Distriktssköterskans möjligheter och begränsningar att arbeta hälsofrämjande i primärvården: En systematisk litteraturstudie

Distriktssköterskans möjligheter och begränsningar att arbeta

hälsofrämjande i primärvården

En systematisk litteraturstudie

The district nurse´s opportunities and limitations to work health promotionally in primary care

A systematic literature study

Emma Ekstedt Johanna Lundström

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Distrikssköterskeprogrammet

Avancerad nivå/ 75 hp Handledare: Ingrid Rystedt

Examinerande lärare: Barbro Renck Examinator: Karin Josefsson

Datum 27/10-20

SAMMANFATTNING

Titel: Distriktssköterskans möjligheter och begränsningar att arbeta hälsofrämjande i primärvården – En systematisk litteraturstudie.

Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap

Kurs: Examensarbete - omvårdnad, 15 hp

Författare: Emma Ekstedt och Johanna Lundström Handledare: Ingrid Rystedt

Examinerande lärare: Barbro Renck Examinator: Karin Josefsson

Sidor: 41 sidor

Datum för examination: 27/10-20

Svenska nyckelord: Distriktssköterska, Sjuksköterska, Hälsofrämjande, Primärvård, Livsstilsrådgivning

Introduktion: Som distriktssköterska ska man främja och arbeta för en jämlik hälsa. I primärvården har distriktssköterskan många arbetsuppgifter och det gäller att finna balans mellan hälsofrämjande och medicinska uppgifter. Syfte: Syftet var att belysa möjligheter och begränsningar för distriktssköterskan i det hälsofrämjande arbetet i primärvården.

Metod: Metoden var en systematisk litteraturstudie. Studien har baserats på tolv

kvalitativa artiklar. Databaserna Cinahl och PubMed användes vid sökning. Artiklarna

bearbetades enligt kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet mynnade ut i tre

teman: Första temat var Organisatoriska förutsättningar med kategorierna Brist på

resurser, Brist på stöd och Riktlinjer & verktyg. Andra temat var Personcentrerad vård

med kategorierna Relationsskapande, Kulturella aspekter och Patientens attityd. Tredje

temat var Sjuksköterskans syn på sin roll med kategorierna Känna ansvar, Hålla sig

uppdaterad, Tillfredsställelse och Sjuksköterskans attityd. Konklusion: Resultatet visade

att sjuksköterskorna kände ett stort ansvar och vilja att arbeta hälsofrämjande. De främsta

begränsande faktorerna var hög arbetsbelastning och tidsbrist. Sjuksköterskorna behövde

stöd från ledningen för att bibehålla motivationen att ta sig an de faktorer som skapade

barriärer i det hälsofrämjande arbetet.

ABSTRACT

Title: Options and limitations to work health promotionally in primary care for district nurses - A systematic literature study

Faculty: Health, Science and Technology Course: Degree project - nursing, 15 ECTS Authors: Emma Ekstedt and Johanna Lundström Supervisor: Ingrid Rystedt

Examiner: Barbro Renck

Examiner: Karin Josefsson

Pages: 41 pages

Date for the examination: 27/10-20

Key words: District nurse, Nurse, Health promotion, Primary care, Lifestyle counseling

Introduction: As a district nurse, you must promote and work for equality in health. In

primary care, the district nurse has many tasks and it is important to find a balance

between health-promoting and medical tasks. Aim: The aim was to highlight options and

limitations for district nurses in health promotion work in primary care. Method: The

method was a systematic literature study. It was based on twelve qualitative articles. The

databases Cinahl and PubMed were used in the search. The articles were processed with

qualitative content analysis. Result: The result resulted in three themes: The first theme

was Organizational prerequisites with the categories Lack of resources, Lack of support

and Guidelines & tools. The second theme was Person-centered care with the categories

Relationship building, Cultural Aspects and Patient Attitude. The third theme was The

nurse's view of her role with the categories Feeling Responsible, Staying Updated,

Satisfaction and The Nurse's Attitude. Conclusion: The results showed that the nurses

felt a great responsibility and wanted to work to promote health. The main limiting factors

were a high workload and lack of time. The nurses felt a need for support from the

management to maintain the motivation to address the factors that created barriers for

health promotion work.

Innehållsförteckning

Introduktion ... 5

Bakgrund ... 5

Hälsofrämjande arbete genom tiderna ... 5

Distriktssköterskans roll ... 5

Teoretiskt perspektiv i hälsofrämjande arbete ... 6

Kasam ... 6

Empowerment ... 6

Coping ... 7

Dorothea Orems egenvårdsteori ... 7

Lagar och förordningar ... 7

Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete i nutid ... 8

Problemformulering ... 9

Syftet ... 9

Metod ... 10

Litteratursökning ... 10

Urval ... 13

Granskning av studier ... 13

Analys ... 14

Forskningsetiska överväganden  ... 15

Resultat ... 16

Organisatoriska förutsättningar ... 16

Brist på resurser ... 16

Brist på stöd ... 17

Riktlinjer & verktyg ... 18

Personcentrerad vård ... 19

Relationsskapande ... 19

Kulturella aspekter ... 19

Patientens attityd ... 20

Sjuksköterskans syn på sin roll ... 21

Känna ansvar ... 21

Hålla sig uppdaterad ... 21

Tillfredsställelse ... 22

Sjuksköterskans attityd ... 22

Syntes ... 23

Diskussion ... 25

Resultatdiskussion ... 25

Metoddiskussion ... 27

Examensarbetets betydelse ... 29

Konklusion ... 30

Förslag på fortsatt forskning ... 30

Referenser ... 31 Bilagor:

Bilaga 1. Artikelmatris

Bilaga 2. Checklista för kvalitativa artiklar

5

Introduktion

Distriktssköterskan har en bred kompetens och kan verka inom de flesta sektorer i hälso-och sjukvården. Majoriteten av distriktssköterskorna arbetar inom primärvård, kommunal hälso-och sjukvård, barnhälsovård och elevhälsovård. Som distriktssköterska ska man bland annat främja och arbeta för en jämlik hälsa i befolkningen. Hen ska arbeta med hälsofrämjande processer i samhället och ha förmågan att planera och utföra arbete med livsstilsförändringar som till exempel, stresshantering, sömn, alkoholmissbruk och psykisk ohälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2019). Dock har distriktssköterskan många arbetsuppgifter inom primärvården och behöver finna balansen mellan det hälsofrämjande och det medicinska arbetet (Wästberg & Ardenvik 2013).

Bakgrund

Hälsofrämjande arbete genom tiderna

Så länge människan funnits har livssituationen kretsat kring hälsa. Det talas både om hälsa och folkhälsa och dessa definieras olika. Hälsa är på individnivå medan folkhälsa är något som samhället eller staten ansvarar för, och inriktar sig till exempel mot grupper, företag och kommuner. De båda begreppen hör däremot ihop och påverkar varandra. För att kunna påverka folkhälsa måste åtgärder kring individers hälsa vidtas (Kostenius & Lindqvist 2006b).

Enligt Kostenius och Lindqvist (2006a) har hälsofrämjande arbete förekommit i vården i Sverige i flera hundra år. Redan på 1700-talet fick befolkningen rådgivning i hur de skulle leva sunt. En sundhetskommission startade år 1737, som bestod av politiker, ämbetsmän och läkare.

Dessa undersökte hälsosituationen och kom med förslag på åtgärder. Då började även svenskarnas levnadsvanor att dokumenteras, vilket visade att folkets vanor var dåliga och kunde leda till ohälsa. Under 1800-talet ansågs befolkningen vara i behov av vägledning för att förstå sambandet mellan deras levnadsvanor och hälsa. Flertalet folkrörelser bildades under detta århundrande, bland annat nykterhetsrörelsen och arbetarrörelsen. Dessa rörelser arbetade med hälsofrågor och hade som mål att uppfostra befolkningen i ämnet hälsa. I början av 1900-talet kunde man läsa i läroböcker om hälsolära att god hälsa kunde leda till lycka och framgång.

Under denna tid handlade hälsoarbetet om att förhindra smitta, då det cirkulerade många sjukdomar hos befolkningen som tuberkulos, lunginflammation och difteri. (Kostenius &

Lindqvist 2006a).

Distriktssköterskans roll

Distriktssköterskeyrket har funnits sedan början på 1900-talet i Sverige. Distriktssköterskan

ansvarade för ett geografiskt område tillsammans med provinsialläkaren. Arbetsuppgifterna

bestod av att vårda sjuka i hemmet, ge råd om smittspridning, informera om olika sjukdomar,

smittvägar, behandling och komplikationer. På 1960-talet ville landstingen avlasta

sjukhusvården genom att skapa en allmän öppenvård med grupp-mottagningar utanför

sjukhusen. Begreppet vårdcentral infördes för första gången och det blev en arbetsplats för

läkare, distriktssköterskor samt andra professioner (Wästberg & Ardenvik 2013).

6

Distriktssköterskans arbete övergick mer till mottagningsarbete med såromläggning, kateterbyte och vikt- och längdkontroll på barn (Drevenhorn & Österlund Efraimsson 2013).

Specialistsköterskemottagningar blev allt vanligare, med inriktning mot kronisk obstruktiv lungsjukdom [KOL], astma och hypertoni. Dessa mottagningar hade till uppgift att stödja patienterna och övervaka deras sjukdomar samt ge information och göra patienterna delaktiga i vården mellan läkarbesöken (Wästberg & Ardenvik 2013).   

Teoretiskt perspektiv i hälsofrämjande arbete

Enligt Socialstyrelsen (2016b) är hälsa ”fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada”. The Ottowa Charter for Health Promotion (1986) definierar hälsofrämjande arbete som en process som gör det möjligt för individer att ta kontroll över och förbättra sin hälsa. Det krävs jämvikt mellan ovannämnda delar för att uppnå fullgod hälsa. Hälsa kan ses genom det salutogena perspektivet, som handlar om kunskap kring hälsa och friskfaktorer. Fokus är människans sammanhang och arbetssättet är hälsobefrämjande. Det hälsofrämjande synsättet är en egen inriktning som skiljer sig från behandlande och förebyggande arbete.

Kasam

Under 1970-talet utvecklade sociologen Aaron Antonovsky den salutogenetiska modellen.

Denna teori grundar sig i vad som är hälsa och dess ursprung (Johansson, 2013a).

Antonovsky (2005) menade att det var viktigt att fokusera på de faktorer som höll människor friska, friskfaktorer. Enligt Antonovsky kunde människor uppleva god hälsa trots påfrestningar i livet. För att människor skulle uppleva hälsa behövde de känna en känsla av sammanhang, KASAM. Antonovsky menade att människor behövde ha begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i vardagen för att ha hälsa. Med begreppet begriplighet menade han att livet och informationen känns ordnad och möjlig att strukturera. Med begreppet hanterbarhet skildrar Antonovsky hur kapabla människor är att hantera händelser som uppstår i livet, utan att behöva förlita sig på medmänniskor som stöd. Det tredje begreppet meningsfullhet innebär att människor befinner sig i ett sammanhang där de känner sig betydelsefulla och får motivation till att anta utmaningar i livet.

Empowerment

WHO:s definition av empowerment är en process som möjliggör att människor tar självständiga beslut och på så vis får kontroll över sina handlingar som på sikt påverkar deras hälsa (WHO 1998). Kostenius (2013) beskriver att begreppet empowerment handlar om hjälp till självhjälp.

Självhjälp är en förutsättning för bestående beteendeförändringar. Empowerment handlar om att människor ska komma till en punkt då de känner att de har makt och kontroll över sina liv, en tro på sig själva och sina förmågor för att kunna göra självständiga och medvetna val. Känner människor makt kan de även ha en övertygelse om att de kan påverka sina liv. Inom hälsofrämjande arbete har empowerment stor betydelse och kan användas som verktyg oavsett ålder på individ- och gruppnivå.

I en studie av Jerdèn et al. (2006) framkom det att det var viktigt att distriktssköterskor som

arbetade med hälsofrämjande arbete och empowerment hade ett genuint intresse för dessa

områden för att kunna nå fram till patienterna. Det var även viktigt att patienterna själva tog

7

ansvar för att göra de åtgärder som behövdes. I samma studie påpekade distriktssköterskorna att patienterna kunde framstå som motiverade, men distriktssköterskorna var inte säkra på att patienterna hade viljan att förändras när de väl lämnade mottagningen.

Coping

Coping är strategier för att hantera problem som uppstår i livet, vid till exempel stresshantering, kommunikation och inställning till livet (Kostenius & Lindqvist 2006b). Lazarus och Folkman (1984) menar att coping är våra personliga resurser för stresshantering. Det är individuellt vad man upplever som påfrestningar i specifika situationer och det påverkas av hur man själv tolkar och förhåller sig till dessa situationer. Människan besitter olika copingegenskaper. Ett exempel på en copingegenskap är att se på omständigheter med en positiv attityd.

Dorothea Orems egenvårdsteori

Dorothea Orems teori skildrar egenvård och bygger på tre huvudsakliga begrepp, egenvård, egenvårdsbehov och egenvårdskrav. Med begreppet egenvård menar Orem att patienterna själva ska ta initiativ till och självständigt utföra aktiviteter för att bevara hälsa och välbefinnande. Egenvårdsprocessen går ut på att patienterna själva behöver klarlägga vilka aktiviteter som är nödvändiga för att tillförsäkra sig hälsa, planera för och slutligen självständigt utföra aktiviteterna kontinuerligt. För att patienterna ska klara detta menar Orem att det behövs egenvårdskapacitet. Det krävs att de har motivation, kunskap, mentala och praktiska förmågor för att självständigt kunna tolka deras egna behov. Sjukvården kan bistå med omvårdnad när patienterna har egenvårdsbegränsningar i form av vägledning, stöttning och undervisning (Kirkevold 2000).

Berbiglia (2011) har studerat Dorothea Orems egenvårdsteori. Syftet med studien var att stärka betydelsen av att använda Orems omvårdnadssteori som en genomtänkt ram i omvårdnaden.

Författaren menade att det på sikt ledde till ökad kunskap hos sjuksköterskorna inom området omvårdnad. Vidare beskrev Berbiglia (2011) att Orem menade att sjuksköterskor behövde flertalet kunskaper för att kunna utföra kvalificerad omvårdnad till patienterna. Däribland personlig kunskap som innefattar insikt om jaget och andra i personliga relationer.

Lagar och förordningar

Hälso-och sjukvårdslagen blev lagstadgad 1983 och syftade till lika hälso- och sjukvård för alla. Vården skulle vara lättillgänglig och bygga på respekt för patienternas självbestämmande och integritet. Detta gjorde att primärvården behövde byggas ut för att kunna uppfylla kraven (Bitzen 2013). Enligt hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) ska primärvården ge vård till alla människor i samhället oavsett ålder eller andra förutsättningar. Vården kan vara planerad eller akut, förebyggande eller rehabiliterande och innefattar all sjukvård som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska kompetens.

Internationellt sätt skedde den största förändringen i det hälsofrämjande perspektivet år 1986 då det var en stort konferans i Ottowa, Kanada (The Ottowa Charter for Health Promotion).

Denna konferens var främst ett svar på tilltagande förväntningar på en ny folkhälsorörelse runt

om i världen. Det diskuterades under konferensen att det hälsofrämjande perspektivet handlade

om så mycket mer än den fysiska hälsan. De tog upp faktorer som kunde påverka hälsan, både

8

positivt och negativt. Till exempel sociala, ekonomiska, kulturella, biologiska och miljö. Det som framkom utifrån konferensen var bland annat att det hälsofrämjande arbetet ska handla om att göra dessa förhållanden gynnsamma genom att främja hälsa för både individen och i befolkningen (Ottowa Charter for Health Promotion 1986).

Ardenvik och Wästberg (2013) uppger att den största förändringen i primärvårdens historia i Sverige var när “Vårdval i Sverige” (SOU 2008:37) infördes år 2008. Detta efter att regeringen tillfört en utredning som skulle stärka patienternas ställning och inflytande i vården. Det innebar valfrihet för befolkningen och konkurrens mellan olika vårdgivare, och syftade till att öka tillgängligheten och höja kvaliteten på vården.

Det hälsofrämjande perspektivet har ökat i intresse i Sverige den senaste tiden. Det har även skett en utveckling inom området lagstiftningsmässigt under de senaste decennierna.

Regeringen antog 2003 propositionen “Mål för folkhälsan”. Målen inriktar sig mot att ge möjligheter för god hälsa till hela befolkningen genom att skapa samhälleliga förutsättningar (Johansson 2013b). En förnyad folkhälsopolitisk rapport kom 2018. Den presenterade åtta målområden, dessa mål utgick från FN:s globala hållbarhetsmål “Agenda 2030” som strävade efter god och jämlik hälsa genom hälsofrämjande insatser. Ett målområde var “Det tidiga livets villkor” som hade som mål att säkerställa att befolkningen gavs möjligheter till en bra start i livet redan som barn, med likvärdiga villkor relaterat till hälsa. Därigenom skapades förutsättningar för att bibehålla den goda hälsan genom livet. Ett annat mål var “Levnadsvanor”.

För att uppnå jämställd hälsa inriktade sig detta mål på att skapa möjligheter för goda levnadsvanor hos befolkningen. Det kunde göras genom att reducera produkter som var skadliga för hälsan, samt skapa ökad åtkomst åt produkter som var hälsosamma. Även “En Hälsofrämjande hälso- och sjukvård” var ett viktigt mål. Det handlade om att göra hälsofrämjande och förebyggande insatser tillgängliga för befolkningen, samt se till patienternas behov och vilka alternativ de hade (Folkhälsomyndigheten 2020).

Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete i nutid

Idag består arbetet för distriktssköterskor på vårdcentral av telefonrådgivning, triage dvs.

bedöma behov av vårdnivå för patienterna, mottagningsarbete, förebyggande och hälsofrämjande arbete (Drevenhorn & Österlund Efraimsson 2013). Distriktssköterskan ska arbeta för att främja hälsa och goda levnadsvanor i befolkningen (Svensk sjuksköterskeförening 2019). I nutid handlar det till stor del om att hantera “västvärldens folkhälsoproblem” som innefattar exempelvis övervikt, rökning, inaktivitet samt stress. Dessa faktorer kan ha stor påverkan på den individuella hälsan och vissa av folkhälsoproblemen har ökat snabbt på kort tid. Exempelvis har övervikt nästan fördubblats procentuellt sett mellan 1980 och 2000 (Kostenius & Lindqvist 2006b). Därav har distriktssköterskor fler specialistmottagningar, förutom tidigare nämnda, med inriktning mot till exempel rökavvänjning, övervikt, och diabetes som syftar till en hälsosammare livsstil för patienten och förebyggande av sjukdom (Drevenhorn & Österlund Efraimsson 2013). Detta belyser Gorina et al. (2018) som beskriver att distriktssköterskor har en viktig roll när det kommer till att förbättra hälsan hos människor genom att utföra undervisande interventioner.

Distriktssköterskorna arbetar ofta i team kring patienterna. Teamet kan bestå av olika

yrkeskategorier som utifrån sin specifika kunskap arbetar tillsammans för att tillgodose

patienternas behov (Drevenhorn & Österlund Efraimsson 2013). Grant et al. (2017) redogör för

att distriktssköterskornas arbete är varierande och komplext. Kunskap ska finnas kring många

områden, och distriktssköterskor behöver även vara uppmärksamma på tecken på ytterligare

9

behov hos patienterna, för att eventuellt kunna vara behjälpliga eller remittera vidare till andra professioner.

Det är av stor vikt ur folkhälsosynpunkt att det görs hälsofrämjande insatser för att motverka de ohälsosamma levnadsvanorna som ger en ökad risk för sjukdomar. Att förbättra dessa levnadsvanor i befolkningen har inte bara stor påverkan på individnivå, utan även för samhället i stort (Johansson 2013b). Det styrker Levy-Storms (2005) i sin artikel som menar att hälsofrämjande insatser är av stor vikt eftersom befolkningen blir allt äldre och med det ökar risken för att få kroniska sjukdomar. Casey (2007) beskriver i sin artikel att sjuksköterskorna upplever hälsofrämjande arbete som värdefullt, dels ur ekonomisk och organisatorisk synpunkt, samt för individen då det bidrar till självbestämmande och ökad livskvalitet. Sjuksköterskorna i artikeln av Whitehead et al. (2007) menar däremot att hälsofrämjande arbete inte bara ska utföras som punktinsatser på individnivå, utan på samhällsnivå för att främja hälsa i befolkningen.

Distriktssköterskor kan uppleva sitt arbete som stressfyllt och utmanande vilket beskrivs i artikeln av Rout (2000). Några faktorer som orsakar stress är till exempel administrativt ansvar, för mycket arbetsuppgifter överlag och att de behöver hantera att bli avbrutna i sitt arbete. I studien av Jerden et al. (2006) påpekar distriktssköterskorna att hälsofrämjande arbete prioriteras bort framför sjukdomsorienterat arbete och att det är viktigt att få stöd från ledningen att arbeta med hälsofrämjande arbete. Socialstyrelsen (2018a) menar att flera kroniska sjukdomar kopplat till livsstil i dagens samhälle går att förebygga med hälsofrämjande och förebyggande insatser. De menar därför att hälso-och sjukvården behöver prioritera hälsofrämjande och förebyggande arbete inom alla sektorer i vården för att det ska bli lika viktigt som arbetet med övrig vård och behandling.

Problemformulering

Idag ställs allt högre krav på hälso-och sjukvården. En sjukare och äldre befolkning gör att vården behöver allt mer resurser för att klara av att möta de behov som patienterna har. Det hälsofrämjande arbetet blir allt viktigare och primärvården spelar en stor roll i detta arbete.

Distriktssköterskan har specialistkompetens inom områdena omvårdnad, medicinsk vetenskap, folkhälsovetenskap och vårdpedagogik vilket bidrar till det hälsofrämjande arbetet och därigenom möjlighet att påverka patienters hälsa och livsstil som på sikt kan leda till bättre folkhälsa. Dock kräver det att distriktssköterskan har förutsättningarna och motivationen att arbeta hälsofrämjande på sin arbetsplats.

Syftet

Syftet var att belysa möjligheter och begränsningar för distriktssköterskan i det hälsofrämjande

arbetet i primärvården.

10

Metod

Metoden för detta examensarbete var en systematisk litteraturstudie enligt Forsberg och Wengström (2015). Att utföra en systematisk litteraturstudie innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa all relevant litteratur inom ett valt problemområde. En systematisk litteraturstudie syftar till att presentera en sammanställning av tidigare genomförda studier och bör fokusera på aktuell forskning inom det valda området och vara relevant för klinisk verksamhet (Forsberg & Wengström 2015).

Författarna har valt Polit och Becks (2016) nio-stegsmodell i processen med att utföra examensarbetet. De olika stegen beskrivs nedan.

1 Formulering av syfte och eventuella frågeställningar.

2. Utformning av strategi för sökning, val av databaser, identifiera sökord.

3. Databassökning, inhämtning av artiklar.

4. Titel och abstrakt lästes och granskades utifrån syftet.

5. Artiklarna lästes i fulltext.

6. Artiklarna granskas och sammanfattas.

7. Artiklarna utvärderas genom kvalitetsgranskning.

8. Analysering och kategorisering av artiklarna till olika teman.

9. Sammanställning och summering av resultatet.

Litteratursökning

 I steg 1 formulerade författarna uppsatsens syfte.

I steg 2 valdes vilka databaser och sökord som skulle användas i sökningarna. Författarna diskuterade fram att Primary health care, Nurs* och Health promotion var sökord som var relevanta för syftet. De databaser som valdes var Cinahl och PubMed. Polit och Beck (2016) beskrev att dessa databaser är relevanta och viktiga för att hitta litteratur inom ämnet omvårdnad och hälsa. Likaså Karlsson (2017) nämner att dessa två databaser är breda, och har ett stort utbud inom området omvårdnadsforskning. Kontakt togs även med bibliotekarie på Karlstads universitetsbibliotek för att rådgöra angående valet av databaser och sökord. Bibliotekarien instämde med att databaserna Cinahl och PubMed var relevanta och täckte aktuella områden.

Vid framtagning av relevanta sökord använde sig författarna även av subject headings eller MESH, (beroende på vilken databas som sökningen gjordes i) för att få fram fler sökord som var adekvata för ämnet. Till exempel sökordet Primary health care användes i Cinahl istället för primary care då det är ett vedertaget begrepp i Cinahl Subject Headings. Trunkering (*) valdes på ordet nurs* för att få med alla böjningar på ordet. Enligt Polit och Beck (2016) kan trunkering användas i både PubMed och Cinahl. Sökorden som slutligen användes i PubMed var Primary health care, Health promotion, Nurs*, Primary health nurs*, District nurs*, Experience och Lifestyle counseling. De sökord som slutligen användes i Cinahl var Primary health care, Health promotion, Nurs*, Primary health nurs*, District nurs*, District nurs* or community nurs*, Experience, Lifestyle counseling och Information.

I steg 3 söktes vetenskapliga artiklar i de ovan nämnda databaserna. Tillvägagångssättet

redovisades noggrant i tabell 1 och 2. Sökningarna specificerades i PubMed med Filters: Full

text, 10 years. Additional filters: English, swedish, adult 19+. Förutom i en sökning där antalet

träffar blev för begränsade. I Cinahl specificerades sökningarna med Limiters: Linked full text,

20100101–20201231, peer reviewed, english, all adult. Förutom en sökning där ”all adult” inte

11

valdes, samt en sökning där inga limiters valdes, då det gav för få träffar. Grundtanken var att endast ha artiklar som publicerats mellan åren 2010 - 2020. Dock fann författarna en artikel från 2009 i sökningen District nurs* AND health promotion, utan ”limiters all adult” i Cinahl.

Den artikeln var relevant till resultatet och togs med för granskning. Peer reviewed fanns inte i databasen PubMed. Författarna rådfrågade bibliotekarien på Karlstad universitet angående liknande Filters men fick information om att det inte fanns något motsvarande i PubMed. Den ena författaren sökte i Cinahl och den andra i PubMed med de valda sökorden. Sökningarna gjordes först med enstaka sökord och sedan gjordes kombinationsökningar för att minimera antalet träffar. Ambitionen var att göra identiska sökningar i båda databaserna men författarna fick inte ett tillräckligt brett utbud och många externa dubbletter. Därav behövde justeringar göras i form av andra kombinationssökningar. Författarna jämförde kombinationssökningarna databaserna emellan för att kontrollera antalet externa dubbletter. Interna dubbletter noterades under sökningarna. Kombinationssökningarna med AND och OR gjordes men det blev inte någon skillnad i sökresultat varav endast AND valdes till sökningarna.

Tabell 1. Datainsamling och sökvägar i PubMed.

Sökning Sökord Träffar Urval

1

Urval 2

Urval 3 Filters: Full text, 10 years. Additional filters:

English, swedish, adult 19+ Article type: Books and documents, clinical trail, meta-analysis, randomized controlled trail, review,

Systematic review.

S1 Primary health care 19580

S2  Health promotion 6147

S3  Nurs* 16147

S4 Primary health nurs* 3390

S5 District nurs* 321

S6 Experience 16118

S7 Lifestyle counseling 786

S2 AND S4 Health promotion AND primary health nurs* 280 (25)

1 1 1

S5 AND S7 District nurs* AND lifestyle counseling Utan filter

28(9) 1 1 1

S3 AND S6 AND S4

Nurs*AND experience AND primary health care AND health promotion

26 (4) 5 3 2

Totalt 7 5 4

* = Trunkering () = Externa Dubbletter

12 Tabell 2. Datainsamling och sökvägar i Cinahl

Sökning Sökord Träffar Urval

1

Urval 2

Urval 3 Limiters: Linked full text, 20100101-20201231,

peer reviewed, english, all adult 

S1  Primary health care 8125

S2 Health promotion 5104

S3  Nurs* 90317

S4 Primary health nurs* 1607

S5 District nurs* 219

S6 Experience 32985

S7 Information 29994

S8

District nurs* District nurs*or community nurs* 2744

S9 Lifestyle counseling 251

S2 AND S4 Health promotion AND primary health nurs* 112 (25) ((4))

0

S1 AND S2 AND S3

Primary health care AND health promotion AND nurs*

83(1) ((2))

3 1 1

S8AND S9 District nurs*or community nurs*AND Lifestyle counseling

Utan “limiters”

47(6) ((1))

2 0 0

S1 AND S3 AND S6

Primary health care AND nurs* AND experience 269(2) ((5))

6 4 3

S2 AND S3 AND S6

Health promotion AND nurs* AND experience 170(2) ((4))

1 1 1

S2 AND S3 AND S7

Health promotion AND nurs* AND information 101 ((6))

3 1 1

S2 AND S5 District nurs* AND health promotion Utan”limiters all adult”

30 (1) ((2))

4 2 2

Totalt 19 9 8

* = Trunkering

() = Externa Dubbletter

(()) = Interna Dubbletter

13

Vid sökning av litteratur användes inklusions- samt exklusionskriterier.

Inklusionskriterier användes för att författarna från början på ett enklare sätt skulle kunna specificera sina sökningar (Billhult 2017).

Inklusionskriterier:

• Artiklar som svarade på syftet.

• Artiklar som utgår ifrån distriktssköterskor/sjuksköterskor som är verksamma inom primärvården.

• Artiklar publicerade mellan 2010–2020

• Ålder - 18 år och uppåt. 

• Litteratur på svenska eller engelska.

• Artiklar där etiskt övervägande gjorts Exklusionskriterier:

• Översiktsartiklar. 

Urval

I steg 4 gjordes urval 1 genom att titel och/eller abstrakten från samtliga kombinationssökningar lästes var för sig av författarna. Av dessa valde författarna ut de artiklar som verkade svara på syftet och artiklarna lades in i ett gemensamt dokument. Författarna var noga med att se till det inte blev några dubbletter i dokumentet. Totalt fanns slutligen 26 artiklar.

I steg 5 gjordes urval 2 genom att de 26 artiklarna lästes i fulltext av båda författarna. Efter gemensam diskussion valdes totalt 14 artiklar ut för granskning. Fem artiklar från PubMed och nio artiklar från Cinahl. De tolv artiklar som valdes bort svarade inte på syftet och/eller de valda inklusionskriterierna.

Granskning av studier

I steg 6 granskades de 14 artiklarna genom att de lästes mer ingående och sammanfattades gemensamt av författarna. Ytterligare två av artiklarna föll bort efter första granskningen då författarna insåg att den ena inte helt uppfyllde inklusionskriterierna och den andra inte svarade helt på syftet. Tolv artiklar svarade på syftet och de valda inklusionkriterierna och gick slutligen vidare till urval 3. Fyra artiklar från PubMed och åtta artiklar från Cinahl. De valda artiklarna sparades i ett nytt dokument för kvalitetsgranskning.

I steg 7 (urval 3) skrevs artiklarna ut i fulltext och kvalitetsgranskades gemensamt av författarna. Då samtliga artiklar var av kvalitativ metod valdes Forsberg och Wengströms (2015) checklista för kvalitativa artiklar ut för kvalitetsgranskning, se bilaga 2. Författarna poängsatte JA/ NEJ frågorna i formuläret. Varje JA fick ett poäng varje NEJ fick noll poäng, förutom på frågan “Finns risk för bias?”. Där gav NEJ ett poäng och JA noll. 18 poäng var max.

Artiklarnas kvalitet värderades med hög (16-18 poäng), medel (11-15) eller låg kvalitet (0-10).

Sju artiklar fick medelhög kvalitet och fem artiklar fick hög kvalitet. Alla tolv artiklarna ansågs vara av tillräcklig vetenskaplig kvalitet och gick vidare för analys till resultatet, se bilaga 1.

Författarna har använt sig av engelsk-svenskt lexikon under arbetets gång.

14 Analys

Steg 8. De tolv artiklar som valdes ut till resultatet sammanställdes i en matris, se bilaga 1.

Artiklarnas syften i matrisen skrevs på engelska för att inte riskera att misstolkas vid översättning. Artiklarna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Författarna följde deras process genom hela analysen. Artiklarna lästes igenom noggrant upprepade gånger för att få en djupare förståelse för dess innehåll och för att kunna se likheter och skillnader. Relevant text markerades i artiklarna och författarna gjorde sedan en gemensam sammanställning av data till resultatet i ett nytt dokument. Meningsbärande enheter som svarade på syftet plockades ut ur texten och kondenserades med syfte att korta ner texten men bevara dess innehåll. De kondenserade meningsenheterna kodades och sorterades i kategorier. Kategorier är en grupp av data med gemensamt innehåll. Ingen data relaterat till syftet får exkluderas ur analysen (Graneheim & Lundman 2004). Sedan diskuterade författarna tillsammans fram vilken data som passade ihop i olika kategorier. Kategorierna namngavs utifrån datainnehållet. De kategorier som framkom grupperades sedan i olika övergripande teman som är det latenta innehållet i kategorierna (Graneheim & Lundman 2004), se tabell 3.

Tabell 3. Exempel av innehållsanalysens genomförande.

Meningsbärande enhet Kondensering Koder Kategori Tema

These feelings of frustration were described as a lack of shared understanding of the conditions that impact on the

ability to provide Primary Health Care

Känslor av frustration uppstod vid utebliven förståelse för deras förhållanden och förmågor att tillhandahålla

primärvård

Utebliven förståelse

Brist på stöd Organisatoriska förutsättningar

Instead , they acted on individual basis, aiming to adapt every meeting to the patient's needs and conditions

Handlade individuellt och anpassade varje möte till

patienternas behov och förhållanden

Individanpassade möten

Relationsskapande Personcentrerad vård

Practice nurses regarded themselves as responsible for

giving lifestyle advice, monitoring risk and checking

for potential cardiovascular problems

Sjuksköterskor betraktade sig själva som ansvariga

för att ge livsstilsråd

Skyldighet att ge råd

Känna ansvar Sjuksköterskans roll

I Steg 9 sammanställdes datan från artiklarnas resultat som svarade på examensarbetets syfte.

Genomgående i resultatet och diskussionen valde författarna att benämna distriktssköterskor

och sjuksköterskor som sjuksköterskor, för att det skulle bli kontinuitet. Detta på grund av att

författarna noterade att i vissa artiklar benämns intervjudeltagarna som sjuksköterskor men

utför samma arbetsuppgifter som distriktssköterskor gör i Sverige.

15

Forskningsetiska överväganden 

Kjellström (2017) beskrev att syftet med ett vetenskapligt arbete var att öka förståelsen för ett ämne eller fenomen genom att öka kunskapen kring detta. Vid ett arbete som handlar om människor krävs det att deras värde och rättigheter värnas. Därför var det viktigt med forskningsetik, som existerar för att skydda deltagare i en studie. I detta examensarbete genomfördes inga direkta intervjuer eller enkätundersökningar med personer. Däremot användes vetenskapliga artiklar där forskarna intervjuat personer. Författarna var noga med att inte förvränga vad som stod i artiklarna. Detta för att värna om och respektera de deltagande personerna, och för att framtida läsare ska känna sig trygga med att arbetet var sanningsenligt.

Inget resultat har utelämnats. Priebe och Landström (2017) beskrev att begreppet förförståelse

innefattar tidigare kunskaper och erfarenheter. Författarna har strävat efter att inte låta den egna

förförståelsen påverka resultatet. Endast artiklar som hade dokumenterat att de gjort ett etiskt

övervägande togs med till resultatet. Det är enligt Forsberg och Wengström (2015) en del i att

göra etiska överväganden i en systematisk litteraturstudie. Två artiklar hade inte godkännande

av en forskningsetisk kommitté, men de hade gjort ett etiskt övervägande. Resterande tio

artiklar hade fått godkännande av en forskningsetisk kommitté.

16

Resultat

Syftet med litteraturöversikten var att belysa möjligheter och begränsningar för distriktssköterskan i det hälsofrämjande arbetet i primärvården. Tolv artiklar valdes ut för granskning enligt Graneheim och Lundman (2004) till resultatet. Tre teman uppkom som mynnade ut i tio kategorier, se figur 1.

Figur 1. Teman och kategorier.

Organisatoriska förutsättningar

I temat framkom tre kategorier. Brist på resurser, Brist på stöd samt Riktlinjer & verktyg.

Brist på resurser

Sjuksköterskorna beskrev i artikeln av Jansink et al. (2010) att de fick prioritera bort vissa arbetsuppgifter som att hålla sig uppdaterade kring ny forskning på grund av tidsbrist.

Bortprioriteringar av arbetsuppgifter beskrev även sjuksköterskorna i artiklarna av Holmgren

et al. (2019) och Carlfjord et al. (2011). Sjuksköterskorna var tvungna att handskas med

situationer med hög arbetsbelastning och personalbrist som berodde på sjukdom eller semester,

vilket påverkade deras engagemang negativt (Westland et al. 2018). Även i artiklarna av

Wilhelmsson och Lindberg (2009), Brobeck et al. (2013), Lundberg et al. (2017) och

McCullough et al. (2019) menade sjuksköterskorna att det hälsofrämjande arbetet blev lidande

på grund av tidsbrist och många patienter som var i behov av medicinsk vård. Wilhelmsson och

Lindberg (2009) beskrev att sjuksköterskorna under distriktssköterskeutbildningen såg det

hälsofrämjande perspektivet som grunden i utbildningen. Sjuksköterskorna upplevde det därför

motsägelsefullt att de sjukdomsorienterade uppgifterna prioriterades i det dagliga arbetet. I

artikeln av Lundberg et al. (2017) och McCullough et al. (2019) menade sjuksköterskorna att

de blev stressade på grund av den höga arbetsbelastningen och kunde uppleva känslor av

frustration och otillräcklighet. I en artikel (Omole et al. 2014) beskrev en sjuksköterska att det

var svårt att hinna med att ge mer än enklare rådgivning angående att sluta röka med

anledningen av den höga arbetsbelastningen. “but we don't really go into depth...because it is

17

very difficult if you see [attend to] 72 patients per day…” (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Omole et al. 2014 s. 4).

Vissa sjuksköterskor tyckte det var svårt att få tid för djupare diskussioner med patienterna angående levnadsvanor och riskfaktorer (Brobeck et al. 2013; Boase et al. 2012). Det kunde leda till negativa konsekvenser för patienterna då sjuksköterskorna kände att patienterna inte fick tillräckligt med information i ämnet. De hade inte tid att förklara för patienterna vad riskfaktorerna stod för eller vad det kunde bli för påföljder (Boase et al. 2012). Sjuksköterskorna beskrev i artikeln av Brobeck et al. (2013) att de för att kunna arbeta hälsofrämjande prioriterade de patienter som verkade mest motiverade till att förändra sina levnadsvanor.

I Holmgren et al. (2019) ansåg sjuksköterskorna att bristande resurser ledde till att de inte kunde ha ett bra teamarbete kring patienterna med överviktsproblematik, trots att de såg ett behov av det. Detta då fysioterapeut och dietist på grund av tidsbrist var tvungna att prioritera andra patientkategorier.

Brist på stöd

Sjuksköterskorna kände sig inte involverade i beslut när nya riktlinjer i hälsofrämjande arbete introducerades (Carlfjord et al. 2011; Brobeck et al. 2013). De upplevde brist på stöd då cheferna inte var engagerade i hur det hälsofrämjande arbetet skulle utföras eller prioriteras (Holmgren et al. 2019; Brobeck et al. 2013). Ansvaret för att det hälsofrämjande arbetet skulle utföras lades på sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna menade att stöttning var viktigt, men att det oftast saknades och bristen på stöd från cheferna skapade ett hinder (Brobeck et al. 2013).

All these decisions that are made above our heads, it has to sound really good simply so you will have such good visions, but it is seldom that these things are grounded in the operations in a way that works. It's as you say, it's added to and it's added to, and it's added to...it becomes too much...and we can't find the time so it doesn't happen...no, their description of objectives should correspond with operations...they just become empty words (Citat från intervjudeltager i artikeln av Brobeck et al. 2013 s. 377)

Sjuksköterskorna i artikeln av McCullough et al. (2019) kände sig missförstådda av sina chefer som ofta var många mil från platsen där sjuksköterskorna arbetade. Det skapade känslor av frustration då sjuksköterskorna upplevde att cheferna inte förstod förhållandena som de arbetade under och deras förmågor att tillhandahålla hälsofrämjande vård.

Sjuksköterskorna önskade även bättre samarbete med andra professioner, speciellt läkarna. De ansåg att samarbete skulle stärka det hälsofrämjande arbetet och bidra till ett gemensamt ställningstagande gentemot patienterna (Brobeck et al. 2013). Det var även något som sjuksköterskorna i artikeln av Wilhelmsson och Lindberg (2009) uttryckte. Sjuksköterskorna upplevde att läkarna inte såg hälsofrämjande arbete som deras område, utan ansåg att det var sjuksköterskornas ansvar (Brobeck et al. 2013).

I artikeln av Jansink et al. (2010) önskade sjuksköterskorna att de hade ett bättre samarbete med

dietisten, och det var otydligt vilken roll och vilka uppgifter som tillhörde respektive

profession. I artikeln av McCullough et al. (2019) uppgav sjuksköterskorna att de arbetade i

små team ute på landsbygden. Sjuksköterskorna beskrev att på grund av deras situation, var det

av särskild vikt att komma överens med sina kollegor och andra professioner för att de skulle

få det stöd de behövde.

18 Riktlinjer & verktyg

Sjuksköterskorna upplevde att det var brist på struktur i organisationen relaterat till det hälsofrämjande arbetet. De saknade tydliga riktlinjer kring fördelning av arbetsuppgifter (Lundberg et al. 2017). Sjuksköterskorna beskrev att de ibland hade svårt att följa nya riktlinjer.

De använde istället de gamla riktlinjerna till patienter med högt blodtryck. (Voogdt-Pruis et al.

2011). Även i artikeln av Wilhelmsson och Lindberg (2009) berättade sjuksköterskorna att uppgifter ibland var oklara och tillät egna tolkningar, de önskade att det fanns tydligare arbetsbeskrivningar. Det uttrycktes av sjuksköterskorna att det behövdes gemensamma mål och en långsiktig planering på arbetsplatsen.

Generellt tyckte sjuksköterskorna att datorer var ett användbart verktyg i det dagliga arbetet.

Men de sjuksköterskor som var ansvariga för livsstilsrådgivning var mer motvilliga att införa datoriserade frågeformulär i deras rutiner. De föredrog att tala direkt med patienterna om deras livsstil, då de upplevde att patienterna inte hade tid att fylla i formuläret. (Carlfjord et al. 2011).

Sjuksköterskorna i artiklen av Boase et al. (2012) upplevde datoriserade mallar som ett bra hjälpmedel, men de menade att det kunde resultera i att fokus skiftade från att se en helhetsbild till att endast fokusera på att svara på frågorna i mallen.

...well I mean I think the template from the point of view of that you know you`ve ticked the box, you have talked about alcohol and exercise and stuff..yeah, so you feel it`s done that… (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Boase et al. 2012 s.

2593)

I en artikel av Matthews et al. (2017) arbetade sjuksköterskorna med ett utbildningsprogram, HPEP [Health Professional Education Programme]. Programmet utbildade sjuksköterskorna om fysisk aktivitet som de sedan kunde föra vidare till patienterna, både muntligt samt genom utbildningsmaterial. Sjuksköterskorna uppskattade HPEP då det gav dem ett verktyg för att kunna uppmuntra patienterna. Men de uttryckte att de behövde ha i åtanke hur informationen förmedlades, vilket språk och vilka termer som användes, så att informationen blev lättbegriplig för patienterna. I artiklarna av Jansink et al. (2010) och McCollough et al. (2019) nämnde sjuksköterskorna att ekonomiska aspekter begränsade det hälsofrämjande arbetet. Det framkom i artikeln av McCollough et al. (2019) att sjuksköterskorna inte hade tillräckligt med utrustning.

I artiklen av Jansink et al. (2010) beskrev sjuksköterskorna att de saknade bra utbildningsmaterial att ge till patienterna.

Sjuksköterskorna talade om både rådgivning och coaching som sätt att leda patienterna mot en hälsosammare livsstil. Det fanns flera verktyg som sjuksköterskorna upplevde som positiva och gav möjlighet till att stödja patienterna i deras kamp med beteendeförändring. Exempelvis hälsobedömningar och hälso-konsultationer med en sjuksköterska direkt riktade till en viss ålder (Lundberg et al. 2017).

Sjuksköterskorna såg även metoden ”motiverande samtal” [ MI]

som ett bra verktyg för att motivera patienterna (Lundberg et al. 2017). I artikeln av Voogdt-Pruis et al. (2011) resonerade däremot sjuksköterskorna annorlunda, de upplevde MI-metoden som tidskrävande och svår att använda i praktiken.

1

motivational interviewing, samtalsmetod som syftar till att uppnå ökad motivation till beteendeförändring (Socialstyrelsen

2019)

19

Personcentrerad vård

I temat framkom tre kategorier. Relationsskapande, Kulturella aspekter samt Patientens attityd Relationsskapande

För att skapa en relation till patienterna ansåg sjuksköterskorna i artikeln av Wilhelmsson och Lindberg (2009) att det var viktigt att lyssna och samarbeta med patienterna. Även behandla patienterna med respekt och uppmuntra dem att ta ansvar för sina levnadsvanor. I artiklarna av Boase et al. (2012) och Holmgren et al. (2019) beskrev sjuksköterskorna att de anpassade varje möte med patienterna efter individen de hade framför sig. Även sjuksköterskorna i Lundberg et al. (2017) beskrev att det var av vikt att ha fysiska möten med patienterna och få möjligheten att skapa en nära relation med dem. Detta för att kunna diskutera deras livsstilsvanor och främja en hälsosammare livsstil. En annan fördel med fysiska möten var att sjuksköterskorna kunde läsa av patienternas kroppsspråk och se att de förstod informationen. Till exempel beskrev sjuksköterskorna i artikeln av Holmgren et al. (2019) att de hade ett behov av att känna in situationen och skapa förtroende när de mötte patienter som var överviktiga. Detta för att se om patienterna var mottagliga för diskussion relaterat till övervikt. Sjuksköterskorna ansåg i artiklen av Voogdt-Pruis et al. (2011) att de behövde vara försiktiga i mötet med patienter som rökte eller var överviktiga då de behövde mer motivation än andra patientgrupper. “Being weighed is the one thing they particularly hate. So I firstly try to get their confidence in me”

(Citat från intervjudeltagare i artikeln av Voogdt-Pruis et al. 2011 s. 1762).

Rädslan för att äventyra relationen till patienterna kunde göra sjuksköterskorna motvilliga att diskutera livsstilsråd. De ville inte att patienterna skulle uppfatta dem som dömande (Jansink et al. 2010).

I like to see the patients pleased to come back, so I want to have a good relationship with them. Sometimes I am too soft. This is wrong because I have to help patients change their lifestyles (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Jansink et al. 2010 s.

3)

Sjuksköterskorna menade att det behövdes flera besök hos samma sjuksköterska för att möjliggöra en förtroendefull relation. Detta för att patienterna skulle känna sig trygga med att ta upp sina problem (Brobeck et al. 2013). Exempelvis när det kom till överviktsproblematik beskrev sjuksköterskorna att det var viktigt att träffa patienterna flera gånger för att få möjlighet att successivt delge informationen (Holmgren et al. 2019) I artikeln av Boase et al. (2012) uppgav sjuksköterskorna att de strävade efter att skapa förtroendefulla relationer till patienterna innan de tog upp riskfaktorer och gav livsstilsråd. Detta var dock inte alltid möjligt då de träffade vissa patienter endast vid ett tillfälle, och inte ville riskera att missa möjligheten att samtala kring riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar.

Kulturella aspekter

Sjuksköterskorna beskrev att de behövde kunskap om livsstilsfaktorer och riskfaktorer i befolkningen för att kunna utföra ett bra arbete (Wilhelmsson och Lindberg 2009).

Sjuksköterskorna uttryckte att de behövde ha förståelse för olika kulturer för att kunna erbjuda

hälsofrämjande insatser. De kunde då kommunicera bättre med patienterna och planera vården

för att möta behoven och förväntningarna. Sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att förstå

personens sociala miljö och supportnätverk (McCullough et al. 2019).

20

... I think you need to know what’s happening for them outside the clinic in their lives, you know, are they working? Are they caring for anybody? ...What level of support ...have they got out there? ...Where they see themselves and where they fit in the community and sense of pride and all that sort of stuff...I think that’s important (Citat från intervjudeltagare i artikeln av McCullough et al. 2019 s. 4)

Sjuksköterskorna beskrev i artikeln av Omole et al. (2014) att det fanns faktorer relaterat till sociokulturella aspekter, hudfärg och ålder, som påverkade hur mottagliga patienterna var för rådgivning.

…we are having problems with Whites; they will tell you that even with my first pregnancy I was smoking and my baby is healthy .... So, the Blacks are the ones who listen and adhere to what I taught them (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Omole et al. 2014 s. 4)

En annan synvinkel som framkom i en artikel var att sjuksköterskorna ansåg att det inte alltid var angeläget att initiera till samtal kring kardiovaskulära risker, då de visste att patienterna hanterade andra faktorer i deras liv som var viktigare, till exempel fattigdom (Boase et al. 2012).

Ytterligare en faktor som kunde skapa begränsningar i det hälsofrämjande arbetet var kommunikationsbarriärer. Sjuksköterskorna uppgav i artikeln av Jansink et al. (2010) att vissa patienter hade svårt att ta till sig informationen eftersom de inte helt förstod språket.

Patientens attityd

I artikeln av Matthews et al. (2017) menade sjuksköterskorna att patienterna inte kunde se någon koppling mellan interventionerna och det önskade resultaten vilket skapade begränsningar för sjuksköterskorna i det hälsofrämjande arbetet. Till exempel kände patienter med diabetes typ 2 att fysisk aktivitet inte gav ett direkt resultat och de ville hellre få medicinsk behandling. Sjuksköterskorna uttryckte i artikeln av Lundberg et al. (2017) att individen behövde ändra sin inställning för att kunna ändra sina vanor. Detta styrks även av artikeln av Jansink et al. (2010) som beskrev att sjuksköterskorna uppmärksammat att patienternas ovilja till livsstilsförändring berodde på en generell motvilja för förändring. Sjuksköterskorna upplevde att patienterna sökte efter ursäkter för att inte behöva ge upp sina dåliga vanor. Även sjuksköterskorna i artiklen av Voogdt-Pruis et al. (2011) menade att patienterna kunde vara svåra att få tag på eller att de uteblev från planerade besök hos sjuksköterskan. I båda artiklarna uttryckte sjuksköterskorna att patienternas brist på följsamhet för de planerade interventionerna gjorde det svårt att arbeta hälsofrämjande (Jansink et al. 2010; Voogdt-Pruis et al. 2011).

Sjuksköterskorna berättade att om patienterna saknade motivation kunde det resultera i att sjuksköterskorna ifrågasatte sina förmågor att stötta patienterna och det påverkade deras engagemang negativt (Westland et al. 2018). I artikeln av Omole et al. (2014) ansåg sjuksköterskorna att patienternas egen vilja att ta emot tobaksrådgivning var av stor betydelse för att kunna utföra rådgivning. “...so we give the information and leave it, because they are adults, they know what to do...and we cannot force it on them” (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Omole et al. 2014 s. 3).

Rådgivning kring alkoholkonsumtion var en viktig del av det hälsofrämjande arbetet, men också det svåraste enligt sjuksköterskorna i artikeln av Lundberg et al. (2017). De hade uppmärksammat att en del patienter inte var uppriktiga angående sin alkoholkonsumtion.

Sjuksköterskorna upplevde det därför svårt att komma vidare med rådgivningen. Matthews et

21

al. (2017) beskrev att sjuksköterskorna ansåg att immobilitet var ett av det svåraste hälsobeteendet att förändra, eftersom det krävdes mycket planering, och motivation hos patienterna för att etablera nya vanor.

They [patients] know what they should be doing. It’s just ingrained lifestyle and it’s very hard to get people to change… there’s a perception that it’s easier to change the shopping basket and dietary habits than physically get off your bum and do stuff.

Too much effort. (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Matthews et al. 2017 s. 7)

En annan faktor som skapade svårigheter i patientmötet var att sjuksköterskorna var oroliga att information de gav kunde skapa en negativ attityd hos patienterna. En artikel beskrev att sjuksköterskornas rådgivning som gavs till patienter med risk för kardiovaskulär sjukdom kunde uppfattas på två sätt. Antingen fick patienterna motivation till att förändra sin livsstil.

Eller så tog patienterna på sig en roll som sjuk och blev omotiverade (Boase et al. 2012).

Sjuksköterskans syn på sin roll

I temat framkom fyra kategorier: Känna ansvar, Hålla sig uppdaterad, Tillfredsställelse samt Sjuksköterskans attityd.

Känna ansvar

Sjuksköterskorna beskrev att det hälsofrämjande arbetet var det centrala inom deras profession, samt att det var en viktig uppgift som inte kunde utföras av andra professioner (Westland et al.

2018; Wilhelmsson & Lindberg 2009). Sjuksköterskorna betraktade sig själva som ansvariga att ge patienterna råd om hälsofrämjande åtgärder, riskfaktorer och att upptäcka potentiella kardiovaskulära sjukdomar. De kände även att det var deras ansvar att delge läkarna med information kring patienternas hälsotillstånd (Voogdt-Pruis et al. 2011).

It´s an absolute necessity, I feel that is my duty as a district nurse, who else would do it? It´s also a positive thing, which I have been trained to do as a district nurse, and it gives an opportunity to work for a change among our patients. (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Lundberg et al. 2017 s. 111)

Hålla sig uppdaterad

Sjuksköterskorna uttryckte ett behov av att öka sina kunskaper. Självförtroendet stärktes av det och de kände att de kunde ge bättre stöd till patienterna (Westland et al. 2018). I artiklarna av Wilhelmsson och Lindberg (2009) och McCullough et al. (2019) uttryckte sjuksköterskorna att de behövde fördjupade kunskaper för att kunna utföra ett lyckat hälsofrämjande arbete. I artikeln av Wilhelmsson och Lindberg (2009) beskrev sjuksköterskorna att de som hade vidareutbildat sig upplevde att deras fördjupade kunskaper bidrog till lyckade åtgärder och nöjda patienter.

Sjuksköterskorna menade att deras tidigare erfarenheter och kunskaper var viktiga och gjorde

det lättare att kunna samtala med patienterna, men de uttryckte även att de ville ha mer

utbildning i kommunikation (Holmgren et al. 2019). Det framkom att de sjuksköterskor som

hade lite erfarenhet av att arbeta med förebyggande vård kunde ha svårigheter att anpassa sig

till nya rutiner (Jansink et al. 2010). I artikeln av Westland et al. (2018) tog sjuksköterskorna

upp att även de med mycket erfarenhet kunde ha svårt med nya rutiner. I båda artiklarna uppgav

sjuksköterskorna att de hade svårigheter med att anpassa sig till nya rutiner vilket kunde leda

22

till att de endast gav information och råd istället för att involvera patienterna i beslutsfattandet (Jansink et al. 2010; Westland et al. 2018).

För att bevara entusiasmen tyckte sjuksköterskorna att det var viktigt att repetera sina egna kunskaper, vilket gjordes kontinuerligt (Brobeck et al. 2013). Till exempel vid tobaksrådgivning upplevde sjuksköterskorna att det var viktigt att regelbundet öva för att kunna ge adekvata råd till patienterna (Omole et al. 2014). Det utgjorde en grund för att arbeta hälsofrämjande och skapade ett driv hos sjuksköterskorna att utveckla sin kompetens (Brobeck et al. 2013).

Sjuksköterskorna upplevde att livsstilsråden som cirkulerade i massmedia och i samhället ändrades konstant, vilket ledde till att sjuksköterskorna kände att de behövde vara uppdaterade på vad som sades i massmedia och vilka trender som fanns i samhället. Sjuksköterskorna ansåg att det kunde försvåra deras hälsofrämjande arbete. Men det kunde även vara positivt i den bemärkelsen att sjuksköterskorna kunde dra nytta av de positiva trenderna i sin rådgivning (Wilhelmsson & Lindberg 2009). I artikeln av Boase et al. (2012) beskrev sjuksköterskorna att de behövde vara uppdaterade kring vad som sades i media angående risker för kardiovaskulära sjukdomar. Detta för att kunna bemöta det som sades och vid behov ge korrekt information angående riskfaktorerna till patienterna.

I artikeln av Jansink et al. (2010) ansåg sjuksköterskorna att de saknade tillräckligt med kunskap om fysisk aktivitet och rökning för att kunna ge adekvat rådgivning kring detta. Även sjuksköterskorna i artiklen av Voogdt-Pruis et al. (2011) menade att de ville ha mer kunskap för att kunna förbättra deras rådgivning kring riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom.

Tillfredsställelse

Sjuksköterskorna var motiverade att göra skillnad i livet hos befolkningen, och de beskrev att det var tillfredsställande för dem att arbeta hälsofrämjande (McCullough et al. 2019). Andra sjuksköterskor talade om att deras hälsofrämjande arbetsuppgifter var något de upplevde som stimulerande och utmanande (Lundberg et al. 2017). Även i artikeln av Brobeck et al. (2013) uttryckte sjuksköterskorna att det fanns en entusiasm för hälsofrämjande arbete hos sjuksköterskorna, och de hade gärna ägnat sig mer åt det. Sjuksköterskorna beskrev i artikeln av Westland et al. (2018) att lyckade åtgärder och nöjda patienter hade en positiv påverkan på sjuksköterskornas arbetstillfredsställelse och deras engagemang för att leverera interventionerna.

It is very nice to see that it just has an effect on people and that people feel fitter.

That makes you excited and willing to continue. Ultimately , it is what you want to do: to help people further. (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Westland et al.

2018 s. 5)

Sjuksköterskans attityd

Sjuksköterskorna beskrev viktiga egenskaper i deras profession. Till exempel att vara insiktsfull, entusiastisk, och trovärdig. Sjuksköterskorna kunde med dessa egenskaper, samt genom att lyssna, stödja och motivera, påverka patienterna att förändra deras beteende, både på individ- och gruppnivå (Wilhelmsson och Lindberg 2009). Sjuksköterskorna uppgav av att de var nyfikna och positiva till förändringar och utveckling av deras arbete (Carlfjord et al. 2011).

I artikeln av Lundberg et al. (2017) beskrev sjuksköterskorna att yngre sjuksköterskor hade mer

23

energi och uppskattade det förebyggande arbetet i högre grad än de äldre sjuksköterskorna.

Sjuksköterskorna i artikeln av Wilhelmsson och Lindberg (2009) menade att det var viktigt att ha en positiv attityd för att vara framgångsrik.

Sjuksköterskorna beskrev att deras egen tro på effektiviteten och engagemang för interventionen påverkade hur väl de kunde ge råd till patienterna (Westland et al. 2018). Till exempel om sjuksköterskorna själva var fysiskt aktiva kunde de på ett mer effektivt sätt ge råd angående fysisk aktivitet till patienterna (Matthews et al. 2017). Sjuksköterskorna uppgav att de upplevde att deras egen vikt kunde skapa både möjligheter och begränsningar för hur patienterna tog till sig rådgivningen kring övervikt. Det var lättare att initiera samtal angående övervikten om de själva hade erfarenhet av att vara överviktiga. Om sjuksköterskorna däremot var smala, hade de känslan av att patienterna inte upplevde dem som trovärdiga. Vidare beskrev sjuksköterskorna att det var nödvändigt med en positiv attityd för att initiera konversationen även fast patienten var ovillig att förändra sin livsstil (Holmgren et al. 2019).

Sjuksköterskorna beskrev att attityder från andra kollegor och chefer påverkade deras sätt att arbeta hälsofrämjande. Positiv attityd från de andra var främjande, medan negativ attityd påverkade sjuksköterskorna negativt. Frustration kunde uppstå hos vissa sjuksköterskor då deras kollegor inte verkade motiverade att arbeta hälsofrämjande (Lundberg et al. 2017).

I am so tired of being this “agent” of change! Is it so difficult to work with health promotion? I have been at many different courses concerning lifestyle interventions, and have really tried to spread the word at my workplace, but some never learn! I honestly believe that some people simply aren't suited to work with disease prevention and health promotion in patients... (Citat från intervjudeltagare i artikeln av Lundberg et al. 2017 s. 112)

Om sjuksköterskorna inte hade intresse av att arbeta hälsofrämjande avstod de från det (Wilhelmsson & Lindberg 2009). Vissa sjuksköterskor uttryckte att de var trötta på förändringar (Carlfjord et al. 2011), och i artikeln Jansink et al. (2010) nämnde sjuksköterskorna att de kunde sakna motivation på grund av att de behövde upprepa information angående livsstilsförändringar flera gånger till patienterna.

Sjuksköterskorna var självkritiska och missnöjda över sin egen förmåga då de hade en ambition att hänvisa patienterna till en viss intervention, men oftast inte gjorde det (Carlfjord et al.

2011).“I´ve been really bad at using it. I try to remember but I have an awful lot of other things to discuss too…”(Citat från intervjudeltagare i artikeln av Carlfjord et al. 2011 s. 5).

Syntes

I resultatet framkom begränsningar och möjligheter för sjuksköterskorna att arbeta hälsofrämjande. Under det första temat, Organisatoriska förutsättningar, bildades tre

kategorier. I första kategorin Brist på resurser uppkom det endast begränsningar i form av att sjuksköterskorna upplevde tidsbrist och hög arbetsbelastning, vilket ledde till att de

hälsofrämjande insatserna fick prioriteras bort. Nästa kategori, Brist på stöd, visade på begränsningar då sjuksköterskorna upplevde brist på stöd från chefer och kollegor.

Sjuksköterskorna önskade bättre samarbete med andra professioner för att tillsammans bidra till ett gemensamt ställningstagande gentemot patienterna. I den tredje kategorin Riktlinjer &

verktyg framkom olika verktyg och riktlinjer som skapade fördelar och nackdelar.

Begränsningarna var brist på struktur i organisationen och otydliga riktlinjer. En annan