Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNAD AV SEXUELLT-
OCH VÅLDSUTSATTA KVINNOR
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR
OMVÅRDNADEN UPPLEVS UR ETT PATIENT-
OCH SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV
ISABELL FRITZ
SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNAD AV SEXUELLT-
OCH VÅLDSUTSATTA KVINNOR
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR
OMVÅRDNADEN UPPLEVS UR ETT PATIENT-
OCH SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV
ISABELL FRITZ
LYKKE HARGREAVE
Fritz, I & Hargreave, L. Sjuksköterskans omvårdnad av sexuellt- och våldsutsatta kvinnor. En litteraturstudie om hur omvårdnaden upplevs ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Statistiken över anmälda sexuella övergrepp och våldsbrott mot
kvinnor ökar ständigt i Sverige, vilket innebär att sjuksköterskan mer frekvent vårdar de utsatta kvinnorna. Följaktligen är det viktigt att sjuksköterskan känner en säkerhet i omvårdnaden och besitter den kunskap som krävs för att den kvinnliga patienten ska uppleva omvårdnaden som god och respektfull. Detta är av stor vikt då denna erfarenhet senare kommer att reflektera kvinnans framtida bearbetning av liknande svåra situationer. Syfte: Studiens syfte var att, utifrån befintlig forskning, belysa upplevelser av omvårdnad för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp och våldsbrott, ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv.
Metod: En litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar, som granskades
och analyserades. Samtliga artiklar var kvalitativa. Resultat: Två huvudkategorier uppkom; sjuksköterskans roll och patientens perspektiv. Inom sjuksköterskans roll påvisades en kunskapsbrist, men även personliga rädslor och osäkerhet gällande omvårdnaden av den sexuellt- och våldsutsatta kvinnan. De visste inte vad som skulle göras, eller hur det skulle genomföras. Det framkom också hur
sjuksköterskan påverkas emotionellt av att vårda kvinnor som utsatts för de nämnda brotten och hur detta hanteras. Det uppstod ofta en känslomässig
belastning och utmattning som ökade behovet av stöd. Reflektion i grupp bidrog till att sjuksköterskan kände stöttning från arbetskollegor och därmed minskade den emotionella belastningen. Inom patientens perspektiv framkom olika faktorer som spelade en stor roll i hur patienten upplevde omvårdnaden. Det påvisades att sjuksköterskans bemötande utgjorde en avgörande faktor i patientens upplevelse av omvårdnaden. Konklusion: Sjuksköterskor är i behov av ökad kunskap kring omvårdnad av sexuellt- och våldsutsatta kvinnor samt vilka konsekvenser deras handlingar leder till för de drabbade kvinnorna. Nyckelord: emotioner, kunskap, sexuellt- och våldsdrabbade kvinnor, sjuksköterska och upplevelse.
NURSING CARE FOR SEXUALLY
AND VIOLENTLY ABUSED
WOMEN
A LITERATURE REVIEW ON HOW
HEALTHCARE IS EXPERIENCED FROM A
PATIENT- AND NURSE PERSPECTIVE
ISABELL FRITZ
LYKKE HARGREAVE
Fritz, I & Hargreave, L. Nursing care for sexually and violently abused women. A literature review on how healthcare is experienced from a patient- and nurse perspective. Degree project in nursing 15 credits Malmö university: Faculty of Health
and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: The statistics of sexual abuse and violent crimes towards women in Sweden are constantly increasing, which means that nurses more often encounter these individuals in healthcare departments. Therefore it is of considerable importance that the nurses feel secure in the care and treatments of these traumatised individuals and possesses the knowledge required for the female patient to feel respected and safe in the situation. This is of great importance since the experience will later reflect the woman´s future processing of similar difficult situations. Aim: The purpose of this study was to, based on existing research, highlight experiences of the nursing care of women exposed to sexual abuse and violent crime, both from a patient and nursing perspective. Method: A qualitative literature study based on ten scientific articles, all qualitative. Result: Two main categories emerged; the nurse's roll and the patient's perspective. In the
perspective of the nurse, a lack of knowledge was shown, but also personal fears and assumptions affected the nursing care. For example, the fear of themselves getting hurt. It also emerged how the nurse is emotionally affected by caring for women who have been exposed to the above mentioned crimes and how they are handled. For example the nurses very often felt powerless and some kind of inanition. In the patient's perspective, various factors that played a major role in the patient's experience of the meeting with the nurse appeared. It was found that the nurse's treatment was a crucial factor in the patient's perception of care.
Conclusion: Nurses are in great need of increased knowledge about the care of
women who are sexually and violently abused, as well as the consequences of their actions towards the affected women. Keywords: emotions, experience, knowledge, nursing, sexual and violent abused women.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Statistik och definitioner 5 Sjuksköterskans erfarenhet och perspektiv 6 Hälso- och sjukvårdens ansvarsområde 6 Patientens behov och juridiska rättigheter 7 Den drabbade kvinnans reaktion 9 Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) definition 10
PROBLEMFORMULERING 11
SYFTE 11
METOD 11
Databassökning 12
Inklusions- och exklusionskriterier 12
Urval 12
Analys och sammanställning 13
RESULTAT 13
Sjuksköterskans roll 14 Brister i omvårdnaden 14 Sjuksköterskans rädslor och antaganden 15 Hur väcks misstanken om våld? 15 Emotionell påverkan 16 Hantering av den emotionella påverkan 16 Sjuksköterskans samverkan med polisen 17 Patientens perspektiv 18 Positiva upplevelser av vården 18 Negativa upplevelser av vården 19 Brister i kommunikationen 20 Brister i information och undervisning 21 Brister i omgivning och miljö 22
Metoddiskussion 22
Resultatdiskussion 23
Sjuksköterskans kunskapsbrist 24 Sjuksköterskans erfarenheter 25 Sjuksköterskans emotionella påverkan 25 Kvinnans upplevelse av vården 26 Samverkan mellan sjuksköterskan och polismyndigheten 28
KONKLUSION 29
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 29
REFERENSER 31
BILAGOR 35
Bilaga 1: Söktabeller 35 Bilaga 2: SBU:s granskningsmall för kvalitativa artiklar. 39 Bilaga 3: Artikelmatris 43
INLEDNING
Antalet anmälningar om våld och sexuella övergrepp mot kvinnor har ökat drastiskt de senaste åren. Från år 2010 till 2016 har det anmälts drygt 51
sexualbrott om dagen i Sverige (BRÅ 2018). Det är av stor vikt att ha i åtanke att denna statistik endast behandlar de brott som anmälts, med detta sagt finns det ett stort mörkertal. De kvinnor som utsätts för sexual- och våldsbrott har rätt att söka vård inom alla vårdinrättningar, vilket betyder att sjuksköterskor kan komma i kontakt med de drabbade oavsett om de arbetar inom kvinnosjukvård eller exempelvis på en medicinavdelning. Vi har under sjuksköterskeprogrammets gång förvärvat kunskap i form av att omvårdnaden ska utföras personcentrerat med ett holistiskt synsätt, d.v.s. sjuksköterskan ska se till hela människan, personen bakom sjukdomstillståndet. Trots detta har vi under den
verksamhetsförlagda utbildningen fått uppfattningen om att sjuksköterskor överlag endast fokuserar på det kliniska arbetet, och till viss del glömmer bort att vårda människan bakom diagnosen eller det nuvarande sjukdomstillståndet. Detta kan bero på rädsla och okunskap gällande vård av kvinnor som drabbats av de nämnda brotten. Vi grundar detta i att vi under utbildningens gång inte erhållit den kunskap och kompetens som efterfrågas av de utsatta kvinnorna i omvårdnaden, utan att denna typ av kunskap måste erhållas på eget initiativ. Vi vill därför nu undersöka sjuksköterskors upplevelse av att vårda och möta kvinnor som utsatts för sexual- och våldsbrott. Även vilka faktorer som förbättrar och försämrar patientens upplevelse av sjuksköterskans omvårdnad. Då vi inom en snar framtid är färdiga grundutbildade sjuksköterskor känner vi en viss skyldighet i att belysa detta problemområde. Dels på grund utav att vi själva kommer att möta dessa utsatta kvinnor ute i sjukvården och då vill kunna förse dem med god,
kompetensrik och respektfull vård. Men även då vi anser att ämnet är i behov av mer uppmärksamhet och forskning.
BAKGRUND
Omvårdnad är huvudområdet inom sjuksköterskeprofessionen där människan ska ses som en helhet, d.v.s. omvårdnaden ska utgå från ett holistiskt synsätt. Alla människor är unika och har lika stort värde (Thurén 1991). Vårt valda
intresseområde är mycket komplext och frågorna som uppstår är högst relevanta utifrån vårt huvudområde som sjuksköterskor, omvårdnad. Inom detta område är det även av intresse att se till samverkan med andra yrkeskategorier.
Statistik och definitioner
Enligt BRÅ (2018) anmälde 29 000 kvinnor över 18 års ålder att de blivit misshandlade år 2015 i Sverige, av dessa brott skedde 18 300 inomhus av en bekant till kvinnan. Av alla anmälda våldtäkter mot vuxna år 2016 var 96 % mot kvinnor, vilket motsvarar 3 560 stycken. Kvinnor i åldern 16-24 år är de som i störst utsträckning utsätts för sexualbrott. När det kommer till kostnaderna så medför den pågående stegringen gällande våld mot kvinnor samhället 2,7 – 3,3 miljarder varje år, varav 38 miljoner enbart går till sjukhuskostnader (a.a).
Enligt WHO (2018) är den ökande problematiken rörande sexualbrott och våld mot kvinnor är ett av de största problemen gällande mänskliga rättigheter, och framförallt ett steg i fel riktning. Sexuellt utnyttjande är betydligt mycket mer än själva övergreppet, de konsekvenser som tillkommer är oändliga och kan påverka
kvinnans psykiska och fysiska hälsa mycket negativt. Exempel på negativa följder gällande kvinnans fysiska hälsa är alla sexuellt överförbara sjukdomar, oönskade graviditeter och gynekologiska besvär (a.a). Med all fakta i åtanke är det högst relevant för sjuksköterskeprofessionen att ha kompetens och kunskap om hur tidiga tecken på utsatthet för våldsbrott och sexuellt utnyttjande upptäcks, detta för att kunna förhindra en del av de konsekvenser som sexuella övergrepp och våldsbrott innebär. Samt att förse de utsatta kvinnorna med personcentrerad omvårdnad i form av trygghet, aktivt lyssnande och förståelse.
Sexuella övergrepp är mycket komplext i de avseende att det inte enbart är en typ av händelse eller ett typ av övergrepp (WHO 2018). Sexuella övergrepp är en akt som är driven av makt och kontroll. Begreppet är övergripande för bland annat att ha i avsikt att utföra något sexuellt övergrepp, sexuella trakasserier, trafficking, våldtäkt, sexuellt våld och hot eller tvång. Som tidigare nämnt är det vanligast att offret är en kvinna där förövaren är en manlig bekant till kvinnan. Det kan röra sig om en tidigare partner eller exempelvis en släkting till den drabbade kvinnan. Många anser att de nämnda begreppen är synonymer till varandra då de alla går under vålds- och sexualbrott. Rent juridiskt sett tillkommer det stora distinktioner vilket är otroligt angeläget för personal inom hälso- och sjukvård att ha i åtanke i vårdmöten med utsatta kvinnor (a.a).
Sjuksköterskans erfarenhet och perspektiv
I en studie från Sverige, utförd av Sundborg et al (2012) poängteras vikten av att sjuksköterskor ska ha beredskap att ge vård till kvinnor som drabbats av våld i nära relationer. En som blivit utsatt för våld kan komma att drabbas av b.la. psykisk ohälsa och sexuella/reproduktiva dysfunktioner, det är även vanligt att kvinnan drabbas av svåra tillitsproblem. De sjuksköterskor som kände sig förberedda och säkra i mötet med de drabbade kvinnorna, hade på eget initiativ aktivt sökt information om ämnet. Detta grundades ofta i ett personligt intresse och engagemang inom området. Medan de resterande sjuksköterskorna som inte kände sig förberedda i mötet med den utsatta kvinnan drog sig ifrån att ställa relevanta frågor och att eventuellt gå vidare i vårdkedjan om fynd av skador som bekräftade misstankar om våld. För att kunna förbereda sjuksköterskor bättre i mötet med den våldsutsatta kvinnan krävs mer stöttande arbetsteam och trygga arbetsmiljöer. Detta kan erhållas genom utbildning i att möta våldsutsatta kvinnor, ständig stöd från organisationen och tillräckligt med tid att spendera vid varje möte med den våldsutsatta kvinnan (a.a).
Hälso- och sjukvårdens ansvarsområde
Enligt hälso-sjukvårdslagen 2 a § (HSL) ska all vård som utövas uppfylla kraven på god och säker vård. Patientens behov av trygghet skall uppmärksammas och vården skall bygga på respekt. Ännu ett krav är att vården ska vara lättillgänglig samt att den skall främja en god kontakt mellan patienten och sjukvården (HSL 1982:763).
Socialstyrelsen (2014) tillhandahåller föreskrifter samt allmänna råd om våld i nära relationer, detta gäller både socialtjänsten och hälso- sjukvården. Målet med dessa föreskrifter är att stödet för de våldsutsatta ska blir så betryggande som möjligt. I kapitel 8 beskrivs vårdgivarens ansvar gällande rutiner, 1 § förklarar att vårdgivaren ska fastställa de rutiner som krävs för att de våldsutsatta ska erhålla vård i högsta kvalitét (SOSFS 2014:4).
I 9 § beskrivs vad som skall göras av hälso- sjukvården om en vuxen visar tecken eller symtom som väcker misstankar om att hen har utsatts för våld av något slag, eller sexuella övergrepp av någon som står en nära, d.v.s. våld i nära relationer. Sjukvårdspersonalen skall;
1. Ta in patienten i enrum och fråga om orsaken till de tecken eller symtom som uppvisas. Kvarstår då misstankar om våld eller övergrepp ska vårdgivaren göra följande;
2. Finna ut om det finns barn med i bilden, om så är fallet skall en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap 1 § socialtjänstlagen (2001:452) göras. Om det inte förekommer några barn med i bilden skall det informeras om vilka möjligheter det finns till omvårdnad och vård från hälso-sjukvården. Vilka behov patienten har ska beaktas, om det är fysiska såväl psykiska.
3. Åtgärder enligt ovan skall sättas in.
4. Symtom och tecken på våld skall dokumenteras i patientjournalen (SOSFS 2014:4).
Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK) tar bland annat upp samarbetet med olika yrkesgrupper bakom mötet med den sexuellt- och våldsutsatta kvinnan. Hälso- och sjukvården fungerar därför som rättsväsendets förlängda arm då sjukvårdspersonalen genom en undersökning efter ett sexual- eller våldsbrott kan finna ett flertalet fynd. Stödbevis som senare kan användas vid en eventuell rättsprocess kan framkomma genom anamnes, undersökning, provtagning och spårsäkring. Det är därför av stor vikt att all sjukvårdspersonal agerar
professionellt, är medvetna om sina roller och vilket ansvar den enskilda individen behagar (NCK 2014).
Sjuksköterskor ska ständigt arbeta efter International Council of Nurses (ICN) etiska kod, där det beskrivs att sjuksköterskans uppgifter är; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Koden har ett stort ansvar att se till mänskliga rättigheter, där sjuksköterskan i varje nytt möte med en patient står inför nya etiska dimensioner. Inom detta möte belyses även
sjuksköterskans moraliska ansvar gällande sina bedömningar och beslut. Etiska utmaningar inom vården ökar ständigt och de blir allt mer svårbedömda. Några av dessa etiska frågor som behandlar vårt utsedda ämne är hur vi inom sjukvården bevarar patientens integritet och rätten till egna val, efter ett sexual- eller våldsbrott (Svensk Sjuksköterskeförening 2016).
Patientens behov och juridiska rättigheter
Nationellt centrum för kvinnofrid hänvisar till rapporten ”Report of the Special
Rapporteur on violence against women, its causes and consequences, Yakin Ertürk – Mission to Sweden” (2007), där FN:s generalförsamling framförde år
1993 vilja om att avskaffa våld mot kvinnor. Sexuellt, psykiskt och fysiskt våld mot kvinnor, oavsett var detta inträffat och av vem (a.a).
Patientlagen (2014:821) beskriver patientens rättigheter, 6 § beskriver målet med hälso-sjukvården, det är att förse all befolkning med god vård, vården ska ges med respekt för den enskilde människans värdighet och alla människors lika värde. Den som har störst behov av vård ska ges företräde. 7 § förklarar att patienten har rätt till att erhålla en omsorgsfull och sakkunnig vård som utgår från vetenskap och beprövad erfarenhet (a.a).
3 kap 5 § BrB innefattar begreppet misshandel, d.v.s. den som tillfogar en annan person kroppsskada, smärta eller sjukdom, kan denne dömas till fängelse enligt Lag (1998:393). 6 § tar upp brott som avser 5 § men anser vara grovt, d.v.s. grov misshandel, om gärningen anses som livsfarlig eller om gärningsmannen har orsakat svår kroppsskada, allvarlig sjukdom eller annan hänsynslöshet eller råhet. Särskilt beaktande är om kroppsskadan är bestående eller om handlingen har medfört synnerligt lidande (Brottsbalken 2017:332).
Sexualbrott och våldtäkt regleras i 6 kap Brb, 1 § beskriver begreppet våldtäkt; om någon genom misshandel, annat våld eller hot tvingar en annan person till samlag, eller utföra eller ta emot annan sexuell handling som med kränkningens handling är jämförlig med samlag döms denne till fängelse mellan 2-6 år för våldtäkt. Detsamma gäller om en person utgör ovanstående handlingar mot en annan som på grund av drogpåverkad, berusning, sjukdom rädsla, kroppsskada, sömn, medvetslöshet, psykisk störning eller befinner sig i en utsatt situation inte kan förse sin egen vilja i första hand. Då anses detta som mindre grovt och straffet kan högst blir 4 år i fängelse. Anses däremot brottet som grovt är lägsta straffet 4 år i fängelse och högsta straffet 10 år i fängelse. När bedömningen görs om brottet är grovt beaktas om våldet eller hotet varit av särskilt allvarlig art eller om flera personer har förgripit sig på offret eller på annat sätt deltagit i övergreppet, eller om gärningsmannen med hänsyn till tillvägagångssättet eller annars visat hänsynslöshet eller råhet, detta enligt Lag (2013:365).
I NCK:s Handbok: Nationellt handlingsprogram för sjukvårdens
omhändertagande av offer för sexuella övergrepp (2008) sammanfattas de mänskliga rättigheterna kortfattat; Hälsa: De drabbade har rätt till god hälso- och sjukvård, inklusive efterföljande vård för de fysiska och psykiska konsekvenser som följer efter ett sexuellt övergrepp. Exempelvis mödravård, prevention och behandling av oönskad graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar. Viktigt att ha i åtanke att patienten har utsatts för ett brott och sjukvården inte ska utsätta patienten för vidare integritetsintrång. Värdighet: Som vid mötet vid alla andra tänkbara patienter ska de drabbade behandlas med värdighet och respekt. Det är dock av stort vikt att vi tänker lite extra på att garantera patientens sekretess kring medicinska handlingar, den personliga integriteten och arbeta i en säker klinisk miljö. Jämlikhet: För att personer som utsatts för sexuella övergrepp inte ska råka ut för diskriminering finns det riktlinjer och lagar som talar för tillgång till vård, stöd och behandling. Självbestämmande: Den drabbade har självbestämmanderätt gällande undersökningar och behandlingar, därmed är det angeläget med adekvat information så att patienten gör informerade val. Det är även mycket viktigt att patienten själv får bestämma om hon vill ha sällskap med sig under samtal och undersökningar. Ovanstående val måste vårdgivaren respektera. Information: Erbjuda information till den drabbade på ett individuellt sätt, det vill säga information angående alla alternativ inom den drabbades aktuella tillstånd, oberoende av vårdgivarens personliga åsikter. Personlig integritet: Arbeta inom teamet för att garantera kvinnans personliga integritet. Vid undersökning och behandling bör endast de personer vars delaktighet är nödvändig närvara, inklusive den person eller de personerna den drabbade vill ha med som stöd. Sekretess: Det råder sekretess angående all medicinsk- och hälsoinformation, detta gäller även familjemedlemmar. Vårdpersonal får endast lämna information angående hälsotillståndet till de personer som nödvändigtvis måste medverka vid vården, eller med den drabbades samtycke (a.a).
Det framgår i Campbells (2005) studie att i ett möte med den sexuellt våldsutsatta kvinnan ska kvinnan inte bara tilldelas personcentrerad vård av högsta kvalitet utan också erbjudas stöttning gällande polisanmälan för de brott som hon utsatts för. Kvinnan ska erbjudas eventuella åtgärder gällande de konsekvenser ett sexuellt utnyttjande kan innebära, d.v.s. graviditetskontroll, kontroll av sexuellt överförbara sjukdomar, kontroll av eventuell drogpåverkan samt eventuell spårsäkring (a.a).
Enligt Reisenhofer och Seibold (2007) kan kvinnor som söker sjukvård efter att ha blivit utsatt för våldsbrott erhålla en känsla av frihet, då kvinnan erbjuds hjälp. Dock varierar upplevelsen av vården och ibland kan kvinnor uppleva en
förminskning inom vården. Då det är vanligt förekommande med stigmatisering, fördomar och missförstånd mellan kvinnan och sjuksköterskan (a.a). För att förhindra detta krävs b.la. direkt omhändertagande på en akutvårdsmottagning (Skwarek et al 2003). Då kvinnor som utsatts för sexual- och våldsbrott uppger att detta bidrar till att deras chocktillstånd fortare avtar och självläkningsprocessen snabbare påbörjas. De får annars en känsla av att bli försummade och bortglömda. Det är även viktigt att kvinnorna erhåller en kontinuitet i omvårdanden, d.v.s. att de endast vårdas av en sjuksköterska, annars upplevdes situationen som mer pressad och traumatisk. De våldtagna kvinnorna föredrar ett avskilt rum för att kunna återberätta händelsen då brottet skedde, de upplever då att deras personliga integritet respekteras och att sekretessen följs. Kvinnorna uppgav önskan om kvinnliga sjuksköterskor och läkare. De framförde även önskningar om att ha en tillgänglig sjuksköterska till sitt förfogande under akutbesöket. Samt att
tillhandahålla grundlig information om undersökningar och provtagningar. Krissamtal prioriterades inte i det akuta skedet utan endast god omvårdnad i form föregående exempel samt vila och värme (a.a).
Den drabbade kvinnans reaktion
Hedlund och Göthberg (2005) skriver i boken “Våldtagen: En handbok i att möta utsatta kvinnor” att kvinnan efter en våldtäkt drabbas av en total känsla av rädsla. Självklart är reaktionen individuell, chocktillståndet kan visa sig genom förvirring och oförmåga att ta hand om sig själv medan vissa kan agera lugnt och säkert. Vid ett möte med den drabbade kvinnan har polisen till uppgift att erbjuda skydd medan sjukvårdspersonalen ger omvårdnad i form av vila, värme och vänlighet. Det första bemötandet ligger till grund för kvinnans självläkningsprocess. För att snabbt få igång denna process har det visat sig vara mest effektivt att bemöta kvinnan med ett lugn, god inlevelse och förståelse. Fokus ska inte läggas vid kvinnans beteende då detta kan leda till att kvinnan skuldbelägger sig själv. Om kvinnan tidigare blivit utsatt för liknande brott och övergrepp kan detta förstärka reaktionen. Fruktan för fysiska konsekvenser av sexuella övergrepp är stark, ex kan kvinnan drabbas av skador i underlivet, könssjukdomar och psykiska besvär (a.a).
Upplever den drabbade kvinnan inte att hon känner tillit till hälso-sjukvården eller att hon fått stöttning genom vårdprocessen finns det större risk för längre
återhämtning (Padden 2008). En annan faktor som har negativ påverkan på patienten är om sjuksköterskan uppvisar ett dåligt bemötande d.v.s. inte är
professionell i sin roll som sjuksköterska och inte arbetar efter en personcentrerad omvårdnad. Detta kan då leda till att patienten skuldsätter sig själv, känner oro över framtiden och/eller utvecklar en depression (Campbell 2005). I en studie av
Callahan Long (2014) framgår det att kvinnans delaktighet i vården kan ha positiv påverkan på hennes välbefinnande.
På längre sikt kan kvinnan drabbas av tillitsproblematik, både tilliten till andra men även till sig själv. Kvinnans gränser har överträtts, tron på hennes egen förmåga till att säga nej har gått förlorad och känslan av personlig integritet är som bortblåst. För många kvinnor blir det extremt svårt att hantera och deltaga vid eventuella framtida sexuella umgängen. Depression, irritation och retlighet är en del av de konsekvenser som kan bli aktuella efter ett sexuellt övergrepp (Hedlund & Göthberg 2005).
Enligt DSM 1V 1991 är PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom) en diagnos som de utsatta kvinnorna kan drabbas av. Det kan då förekomma Flashbacks och
mardrömmar. En del har beskrivit att de helt plötsligt ser gärningsmannens ansikte framför dem, eller att de återupplever övergreppet och utvecklar plågsamma minnesbilder samt tankar som är bundna till övergreppet. Detta tillstånd kan leda till att kvinnan börjar begränsa och isolera sig då vissa platser och människor framkallar dessa hemska minnesbilder. En likgiltighet gentemot sig själv och andra kan även komma att utvecklas (Hedlund & Göthberg 2005).
Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) definition
Under 1970- talet i USA uppmärksammades det att vården av kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp var bristfällig och otillräcklig. Vården höll inte samma höga standard som vid vårdandet av andra patientgrupper. De patienter som inkom till akuten pga. av sexuella övergrepp var ofta väldigt oroliga över de konsekvenser som övergreppet kan medföra, såsom sexuellt överförbara
sjukdomar och oönskade graviditeter. Sjuksköterskorna identifierade brister i sin kunskap samt omvårdnad angående denna patientgrupp, detta ledde i sin tur fram till starten av ett SANE-program. Det första SANE programmet startades under 1970- talet i Memphis, Tennessee, USA (Office Of Justic Programs 2017). Office Of Justic Programs (2017) definierar vad en SANE sjuksköterska är; En Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) är en legitimerad sjuksköterska som besitter en specialistutbildning inom området; omvårdnad av sexuellt våldsutsatta kvinnor (a.a). För att kunna utbilda sig till en Sexual Assault Nurse Examiner krävs en sjuksköterskelegitimation, d.v.s. en genomförd 4 årig
universitetsutbildning som resulterar i en kandidatexamen (Forensic Nurses 2017). Därefter krävs minst 2 års av klinisk erfarenhet, med fördel på en
akutvårdsavdelning. Sedan följer online- och/eller klassrums undervisning samt klinisk utbildning med krav på godkända lärandemål. Sista delen av
specialistutbildningen består av klinisk verksamhetsförlagd utbildning där studenten får arbeta som en SANE med övervakning och handledning av en lärare. Det är sedan läraren som avgör om och när studenten är redo för att arbeta självständigt som en SANE. Efter alla avklarade moment genomförs en skriftlig examination. Därefter erhålls certifikatet på avklarad SANE utbildning (a.a). Vårdandet av denna patientgrupp innefattar att vårda patienten med ett holistiskt synsätt, ha kunskap om akuta och långsiktiga konsekvenser, reaktioner efter ett sexuellt övergrepp samt personcentrerad omvårdnad. Sjuksköterskan har även kunskaper om rättsliga processer. Arbetet innefattar bl.a. att samla bevis med ändamål för en kommande rättsprocess. Hen har även till uppgift att vårda och informera om prevention gällande sexuellt överförbara sjukdomar och graviditet. Om och när patienten väljer att anmäla övergreppet ska sjuksköterskan informera
om olika tillvägagångssätt, sätta patienten i kontakt med de olika myndigheterna samt finnas där som stöd genom hela processen. SANE´s är också utbildade till att medverka i rättegångar, de agerar då som ett fakta- eller expertvittne. De har också en specifik förståelse för de etiska förpliktelserna och begränsningarna i sitt vittnesbörd (Office of Jusitic Programs 2017).
PROBLEMFORMULERING
Mot denna bakgrund, framkom då att det fanns stora brister hos sjuksköterskan beträffande omvårdnad av våldsutsatta kvinnor (Sundborg et al 2012). Det
framfördes även att patienter upplevt ett missnöje över omvården samt fått känslor av skuldbeläggning och depression efter ett möte med sjuksköterskan (Campbell 2005). Frågor som skapades var vilka egenskaper och kunskaper patienten önskade fanns, som sjuksköterskan saknade. Även mer djupgående hur mötet upplevdes ur de båda perspektiven. Med utgångspunkt i problemidentifieringen genomfördes en litteraturstudie med en kvalitativ ansats för att öka kunskapen inom detta område. I det stora hela önskade författarparet uppmärksamma brister och därmed även förslag på förbättringsarbeten och på så vis erhålla nya lärdomar som författarna själva kunde använda sig utav i kommande arbetsliv.
SYFTE
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans roll i mötet med den sexuellt- och våldsutsatta kvinnan. Samt hur den drabbade kvinnan upplevde vården som sjuksköterskan försåg henne med.
METOD
Metoden för examensarbetet var en kvalitativ litteraturstudie. En litteraturstudie kan förklaras genom att det är en sammanställning av existerande forskning inom ett specifikt område. Denna litteraturstudie syftade till att granska vad som är känt och vad som brister inom ett område (Polit & Beck 2014). Enligt Forsberg och Wengström (2015) kan litteraturstudier även användas som bakgrund för att styrka empiriska undersökningar vid avslöjade kunskapsluckor. Henricson (2017) förklarar att en kvalitativ metod grundar sig i den holistiska traditionen och har till avsikt att studera personers levda erfarenheter av ett fenomen. Eftersom
examensarbetet utgick från två olika perspektiv, d.v.s. sjuksköterskans men också patientens perspektiv bearbetades artiklar som behandlade båda områdena separat. Då resultatet skulle vara uppbyggt av studier med en kvalitativ ansats valde författarna att stödja bakgrunden med kvantitativa artiklar. Innan sökningen påbörjades använde författarna sig av POR-modellen utformad av Willman et al (2016) för att strukturera sökningen.
Tabell 1. POR-modellen.
P=population O=område/fenomen R=resultat
Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp och våldsbrott
Omvårdnad Upplevelser ur patient- och sjuksköterskeperspektiv
Databassökning
Evidensbaserade studier och vetenskapliga artiklar söktes till en början i CINAHL och PsycINFO. Därefter beslutades om att Pubmed även skulle inkluderas.
Pubmed ger gratis åtkomst till MEDLINE som enligt Polit & Beck (2014) är en stor databas som ger tillgång till artiklar inom medicin, hälsa och omvårdnad. CINAHL används då det är en omfattande databas med ett stort urval av litteratur och forskning inom omvårdnad (a.a). Till en början genomfördes en bred sökning i fritext för att få en inblick om hur stort utbudet var. Axelsson (2012) nämner detta tillvägagångssätt som en pilotsökning, en sådan sökning kan ligga bra till grund för att precisera en senare sökning. Exempel på sökord i fritext som gav ett stort utbud i databasen CHINAL var “nursing care”, “nurse experience”, “sexual abuse”, “intimate partner violence”, “battered women” och “violence against women”. Därefter lades andra sökord till som exempelvis “knowledge”,
“preparedness”, “attitudes” och “experience” för att rikta sökningen åt syftet och problemidentifieringen. De booleska operatörerna som användes var AND och OR (Willman 2011). Med hjälp av olika kombinationer begränsades sökningen till ett relevant urval av artiklar och studier.
Inklusions- och exklusionskriterier
Litteratursökningen innefattade specifikt utformade inklusions- och
exklusionskriterier. Detta bidrog till en utsållning av evidensbaserade studier och artiklar som inte matchade problemidentifieringen.
Exklusionkriterier; · Män · Barn
· Sjuksköterskestudenter · Missbruk hos patienten
Inklusionskriterier;
· Kvinnor från 18 års ålder och uppåt · Uppsökt vård efter vålds- eller sexualbrott · Mött en sjuksköterska
· Artiklar och studier skrivna på engelska · Tillgängliga i fulltext
· Peer rewied
Begränsningar i artikelsökningen vad avsåg tid genomfördes för åren 2010-2018, detta gällde samtliga databaser. Skälet till detta var då författarparet endast ville nå de artiklar som ansågs vara aktuella och behandlade den nuvarande
problematiken.
Urval
Sökningarna gjordes av de båda författarna, individuellt, fast på exakt liknande sätt, vilket ökar trovärdigheten för examensarbetet (Olsson 2011). Sökningarna innefattade de valda sökorden, kombinationerna och de booleska operatörerna. Vid varje sökning lästes ett stort antal titlar och abstrakt, vilket redovisas i söktabellerna i bilaga 1. Sammanlagt sparades tretton artiklar i ett gemensamt dokument, de ansågs då vara lämpliga utifrån syftet och tog hänsyn till författarparets inklusions- och exklusionskriterier. Därefter gick författarna tillsammans igenom de artiklar som sparats, de lästes då i fulltext. Sedan följde kvalitetsgranskningen av de utvalda artiklarna. Det är av stor vikt att kritiskt
granska de valda artiklarna för att undvika att inkludera artiklar som inte avser att undersöka det som är bestämt (Axelsson 2012). För att artiklarna skulle platsa i urvalet till författarnas studie krävdes minst en medelhög kvalité, detta för att öka litteraturstudiens trovärdighet. Artiklarnas kvalitet bedömdes utifrån SBU´s (2014) mall “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik - patientupplevelse”, bilaga 2. Där återfanns frågor rörande studiens syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Det fanns fyra olika svarsalternativ till vardera frågan: ja, nej, oklart och ej tillämpat (SBU 2014). Författarparet gav ett poäng för varje fråga som besvarades med ett “ja”, resterande alternativ gav noll poäng. För att sedan räkna ut procentsatsen divideras antalet poäng med antalet frågor. Om artikeln fick ett tal under 69 % bedömdes den till låg kvalité. Artiklar som bedömdes till 70-79 % tilldelades medelhög kvalité. De artiklar som erhöll en procentsats mellan 80-100 %
bedömde ha hög kvalité. Efter detta moment tog författarna ett gemensamt beslut om att utesluta tre artiklar då de efter kvalitetsgranskningen erhöll en låg kvalité. I artikelmatriserna som återfinns som bilaga 3 kan artiklarnas bedömning urskiljas. Då denna matris är skriven på engelska översattes medelhög kvalité till “good” och hög kvalité till “very good”.
Analys och sammanställning
Efter att de 10 utvalda artiklarna genomgått kvalitetsgranskningen påbörjades materialet att analyseras och sammanställas. Artiklarna lästes ännu en gång i fulltext med fokus på resultatdelen. Författarna beslutade därefter om att välja 5 artiklar var och skriva en sammanfattning på varje artikel. Utifrån syftet skapade författarna två huvudkategorier som resultatet skulle behandlas i. De två
huvudkategorier var: sjuksköterskans roll och patientens perspektiv. Därefter påbörjades arbetet gällande subteman. Parets tillvägagångssätt var att understryka och färg markera de stycken som behandlade samma sort av tema. Enligt Olsson et al (2011) ledde detta fram till skapandet av underkategorier. Därefter skapades ett nytt dokument där de olika färgmarkerade styckena lades in tillsammans organiserade efter färg under vardera underkategorin. Därefter skrevs delarna in i resultatet, likheter och skillnader kunde då lättare urskiljas inom de olika
områdena och därmed uppnås en bättre struktur enligt Axelsson (2012). I bilaga 3 återfinns en artikelmatris där artiklarnas författare, titel, publicerings år,
undersökningens frågeställningar, design, urval, bortfall, datainsamlingsmetoder, resultat och slutsatser presenteras (Forsberg & Wengström 2015).
RESULTAT
Nedan har författarparet sammanställt resultatet utifrån tio vetenskapliga studier med kvalitativa ansatser. Fem stycken bedömdes ha en medelhög kvalité och fem hade hög kvalité. Sex stycken behandlade sjuksköterskans perspektiv och
resterande fyra redogjorde för patientens perspektiv, varav två av dessa även tog upp polisens påverkan. En var skriven i Brasilien, två stycken i Sverige, en i Sydafrika och återstående sex stycken i USA. Resultatet redovisas utifrån tre huvudkategorier och efterföljande underkategorier som uppkom under analysen av de utvalda artiklarna:
Tabell 2. Huvudkategorier med underkategorier
Huvudkategorier Underkategorier
Sjuksköterskans rädslor och antaganden Hur väcks misstanken om våld?
Emotionell påverkan
Hantering av den emotionella påverkan Samverkan med polisen
Patientens perspektiv Positiva upplevelser av vården Negativa upplevelser av vården Brister i kommunikationen
Brister i information och undervisning Brister i omgivning och miljö
Sjuksköterskans roll
De bearbetade artiklarna har påvisat olika faktorer i vården och hos
sjuksköterskorna som bidragit till att omvårdnaden av sexuellt och våldsutsatta kvinnor inte varit optimal.
Brister i omvårdnaden
Brister i bemanningen samt tidsaspekten leder till att omvårdnaden av sexuellt- och våldsutsatta kvinnor försämras (Barros et al 2015; Sundborg et al 2015). Många gånger får de utsatta kvinnorna sitta i timmars väntan på en undersökning, vilket kan orsaka att kvinnorna blir offer på nytt. Efter en sådan traumatisk
händelse borde kvinnorna förses med vård utan väntetid (Barros et al 2015; Maier 2012). En annan händelse som kan göra att kvinnorna erhåller en känsla av att bli ett offer igen är när de tvingas genomgå en undersökning (Maier 2012).
De deltagande sjuksköterskorna i studien av Ross et al (2010) poängterar vikten av att vara medveten om patientens historia angående sexuellt våld.
Sjuksköterskorna upplevde att om patienten inte berättade att hon utsatts för sexuellt våld, men att det fanns tydliga tecken, fick de genast en känsla av dem var långt ifrån varandra. Detta ledde fram till metaforen där de befinner sig på varsin sida om bron, båda två rädda för att gå över (Ross et al 2010). Distansering från patienten kunde uppkomma under screeningen för sexuellt våldsutsatthet. Då frågan inte ställs under rätt förutsättningar har de hade inte hunnit bilda någon sorts relation/koppling till patienten och därför finns där ingen tillit till
vårdgivaren. De har också oftast ont om tid och frågan ställs därmed som på rutin (a.a).
Deltagarna beskrev en osäkerhet gällande omvårdnaden av den sexuellt- och våldsutsatta kvinnan. De visste inte vad som skulle göras, eller hur det skulle genomföras, vad som skulle sägas eller hur det skulle sägas. En patient
återberättade hur sjuksköterskan inte ens vågade titta henne i ögonen under deras första möte (Barros et al 2015). Sjuksköterskorna kände sig obekväma och osäkra gällande hur de skulle ställa frågan till patienten om de blivit utsatta för våld av någon närstående. Detta berodde på att de inte hade kunskapen om hur de skulle hantera svaret (Sundborg et al 2015; Ross et al 2010). Sjuksköterskorna uppgav avsaknaden av strategier för att hantera ett svar från en patient som utsatts för våld av närstående. Därför avstod de ofta från att ställa frågan angående våld i nära relationer, för att slippa stå till svars vid ett jakande. Istället bollade de över ansvaret till en annan yrkesgrupp vid misstanke om våld i nära relation, exempelvis psykologer eller socialarbetare (Sundborg et al 2015).
Sjuksköterskans rädslor och antaganden
Enligt Ross et al (2010) upplever sjuksköterskorna ofta en motvilja att fråga om patienten utsatts för sexuellt våld, och även många patienter undviker att tala om sexuellt våld. En del deltagare förklarade att de fruktade samtal om sexuellt våld då det var som att öppna Pandoras ask. De visste aldrig vad och hur mycket patienten skulle dela med sig (a.a). Det framkommer även i studien av (Sundborg et al 2015) att sjuksköterskornas osäkerhet gällande om de ska ställa frågan eller inte beror på tidigare erfarenheter och tyckande. De beskrev en åsikt om att våld i nära relationer är mer vanligt och accepterande i andra kulturer och länder. De berättade även att de fått intrycket av att äldre kvinnor är mer accepterande till våld i nära relationer då uppfostran förr i tiden innefattande en del våld (a.a). En del av sjuksköterskorna i studien uppgav att det kunde vara plågsamt att tala om sexuellt våld med patienterna, detta visade sig bero på att vissa själva upplevt våld och missbruk i privatlivet (Ross et al 2010). Sjuksköterskorna upplevde även en känsla av rädsla då deras handlingar kunde få konsekvenser, en del fruktade till och med för livet. De var även rädda för att behöva vittna i rättegång om patienten valde att gå vidare med anmälan o.s.v. De förklarade att det är en tuff och
krävande process för sjuksköterskor att möta kvinnor som utsatts för sexuellt våld, särskilt om det inte händer frekvent i deras arbetsliv (Ross et al 2010). Det fanns även en rädsla av att bli för involverad i kvinnornas liv och att framstå som löjlig, därför undvek sjuksköterskorna att fråga patienterna om våld i nära relationer (Sundborg et al 2015).
De deltagande sjuksköterskorna i studien av (Ross et al 2010) uppgav att de oftast fann patienter som utsatts för sexuellt våld motvilliga till att samtala om
händelserna. Enligt deras egna antaganden beror detta på att patienterna är rädda för att bli skuldbelagda och avvisade av sjuksköterskorna. Andra antaganden var att de utsatta kvinnorna skuldbelägger sig själva och upplever en stigmatisering inom hälso- och sjukvården. I de patientfall där det fanns barn med i bilden, upplevde sjuksköterskorna en ännu starkare motvillighet till att samtala om sexuellt våld utsatthet. Vårdgivarna uppgav att detta kunde bero på rädslan av att kvinnan skulle bli anmäld till socialen och därmed riskera att förlora vårdnaden om sitt/sina barn (a.a).
Hur väcks misstanken om våld?
Ross et al (2010) använde tidigare metaforen om att befinna sig på varsin sida om en bro. För att kunna ta sig över bron och nå fram till patienten krävs det både mod, vilja och kunskap av sjuksköterskan. Detta startar oftast genom att
sjuksköterskan erhåller en känsla, instinktiv uppfattning eller rent utav bildar sig en hypotes om att någonting inte står rätt till med patienten. Grunden till denna känsla eller uppfattning kan bildas ur att sjuksköterskan noterar att kvinnan reagerar märkbart, negativt och överdrivet på fysisk kontakt. Tydliga fysiska tecken kan exempelvis vara hematom, psykiska tecken d.v.s. låg självkänsla, och utmärkande kroppsspråk (a.a). Exempel ges också på icke-verbala tecken på stress, såsom undvika ögonkontakt och rastlöshet, d.v.s. kvinnan kan inte sitta stilla och upplevs väldigt plockig (Ross et al 2010; Sundborg et al 2015).
Misstankar kunde även väckas av att kvinnans partner uppvisade tecken. Tecken från partnerns sida kan vara i form av att hen svarar på frågorna som egentligen är ställda till patienten och att hen uppvisar tecken på aggressivitet (Ross et al 2010).
Emotionell påverkan
Sjuksköterskorna i studien av Van der Wath et al (2013) beskriver att de ibland får en känsla av att de vill undgå och slippa se bevittna vad de inkommande
kvinnorna utsatts för, då deras skador kan vara brutala. De beskrev patientfall där kvinnan blivit blind till följd av flertalet slag mot ansiktet. Även kvinnor som avlidit på grund av utsatthet för dagligt våld som resulterat i svåra inre blödningar. Efter sådana möten lämnas sjuksköterskorna kvar med en känsla av maktlöshet och total förtvivlan. Det framkommer även att sjuksköterskan känslor i mötet med den våldsutsatta kvinnan oftast liknar överlevarens känslor. De känner ilska mot gärningsmannen, oro och känslomässig smärta när de utsatta berättar om
övergreppet. Även om mötena med patienter på en akutvårdsavdelning är korta så är den emotionella påverkan enorm. Ibland kan det komma in liknande fall som gör att sjuksköterskan återigen blir påmind och berörs på nytt (a.a). Det är känslomässigt belastande och utmanande att lyssna till de detaljerade historierna om övergreppen (Maier 2011; Sundborg et al 2015). Sjuksköterskorna beskrev att det var särskilt påtagligt att blir berörd då kvinnan överlevt övergreppet och våldet men tvingas leva resten av livet med dess konsekvenser såsom psykiska skador och handikapp (Van der Wath et al 2013).
Den emotionella påverkan som mötet med den våldsutsatta kvinnan medför kan leda till känslor såsom nedstämdhet, ilska, depression och skräck (Van der Wath et al 2013; Maier 2011). Deltagarna beskriver i studien att de ofta grät, ibland till och med framför patienten. Mötet med kvinnorna är ofta mycket intensiva och gripande, de berör sjuksköterskorna på djupet. Detta leder till att
sjuksköterskornas privatliv även berörs. Känslor och mentala bilder följer med sjuksköterskorna hem efter tuffa dagar (a.a).
SANE´s på akuten upplever det extremt påfrestande att inte veta hur det går för de utsatta kvinnorna efter besöket (Maier 2011). Trots det korta mötet, har mycket energi lagts på att knyta an och inge trygghet till kvinnan. Detta tär på
sjuksköterskorna då oron över kvinnan fortlöper. SANE´s har inte tillåtelse att följa upp patienterna då det kan bidra till att deras vittnesmål vid en senare rättegång kan komma att bli ogiltiga (a.a).
Av 39 deltagande SANE´s i en studie av Maier (2011) uppgav 51 % att de drabbats av sekundärt trauma till följd av sitt arbete. Symtom på detta tillstånd beskrevs som sömnsvårigheter, känslor av otillräcklighet, hjälplöshet, frustration och förändrad syn på omvärlden. Även oförmågan att frånskilja sig från
patienterna efter ett tufft arbetspass. Dessa följder till vårdandet av våldtäktsoffer gör att många sjuksköterskor blir extra vaksamma över situationer i vanliga livet som kan vara farliga. De berättade även hur överbeskyddande de blev mot kvinnor och barn i deras närhet. Utbrändhet hade drabbat 46 % av de 39 deltagande SANE´s. Utbrändhet liknar sekundärt trauma men i svårare grad. Symtom på utbrändhet innefattar depression, emotionell utmattning, personlighetsförändringar, nedsatta prestations känslor, apati, förlust av medkänsla och cynism (a.a).
Hantering av den emotionella påverkan
Deltagarna i studien (Van der Wath et al 2013) återger hur de känner med de kvinnorna som gått igenom våld i nära relation. Hur de känner empati för deras maktlöshet och smärta men samtidigt hur lättade de känner sig när de ser framsteg i kvinnornas mående. Om och när sjuksköterskorna får se de utsatta kvinnorna le
igen, kunna öppna sina ögon eller svara på tilltal översköljs de med en känsla av befrielse. De har då fått bekräftat att den vård och omvårdnad de försett kvinnorna med faktiskt har gjort skillnad. De berättade även att känslor av nedstämdhet, depression och maktlöshet försvann. Kvar stannar istället känslan av att de gör skillnad för de patienter som de ansvarat för. Om de däremot inte får uppleva framsteg och förbättring i den drabbade kvinnans liv, behåller sjuksköterskorna de tidigare nämnda negativa känslorna (a.a).
I studien Maier (2011) uppgav alla SANE´s att de tog hjälp av olika
copingstrategier, oberoende om de drabbats av sekundärt trauma eller utbrändhet. Dessa togs till hjälp efter ett tufft arbetspass eller emotionellt påfrestande
patientmöten. Copingstrategierna innefattade att prata med familjemedlemmar, ta hjälp och stöd från andra SANE´s. Ibland kunde det även innefatta att kontakta advokater och utredare som arbeta med det patientfall som oron rörde. Andra copingstrategier var att finna aktiviteter där de kunde koppla av och rensa tankarna. Det fanns även möjlighet till att medverka i möten med andra SANE´s där fokus låg på att ventilera och avlasta. Där de kunde prata om olika problem de stött på efter att ha vårdat våldtäktsoffer, hur de kunde avskilja sig från patienterna och gå vidare utan att bära med sig oron och de hemska minnena (a.a).
Sjuksköterskans samverkan med polisen
Som sjuksköterska men också som SANE är personcentrerad omvårdnad fokus i alla patientfall, det som skiljer en sjuksköterska och en SANE åt är att en SANE även samlar bevis och är mer delaktig i samarbetet med polisen (Campbell et al 2010). Inom hälso- sjukvården är det centralt i vårdandet att det inte enbart grundas på den medicinsktekniska kunskapen, utan att vårdandet av kvinnan sker som en helhet, med empati, trygghet och ett varmt välkomnande. För att det sammanställda omhändertagandet av den utsatta kvinnan ska bli så bra som möjligt krävs det att olika yrkesområden samarbetar (Barros et al 2015). SANE´s beskriver i studien av Maier (2012) att de upplever att när andra
yrkesområden utöver hälso-sjukvården engagerar sig i fallen med våldtäktsoffer så blir patienterna mer traumatiserade. Detta för att skulden och skammen läggs på offret i många fall och att frågorna som polisen ställer är formulerade på ett felaktigt sätt vilket resulterar i att kvinnan inte känner sig betrodd. De uppkom en press om att gång på gång återberätta om överfallet. Det beskrivs i studien hur polisens sätt att förhöra dessa kvinnor skrämmer kvinnorna, deras attityd påvisar tydligt hur de lägger skulden på kvinnan och deras frågor är formulerade på ett opassande och icke respektfullt sätt (a.a). I slutändan är de kvinnorna som känner sig som en brottsling (Maier 2012; Pratt-Eriksson et al 2014). Många av de deltagande kvinnliga patienterna uppgav att de hade negativa upplevelser av rättsväsendet, där de behandlades som en i mängden, utan respekt och medlidande (Fehler-Cabral et al 2011; Campbell R et al 2010). De deltagande menar på att det kan bero på att polisen inte är utbildad i hur bemötandet skall ske mot denna typ av offer och att deras attityd och framfusighet kan beror på att de helt enkelt är för okänsliga. De deltagande i studien är från olika städer och alla de SANE´s som blivit intervjuade kom fram till samma slutsats, d.v.s. att polisen är så inställda på att bygga ett starkt fall att de under tiden tappar förmågan att visa förståelse, empati och känslighet mot offren (Maier 2012).
De upplevde även att det ofta dröjde innan polisen samlade in bevismaterial och kallade in till förhör. De berättade även om de låga straffen som gärningsmännen
döms till, där de ibland överklagar och får igenom ett ännu lägre straff (Pratt-Eriksson et al 2014).
Merparten av de intervjuade SANE´s i studien delar uppfattning om att framförallt rättssystemet och därmed poliserna gör offren offer på nytt. Först är det förövaren som gör kvinnan till offer sedan är det olika yrkesgrupper som orsakar att kvinnan ännu en gång känner sig som ett offer. De var betydligt mindre av de deltagande i studien som påstod att hälso-sjukvården eller samhället var grunden till att
kvinnan blev till offer på nytt. Inte nog med den traumatiserande händelse de nyligen varit med om, att sedan inte bli betrodd eller bli ifrågasatt om vems fel det egentligen var är en annan traumatiserande händelse (Maier 2012).
I studien av Campbell et al (2010) beskriver SANE´s som deltar hur processen och kommunikationen mellan de drabbade kvinnorna och deras professionella roll går till. De menar på att det alltid är upp till kvinnorna själva om det vill gå vidare med en anmälan till polisen eller inte. De går inte in med egna värderingar eller försöker styra offren åt de ena eller de andra hållet. De finns där som stöd och de beskriver att deras mål är att få kvinnorna att känna att de har tillbaka kontrollen över deras liv och kropp. Känner inte den drabbade kvinnan sig redo att gå vidare med en anmälan så framgår det till polismyndigheten, att patienten helt enkelt inte är redo (Campbell et al 2010). En SANE som intervjuades i studien fick frågan om det finns något tillfälle då hon uppmuntrar offren att delta i utredningen eller anmäla. Hennes svar på frågan var att om det förekommer mycket svåra fall, där kvinnan är i livsfara. Då försöker hon att uppmuntra att gå vidare med anmälan och då även förklara hennes oro över kvinnans säkerhet (a.a).
Patientens perspektiv
I ett möte mellan patient och sjuksköterska kan situationen ses ur två olika perspektiv. Den sexuellt- och våldsutsatta kvinnans upplevelse av vården skiljer sig från sjuksköterskans upplevelse. Nedan finns en sammanfattning av de mest relevanta fynd som gjorts i studier som bearbetar patientens perspektiv av mötet med vården i en mycket komplex och utsatt situation.
Positiva upplevelser av vården
Enligt patienterna som nyligen blivit utsatta för sexuella övergrepp hjälpte det bl.a. om sjuksköterskan grundligt berättade steg för steg vad som skulle göras. Andra exempel som förbättrade upplevelsen var om sjuksköterskan arbetade personcentrerat och exempelvis planerade in och genomförde vårdplaneringar för de utsatta kvinnorna. Andra hjälpande faktorer var om de blev erbjudna
valmöjligheter, exempelvis hur snabbt eller långsamt en undersökning skulle genomföras eller när den skulle avbrytas (Fehler-Cabral G et al 2011; Campbell R et al 2010). Ännu ett exempel framkom i studien av Reeves (2017) då de
deltagande beskrev uppskattningen av att få välja att ha en kvinnlig vårdgivare medverkande, då undersökning utfördes av en manlig läkare. Ett antal deltagare berättade även om att vissa vårdgivare kunde skräddarsy vården efter deras behov. Exempelvis fick de behålla kläderna på vid vissa undersökningar och
sjuksköterskorna tog sig tiden till att förklara ingående hur allting skulle genomföras. Den övervägande komponenten till att göra detta möjligt var att sjuksköterskorna tog sig tiden till varje enskild patient och patientcentrerade vården i hög grad (a.a).
Kvinnor som blir offer för våldtäkter genomlider en omänsklig händelse, där förövaren tar sig rätten över kvinnans kropp, objektifierar och kontrollerar henne (Fehler-Cabral et al 2011; Campbell R et al 2010). Efter en sådan hemsk och traumatiserande händelse har sjuksköterskan en inverkan på kvinnorna, att återta kontrollen över sina kroppar och åter göra dem “mänskliga”. Detta har visat sig spela en stor roll i kvinnans återhämtningsprocess (Fehler-Cabral et al 2011; Campbell R et al 2010).
Det framkommer i ovanstående studier hur stor påverkan sjuksköterskans inställning och bemötande har på patientens upplevelse av vårdmötet (Fehler-Cabral et al 2011; Campbell R et al 2010). Kvinnan upplevde att hon fick tillbaka lite kontroll över sin kropp igen, den kontroll som försvann i samband med övergreppet. De blir mer bekväma och erhåller den information som är nödvändig för sin läkningsprocess. De upplevde även att det förstärkte deras känsla av att sjuksköterskorna arbetade effektivt och verkligen visade respekt. Proceduren då sjuksköterskan förklarade för patienten vilka de synliga skadorna var bidrog till att patienten kände en viss bekräftelse. Patienten upplevde detta betryggande då det var bevis på att ett övergrepp verkligen ägt rum, dessa bevis kunde senare vara till fördel för patienten om hon valde att anmäla övergreppet och det gick vidare i en rättslig process (Fehler-Cabral G et al 2011; Campbell R et al 2010).
Sjuksköterskans bemötande med omsorg och medlidande bidrog till att kvinnorna fick bekräftat att det inte var deras egna fel att de utsatts för sexuella övergrepp. Bemötande fick även kvinnorna att känna sig sedda, säkra, bekräftade och så bekväma som möjligt. Mötet blev också mer personligt då sjuksköterskorna utförde en grundlig personcentrerad vård, de frågade exempelvis vad patienten ville bli kallad, de pratade om vardagliga ting och använde även humor vid lämpliga tillfällen (a.a).
Negativa upplevelser av vården
Sjuksköterskans bemötande och förmåga att respektera och värdesätta patientens integritet är en viktig del i hur patientens upplevelse blir och hur bekväm
patienten känner sig. Framkommer det brist på förståelse och empati från sjuksköterskans sida kan detta resultera i att inte all information kommer fram, och tilliten för sjuksköterskan går förlorad (Barros et al 2015). Förståelse och empati är ytters viktigt i samband med den första undersökningen som dessa kvinnor genomgår. Vissa moment kan trigga igång, återkalla traumatiska minnen och medföra rädsla och obehag. Situationer som inte är obehagliga för en del kan vara mycket obehagliga för andra. Offer för våld i nära relationer kan reagera starkt på hastiga rörelser eller beröring i ansikte/nacke, medan offer för sexuella övergrepp kan reagera starkt på att genomgå en gynekologisk undersökning utförd av en manlig läkare (Reeves et al 2017).
En negativ påverkan på offren är om de erhåller en känsla av att bli misstrodda, ignorerade och/eller isolerade när de söker vård (Fehler-Cabral G et al 2011; Pratt-Eriksson et al 2014). Som tidigare nämnt har det framgått i flera studier att sjuksköterskan bemötande och sätt att föra sig, har en stor påverkan på patientens upplevelse av vårdmötet, samt om patienten känner trygghet och tillit. Patientens känsla av otrygghet, bli ignorerad och ifrågasatt grundades i sjuksköterskans kalla bemötande och att sjuksköterskan var frånvarande. Patienterna fick även en känsla av att sjuksköterskans arbete och genomförande gick på rutin och att inte personen bakom offer-bilden sågs, personcentrerad omvårdnad har då fallit mellan stolarna
(Barros et al 2015; Fehler-Cabral et al 2011; Reeves et al 2017; Pratt-Eriksson et al 2014).
Kvinnorna som blivit utsatta för våldsbrott eller sexuella övergrepp uppgav att de aldrig fann sin plats inom sjukvården, de passade aldrig in i någon särskild patientkategori. De kände att de förlorat sin identitet, en upplevelse av att någon brytit ner ens själ, de berättade även om saknaden av normalitet i sitt vardagliga liv. De återfick ofta förnimmelsen av att inte tala sanning och inte bli tagna på allvar. De bemöttes på ett respektlöst sätt när de sökte hjälp inom sjukvården. De betonade vikten av att de är i stort behov av att bemötas med stor respekt och förståelse då de ofta var väldigt sköra och nedbrutna (Pratt-Eriksson et al 2014; Barros et al 2015).
Kvinnor med utländsk bakgrund var alla överens om att de kände sig ignorerade av sjukvården. De upplevde att de var förnedrande både som invandrare och som kvinna. Perceptionen av att sjukvårdspersonalen ofta såg det som att det var kvinnornas eget fel var väldigt vanligt. Uppfattning om hur sjukvårdspersonalen såg på dessa kvinnor var av obehag, någon som slösade på deras tid och skapade onödiga problem. De framkom att det inte var ovanligt att mannen som
misshandlat medverkade under hela vårdtiden, trots att det var tydligt att kvinnorna blivit utsatt för intimt partnervåld (Pratt-Eriksson et al 2014). Patienterna uppgav i en studie av Fehler-Cabral et al (2011) att de upplevde sjuksköterskan som kall, frånvarande och att allt sjuksköterskan genomförde gick på rutin. Detta ledde fram till att patienten kände sig osedd och illa till mods, de uppgav att de kändes som att sjuksköterskan endast genomförde alla moment för att tillslut få gå hem för dagen. De framgick också att sjuksköterskan inte försedde dem med tillräcklig information vid undersökningarna. Detta bidrog till att
patienten inte upplevs att hon fick tillbaka kontrollen över sin egen kropp då hon inte visste hur undersökningen genomfördes. Kvinnorna blev också förvirrade och illa till mods då de inte blev delaktiga i vilka skador som fanns och i vilken status hennes kropp befann sig i. Detta kan i sin tur leda till att patienten börjar tvivla på sig själv och i värsta fall skuldbelägger sig själv (a.a).
De blev inte erbjudna några valmöjligheter gällande om de ville eller inte ville genomgå en undersökning. De fick heller inte förfrågan om det fanns vissa moment som de inte gav sitt medgivande till att genomföra. Detta bidrog till att kvinnorna upplevde en frustration och att de återigen förlorade kontrollen över sina egna kroppar (Fehler-Cabral et al 2011).
De hade alla en dålig relation till sjukvårdspersonalen och upplevde att de saknade empati och tålamod, de uppgav även att sjuksköterskorna hade otrevliga attityder mot kvinnorna. De flesta av deltagarna kände att det var meningslöst och inte hjälpsamt att avslöja och berätta om vad de utsatts för. De hade erhållit intrycket av att det endast drabbar dem själva om de berättar om händelserna. Exempelvis riskerar de att inte få den hjälp de är i behov av (Pratt-Eriksson et al 2014).
Brister i kommunikationen
Inom alla yrkeskategorier och verksamheter finns det brister, gällande hälso-sjukvården är det högst relevant att göra allt för att motverka dessa brister och hinder på vägen, framförallt då det oftast medför onödigt lidande för patienten (Barros et al 2015). Nedan framkommer några brister inom vårdandet av sexuellt-
och våldsutsatta kvinnor. Mötet inom vården är redan en utsatt situation för patienten. Mötet borde vara baserat på att icke döma, visa respekt och att
personliga värderingar lämnas utanför sjuksköterskans professionella roll. Detta är faktorer som bör eftersträvas då vårdkvaliteten inte ska påverkas på ett negativt sätt. Kvinnan känner ofta skuld, förnedring och stigmatisering efter blivit utsatt för något av ovanstående brott. Kommunikationen och ett aktivt lyssnande är en viktig del i hur patienten upplever situationen (a.a).
I en studie av Barros et al (2015) beskrivs det hur sjuksköterskan brister i respekten gentemot patientens integritet. Samtalen om övergreppet och annan känslig information gjordes mer eller mindre öppet för alla att höra.
Sjukvårdspersonalen ställde gång på gång opassande frågor och det förekom även brister i förståelse och empati för hur detta i sin tur påverkar patienten. Kvinnorna beskriver hur förnedrade de redan kände sig efter övergreppet och att mötet med sjukvårdspersonalen inte gjort det bättre, de önskade att personalen skulle lära sig att vara mer känsliga och diskreta i sin kommunikation (a.a). Det framgår också i en studie av Revees et al (2017) hur en manlig läkares sätt att kommunicera med kvinnan påverkade henne så mycket att det orsakade traumatiska återupplevelser och panik. Läkaren informerade inte kvinnan om vad som skulle inträffa och detta upplevde hon som att mannen tog kontroll och friheten över hennes kropp. Detta är exempel på hur viktigt kommunikationen och framförandet av information till denna typ av patientgrupp är för att undvika ytterligare onödigt lidande och känslor (Revees et al 2017; Barros et al 2015).
Brister i information och undervisning
Den bristande kunskapen och informationen kring att kvinnan ska besöka hälso-sjukvården innan hon söker sig till polismyndigheten, resulterar i att kvinnorna som blivit utsatta för sexuella övergrepp blir mer mottagliga för andra problem och konsekvenser. Såsom könssjukdomar och PTSD (post traumatisk stress syndrom) (Barros et al 2015). Synliga skador som uppkommit i samband med övergreppet informeras och dokumenteras då detta är starka bevis om offret skulle vilja gå vidare med en anmälan. De framgår i flertal studier att kvinnorna som blivit utsatta för sexuella övergrepp själva tycker det är betryggande på något sätt att få veta om det finns synliga skador, deras anmälan blir då starkare och de känner sig då inte lika misstrodda. Sjuksköterskorna poängterar dock att det är mycket vanligt att det inte finns några synliga skador, och att detta är fullkomligt normalt. Den informationen är viktig att framföra till dessa kvinnor då det inte är många som är medvetna om det. Detta ska dock inte påverka varken vården, omvårdnaden eller omdömet om dessa patientfall (Fehler-Cabral et al 2011; Campbell et al 2010).
Inom sjukvården uppgav kvinnorna att de ideligen kände sig ignorerade, att vården de försågs med var under ständig tidspress, och att de alltid fick kämpa för att bli sedda och hörda. Tidspress och brist på resurser sägs vara anledningen till att offren får sitta i väntrum i timmar efter dem blivit utsatta för sexuella
övergrepp eller våldsbrott, detta är inte optimalt efter dem blivit utsatta för så traumatiska händelser (Pratt-Eriksson et al 2014; Barros et al 2015). De ansåg också att det fanns brister i informationen som de erhöll och att sjuksköterskorna kännedom om intimt partnervåld var ofullkomlig. De berättade även att det ofta inte fanns någon uppföljning inom vården. En del uppgav även att de kände sig otrygga och maktlösa när de sökte vård (Pratt-Eriksson et al 2014).
Brister i omgivning och miljö
Ett öppet rum som delades med flera patienter, där enbart ett skynke skiljde sängarna, där både patienter och personal passerade konstant, gjorde att
patienterna kände sig obekväma. Det fanns inget utrymme för patienten att vara avskild och ostörd. Då patienten skulle återberätta händelsen för sjuksköterskan blev hon ständigt avbruten av förbipasserade, vilket resulterade i att hon förlorade fokus på vad som skulle berättas. Detta leder till att sjuksköterskan inte får all samlad information som hen möjligtvis hade fått annars. Kvinnorna i studien förmedlar behovet av att vara avskild som mycket stort då de redan befinner sig i en utsatt, skamsen och penibel situation (Barros et al 2015).
METODDISKUSSION
Författarna hade till en början en tanke om att utföra en empirisk studie men efter omfattande diskussioner valdes detta alternativ bort. Detta på grund av tidsbrist, etiska skäl och kunskapsbrist. Efter vidare diskussion kring det valda ämnet och dess kommande metod fastslogs att det bäst lämpade sig att genomföra en litteraturstudie. Enligt Polit och Beck (2014) förklaras en litteraturstudie som en sammanställning av existerande forskning inom ett specifikt område. Denna litteraturstudie syftar till att granska vad som är känt och vad som brister inom ett område. Även Forsberg & Wengström (2015) skriver att litteraturstudier även används som bakgrund för att styrka empiriska undersökningar vid avslöjade kunskapsluckor. Det vill säga dels att sammanställa existerande forskning inom ett specifikt område men även att belysa de kunskapsluckor och brister som fanns inom det valda ämnesområdet. Författarparet är nu glada över beslutet angående att genomföra en litteraturstudie istället för en empirisk studie.
Beslutsfattandet angående att genomföra en litteraturstudie var tämligen givet. Däremot var det svårare att besluta om vilken ansats studien skulle ha.
Författarparet ville åt de subjektiva upplevelserna och tankarna, och därför valdes en kvalitativ ansats. Enligt Henricson (2017) grundas en kvalitativ metod i den holistiska traditionen och har till avsikt att studera personers levda erfarenheter av ett fenomen. Däremot var författarna medvetna om att utbudet av kvalitativa artiklar var begränsat. Efter handledning bestämde de sig för att styrka problem identifieringen och bakgrunden med stöd av kvantitativa artiklar, eftersom de i bakgrunden vill belysa statistik och ge läsarna en överblick över vad
examensarbetet kommer att innefatta. Medan resultatdelen skulle innefatta artiklar med kvalitativ ansats då författarparet ville belysa patientens samt sjuksköterskans upplevelser(a.a). Dock fanns det en svaghet enligt SBU (2017) om beslutet att använda en kvalitativ forskningsmetod vilket innebar att det inte var
generaliserbart (a.a).
Trots ett smalare utbud vid kvalitativa artiklar var författarparet fast beslutade om att finna 10 artiklar med en kvalitativ ansats, vilket bidrog till att sökningarna breddades. Efter åtskilliga timmar ägnade åt sökningar uppnåddes målet. Enligt Henricson (2017) stärks arbetets trovärdighet om det används flera databaser med omvårdnadsfokus, då chansen att finna relevanta artiklar ökar. Därför använde författarparet sig av databaserna Pubmed, CINAHL och PsycINFO. Enligt Polit & Beck (2014) ger Pubmed åtkomst till artiklar inom medicin, hälsa och omvårdnad och CINAHL ger tillgång till ett stort urval av litteratur och forskning inom omvårdnad. Dock visade det sig att PsycINFO inte innehöll några artiklar av intresse. Sökningarna genomförde individuellt men på samma sätt, enligt Olsson
