Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
”Det känns som att leva i en guldfiskskål”
Faktorer som kan påverka äldres sexualitet på permanenta boenden
Författare Hanna Dahlin Rebecca Dussault
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2016
Handledare
Josefin Bäckström Examinator
Gunnel Larsson
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... 1
ABSTRACT ... 2
BAKGRUND ... 3
Sexualitet ... 3
Äldres sexualitet ... 3
Åldersförändringar som kan påverka sexualiteten ... 4
Åldersförändringar hos kvinnan ... 4
Åldersförändringar hos mannen ... 4
Sjukdomar som kan påverka sexualiteten ... 5
Sjukdomar i urinvägarna ... 5
Sexualitet som omvårdnadsansvar ... 6
Teoretisk utgångspunkt ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 9
Begreppsförklaringar ... 9
METOD ... 9
Design ... 9
Sökstrategi ... 10
Forskningsetiska överväganden ... 12
Bearbetning och analys ... 12
RESULTAT ... 14
Bemötande av sexualitet på boendet... 14
Boendets fysiska utformning ... 15
Ohälsans inverkan ... 16
Familjens påverkan ... 16
Sexuell läggning ... 17
Oskrivna regler ... 17
DISKUSSION ... 18
Resultatdiskussion ... 18
Bemötande av sexualitet på boendet ... 18
Boendets fysiska utformning ... 19
Ohälsans påverkan ... 21
Familjens påverkan ... 22
Sexuell läggning ... 22
Oskrivna regler ... 23
Metoddiskussion ... 24
Etiska överväganden ... 25
Vidare forskning ... 25
Kliniska implikationer ... 26
Slutsats ... 26
REFERENSER ... 27
BILAGA 1 ... 33
BILAGA 2 ... 36
BILAGA 3 ... 38
1
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sexualitet räknas till människans grundläggande rättigheter genom hela livet och påverkas av bland annat biologiska, psykologiska, etiska och religiösa faktorer. Sexualitet förknippas ofta inte med äldre människor och ses ofta som tabu. Det finns idag inga riktlinjer om hur sexualitet ska bemötas på permanenta boenden för äldre och sjuksköterskor kan uppleva osäkerhet inför att tala om ämnet.
Syfte: Syftet var att utforska vilka faktorer som påverkar äldres sexualitet på permanenta boenden.
Metod: Systematisk litteraturstudie, inkluderade tio vetenskapliga originalartiklar.
Artikelsökning skedde i databaserna PubMed och CINAHL.
Resultat: Resultatet visade att bemötandet och hanteringen av sexualitet på permanenta boenden har betydelse för äldres sexuella yttring. En stöttande omgivning kan främja sexualiteten och intimiteten bland vårdtagarna, medan negativa handlingar som skvaller, bestraffningar och övervakningar resulterar i återhållsamhet. Faktorer som boendets fysiska miljö och ohälsa, exempelvis erektionsproblem och vaginaltorrhet, kan fungera som hinder för vårdtagarnas sexualitet. Även oskrivna regler som normer, religiösa och kulturella synsätt har en inverkan på sexualiteten och kan till exempel hindra icke-heterosexuella personer att uttrycka sin sexualitet.
Slutsats: Äldres sexualitet på permanenta boenden betraktas ofta som tabu och är något vårdpersonal inte talar om, men det förekommer att vårdgivare stöttar vårdtagarnas sexualitet.
Resultatet visade att andra personers värderingar och stereotyper samt boendets fysiska utformning påverkar hur och om äldre väljer att uttrycka sig sexuellt. Sjuksköterskor bör ha utbildning i att bemöta sexualitet då detta kan underlätta skapandet av en stöttande miljö, vilket i sin tur kan leda till ökad livskvalitet hos vårdtagaren.
Nyckelord: Sexualitet, sexuellt beteende, äldreboende, åldrande, omvårdnad
2
ABSTRACT
Background: Sexuality can be seen as a fundamental right throughout life and is affected by among others biological, psychological, ethical and religious factors. Sexuality is often not linked to older people’s life and can be considered taboo. There is a lack of guidelines on how sexuality should be dealt with in permanent housing for the elderly and nurses might
experience uncertainty when addressing the subject.
Aim: The aim was to explore factors influencing the sexuality of elderly people living in permanent housing.
Method: A systematic literature review, including ten original research articles. The articles were searched for in the databases PubMed and CINAHL.
Results: The results demonstrate that management and reply to sexuality is important for the elderly’s sexual expression. A supportive environment can support and encourage sexuality and intimacy among the elderly, while negative acts such as gossip, punishments and supervision results in suppression of the same. Factors such as the design of the physical environment and health problems, for instance erectile dysfunction and vaginal dryness, can constitute barriers to resident’s sexuality. Unwritten rules such as norms, religious and cultural approaches have an impact and might prevent non-heterosexual persons from expressing their sexuality.
Conclusion: The sexuality of elderly people in permanent housing is often seen as taboo and is something staff doesn’t talk about, however, there are caregivers who support resident’s sexuality. The results demonstrated that the perceptions and stereotypes of other people as well as the physical environment played an important role in how elderly people chose to express themselves sexually. Nurses should be educated in responding appropriately to sexual expression as this may result in a supportive environment, which in return could contribute to an increased quality of life for the resident.
Keywords: Sexuality, sexual behavior, housing for the elderly, aging, nursing.
3
BAKGRUND
Sexualitet
Världshälsoorganisationen, WHO, har slagit fast att sexualitet är en grundläggande rättighet genom hela livet. Sexualitet handlar inte bara om reproduktion, utan även om könsidentitet, sexuell orientering, erotik, njutning och intimitet. Sexualiteten kan uttryckas på många olika sätt och påverkas av bland annat biologiska, psykologiska, etiska och religiösa faktorer (WHO, 2015).
Alla människor har rätt till sin sexualitet. Detta innebär att alla har rätt att själv välja sin partner och besluta sig för att vara sexuellt aktiv eller inte (Hulter, 2014). Denna rätt kan likställas med en grundläggande rättighet till självbestämmande (Roach, 2004).
Äldres sexualitet
Lust och sexuell aktivitet är vanligt förekommande bland äldre människor, dock minskar den sexuella aktiviteten med en stigande ålder (Statens folkhälsoinstitut, 2012). Anledningen till att den sexuella aktiviteten minskar bland äldre människor har dock sällan med åldern att göra, utan handlar snarare sjukdom och medicinering. God hälsa underlättar för att behålla ett aktivt sexualliv (Lindau, et al., 2007). Frågan om hur aktiv en äldre person är i sitt sexualliv bör dock inte påverka inställningen till äldre och sexualitet. Ett tillfredsställande sexliv inte ska bedömas utifrån antalet samlag per år (Westgren, 2010).
Trots ovanstående finns det många myter om att åldern skulle påverka sexualiteten negativt.
Äldre människors sexualitet tabubeläggs, samtidigt som äldre anses sakna sexuella känslor och ett aktivt sexualliv. En faktor till att samhället inte ser äldre som sexuella varelser är den ungdomskultur som finns idag. I media ses unga människor som sexuella medan äldre porträtteras som asexuella. I och med detta finns det få positiva förebilder för den äldre personens sexualitet. Trots detta är sexualiteten en betydande del i att uppleva sig ha en god livskvalitet även upp i hög ålder (Skoog, 2010).
Kulturen som en person växer upp i kan ha en fortsatt inverkan på dennes sexualitet även upp i hög ålder, detta trots att samhället har förändrat sin syn på sexualitet och sexuellt uttryck (Zeiss & Kasl-Godley, 2001). En stor del av de kvinnor som idag är i 80-års åldern växte upp i ett samhälle med en annorlunda syn på vad sex inom äktenskapet var. Kvinnans roll var att
4 tillfredställa sin man sexuellt, vad hon ville eller inte ville hade ofta mindre betydelse. Många beskriver att de såg detta som sin plikt och att det inte var något de reflekterade så mycket över (Palacios-Ceña, et al., 2016). Ytterligare något som kan påverka äldres sexuella yttring är den relativt snabba utvecklingen av samhällets syn på homosexualitet. I Sverige
avkriminaliserades homosexualitet 1944 och fram till 1979 ansågs homosexualitet i stället vara en sjukdom (RFSU, 2010). Detta gjorde det svårt för icke-heterosexuella människor att yttra sig om sin sexualitet (Waite, 2015). Idag har både samhällets acceptans och rättigheterna för icke-heterosexuella personer ökat i Sverige och många andra länder runt om i världen (RFSU, 2010).
Åldersförändringar som kan påverka sexualiteten Åldersförändringar hos kvinnan
Efter klimakteriet är det vanligt att slemhinnorna i vagina och urinröret blir tunnare då
mängden östrogen i kroppen minskar. Den minskade östrogennivån i kroppen resulterar även i att produktionen av sekret i vagina avtar, vilket gör att vaginalslemhinnan blir torr (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2007). Denna tunnhet och torrhet i slemhinnorna kan leda till sexuella problem då samlag kan orsaka smärta och blödningar (Borgfeldt, Åberg, Anderberg
& Andersson, 2012). Äldre kvinnor kan även uppleva svårighet att få orgasm, dessutom ökar risken att få smärtsamma kramper i livmodern under samlaget vid högre ålder. Dessa
förändringar tas sällan upp med vårdpersonalen men kan påverka kvinnorna så mycket att de undviker samlag. Skulle problemen tas upp med vårdpersonalen skulle förändringarna dock kunna behandlas med lokala östrogenberedningar, då bristen på östrogen oftast orsakar problemen (Skoog, 2010).
Åldersförändringar hos mannen
Mäns förmåga till sexuell upphetsning kan påverkas vid stigande ålder. Ofta tar det längre tid och krävs direkt stimulering för att få erektion. Detta kan vara ett problem för äldre människor då deras uppfostran kan ha inneburit en strängare inställning till sexualitet. Mannens erektila funktion påverkas i stor grad av åldern och styvheten kan variera under samlaget. I vissa fall håller inte erektionen under hela samlaget, vilket leder till att samlaget måste avbrytas. Detta kan påverka äldre mäns sexualitet då det kan skapa prestationsångest och rädsla (Skoog, 2010). Sjukdomar, som till exempel Parkinsons sjukdom, kan även påverka äldre mäns
5 sexualitet negativt. Också läkemedel kan ha en negativ påverkan på mannens förmåga att få erektion (Sundberg, 2013).
Liksom för den äldre kvinnan påverkas mannens orgasm vid stigande ålder. Det tar längre tid innan ejakulationen inträffar och i vissa fall uteblir den helt och hållet, vilket kan skapa oro och osäkerhet. Smärtsamma kontraktioner i prostatan under orgasmen kan även uppstå vid hög ålder (Skoog, 2010).
Sjukdomar som kan påverka sexualiteten
Demenssjukdomar påverkar i många fall en persons sexualitet. Både impulskontroll och omdöme kan försvinna som en del av sjukdomen och detta kan leda till att personen beter sig på ett sätt som anses opassande i samhället. Detta benämns ibland som Inappropriate Sexual Behavior (ISB). Det förändrade sexuella beteendet påverkar ofta personens partner också, då denna befinner sig i en udda situation som både vårdare och sexpartner. Den friska partnern kan uppleva sexuellt samliv som ett övergrepp mot sin demenssjuka partner (Sundbeck, 2013).
Risken att drabbas av cancer ökar med åldern (Bruun Lorentsen & Grov, 2011).
Cancersjukdom kan ha en stor påverkan på sexualiteten. Drabbar sjukdomen könet eller könsidentitetens olika delar, såsom brösten för kvinnor, är påverkan direkt. Biverkningar från behandlingar så som trötthet, illamående, viktnedgång och psykiska påfrestningar kan även påverka självkänsla och sexualitet negativt (Sundbeck, 2013; Hulter, 2004).
Psykisk ohälsa och sjukdom kan inverka på sexualiteten. Bland den äldre befolkningen lider 10-20 % av depression. Dock är det vanligt att sjukdomen inte upptäcks av vårdpersonal och det är bara en liten andel som får en adekvat behandling. Ett vanligt symptom till depression är minskad sexuell lust. Vid otillräcklig behandling kan fokuset ligga endast på de
emotionella problemen, vilket leder till att den minskade sexuella lusten kan kvarstå efter behandlingen (Skoog, 2010).
Sjukdomar i urinvägarna
Andelen personer med symptom eller sjukdom i urinvägarna ökar med en stigande ålder (Stenzelius, 2014; Gjertland, Almås & Grønseth, 2011). Att ha en kronisk urinkateter
6 påverkar ofta det sexuella samlivet negativt för både män och kvinnor. En kateter i urinröret är i vägen och råkar man orsaka ryck eller friktion i kateterslangen kan detta orsaka bland annat smärta. En suprapubiskateter är ofta mindre i vägen men kan orsaka problem som till exempel blod i urinen efter samlag, det beror då på att kateterspetsen kan skava mot
blåsväggen. Oavsett katetertyp finns alltid en kateterpåse att ta hänsyn till. Både män och kvinnor upplever en ovilja att diskutera sexualitet från vårdens sida samt en brist på information om hur en kateter kan påverka det sexuella samlivet (Chapple, Prinjha &
Salisbury, 2014).
Sexualitet som omvårdnadsansvar
Enligt sjuksköterskornas etiska kod, har sjuksköterskan ett ansvar för att främja hälsa, förebygga och rehabilitera ohälsa samt lindra lidande. Vården ska ges med respekt för de mänskliga rättigheterna, inklusive rätten till liv och fri vilja samt rätten till värdighet och respekt. Omvårdnad ska ges till alla oavsett ålder, kultur, sjukdom, kön, sexuell orientering, ras, nationalitet, politisk åsikt eller social status (ICN, 2012).
I diagnossystem lyfts sexualitet fram som ett av sjuksköterskans omvårdnadsområden.
NANDA är ett exempel på ett diagnossystem som jobbar med att ta fram
omvårdnadsdiagnoser för kliniskt arbete. NANDA startades i Nordamerika men är idag en internationell organisation. I dag består NANDA i version 2015-2017 av 13 domäner med underliggande klasser och diagnoser. Domän nummer åtta handlar om sexualitet. Denna domän är uppbyggd som ett kapitel med tre underliggande klasser. I klass två finns de två diagnoser som kan vara aktuella i omvårdnadsarbetet runt äldre människors sexualitet; oro över egen sexualitet och sexuell dysfunktion. Oro över egen sexualitet kan innebära en begränsning av sexuell aktivitet, förändringar eller svårigheter med sexuella aktiviteter och beteenden. Det kan bland annat bero på en brist på privata sfärer, förebilder och bristande kunskap om hur exempelvis mediciner och sjukdomar kan påverka sexualiteten. Sexuell dysfunktion är när en person upplever en otillfredsställande förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning eller orgasm. Det kan bero på en förändring i förmågan att få sexuell tillfredställelse, brist på sexuell lust eller privatliv, förändringar i kroppens funktion eller struktur bland mycket annat (NANDA International, 2013).
7 Sexualitet är något som många sjuksköterskor inte diskuterar med patienter i samma
utsträckning som andra omvårdnadsområden. Det finns fler orsaker till detta. Många
sjuksköterskor uttrycker en önskan om att vilja ta upp ämnet men upplever en osäkerhet inför området. Sjuksköterskor som tar upp sexualitet i omvårdnad kan göra detta av plikt, men det kan samtidigt finnas rädsla och ett obehag kopplat till att tala om ämnet, vilket gör att många avstår. Det förekommer även att sjuksköterskor tycker att det är någon annans ansvar att diskutera sexualitet (Saunamäki & Engström, 2012). Patienter upplever en avsaknad av samtal kring sexualitet från sjukvårdens sida (Hulter, 2014). Studier har visat att äldre vanligtvis inte tar upp ämnet med vårdpersonal, men har många frågor om vårdgivare tar initiativet att lyfta ämnet (Statens folkhälsoinstitut, 2012; Beckman, 2015).
Sjuksköterskan bör initiera samtal om sexualitet och sexuella problem med patienter vid ett tillfälle då patienten inte riskerar att känna sig utpekad. Ett ankomstsamtal i enrum är ett bra tillfälle att lyfta frågan. Det är viktigt att ge patienten tillfälle att tack nej till att tala om ämnet.
Ett samtal bör vara både informativt och utbildande men patienten måste också få chansen att ställa de frågor han eller hon kan tänkas ha (Sundbeck, 2013). Det finns modeller som kan användas vid rådgivning i sexuella frågor med patienter. Ett exempel på detta är PLISSIT, en akronym för de fyra nivåer som modellen är uppdelad i, permission, limited information, specific suggestions och intensive therapy. Tillåtande hållning, permission, handlar om att vårdgivaren måste vara öppen för att lyssna och besvara frågor angående sexualitet. Nästa nivå handlar om sexualupplysning, limited information, och syftar på att informera kring mer specifika frågor, till exempel om olika sjukdomstillstånd och hur dessa kan påverka
sexualiteten. Detta kräver dock kunskap om ämnet och om kompetensen inte räcker till kan det vara nödvändigt att vidarebefordra frågan till någon annan som kan svara. Det tredje steget i modellen handlar om sexualrådgivning, specific suggestions, och syftar på att hitta lösningar till vårdtagarnas sexuella problem. Om detta problem inte går att lösa på enstaka möten bör patienten remitteras vidare till en specialist. Detta är den fjärde nivån, intensive therapy, och inkluderar psykoterapi och sexualterapi (Statens folkhälsoinstitut, 2012).
Sexualitet är ett omvårdnadsområde som sjuksköterskan har ansvar för. Det finns skrivet att äldre ska få det stöd och den hjälp de behöver, samtidigt finns det inga nationella riktlinjer, handlingsplaner eller instruktioner om hur sexualitet ska hanteras på permanenta boenden.
Från de allmänna regelverk som finns måste vårdpersonal göra tolkningar att applicera på olika sexuella problem som kan uppkomma (Sundbeck, 2013).
8 Teoretisk utgångspunkt
Enligt Kari Martinsens omvårdnadsteori agerar sjuksköterskan som patientens tillfälliga ställföreträdare. Martinsen menar att sjuksköterskan ska hjälpa de svagaste och de som är i störst behov av vård, däribland äldre. I vårdmötet ger patienten en makt till sjuksköterskan, denna makt bör respekteras och användas för att gynna patientens bästa. Martinsen ser omsorg som en social relation och en del av sjuksköterskans ansvar. Sjuksköterskan ska ge denna omsorg utan att förvänta sig något i gengäld. Genom att sjuksköterskan agerar utifrån patientens bästa och därigenom underordna sig patienten, är maktutövningen etiskt försvarbar.
För att kunna göra detta måste sjuksköterskan förstå patientens situation (Östergaard Steenfeldt, 2012).
I denna litteraturstudie används Charlotte Delmars vidareutveckling av Martinsens
omvårdnadsteori som teoretisk utgångspunkt. Denna utveckling av teorin grundar sig i att alla individer inte bara är i behov av medicinsk behandling och omvårdnad, utan även behöver existentiella livsbefrämjande fenomen, som till exempel hopp, längtan, livsglädje och sexualitet, för att uppnå en god hälsa och en känsla av ett meningsfullt liv. Dessa
livsbefrämjande fenomen skiljer sig från behov. Behov, till exempel hunger, har en specifik rytm och stegras till dem tillfredsställts. De livsbefrämjande fenomenen har motpoler,
exempelvis hopp och förtvivlan, och rör sig i pendelrörelser mellan dessa utan någon speciell rytm som kan förutses. Sjuksköterskans ansvar är därför att se hela patienten och inte bara utgå från patientens basala fysiska behov i omvårdnaden. Omvårdnaden bör även fokusera på att identifiera eventuella livsbefrämjande fenomen som till exempel känslomässiga effekter av en sjukdom (Delmar, 2012).
Delmars vidareutveckling och Martinsens omvårdnadsteori liknar sig i att båda teorierna har intresset av en social relation mellan vårdgivare och vårdtagare, ur ett etiskt perspektiv.
Teorierna menar att sjuksköterskans roll inte enbart är den medicinska omvårdnaden utan också handlar om att ta ansvar för den makt och tillit som ges av patienten och att främja patientens livsmod till den utsträckning som är möjlig. Skillnaden i Delmars vidareutveckling, gentemot Martinsens teori, är att hon ser de livsfrämjande fenomenen som en lika viktig del av omvårdnaden som de basala behoven. Dessa kan inte förutses på samma sätt som basala behov och ställer krav på sjuksköterskan att vara lyhörd inför dessa, mer osynliga,
omvårdnadsproblem.
9 Detta betyder att patientgrupper med stort behov av omvårdnad, exempelvis äldre, bör få en adekvat medicinsk omvårdnad. Patienten bör också få sina livsbefrämjande fenomen, till exempel sexualitet och glädje, tillfredsställda för att uppnå en god hälsa och en känsla av livskvalitet.
Problemformulering
Tidigare forskning visar på att det finns tabun kopplat till äldres sexualitet och att den
åldrande människan ses som asexuell. Detta trots att sexualitet spelar stor roll även högt upp i åldrarna och för livskvaliteten. Forskning visar också att sjuksköterskan inte arbetar med frågor som rör sexualitet i så stor utsträckning som patienter och även sjuksköterskor själva upplever skulle behövas. Det är därför av stor vikt att öka medvetenheten kring vilka faktorer som påverkar äldre och deras sexualitet på permanenta boenden. Detta för att måna om individens livskvalitet.
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att utforska vilka faktorer som påverkar äldres sexualitet då de bor på permanenta boenden.
Begreppsförklaringar
Livskvalitet - en värdering på människolivet och kan liknas med begreppet “ett gott liv”.
Permanenta boenden - vård- och omsorgsboende där en äldre person flyttar in då
hemsituationen inte längre fungerar. I oktober 2013 bor ca 89 000 personer på permanenta boenden, en minskning från året innan (Socialstyrelsen, 2014).
Äldre - en person över 60 år.
Vårdgivare - alla de yrkeskategorier som ger omvårdnad till vårdtagare på permanenta boenden.
METOD
Design
En systematisk litteraturstudie har använts för att undersöka vilka faktorer som påverkar äldres sexualitet på permanenta boenden. Systematiska litteraturstudier är lämpliga för att sammanställa redan existerande studiers resultat i ett ämne och därmed erhålla en bild över
10 aktuellt kunskapsläge. Endast vetenskapliga originalartiklar har använts (Polit och Beck, 2014).
Sökstrategi
Artiklar har sökts i databaserna Pubmed och CINAHL. De sökord som användes var nursing homes, housing for the elderly, home for the aged, attitude of health personnel, residential care, sexual behavior, sexuality, older, aged och aging. Dessa användes i olika kombinationer, se Tabell 1, för att få så många relevanta träffar som möjligt.
Studiens inklusionskriterier var originalartiklar skrivna på svenska eller engelska samt att populationen som undersöktes var över 60 år gammal. Exklusionskriterierna var artiklar som inte bedömdes besvara syftet, studier som inte fått tillstånd från etik kommitté samt artiklar skrivna före år 2001. I början på arbetes gång bestämdes att artiklar äldre än tio år skulle exkluderas. Detta årsspann gav initialt för litet utfall och expanderades därför till 15 år (år 2001-2016).
Vid varje sökning gick författarna igenom artiklarnas titlar. Om dessa passade in i studiens syfte lästes abstrakten. Efter detta återstod 20 artiklar som svarade på studiens syfte.
Författarna kvalitetsgranskade tio artiklar var av dessa 20 artiklar. Efter avslutad granskning gick författarna gemensamt igenom anledningen till varför artiklarna inkluderats eller exkluderats. Fem artiklar exkluderades då de inte svarade på syftet, tre artiklar på grund av dålig kvalitet, en artikel då den inte var etisk granskad och en artikel på grund av att den var en reviewartikel. De inkluderade artiklarna lästes sedan igen av båda författarna.
11 Tabell 1. Artikelsökning.
Databaser Sökord Utfall Utvalda
Pubmed Sexuality Aging
733 2
Pubmed “Nursing homes” AND
“Sexual behavior”
97 1
Pubmed “Attitude of health personnel” AND
“Sexuality” AND
“Aged”
98 0
Pubmed “Home for the aged” AND
“Sexuality”
14 0
Pubmed Sexual behavior Older
964 10
Pubmed “Sexual behavior” AND
“Housing for the elderly”
6 0
Pubmed “Sexuality” AND
“Housing for the Elderly”
5 0
Pubmed Nursing home Sexuality
304 2
CINAHL Sexuality Nursing home
231 2
CINAHL Sexual behavior Home for the Aged
80 0
CINAHL Residential care Sexuality
74 1
CINAHL Expression Sexuality Home
47 1
12 CINAHL Sexuality
Older
705 1
Forskningsetiska överväganden
För att säkerställa att studien följde de etiska riktlinjerna för god medicinsk forskning användes endast studier som fått tillstånd från en etisk kommitté. Denna litteraturstudie redovisar och presenterar alla resultat från de artiklar som ingick i litteraturstudien, även om resultatet inte gick i linje med författarnas uppfattningar (Forsberg & Wengström, 2016).
Bearbetning och analys
Vid granskningen av kvaliteten på artiklarna användes Forsberg & Wengströms (2016) kvalitetsmall för kvalitativ forskning (Bilaga 1). Vid granskningen av kvantitativ forskning användes kvalitetsmallen utformad av Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandströms (2016) (Bilaga 2). Slutgiltig resultatanalys genomfördes av de artiklar som ansågs ha medelhög eller hög kvalitet. Artiklar med låg kvalitet inkluderades inte i resultatet. Kvantitativa fynd
omtolkades till kvalitativa termer. En latent innehållsanalys genomfördes med kategorier och subkategorier (Polit & Beck, 2014). Vid resultatanalysen användes programvaran Open Code, version 4.03 (ICT Services and System Development and Division of Epidemiology and Global Health, 2013). Resultatet presenterades i textform där innehållet i varje kategori beskrevs. En tabell med kategorisering och subkategorisering visas nedan (Tabell 2) samt en tabell med exempel på kondensering och kodning (Tabell 3).
13 Tabell 2. Faktorerna presenterade i kategorier och subkategorier.
Kategori Subkategori
Bemötande av sexualitet på boendet Områden för förbättring
Ofrämjande åtgärder (vårdgivare) Främjande åtgärder (vårdgivare)
Vårdtagarnas bemötande av andras sexualitet Boendets fysiska utformning Främjande åtgärder (boendet)
Ofrämjande miljöer (boendet)
Familjens påverkan Positiva känslor
Negativa känslor
Ohälsans inverkan Demens
Fysisk ohälsa
Oskrivna regler Normer
Religion och kultur
Sexuell läggning Begränsat utbud
Att avvika från heteronormen
Tabell 3. Exempel på kondensering och kodning.
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsenhet
Kod Subkategori Kategori
“...residents were often forced to share a room...”
Tvingas dela rum med andra.
Dela rum. Ofrämjande miljöer (boendet)
Boendets fysiska utformning
“It’s been years since I had an erection...so this is the main barrier, you know? You’d like to, but you’re unable to.”
Åldersförändringar har lett till att en man inte längre kan få erektion.
Erektions- problem
Fysisk ohälsa
Ohälsans inverkan
14
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturstudie baserades på tio kvalitativa studier, se översiktstabell (Bilaga 3). Studierna utfördes år 2004-2016 i länderna Australien, England, USA, Spanien, Taiwan och Sverige. Fyra av dessa artiklar värderades hålla en medel kvalitet, medan sex ansågs hålla en hög kvalitet. Studiernas resultat grundades på intervjuer, fokusgrupper och observationer med anhöriga, vårdgivare och vårdtagare på permanenta boenden angående äldres sexualitet. Denna litteraturstudie redovisar resultat som rör faktorer som kan påverka äldres sexualitet på permanenta boenden. Sex stycken kategorier identifierades och dessa används som rubriker nedan i redovisningen av resultatet.
Bemötande av sexualitet på boendet
Vårdgivare kunde underlätta sexuella uttryck för vårdtagaren genom att initiera
konversationer om sexualitet (Rowntree & Zufferey, 2015) och normalisera sexuellt uttryck (Villar, Fabá, Serrat & Celdrán, 2014a; Rowntree & Zufferey, 2015). Sexualitet och intimitet kopplades inte till äldre människor (Simpson, Horn, Brown & Dickinson, 2016). Vårdgivare tyckte att det var ett obekvämt ämne att tala om med äldre människor och undvek därför detta (Simpson et al., 2016; Villar, Celdrán, Fabá & Serrat, 2014b). En av anledningarna till att ämnet undveks var att vårdgivare kände obehag inför att diskutera sexualitet med människor i deras föräldrars samt mor- och farföräldrars ålder (Simson et al., 2016).
Vårdgivare upplevdes ofta ha makten på det permanenta boendet och vårdtagare kände sig övervakade (Rowntree & Zufferey, 2015). Genom att involvera avdelningschefer (Villar et al., 2014a) och familjen (Villar, Serrat, Fabá & Celdrán, 2015) försvagades vårdtagarens sexuella självbestämmande och privatliv (Rowntree & Zufferey, 2015; Simpson et al., 2016).
Bland vårdgivare som såg sexuellt beteende som icke acceptabelt kunde olika typer av handlade förekomma (Villar, et al., 2015). Vårdgivare försökte hindra beteendet (Tzeng, Lin, Lotus Shyr & Wen, 2008) genom exempelvis att förflytta vårdtagaren eller att hota denne med repressalier (Roach, 2004). Vårdtagare som uttryckte sig sexuellt kunde också bli tilldelade öknamn eller skämtas om öppet (Tzeng et al., 2008; Villar, et al., 2015).
Att tala om sexualitet krävde observanta vårdgivare samt anknytning mellan vårdgivare och vårdtagare (Simson, et al., 2016), detta byggde bland annat på lyhördhet och respekt. Genom att dokumentera sexualitet som ett behov i journalen kunde risken att förbise detta minskas
15 (Rowntree & Zufferey, 2015). Riktlinjerna för hantering av vårdtagares sexualitet var otydliga (Simson, et al., 2016). Detta i kombination med tidsbrist och lite utbildning inom området, hindrade vårdgivarna från att hantera vårdtagarnas uttryck av sexualitet på ett bra sätt (Bauer, et al., 2014). Studier har visat på att utbildning skapade en stöttande miljö, som i sin tur ökade vårdtagarnas öppenhet och livskvalitet (Roach, 2004; Villar, et al., 2014b).
Andra vårdtagares bemötande av uttryck av sexualitet hade en inverkan på hur och om sexualitet uttrycktes. Skvaller bland andra kunde leda till att personer undvek att uttrycka sin sexualitet, trots att de hade velat det (Villar, et al., 2014b; Palacios-Ceña, et al., 2016).
Sexuellt uttryck mellan två personer på det permanenta boendet kunde även uppröra andra vårdtagare i närheten (Tzeng, et al., 2008), detta då boendet ansågs som ett offentligt utrymme och inte som vårdtagarnas hem (Villar, et al., 2014a).
“Every new thing becomes a public affair and sexuality also becomes public. There are no secrets and sex needs secrecy, so people hold themselves back, back use nobody likes to be
the of gossip.” (Villar, et al., 2014b)
Boendets fysiska utformning
Det permanenta boendets utformning hade betydelse för vårdtagarnas uttryck av sexualitet.
Faktorer som att dela rum med en annan vårdtagare (Tzeng, et al., 2008), olåsbara dörrar (Villar, et al., 2014a; Simpson, et al., 2016) och dörrar med fönster (Tzeng et al., 2008) hade en negativ inverkan. Detta då faktorer som dessa kompromissade med vårdtagarnas privatliv (Simpson, et al., 2016; Palacios-Ceña, et al., 2016).
“...Olivia, likened this kind of surveillance to ‘living in a goldfish bowl’”
(Simpson, et al., 2016)
Även faktorer som enkelrum och fåtöljer, istället för soffor, kunde utgöra hinder för intimitet (Simpson, et al., 2016). Par uttryckte oro över att förlora sin gemensamma sexualitet då de inte längre fanns möjlighet att dela rum vid en flytt till ett permanent boende (Rowntree &
Zufferey, 2015; Simpson, et al., 2016). Minskad egentid med partnern begränsade ett pars möjlighet till sexuellt uttryck och intimitet (Jen, 2016).
16 Genom att erbjuda avskilda platser försökte vårdgivare underlätta vårdtagares möjlighet att uttrycka sig sexuellt (Villar, et al., 2014a; Villar, et al., 2015; Tzeng, et al., 2008). Även åtgärder som att respektera en stängd dörr genom att knacka (Simpson, et al., 2016) och att sätta upp en ‘stör ej’-skylt (Villar, et al., 2014a) kunde främja vårdtagarnas privatliv
(Rowntree & Zufferey, 2015).
Ohälsans inverkan
Äldre människor kände en fortsatt sexuell lust men uttrycket av detta kunde hindras av olika fysiska barriärer (Simpson, et al., 2016).
“Many people here are not independent enough to go to the toilet by themselves… so they can’t get involved in sexual matters; they would even need help to masturbate.“ (Villar, et al.,
2014b)
Ytterligare hälsoproblem som kunde påverka vårdtagare var erektionsproblem (Villar, et al., 2014b), klimakteriesymtom, vaginal torrhet och cancer (Jen, 2016). Demenssjukdomar kunde ha stor inverkan på vårdtagarens sexualitet. Vårdtagarna lämnades sällan ensamma och rätten att fatta beslut angående sexualitet och relationer lämnades till anhöriga, då det ansågs att den dementa inte förstod sitt egna bästa (Bauer, et al., 2014).
Familjens påverkan
Familjens inställning till vilken typ av relation och sexuellt uttryck som accepterades har betydelse (Villar, et al., 2014b). Det fanns stöd för kamratskap, beröring, pussar och kramar, vilket uppfattades vara glädje för den äldre. Dock drog familjen gränsen vid samlag, då de tyckte att detta borde undvikas (Bauer, et al., 2014). Vårdtagare hade också gett uttryck för oro över vad familjen skulle tycka om de inledde en sexuell relation med någon på det permanenta boendet (Palacios-Ceña, et al., 2016).
“Many people in the home can't avoid gossiping about you and I don't want my family to think badly of me.” (Palacios-Ceña, et al., 2016)
17 Sexuell läggning
Icke-heterosexuella vårdtagare uttryckte att de höll sin sexuella läggning hemlig eller gömde sina känslor för att undvika negativ kritik. Trots dagens mer accepterande inställning till icke- heterosexuella förhållanden (Villar, et al., 2015), var det vanligt att äldre undvek att yttra sig om sin läggning då de växte upp i en tid där denna läggning inte var accepterad (Simpson, et al., 2016; Villar, et al., 2015). Vårdgivare kunde ibland känna förvåning över att vårdtagare trots allt var öppna om sin läggning. Bland personal kunde homofobi förekomma och kunde i vissa fall även leda till sämre omvårdnad av vårdtagaren.
“Her sexuality is one thing, and it’s quite the separate from the way I treat her and the care I offer. What might influence my care? What's in my head, my way of thinking, because that's
where the rejection is, and that's homophobia.” (Villar, et al., 2015)
Det förekom även att homo- och bisexuella vårdtagare behandlades som eventuella problem.
Skämt och skvaller om vårdtagare som identifierade sig utanför den heterosexuella normen förekom bland vårdgivare (Villar, et al., 2015).
Oavsett läggning kunde vårdtagare uppleva svårigheter att hitta en partner att känna attraktion till då det var ett begränsat utbud av partners på permanenta boenden (Villar, et al., 2014b).
Oskrivna regler
Både vårdtagare och vårdgivare påverkades av stereotyper om äldre människor och sexualitet (Roach, 2004). Detta ledde till att vårdgivare förbisåg sexualiteten hos äldre människor och såg det som tabu (Rowntree & Zufferey, 2015), vilket i sin tur ledde till att vårdtagare var rädda att dömas om de uttryckte sin sexualitet (Palacios-Ceña, et al., 2016). Vårdtagare kunde känna fortsatt sexuellt begär men upplevde att det inte var lämpligt att uttrycka detta vid hög ålder (Palacios-Ceña, et al., 2016; Jen, 2016; Villar, et al., 2014b). Sex vid hög ålder ansågs socialt och moraliskt olämpligt och kunde ge känslor av skam och skuld (Villar, et al., 2014b).
“Participant: They’d [young disabled] be more likely to have sexual relationships than the elderly would. The ethos is that you don’t do it once you’re a grandparent”
Researcher: Whose ethos is it?
Participant: Um, possibly a community one.” (Roach, 2004)
18 Både kulturella och religiösa synsätt kunde påverka hanteringen av vårdtagares sexualitet (Tzeng et al., 2008).
DISKUSSION
Resultatet av denna litteraturstudie visar att bemötandet och hanteringen av sexualitet på permanenta boenden hade betydelse för äldres sexuella yttring. En stöttande omgivning kunde främja sexualiteten och intimiteten bland vårdtagarna, medan negativa handlingar som
skvaller, bestraffningar och övervakningar resulterade i återhållsamhet. Faktorer som boendets fysiska miljö och ohälsa kan fungera som hinder för vårdtagarnas sexualitet. Även oskrivna regler som normer, religiösa och kulturella synsätt hade en inverkan på sexualiteten och kunde till exempel hindra icke-heterosexuella personer att uttrycka sin sexualitet.
Resultatdiskussion
Bemötande av sexualitet på boendet
Resultatet visade på att normalisering av sexuella uttryck hade stor betydelse för vårdtagaren.
McAuliffe, Bauer & Nay (2007) menar också att skapandet av en stödjande miljö där sexuellt uttryck ses som normalt är grundläggande. I resultatet framkom det att vårdgivare var
obekväma att tala om sexualitet och därför undvek detta. Att inte tala om sexualitet grundade sig i flera orsaker, exempelvis rädsla, obehag och att inte veta hur ämnet skulle lyftas. En del sjuksköterskor angav att de tycker att det är någon annans ansvar (Saunamäki & Engström, 2012). Vårdtagare upplever en avsaknad av samtal om sexualitet från vårdpersonal (Hulter, 2014). Äldre personer har många frågor om sexualitet men tar sällan upp dem på egen hand (Beckman, 2015). Sjuksköterskan bör därför ta initiativet till att samtala om ämnet men bör välja ett lämpligt tillfälle. Ett ankomstsamtal i enrum skulle kunna vara ett bra tillfälle att lyfta frågan. Det är också viktigt att ge vårdtagaren tillfälle att tacka nej till samtalet då sexualitet kan vara ett ämne patienten inte vill diskutera (Sundbeck, 2013; McAuliffe et al., 2007).
Genom att identifiera vårdtagarens sexuella behov och frågor kring dessa kunde man förebygga framtida sexuella problem (McAuliffe et al., 2007). Orsakerna till att
sjuksköterskor känner sig så osäkra i att diskutera sexualitet skulle kunna vara grundade i den tabukänsla som finns i att tala om sexualitet och samhällets syn på att sexualitet är ett privat ämne. Bristen på utbildning om sexualitet hos äldre personer och hur man kan initiera
19 konversationer och bemöta frågor kan orsaka osäkerhet i ämnet. Denna osäkerhet kan leda till att sjuksköterskan inte tar ansvar för sexuell omvårdnad.
Denna studies resultat visar att sexualitet ses som ett icke accepterat beteende på vissa permanenta boenden, på dessa boenden hanterades sexuella uttryck bland annat genom att förflytta vårdgivarna till andra avdelningar eller ge dem öknamn. I flera fall involverades andra i beslutet angående den sexuella relationen. Dessa fynd framkommer även i studier av Frankowski & Clark (2009) och Doll (2013). Enligt Delmar (2012) måste sjuksköterskan ta ansvar för den makt som vårdgivaren får av vårdtagaren. Genom att bestraffa patienten som uttrycker ett livsbefrämjande fenomenen missbrukas denna makt och patientens livsmod kuvas. För vårdtagarna kan detta leda till att förlora känslan av kontroll över sitt egna liv och detta kan leda till osäkerhet och ångest.
Denna studie visar att utbildning är viktigt för att kunna skapa en stöttande miljö på permanenta boenden. Sjuksköterskor och andra vårdgivare behöver utbildning i hur de ska hantera sexualitet på boendet (Di Napoli, Breland & Allen, 2013; McAuliffe et al., 2007) och behöver även reflektera över hur de själva ser på situationen för att förstå hur deras synsätt kan hindra vårdtagaren att uttrycka sig (McAuliffe et al., 2007). Resultatet visade även att riktlinjer för bemötandet av sexualitet på permanenta boenden behövs. Huvuddelen av permanenta boenden idag saknar tydliga riktlinjer gällande sexualitet (Lester, Kohen, Stefanacci & Feuerman, 2016). Vid frågor om sexualitet tolkas idag allmänna riktlinjer som finns på permanenta boenden för att kunna appliceras på dessa frågor (Sundbeck, 2013).
Utbildning och tydliga riktlinjer i ämnet skulle kunna vara viktiga för att minska inflytandet av omedvetna inställningar och stereotyper bland vårdgivare, någon som annars skulle kunna påverka hur vårdpersonal bemöter sexualitet bland vårdtagarna. Tydliga riktlinjer för
omvårdnaden skulle i sin tur kunna minska risken för ett inkonsekvent bemötande från sjuksköterskor och andra vårdgivare.
Boendets fysiska utformning
I resultatet framkom det att vårdtagarnas privatliv kompromissades genom att de tvingades att dela rum, att dörrar hade stora fönster och inte gick att låsa. Vårdgivare försökte respektera stängda dörrar genom att knacka och erbjuda skyltar att sätta upp på dörren då egentid
önskades. Dessa resultat framkommer även i studier genomförda av Lemieux, Kaiser, Pereria
20 och Meadows (2004), Cornelison & Doll (2012), Frankowski & Clark (2009) samt i
McAuliffe et al. (2007). Detta i sin tur kan stödjas av Delmars omvårdnadsteori om
livsfenomen. Genom att vårdgivare respekterar stängda dörrar missbrukas inte den makt som givits av vårdtagaren. Detta kommer att gynna vårdtagarens livsbefrämjande fenomen som exempelvis sexualitet men även livsmod och känslan av självbestämmande.
Resultatet visade också på att par kände en rädsla för att förlora sin gemensamma sexualitet då de flyttade in på permanenta boenden. Vårdgivare försökte erbjuda par tillgång till avskilda platser för att avhjälpa detta. Detta fynd stöds av Frankowski & Clarks studie (2009), som visar på att ett par som vart gifta i 50 år hade förlorat sin sexualitet på grund utav boendets fysiska utformning. Enligt Cornelison & Doll (2012) kan dock avskildhet utgöra en risk och bör därför övervägas noggrant, speciellt för vårdtagare med demens. Detta då en oro för en ökad risk för skada framkom från vårdgivarnas sida, då dessa inte hade uppsyn över vårdtagarna. Att studiernas resultat skiljer sig från varandra skulle kunna bero på att Frankowski & Clark redovisar vårdgivarens synvinkel, medan Conelison & Doll framför ombudsmäns perspektiv. En anledning till att dessa yrkeskategorier kan se olika på frågan kan grundas i den princip de agerar utefter. Vårdgivare skulle exempelvis kunna utgå från att vårdtagarna ska ha rätten att bestämma över sitt egna liv och därför stödja autonomiprincipen.
Denna etiska princip grundar sina tankar i att varje människa har rätten till självbestämmande medan exempelvis göra-gott principen syftar på att man ska undvika skada och lidande (Sandman & Kjellström, 2014). Detta skulle istället kunna vara en princip som
ombudsmännen utgår ifrån, då deras ansvar ligger i att fatta beslut åt människor som inte har förmågan att göra detta själv. Båda yrkesrollerna agerar för vårdtagarens bästa, men beroende på hur man ser på situationen kan man agera olika.
Att par känner en rädsla över att förlora sin gemensamma sexualitet kan bero på den fysiska vårdmiljön på det permanenta boendet. Vårdmiljön är anpassad efter hygien och ergonomi för vårdgivare snarare än för att värna om ett pars intimitet. Sjuksköterskan har ett ansvar för att försöka underlätta och, i den mån det går, lösa problemen. Genom sin roll som arbetsledare på det permanenta boendet bör sjuksköterskan till exempel informera om hur anhörigbesök ska respekteras, att vårdgivarna ska sträva efter att ge avskildhet under besöket och att omvårdnad som inte är akut får vänta en stund. Det problem som lyfts i att inte kunna dela rum med sin partner kan vara svårare att lösa. Sjuksköterskan har ansvar för att ta problemet på allvar och inte negligera det utifrån boendets arkitektoniska utformning eller att frågan skulle tillhöra
21 någon annan yrkesgrupp eller funktion. Att problemet lyfts på flera håll skulle kunna leda till en förändring i hur permanenta boenden utformas och sjuksköterskan behöver samverka med andra samhällsinsatser i dessa frågor.
Ohälsans påverkan
Resultatet visade på att fysiska problem kunde vara en barriär för att uttrycka sig sexuellt.
Detta stöds av McAuliffe et al., (2007) vars resultat visar att äldre människor inte prioriterar sin sexualitet efter sjukdom. Om sjukvårdspersonal vid diagnostisering inte informerar om eventuella sexuella problem som kan uppkomma, tvekar dessa personer ofta inför att ta upp ämnet på egen hand (McAuliffe, 2007; Skoog, 2010). Studien av McAuliffe et al. (2007) lyfter även fram vikten av att informera angående hur sjukdomar kan påverka vårdtagarens sexualitet. Vid eventuella problem är det sjuksköterskans roll att informera om alternativa sätt att uttrycka sin sexualitet med partnern, då penetrerade samlag inte längre är möjligt. Delmar (2012) lägger stor vikt vid att existentiella frågor och livsbefrämjande fenomen inte får glömmas bort när sjuksköterskan diskuterar patientens sjukdom. Annars menar Delmar att risken ökar för att patienten drabbas för ångest och andra livsbegränsande fenomen då samtalet inte lyfter de frågor som hen har.
Studiens resultat visade att personer med demens inte tilläts uttrycka sin sexualitet och att ökad övervakning samt minskat självbestämmande var vanligt. Studier har visat att dementa anses som sårbara samt oförmögna att se konsekvenser av sitt handlande och inte kunna ge samtycke (Cornelison & Doll, 2012; Doll, 2013). Vårdgivare stöttar i teorin sexuella uttryck från personer med demenssjukdom samtidigt som de i det dagliga arbetet anger att de ignorerar sexuella yttringar från vårdtagarna. Det diskuteras huruvida det kan röra sig om en press från samhället att agera på detta vis (Di Napoli et al., 2013). Cornelison & Doll (2012) nämner även att relationer som involverar en dement gift vårdtagare kan skapa obekväma och komplicerade situationer för vårdpersonalen på boendet. Detta då partnern till vårdtagaren kan känna sig sårad och arg, då vårdtagaren inleder en ny romantisk relation. En av anledningarna till att patienter med demens behandlas annorlunda i frågan om självbestämmande är den etiska aspekten om huruvida man kan se dem som beslutskompetenta. Enligt Tännsjö (i Sandman & Kjellström, 2014) anses en människa som beslutkompetent om hen kan se, tolka och värdera konsekvenser innan ett beslut fattas. Dock utnyttjas inte alltid dessa förmågor, trots att de finns. Detta gör frågan om en dement vårdtagare och dess beslutkompetens till en
22 svår tolkningsfråga. Förstår patienten inte konsekvenserna av handlingen eller gör den det, men väljer fortfarande det som vårdpersonalen ser som ett ogenomtänkt beslut? Spelar det någon roll om den dementa vårdtagaren inte förstår konsekvensen för ett beslut om det gör personen lycklig? Detta orsakar stora problem då vårdgivare vill respektera integritet och autonomi, samtidigt som det finns en vilja att skydda den dementa från eventuella
konsekvenser.
Familjens påverkan
I resultatet framgick att vårdtagares familjer stödjer pussar, kramar och beröring men drar gränsen för beteenden som bör undvikas vid samlag. Vårdtagare uttryckte också oro över vad familjen skulle tycka när de fick reda på att de startat en ny relation på det permanenta boendet. En orsak till att familjen så tydligt drar en gräns vid samlag skulle kunna bero på samhällets syn på att äldre människor saknar lust och ses som asexuella (Skoog, 2010).
Studier har visat på att familjer skulle behöva utbildning för att förstå att relationer och
sexualitet hos äldre är normalt och kan öka livskvaliteten hos många vårdtagare (McAuliffe et al., 2007). Precis som vårdgivare skulle anhöriga kunna dra nytta av att lära sig om samhällets syn och sina egna uppfattningar om sexualitet bland äldre, då dessa uppfattningar och
värderingar är ofta omedvetna. Genom utbildning i att förstå sin syn på sexualitet kan den anhöriga även bli medveten om vilka konsekvenser ord och handlingar kan få.
Sexuell läggning
Resultatet visade på att homofobi bland vårdgivare kunde leda till sämre omvårdnad av vårdtagare och vårdtagare med en icke-heterosexuell läggning kunde ses som eventuella problem. Detta nämns även i Grigorovich studie (2015) som visat på att huvuddelen av personalen reagerar positivt på icke-heterosexualitet men att det fortfarande finns vårdgivare ger sämre omvårdnad till vårdtagaren när hen uttrycker sin sexuella orientering. Doll (2013) beskriver att en icke-heterosexuell läggning jämställdes med ett problematiskt beteende på de permanenta boenden som medverkat i studien. Studier har visat på att homosexuella
vårdtagare överlag kan bemötas på ett negativt sätt inom vården (Dorsen, 2012; Röndahl, Innala & Carlsson, 2004). Vissa vårdgivare anser att sexuell läggning inte bör påverka omvårdnaden, även om de själva inte accepterar icke- heterosexuell orientering. Dock finns det en del som rapporterat att de skulle avstå från att vårda en homosexuell vårdtagare om möjligheten fanns (Röndahl et al., 2004).
23 Det kan diskuteras vad det är som gör att vissa vårdgivare kan separera sina privata åsikter från jobbet och ge lika vård till alla, medan andra inte kan göra detta. En anledning skulle kunna vara att det finns vårdgivare som har väldigt starka värderingar och att de omedvetet kan handla utefter dessa. Andra kan ha förmågan att identifiera dessa och kan därför förbise sina egna värderingar på jobbet då man representerar ett yrke och inte en privatperson. Enligt Delmar (2012) ska man som sjuksköterska respektera den makt som givits av patienterna och agera för vårdtagarens bästa. Detta innebär att man som sjuksköterska har ansvaret att förbise sina egna värderingar och åsikter för att ge en god omvårdnad.
Det framkom även att utbudet av partners oavsett läggning var begränsat. Detta framställs även i andra artiklar som en av anledningarna till att sexualiteten minskar på permanenta boenden, detta då vårdtagarna inte hittar någon som anses lämplig av dem tillgängliga på boendet (Frankowski & Clark, 2009; McAuliffe et al., 2007).
Oskrivna regler
Litteraturstudien visade på att olika stereotyper och synsätt kunde påverka äldre i hur de vågade uttrycka sin sexualitet. Äldre sågs som asexuella och sexualitet i hög ålder ansågs vara tabu. Att äldre ses som asexuella tar också Skoog (2010) upp, detta kopplas till samhällets syn på sexualitet som något som hör ungdomen till. Med Delmars (2010) omvårdnadsteori som utgångspunkt skulle detta tolkas som ett försvagande av de livsbefrämjande fenomenen. Detta kan tänkas leda till att de äldre antingen håller tillbaka sin sexualitet på grund av en rädsla för att dömas eller känner skam då de uttrycker den. Det skulle oavsett ge ett sämre livsmod och en risk för ångest.
Religiösa åskådningar kunde också påverka yttringen av sexualiteten bland vårdtagarna. En studie visar på att religiösa boenden inte accepterar icke-äktenskapliga förhållanden och tillåter inte vårdtagare att dela rum om de inte är gifta (Cornelison & Doll, 2012). Detta kan leda till konflikter mellan vårdgivares privata religiösa uppfattningar och det permanenta boendets antagna riktlinjer för hur sexualitet ska bemötas.
24 Metoddiskussion
Systematisk litteraturstudie har använts som metod i detta examensarbete, då syftet var att sammanställa redan existerande forskning samt förstå upplevelser och känslor. I denna litteraturstudie användes tio originalartiklar, vilket är ett lågt antal artiklar att inkludera i en litteraturöversikt, vilket kan minska tillförlitligheten i studien. Samtliga inkluderade artiklar uppfyllde de inklusions- och exklusionskriterier som angivits och huvuddelen bedömdes hålla en hög kvalitet. Detta stärker studiens tillförlitlighet. I denna studie har artiklar från olika länder att inkluderats. Detta gör att resultatet av litteraturstudien speglar hur sexualitet
hanteras på permanenta boenden även i andra länder och kulturer och kan därför användas av vårdgivare internationellt. Det kan spekuleras om huruvida resultatet skulle sett annorlunda ut om alla studier utförts i samma land, till exempel Sverige. Dock tror författarna att resultatet skulle likna det som tagits upp i detta resultat. Detta då de inkluderade länderna har olika kultur men resultaten av artiklarna tar upp liknande resultat.
Efter artikelsökningen påbörjades kvalitetsgranskningen. Författarna till den aktuella
litteraturstudien hade ingen tidigare erfarenhet av att kvalitetsgranska vetenskapliga artiklar.
Det är möjligt att vana forskare skulle värderat kvaliteten annorlunda. För att försäkra sig om en skäligen tillförlitlig kvalitetsgranskning trots detta har metodlitteratur studerats och mallar för kvalitetsgranskning framtagna av forskare med erfarenhet använts. En annan svaghet i arbetet är att kvalitetsgranskningen av artiklarna delades upp mellan författarna och genomfördes enskilt. Anledningen till detta var att tiden för datainsamlingen var kort och arbetet krävde tid. Detta ökar risken för bias, då endast en författare tolkat och värderat artikeln (Polit & Beck, 2014). Åtgärder vidtogs för att minska risken för bias då författarna gemensamt gick gemensamt igenom varför artiklarna exkluderades eller inkluderades, efter att granskningen var klar.
Därefter inleddes en latent innehållsanalys för att identifiera kategorier i forskningsresultatet.
Dessa kategorier subkategoriserades för att få ytterligare struktur. Alla artiklar som ingick i innehållsanalysen var skrivna på engelska vilket inte är författarnas modersmål, detta utgör en risk för feltolkning i resultatet. För att försäkra en tämligen tillförlitlig översättning från engelska till svenska har ordböcker använts. Vid en latent innehållsanalys finns det en risk att tolkningarna av innehållet omedvetet blir subjektiva. Denna risk minskas då författarna tillsammans gått igenom tolkningarna för att försäkra en tämligen objektiv tolkning.
25 I kvalitativ forskning används begreppen trovärdighet, tillförlitlighet och överförbarhet för att bedöma en studies kvalitet (Graneheim & Lundman, 2003). Trovärdighet avser förtroendet för att data och analys har hanterats korrekt i förhållande till syftet. I detta examensarbete har metodvalet övervägts och bedömts lämpligt för att svara på syftet. De studier som inkluderats har bedömts hålla hög relevans för ämnet, då inga studier bedömts hålla låg kvalitet och alla svarat på syftet. För att försäkra sig om att data och information inte går förlorade under dataanalysen har de meningsbärande enheterna utformats så de inte skulle bli för smala eller breda. Tillförlitlighet handlar om risker med data som samlats in under lång tid och
analysprocessen. För att säkerställa kvaliteten i dataanalysen genomförde författarna arbetet tillsammans och vid frågor och funderingar konsulterades författarnas handledare.
Överförbarhet innebär att resultatet i litteraturstudien kan överföras och användas i andra sammanhang och patientgrupper. I denna studie har perspektiv från vårdgivare, vårdtagare och anhöriga på permanenta boenden inkluderats. De inkluderade studierna har utförts i olika länder med deltagare i olika åldrar, med olika kön och sexualitet. Resultatet på denna
litteraturstudie skulle kunna appliceras och undersökas på exempelvis permanenta boenden för människor med funktionshinder, då det finns likheter i boendeformen.
För att försäkra en replikerbarhet har sökord och databaser redovisats, likaså de mallar som använts för kvalitetsgranskning och bedömd kvalitet på respektive artikel som inkluderats i analysen. Med hjälp av detta är det möjligt att återskapa studiens resultat.
Etiska överväganden
I studien ingår endast artiklar som fått tillstånd från en etisk kommitté eller där det framgår att etiska överväganden har diskuterats. En artikel har exkluderats på grund av detta, trots sin annars höga kvalitet. Detta gjordes då det etiska övervägandet är minst lika viktigt som hög kvalitet inom forskningsvärlden. Forskning ska tjäna mänskligheten och måste därför även respektera mänskligt liv (CODEX, 2016).
Vidare forskning
Vidare forskning rekommenderas då utbudet av forskning inom ämnet är litet. Speciellt behövs forskning kring hur man ska främja sexualitet på permanenta boenden och hur sjuksköterskor behöver utbildas för att sexualitet ska normaliseras. Ytterligare forskning kommer förhoppningsvis identifiera fler barriärer för äldres sexualitet på permanenta
26 boenden, vilket ökar förståelsen och chansen till förbättring. Detta är viktigt då frågan om sexuell yttring på boenden antagligen kommer att få mer fokus, då framtidens äldre
generation vuxit upp under en tid där sexualitet och sexuell läggning var mer accepterat att tala om.
Kliniska implikationer
Genom att öka kunskapen om de stereotyper och den tabun som finns i samhället angående äldres sexualitet skulle man kunna öka medvetenheten om hur värderingar kan påverka äldres sexuella uttryck. Denna medvetenhet skulle kunna bidra till ett mer accepterande samhälle där äldre tillåts uttrycka sig som de önskar. Ökad kunskap om vilka faktorer som kan påverka sexualiteten hos äldre på permanenta boenden skulle kunna bidra till utveckling av
sjuksköterskans omvårdnadshandlingar och arbete med att stärka individens autonomi. Detta skulle därmed öka livskvaliteten och känslan av självbestämmande hos dessa personer. En sammanställning av tidigare forskning kan underlätta för sjuksköterskan att bli medveten om dessa faktorer och därmed utveckla omvårdnaden av patienten.
Slutsats
Äldres sexualitet på permanenta boenden betraktas ofta som tabu och är något vårdpersonal inte talar om, dock fanns det vårdgivare som stöttade vårdtagarnas sexualitet. Resultatet visade att andra personers värderingar och stereotyper samt boendets fysiska utformning spelade en viktig roll för hur och om äldre valde att uttrycka sig sexuellt. Sjuksköterskor bör därför utbildas i att bemöta sexualitet då detta kan leda till en stöttande miljö och i sin tur till en ökad livskvalitet hos vårdtagaren.
27
REFERENSER
Bauer, M., Nay, R., Tarzia, L., Fetherstonhaugh, D., Wellman, D. & Beattie, E. (2014). ‘We need to know what’s going on’: Views of family members toward the sexual expression of people with dementia in residential aged care. Dementia, 13 (5), 571-585. Doi: 10.
1177/1471301213479785.
Beckman, N. (2015). Epidemiological studies of sexuality in old age. Doktorsavhandling.
Göteborg universitet, Institute of Neuroscience and Physiology Neuropsychiatric
Epidemiology Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg. Hämtad 27 september, 2016, från https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/37524/3/gupea_2077_37524_3.pdf
Björvell, C. & Thorell-Ekstrand, I. (2014). Omvårdnadsåtgärder. A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.). Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling (2 uppl., ss. 113-133). Lund:
Studentlitteratur.
Borgfeldt, C., Åberg, A., Anderberg, E., & Andersson, U-B. (2012). Obstetrik och gynekologi. (4., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Bruun Lorentsen, V. & Grov, E. K. (2011). Allmän omvårdnad vid cancersjukdomar. Almås, H., Stubberud, D. & Grønseth, R. (Red.). Klinisk omvårdnad 2. (2., [uppdaterade] uppl., ss.
401-437). Stockholm: Liber.
Chapple, A., Prinjha, S. & Salisbury, H. (2014). How users of indwelling urinary catheters talk about sex and sexuality: a qualitative study. British Journal of General Practice. 64(623), 364-371. Doi: 10.3399/bjgp14X680149
CODEX. (2016). Forskarens etik. Uppsala: ODE . Hämtad november, 201 , fr n http://www.codex.uu.se/forskarensetik.shtml
Cornelison, L. & Doll, G. (2012). Management of Sexual Expression in Long- Term Care:
Ombudsmen´s Perspectives. The Gerontologist 53 (5) 780-789. doi: 10.1093/geront/gns162
28 Delmar, C. (2012). Utveckling av en omvårdnadsteori om livsfenomen. B. Bidstrup Jörgensen
& V. Östergaard Steenfeldt (red.) Omvårdnadsteori som referensram i forskning och utveckling (ss. 76-101). Stockholm: Liber.
Di Napoli, E. A., Breland, G. L. & Allen, R. S. (2013). Staff Knowledge and Perception of Sexuality and Dementia of Older Adults in Nursing Homes. Journal of Aging and Health.
25(7) 1087-1105. Doi: 10.1177/0898264313494802
Doll, G. M. (2013). Sexuality in Nursing Homes: Practice and Policy. Journal of Gerontological Nursing. 39(7) 30-37. Doi: 10.3928/00989134-20130418-01
Dorsen, C. (2012). An integrative review of nurse attitudes towards lesbian, gay, bisexual, and transgender patients. Canadian Journal of Nursing Research. 44(3), 18-43.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur.
Frankowski, A-C & Clark, L. (2009). Sexuality and Intimacy in Assisted Living: Residents´
Perspectives and Experiences. Sexuality Research & Social Policy 6 (4) 25-37.
Gjertland, A., Almås, H. & Grønseth, R. (2011). Omvårdnad vid urinvägssjukdom och behandling hos kvinnor och män. H, Almås., D, Stubberud. & R, Grønseth. (Red.). Klinisk omvårdnad 2. (2., [uppdaterade] uppl., ss. 53-83). Stockholm: Liber.
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 24(2), 105-112. Doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Grigorovich, A. (2015). Negotiating sexuality in home care settings: older lesbians and bisexual women´s experiences. Culture, Health & Sexuality 17 (8), 947-961. Doi:
10.1080/13691058.2015.1011237
Hulter, B. (2004). Sexualitet och hälsa - begränsningar och möjligheter. Lund:
Studentlitteratur.
29 Hulter, B. (2014). Sexualitet. A-K. Edberg & H. Wijk (Red.) Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa. (2. uppl., ss. 581-609). Lund: Studentlitteratur.
ICT Services and System Development and Division of Epidemiology and Global Health.
(2013). OpenCode 4.0. Umeå: Umeå universitet. Hämtat 27 september, 2016, från:
http://www.phmed.umu.se/english/units/epidemiology/research/open-code/
International Council of Nurses. (2012). The ICN code of ethics for nurses. Schweiz:
International Council of Nurses. Hämtad 26 september, 2016, från http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf
Jen, S. (2016). Older women and sexuality: Narratives of gender, age, and living environment.
doi:10.1080/08952841.2015.1065147
Lemieux, L., Kaiser, S., Pereira, J. & Meadows, L. M. (2004). Sexuality in palliative care:
patient perspectives. Palliative Medicine. 18(6), 630-637.
Lester, P. E., Kohen, I., Stefanacci, R. G. & Feuerman, M. (2016). Sex in Nursing Homes: A Survey of Nursing Home Policies Governing Resident Sexual Activity. Journal of the American Medical Directors Association. 17(1) 71-74. Doi: 10.1016/j.jamda.2015.08.013
Lindau, T. S., Schumm, P., Laumann, E. O., Levinson, W., O'Muircheartaigh, C. A. & Waite, L. J. (2007). A Study of Sexuality and Health among Older Adults in the United States. The New England Journal of Medicine. 357, 762-774. Doi:10.1056/NEJMoa067423
McAuliffe, L., Bauer, M. & Nay, R. (2007). Barriers to the expression of sexuality in the older person: the role of the health professional. International Journal of Older People Nursing 2, 69-75.
NANDA International. (2013). Omvårdnadsdiagnoser: definitioner och klassifikation 2012- 2014. (2., [utök. och rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur
30 Palacios-Ceña, D., Martínez-Piedrola, R. M., Pérez-de-Heredia, M., Huertas-Hoyas, E., Carrasco-Garrido, P., & Fernández-de-las-Peñas, C. (2016). Expressing sexuality in nursing homes. The experience of older women: a qualitative study. Geriatric Nursing. Doi:
10.1016/j.gerinurse.2016.06.020
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2014). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (8th ed.) Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
RFSU. (2010). Viktiga årtal och reformer. Stockholm: Riksförbundet för sexuell upplysning.
Hämtad 4 oktober, 2016, från: http://www.rfsu.se/sv/Om-RFSU/RFSUs-historia/Viktiga- artal-och-reformer/
Roach, S. (2004). Sexual behavior of nursing home residents: staff perceptions and responses.
Journal of Advanced Nursing, 48(4), 371–379. Doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03206.x
Rowntree, M. R. & Zufferey, C. (2015). Need or right: sexual expression and intimacy in aged care. Journal of aging Studies. 35, 20-25. Doi: 10.1016/j.jaging.2015.07.003
Röndahl, G., Innala, S. & Carlsson, M. (2004). Nursing staff and nursing students‘ emotions towards homosexual patients and their wish to refrain from nursing, if the option existed.
Scandinavian journal of caring sciences, 18 (1), 19-26.
Sand, O., Sjaastad, O., Haug, E., & Bjålie, J. G. (2007). Människokroppen: fysiologi och anatomi. (2. uppl.) Stockholm: Liber.
Sandman, L. & Kjellström, S. (2014). Etikboken: Etik för vårdande yrken. (1. uppl.) Studentlitteratur: Lund.
Saunamäki, S. & Engström, M. (2012). Registered nurses’ reflections on discussing sexuality with patients: responsibilities, doubts and fears. Journal of Clincal Nursing, 23(3-4), 531-540.
Doi: 10.1111/jocn.12155
31 SFS 1982:763, §2a. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 12 oktober, 2016 från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763
Simpson, P., Horn, M., Brown, T., Dickinson, T. & Brown Wilson, C. (2016). Sexuality and intimacy among care home residents. Nursing Times, 112 (10), 14-16.
Skoog, I. (2010). Sexualitet hos äldre. P.O Lundberg & L. Löfgren-Mårtenson (Red.).
Sexologi (3 uppl., ss 101-109). Stockholm: Liber.
Socialstyrelsen. (2014). Äldre i särskilt boende fortsätter minska. Stockholm: Socialstyrelsen.
Hämtad 7 oktober, 2016, från:
http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2014mars/aldreisarskiltboendefortsatterminska
Stenzelius, K. (2014). Elimination med fokus på urinvägarna. A-K. Edberg & H. Wijk (Red.) Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa. (2. uppl., ss. 553-578). Lund: Studentlitteratur.
Sundbeck, M. (2013). Sexuell hälsa i vården: en metodbok för sjuksköterskor. (1. uppl., ss.
71-78). Lund: Studentlitteratur.
Tzeng, Y-L., Lin, L-C., Lotus Shyr, Y-I. & Wen, J-K. (2008). Sexual behaviour of
istitutionalised residents with dementia - a qualitative study. Journal of Clinical Nursing. 18, 991-1001. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02708.x
Villar, F., Fabá, J., Serrat, R. & Celdrán, M. (2014a). What Happens in Their Bedrooms Stays in Their Bedrooms: Staff and Residents’ Reactions Toward Male-Female Sexual Intercourse in Residential Aged Care Facilities. The Journal of Sex Research. 52(9), 1054-1063. Doi:
10.1080/00224499.2014.959882
Villar, F., Celdrán, M., Fabá, J. & Serrat, R. (2014b). Barriers to sexual expression in
residential aged care facilities (RA Fs): comparison of staff and residents’ views. Journal of Advanced Nursing. 70(11), 2518-2527. Doi: 10.1111/jan.12398
32 Villar, F., Serrat, R., Fabá, J. & Celdrán, M. (2015). Staff Reactions Toward Lesbian, Gay, or Bisexual (LGB) People Living in Residential Aged Care Facilities (RACFs) Who Actively Disclose Their Sexual Orientation. Journal of Homosexuality. 62 (8), 1126-1143. Doi:
10.1080/00918369.2015.1021637
Waite, H. (2015). Old lesbians: Gendered histories and persistent challenges. Australasian Journal of Ageing, 34 (2) 8-13. Doi: 10.1111/ajag.12272.
Westgren, N. (2010). Fysiska funktionsnedsättningar och sexualitet. P.O Lundberg & L.
Löfgren-Mårtenson (Red.). Sexologi (3 uppl., ss 361- 367). Stockholm: Liber.
WHO. (2015). Sexual health, human rights and the law. Switzerland: World Health Organization.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk praktik (3. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R. & Sandstöm, B. (2016). Evidensbaserad
omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk praktik (4. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Zeiss, A. M. & Kasl-Godley, J. (2001). Sexuality in older adults’ relationships. Generations- Journal of the American Society on Aging. 25(4), 18-25.
Östergaard Steenfeldt, V. (2012). Kari Martinsens omsorgsfilosofi som referensram. B.
Bidstrup Jörgensen & V. Östergaard Steenfeldt (red.) Omvårdnadsteori som referensram i forskning och utveckling (ss. 102-119). Stockholm: Liber.
