke. ”Det är så mycket en tycker så (knäpper med fingrarna) och en tycker så (knäpper med fingrarna) liksom det skulle vara skönt att luta sig på

någonting liksom att det här är det som är bäst…”(D)

Gruppdynamik

Känsla av samhörighet

I analysen kom det fram att individerna upplevde det som positiv att de tränade tillsammans med andra i liknande situation och att det på grund av detta uppstår en viss samhörighet. “Det tycker jag är väldigt positivt, just det här dels samhörigheten att man träffar varandra och pratar efteråt” (A). Deltagarna lyfte även att en nackdel med träningen i hemmiljö är att det ibland blir så ensamt. “Och så...ha ingenting. Ingen kompis. Ingenting.” (B).

Att bli motiverad av gruppen

Att få träna i grupp blev en betydelsefull motivator i träningen enligt deltagarna. Träning i grupp hade effekten att individerna ville träna mer när de såg varandra fortsätta med

träningen. Dessutom applåderade gruppen för varandra när man hade lyckats med någonting bra vilket medförde en positiv förstärkning i träningen. ” Det är det som är den stora fördelen

liksom tycker jag och sen att se andra träna då såklart och få push av det liksom”(D). “Det är en otroligt positiv respons, både för den som applåderas naturligt, men även, men alla sitter i sin lilla kokong och tränar och sen så får man stimuli utifrån just om hur folk lyckas”(A).

Att se andra lyckas

Det visades i analysen att se andra lyckas påverkade deltagarna upplevelse av träningen positivt. Alla deltagare hade olika förutsättningar men när en person gjorde framsteg

motiverades de andra deltagarna att själva fortsätta med ny inspiration i sin egen träning och försöka bli bättre. “Det är så häftigt att se för alla gör framsteg utifrån sina förutsättningar.

Och det är väldigt häftigt och det gör att det blir väldigt bra- det är väldigt bra träningsmiljö, som faktiskt sporrar, att man ser att andra går framåt då vill man ju själv också gå

framåt”(A).

Fysioterapeutens roll

Att se och lyssna på individens behov

Individerna upplevde att fysioterapeuterna var kunniga och lyhörda för deltagarnas

individuella behov. Å ena sidan kunde fysioterapeuten avgöra var individen befann sig där och då i sin träning och fysiska funktion och vad den behövde för att göra framsteg. “För det kräver ju att nån verkligen ser det och hon ser ju vart man är och vad man behöver för att gå vidare. Så det krävs ju en väldigt duktig sjukgymnast för att leda sånt här. Men har man det så är det ett väldigt bra grundkoncept så att säga”(A). Å andra sidan var det väsentligt att fysioterapeuterna lyssnade på vad individerna själva trodde att de kunde klara, då det fanns andra fysiska begränsningar utöver stroken, som exempelvis tidigare skador etc. “Lita på att patienten känner sin kropp bäst, det snackar dom om hela tiden, din kropp och din kropp, och saker såhär, liksom ja, men det är ju min kropps signaler man måste lyssna på också då.”(D).

Att stötta och motivera

Förutom att motivera deltagarna att hålla igång med träningen uttryckte individerna att fysioterapeuterna intog en stimulerande roll då de arbetade med positiv förstärkning. Även vid små framsteg upplevdes det som positivt med exempelvis komplimanger men även bekräftelse om att övningarna utfördes på ett korrekt sätt hade en stöttande effekt. “Eller att, ja man får responser också, om NN ser att man gör nånting bra så får man tumme upp. Så jag tror det är ganska viktigt för man ska orka fortsätta och liksom, aa det här funkar, det går”

(C). Det resulterade i att deltagarna kände sig mer motiverad att fortsätta den intensiva träningen.

Betydelsen av att förklara syftet med övningarna

En annan underlättande faktor för deltagarna var att de fick en förklaring till innebörden av övningarna. På så sätt blev träningen enklare och deltagarna förstod varför de ska göra en viss övning. “Men jag tror mycket just det här stötta, sen också när ni visar rörelser att ni också förklarar varför. Det är alltid lättare att göra en rörelse när man vet varför man gör det.

Tycker jag. Och vad man har för mål med rörelsen”(A).

Att vara bestämd och krävande

Individerna ansåg att fysioterapeuterna gjorde rätt i att inte låta deltagarna ge upp för tidigt, framförallt vid tillfällen individerna uttryckte att de inte orkade fortsätta. I dessa fall upplevde deltagarna det som positivt att fysioterapeuten inte gav med sig utan uppmuntrade till att fortsätta med träningen. Det nämndes att det är just det som vårdpersonalen hemma (i Sverige) är för snälla med och att det behövs personal som kräver och verkar hård och bestämd i träningen. “Man får ju pusha lite. Så är det ju. Tror jag. Man kan inte ge upp, om någon patient säger: Nej jag kan inte, jag vill inte, jag orkar inte, då får man liksom försöka få dem att lite till... att de liksom inte bara ger upp, tror jag” (C). Deltagarna uttryckte en risk att det “hårda” kan upplevas negativt. ”Pusha absolut, var hård absolut men...men liksom när man kan säga elaka saker då tycker jag liksom att man nedvärderar människor liksom”(D).

Att skapa trygg träningsmiljö

För deltagarna underlättandes genomförandet av utmanande övningar när de upplevde att de kunde lita på fysioterapeuterna och då känna sig trygga. “Och jag kände mig trygg när jag hade människor omkring mig som jag kan lita på. Då vågar jag” (C).

Uppfattning av träningsupplägget

Önskemål om mer individanpassning

Det framkom att individerna önskade mer individanpassning då övningarna ibland

uppfattades som för gruppanpassat. “Ja det är väl det vi har varit inne på liksom att trots att det är gruppträning...att man individanpassar den liksom...lite mer” (D).

Ensidiga övningar

Träningen upplevdes som ensidig. Detta upplevde de som negativt och “mentalt väldigt tråkigt” (D) och att det var delvis svårt att upprätthålla motivationen i statiska övningar utan variation.” Man behöver ju variation för liksom motivationens skull liksom”(D).

Behov av assistenter för att kunna genomföra övningarna

Analysen visade att deltagarna upplevde att vissa övningar kräver mycket stöd av många assistenter ”Det krävs två, ibland tre, fyra... för att klara en sån övning liksom. Så att då...det saknar man ju liksom. Att nu när vi kommer hem och så ska vi fortsätta träna såhär det kommer bli jättesvårt.” (D). Det var inte nödvändigt att assistenterna var fysioterapeuter utan kan lika gärna vara outbildad. Däremot hade deltagarna farhågan att det kommer bli svårt att få tillgång till tillräckligt många assistenter när de kommer hem. “…Men det behöver inte nödvändigt vara, alla som hjälper till behöver inte vara utbildad med högskolepoäng, däremot så behövs det absolut någon som leder som har kunskap som …, som har den här teoretiska ramen” (A).

Behov av anpassning av träning till svenska förhållanden

Träning ansågs vara ”osvensk”, men att den absolut borde finnas i Sverige. ” Nej jag tycker ju definitivt att man ska försöka hitta former av det hemma också liksom.” (D). Individerna hade svårt att sätta fingret på vad exakt det “osvenska” var. “Ja det skulle nog vara det, att man kanske, om man ska ta den här träningen till Sverige, det är svårt att säga, men kanske anpassa till skandinaviska förhållanden. För det känns inte så svenskt träningsform” (C).

Deltagarna upplevde själva grundidén av träningslägret som osvensk, t.ex. att träna

tillsammans men också att assistenter inte hade någon utbildning hjälpte till samt att de inte fick någon ersättning. ” Jo men, osvenskt, dels det här att, vet – nej men, bara det här att vi åker tillsammans till ett ställe, ett gäng, osvenskt, sen vi har…, vi har er ett antal väldigt kunniga sjukgymnaster, men sist när vi var i XX, en av hjälparna var sjökapten, hon var absolut inte utbildad. Ja men i Sverige ska vi ha skolade sjukgymnaster, ja men det är krav, att se att personal, väldigt duktiga personal, och de ska ha betalt och … får ju inte betalt. … får betala för att komma hit. …Nej men, i Sverige får man betalt för att göra ett jobb mer, på så sätt är det osvenskt…”(A).) Ytterligare en skillnad som upplevdes ”osvensk” var

intensiteten. “För samtidigt tycker jag om det här alltså det intensiva och att man kör hårt.

Det är väl kanske det där lite hårda som inte är så svensk” (C).

Diskussion

Resultatsammanfattning

Denna kvalitativa studie är en av de första som undersöker upplevelsen av högintensiv träning hos personer som haft stroke. Med hjälp av kvalitativ innehållsanalys framkom sju kategorier som tillsammans beskriver deltagarnas upplevelse av högintensiv träning. Kategorierna visade att deltagarna upplevde varierande träningseffekt vid hög intensitet. Dessa effekter yttrade sig som omedelbar psykisk och fysisk förbättring och även upplevd avsaknad av framsteg.

Smärtan ökade under träningen och upplevdes som en markör för fysisk förbättring, vilket gjorde att den tolkades som positiv. Träningen visade sig vara en mental och kroppslig utmaning för deltagarna, då övningarna var nya och krävande. Ett flertal olika inre faktorer påverkade träningen, exempelvis nämndes inre motivation, träningsglädje och tilltro till sin egen förmåga som relevant för att orka fortsätta träningen och det finns även en osäkerhet om hur man bäst ska träna. Under träningen uppstod en gruppdynamik som bidrog till en

gynnsam träningsmiljö. Att träna och bo tillsammans med andra strokedrabbade under en period ledde till en känsla av samhörighet och påverkade motivationen positivt.

Fysioterapeuterna var ett stöd genom att motivera och uppmana till att inte ge upp. Det var viktigt för deltagarna att få sin träning individanpassad även om träningen genomfördes i grupp.

Resultatdiskussion

Vad som försvårar en jämförelse mellan våra resultat och tidigare forskning är att begreppet högintensiv träning skiljer sig åt mellan samtliga studier. På grund av detta är resultaten i de olika studier svåra att jämföra med. För att denna typ av rehabilitering ska vara hållbar i längden behövs förståelse för patientens upplevelser kring träningen. Detta för att kunna planera ett optimalt upplägg som syftar att uppnå den bäst möjliga effekten samtidigt som den tar patientens subjektiva upplevelse i beaktning (18).

Deltagarna i denna studie upplevde en fysisk förbättring under träningsperioden, och

accepterade utmattningen som kom med träning. Deras upplevelse stämmer överens med vad deltagarna upplevde i en deskriptiv intervjustudie, där de tränade högintensivt och

rapporterade intensiteten som främjande till fysisk förbättring och utmattning som en vanlig respons till träning (17).

Utifrån resultatet tolkar författarna det som att rehabiliteringen som deltagarna har fått inom svensk vård upplevs som för lågintensivt och att det ur deras perspektiv skulle vara önskvärt med hjälp med mer träning än vad de får i dagsläget. Detta överensstämmer med tidigare studier, där exempelvis patienter har känt sig icke-engagerade och frustrerade med erbjuden rehabilitering och önskat både intensivare pass och ökad träningsmängd (9,18).

Under ett träningspass enligt Vasa-konceptet kan patienten repetera en övning upp till 1000 gånger. Detta är en möjlig förklaring till varför deltagarna ibland inte orkade delta fullt på eftermiddagen samt upplevde stor psykisk och fysisk trötthet. Att gå från den träning man är van vid till att träna enligt Vasa-konceptet innebär med största sannolikhet en plötslig omställning för kroppen. Författarna tror inte att det är realistisk att bibehålla en intensiteten på fem timmar fem dagar i veckan i ett långsiktigt perspektiv, framförallt inte utan en

successivt stegring av träningsmängden. Deltagaren behöver troligen tid att vänja sig vid den nya intensiteten för att bättre kunna hantera den. Det stämmer även överens med en

systematisk översiktsartikel som kom fram till att lämplig progression av intensiteten är en av de viktigaste träningsprinciperna för att nå träningsmål efter stroke (29).

Träningen upplevdes ibland som smärtsam och det var intressant att den tolkades som positiv av deltagarna. Såväl de deltagare med som de utan tidigare erfarenheter av den sortens träning uttryckte att smärtan var acceptabel och inte stoppade dem från fortsatt träning. Tvärtom så ansågs den höra ihop med träningen och t.om. vara ett tecken på förbättring. Birkenmeier et al (19) fann att deltagare som ingick i en studie med 300 repetitioner av en övning för nedre extremitet tre gånger per vecka i en period av sex veckor inte uppgav ökad smärta.

Birkenmeier (19) ställde en hypotes om att deltagarna troligtvis inte hade uppnått 300 repetitioner om de kände att smärtan ökade, vilket inte stämmer överens med det deltagarna berättade i vår studie.

Det framkom även att deltagarna upplevde att framsteg saknades. Det är tänkbart att man inte nödvändigtvis känner av några resultat efter endast två dagars träning. Förväntningar på vad träningen ska ge för effekt spelar troligtvis även en roll i hur man upplever förbättring och vilken typ av förbättring man är uppmärksam på. Under intervjuerna blev det tydligt att deltagarna hade olika förväntningar och det skulle kunna förklara den skilda upplevelsen av framsteg. Deltagarna hade dessutom varierande grad av erfarenhet av högintensiv träning vilket troligtvis påverkar upplevelsen av träningen under lägret.

Tidigare studier har konkluderat att gemenskap är en viktig aspekt för människor som har drabbats av stroke (30). I den nu aktuella studien framkom det att deltagarna upplevde det givande att få träffa andra i samma situation, eftersom det bland annat hade en motiverande effekt på träningen att se andra med liknande förutsättningar träna och göra framsteg. Detta stödjs av Signal et als studie där deltagarna uttryckte att man ville vara lika duktig som de andra (17).

Resultatet visade att fysioterapeutens bemötande spelar en viktig roll för hur deltagarna upplever träningen och för hur de kan hjälpa dem att bibehålla motivationen. Det framkom att en viktig uppgift var att uppmuntra, framförallt när de var nära att ge upp. Resultatet står i linje med vad man kom fram till i Signal et als studie (17). Det upplevdes som positivt när fysioterapeuten ställde krav på deltagarna, t.ex. krav på att göra många repetitioner, hålla statiska övningar länge eller att utföra aktiv vila istället för passiv. Samtidigt är det viktigt att det görs på ett respektfullt sätt (18,20). Dessutom underlättade det för deltagarna när det fick syftet med en övning förklarad så att deltagarna kunde förstå varför just den övningen var av värde.

Det visade sig att deltagarna blev uttråkade av att behöva utföra många repetitioner av samma övning, och således önskade de mer variation. Liknande upplevelser rapporterades i studien av Signal et. al., men där framkom även att vissa deltagare upplevde träningen som positiv, eftersom de kände av en gradvis förbättring (17).

För att genomföra träningen krävdes det stundvis flera assistenter till varje deltagare och övning. Beroende på övningen kan det behövas mellan en till sex personer. Resultatet visade att deltagarna upplevde det som fördelaktig att många assistenter var tillgängliga och att dessa egentligen inte behöver vara utbildade fysioterapeuter utan att det räcker att den som stöttar känner till hur övningarna ska genomföras på ett korrekt sätt. Deltagarna uttryckte oro inför att inte ha samma tillgänglighet till assistenter hemma då detta enligt dem kommer att försvåra följsamheten med träningen markant. Detta faktum med för få resurser

problematiserades av såväl deltagare som av fysioterapeuter på plats. Frågan är om det skulle vara möjligt att engagera familjemedlemmar att assistera i träningen hemma. En studie från Irland kom fram till att det är gynnsamt när familjen är delaktig i patientens rehabilitering och att de anhöriga samt patienterna även önskar detta (18).

Ytterligare ett sätt för fysioterapeuten att stötta patienten i sin träning är att i möjlig mån försöka individanpassa träningen vilket framkom som ett tydligt önskemål under intervjuerna.

Individanpassning främjar till regelbunden fysisk aktivitet på lång sikt efter stroke (31). Av resursskäl är det lättare att genomföra träning i grupp då det ofta finns fler patienter än närvarande fysioterapeuter. Trots det skulle mer fokus troligtvis kunna läggas på att tydligt strukturera en plan och sedan komplettera med skräddarsydda förslag på förbättring av rehabiliteringen. Detta dels för att patienten ska känna sig sedd men naturligtvis också för att detta sannolikt gör förbättringspotentialen så god som möjligt.

Metoddiskussion

Att använda semistrukturerade intervjuer underlättade insamlandet av information från deltagarna och gjorde att de fick uttrycka sig på ett så fritt sätt som möjligt men att de ändå berättade inom ämnet. För att undersöka om intervjufrågorna var tillräckligt tydliga

genomfördes en pilotintervju vilken belyste att frågorna behövde ändras inför de kommande intervjuerna.

Tillförlitligheten av själva datainsamlingen stärktes genom användning av samma

intervjuguide till alla patienter. Det var alltid samma person som ställde frågorna och samma person som ansvarade för följdfrågor. För att ge alla deltagare så lika förutsättningar som möjligt hölls intervjuerna i samma rum och deltagarna satt alla med ryggen mot fönstret.

Själva analysen genomfördes av båda författarna separat för att sedan jämföra och diskutera datan tillsammans. På sådant vis försökte författarna få ett sånt brett perspektiv på materialet som möjligt utan att påverka varandra. För att öka trovärdighet och tillförlitligheten

ytterligare var handledaren trianguleringspartner och deltog i analysen tillsammans med författarna (22). Det var däremot inte möjligt att genomföra samtalen vid samma dag eller vid samma tidpunkt på dagen. Det innebär att deltagarna kan ha haft olika grad av koncentration eller trötthet.

Fjärde dagen ansågs lämplig att hålla intervjuerna, då deltagarna skulle ha samlat tillräckligt med intryck och tankar kring träningen men ändå inte vara för utmattade. Istället skedde datainsamlingen dag två och tre eftersom författarna fick förhinder att stanna till dag 4. Detta innebar att deltagarna inte hunnit träna så länge som var tänkt och en nackdel med detta skulle kunna vara att de då inte har hunnit uppleva och reflektera särskilt mycket kring träningen.

För att få en fördjupade förståelse om deltagarnas upplevelser hade följdfrågorna kunnat vara ännu mer specifika och författarna hade kunnat gå djupare in på deltagarnas svar. En annan brist är att författarna saknar erfarenhet av arbete med personer med språksvårigheter men ändå hade med en person med dysfasi i urvalet. För att optimera förståelsen av denna deltagare var en stödperson med under intervjun som i denna aspekt har större erfarenhet.

Resultatets variation kan ha påverkats av att den studerade gruppen alla var under 65 år och väldigt träningsmotiverade samt har delvis tidigare erfarenhet av träningen enligt Vasa- konceptet. Deltagarna känner även vissa fysioterapeuter sedan tidigare vilket eventuellt kan medföra en partiskhet och en minskad variation i resultatet.

Urvalsgruppen bestod av endast fyra personer och innebär således obestridligt att mer forskning krävs hur personer som har haft en stroke upplever högintensiv träning i

rehabiliteringssammanhang. Att ha en vedertagen definition av vad högintensiv träning är skulle vara önskvärt inför framtida studier.

Etikdiskussion

Det framkom att deltagarna stundvis upplevde bemötandet under träningspasset negativt, t.ex.

att fysioterapeuterna var för krävande och att gränsen mellan att vara hård och att vara oprofessionell kan vara rätt smal. Även upplevelserna av smärta är något man skulle kunna diskutera ur ett etiskt perspektiv. Som författare har vi inte något ansvar för hur träningen ser ut och på vilket sätt den genomförs. Deltagandet i träningen var frivilligt och vårt uppdrag i denna studie var endast att intervjua individerna som deltog. De intervjuade fick information om att även deltagandet i studien var frivilligt och att de kunde avbryta närsomhelst utan att behöva uppge orsak. Information om deltagande i studien gavs skriftligt i förväg via mejl så att deltagarna hade tid att läsa och tänka igenom. En påminnelse om frivilligheten gavs även muntligt precis före intervjuerna.

Klinisk betydelse och framtida forskning

Det är många faktorer som påverkar strokepatienters upplevelse av högintensiv träning.

Denna studie skulle kunna bidra till framtida utveckling av träning där det tas hänsyn till patienters upplevelser av denna typ av träning.

Deltagarna hade positiva upplevelser av att träna högintensivt, vilket indikerar att högintensiv träning skulle kunna implementeras i högre grad i rehabilitering för personer poststroke.

Mängden och intensiteten upplevs övervägande som främjande, men också utmattande och smärtsam. Därför bör träningen troligtvis också öka långsamt så att individen hinner adaptera till den ökade belastningen vilket är viktigt att utforska i kommande studier.

Individanpassning är också viktigt, dels för att träningen ska vara säker och inte alltför ansträngande, men också eftersom detta ansågs vara en faktor för ökad motivation hos deltagarna. Även fysioterapeuternas bemötande visade sig påverka motivationen till fortsatt träning hos deltagarna. Det var önskvärt med fysioterapeuter som var bestämda och krävande och som inte lät deltagarna ge upp för tidigt. Utöver detta pekar resultatet mot att deltagarnas egna förväntningar inverkar på deras upplevelse och motivation. Således bör fysioterapeuter informera tydligt om syftet med träningen och vad man kan förvänta sig ska ske med kroppen.

Även att använda sig av gruppträning kan vara ett bra verktyg för att vidare öka motivationen.

Deltagarna upplevde det som positivt att få hjälp av många assistenter under träningen och att det även behövdes för att stötta i olika övningar. En utmaning för den kliniska vardagen kan vara att det i verkligheten är begränsat med resurser.

Vilken intensitet av träning som ger bäst effekt är ännu inte klarlagd, således krävs det vidare forskning (24). Även intervjustudier över tid skulle vara intressant för att undersöka

följsamheten av den högintensiva träningen ser ut och hur hållbar den är i längden.

Slutsats

Deltagarna från denna studie som haft stroke beskrev upplevelser av träningseffekt, smärta och utmaningar under utförandet av högintensiv träning. Dessutom framkom betydelsen av inre faktorer, gruppdynamik, fysioterapeutens roll och träningsupplägget. Några lärdomar för fysioterapeuter att ta med sig från denna studie är att bemötandet spelar roll och det kan gå bra att ställa stora krav på deltagare vid högintensivträning trots strokediagnos. En ytterligare lärdom är att vara observant på smärta och att träningen troligtvis bör ökas långsamt.

Referenser

1. Borg J, Gerdle B, Grimby G, Stibrant Sunnerhagen K, redaktörer. Rehabiliteringsmedicin.

Lund; 2006. 173–263 s.

2. Nationella riktlinjer för vård vid stroke [Internet]. Socialstyrelsen. 2017 [citerad 27 mars 2018]. Tillgänglig vid:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20618/2017-5-13.pdf 3. Pang MYC, Charlesworth SA, Lau RWK, Chung RCK. Using Aerobic Exercise to

Improve Health Outcomes and Quality of Life in Stroke: Evidence-Based Exercise Prescription Recommendations. Cerebrovasc Dis. 2013;35(1):7–22.

4. Saunders DH, Sanderson M, Brazzelli M, Greig CA, Mead GE. Randomized trial of treadmill training to improve walking in community-dwelling people after stroke: the AMBULATE trial. 2013 [citerad 27 mars 2018]; Tillgänglig vid:

http://www.readcube.com/articles/10.1002/14651858.CD003316.pub5

5. Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, Lane CJ, Nelsen MA, Lewthwaite R, m.fl. Effect of a Task-Oriented Rehabilitation Program on Upper Extremity Recovery Following Motor Stroke. JAMA. 09 februari 2016;315(6):571–81.

6. Kleim JA, Jones TA. Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity: Implications for Rehabilitation After Brain Damage. J Speech Lang Hear Res [Internet]. 2008 [citerad 05 december 2018];51. Tillgänglig vid: https://www.readcube.com/articles/10.1044/1092- 4388(2008/018)

7. Charrette AL, Lorenz LS, Fong J, O’Neil-Pirozzi TM, Lamson K, Demore-Taber M, m.fl.

Pilot study of intensive exercise on endurance, advanced mobility and gait speed in adults with chronic severe acquired brain injury. Brain Inj. 2016;30(10):1213–9.

8. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, m.fl. What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE [Internet]. 04 februari 2014 [citerad 27 mars 2018];9(2).

Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3913786/

9. Luker J, Lynch E, Bernhardsson S, Bennett L, Bernhardt J. Stroke Survivors’

Experiences of Physical Rehabilitation: A Systematic Review of Qualitative Studies. Arch Phys Med Rehabil. september 2015;96(9):1698-1708.e10.

10. Scrivener K, Sherrington C, Schurr K. Exercise dose and mobility outcome in a

comprehensive stroke unit: description and prediction from a prospective cohort study. J Rehabil Med. oktober 2012;44(10):824–9.

11. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation--a clinical review. J Rehabil Res Dev. juli 1999;36(3):237–51.

12. Hsieh Y, Wu C, Liao W, Lin K, Wu K, Lee C. Effects of treatment intensity in upper limb robot-assisted therapy for chronic stroke: a pilot randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. augusti 2011;25(6):503–11.

13. Patten C, Condliffe EG, Dairaghi CA, Lum PS. Concurrent neuromechanical and functional gains following upper-extremity power training post-stroke. J

NeuroEngineering Rehabil. 2013;10(1):1.

14. Askim Torunn, Dahl Anne Eitrem, Aamot Inger Lise, Hokstad Anne, Helbostad Jorunn, Indredavik Bent. High‐Intensity Aerobic Interval Training for Patients 3–9 Months After Stroke. A Feasibility Study. Physiother Res Int. 04 december 2013;19(3):129–39.

15. Dite W, Langford ZN, Cumming TB, Churilov L, Blennerhassett JM, Bernhardt J. A Phase 1 exercise dose escalation study for stroke survivors with impaired walking. Int J Stroke Off J Int Stroke Soc. oktober 2015;10(7):1051–6.

16. Krakauer JW, Cortés JC. A non-task-oriented approach based on high-dose playful movement exploration for rehabilitation of the upper limb early after stroke: A proposal.

NeuroRehabilitation. 01 januari 2018;43(1):31–40.

17. Signal N, McPherson K, Lewis G, Kayes N, Saywell N, Mudge S, m.fl. What influences acceptability and engagement with a high intensity exercise programme for people with stroke? A qualitative descriptive study. Danzl M, Etter N, redaktörer. NeuroRehabilitation.

14 oktober 2016;39(4):507–17.