Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
År 2011
Datum och ansvarig för innehållet
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4
Struktur för uppföljning/utvärdering 4
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 4
Uppföljning genom egenkontroll 5
Samverkan för att förebygga vårdskador 5
Riskanalys 5
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6
Hantering av klagomål och synpunkter 6
Sammanställning och analys 6
Samverkan med patienter och närstående 6
Resultat 7
Övergripande mål och strategier för kommande år 8
Sammanfattning
Under 2011 har fokus lagts på att öka kunskapen om de basala hygienrutinerna hos all vårdpersonal på Söndagsgården. Under 2011
genomfördes den Nationella Punktprevalensprogrammet med hjälp av SKL:s mätinstrument då sjuksköterskorna genomförde mätningar av hur de basala hygienrutinerna följdes på enheten. För att öka medvetenheten om
smittspridning och hygien har personalen under hösten 2011 genomgått en internetbaserad utbildning hos Vårdhygien. En stor del av
omvårdnadspersonalen hade redan innan flytt till Söndagsgården fått gå den centrala utbildningen som anordnas av Vårdhygien.
Alla klagomål som inkommer till Söndagsgården hanteras och bearbetas snarast. De som är berörda av avvikelsen får snabb återkoppling i händelsen.
Vi har blanketter för klagomål väl synliga i entrén där vem som helst har möjlighet att komma synpunkter.
Hälso- och sjukvårdspersonalen använder sig av vårt avvikelsesystem samt de olika bedömningsinstrument som säkerställer att vi bedriver en god och säker patientvård. Dessa bedömningsinstrument uppdateras och utvärderas löpande för att inga risker skall förbises.
Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag på de sätt dem önskar. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet.
Under 2011 har alla patienter en uppdaterad status, omvårdnadsplan samt riskbedömningar gällande fall, nutrition, norton och munhälsobedömningar.
Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer under 2012 fortsätta att utvecklas för att våra patienter skall få en god, trygg och säker vård.
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö.
Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen.
Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten.
Då Söndagsgården är en nystartad verksamhet (december 2010) har fokus legat på att från början implementera Caremas rutiner i verksamheten. All personal har fått utbildning i Caremas avvikelsesystem Qualimax.
Representater har utsetts i varje yrkeskategori som träffats en gång i månaden för snabb uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten.
Gruppcheferna i verksamheten har fått individuell tid för lära sig att hantera
uppföljningsprocessen i avvikelsesystemet.
Under hösten 2011 anmäldes enheten till det Palliativa Registret för att utveckla arbetet med den palliativa vården på enheten. Läkaren har under hösten 2011 haft ett brytpunktssamtal med anhöriga. Omvårdnadspersonalen samt HSL-personalen har informerats om vikten av att kontinuerligt uppdatera den sociala/HSL dokumentationen så att den anpassas till den boendes
aktuella status.
Caremas MAS:ar har haft regelbundna träffar med läkarorganisationen Örbydoktorn AB under 2011 för att säkerställa att läkarsamverkan sker på ett optimalt sett på enheten.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet
VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål.
Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis.
Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra
verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen.
I de fall Carema Care har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Carema Cares MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete.
MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården.
MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra,
kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet.
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög
patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård.
Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens.
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för
respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och
uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder.
Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år.
På Söndagsgården har verksamheten kvalitetsråd en gång i månaden, där representanter för samtliga yrkeskategorier finns representerade.
Kvalitetsrådet leds av verksamhetschefen som även loggför mötena i Qualimax. Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal. Avvikelserna följs upp regelbundet av gruppchefer och verksamhetschefen på enheten.
Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Qualimax – alla avvikelser har en egen logg. En del avvikelser, sådana som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se har förekommit vid flera tillfällen förs vidare för uppföljning under kvalitetsråden. Representanterna på kvalitetsrådet återkopplar sedan till personalen på den egna avdelningen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Qalimax.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
MAS har under 2011 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet.
MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan.
MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder.
Under 2011 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningsystemet.
Legitimerad personal har under 2011 vidare utbildats i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas.
Under 2011 har Carema Care beslutat att samtliga enheter ska delta i PPM- studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår.
Det har även fattats beslut om att samtliga enheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret.
På Söndagsgården har vi under 2011 deltagit i punktprevalensmätningar gällande trycksår och hygienrutiner.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Egenkontroll har genomförts två gånger under 2011, maj och november.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av
verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren.
Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.
Under 2011 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen.
På Söndagsgården har uppföljning av resultaten från egenkontrollen genomförts i olika forum så som APT, HSL-möten och kvalitetsråd.
Under hösten 2011 genomförde Farsta Stadsdel en kvalitetstillsyn av verksamheten på uppdrag av Stockholms stad. Rapporten av denna
kvalitetstillsyn och arbetet med de inkomna synpunkterna har i första steget behandlats i ledningsgruppen som därefter återkopplat till personalen.
Verksamhetschefen har efter rapporten gjort en tidsplan för när åtgärderna skall var klara och rapporterat detta till Farsta Stadsdel. Farsta kommer att göra en kontrolluppföljning i maj 2012.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse
Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av
behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse.
Under 2011 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation.
På Söndagsgården finns ett samverkansavtal med Örbydoktorn AB som är patientansvariga på enheten. Det ingår i Örbydoktorns uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende.
Sjuksköterskorna på Söndagsgården har ett eget medicinskt ansvar, vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver och hon bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Söndagsgårdens hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Läkaren har fasta besökstider varje vecka där hon tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom kundens hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker kunder som har behov av detta. Sjuksköterska ansvarar för att förbereda besöket. Ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vid akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare vid Örbydoktorn.
Samverkan med uppdragsgivare
På Söndagsgården finns ett samarbete med Farsta stadsdelsförvaltning som löpande följer upp kvalitet och säkerhet i verksamheten. Varje placerande kommun och stadsdelsförvaltning ansvarar för att följa upp de personer som de placerat på Söndagsgården. För detta sker regelbundna uppföljningar av individavtal samt gemensamma vårdplaneringar vid statusförändringar.
Synpunkter och klagomål hanteras alltid med full insyn av uppdragsgivare Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten
Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer.
På Söndagsgården finns flera forum för samverkan mellan yrkesgrupper.
Varje måndag hålls ett veckomöte där samtliga yrkesgrupper finns
representerade. Vid detta tillfälle säkerställs att alla yrkesgrupper har aktuell information kring de boende och en planering görs för arbetet runt kunderna under veckan.
Genom dokumentationssystemet används även en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar kring den boende.
Varje boendeavdelning har även regelbundna teammöten en gång i veckan där alla yrkeskategorier deltar för att forma vården utifrån varje boendes
individuella behov och önskemål.
Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 KAP. 1 §
På Söndagsgården förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium
uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsärenden/förbättringsområden enligt vårt kvalitetsledningssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vårdskada.
Under hösten 2011 genomfördes en inspektion av Arbetsmiljöverket. Detta ledde till att ett nytt bedömningsinstrument utformades med fokus även utifrån medarbetarnas risk för skada exempelvis om en boende är utåtagerande.
Gruppcheferna som ansvarar för SOL arbetet har gjort bedömningar utifrån det nya instrumentet på samtliga boende.
Under 2011 har verksamhetschefen även skrivit ett separat dokument gällande hot och våld på enheten. Detta har förankrats hos all personal på verksamheten genom planmötena som gruppcheferna håller.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5 Avvikelser
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig
hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
På Söndagsgården arbetar samtliga personal aktivt i avvikelsesystemet.
Regionens resursperson för kvalitetsledningssystemet har utbildat personalen i detta och själv gjort individuella uppföljningar med personalen. Varje
yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt, och att berörda personer får information om det inträffade.
Alla avvikelser av allvarligare karaktär behandlas av kvalitetsrådet. I dagsläget har ingen allvarlig avvikelse inträffat. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av alla personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare.
Under hösten 2011 har uppföljningar av allvarliga avvikelser grad 4 och 5 på en 5-gradig skala gjorts genom att ledningsgruppen har granskat dessa och sett att personalen ofta graderar avvikelser som allvarligare än vad dessa
egentligen är. Exempelvis har det förekommit att omvårdnadspersonalen har graderat ett fall som en mycket allvarlig avvikelse trots att den boende inte har fått några skador av fallet. Gruppcheferna har då fört en diskussion enskilt med personalen som har skrivit avvikelsen och sedan har man tillsammans i teamet pratat igenom vad de olika graderingarna egentligen betyder.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett
klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part.
Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart.
Vid synpunkter och klagomål på Söndagsgården informeras alltid
verksamhetschef. Verksamhetschef eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överrens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och
MAS/kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överrens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsärenden enligt vårt kvalitetsledningssystem.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
På Söndagsgården använder vi vårt kvalitetssystem till att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer till Söndagsgården. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som behöver förbättras och utvecklas på enheten.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Samverkan med patient och närstående
Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer.
Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera
eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående.
Carema Cares kundvägledare har till och med 31 oktober funnits tillgänglig för råd och stöd.
Den 1 november 2011 inrättade Carema Care funktionen kundombudsman.
Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter.
På Söndagsgården bjuds närstående in att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns . Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp.
Under våren 2011 hölls två närståenderåd detta upplevdes som väldigt sällan av de närstående och sedan hösten 2011 genomförs närståenderåd en gång per månad, första onsdagen i månaden. Deltar gör verksamhetschef och
gruppchefer som representerar alla yrkeskategorier. Förändringen till att ha möten en gång i månaden har varit mycket uppskattad av de närstående.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex
Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning.
Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket.
Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår.
Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier.
Söndagsgården
Antal avvikelser tagna från Qualimax
Frågeställning 2010 2011
Läkemedel
Utebliven dos 55
Dubbel dos 6
Felaktigt iordningsställande 19
Förväxling 1
Utebliven signering 8
Fall
Fall i verksamheten 140
Frakturer pga fall (räknas manuellt) 5
Synpunkter och klagomål
Synpunkter och klagomål 17
Trycksår
Trycksår uppkomna inom verksamheten 3
Frågeställning Kategori Antal /år 2010 2011
Antal genomförda E-utbildningar i basala hygienrutiner.
---
Antal medarbetare
---
30
Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal
Enligt gällande checklista --- Totalt antal patienter (vid mättillfället)
---
54
Antal omvårdnadsplaner i
förhållande till antal patienter med
identifierade nutritionsproblem. ---
Antal dokumenterade nutritionsproblem
Antal dokumenterade
överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på enheten
Vi följer
rekommendationer om 10 timmars nattfasta för alla våra kunder.
Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till
antalet dödsfall i verksamheten --- Totalt antal avlidna patienter år 2011
--- 2
Antal Lex Maria anmälningar under
året. --- 0
Övergripande mål och strategier för kommande år
Under 2012 kommer Söndagsgården fokusera på att ytterligare förbättra allt som rör våra kunder och deras säkerhet. Ett av målen är att aktivt arbeta i Senior Alert så vi kan få en bra helhetsbild av kundens behov och risker.
Vidare kommer vi utbilda all HSL personal i att använda palliativa registret samt att fokusera ännu mer på att fördjupa vår kunskap i palliativ vård.
Under 2012 kommer punktprevalens att göras på våra kunder i både trycksår och hygien. Vi kommer att ha två utbildningstillfällen under våren i
vårdhygien till all personal på Söndagsgården.
Vi kommer att fortsätta arbeta efter det salutogena förhållningssättet på hela Söndagsgården och aldrig stanna upp i vårt förbättrings- och kvalitetsarbete.
