Finns det evidens för att höghastighetsmanipulation av nacken kan orsaka stroke?

Författare:

Handledare:

Examinator:

Termin Ämne Nivå

Andreas Eriksson Jonas Ahnesjö Patrick Bergman VT18

Biomedicinsk vetenskap Grund

Finns det evidens för att

höghastighetsmanipulation av nacken kan orsaka stroke?

Examensarbete i biomedicinsk vetenskap, 15hp.

Filosofie kandidatexamen med huvudområde biomedicinsk vetenskap.

Författare: Andreas Eriksson

Hälsovetenskapliga programmet 180 hp Fakulteten för hälso- och livsvetenskap Linnéuniversitetet, Kalmar

Handledare Jonas Ahnesjö, universitetslektor Institutionen för idrottsvetenskap Linneuniversitetet i Kalmar, SE 391 82 Kalmar

Examinator Patrick Bergman

Sammanfattning

Höghastighetsmanipulation av nacken är en manuell behandlingsteknik mot smärta i framförallt nacken och skuldrorna. Tekniken har enligt flera källor visats hänga samman med risken för att drabbas av skador på de kärl som försörjer hjärnan med blod, med bland annat stroke som följd. Andra källor har å andra sidan visat att de är en teknik som är säker att utföra.

Den här litteraturstudien har sammanställt och utvärderat forskning som på olika sätt söker utreda om det påstådda sambandet är kausalt eller inte. Metoden som valdes var att genom en av SBU färdigställd mall värdera forskningsartiklar och sedan sortera dem efter relevans, för att på så sätt avgöra huruvida sambandet kan ses som kausalt eller inte.

Studieresultatet visade att frågan är för komplex för att kunna besvaras i en enskild studie, och att mer forskning behövs inom flera delområden innan frågan kan besvaras fullt ut. Orsaken till detta är att det finns flera orsaksmekanismer, och flera riskgrupper, för denna typ av skada, där flera ännu är okända. Detta gör att en fullständig kartläggning av samband i frågan ännu inte är möjlig.

Däremot är det sannolikt att tekniken kan verka som en utlösande faktor, en trigger, hos vissa personer i riskgrupperna. Därför kan det sägas finnas en risk med tekniken rent praktiskt, oavsett om ett kausalt samband mellan tekniken och stroke i sig existerar eller inte.

Abstract

High Velocity Manipulation of the cervical spine is a manual treatment technique against pain in foremost the neck, shoulders. The technique has according to multiple sources been connected to the risk of injury to the blood vessels that supply the brain with blood, with among others stroke as a consequence. Other sources have on the other hand shown it the technique to be safe to perform.

This literature study has compiled and evaluated research that in various ways tries to find out if said connection is causal The method used was to evaluate articles through a pre-made form from SBU, and then to sort them according to relevance to see if the connection is causal or not.

The result showed that the question is too complex to be answered in a single study, and that more research is needed to answer the question in full. This is due to the fact that there are multiple mechanisms behinds this form om injury, that the risk seems to exists in certain groups, and that some of these are not yet identifiable.

On the other hand there is a high probability that the technique might act as an activating

factor in these groups. Because of this there can be said that a risk exists with the technique

in practice, no matter if there is a casual connection between the technique and stroke in itself

or not.

Nyckelord

Kiropraktor, sjukgymnast, fysioterapeut, naprapat, manipulation, stroke, vertebral artery.

carotid artery, cervical spinal manipulation therapy, SMT, High Velocity Low Amplitude Manipulation, HVLA, Orthopedic Manual Therapy, OMT, cerebrovascular dissection, CVD, vertebral arterial dissection, VAD, CAD, CeAD, cerebrovascular insult/CVI, vertebrobasilar disorder/VBI, ICD9, ICD 10 M430 – M435,0, stroke, complications och risk.

Tack

Tack till Jonas som härdade ut när att jag aldrig kunde hålla deadline och hörde av mig med

kort varsel efter det.

Innehåll

Ord- och begreppslista __________________________________________________ 2 1 Inledning ____________________________________________________________ 3

2 Bakgrund ___________________________________________________________ 3 2.1 Ledmanipulationer och HVLA _______________________________________ 3 2.2 Anatomi och fysiologi i nackens blodkärl ______________________________ 3 2.3 CVI och nackens blodkärl __________________________________________ 3 2.3.1 CAD och tromboembolism. ______________________________________ 4 2.3.2 VAD och subarachnoidalblödning. ________________________________ 4 2.3.3 CeAD – dissektion av nackens kärl. _______________________________ 4 2.4 Sambandet mellan HVLA och CVI ___________________________________ 4 2.4.1 Mekanismer bakom ledmanipulation som orsak till CVI. _______________ 5 2.5 Tidigare forskning ________________________________________________ 5 3 Syfte och frågeställningar ______________________________________________ 5

4 Metod ______________________________________________________________ 6

4.1 Förberedelser och artikelsökning _____________________________________ 6

4.2 Inklusions- och exklusionskriterier ___________________________________ 6

4.3 Analys __________________________________________________________ 6

5 Sammanställning av material. __________________________________________ 8

5.1 Longitudinella studier ______________________________________________ 8

5.2 Experimentella studier _____________________________________________ 9

6 Resultat ____________________________________________________________ 12

6.1 Vetenskapliga belägg för avsaknad av ett kausalt samband ________________ 12

6.2 Vetenskapliga belägg för ett kausalt samband. _________________________ 12

6.3 Vetenskapliga belägg för svårigheter att utvärdera sambandet. _____________ 12

6.4 Vad säger forskningen? ___________________________________________ 15

7 Diskussion __________________________________________________________ 15

7.1 Felkällor _______________________________________________________ 16

8 Slutsats ____________________________________________________________ 16

Referenser ___________________________________________________________ 17

Bilagor ______________________________________________________________ 21

Bilaga A ________________________________ Fel! Bokmärket är inte definierat.

Ord- och begreppslista

a. Förkortning för artär.

CVI Cerebrovaskulär insult, en medicinsk term för stroke.

CAD Carotisdissektion, en ruptur av a. carotis.

VAD Vertebrobasilar arteriell dissektion, en ruptur av a. vertebralis.

CeAD Cervikal arteriell dissektion, samlingsterm för skador på antingen a vertebralis eller a. carotis.

HVLA ”High Velocity Low Amplitude”, en manuell behandling mot smärta, går ut

på att ”rycka” till i nacken, ofta åtföljd av ett knakande ljud.

1 Inledning

Det finns flera olika sätt att lindra smärta i kroppen, ett sådant är ledmanipulation, en behandling av rörelseapparaten som i Sverige främst används av legitimerade kiropraktorer, naprapater och sjukgymnaster (1,2).

Flera kritiska röster har hörts gällande ledmanipulation, främst i nacken, där läkare och medicinska tidskrifter varnat för risker, med stroke som den grövsta komplikationen (3).

Samtidigt hävdar bland annat LKR, Legitimerade Kiropraktorers Riksförbund, att det inte finns någon risk för stroke vid behandling av nacken med ledmanipulation. Förespråkare från båda sidorna har presenterat forskning som stärker deras respektive åsikt (3,4).

Mot bakgrund av detta ämnar denna uppsats undersöka om det finns vetenskapliga belägg för de påståenden som gjorts gällande risker vid ledmanipulation i nacken och stroke.

2 Bakgrund

2.1 Ledmanipulationer och HVLA

Ledmanipulation används inom vården mot bl.a. akuta nacksmärtor (5). Tekniken går ut på att rörelse tas ut i en led, följt av att kraft tillförs i form av ett tryck in i leden. Detta skapar en reaktion som lindrar smärta och ökar rörelseförmåga i leden, samt får muskler kring den att slappna av (1).

Det finns olika sorters ledmanipulationer, och den typ som eventuellt kan kopplas till stroke kallas för ”High Velocity Low Amplitude Manipulation”, förkortat HVLA.

Tekniken utförs genom att en led sträcks ut till slutet av sitt naturliga rörelseläge, och kraft tillförs i form av en snabb och kort stöt, ofta följd av ett knäppande ljud (6).

2.2 Anatomi och fysiologi i nackens blodkärl

En människas hjärna är belägen innanför kraniet, omgiven av tre hjärnhinnor. Hjärnan och hjärnhinnorna försörjs med blod av flera kärl, varav de flesta härrör ur fyra artärer längs vardera sida av nacken. De två största kärlen är höger och vänster a. carotis, de kan kännas längs höger och vänster sida av halsen. De lite mindre, höger och vänster a.

vertebralis, fäster i nackens kotor och försörjer även hjärnhinnorna (7).

2.3 CVI och nackens blodkärl

CVI, cerebrovaskulär insult, är en term för hjärnskador till följd av störd blodförsörjning, termen är dock mer känd som ”stroke”. Symtom vid CVI kan variera och inkluderar bland annat talstörningar, mental nedsättning och pares i hela eller enskilda delar av kroppen.

Ibland är skadan reversibel, men i de flesta fall ger den permanenta men och i vissa fall kan den leda till döden. Vanliga riskfaktorer för CVI är bland annat högt blodtryck, rökning och ett flertal sjukdomar (8).

En vanlig orsak till CVI är tromboembolism, en trombos som lossnar från en artär och i

form av en emboli förs med blodströmmen upp till hjärnan (8). En inte lika vanlig men

ändå ofta förekommande orsak till CVI är subarachnoidalblödning, en blödning som får

blod att samlas mellan två hjärnhinnor och blockera blodtillförseln till hjärnan (9).

2.3.1 CAD och tromboembolism.

En artär varifrån tromboser vanligen uppstår och sen orsakar en CVI är a. carotis, och en vanlig orsak till detta är något som kallas ”carotid arterial dissection”, CAD, vilket beskriver en vävnadsskada i a. carotis (8,10). När kroppen försöker läka skadan kan en trombos bildas och sedan lossna, vilket kan orsaka en CVI. Bakgrunden till varför detta sker är multifaktoriell, och alla faktorer är ännu inte kända. Vissa människor drabbas lättare av CAD än andra, likaså av CVI till följd av detta, och forskningen pekar på en kombination av genetiska och externa orsaker. Bland annat sägs milda trauman eventuellt kunna lösa ut en CAD hos vissa individer, men vilka och varför är ännu inte klarlagt (11).

2.3.2 VAD och subarachnoidalblödning.

En subarachnoidalblödning är en blödning som gör att utrymmet mellan två hjärnhinnor, arachnoidalutrymmet, fylls med blod, vilket bland annat kan leda till en CVI (12). CVI till följd av subarachnoidalblödning orsakas ofta av en skada på a. vertebralis, en skada som brukar kallas vertebral arteriell dissektion, VAD (13).

2.3.3 CeAD – dissektion av nackens kärl.

CAD och VAD brukar ibland enas under uppsamlingstermen ”Cervikal Artery Dissection”, förkortat CeAD, som sägs vara den vanligaste orsaken till CVI hos yngre och medelålders människor. Patofysiologin bakom CeAD är inte helt klarlagd, men består sannolikt av kombinationer av flera faktorer, allt ifrån livsstilsrelaterade besvär, så som rökning och fetma, till sjukdomar och högt blodtryck (14). Vissa av dessa, exempelvis högt blodtryck, kan ibland existera utan att ge några som helst symtom (15).

2.4 Sambandet mellan HVLA och CVI

Flera patientfall där människor har drabbats av CVI i anslutning till HVLA i nacken har dokumenterats. Bland annat rapporterades 2015 hur en patient efter HVLA-behandling i nacken drabbades av en bilateral CAD, med efterföljande CVI. Personen var dock diabetiker, led av hypertoni och rökte, vilket alla är riskfaktorer som för CeAD (16).

2016 beskrevs bland annat hur en annan patient efter samma typ av behandling drabbades av en bilateral VAD, som sedan ledde till en CVI som gav ett så kallat ”locked in syndrome”, en fullständig paralys av kroppen. Patienten återfick efter ca. en månad delvis rörelseförmågan, men med kvarvarande muskelförsvagning och hyperaktiva reflexer. Det gick dock inte att bevisa att det faktiskt var HVLA-behandlingen som orsakade skadan (17).

Detta stämmer överens med forskning som visar att milda trauman, likt visst idrottsutövande, kan kopplas till CeAD, men att kopplingen finns i vissa riskgrupper jämte en serie andra faktorer som även de kan orsaka en CeAD. Samma forskning menar därför att dessa faktorer inte bör benämnas som orsaker till CeAD, utan för ”triggers”

(18).

En trigger benämns något som kan utlösa eller påskynda förloppet på en redan

begynnande CeAD. Ett antal studier nämner även att behandling med HVLA motsvarar

kriterierna för milda trauman. Det är alltså, trots ett samband mellan de båda, inte klarlagt huruvida HVLA i sig kan orsaka CeAD (18,19).

Vidare har det visats att tidiga symtom på CeAD är just nacksmärta och huvudvärk som liknar muskulära besvär, men inte varför dessa symtom upplevs. Eftersom symtomen i fråga liknar symtom från de besvär som primärt behandlas med HVLA går det inte heller att utesluta att sambandet mellan HVLA, CeAD och CVI inte är kausalt, utan orsakat av feldiagnosticering av CVI-patienter (1,2,17,18) Manuella terapeuter rekommenderas därför att alltid remittera patienter med nacksmärta kombinerat neurologiska symtom, exempelvis syn- eller balansbesvär, för utvärdering av arteriell dissektion (11).

2.4.1 Mekanismer bakom ledmanipulation som orsak till CVI.

Det finns primärt fyra teorier för hur CVI skulle kunna orsakas av en HVLA- ledmanipulation i nacken. De första två bygger på att antingen kraften eller ledens position i en HVLA skadar kärlväggarna, vilket sägs leda till att kroppen i ett försök att läka skadorna i aktiverar de system som även ligger bakom utveckling av aterosklerotiska plack. De andra två beskriver hur kraften i en HVLA antingen lösgör en redan utvecklad tromb, eller hur den skapar en spasm i kärlen som ändrar hur blod förs till hjärnan. Det är dock inte säkert vilken av dessa teorier som är mest sannolik, och eventuellt är det som sker en samverkan mellan dem. Rekommendationen är att de utvärderas vidare med mer forskning samt jämförs mer mot varandra (11).

2.5 Tidigare forskning

Viss forskning pekar idag på en risk för CVI vid manipulation i nacken, medan annan forskning hävdar det motsatta, och flertalet studier har undersökt frågan.

2016 publicerades en metaanalys som beskrev ett samband mellan HVLA riktad mot nacken och CVI, men att sannolikheten för att det var kausalt är låg och att det sannolikt existerar pga. bias. Analysen belyste dock tydlig att kvaliteten på de existerande studierna var dålig, att deras evidensnivå enligt rankingsystemet GRADE var väldigt låg, och att risken för publikationsbias i de analyserade artiklarna var väldigt hög. Vidare undersöktes endast sambandet ur ett epidemiologiskt perspektiv, med fokus på retrospektiva kohortstudier (20).

En systematisk sammanställning av epidemiologiska retrospektiva studier publicerades 2017, och även den belyste svårigheterna att fastställa ett kausalt samband mellan CVI och HVLA, men belyste att ett samband finns och angav rekommendationer för hantering av detta (21). Sedan dess har ett antal nya studier om sambandet mellan HVLA och CVI publicerats, varav en den största som hittills gjorts inom området (22).

3 Syfte och frågeställningar

Syftet med uppsatsen är att utreda och redovisa om det finns vetenskapligt stöd för att behandling med manipulation av typen HVLA kan orsaka CVI. Uppsatsens frågeställningar är:

1. Finns det tillräcklig vetenskaplig evidens för att hävda att sambandet mellan

manipulation av typen HVLA riktad mot nacken och CVI är kausalt? y

2. Om evidensen avseende kausala samband mellan HVLA och CVI är bristfällig, vilken slutsats i frågan är mest sannolik?

4 Metod

4.1 Förberedelser och artikelsökning

Innan uppsatsämnet fastställdes gjordes en sökning på Google för att läsa mer om behovet och bakgrunden till ämnet, och en sökning via PubMed för att fastställa om det finns underlag nog att skriva om det. Sökningen visade tydligt att det finns både ett behov och artiklar, men få djupgående studier och metaanalyser.

Artiklar för analysen hittades via sökmotorerna PubMed, Pedro och Cochrane, övrig litteratur hittades via de medicinska biblioteken på Uppsala Universitet och Karolinska Institutet, samt Socialstyrelsens och SBU:s hemsidor(23–26).

Sökord som användes i sökmotorerna var Cervical Spinal Manipulation Therapy/cSMT, High Velocity Low Amplitude Manipulation/HVLA, Orthopedic Manual Therapy/ OMT, som var och ett kombinerades med cerebrovascular dissection, CVD, vertebral arterial dissection, VAD, CeAD, cerebrovascular insult/CVI, vertebrobasilar disorder/VBI, ICD9, ICD 10 M430 – M435,0, stroke, complications och risk.

4.2 Inklusions- och exklusionskriterier

I en förstasortering valdes artiklar som var äldre än 10 år bort redan vid insamlingen, likaså alla artiklar som beskrev andra komplikationer än CVI till följd av HVLA i nacken, samt artiklar på andra språk än svenska och engelska.

Metaanalysen från 2016 beskrev forskning på sambandet fram till år 2014, artiklar som kom före 2014 och som berörde sambandet ur ett epidemiologiskt perspektiv valdes därför bort till förmån för metaanalysen.

I ett fall upprepade en forskare en av sina tidigare studier, men med kontroll över vissa tidigare okontrollerade confounders. I detta fall användes bara den senare studien, då inga andra skillnader mellan studierna hittades och deras slutsatser inte hade förändrats mer än att den senare beskrevs som mer signifikant.

Ett större antal artiklar som beskrev patientfall hittades, av dessa valdes 2 stycken via bekvämlighetsurval, detta då deras syfte endast var att beskriva förekomsten av CVI efter HVLA i klinisk verksamhet, inte att användas för analys.

4.3 Analys

Analysmetoden är baserad på SBU:s metod för bedömning av vetenskaplig relevans vid utvärdering av hälso- och sjukvårdsmetoder. Metoden bygger på att via ett av SBU framtaget formulär utvärdera studier för att utreda huruvida de är relevanta eller inte.

Endast relevanta artiklar ska sedan gå vidare till kvalitetsgranskning och till utvärdering.

(27) I detta fall gick de relevanta artiklarna istället vidare till analys.

Utvärderingen bygger på att med hjälp av en av SBU framtagen mall svara på tolv frågor

om studien, där varje svar kan generera en till tre poäng. En poäng står för låg relevans,

två för att studien är att se som relevant och tre för att den har hög relevans. Mallen återfinns i bilaga 1.

Alla artiklar som beskrev studier värderades med hjälp av SBU-mallen, och i de fall där vissa av dess frågor inte var tillämpbara justerades uträkningen efter detta. Artiklar där justeringen påverkade mer än 4 frågor, det vill säga 75%, samt de vars medelpoäng inte nådde upp till två poäng ansågs icke relevanta och sorterades bort.

Artiklarna sorterades sen efter hur och med vilken design de undersökte sambandet mellan HVLA och CVI, vilket var i longitudinella studier och i experimentella studier, och igen efter om ett kausalt samband ansågs existera, inte existera eller av olika anledningar inte gick att utvärdera. Sedan beräknades den genomsnittliga relevansen på artiklarna i respektive grupp.

Artiklarna fördes sen in i två tabeller. Den första angav studiedesign och resultat, samt

antal deltagare/studieobjekt, den andra relevans, signifikans och huruvida sambandet var

kausalt, inte kausalt eller inte mätbart. Detta för att lättare synliggöra upplägg på studierna

samt kunna värdera deras resultat.

5 Sammanställning av material.

De flesta longitudinella studierna var retrospektiva kohortstudier kring sambandet mellan CVI och HVLA, dock hittades även fall-kontrollstudier, en metaanalys och litteraturstudier kring klinisk verksamhet. Det vanligaste ämnet för experimentella studier var kring mekanismerna bakom ett eventuellt samband, ett fåtal utredde dock hur effekten av HVLA kunde mätas.

5.1 Longitudinella studier

Samtliga retrospektiva studier undersökte patienter som redan drabbats av CVI, och letade efter samband mellan dem och ledmanipulation i nacken. De flesta var retrospektiva kohortstudier som använde snarlika inklusions- och exklusionskriterier, med vissa skillnader i bland annat ålder, nationalitet och urvalsmetod.(28,29). Sambandet undersöktes dock även i en fall-kontroll-studie 2015 (30).

CVI till följd av CAD undersöktes oftare än CVI till följd av VAD, och deltagarantalet varierade stort. I snitt var antalet deltagare 3906/ studie. Störst antal deltagare i en och samma studie var 15 523 personer, lägst antal var 47 personer. Den stora skillnaden berodde på att de flesta studier hämtade sina fall från stora vårdregister, vilket gav ett större antal deltagare, medan de med färre deltagare undersökte ett litet antal patienter på enskilda sjukhus eller vårdinriktningar specifikt riktad mot CVI (22,29,31). Ett annat sätt att välja patienter var efter vilken typ av sjukförsäkring de hade (22).

De vanligaste sätten att hitta deltagare var att spåra människor som diagnosticerats med CVI via de internationella diagnossystemen ICD9 och ICD10. Systemet bygger på att alla diagnoser har en unik kod, och att snarlika diagnoser klumpas i ihop i grupper med snarlika koder. Genom att söka på olika kombinationer hittades flera grupper av strokepatienter. I många fall bekräftades sedan skadan med hjälp av magnetkamera. (18), (28–30).

Den vanligaste undersökningsmetoden var att jämföra hur många som i anslutning till CVI behandlats med HVLA mot smärta i axlar, nacke och/eller huvudvärk respektive hur många som besökt en läkare i primärvården för samma symtom. (18,22,32). En studie utökade jämförelsen genom att även jämföra mot en kontrollgrupp bestående av personer av matchande kön och ålder som de i studien inkluderade personerna (30).

Ett annat sätt att undersöka sambandet var att undersöka CVI-drabbade med magnetkamera för att kartlägga skadan hos deltagare som behandlats med HVLA i nacken, och sedan plotta hur nära i anslutning till HVLA-behandlingen de presenterade symtom på CVI. (29)

I snitt sträckte sig studierna över 3,8 år, men skillnaderna var stora. Längst period var data

insamlade över en nioårsperiod, 1993-2002, (22) medan den kortaste följde patienter över

en period om 30 dagar (30).

5.2 Experimentella studier

De experimentella studierna har på olika sätt försökt mäta den fysiologiska responsen på HVLA i nacken, för att undersöka om sambandet kan förklaras via de tänkta mekanismerna bakom CVI till följd av HVLA-behandling.

Studierna gjordes in-vitro på kadaver, lik, (30–34) och på levande människor (35–38).

Deltagarantalet var i snitt 27 deltagare/objekt per studie, med störst antal, 102 personer, i en fall-kontrollstudie, och lägst antal, 2 personer, fanns i en experimentell studie.

Objekten skiljde sig avseende ålder, bakgrund och kön, men delade exklusionskriterier i att de inte skulle tillhöra någon av de grupper som är predisponerade för CeAD.

Det absolut vanligaste sättet att mäta var att på olika sätt utföra rörelser i nacken och mäta resultatet med ultraljud, eller genom att mäta statiska positioner med hjälp av magnetkamera, men även tryckmätare och kombinationer av röntgen och ultraljud användes (25–31).

I en serie studier mellan 2010 och 2014 undersökte ett forskarteam i olika konstellationer hur kraften i en HVLA-manipulation påverkar a. vertebralis. En studie utfördes på kadaver och två på lik, där sambandet undersöktes med hjälp av sonicrometer, där ultraljudsavgivande kristaller placerades i kärlen och angav belastning på dem vid utförande av HVLA. Inga övriga ingrepp gjordes på objekten.(34,39,40). 2012 mätte samma team skillnaderna i påverkan på a. vertebralis mellan levande människor och lik, denna gång med hjälp av en externt placerad tryckmätare, och 2014 återigen på lik för att försöka kvantifiera tidigare data(41).

Ultraljud användes även av i en pre-test-post-test randomiserad kontrollgruppsstudie RCT(35), samt i en post-test-only RCT (37) som mätte belastning på kärlen vid startposition för en HVLA hos friska levande människor.

En fall-kontrollstudie kombinerade ultraljud och magnetkamera för att jämföra människor som drabbats av en CVI till följd av CeAD mot friska. De undersökte om höger a. carotis påverkas olika hos dessa vid olika positioner och rörelser av huvud och nacke. (42). Magnetkamera användes även i två studier som undersökte hur de olika kärlen påverkades vid olika positioner av huvud och nacke(36,38).

Tre studier undersökte hur kraften som genereras vid en HVLA fördelas när den skickas in i ryggraden, och om den påverkar strukturer runt omkring de behandlande kotsegmenten.(33,43,44) ytterligare två undersökte hur konsekvent mängden kraft som skickas in är vid varje behandlingstillfälle samt under vilka omständigheter (45,46).

En tydlig sammanställning av resultatet från studierna finns i tabell 1.

Studie, årtal, studieform och referensnummer.

Antal objekt

Samband Metod och uttryck för slutsats

Austin et al. 2010, experimentell (39)

24 Nej Ultraljudsmätning på kadaver som mätte belastning i kärl när HVLA utförs.

Kraften var för låg för att påverka kärlens kärl.

Bowler et al. 2011, experimentell (31)

14 Nej Ultraljudsmätning av belastning i nackkärlen med nacken är i position för HVLA på friska människor.

Rörelseuttaget i en HVLA påverkar ej kärlen i nacken.

Buzzati et al. 2015, experimentell

20 Nej Ultraljudsmätning på lik och som mätte belastning i a.

vertebralis vid HVLA.

Krafterna i en HVLA är svåra att mäta, men för låga för att påverka a. vertebralis.

Callaghan et al. 2011, experimentell

102 Ja Ultraljudsmätning av belastning i a. carotis när nacken sträcks på människor som tidigare drabbats av CAD.

Idiopatiska kärlförsvagningar skapar risk för vissa, som inte alltid går att identifiera.

Cassidy et al. 2016, longitudinell (22)

1552 3

Nej Jämförelse av antal som sökt läkare resp. HVLA för behandling i anslutning till att de drabbats av CVI.

Studien fann inte fler CeAD hos läkare än efter HVLA Catrysse et al. 2015,

experimentell

24 Nej Ultraljudsmätning av hur kraften fördelas i vävnader vid viss HVLA i nacken på lik.

Kraftfördelningen är för låg för att påverka a.

vertebralis.

Decsraeux et al. 2015, experimentell

49 Oklart Jämförelse av kraft som alstras i en HVLA hos erfarna och oerfarna kiropraktorer.

Oerfarna terapeuter är ojämna i hur mycket kraft de använder i relation till situation.

Erhardt et al. 2015, experimentell

23 Nej Ultraljudsmätning av blodflöde i a. vertebralis hos friska människor med nacken i position för en HVLA.

Ingen påverkan av flöde i artärens suboccipitala del.

Gianola et al. 2015, experimentell

20 Oklart Ultraljudsmätning på lik som mätte hur kraften fördelas i vävnader vid en HVLA i nacken.

Effekten av HVLA är svår att mäta, då kraften inte kan standardiseras och inte reproduceras exakt.

Goert et al. 2016, experimentell

51 Nej Blodtrycksmätning av patienter med hypertoni jämfört med kontrollgrupp i anslutning till HVLA.

Blodtrycket förändras inte av regelbunden HVLA.

Herzhog et al. 2012, experimentell

12 Nej Ultraljudsmätning av belastning i a. vertebralis vid utförande av en HVLA på lik.

Erfarna terapeuter har kontroll nog att inte skada kärl.

Herzhog et al. 2012, experimentell

28 +5 Nej Jämförelse av kraft och hastighet av HVLA på lik och levande friska människor med och utan nacksmärta.

Inga skillnader i kraft och hastighet mellan levande, men kraft och hastighet var högre på lik.

Herzhog et al. 2015, experimentell

6 Nej Ultraljudsmätning av skillnad i belastning av a. carotis vid HVLA och undersökning av nackrörlighet på lik.

Erfarna terapeuter har kontroll nog att inte skada kärl.

Kennel et al. 2017, longitudinell

141 Ja Undersökning av antal människor som i anslutning till VAD eller CAD behandlats med HVLA i nacken.

80% av de som behandlats befann sig inom samma tidsramar för VHLA och VAD eller CAD

Koslof et al. 2015, longitudinell

1159 Nej Jämförelse av antal som sökt läkare resp. HVLA för behandling 1-30 dagar före att drabbas av en CeAD.

Studien fann inte fler CeAD hos läkare än efter HVLA Thomas L.C 2016,

litteraturstudie

x Oklart Genomgång av patofysiologi, etiologi och klinisk bild hos patienter med CAD.

Hög risk för vissa grupper, som är svåra att identifiera.

Piper et al. 2014, experimentell

3 Ja Ultraljudsmätning mätte belastning av a. vertebralis vid HVLA på lik, i relation till huvud- och bålrörelser samt och olika rörelseplan

Belastning av kärlen vid en HVLA är för låg för att skada, men vissa positioner ökar stress på kärlen.

Quesnelle et al. 2013, experimentell

10 Nej Magnetkameramätning av nackens kärl vid olika positioner av huvudet samt vid en HVLA.

Ingen förändring av blodflöde syntes efter en HVLA.

Rushton et al. 2014, litteraturstudie

x Oklart Genomgång av klinisk presentation hos patienter som drabbats av CeAD och uppsöker fysioterapeut.

Hög risk för vissa grupper, som är svåra att identifiera.

Thomas et al. 2011, longitudinell

47 Ja Retrospektiv jämförelse av patienter som drabbats av CVI till följd av CeAD emot de som drabbats av CVI av annan orsak.

Milda trauman, inklusive HVLA, är signifikant kopplat till CeAD.

Thomas et al. 2015, experimentell

20 Oklart Magnetkameraangiografi av nackens kärl med huvudet i olika positioner lika de vid HVLA.

Andra kärl kompenserar för belastningen vid en HVLA, förutsatt att de är friska.

Triano et al. 2015, experimentell

41 Oklart Jämförelse av kiropraktorers förmåga att kontrollera kraften de applicerar vid HVLA.

Oerfarna terapeuter applicerar krafterna fel Wheedon et al. 2015,

longitudinell (24)

4842 Nej Jämförelse av antal som sökt läkare resp. HVLA för behandling i anslutning till att de drabbats av CVI.

Studien fann inte fler CeAD hos läkare än efter HVLA Xumei et al. 2014,

longitudinell

3690 Ja Jämförelse av antal som sökt läkare resp. HVLA för behandling i anslutning till att de drabbats av CVI.

Studien fann fler CeAD efter HVLA än efter läkarbesök.

6 Resultat

Det hittades flera studier som är både relevanta och signifikanta och som antingen visar eller förkastar ett kausalt samband. Det hittades även studier som visar att milda trauman kan utlösa en CVI hos människor som är predisponerade för CVI, och att HVLA i nacken uppfyller alla de kriterier som beskrivs för milda trauman.

Totalt hittades tretton studier som visade på att det inte finns ett kausalt samband mellan HVLA och CVI, fem som visade att det finns och sex som på olika sätt uppvisade eller menade på svårigheter att mäta sambandet i fråga, dessa inkluderar även de som visade sambandet i riskgrupperna.

Av de studier som visade på avsaknad av kausalt samband var tre longitudinella och tio experimentella studier, och av de som visade att ett kausalt samband gick att se var tre longitudinella och två experimentella studier. Av de studier som uppvisade eller påpekade mätproblem var experimentella studier.

Bara en studie undersökte sambandet mellan HVLA och någon av de riskfaktorer som predisponerar för CVI, och denna visade inget samband mellan HVLA och riskfaktorn i fråga.

En fullständig redovisning av resultatet syns i tabell 2.

6.1 Vetenskapliga belägg för avsaknad av ett kausalt samband

Tre av de longitudinella studierna visade avsaknad av kausalt samband mellan HVLA och CVI. De menade att sambandet beror på så kallad protopatisk bias, i det här fallet att det syns för att de CVI-drabbade redan fått en CeAD före behandling med HVLA.

(22,28,30) Endast en av studierna presenterar ett p-värde, vilket låg >0,05, deras relevans låg i snitt på 2,13, och de presenterade samma resultat som metaanalysen från 2016.

Åtta av experimentella studierna visade avsaknad av ett kausalt samband mellan HVLA och CVI. De menade de att den kraft som går in i leden vid en HVLA är för låg för att mekaniskt skada eller inducera spasmer i kärl, varvid den varken inleder processer som kan leda till trombos eller kan styra om blodflödet i kärlen.

En experimentell studie utfördes för att undersöka sambandet mellan HVLA i nacken och blodtryck. Studien visade inget samband mellan behandling med HVLA och påverkan på blodtryck jämfört med en placebogrupp. (47) Studien hade ett p-värde om 0,01 och en relevans på 2,7.

6.2 Vetenskapliga belägg för ett kausalt samband.

Tre av de longitudinella studierna visade ett kausalt samband mellan HVLA och CVI. De menade att avsaknaden av samband i tidigare studier beror på dålig studiedesign. Två av dem presenterade p-värden <0,01 och deras relevans låg i snitt på 2,33 av 3.

6.3 Vetenskapliga belägg för svårigheter att utvärdera sambandet.

Tre experimentella studier antyder att sambandet inte kan utvärderas på grund av problem

med själva utförandet av HVLA. De visade hur terapeuter beroende på sin kliniska

erfarenhet applicerar kraften olika under olika omständigheter, vilket sägs påverka de fysiologiska konsekvenserna av tekniken i fråga. (44–46) Detta kan i sin tur göra konsekvenserna av tekniken svår att mäta.

En experimentell studie menade att eventuella krafter som kan påverka blodflödet i kärlen kan tas upp av andra närliggande kärl, förutsatt att personen är frisk (38).

Två litteraturstudier beskrev klinisk presentation av CAD respektive CeAD, och menade att det på grund av svårigheter att identifiera riskfaktorer för dessa på förväg inte går att veta huruvida en person som behandlas med HVLA i nacken befinner sig i riskzonen eller inte (11,19). En av dessa menade att hela populationen således bör ses som en del av riskgruppen (19).

Tabell 2.

Studie Design Storlek Kausalt

samband

Signifikans Relevans

Austin et al.

2010

Experimentell studie 24 objekt Nej p = 0,05 2,2

Bowler et al.

2011

Experimentell studie 14 objekt Nej p = 0,05 2,12

Buzzati et al.

2015

Experimentell studie 20 objekt Nej p = 0,05 2,0

Callaghan et al.

2011

Case-control 102 objekt Ja p < 0,05* 2,4

Cassidy et al.

2016

Retrospektiv kohortstudie z

15 523 objekt Nej 2,30

Catrysse et al.

2015 Experimentell studie 24 objekt Nej p < 0,05* 2,0

Decreuc et al.

2015

Experimentell studie 49 objekt Oklart <0,05 2,0

Erhardt et al.

2015

Experimentell studie 23 objekt Nej <0,01 2,10

Gianola et al. Tvärsnittstudie 20 objek Oklart p = 0,05 2,0

Goertz et al.

2016

Tvärsnitt 51 objekt Nej p =0,01 2,7

Herzhog et al.

2012

Experimentell studie 12 objekt Nej p = <0,01 2,1

Herzhog et al.

2012

Experimentell studie 25+5 objekt Nej p = <0,05 2,4

Herxhog et al.

2015 Tvärsnittstudie 6 Nej p <0,01 2,1

Kennel et al.

2017 (25)

Retrospektiv chart review

141 objekt Ja X 2,1

Koslof et al.

2015 (26)

Case-control 1159 objekt Nej p = 2,10

Piper et al.

2014

Experimentell 3 objekt Ja < 0,05 2,60

Quesnelle et al.

2013

Cohort 10 objekt Nej X 2,50

Thomas et al.

2011

Retrospektiv kohortstudie

47 objekt Ja p = < 0,01 2,1

Thomas et al.

2015 Experimentell studie 20 objekt Oklart Whedon et al.

2015

Retrospektiv kohortstudie

4842 objekt Nej p <0,05 x

2,00

Xumei et al.

2014

Retrospektiv kohortstudie

3690 objekt Ja p < 0,01 2,8

Triano et al.

2015

Pre-post experiment- studie.

41 objekt Oklart p = 013 – 0,044

, 2,4

* = i relevanta analyser.

6.4 Vad säger forskningen?

Fler studier visade på avsaknad av ett kausalt samband mellan CVI och HVLA än som pekade på att det finns, men på grund av studiernas utformning går deras resultat inte att generalisera enbart genom kvantitet.

De longitudinella studier som visade på avsaknad av samband, Cassidy et al. med över 15000 deltagare, Kosloff et al. med strax över 1100 deltagare och Whedon et al. med över 4800 deltagare, använde sig alla av ICD 9 för att finna och inkludera deltagare (22,28,30).

Cassidystudien kritiserades av Xumei et al. för att de utelämnade ICD-koder specifikt relaterade till CAD och VAD, vilket sades skapa missvisande resultat. När de själva reproducerade Cassidys studie men inkluderade de tidigare utelämnade ICD-koderna ändrades resultatet till att visa ett signifikant samband mellan CVI och HVLA (32). Även Studien av Kosloff et al. utelämnande ICD-9-koderna för VAD och CAD (30).

Whedon et al. inkluderade de CAD- och VAD-specifika ICD-koderna utan att få ett annat resultat. De angav dock själva att deras resultat inte är generaliserbart på befolkningen i allmänhet då de enbart studerade äldre och mestadels vita amerikaner (28).

Av de experimentella studierna använde sig tio av ultraljud för att mäta vad som händer vid en HVLA eller vid de rörelser som tillhör utförandet av HVLA. Samtliga var relevanta och de flesta presenterade en tydlig beskrivning av ett signifikant resultat. Två angav ett signifikant samband mellan CVI och HVLA, åtta avsaknad av ett signifikant eller kausalt samband. (33,35,37,39–44).

7 Diskussion

Sambandet mellan CVI och HVLA är svårutrett, främst pga. att det finns många ännu ouppklarade frågor inom området.

Den största problemet är att det fortfarande finns många ännu inte kända och kartlagda riskfaktorer för att drabbas av CVI. Då detta är ett hinder för att svara på frågan om samband mellan HVLA och CVI behövs forskning om bland annat vilka dessa riskfaktorer är och hur de verkar.

En annan viktig fråga är varför det trots flera studier inom området bara hittades en studie som undersökte sambandet mellan HVLA och en redan etablerad riskfaktor för CVI. Då det finns evidens för att milda trauman kan trigga CVI i vissa riskgrupper, men inte varför, är det önskvärt att vidare utreda eventuella samband mellan HVLA och de olika redan existerande riskfaktorerna för just CVI.

Det är viktigt att påpeka att svårigheter med att tydligt visa huruvida det finns ett kausalt samband mellan HVLA och CVI inte är detsamma som att behandlingen i sig är säker.

Eftersom inte alla riskgrupper är identifierade går det nämligen inte att i praktiken veta

säkert huruvida en person tillhör en riskgrupp eller inte. Mot bakgrund av detta bör

sambandet i praktiken för säkerhets skull ses som kausalt och existerande hos hela

befolkningen, till dess att frågan tydligare kan besvaras.

Slutligen bör det påpekas att denna uppsats enbart undersöker ett kausalt samband mellan HVLA och CVI, och att andra eventuella risker helt ignorerats.

7.1 Felkällor

Flera möjliga risker för felbedömning av forskningen finns, och de främsta ligger i metodvalet. Det är tydligt att SBU-mallen är framtagen för större analyser än en C- uppsats, och att det är en utbruten del av ett större system.

Dels tar SBU-mallens utformning inte hänsyn till skillnader i metod och analys mellan olika studier, vilket skapar risken att tolkningen av dem påverkats av författarens egna tankar och åsikter i frågan.

Vidare gör det faktum att metoden förespråkar bortsortering av studier som bedöms som icke-relevanta att viktig information kan förbises. Detta då ett stort antal icke relevanta studier tillsammans eventuellt skulle kunna ge en annan, och i viss mån relevant, bild än de mest relevanta studierna, om de är få.

8 Slutsats

Det finns ett kausalt samband mellan milda trauman, likt HVLA i nacken, och CVI hos vissa riskgrupper som är predisponerade för CVI. Det går dock inte att påvisa exakt vilka riskfaktorer som kännetecknar dessa riskgrupper, och därmed inte hur de kan identifieras.

Det är mer sannolikt att sambandet mellan HVLA och CVI inte är kausalt hos friska människor som inte är predisponerade för CVI än att det är det. Då det inte går att fastställa exakt vilken del av befolkningen som är predisponerad för CVI går det dock att hävda säkert huruvida ett kausalt samband finns eller inte finns i den friska och icke CVI- predisponerade delen av befolkningen.

Mer forskning behövs för att utreda sambandet mellan HVLA och de olika riskfaktorerna

för CVI.

Referenser

1. 1177 V. Kiropraktik och naprapati [Internet]. 1177 vårdguiden. 2016 [citerad 12 mars 2018]. Tillgänglig vid: https://www.1177.se/Stockholm/Fakta-och-

rad/Behandlingar/Kiropraktik-och-naprapati/

2. Vad är OMT? [Internet]. [citerad 12 mars 2018]. Tillgänglig vid:

https://www.fysioterapeuterna.se/Om-forbundet/Sektioner/OMT/Vad-ar-OMT/

3. Reimer M. Håll kiropraktorn borta från nacken [Internet]. Dagens Medicin - Mats Reimers Blogg. 2008 [citerad 12 mars 2018]. Tillgänglig vid:

https://www.dagensmedicin.se/blogg/mats-reimer/2008/11/14/hall-kiropraktorn- borta-fran-nacken/

4. Berg S. Ingen ökad risk för stroke efter kiropraktorbehandling [Internet]. LKR - Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation; 2008 [citerad 12 mars 2018].

Tillgänglig vid: http://www.mynewsdesk.com/se/pressreleases/lkr-s-styrelse- ingen-risk-foer-stroke-efter-kiropraktorbesoek-248833

5. Statens beredning för medicinsk utvärdering S. Ont i ryggen, ont i nacken.

Stockholm; 2000 jan. Report No.: 145/1,145,2.

6. Harwich A C. Joint Manipulation: Toward a General Theory of High-Velocity, Low-Amplitude Thrust Techniques. Natl Univ Health Sci. vår 2017;2017:1156–

3499.

7. Moore K L, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. 3:e uppl. Baltimore, Maryland, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 1167 s.

8. Hedner L P. Invärtes Medicin. 9:e uppl. Pozkal, Polen: Studentlitteratur; 2007. 418 s.

9. Widegren B R. Subaraknoidalblödning [Internet]. Internmedicin.se. 2017 [citerad 01 april 2017]. Tillgänglig vid: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1354 10. Paulus J K, Thaler D E. Does case misclassification threaten the validity of studies

investigating the relationship between neck manipulation an vertebral artery dissection stroke? Yes. Chiropr Man Ther. november 2016;24(42).

11. Thomas L C. Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice. Man Ther. 19 juli 2015;2016(21):2–9.

12. Abraham M K, Chang W-T W. Subarachnoid Hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. november 2016;34(4):901–16.

13. Gottesman R F, Priti S, Robinson K A, Martinson A, Tsui M, Saber-Tehrani A, m.fl. Imaging Characteristics of Symptomatic Vertebral Artery Dissection. The Neurologist. september 2012;18(5):255–60.

14. Debatte S. Pathophysiology and risk factors of cervical artery dissection: what

have we learnt from large hospital-based cohorts? Curr Opin Neurol. februari

2014;27(1):20–8.

15. Tuominen P, redaktör. Högt Blodtryck [Internet]. Vårdguiden Stockholms Län;

Tillgänglig vid: https://www.1177.se/Stockholm/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Hogt- blodtryck/

16. Melikyan G, Kamran S, Akhtar N, Deleu D, Ruiz F, Miyares F R. Cortex-sparing infarction in triple cervical artery dissection following chiropractic neck

manipulation. Qatar Med J. januari 2016;2(16).

17. Jiang-Qiong ke, Yin B, Fang-Wang F, Sheng-Min S, Lin Y, Qi-Qiang D, m.fl. A Case Report of Locked-in Syndrom Due to Bilateral Vertebral Artery Dissection After Cervical Spine Manipulation Treated by Arterial Embolectomy. Med Baltim.

februari 2016;95(5):1–3.

18. Engelter S T, Grond-Gunsbach C, Metso T M, Kloss M, Debatte S, Leys D, m.fl.

Cervical artery dissection - trauma and other potential mechanical trigger events.

Am Acad Neurol. maj 2013;80(21):1950–7.

19. Rushton A, Rivet D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Kerry R. International

framework for examination of the cervical region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy intervention. Man Ther.

2014(19):222–8.

20. Church E W, Sieg E P, Zalatimo O, Hussain N S, Glantz M, Harbaugh R E.

Systematic Review and Meta-analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation. Cureus J Med Sci. februari 2016;8(2):2–

11.

21. Swait G, Finch R. What are the risks of manual treatment of the spine? A scoping review for clinicians. Chiropr Man Ther. januari 2017;2017:15.

22. Cassidy D J, Hogg-Johnson S, Bondy S J, Haldeman S. Risk of Carotid Stroke after Chiropractic Care: A Population-Based Case-Crossover Study. J Stroke Cerebrovasc Dis. april 2017;26(4):842–50.

23. Universitetsbiblioteket - Uppsala universitetsbibliotek - Uppsala universitet [Internet]. [citerad 11 september 2018]. Tillgänglig vid: http://ub.uu.se/

24. SBU [Internet]. [citerad 11 september 2018]. Tillgänglig vid:

https://www.sbu.se/sv/

25. Socialstyrelsen [Internet]. [citerad 11 september 2018]. Tillgänglig vid:

https://www.socialstyrelsen.se/

26. Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket [Internet]. [citerad 11 september 2018]. Tillgänglig vid: https://kib.ki.se/

27. Axelsson S, redaktör. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. En handbokl [Internet]. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2017. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/var-metod/

28. Whedon J M, Song Y, McKEnzie T A, Reed P B, Lukowits T G, Lurie J D. Risk

of stroke after chiropractic spinan manipulation in medicare b benieficiaries aged

66 to 99 years with neck pain. J Man Physiol Ther. 31 oktober 2014;

29. Kennel K A, Daghfal M M, Patel S G, DeSanto, J R, Waterman GSB. Cervical artery dissection related to chiropractic manipulation: one institution’s experience.

J Fam Pract. september 2017;66(9):556–62.

30. Kosloff T M, Elton D, Tao J, BAnnister W M. Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: result of a case-control study in U.S. commercial and MEdicare advantage populöations. Chiropr Man Ther. vinter 2015;2015(23:19):1–

10.

31. Thomas L C, Rivett D A, Attia J R, Parsons M, Levi C. Risk factors and clinical features of craniocervical arterial dissection. Man Ther. 12 2010;2010:351–7.

32. Kai X, Razmara A, Paulus J K, Switkowski G, Fariborz P J, Goryachev S D, m.fl.

Case Misclassification in Studies of Spinal Manipulation and Arterial Dissection. J Stroke Cerebrovasc Dis. september 2014;23(8):2031–5.

33. Catrysse E, Gianola S, Provyn S, Van Roy P. Intended and non-intended kinematic effects of atalnto-axial rotational high-velocity, low amplitude techniques. Clin Biomech. februari 2015;30(2):149–52.

34. Herzog W, Symons B, Leonard T., Tang C, Wuest S. Vertebral artery strains during high-speed, low amplitude cervical spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol. oktober 2012;22(5):740–6.

35. Bowler N, Shamley D, Davies R. The effect of a simulated manipulation position on internal carotid and vertebral artery blood flow in healty individuals. Man Ther.

februari 2011;16(1):87–93.

36. Quesnele J J, Triano J, Noseworthy MD, Wells G D. Changes in vertebral artery blood flow folloing various head positions and cervical spine manipulation. J Man Physiol Ther. juli 2013;37(1):22–32.

37. Erhardt J W, Windsor B A, Kerry R, Hoekstra C, Powell D W, Porter-Hoke A, m.fl. The immediate effect of atlanto-axial high velocity thrust techniques on blood flow in the vertebral artery: A randomized controlled trial. Man Ther.

augusti 2015;20(4):614–22.

38. Thomas L C, McLeod L R, Osmotherly P G, Rivett D A. The effect of end-range cervical rotation on vertebral and internal carotid arterial blood flow and cerebral inflow: a sub analysis of an MRI study. Man Ther. november 2014;20 (2015):475–

581.

39. Herzhog W, Tang C, Leonard T. Internal Carotid Artery Strains During HVLA- manipulation of the neck. J Man Physiol Ther. oktober 2012;22(5):740–6.

40. Austin N, DiFrancesco L M, Herzhog W. Microstructural damage in arterial tissue exposed to repeated tensile strains. J Man Physiol Ther. januari 2010;33(1):14–9.

41. Piper SL, Howarth S J, Triano J, Herzhog W. Quantifying strain in the vertebral

artery with simultaneous motion analysis of the head and neck: A preliminary

investigation. Clin Biomech. december 2014;29(10):1099–107.

42. Callaghan F M, Luechinger R, Kurtcouglu V, Sarikaya H, Poulikakos D,

Baumgartner R. Wall stress of the cervical carotid artery in patients with carotid dissection: a case-control study. Am J Physiol-Heart Circ Physiol. april

2011;300(4):1451–8.

43. Buzzati L, Provyn S, Van Roy P, Catrysse E. Atlanto-axial facet displacement during rotational highvelocity low-amplitude thrust: an in vitro 3D kinematics analys. Man Ther. december 2015;20(6):783–9.

44. Gianola, Silvia, Catrysse E, Provyn S, Van Roy P. Reproducibility of the

kinematics in rotational high-velocity, low-amplitude thrust of the upper cervical spine: a cadaveric study. J Man Physiol Ther. januari 2015;38(1):51–8.

45. Descarreaux M, Dugas C, Treboz J, Cheron C, Nougarou F. Learning spinal manipulation: the effect of expertise on transfer capability. J Man Physiol Ther.

maj 2015;38(4):269–75.

46. Triano J, Giuliano D, Ismat K, Starmer D, Brazeau J, Screaton E C, m.fl.

Consistency and malleability of manipulation performance in experiances clinicans: a pre-post experimental design. J Man Physiol Ther. maj 2017;

47. Goertz C M, Salsbury S A, Vining R D, Long C R, Pohlman K A, Weeks W B, m.fl. Effect of spinal manipulation of upper cervical verterae on blood preassure:

results of a pilor sham-controlled trial. J Man Physiol Ther. juni

2016;39:2016:369–80.

Bilaga