Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper
Avdelningen för omvårdnad
Margareta Nilsson Rakel Soto
Patienters upplevelser av och
föreställningar om fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt
– en litteraturstudie
Patients’ experiences and perceptions of physical activity after myocardial infarction
- a literature study
Omvårdnad C-uppsats
Datum: 2011-05-20
Handledare: Angelica Fredholm Nilsson
Examinerande lärare: Ingela Karlsson
Sammanfattning
Titel: Patienters upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt – en litteraturstudie
Patients’ experiences and perceptions of physical activity after myocardial infarction – a literature study
Avdelning: Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet Kurs: Omvårdnadsforskningen teori och metod III –
examensarbete, 15 hp, C-nivå Författare: Margareta Nilsson och Rakel Soto Handledare: Angelica Fredholm Nilsson
Sidor: 34
Nyckelord: Hjärtinfarkt, fysisk aktivitet, patientupplevelser, patientinformation.
Godkänd Datum
Examinerande lärare Introduktion: Att drabbas av hjärtinfarkt innebär både en fysisk och psykisk påfrestning för patienten. Flera riskfaktorer påverkar insjuknandet, där fysisk inaktivitet är en av dem. Kranskärlssjukdom är en ledande dödsorsak hos både män och kvinnor. Syfte: Att få en ökad förståelse för patienters upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt. Metod: Metoden som användes i denna litteraturstudie följde en modell av Polit och Beck (2008) i nio steg.
Artiklar söktes fram i databaserna CINAHL och PubMed. De 13 artiklar som framkom i urvalet analyserades och bearbetades med hjälp av en granskningsmall.
Informationen från artiklarnas resultat integrerades, analyserades och teman utarbetades. Resultat: Litteraturstudien resulterade i fyra teman som hade betydelse för hur patienterna upplevde samt föreställde sig den fysiska aktiviteten efter en hjärtinfarkt: Upplevelser av ett förändrat hälsotillstånd, Resurser och begränsningar, Betydelsen av information och stöd från personalen och Inverkan på synen på livet och framtiden. Studien visade på att patienterna upplevde ett förändrat hälsotillstånd i samband med fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt och att motivationen var stark till att fortsätta med vardagliga aktiviteter. Det framkom även att utövandet av fysisk aktivitet delvis berodde på hur välinformerad patienten var om sitt hälsotillstånd.
Patienternas berättelser visar att deras viktigaste mål var att komma tillbaka till det normala igen.
Innehållsförteckning
Introduktion _________________________________________________________ 4 Akut kranskärlssjukdom _______________________________________________ 4 Hjärtrehabilitering ___________________________________________________ 5 Fysisk aktivitet ______________________________________________________ 6 Sjuksköterskans roll __________________________________________________ 6 Problemformulering __________________________________________________ 7 Syfte ________________________________________________________________ 7 Metod _______________________________________________________________ 7 Litteratursökning ____________________________________________________ 8 Urval _____________________________________________________________ 11 Databearbetning ____________________________________________________ 11 Etiska överväganden _________________________________________________ 12 Resultat ____________________________________________________________ 13 Upplevelser av ett förändrat hälsotillstånd ________________________________ 13 Resurser och begränsningar ___________________________________________ 16 Betydelsen av information och stöd från personalen ________________________ 20 Inverkan på synen på livet och framtiden _________________________________ 24 Diskussion __________________________________________________________ 26 Resultatdiskussion __________________________________________________ 26 Metoddiskussion ____________________________________________________ 28 Klinisk tillämpbarhet ________________________________________________ 29 Framtida forskning __________________________________________________ 30 Slutsats ___________________________________________________________ 30 Referenser __________________________________________________________ 31
Bilaga 1 - Artikelmatris
4
Introduktion
Att drabbas av hjärtinfarkt innebär både en fysisk och psykisk påfrestning för patienten.
En ledande orsak till död hos både män och kvinnor i västvärlden är kranskärlssjukdom (Lindgärde, Thulin & Östergren, 2009). Hjärt- och kärlsjukdomar är underliggande dödsorsak för 37 % av kvinnorna och för 40 % av männen i Sverige (Socialstyrelsen, 2009). Ålder, kön, och ärftliga faktorer liksom riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, blodfettsrubbningar, diabetes, övervikt och stress påverkar insjuknandet i kranskärlssjukdom (Stråhle, 2005). Desto mer stillasittande befolkningen blir, desto mer ökar betydelsen för fysisk inaktivitet som riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar (Lindgärde et al., 2009). De vanligaste symtomen hos hjärtsjuka är trötthet, andfåddhet, bröstsmärta och arytmiupplevelse (Persson, 2008). För att minska återinsjuknande, död och vidare fortsatt sjukdomsprocess efter akut kranskärlssjukdom sätts sekundära åtgärder in. De förebyggande insatserna gäller såväl medicinsk behandling som livsstilsfaktorer (Socialstyrelsen, 2008). Lågt deltagande i hjärtrehabilitering är ett problem som både är nationellt (Hambraeus, Karlsson &
Svennberg, 2009) och internationellt (Cooper, Horne, Jackson & Weinman, 2002). Att uppmuntra patienter till att anta långsiktiga livsstilsförändringar är en viktig uppgift som sjukvårdspersonalen har (Wiles & Kinmonth, 2001).
Akut kranskärlssjukdom
Akut kranskärlssjukdom innefattar instabil angina pectoris, akut hjärtinfarkt och plötslig kardiell död. Dessa tillstånd uppstår då ett av hjärtats kranskärl plötsligt får försämrat blodflöde, vilket i sin tur leder till ischemi i den del av hjärtmuskeln som försörjs av detta kärl. En akut hjärtinfarkt föreligger definitionsmässigt om ischemi leder till en hjärtmuskelskada som är irreversibel. Om inte skadan är beständig, görs definitionen instabil angina pectoris. Gränsdragningen mellan instabil angina pectoris och akut hjärtinfarkt är i praktiken flytande, beroende av vilka definitioner och metoder som används för att konstatera hjärtmuskelskada (Socialstyrelsen, 2008). Vid akut ST- höjningsinfarkt får de allra flesta symtom som allvarlig central bröstsmärta och EKG visar på ST-höjningar. Orsaken är så gott som alltid en total tilltäppning genom blodproppsbildning i ett av hjärtats större kranskärl (Wallentin, 2005). En del av hjärtmuskeln drabbas av syrebrist som leder till celldöd och detta kan drabba hela tvärsnittet av myokardiet, ST-höjningsinfarkt, eller endast en del av tvärsnittet, icke ST- höjningsinfarkt (Persson, 2008). Icke ST-höjningsinfarkt kan också debutera med ett akut insjuknande med ihållande allvarliga bröstsmärtor. Tecken på syrebrist ses på EKG i form av ST-sänkning eller T-vågsnegativitet. Instabil angina visar sig som nydebuterad allvarlig angina pectoris med ökande besvär av ansträngningsangina eller episoder av viloangina under senaste månaden (Wallentin, 2005).
Orsaken till akut kranskärlssjukdom är oftast en pålagrad trombosbildning samt en bristning i ett åderförkalkningsplack i ett kranskärl. Denna progress sker vid förekomst av riskfaktorer samt stigande ålder. Till följd av en inflammatorisk process i kärlväggen med avlagringar av kalk, fett och bindväv utvecklas förträngningar i hjärtats kranskärl. I de förhårdnade områdena av kärlet kan sprickor och sårbildning uppstå. För att täcka sårbildningen sker en hopklumpning av blodplättar. Blodflödet i kranskärlet täpps till eller förträngs helt, som en följd av detta kan embolier uppstå. Spasm i det angripna kärlet kan också medverka till minskat blodflöde. Skador på hjärtmuskulaturen uppstår
5
om blodflödet upphör helt under mer än 15-30 minuter. För val av behandling samt bedömning av prognos är det praktiskt användbart att akut hjärtinfarkt delas in ST- höjningsinfarkt och instabil kranskärlssjukdom (Socialstyrelsen, 2008).
Från många tidigare studier ligger välkända riskfaktorer troligen bakom 80 % av alla hjärtinfarkter. Dessa resultat har framkommit genom en världsomspännande fall- kontrollstudie, INTERHEART (Yusuf et al., 2004), som bekräftar att sambandet mellan de välkända riskfaktorerna och kranskärlssjukdom gäller båda könen och i alla befolkningar i alla delar av världen. En av dessa faktorer är fysisk inaktivitet (Wallentin, 2005). Att vara fysiskt inaktiv är, enligt studier som refereras i en SBU-rapport (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007) likvärdig med t.ex. den risk som högt blodtryck, rökning eller höga blodfetter innebär för att insjukna i hjärt- kärlsjukdom.
Hjärtrehabilitering
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008), innebär sekundärprevention efter akut kranskärlssjukdom åtgärder för att minska återinsjuknande, död och vidare fortsatt sjukdomsprocess. Sekundärpreventiva åtgärder gäller såväl medicinsk behandling som livsstilsfaktorer. Hjärtrehabilitering innebär att hjärtpatientens sociala, psykiska och fysiska funktion optimeras genom att ett flertal interventioner samordnas. Vidare innebär rehabiliteringen att den arteriosklerotiska processen bromsas, stabiliseras och i vissa fall upphävs. Patientens mortalitet och morbiditet minskas därigenom (Socialstyrelsen, 2008). Hjärtrehabilitering innefattar utbildande samtal, sammankomster med stresshantering samt instruktioner i avslappning och fysisk aktivitet. Randomiserade kontrollerade studier har visat att hjärtrehabilitering efter en hjärtinfarkt haft beprövade kliniska fördelar. Trots detta är det många patienter som inte vill delta (Cooper, Horne, Jackson & Weinman, 2005).
Det har visats i studier att rehabilitering vid hjärt-kärlsjukdomar underutnyttjas av kvinnor, äldre samt vissa invandrargrupper. Därför är det viktigt att erbjuda och uppmuntra dessa patientgrupper att delta i fysisk träning avseende hjärtrehabilitering (Stråhle, 2005). För att undvika att få en ny hjärtinfarkt behöver patienterna ta sin rehabilitering på allvar och lägga om kost och motion. Enligt årsrapporten från Swedeheart, är deltagandet i fysiskt träningsprogram relativt lågt, 33 % fram till 1:a uppföljningen och 41 % fram till 2:a uppföljningen (Hambraeus et al., 2009). Enligt Cooper, Hankins och Weinman (2007), är suboptimalt deltagande i hjärtrehabilitering ett internationellt problem. En systematisk review av 18 studier med patienturval från Nya Zeeland, USA och Storbritannien, visade siffror på deltagande mellan 13 % - 70 %, ett genomsnitt på 43 % (Cooper et al., 2002). I samma studie identifierades två grundorsaker till varför patienter inte deltog i hjärtrehabilitering. Dessa orsaker var sjukdomsuppfattning och sociodemografiska variabler. Sannolikheten av deltagande i rehabiliteringen var mindre hos de som förnekade allvaret med sitt hjärttillstånd eller som upplevde att de hade liten personlig kontroll över sjukdomsförloppet. Patienter som var äldre och som hade låg inkomst deltog också i lägre grad (Cooper et al., 2002).
6 Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet innefattar all kroppsrörelse som är ett resultat av skelettmuskulaturens kontraktion och som resulterar i en ökad energiförbrukning (Shepard & Balady, 1999).
Statens Folkhälsoinstitut (2010), menar att fysisk aktivitet innefattar kroppsrörelser under såväl arbete som fritid och olika former av kroppsövningar, t.ex. idrott, lek, kroppsrörelser, gymnastik, motion och friluftsliv och att det används som ett överordnat begrepp. Regelbunden fysisk aktivitet i alla åldrar är hälsofrämjande (Blair, LaMonte &
Nichaman, 2004). Jämfört med vanlig vård sänker fysisk träning inom hjärtrehabilitering, såväl total mortalitet (20 %), som mortalitet speciellt relaterad till hjärtsjukdom (26 %) (Taylor et al., 2004).
Sjuksköterskans roll
I samstämmighet med Orems teori, är det omvårdnadsmässigt en berättigad angelägenhet att hjälpa människor att bibehålla en balans mellan aktivitet och vila (Allison, 2007). Orem och Taylor (2011), menar att omvårdnad är en form av mänsklig assistans. Orem och hennes kollegor utvecklade den allmänna teorin om omvårdnad, omvårdnadsteorin kallades för teorin om egenvårdsbrist. Orems allmänna teori sammanförde samt förenade en teori om egenvård och en teori om brist på egenvård med den inordnade teorin om omvårdnadssystemet. Enligt Allison (2007), är bristen på egenvård orsaken till att omvårdnad behövs. Hälso – och sjukvårdens profession är omvårdnad, med expertkunskap om hur att kunna hjälpa patienter med att öka deras kapacitet till egenvård, att övervinna begränsningar i egenvården och att kompensera vid oförmåga av egenvård (Allison, 2007). Orem och Taylor (2011), anser att sjuksköterskor som har en professionell status, har ett ansvar för utvecklingen av omvårdnadsvetenskapen.
Enligt Wiles och Kinmonth (2001) är det en svår uppgift som sjukvårdspersonalen har att kunna uppmuntra patienter att anta långsiktiga livsstilsförändringar. Det har visat sig att patienter har stor tillit till personal inom sjukvården och den information som de får av dem tiden direkt efter en hjärtinfarkt. Trots att sjukvårdspersonal har potential att kunna påverka patienters beslut att delta i hjärtrehabilitering visade det sig i en studie av Wyer, Earl, Harrison och Joseph (2001) att endast ett fåtal patienter, med diagnostiserad hjärtinfarkt, kunde dra sig till minnes att sjuksköterskor eller annan medicinsk personal över huvud taget informerat eller rekommenderat hjärtrehabilitering i samband med utskrivningen från sjukhus. Hildingh, Fridlund och Lidell (2006), menar att en förutsättning för ett positivt samarbete med patienter i rehabiliteringen är att sjuksköterskan har ett flexibelt tänkande. En patients kompetens måste respekteras och användas på ett kreativt sätt av sjuksköterskor. Enligt Kristofferzon, Carlsson och Löfmark (2008), är det en viktig omvårdnadsåtgärd att lyssna på patienternas egna berättelser för att få en ökad förståelse för deras upplevelser av en situation.
Sjuksköterskans möjlighet ökar då till att kunna ge en relevant samt individualiserad information för den specifika situation som patienten befinner sig i.
7 Problemformulering
Som vårdpersonal är det av stor vikt att kunna förstå patienternas behov för att bättre kunna hjälpa och uppmuntra dem till fysisk aktivitet. För att få patienterna motiverade till att vara fysiskt aktiva efter en hjärtinfarkt borde det underlätta om de har insikt och förståelse för vilka fördelar det har för dem och vad forskningen visat. Sjuksköterskan har här en mycket viktig uppgift i att hålla sig vetenskapligt uppdaterad samt informera och undervisa patienterna för att de ska förstå betydelsen av fysisk aktivitet. Den aktuella studien skulle kunna vara till hjälp för sjuksköterskor i arbetet med hjärtinfarktpatienter under rehabilitering samt tillföra aktuell forskning inom området.
Den enskilda individen bör få information om rehabiliteringens effekter, för att kunna bli delaktig i beslut om behandling och vård. Människor har rätt att få vård utifrån individuella behov samt bästa möjliga bevis, utifrån den tanken utgår evidensbaserad omvårdnad och evidensbaserad vård. För att ge rätt information behövs kunskap om patienternas upplevelser av fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt. Att få en ökad förståelse för varför deltagandet är lågt i hjärtrehabilitering och orsakerna till detta är av vikt för att kunna hjälpa patienterna till en bra rehabilitering efter hjärtinfarkt.
Syfte
Syftet med studien var att få en ökad förståelse för patienters upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt.
Metod
Metoden som användes i denna uppsats var en litteraturstudie där valda studier beskrevs och analyserades. Enligt Forsberg och Wengström (2008), börjar forskningsprocessen med en allmän litteraturgenomgång. Att forskaren gör en beskrivande bakgrund som motiverar till att kunskapsläget inom ett visst område beskrivs, eller att en empirisk studie görs, kan vara syftet med en allmän litteraturstudie. Det är viktigt att de artiklar som används i studien är kvalitetsbedömda, så att inte det dras felaktiga slutsatser (Forsberg & Wengström, 2008). I föreliggande studie har en modell med nio steg enligt Polit och Beck (2008) använts. Modellens olika steg i processen presenteras i figur 1.
8 Figur 1 – Metodöversikt.
Fritt översatt och modifierad från Polit och Beck, 2008, s 108.
Litteratursökning
Enligt modellen av Polit och Beck (2008), innebär det första steget att en primär frågeställning finns. Författarna går igenom litteratur som är aktuell inom ämnet och sekundära frågor uppkommer. Frågeställning och problemformulering i denna studie beskrevs i introduktionen. Det andra steget innefattar att en sökstrategi utformas.
Databaser väljs och nyckelord identifieras (Polit & Beck, 2008). I den aktuella studien valdes databaserna CINAHL och PubMed. Enligt Polit och Beck (2008) är dessa databaser särskilt lämpliga för sjuksköterskor som forskar. Databassökningarna gjordes i januari år 2011. Sökorden utgick från databasernas ämnesordlistor, tesaurus och formulerades utifrån syftet med studien. I CINAHL gjordes sökningarna utifrån Headings och i PubMed från MeSH-termer (Medical Subject Headings). I alla sökningarna i CINAHL angavs alternativen peer reviewed, att artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade samt att sökorden utgick från boolean/Phrase. I PubMed kunde inte alternativet peer reviewed markeras innan sökningarna gjordes.
1. Formulera och förfina primära och sekundära frågeställningar.
2. Utforma sökstrategier (t ex., välja databaser, identifiera nyckelord, etc.).
3. Söka efter, identifiera och samla in potentiellt primärt källmaterial.
6. Sammanfatta och koda information från studierna
8. Analysera och integrera information.
7. Kritisera och utvärdera studier.
9. Förbered samman- ställning/kritisk sammanfattning 4. Urskilja
relevanta och lämpliga referenser.
Dokumentera sökning och tillvägagångssätt
Ta bort irrelevanta eller olämpliga referenser
Identifiera nya referenser, nya fynd.
5. Läsa källmaterialet
9
Studiens inklusionskriterier var artiklar från år 2000 och till år 2010, att artiklarna var skrivna på engelska, svenska eller norska samt att de var vetenskapliga. Artiklarna kunde vara kvantitativa eller kvalitativa och deltagarna skulle ha diagnosen hjärtinfarkt.
Tidsbegränsningen gällande den aktuella studien var 24 månader efter diagnostiserad hjärtinfarkt. Exklusionskriterier var artiklar där deltagarna var under 18 år, artiklar där det gjordes olika mätningar på fysisk kapacitet och mängden fysisk aktivitet samt reviewartiklar. I det tredje steget enligt Polit och Beck (2008) söktes potentiellt källmaterial till studien. Sökning samt tillvägagångssätt har dokumenterats. Sökorden utgick från studiens syfte och var myocardial infarction, physical activity/motor activity, exercise, rehabilitation, experience och patient attitudes. I PubMed hänvisades sökordet physical activity till motor activity. En fritextsökning gjordes på ordet patient attitudes, eftersom det inte genererade någon träff vid sökning på Mesh-termer. I CINAHL gjordes en fritextsökning på ordet experience, då den heller inte gav något resultat i sökningen utifrån Headings. Först gjordes sökningarna på orden var för sig och sedan i kombination med varandra. Både externa och interna dubbletter förekom i sökningarna. Med externa dubbletter menas här att samma artikel förekommer i båda databaserna och interna dubbletter betyder här att en och samma artikel återfinns inom en databas i olika sökningar. Några artiklar som återfanns var både interna och externa dubbletter. Dessa träffar har därför redovisats i tabell 1 med såväl en stjärna (*) som två stjärnor (**) . Dubbletterna togs bort från urval 1 till urval 2. Manuella sökningar har gjorts genom att referenslistor granskats från artiklar som valts ut i urval 2. Sökord, sökordskombinationer, antalet träffar samt urval 1-3 presenteras i tabell 1. De sökordskombinationer som gav noll träffar redovisas inte i tabellen.
10 Tabell 1 Sökord- och urvalstabell
Databas Nr Sökord Antal
träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed 1 Myocardial Infarction [Mesh] 40798
2 Motor activity [Mesh] 44092
3 Exercise [Mesh] 32166
4 Myocardial
Infarction/Rehabilitation [Mesh] 610 5 Experience/Life change events
[Mesh] 7693
6 Patient Attitudes 52003
7 1 AND 2 110 4
8 1 AND 3 314 7 (4)*
(3)** 4 4
9 1 AND 5 66 4 (3)*
(2)** 2 2
10 2 AND 4 23
11 4 AND 6 70 7 (5)*
(3)** 1 1
Antal valda
artiklar 22 7 7
Databas Nr Sökord Antal
träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL 1 MM Myocardial Infarction 12324
2 MH Physical Activity 11480
3 MH Exercise+ 38609
4 MH Rehabiliatation, Cardiac 2574
5 Experience 71151
6 MH Patient Attitudes 13764
7 1 AND 2 37 2
8 1 AND 3 83 2 (2)*
(2)**
9 1 AND 4 161 6 (3)*
(1)** 2 2
10 1 AND 5 182 3 (2)*
(1)** 1 1
11 1 AND 6 78 5 (3)*
(2)** 1 1
Antal valda
artiklar 18 4 4
Manuell
sökning 2 2
Antal valda
artiklar 2 2
* Interna dubbletter MH Exact Subject Heading
** Externa dubbletter MM Exact Major subject Heading
+ Explode
11 Urval
I modellen enligt Polit och Beck (2008) ska artiklarna i det fjärde steget granskas och bedömas om de är relevanta samt lämpliga för studien. Artiklar som inte är relevanta eller lämpliga tas bort. När sökorden i den föreliggande studien kombinerades blev antalet träffar hanterbart, artiklarnas titlar och abstrakt lästes för att se om de överensstämde med syftet i uppsatsen. Artiklar som inte stämde överens med inklusionskriteriet samt syftet exkluderades. Urval 1 bestod av 40 artiklar men efter borträkning av dubbletter kvarstod 22 stycken.
Till urval 2 skrevs artiklarna ut och lästes. I det femte steget, enligt modellen av Polit och Beck (2008) läses artiklarna och nya referenser identifieras. Då nya fynd hittades gjordes metoden om från steg tre med de senaste funna referenserna. Läsningen gjordes med fokus på metoden och resultatet. Totalt valdes två artiklar ut genom manuell sökväg, i enlighet med modellen av Polit och Beck (2008) gjordes processen om från steg tre. Artiklar som exkluderades i det andra urvalet var artiklar där olika mätningar gjorts angående mängden fysisk aktivitet som patienterna utförde under en begränsad tid efter en hjärtinfarkt eller artiklar där det inte framkom något om patienters upplevelser om fysisk aktivitet. Dessa artiklar togs inte med därför att de inte stämde överens med studiens syfte. Slutligen bestod urval 2 av 13 artiklar.
Enligt Polit och Beck (2008) sammanfattas och kodas informationen från studierna i det sjätte steget. Till urval 3 lästes artiklarna, diskuterades och anteckningar jämfördes. I enlighet med steg sju i modellen av Polit och Beck (2008) utvärderades och kritiserades artiklarna. Totalt blev det 13 artiklar kvar efter att urvalsprocessen slutförts, en kvantitativ artikel och tolv kvalitativa. Granskning gjordes med mall enligt Avdelningen för omvårdnad (2004). Utifrån hur väl artiklarna kunde svara på nedanstående frågor, enligt granskningsmallen, fastställdes artiklarnas kvalitet.
• Är syfte och frågeställningar tydligt beskrivna?
• Är teoretiska utgångspunkter beskrivna?
• Är metoden redogjord för?
• Är urvalskriterier och urvalsgruppen beskrivna?
• Är analysförfarandet redogjort för?
• Är resultaten rimliga?
Samtliga artiklar bedömdes ha tillfredsställande bra kvalitet för att tas med i urval 3.
Databearbetning
Informationen från artiklarna integreras och analyseras i det åttonde steget, enligt Polit och Beck (2008). Alla artiklarna lästes upprepade gånger och diskuterades.
Anteckningar samt understrykningar gjordes i texten i artiklarnas resultat, där det framkom något relevant för studiens syfte. All text som bedömdes som betydelsefull för studien jämfördes och diskuterades för att senare sammanställas. Text som efter upprepade granskningar bedömdes relevant för syftet, klipptes ut och klistrades in i dokument. Dokumenten skannades och lades in i ett Word-dokument. Varje textenhet tolkades, kortades ner och centrala meningar skrevs in efter respektive enhet samt i ett annat dokument. Syftet var att behålla betydelsen från varje textenhet i den centrala meningen samt att få materialet mer hanterbart för att kunna göra grupperingar och utarbeta teman. De centrala meningarna numrerades så att de skulle kunna härledas till
12
respektive textenhet och artikel. Det blev slutligen 63 meningar som klipptes ut, sorterades och grupperades utifrån sina betydelser. Av de centrala meningarna bildades slutligen fyra teman vilka utgör den aktuella studiens resultat. I det nionde och sista steget enligt modellen av Polit och Beck (2008), förbereds kritisk sammanfattning och sammanställning. Resultat och diskussion skrevs med de framkomna teman som grund.
De centrala meningarna härleddes till respektive textenhet, så att all text skulle kunna skrivas in under lämpligt tema. Efter ytterligare diskussioner uteslöts text som inte ansågs höra till syftet med studien. Slutligen översattes textenheterna och skrevs in under passande tema. Resultatet av de teman som framkom validerades genom citat som återgavs.
Etiska överväganden
Enligt Forsberg och Wengström (2008) är det av vikt att välja studier där etiska överväganden har gjorts eller som fått tillstånd från en etisk kommitté. Alla resultat ska presenteras, de resultat som motsäger författarnas åsikter får inte uteslutas. Vidare menar Forsberg och Wengström (2008) att det är oetiskt att presentera endast de artiklar som stödjer personliga värderingar. I den aktuella studien var strävan att redovisa studiens alla resultat samt att det gjordes objektivt. För att undvika feltolkningar av originaltexten eftersträvades det att noggranna översättningar gjordes. Citat återgavs i originalspråk. Text har inte kopierats utan omformulerats med största försiktighet så att meningsinnehållet förblev detsamma.
13
Inverkan på synen på livet och
framtiden Betydelsen av
information och stöd från personalen Upplevelser av
ett förändrat hälsotillstånd
Resurser och begränsningar
Resultat
Till grund för resultatet ligger 13 vetenskapliga artiklar, varav tolv var kvalitativa och en var kvantitativ. Ur dataanalysen framkom fyra teman: Upplevelser av ett förändrat hälsotillstånd, Resurser och begränsningar, Betydelsen av information och stöd från personalen samt Inverkan på synen på livet och framtiden. De teman som framkom presenteras i figur 2 och resultatet beskrivs i löpande text illustrerat med citat.
Figur 2 - Resultatets teman som beskriver patienters upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet.
Upplevelser av ett förändrat hälsotillstånd
I samband med fysisk aktivitet upplevde patienterna ett förändrat hälsotillstånd jämfört med tiden innan diagnostiserad hjärtinfarkt. Tillstånd som uppträdde var trötthet, andfåddhet, bröstsmärtor och god fysisk kapacitet, se figur 3. Vissa patienter upplevde till och med att de fick en bättre fysisk kondition jämfört med innan hjärtinfarkten.
Figur 3 - Upplevelser av ett förändrat hälsotillstånd.
Motivationen var stark hos patienter som hade haft en hjärtinfarkt till att fortsätta med aktiviteter i det dagliga livet. I de flesta fall var det nödvändigt med en del ändringar på grund av hälsoproblem. Det var endera en önskan att fortsätta upprätthålla aktiviteter som före hjärtinfarkten eller att måttligt konstruera om dem. En minskning av aktiviteter
Upplevelser av ett förändrat hälsotillstånd
God fysisk kapacitet Bröst-
smärtor
Trötthet Andfåddhet
14
var dock inte nödvändigtvis en återspegling av en förändrad självidentitet (Brink, Hallberg & Karlsson, 2006).
En kvinna uttalade sig på följande vis angående detta:
I can´t run uphill. I used to do it. When I was out walking with my friends they said – do you have to walk that fast? – but I´m prepared for that, I can´t change it (Woman, aged 83). (Brink et al., 2006, s 408).
I en studie av Roebuck, Furze och Thompson, (2001), sade en patient följande i en intervju angående sitt förändrade hälsotillstånd:
I was always at the front, I just couldn`t walk slow.
How are you now?
Much slower. I have tried to go faster, but then I get so I can`t go on.
Maybe it will get better, I don´t know.
What does it feel like not being able to walk like you used to do?
It`s frustrating. I want to do things but I can`t (Roebuck et al., 2001, s 790).
De mest uttalade symtomen efter hjärtinfarkt var trötthet, andfåddhet och bröstsmärtor (Kristofferzon, Carlsson & Löfmark., 2007). I en studie av Brink et al. (2006), upplevde informanterna trötthet som det mest besvärande symtomet. Ordet trötthet beskrev ett allvarligt tillstånd med varierande grad av utmattning, brist på energi och/eller trötthet.
Brist på energi och mildare former av trötthet beskrevs i termer som behov av vila efter fysisk aktivitet eller behov av tidigare sänggående (Brink et al., 2006). Många patienter upplevde att trötthet hade en sådan inverkan på de dagliga aktiviteterna, att de inte kunde ta sig igenom dagen utan att vila (Roebuck et al., 2001). Vissa patienter uttryckte, fortfarande 4-6 månader efter hjärtinfarkten, känslor av irritation, ilska, otålighet, rastlöshet, att de lätt blev rörda till tårar och att de kände sig deprimerade. De relaterade dessa känslor till att de hade mindre energi för dagliga aktiviteter och oro för en återkommande hjärtinfarkt. Några män kände sig försummade, värdelösa och oroliga för framtiden relaterat till fysisk svaghet (Kristofferzon et al., 2008). I en studie av Roebuck et al. (2001), sade en patient följande:
I feel so slowed down, some days I just get up and sit in my chair (participant was on the lowest possible dose of beta blockers), while on other days I can walk for miles. You just don`t know! (Roebuck et al., 2001, s 790).
Enligt Roebuck et al. (2001), visade det att patienter som hade haft hjärtinfarkt fick olika hälsoproblem som påverkade livskvaliteten. Andfåddhet, en oförmåga att utföra vanliga aktiviteter och en brist på förtroende var stora problem (Roebuck et al., 2001).
Trots att det fanns en vilja att prova hjärtrehabilitering uttrycktes det, att om det fanns en risk att bli andfådd, sågs det som något som måste undvikas och att det kunde vara
15
en källa till oro (Cooper et al., 2005). En patient som deltog i samma studie uttalade sig på följande vis angående hjärtrehabilitering:
I would like to try the rehab. I don’t know how well I’ll do on the exercises, as I said, you know, I have never been very athletic but I will try. As long as I don’t get too out of breath. I do tend to get a bit out of breath sometimes (Cooper et al., 2005, s 90).
Aktivitet som orsakade att deltagarna fick tungt att andas ansågs inte vara lämpligt.
Flera andra hälsoproblem hindrade eller begränsade deras möjligheter att motionera (Mccorry et al., 2009).
I wouldn’t really get out of breath…If you were walking fast, and you feel that, you would just automatically slow up. (male, 78 yrs) (Mccorry et al., 2009, s 927).
Smärta påverkade olika aspekter av livet. För vissa påverkade smärta alla dagliga aktiviteter och orsakade då en brist på framtidstro (Hildingh et al., 2006). Män uppgav att fysisk ansträngning var en utlösande faktor för bröstsmärta, men kvinnor nämnde att oro, ångest och ilska var provocerande faktorer (Kristofferzon et al., 2007), andra beskrev att de hade fått ett helt nytt liv utan smärta efter percutan coronar intervention (PCI) (Hildingh et al., 2006).
Promenader, motion och cykling var fysiska aktiviteter som män och kvinnor bedrev för att testa gränser (Kristofferzon et al., 2007). Flera av patienterna kom i fin form genom att delta i gruppaktiviteter som fysisk träning, dans, cykling och orientering eller promenader (Bergman & Berterö, 2003). I studien av Kristofferzon et al. (2008) beskrev några patienter stora förändringar, såsom ökad fysisk kapacitet jämfört med tiden innan hjärtinfarkten. Kvinnor upplevde dramatiska förbättringar efter revaskularisering, en del kvinnor hade blivit mer aktiva än innan hjärtinfarkten, vilket ökade deras välbefinnande.
16 Resurser och begränsningar
Patienternas upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet påverkades av olika resurser och begränsningar. Inre- eller yttre faktorer kunde vara orsaken till att patienten upplevde en resurs eller begränsning i sin rehabilitering. Olika exempel på detta kunde vara personlighet eller en inverkan av familjen och miljön. Detta presenteras i figur 4.
Figur 4 - Resurser och begränsningar som påverkade patienters upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet.
Styrka och anda baserades på positiv livsorientering och personliga resurser som att tänka på något annat, lycka, sinnesfrid, känslor av att må bra, förmågan att kunna gråta, fasthet, envishet, vilja, gott humör och kapaciteten att lösa problem (Jensen-Ostergaard
& Petersson, 2003). En deltagare i studien beskrev sin viljestyrka när han skulle cykla:
But I think that the willpower is of great importance, that you are still doing the things. Among other things on my cycling tour, it was undoubtedly will and stubbornness that made me jump on that exercise bike every morning. It was damned not for pleasure (Jensen-Ostergaard &
Petersson, 2003, s 128).
Patienter som uppfattade hjärtrehabilitering som nödvändig var mer benägna att ha en stark tro på behandlingen, hade personlig kontroll över sin sjukdom och en bättre förståelse för sjukdomen (Cooper et al., 2007). I en annan studie av Cooper et al.
(2005), såg några patienter på hjärtrehabiliteringen som en del av behandlingen och kände att det var en bra idé.
Personliga resurser och
positiv livsorientering
Känsla av förlägenhet vid
motion
Över- beskyddande
familj och vänner
Upplevelser av rädsla och oro
Praktiska hinder
Upplevd liten personlig
kontroll
Upplevd betydelse av
hjärt- rehabilitering Förståelse för
sjukdomen
Resurser och begränsningar
17 En av patienterna uttalade sig så här:
I can assure you now, I do want to go because I view that as part of the treatment. I have had the medication, fine, now I view the rehab as a continuation of that treatment. I want to do it (Cooper et al., 2005, s 91).
Patienterna i en studie av Bergman och Berterö (2003), uttryckte att mycket nära stöd från familjen innebar ett ökat aktivt deltagande i eftervårdsprogram. Enligt Cooper et al.
(2005), föreslog några patienter att deltagande i hjärtrehabilitering skulle hjälpa dem att återvända till arbetet, men de kunde inte beskriva exakt vad det skulle innebära. De var angelägna om att delta i tron att det skulle vara något positivt. En patient beskrev sin åsikt på följande vis:
Yes, otherwise they would not do it. You know. It is very important to me.
You know, the quicker I am fit for work the better it is for me because I am self-employed. (Patient 3) (Cooper et al., 2005, s 91)
Patienter med oro för utövandet av rehabiliteringsprogrammet hade svagare tro på personlig kontroll över sin sjukdom, en sämre förståelse för deras tillstånd och en negativ känslomässig upplevd effekt. Likaså tyckte de patienter som hade större praktiska svårigheter att delta i hjärtrehabiliteringen att de hade mindre personlig kontroll över sin sjukdom och associerade mer till negativa konsekvenser. Slutligen tenderade de patienter som uppfattade hjärtrehabilitering som mindre lämplig, att ha en sämre förståelse för sin sjukdom och såg sig som mindre lämpade för behandlingen (Cooper et al., 2007).
Praktiska hinder var tydliga och svårigheter med transport nämndes av två kvinnor. En av kvinnorna besökte ett annat öppenvårdssjukhus regelbundet där hon var villig att betala för en taxi, men var inte beredd att göra detta för hjärtrehabilitering (Cooper et al., 2005). Hon uttalade sig på följande vis angående detta:
Well, the only thing that was putting me off was the transport…well, otherwise I don’t think I’d do it. I mean, I would miss the exercises. I never miss, never miss anything with my eyes and diabetic clinic, things like that, I am usually good for appointments, if I can at all, I will (Cooper et al., 2005, s 92).
Kvinnor som avböjt ett rehabiliteringsprogram uppgav att tiden inte passade dem, att det ligger för långt bort, de var "för lata", eller att de inte körde bil. Män rapporterade att det var svårt att hitta en parkeringsplats, de var "för lata", de tyckte inte om gruppaktiviteter, de ville inte bli påminda om sin hjärtinfarkt, eller så kom arbetet emellan (Kristofferzon et al., 2007).
18 En patient upplevde det så här:
I didn’t want to rush to the hospital by bus three times a week, and then back again, and spend so much time on that, I didn’t feel like it (Jensen- Ostergaard & Petersson, 2003, s 129).
Flera av patienterna uttryckte rädsla. Symtom som märktes i samband med olika slags aktiviteter förstärkte rädslan för återfall och känslan av att inte må bra. Dessa aktiviteter, som tidigare kunde utföras utan några tankar på hur kroppen fungerade, hade nu blivit ett hinder (Bergman & Berterö, 2003). En man som deltog i studien beskrev sin känsla av detta så här:
”…you feel…//…if it starts to feel heavy in the chest if you strain yourself really hard then…oh hell, there is not something going on and so…”(Bergman & Berterö, 2003, s 305)
Vissa informanter i en artikel av Hildingh et al., (2006), fann det skrämmande att gå utomhus, eftersom de upplevde att pulsen accelererade så fort de gick ut. Vaksamhet beskrevs som en daglig spänning, eftersom de alltid var rädda för återfall. Vissa kroppsliga förnimmelser gav upphov till vaksamhet.
Oro begränsade fortfarande vissa patienter en hel del. De ville inte vara ensamma, var rädda för att testa gränser, undvek fysisk aktivitet och vågade inte resa långt från ett sjukhus (Kristofferzon et al., 2008). Oron gällde ofta den personliga hälsan i samband med hjärtinfarkt som rädslan för en återkommande hjärtinfarkt, rädsla för döden och bristen på kunskap om sjukdomen. Dessa bekymmer minskade med tiden, men begränsade deras aktiviteter i början av tillfrisknandet (Kristofferzon et al., 2007).
Enligt Roebuck et al. (2001), rapporterade deltagarna frustration över att de inte tilläts utföra aktiviteter som de förmådde, på grund av överbeskyddande familjemedlemmar. I en studie av Condon och McCarthy (2006), uttryckte sig en deltagare om sin familj:
I find that when they (family) are over protective it is very frustrating because I have always been active (long pause), the first day I came out of the hospital they were after blowing the washing machine over there and they didn’t even want me to open the plug you know” can you believe that (Condon & McCarthy, 2005, s 41)
Enligt Roebuck et al. (2001), hade patienternas förhållande till vänner och kollegor förändrats. Detta kunde bero på att förståelsen för hjärtinfarkt hos kamraterna var begränsad och att de var rädda att om de stressade eller tillät patienterna anstränga sig för mycket, så kunde de få en ny hjärtinfarkt. Dessa känslor var lika som den osäkerhet som deltagarna själva rapporterade.
19
Patienterna beskrev att överbeskyddande vänner kunde vara ett hinder för fysisk aktivitet:
Some friends from work came around and we went for a walk. They kept on asking ‘are you OK?’, ‘do you want a rest?’; they were scared to death I was going to die on them! (Roebuck et al., 2001, 791)
Motion sågs som en potentiell källa till förlägenhet och oro genom negativa jämförelser mellan sig själva och unga, vältränade personer som utövade motion regelbundet (Cooper et al., 2005). I samma studie uttryckte sig en patient på följande vis:
I thought I would see how far I could do with the exercise. I thought I would look a bit of a lemon if there are all these fit, healthy people…my son-in-law goes to the gym and walks so many times a week and so does my daughter, and I thought, well, all these fit people (Cooper et al., 2005, s 90)
20
Betydelsen av information och stöd från personalen
En del patienter uttalade ett behov av ett ökat stöd och individualiserad information angående fysisk aktivitet efter hjärtinfarkt. Andra patienter visade genom sitt handlande att de hade behövt få bättre och mer information och stöd. I deras handlingar framgick det att de hade rädslor, bristande förståelse eller missuppfattningar om fysisk aktivitet.
Figur 5 illustrerar detta:
Figur 5 - Betydelsen av information och stöd från personalen.
I en studie av Krisofferzon et al. (2008), uttryckte deltagarna ett behov av mer information angående deras symtom, känslor, hjärtstatus, behandlingar och hjärtrehabilitering. Enligt Krisofferzon et al. (2008), ville män diskutera sin prognos.
Kvinnor som deltog i ett hjärtrehabiliteringsprogram upplevde trygghet och uppmuntran att hålla fast vid livsstilsförändringar, ett stort stöd från rehabiliteringsteamet samt de andra deltagarna, särskilt när de deltog i ett ett-års program. Liknande resultat angående betydelsen av information och stöd från personalen, framkom hos deltagarna i en studie av Wingham, Dalal, Sweeney och Evans (2006). De uttryckte ett behov av att motionen skulle övervakas av experter. För det första så förväntade de sig att få utöva motion på en lämplig nivå och för det andra förväntade de sig övervakning av någon annan som
Miss- uppfattningar
angående rekommenderade
riktlinjer i rehabiliteringen
Behov av trygghet och stöd i samband
med motion Betydelsen
av information och stöd från
personalen
Behov av mer information Bristande
sjukdoms- förståelse
Otydlig information från
personalen
Miss- uppfattningar
angående betydelsen av fysisk aktivitet
21
tog kontrollen, som kunde ta itu med eventuella komplikationer i samband med aktiviteten, t ex bröstsmärtor eller andfåddhet. En deltagare i samma studie beskrev sin upplevelse av stödet från rehabiliteringsteamet på följande vis:
I think that when I go in there I will be able to do things under supervision, which you know, and if I say I have got a pain I, if I did it home here I would think oh my god, but in there you feel as if there is someone there who could, say well, that will be alright and whatever (Wingham et al., 2006, s 291)
En kvinna som deltog i ett hjärtrehabiliteringsprogram i studien av Kristofferzon et al.
(2008) kände ett stöd från övriga deltagare i gruppen, hon uttryckte sig så här:
...you hear how the others are doing and are feeling and how they´ve experienced it..went on for a year..so as not to go backwards (woman, aged 56) ( Kristofferzon et al., 2008, s 371).
I en annan studie av Jensen-Östergaard och Petersson (2003), var bristen på information om utbudet av fysisk rehabilitering anledningen till att deltagarna inte var med, trots att de kände att de behövde hjälp med att motionera. Enligt Mccorry et al. (2009), visade det sig hur patienter som inte hade deltagit i hjärtrehabilitering efter hjärtinfarkten, hade missuppfattningar om arten och nivån av motion som krävdes för kardiovaskulära fördelar. De trodde inte att deltagande i hjärtrehabilitering skulle bidra med ytterligare förmåner utöver det som de erhöll från att vara engagerade i dagliga aktiviteter. Många av deltagarna trodde att det var tillräckligt med att vara aktiva genom att vara sysselsatta med hushållsarbete och att handla. De uppfattade att sociala och psykologiska fördelar härrörde från dessa aktiviteter och att de var tillräckliga för hälsan (Mccorry et al., 2009). Enligt Cooper et al. (2005), så hade deltagarna haft kontakt med personal från hjärtrehabiliteringen och de hade fått inbjudan om deltagande. Trots detta var de osäkra på vad det innebar. En patient uttalade sig på följande vis:
I dont´t know what they do there, well, somebody said they do exercises (Cooper et al., 2005, s 89).
I en studie av Cooper et al. (2007), sågs liknande resultat angående tveksamheten hos patienterna till fysisk aktivitet, fast de deltagit i en kurs. Alla informanterna i studien hade blivit inbjudna av hjärtrehabiliteringsteamet att medverka i en kurs efter deras utskrivning från sjukhus. Normalt skulle de tillbringa upp till en timme med en sjuksköterska från teamet. Trots detta var en femtedel av patienterna osäkra på om hjärtrehabilitering skulle hjälpa dem. De var oroade angående den fysiska aktivitetens del, som påverkade deras beslut i att delta.
Enligt Mccorry et al. (2009), föredrog de flesta patienterna att hålla sig fysiskt aktiva genom dagliga sysslor, handla eller andra hobbys (som att promenera, dansa eller arbeta i trädgården). Patienterna uppgav att de inte hade behov av motion i form av deltagande i hjärtrehabilitering. De betonade de sociala och psykosociala fördelarna med att vara
22
fysiskt aktiv som att tillbringa tid med familjen och minska isoleringen. En vanlig övertygelse verkade vara att det var en tillräcklig nivå av motion att hålla sig aktiv genom vardagliga aktiviteter. En kvinna beskrev sin syn på detta:
…we walk down the street, and go round the shops…so you`re walking anyway. I really go just to be out…cause you get a bit depressed sitting in the house all the time (female, 75 yrs) (Mccorry et al., 2009, s 927).
Råd som var relaterade till motion och som mottagits från sjukvårdspersonalen, visade sig vara icke-specifikt, som ”håll dig aktiv” eller ”ta det lugnt”. Deltagarna berättade att de hade fått information om andra livsstilsförändringar men inte om motion (Mccorry et al., 2009). En patient uttryckte sig så här:
It´s never said to me that walking is a good thing. I just took it on myself to walk. But never at any stage did anybody say – now walk as much as you can. Except for the physiotherapist – she said walking was good. No doctors or anybody else said anything about walking (male, 82 yrs).
(Mccorry et al., 2009, s 928).
Det visade sig att de patienter som upplevde en ringa orsaksförklaring för sin hjärtinfarkt var mindre benägna att se hur de kunde bli hjälpta genom att delta i hjärtrehabilitering. En kvinna som tillfrågades om hjärtrehabilitering kunde inte komma på någon möjlig fördel av att delta (Cooper et al., 2005). Hon uttalade sig på följande vis:
Yes but how can it? What can they do now? Not a lot. I am taking tablets.
And I am not eating much (Cooper et al., 2005, s 93).
Dessa patienter var omedvetna om kursens innehåll, orsaken till hjärtinfarkten och tillståndet av kranskärlssjukdomen. De förstod inte innebörden av att motionera genom att utöva aerob träning och uttryckte oro över att ta ledigt från arbetet för att delta (Cooper et al., 2005). En man uppgav att deltagande i hjärtrehabiliteringsprogram inte var nödvändigt:
…because I have got it at home, I ain´t telling lies. I have got the stairs, I have got the weights (Cooper et al., 2005, s 90).
I studien av Cooper et al. (2005), hade en patient för avsikt att använda vikter under motionen. Detta visade möjligen på ett missförstånd angående betydelsen av motion i form av aerob träning i återhämtningen. Användande av vikter kunde rekommenderas i personliga träningsprogram, för att förbättra muskelstyrkan hos den äldre befolkningen med hjärtbesvär. Den huvudsakliga betoningen var på aktivitet genom aerob träning. I patienternas strävan att återgå till sitt normaltillstånd, ville de enligt Condon och McCarthy (2006) uppnå mer än vad som förväntades av dem, som att gå ca 1,5 km extra eller lyfta tunga vikter. En patient som hade gått knappt 4,5 km, bestämde sig för att gå längre (uppför ett brant backe).
23 Detta är hans berättelse:
I said (Partners name) look I will be about an hour you can pick me up at the bar. I got to the bar over there and I had the hill up and I looked up and said I will chance it…She rang me and she said where are you I said I am half ways up the hill, she said stop stop and I said I am fine, which I was, then half ways up the hill I was short of breath and sweating but to be honest I felt great (Condon & McCarthy, 2006, s 42)
I en kommentar följande dag sa patienten:
The next day or the day after I went out and I didn`t feel that great at all.
That frustrates me then because I say then right you have done your three miles now and you are getting back to normal and you are going to do five tomorrow but I went backwards then…and felt very tired and not in the best of form because I desperately want to get back to my normal self (Condon & McCarthy, 2006, s 42)
Att överstiga de rekommenderade riktlinjerna kunde få allvarliga konsekvenser för hjärtfunktionen. Patienternas utövande av fysisk aktivitet kunde vara till mer skada än nytta. Det var uppenbart att betydelsen av att följa rekommenderade riktlinjer utan att överstiga dem, krävde stöd från sjukvårdspersonal i primärvården (Condon &
McCarthy, 2006). Enligt Roebuck et al. (2001), rapporterade flera av deltagarna att de var rädda för att utöva för mycket eller för lite med aktivitet och därför var de motvilliga att återuppta normala aktiviteter i livet. Detta resulterade i minskad tillfredsställelse med livet och minskat välmående.
24 Inverkan på synen på livet och framtiden
Patienternas upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet inverkade på synen på livet och framtiden. Denna inverkan illustreras i figur 6:
Figur 6 - Inverkan på synen på livet och framtiden.
Patienternas berättelser visar att deras viktigaste mål var att komma tillbaka till det normala igen. Denna önskan påvisade att alla deltagarna var optimistiska om framtiden, många såg överlevnaden som en andra chans att erhålla hälsa (Condon & McCarthy, 2006). Män hoppades att kunna utföra de fysiska aktiviteterna som de gjort innan hjärtinfarkten (Kristofferzon et al., 2008). Efter att patienterna hade diagnostiserats en hjärtinfarkt och överlevt, fick de en varning om livets mening. Livet kunde ta slut och det var ändligt. Att leva här och nu samt att dra nytta av varje dag hade hög prioritet –
’carpe diem’ (Bergman & Berterö, 2003). En patient återgav följande upplevelse:
…it gives a sense of freedom to sit on the bike and…smell the flowers like in springtime when you take out the bike for a ride on the road (sniffing in the air) ah, here is the scent of flowers…(Bergman & Berterö, 2003, s 307).
Majoriteten av deltagarna eftersträvade att ändra livsstilen genom hjärtrehabilitering. De flesta kände en önskan att komma tillbaka till det normala och hade fokus på motion. En del hade även en önskan att komma i bättre form än de var innan hjärtinfarkten (Wingham et al., 2006). Patienterna berättade också hur de blivit uppmärksamma på motion i sitt dagliga liv, vilket de inte varit tidigare. Nya insikter hade införlivats och deltagarna var säkra på hur de skulle bete sig för att må bra (Hildingh et al., 2006). En patient i en studie av Wingham et al. (2006) uttryckte sin insikt om livsstilsförändring följande:
Getting myself well I suppose and sorting your life out. Changing your way of living if you want to go on living (Wingham et al., 2006, s 291).
Att göra livsstilsförändringar sågs av deltagarna i en studie av Wiles och Kinmonth (2001), som meningslös motion. De kände att deras hjärta hade blivit så skadat att de aldrig skulle återhämta sig. Dessa deltagare upplevde att den föregående hjärtinfarkten hade varit livshotande, att en annan hjärtinfarkt var överhängande och att de väntade på att dö. Samma studie visade att information om livsstilsförändring inte alls sågs i
Patienternas upplevelser av
och föreställningar
om fysisk aktivitet
Synen på livet och framtiden
25
relation till långsiktig prevention. Deltagarnas typiska kommentar var att om de följde rådet som de fått om livsstilsförändring, så skulle de uppnå den återhämtning som de känt blivit förutspått (Wiles & Kinmonth, 2001). En man som deltog i studien beskrev sin föreställning av rehabiliteringen följande:
I just want to get back to normal, you know…so I´m going by the instructions in the book, doing what they told me… I can´t wait to get started with this rehab because I want to go on holiday in the summer and I want to be better for that (58-year-old woman). (Wiles & Kinmonth, 2001, s 165).
I en studie av Mccorry et al. (2009), hade deltagarna liknande syn på livsstilsförändringar som patienterna hade i studien av Wiles och Kinmonth (2001). De upplevde inte motion i hjärtrehabilitering som en process för en långsiktig och ständig förändring i beteendet. Den sågs som en kurs som gjorde det möjligt för patienter att komma tillbaka till en viss funktionsnivå (Mccorry et al., 2009). I följande citat uttrycker en man sin mening om detta:
There´s certain exercises…to sort of bring your-self back to normal again…But I seemed to bring myself back (to normal) so that I´m comfortable enough to wait for my operation. I don´t suffer that much (male; 78 yrs) (Mccorry et al., 2009, s 926).
Osäkerhet om framtiden uttrycktes, när det gällde fysisk svaghet, hälsa, välbefinnande, arbetssituationen och sociala aktiviteter. Patienter uttryckte ganska ofta oro angående återfall av hjärtinfarkt. En orsak kunde vara brist på information som patienterna upplevde om sitt hälsotillstånd, fysiska funktion och hjärtrehabilitering. Detta ledde till känslor av osäkerhet om framtiden (Kristofferzon et al., 2008).
26
Diskussion
Syftet med studien var att få en ökad förståelse för patienters upplevelser av och föreställningar om fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt. I studien framkommer fyra kategorier som svarar på studiens syfte och som möjliggör en ökad förståelse för patientgruppen. Efter hjärtinfarkten fick patienterna upplevelser av ett förändrat hälsotillstånd som inverkade på deras fysiska aktivitet. I rehabiliteringsfasen spelade flera resurser och begränsningar in på hur de upplevde och föreställde sig den fysiska aktiviteten. Patienternas egna personliga resurser och om de hade en positiv livsorientering spelade en stor roll. Ett behov av information och stöd framkom i flera av studierna och det verkade finnas många missuppfattningar angående den fysiska aktiviteten samt att det fanns en önskan om specifik och individualiserad information.
Patienternas syn på livet och framtiden föreföll inverkas av hur upplevelserna samt föreställningarna angående den fysiska aktiviteten var.
Resultatdiskussion
Den aktuella studien visar att patienterna upplevde förändringar i sitt hälsotillstånd efter hjärtinfarkt, detta är i enlighet med tidigare litteratur (Persson, 2008), där det framkom att de vanligaste symtomen hos hjärtsjuka var trötthet, andfåddhet, bröstsmärta och arytmiupplevelse. I en studie av Alsén, Brink, Brändström, Karlsson och Persson (2010), framkom det att den hälsorelaterade livskvaliteten var sänkt hos patienter som haft en hjärtinfarkt och att sjukdomsuppfattningen associerades med trötthet. Detta resultat är delvis i linje med den aktuella studiens resultat, där trötthet var ett vanligt tillstånd efter en hjärtinfarkt. Livskvaliteten verkade här vara sänkt hos en del patienter men andra upplevde att de kommit i fin form.
I studien har det framkommit att lågt deltagande i hjärtrehabilitering kunde bero på olika orsaker och ett av resultaten visar att patienter som fick en obetydlig orsaksförklaring till sin hjärtinfarkt hade svårare att se hur de kunde bli hjälpta genom att delta i hjärtrehabilitering. Liknande resultat framkom i en systematisk reviewstudie med meta-analys av åtta studier, gjord av Cooper, French och Weinman (2006).
Förhållandet mellan deltagande i hjärtrehabilitering efter en hjärtinfarkt och sjukdomsuppfattning undersöktes i studien. Patienter deltog i större grad i rehabiliteringen, om de hade en positiv personlighet, om de såg sitt tillstånd som kontrollerbart och om de förstod konsekvenserna samt sammanhanget i sin sjukdom (Cooper et al., 2006). Att förstå sin sjukdom och förstå vilka effekter som rehabiliteringen med fysisk aktivitet innebär, verkar enligt den föreliggande studien men också i tidigare gjord forskning, vara en betydande faktor för deltagande i hjärtrehabiliteringen. Här har sjukvårdspersonalen ett stort ansvar och en utmaning i att kunna undervisa och informera patienten på ett tillfredställande sätt.
I en studie av Allison (2007), beskrivs hur patienters omvårdnadsbehov, utifrån Orems teori om egenvårdsbrist, kan understödjas genom olika omvårdnadsåtgärder. Det framhålls att det är av stor vikt att hjälpa patienter till att upprätthålla en balans mellan aktivitet och vila. Denna teori skulle kunna användas som ett hjälpmedel för sjuksköterskan, i omvårdnaden av patienter som diagnostiserats en hjärtinfarkt och som befinner sig i rehabiliteringsfasen. Mycket borde kunna förbättras i omvårdnaden inom
27
det aktuella området, men det finns vissa hinder. I dagens sjukvård eftersträvas effektiviteten, vilket kan leda till ett kortsiktigt tänkande. Patienternas vårdtider är förhållandevis korta, personalens arbetstempo är högt och stressigt. Allt detta sammantaget utgör ett problem för personalen, de får svårt att få tiden att räcka till att kunna ge en god information innan patientens utskrivning. Chefer inom berörda enheter bör därför uppmärksammas på vikten av detta behov och ett önskemål vore att de kunde möjliggöra att mer tid avsattes här. Beroende på hur väl informerad en patient är och hur den givna informationen uppfattats, kan det utgöra en grund för hur patienten väljer att fortsätta sitt liv efter en hjärtinfarkt. Det är enligt Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 1982:763), krav på att vården ska bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande. Behandlingen och vården ska genomföras och utformas så långt som det är möjligt i samråd med patienten, vidare ska patienten ges information som är individuellt anpassad om sitt hälsotillstånd.
I studiens resultat framkom det att patienterna hade dels ett behov av mer information om sitt hälsotillstånd samt att de hade missuppfattningar och okunskap om fysisk aktivitet i rehabiliteringsfasen. En del av deltagarna framhöll att de inte alls fått någon information angående fysisk aktivitet efter hjärtinfarkten eller att informationen varit otydlig och ospecifik. Frågor väcks om hur mottaglig patienten är för information efter en hjärtinfarkt, vilken information som ges samt hur den ges av personalen. Det är en traumatisk upplevelse att genomgå en hjärtinfarkt och förmågan att inta information kan vara väldigt individuell. Många av patienterna är i en hög ålder och då kan faktorer som nedsatt hörsel samt ökad benägenhet för glömska förekomma. Informationsbehovet är dessutom olika och det är viktigt att sjuksköterskan är lyhörd och anpassar det till den enskilde patienten.
I en artikel skriven av Smith och Liles (2007), framkom det att äldre och pensionerade patienter ville ha mer information än yngre patienter som var sysselsatta. Det visade sig att det fanns olika frågor som patienterna tyckte var viktigt att få information om efter en hjärtinfarkt. Områden som de värderade högt var information som relaterade till medicin, komplikationer och fysisk aktivitet. I en studie av Laukka, Nenonen, Suhonen och Välimäki (2005), visade det sig att patienternas behov av information under sjukhusvistelsen inte stämde överens med den information som de fick av personalen.
Områden som deltagarna önskade få information om men som de inte fick tillfredsställande upplysning om var olika behandlingsalternativ, risker, prognoser, progress av sjukdomen samt behandlingens varaktighet. Studien visade att sjuksköterskan hade en viktig uppgift i att värdera patientens informationsbehov för att på så vis kunna ge anpassad, tydlig och relevant information (Laukka et al., 2005).
Dessa två studier visar att patienternas informationsbehov varierade och att de inte fick den information som de önskade från personalen, vilket stämmer överens med resultat som framkommit i den föreliggande studien. Artiklarna åskådliggör också hur viktigt det är att patienten får en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, i enlighet med kraven som finns i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763).
I den aktuella studien verkade utövandet av fysisk aktivitet delvis bero på hur välinformerad patienten var om sitt hälsotillstånd och förståelsen för vilken betydelse fysisk aktivitet hade i rehabiliteringen efter en hjärtinfarkt. Även om en
