Erfarenheter av livsstilsförändringar hos personer med schizofreni: en systematisk litteraturstudie

Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning psykiatrisk vård 60 hp

Erfarenheter av livsstilsförändringar hos personer med schizofreni

en systematisk litteraturstudie

Omvårdnad 15 hp

Halmstad 2020-06-05

Jessica Eklund Netterberg

Erfarenheter av livsstilsförändringar hos personer med schizofreni:

en systematisk litteraturstudie

Författare: Jessica Eklund Netterberg

Ämne Omvårdnad

Högskolepoäng 15 hp

Stad och datum Halmstad 2020-06-05

Titel Erfarenheter av livsstilsförändringar hos personer med schizofreni: en systematisk litteraturstudie

Författare Jessica Eklund Netterberg

Akademi Akademin för hälsa och välfärd

Handledare Henrika Jormfeldt, Professor i omvårdnad, Med. dr.

Examinator Marjut Blomqvist, Universitetslektor, Fil. dr.

Tid Vårterminen 2020

Sidantal 18

Nyckelord Erfarenheter, Livsstilsförändring, Omvårdnad, Schizofreni

Sammanfattning

Bakgrund: Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd har en ökad risk att utveckla somatisk sjukdom och har ca 12–15 år kortare medellivslängd än den allmänna befolkningen. Den somatiska ohälsan kan relateras till ohälsosamma

levnadsvanor som otillräcklig fysisk inaktivitet och bristfälliga matvanor. Mer kunskap om livsstilsförändringar utifrån erfarenheter från personer med schizofreni är angeläget för att kunna ge ett adekvat stöd till en hälsosam livsstil för denna grupp.

Syfte: Att beskriva erfarenheter av livsstilsförändringar avseende ökad fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor hos personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.

Metod: En systematisk litteraturstudie baserad på 19 kvalitativa studier. Sökningar utfördes i tre elektroniska databaser; PubMed, CINAHL och PsycINFO. Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera datamaterialet.

Resultat: Två kategorier framkom: (1) att ha erfarenheter av hinder och, (2) att ha tillgång till möjliggörande stöd och positiva erfarenheter.

Konklusion: Denna studie bidrar med kunskap om vad som påverkar genomförandet och upprätthållandet av livsstilsförändringar hos personer med schizofreni och kan användas av psykiatrisjuksköterskor för att förbättra livsstilsinsatserna för denna grupp.

Stöd från närståendes visade sig vara betydelsefullt och indikerar ett behov av fortsatt

forskning.

Title Experiences of lifestyle changes among people with schizophrenia: a systematic review

Author Jessica Eklund Netterberg

School School of Health and Welfare

Supervisor Henrika Jormfeldt, Professor of nursing, PhD.

Examiner Marjut Blomqvist, Senior Lecturer, PhD.

Period Spring term 2020

Pages 18

Key words Experience, Lifestyle change, Nursing, Schizophrenia

Abstract

Background: People with schizophrenia and other psychotic disorders have an increased risk of developing somatic diseases and have about 12–15 years shorter life expectancy than the general population. The somatic ill-health can be related to unhealthy lifestyle habits such as inadequate physical inactivity and unhealthy diets.

More knowledge about the experiences of lifestyle changes among people with schizophrenia is important to provide adequate support for a healthy lifestyle for this group.

Aim: To describe the experiences of lifestyle changes regarding increased physical activity and healthy eating habits among people with schizophrenia and other psychotic disorders.

Method: A systematic literature review based on 19 qualitative studies. Searches were performed in three electronic databases; PubMed, CINAHL and PsycINFO. Qualitative content analysis was used to analyze the data material.

Results: Two categories emerged: (1) to have experiences of barriers and, (2) to have access to enabling support and positive experiences.

Conclusions: This study provides knowledge of what influences the implementation and maintenance of lifestyle changes among people with schizophrenia and can be used by mental health nurses to improve the lifestyle interventions for this group. Support given from significant others were found to be important and indicate a need for further research.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd ... 1

Livsstilsförändringar och sjuksköterskans roll ... 2

Teoretisk referensram ... 3

Problemformulering ... 4

Syfte ... 4

Metod ... 4

Design ... 4

Urval ... 4

Datainsamling ... 5

Databearbetning och analys ... 6

Forskningsetiska överväganden ... 7

Resultat ... 8

Att ha erfarenheter av hinder ... 8

Begränsade förmågor ... 8

Situationella och materiella begränsningar ... 10

Icke-stödjande relationer ... 10

Att ha tillgång till möjliggörande stöd och positiva erfarenheter ... 11

Socialt stöd ... 11

Planering och individanpassning av nya vanor ... 12

Upplevda fördelar av nya och tidigare vanor ... 12

Diskussion ... 13

Metoddiskussion ... 13

Resultatdiskussion ... 15

Konklusion ... 18

Referenser Bilagor

Bilaga A: Sökord och sökhistorik

Bilaga B: Flödesschema enligt PRISMA

Bilaga C: Översikt över inkluderade artiklar

Inledning

Varaktig psykisk ohälsa som schizofreni är en av de ledande orsakerna till funktionshinder och bidrar till en stor sjukdomsbörda över hela världen (GBD 2017.

Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2018). Personer med schizofreni och schizofrenilikande tillstånd har en ökad risk att utveckla somatisk sjukdom och har ca 12–15 år kortare medellivslängd än den allmänna befolkningen (Crump, Winkleby, Sundquist, & Sundquist, 2013). Den somatiska ohälsan hos personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd kan förutom läkemedelsbiverkningar till stor del relateras till ohälsosamma levnadsvanor såsom otillräcklig fysisk aktivitet och bristfälliga matvanor, men genom förändrade levnadsvanor skulle denna negativa utveckling kunna hindras (Laursen, Nordentoft, & Mortensen, 2014; Socialstyrelsen, 2018). Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd har ett ökat behov av somatisk vård, men dessvärre har hälso- och sjukvården svårigheter att tillgodose somatiska vårdbehov för personer med psykiatrisk-somatisk samsjuklighet (Björk Brämberg, Torgerson, Norman Kjellström, Welin, & Rusner, 2018). För att förebygga och behandla somatisk ohälsa bör, enligt nationella riktlinjer, hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd insatser som syftar till att främja fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor (Socialstyrelsen, 2018). Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård har en unik position och möjlighet att i sitt arbete förebygga somatisk ohälsa och främja hälsa hos personer med varaktig psykisk ohälsa utifrån evidensbaserad kunskap (Knight, Bolton, & Kopeski, 2017).

Specialistutbildade sjuksköterskor i psykiatrisk vård har dessutom ett ansvar att implementera aktuella nationella riktlinjer i klinisk praxis och leda omvårdnadsarbetet som rör främjandet av hälsosamma levnadsvanor (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014). Det finns således ett behov att utveckla och förbättra den hälsofrämjande omvårdnaden inom psykiatrisk vård, både för den enskilda individen och för samhället. En sammanställning av kunskap om erfarenheter av livsstilsförändringar hos personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är av betydelse för att möjliggöra bättre hälsa för denna grupp.

Bakgrund

Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd beskrivs i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) som innehåller förteckningar över psykiatriska diagnoser (Tandon et al., 2013). Schizofreni drabbar både män och kvinnor, däremot visar forskning att det krävs fler riskfaktorer för kvinnor att utveckla schizofreni samtidigt som kvinnor också har en bättre prognos än män (Ochoa, Usall, Cobo, Labad, & Kulkarni, 2012).

Personer med diagnosen schizofreni kan uppleva psykossymtom med varierande

svårighetsgrad såsom vanföreställningar, hallucinationer, desorganiserat tal, avvikande

psykomotoriskt beteende, negativa symtom som känslomässig avtrubbning och

viljelöshet (Tandon et al., 2013). Vid schizofreni är kognitiva svårigheter framträdande

och innebär svårigheter med uppmärksamhet, försämrat minne och förmåga att planera,

vilket i sin tur skapar funktionshinder i vardagen för personer med schizofreni (Tripathi, Kar, & Shukla, 2018). Svårigheterna kan även medföra social tillbakadragenhet som innebär att personen isolerar sig och undviker sociala kontakter, vilket i sin tur försvårar möjligheten att upprätthålla ett förvärvsarbete och svårigheter att sköta sin egenvård (Dziwota, Stepulak, Wloszczak-Szubzda, & Olajossy, 2018). Antipsykotisk medicinering utgör idag en del av behandlingsregimen vid schizofreni, men riskerar att också föra med sig sidoeffekter som påverkar personens fysiska, sociala och känslomässiga liv negativt (Morrisson, Meehan, & Stomski, 2015). Kognitiva svårigheter och självstigmatisering är dessutom bidragande faktorer till varför personer med schizofreni inte söker kontakt med hälso- och sjukvård (Björk Brämberg, et al., 2018). Studier har visat att personer med schizofreni drabbas av och har en överdödlighet i somatisk sjukdom i högre grad än den övriga befolkningen (De Hert et al., 2011; Crump et al., 2013). Den vanligaste orsaken till förkortad livslängd för personer med schizofreni är hjärt- och kärlsjukdom, där kranskärlssjukdom inklusive akut hjärtinfarkt och cerebrovaskulära sjukdomar är de mest dominerande orsakerna (Ringen, Engh, Birkenaes, Dieset, & Andreassen, 2014; Westman et al., 2018). Forskningen tyder även på att personer med schizofreni får bristfällig behandling för hjärt- och kärlsjukdom (Westman et al., 2018). Kranskärlssjukdom och cancer har även visat sig vara underdiagnostiserat i denna patientgrupp (Crump et al., 2013). Forskning har också visat att diabetes typ 2 och pre-diabetes är vanligt förekommande hos personer med psykossjukdom och att riskfaktorer för diabetes kan finnas redan i samband med insjuknande i psykossjukdom (Olsson et al., 2015; Pilinger et al., 2017). Biverkningar av antipsykotiska läkemedel, särskilt från andra generationens läkemedel, som viktökning, förhöjt blodsocker och förhöjda blodfetter (Leucht et al., 2015) samt en ohälsosam livsstil ökar risken för utveckling av metabolt syndrom och kardiometabola sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdom och diabetes typ 2 (Vancampfort et al., 2015). Personer med schizofreni har ofta en livsstil med otillräcklig fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor, droganvändning, riskbruk av alkohol och rökning (Scott & Happell, 2011; Vanacampfort et al., 2015). Endast ett fåtal personer med schizofreni når upp till det rekommenderade rådet om 30 minuters daglig fysisk aktivitet (Jakobsen et al., 2018). Det är även känt att personer med schizofreni kan ha bristfälliga matvanor med ett högt innehåll av mättat fett och ett lågt innehåll av fiber och frukt (Dipasquale et al., 2013).

Livsstilsförändringar och sjuksköterskans roll

Ökad fysisk aktivitet, ökat intag av frukt och grönsaker samt ett minskat intag av mat med

högt fettinnehåll, sötade drycker, salt, alkohol och tobak kan förebygga och minska risken

för utveckling av kroniska sjukdomar som fetma, diabetes typ 2, hjärt- och kärlsjukdomar

och cancer. Nämnda livsstilsförändringar rekommenderas av Världshälsoorganisationen

(WHO) att införlivas i olika nationella hälsorekommendationer (WHO/FAO, 2003). I

Sverige återfinns rekommendationerna för matvanor och fysisk aktivitet i de Nordiska

näringsrekommendationerna (Nordic Council of Ministers, 2014). För sjuksköterskor

verksamma inom psykiatrisk vård är det viktigt att ha ett holistiskt synsätt genom att inte

uteslutande fokusera på den psykiska ohälsan utan även inkludera den fysiska

hälsodimensionen i omvårdnadsarbetet (Happell, Scott, Platina-Phung, & Nankivell, 2012). Förändrade levnadsvanor är av stor betydelse för prevention och behandling av somatiska sjukdomar och därför har sjuksköterskor inom psykiatrisk vård en viktig roll genom sina insatser att förhindra uppkomst av somatisk sjukdom och stödja personer till livsstilsförändringar (Erginer & Günüşen, 2018). Psykopedagogiska, motiverande och beteendepåverkande insatser för att genomföra livsstilsförändringar inom psykiatrisk vård kan vara effektiva metoder för att förbättra hälsa och förhindra somatisk sjukdom vid psykossjukdomar (Mazoruk, Meyrick, Taousi, & Huxley, 2020). För att personer med varaktig psykisk ohälsa själva ska kunna ta eget ansvar för att förbättra sin hälsa finns det således behov av insatser från hälso- och sjukvården som syftar till att stödja egenvårdsförmågan (Reigel et al., 2019). Livsstilsinsatser anpassade för personer med varaktig psykisk ohälsa och som kombinerar fysisk aktivitet, kostrådgivning och hälsofrämjande metoder kan bidra till viktminskning och minskning av riskfaktorer för metabolt syndrom, diabetes och hjärt-och kärlsjukdom och därmed förbättra möjligheten till återhämtning, ökat välbefinnande samt ökad livslängd (Cabassa, Ezell, & Lewis- Fernández., 2010; Gurusamy, Gandhi, Damodharan, Ganesan, & Palaniappan, 2018).

Användandet av livsstilsinsatser anses däremot vara ett förbättringsområde inom psykiatrisk vårdkontext (Ashworth, Sorsby, Green, & Huxely, 2013). Sjuksköterskor som arbetar med insatser i syfte att stödja personer med varaktig psykisk ohälsa att förändra sina levnadsvanor bör ta personernas egna perspektiv och erfarenheter i beaktning om insatserna ska bli så gynnsamma som möjligt (Roberts & Bailey, 2011). Om en insats ska lyckas skapa en förändring är det av vikt att inte bortse från personens egen uppfattning om vad som är av betydelse (Tengland, 2016).

Teoretisk referensram

The Health Promotion Model (HPM) som utvecklats av Nola Pender (Pender, Murdaugh,

& Parsons, 2014) och som bygger på förväntan-värde-teori och socialkognitiv teori kan användas till att utforma individuella insatser för beteendeförändring. I HPM inkluderas inte rädsla eller hot som motiverande faktorer och bidragande till ett hälsobeteende.

Modellen kan istället användas som stöd för att öka förståelsen för vilka faktorer som ger upphov till motivation för individers hälsofrämjande beteende. HPM fokuserar på tre områden: 1.) Personliga egenskaper (biologiska, psykiska och psykosociala faktorer) och tidigare erfarenheter, 2.) Beteendespecifika kognitioner och känslor; upplevda fördelar, upplevda hinder, upplevd tilltro till sin egen förmåga (self-efficacy), aktivitetsrelaterade känslor, interpersonellt inflytande, situationspåverkan samt, 3.) Beteendemässigt resultat;

(engagemang i en handlingsplan, konkurrerande krav och preferenser, och slutmålet: ett hälsofrämjande beteende). De beteendespecifika faktorerna anses ha stor betydelse för en persons motivation. Dessa faktorer kan bedömas av en sjuksköterska och kan förändras genom sjuksköterskans omvårdnadsinsatser. Penders HPM ger stöd åt sjuksköterskor att förstå vilka bestämningsfaktorer som påverkar en individs hälsofrämjande beteende och genom det kan sjuksköterskan tillsammans med individen arbeta mot beteendeförändring.

Enligt Pender et al. (2014) behöver sjuksköterskor kunna implementera effektiva

hälsofrämjande insatser i sitt omvårdnadsarbete. HPM har tidigare använts i samband

med forskning för att exempelvis beskriva bestämningsfaktorer för fysisk aktivitet bland ungdomar (Wu & Pender, 2002; Robbins, Pender, & Kazanis, 2003; Voskuil, Robbins,

& Pierce, 2019), faktorer för empowerment-strategier vid diabetes (Ho, Berggren, &

Dahlborg-Lyckhage, 2010), men även för att undersöka effekten av en levnadsvaneintervention baserad på HPM vid främjandet av hälsosamma levnadsvanor efter hjärtinfarkt (Sevinc & Argon, 2018).

Problemformulering

Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd drabbas av och har en överdödlighet i somatisk sjukdom, vilket kan relateras till ohälsosamma levnadsvanor.

Hälso- och sjukvården har svårigheter att tillgodose somatiska vårdbehov för personer med varaktig psykisk ohälsa. Mer kunskap om livsstilsförändringar utifrån erfarenheter hos personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är angeläget för att utveckla den hälsofrämjande omvårdnaden för denna grupp.

Syfte

Syftet var att beskriva erfarenheter av livsstilsförändringar avseende ökad fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor hos personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.

Metod Design

En systematisk litteraturstudie av studier med kvalitativ ansats genomfördes. Systematisk litteraturstudie används för att sammanställa resultat av tidigare framtagen originalforskning utifrån en formulerad frågeställning och ger möjlighet till att hålla sig uppdaterad med den bästa tillgängliga kunskapen kring ett specifikt område (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016).

Urval

I ett första steg, för att besvara studiens syfte och säkerhetsställa litteratursökning av

relevanta artiklar, formulerades specifika inklusions- och exklusionskriterier. Val av

inklusionskriterier utgick från en strukturering av syftet enligt PEOT (Tabell 1). PEOT är

en förkortning av Population, Exposure (område/fenomen), Outcome (resultat), Type of

study (studiedesign). Strukturering av syftet enligt PEOT lämpar sig bra vid kvalitativa

frågeställningar (Bettany-Saltikov och McSherry, 2016).

Tabell 1. Strukturering av syftet enligt PEOT.

Population Vuxna personer ≥ 18 år

Personer med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.

Studier med blandad population där deltagare med schizofreni eller schizofreniliknade tillstånd är i majoritet.

Exposure (fenomen) Förändring av levnadsvanor

avseende ökad fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor.

Outcome (resultat) Personers erfarenheter av att genomföra livsstilsförändringar.

Type of study (studiedesign) Kvalitativa studier.

Inklusionskriterierna var att de vetenskapliga artiklarna skulle: 1.) baseras på studier där vuxna personer (≥ 18 år) med diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd deltagit, eller baseras på studier med blandad population där deltagare med schizofreni eller schizofreniliknade tillstånd var i majoritet, 2.) fokusera på förändring av levnadsvanor eller upprätthållandet av goda levnadsvanor såsom ökad fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor, 3.) fokusera på personers subjektiva erfarenheter ur ett patientperspektiv, 4.) vara peer reviewed, 3.) vara skrivna på engelska, 4.) vara baserade på primärstudier med kvalitativ forskningsmetod 4.) ha publicerats mellan åren 2010- 2020. Exklusionskriterier var artiklar baserade på studier genomförda som reviews eller med mixed-methods som studiedesign.

Datainsamling

I det andra steget upprättades en sökstrategi utifrån litteraturstudiens syfte. För att hitta artiklar som besvarade syftet utfördes litteratursökningar i tre elektroniska artikeldatabaser inom medicin och hälsa: PubMed, CINAHL och PsycINFO. Dessa databaser valdes ut ändamålsenligt utifrån deras relevans till omvårdnadsforskning. För att samla in så många relevanta studier som möjligt identifierades olika sökord utifrån strukturering av syftet enligt PEOT. För att hitta relevanta sökord genomfördes till en början en testsökning med fritextord i den elektroniska databasen PubMed med sökord som ”lifestyle change”, ”severe mental illness” och ”schizophrenia”. Artiklar som ansågs, vara relevanta studerades närmre i syfte att undersöka vilka olika ämnesord som artiklarna hade indexerats med samt för att se vilka nyckelord som kunde vara av intresse för utveckling av en sökstrategi. Relevanta ämnesord; Medical Subject Headings (MeSH- termer) i PubMed, CINAHL Subject Headings i CINAHL och Thesaurus i PsycINFO, samt fritextord har använts i sökstrategin. Trunkering, det vill säga att en asterix (*) läggs till ett ord har använts för att söka olika varianter på ett fritextord, men även frassökning genom att ord eller ett begrepp sätts inom citationstecken (”…”) har tillämpats på fritextsökning. En bibliotekarie togs till hjälp för att diskutera relevanta sökord till grund för utvecklandet av en strukturerad sökstrategi. Olika sökstrategier för vardera databaser utvecklades sedan, eftersom de valda databaserna skiljer sig till viss del i uppbyggnad.

Vidare har blocksökning använts som sökstrategi. Blocksökning innebär att varje del av

PEOT-modellen motsvaras av ett block med synonyma söktermer (Statens beredning för social utvärdering [SBU], 2017; Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Först genomfördes sökningar för varje sökterm i de olika blocken. Genom att använda den booleska sökoperatören OR kunde sökningen breddas inom respektive sökblock. Därefter kunde sökningen avgränsas genom att använda den booleska sökoperatören AND mellan de olika blocken. Sökningarna i träfflistan begränsades också med hjälp av olika så kallade filters eller limiters som finns tillgängliga i de olika sökdatabaserna och därigenom kunde litteratursökningen begränsas till peer reviewed-artiklar, engelskt språk och publiceringsdatum. I PubMed finns ingen funktion för avgränsning till peer-reviewed- artiklar, dock är de flesta tidskrifter i PubMed peer-reviewed, vilket innebär att de är granskade av ämnesexperter innan publicering. I PsycInfo kunde filter för val av vetenskaplig metod väljas, varför inget specifikt sökblock för kvalitativ studiedesign behövde användas. Som ett tredje steg utfördes i januari 2020 litteratursökning i de tre valda databaserna: PubMed, CINAHL och PsycINFO. Sökordsöversikt och sökhistorik redovisas i bilaga A. I efterkommande steg valdes artiklar för inkludering i den systematiska litteraturstudien. I enlighet med angivna rekommendationer (SBU, 2017;

Bettany-Saltikov & McSherry 2016) gjordes detta först genom relevansbedömning och därefter genom kvalitets-granskning. Sökprocess och urval redovisas i ett flödesschema (PRISMA) i bilaga B. Litteratursökningen genererade sammanlagt 433 artiklar, varav 121 artiklar hittades i PubMed, 156 i CINAHL och 156 i PsycINFO. Efter att 83 dubbletter exkluderats återstod 350 artiklar. Därefter granskades alla artiklars titel och/eller abstrakt gentemot de angivna inklusions- och exklusionskriterierna med målet att identifiera artiklar som var relevanta för litteraturstudiens syfte, vilket bidrog till att 307 artiklar exkluderades. 43 artiklar som bedömdes vara möjligen relevanta laddades därefter ned online eller beställdes i fulltext. Efter detta lästes artiklarna i fulltext och bedömdes i förhållande till litteraturstudiens syfte och de angivna inklusions- och exklusionskriterierna, vilket resulterade i att 24 artiklar sorterades bort. Orsak till exklusion anges i flödesschemat. Detta innebar att 19 artiklar bedömdes vara relevanta och återstod för kvalitetsgranskning. Till stöd för den slutliga granskningen användes SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser (SBU, 2017). Användandet av mallen innebar att 21 frågor angående studiens syfte, urval, datainsamling, analys och resultat besvarades. Utifrån svaren på frågorna bedömdes sedan om den granskade studien hade antingen hög, medelhög eller låg kvalitet. Enbart artiklar som bedömdes ha hög eller medelhög kvalitet inkluderades som underlag för föreliggande litteraturstudie. Av de 19 artiklar som granskades bedömdes åtta artiklar vara av hög kvalitet och elva artiklar vara av medelhög kvalitet, vilket innebar att ingen artikel exkluderades på grund av låg kvalitet. En artikelöversikt av de inkluderade studierna redovisas i bilaga C.

Databearbetning och analys

Kvalitativ innehållsanalys enligt Burnard (1991) användes för att analysera data.

Kvalitativ innehållsanalys menar Burnard (1991) är en lämplig analysmetod för att tolka

kvalitativa intervjudata som beskriver personers erfarenheter. En manifest

innehållsanalys tillämpades, vilket innebar att en textnära tolkning utfördes. Först lästes de inkluderade artiklarnas resultatdel igenom upprepade gånger för att få en fördjupad förståelse och en helhetsuppfattning av innebörden i datamaterialet. Meningsenheter i artiklarnas resultat som besvarade litteraturstudiens syfte identifierades, färgmarkerades och extraherades till ett dokument i Microsoft Word. I nästa steg översattes och kondenserades de extraherade meningsbärande enheterna till vad som beskrivs som öppen kodning utan att innebörden gick förlorad. Koderna jämfördes sedan utifrån likheter och skillnader i innehåll. Koder med liknande innehåll sammanfördes till kategorier och subkategorier bildades. Sorteringen av kategorier och subkategorier omarbetades ett flertal gånger med stöd av utsedd handledare (Tabell 2).

Tabell 2. Exempel på analysprocessen

Meningsenhet Öppen kodning Subkategori Kategori

“Feeling mentally unwell with depressive mood and anxiety or panic attacks were commonly mentioned obstacle to physical activity” (Rastad et al., 2014).

Psykiska symtom hindrade fysisk aktivitet

Begränsade förmågor Att ha erfarenheter av hinder

“Practical support from health care professionals was expressed as essential for help in initiating new healthy habits at home or exercising together with others” (Blomqvist et al., 2018).

Praktiskt stöd från vårdpersonal främjade

hälsosamma vanor

Socialt stöd Att ha tillgång till möjliggörande stöd och positiva erfarenheter

Forskningsetiska överväganden

Forskare har ett ansvar för de människor som det bedrivs forskning på och därför har

olika forskningsetiska dokument utvecklats (Vetenskapsrådet, 2019), internationellt finns

Helsingforsdeklarationen (2013) som innefattar etiska riktlinjer för medicinsk forskning

på människor. I Sverige har Lagen om etikprövning av forskning som avser människor

(SFS 2003:460) påverkats av deklarationens krav på information och samtycke, men även

av Europakonventionens (1950) krav på respekt för människovärdet. Vid

kvalitetsgranskningen av de inkluderade artiklarna i litteraturstudien har det kontrollerats

om forskningsstudierna genomförts på ett etiskt sätt i enlighet med forskningsetiska regler

och riktlinjer. Studierna i samtliga artiklar som granskades hade fått tillstånd av etisk kommitté. Objektivitet vad gäller partsintressen och förutfattade meningar har tillämpats för att kunna ge en så korrekt och rättvisande framställning som möjligt. Den systematiska litteraturstudiens metod och resultat har redovisats öppet. Risken för att deltagarna skulle komma till skada genom medverkan i studien ansågs låg. Nyttan med studien bedömdes överväga riskerna av deltagarnas medverkan, då deltagarnas erfarenheter om livsstilsförändringar ansågs bidra till ökad kunskap hos sjuksköterskor och förbättring av den hälsofrämjande omvårdnaden till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd.

Resultat

Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i två kategorier och sex subkategorier (Tabell 3).

Tabell 3: Teman, kategorier och subkategorier som ett resultat av analysen.

Kategori Subkategori

Att ha erfarenheter av hinder

Situationella och materiella begränsningar Icke-stödjande relationer

Att ha tillgång till möjliggörande stöd och positiva erfarenheter

Socialt stöd

Planering och individanpassning av nya vanor Upplevda fördelar av nya och tidigare vanor

Att ha erfarenheter av hinder

Inom kategorin att ha erfarenheter av hinder beskrivs erfarenheter av vad som försvårar genomförandet och upprätthållandet av livsstilsförändringar. I denna kategori identifierades tre subkategorier.

Begränsade förmågor

Personerna kunde erfara att inte må bra psykiskt försvårade för dem att genomföra livsstilsförändringar. Symtom vid schizofreni såsom rösthallucinos, paranoia och tvång hindrade fysisk aktivitet. Dessa symtom kunde ge upphov till rädsla och isolering i hemmet, vilket bidrog till att fysisk aktivitet inte blev av (Blomqvist, Sandgren, Carlsson

& Jormfeldt, 2017; İnce & Günüşen, 2018; Jimenez, Thomas, & Bartels, 2019; Rastad,

Martin, & Åsenlöf, 2014). I en artikel (Leutwyler, Hubbard, Slater, & Jeste, 2013)

framkom däremot att psykossymtom kunde bidra till en ökning av den fysiska aktiviteten

genom exempelvis tvångsmässigt vandrande. I en annan artikel (Wärdig, Bachrach-

Lindström, Foldemo, Lindström, & Hultsjö, 2013) framkom att personerna kunde

uppleva det svårt att vara utan skräpmat, då det var ett sätt att lindra rösthallucinos.

Paranoida vanföreställningar som att maten var förgiftad kunde bidra till att personerna bara åt viss typ av mat vilket i sin tur försvårade möjligheten att ändra sina matvanor (İnce

& Günüşen, 2018). Depression och ångest var andra symtom som framfördes som hinder för att genomföra livsstilsförändringar (Leutwyler et al., 2013; Rastad, et al. 2014).

Personerna kunde uppleva att bristande motivation, adhedoni och bristande energi försvårade att ta initiativ till livsstilsförändringar såsom ökad fysisk aktivitet (Wärdig et al., 2013; Rezaie, Shafaroodi, & Philips, 2017; Jimenez et al., 2019; Rastad et. al., 2014).

I flera artiklar framkom att biverkningar av psykiatriska läkemedel som trötthet, orkeslöshet, yrsel och försämrad kondition medförde att personerna hade svårt att initiera och upprätthålla fysisk aktivitet (Cullen & McCann, 2014; Rezaie et. al., 2017; Jimenez et al., 2019; Leutwyler et al., 2013; İnce & Günüşen, 2018; Forsberg, Lindqvist, Bjorkman, & Sandlund, 2017). Personerna erfor också att läkemedlen bidrog till ökad aptit och viktuppgång, vilket försvårade möjligheten till viktnedgång genom förändring i mat- och motionsvanor (Wärdig et al., 2013; İnce & Günüşen, 2018; Rezaie et al., 2017;

Jimenez et al., 2019; Rastad et al., 2014). När de begränsade förmågorna påverkade personernas dagliga liv negativt kunde de uppleva en känsla av hopplöshet inför att klara av att genomföra livsstilsförändringar (Lundström, Hedman Ahlström, Jormfeldt, Eriksson, & Skärsäter, 2017). På grund av återkommande psykosgenombrott kunde personerna också erfara att inte fanns någon mening att påbörja förändringar eftersom de visste att de inte skulle klara av att upprätthålla de nya vanorna (Wärdig et al., 2013).

Tidigare erfarenheter av att ha misslyckats förändra sitt hälsobeteende kunde medföra att personerna fick bristande motivation och tilltro till sin egen förmåga att bli mer fysiskt aktiva igen (Wärdig et al., 2013; Rastad et al., 2014), och på så vis förstärktes en negativ föreställning om sig själv att inte klara av att lyckas med en livsstilsförändring (Wärdig, Bachrach-Lindström, Hultsjö, Lindström, & Foldemo, 2015). Upplevelse av för höga krav och känsla av press att prestera erfor vissa personer ökade deras rädsla att misslyckas och känna sig misslyckade (Lundström et al., 2017; Wärdig et al., 2015). Rädsla för att inte erhålla några resultat och därav inte känna sig nöjd med sig själv kunde bidra till att personerna inte tog initiativ till fysisk aktivitet (Rastad et al., 2014). Känslan av osäkerhet inför valet att göra livsstilsförändringar kunde för personerna relateras till en rädsla för att misslyckas och till erfarenheter av tidigare misslyckanden (Lundström et al., 2017).

Upplevelse av ångest i sociala sammanhang, såsom i träningsmiljön, var ytterligare ett hinder som kunde försvåra upprätthållandet av en hälsosam livsstil (Firth et al., 2016;

Forsberg et al., 2011). Upplevelse av svårigheter i mötet med andra människor såsom

otrygghet, rädsla för att inte passa in, skamkänslor eller inte klara av att interagera med

andra gjorde att de inte kunde delta i gruppträning eller annan gruppintervention (Rastad

et al., 2014; Rezaie et al., 2017; Roberts & Bailey, 2013; Leutwyler et al., 2013; Wärdig

et al., 2013). Begränsad förmåga att ta till sig hälsokunskap kunde bidra till att personerna

misstolkade vilken mat som anses vara hälsosam (Wärdig et al., 2013). Personerna kunde

ha erhållit information via Internet eller TV, vilket hade lett till missförstånd och därför

upplevde ett behov av stöd och vägledning för att äta och träna rätt (İnce & Günüşen,

2018). Felaktig kunskap om värdet av olika motionsformer som att lågintensiv träning

var meningslös kunde bidra till att personerna inte utförde fysisk aktivitet (Rastad et al.,

2014). Okunskap hos personerna om hur fysisk aktivitet skulle utföras eller ovetskap hos personerna om hur de kunde delta i motionsaktiviteter minskade deras motivation och hindrade dem från att vara fysiskt aktiva (Huck, Finnicum, Morrison, & Kaseroff, 2018).

I en artikel (İnce & Günüşen, 2018) visade det sig att okunskap om hur hälsosam mat skulle tillagas hindrade personerna från att äta hälsosamt.

Situationella och materiella begränsningar

Att göra förändringar i sina vardagliga rutiner kunde för vissa personer vara svårt (Lundström et al., 2017). Ont om tid och andra prioriteringar upplevdes som hinder för att initiera regelbunden fysisk aktivitet (Rastad et al., 2014). Familjeprioriteringar som att ta ansvar för barn och djur samt hushållssysslor gjorde det svårt för personerna att komma från hemmet och utföra fysisk aktivitet (Wärdig et al., 2013; Rezaie et al., 2017). Brist på pengar kunde försvåra för personerna att delta i olika träningsaktiviteter eftersom många av dessa var avgiftsbelagda och för att de var i behov att köpa passande träningsutrustning (Blomqvist et al., 2017; Cullen & McCann, 2014; Rastad et al., 2014). Personerna kunde inte gå till simhallen eller gymmet när de var tvungna att prioritera och lägga sina pengar på andra saker (Wärdig et al., 2013). Bristande ekonomiska förutsättningar gjorde det också svårt att upprätthålla hälsosamma matvanor eftersom personerna inte hade råd att köpa hälsosam mat som fisk, frukt och grönsaker utan prioriterade endast det nödvändigaste varorna i mataffären (Wärdig et al., 2013; Jimenez et al., 2015; İnce &

Günüşen, 2018; Blomqvist et al., 2017). Personerna upplevde också att avsaknad av promenadområden och träningsanläggningar i deras närmiljö försvårade för dem att vara fysiskt aktiva, särskilt om de bodde utanför stadskärnan (İnce & Günüşen, 2018; Rezaie et al., 2017; Rastad et al., 2014; Huck et al., 2018; Lundström et al., 2017).

Icke-stödjande relationer

Personerna kunde uppleva svårigheter att komma igång med träning på egen hand, trots att de ansåg att träning var något bra och som stod i linje med deras målsättning (Firth et al., 2016). Ensamhet och att inte ha familj eller andra närstående som de kunde genomföra fysisk aktivitet tillsammans med erfor personerna hindrade dem från att utföra fysisk aktivitet (Rastad et al., 2014; İnce & Günüşen, 2018). De personer som hade familj och vänner berättade om erfarenheter av svårigheter att hitta gemensamma tider för träning och att träningspartnern ibland inte dök upp vid det bestämda träningstillfället eller hade tappat intresset för den aktuella aktiviteten (Aschbrenner, Bartels, Mueser, Carpenter- Song, & Kinney, 2012). Att vara ensamboende och inte ha någon att laga mat tillsammans med upplevdes som ett hinder till att äta hälsosam mat (Aschbrenner et al., 2012; İnce &

Günüşen, 2018). Personerna kunde också uppleva det som negativt och försvårande för

beteendeförändring när de blev exponerade för andra familjemedlemmars eller andra

närstående ohälsosamma livsstil i form av stillasittande och dåliga matvanor. Vid sociala

sammankomster kunde det upplevas särskilt svårt att stå emot andras påtryckningar,

vilket kunde leda till att de åt ohälsosamt och överåt (Aschbrenner et al., 2013; Jimenez

et al., 2015). Brist på stöd från andra familjemedlemmar att utföra fysisk aktivitet kunde

bero på att familjen hade andra förväntningar på vad personerna skulle prioritera istället,

vilket kunde innefatta att ta hand om barn eller laga mat till familjen. Det kunde också bero på att fysisk aktivitet inte värderades högt i familjen, varav inga pengar budgeterades till träningsaktiviteter (Rezaie et al., 2017). Erfarenheter av ytterligare hinder för beteendeförändring var negativa attityder från vårdpersonal och deras bristande kunskap och erbjudande av stöd till livsstilsförändringar (Roberts & Bailey, 2013; Rezaie et al., 2017).

Att ha tillgång till möjliggörande stöd och positiva erfarenheter

Inom kategorin att ha tillgång till möjliggörande stöd och positiva erfarenheter beskrivs erfarenheter av vad som har betydelse för att klara av att genomföra och upprätthålla livsstilsförändringar. I denna kategori identifierades tre subkategorier.

Socialt stöd

Vårdpersonalens eller andra professionellas förmedling av kunskap om hälsosamma levnadsvanor gällande ökad fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor, ansågs av personerna vara av stor betydelse för att genomföra livsstilsförändringar. Att få diskutera och få information om hälsorisker samt vilka fördelar, både fysiska och psykiska, som kunde erhållas genom hälsosammare matvanor och ökad fysisk aktivitet var en viktig förutsättning för personerna att påbörja processen mot en livsstilsförändring (Huck et al., 2018; Lundström et al., 2017; Roberts & Bailey, 2013; Jimenez et al., 2019; Park, Foster,

& Usher, 2017; Blomqvist et al., 2017). Medverkandet i en gruppintervention gav personerna positiva erfarenheter av nya maträtter och träningsaktiviteter som de inte tidigare testat på (Forsberg et al., 2011). Personerna upplevde det som hjälpfullt om vårdpersonalen erbjöd förslag på olika hälsoaktiviteter samt gav praktiska tips i samband med förändring av sina levnadsvanor (Rastad et al., 2014; Blomqvist et al., 2017).

Praktiska moment som uppskattades av personerna var att lära sig läsa innehållsdeklarationer, identifiera hälsosam mat och tillaga den (Park et al., 2017) samt att de vid fysisk aktivitet blev instruerade så att kunde uppleva att träningen utfördes på ett säkert sätt (Huck et al., 2018; Leutwyler et al., 2013). Den sociala effekten av att vara del av en gruppintervention gav dessutom upphov till känsla av meningsfullhet och samhörighet, vilket motiverade personerna att genomföra livsstilsförändringar (Cullen &

McCann, 2014; Park et al., 2014; Wärdig et al., 2015; Forsberg et al., 2011; Leutwyler et al., 2013; İnce & Günüşen, 2018; Jimenez et al., 2019). Att få vara del av en grupp gav personerna möjlighet att utbyta stöd till att äta och träna bättre. Personerna tyckte att det var betydande att få stöd, reflektera och utbyta erfarenheter med personer med liknande erfarenheter (peers), vilket bidrog till att de kände sig bättre förstådda (Park et al., 2017;

Jimenez et al., 2015; Rastad et al., 2014; Wärdig et al., 2015; Huck et al., 2018; Roberts

& Bailey, 2013; Lundström et al., 2017). Motivationen ökade också när personerna

tillsammans med familj eller andra närstående utförde hälsosamma aktiviteter eller gjorde

livsstilsförändringar tillsammans och på så vis gav stöd till varandra (Aschbrenner et al.,

2013; Aschbrenner et al., 2012; Leuwyler et al., 2013; Jimenez et al., 2015; Wärdig et al.,

2015). Det upplevdes hjälpfullt att ha familjens stöd för att upprätthålla goda matvanor

då maten ofta tillagades av andra familjemedlemmar (Wärdig et al., 2013). Praktiskt stöd

från familj och närstående som att få hjälp med transport till en träningsanläggning eller att få hjälp med att portionera ut rätt mängd mat ökade deras möjlighet att lyckas med sin livsstilsförändring (Aschbrenner et al., 2013; Aschbrenner et al., 2012). Stöd i form av empati, beröm och uppmuntran från familj eller andra närstående medförde att personerna kände sig mer kapabla och motiverade dem till att uppnå sina uppsatta hälsomål, exempelvis att komma igång att börja träna eller upprätthålla det nya hälsobeteendet (Blomqvist et al., 2017; Aschbrenner et al., 2013; Aschbrenner et al., 2012; Jimenez et al., 2015; Rastad et al., 2015; İnce & Günüşen, 2018; Wärdig et al., 2013; Firth et al., 2016). Uppmuntrande stöd var även viktigt att få från vårdpersonal eller träningsledare och kunde bidra till ökad motivation att utföra fysisk aktivitet (Cullen & McCann, 2014;

Firth et al., 2016; Wärdig et al., 2013). För att åstadkomma hållbara livsstilsförändringar var det däremot för många personer en förutsättning att stöd från vårdpersonal erhölls under längre tid och att det gavs möjlighet till en varaktig relation (Blomqvist et al., 2017;

Lundström et al., 2017; Firth et al., 2016; Rastad et al., 2014).

Planering och individanpassning av nya vanor

För att implementera den nya kunskapen om fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor som personerna erhållit i vardagen var det fördelaktigt att ha struktur och rutiner som var anpassade efter den enskilde individens livssituation (Wärdig et al., 2013; Blomqvist et al., 2017; Lundström et al., 2017). En planerad veckomeny i form av en inköpslista upplevdes förbättra förmågan att göra hälsosamma matval och öka kontrollen över matintaget (Blomqvist et al., 2017; Park et al., 2014). Planering av regelbundna träningsaktiviteter bidrog till ett sätt att ta initiativ till fysisk aktivitet men även till att upprätthålla den nya vanan (Leutwyler et al., 2013; Rastad et al., 2014). Det var dock viktigt för personerna att de fick inflytande och att hänsyn togs till deras individuella behov och preferenser vid planering och utförande av hälsoaktiviteter. För personerna var det av betydelse att den fysiska aktiviteten anpassades efter den enskilde individens intresse och fysiska begränsningar, eftersom det ökade motivationen och följsamheten mot uppsatta mål (Huck et al., 2018; Leutwyler et al., 2013; Wärdig et al., 2015; Firth et al., 2016; Rastad et al., 2014).

Upplevda fördelar av nya och tidigare vanor

Erfarenheter av positiva resultat till följd av att ha lyckats förändra sina levnadsvanor lyftes fram i ett flertal artiklar. Personerna kunde uppleva minskade röster, paranoida symtom och vanföreställningar, minskad nedstämdhet, ångest, smärta och stress, viktminskning, förbättrade blodvärden, förbättrad sömn samt ökad energi och lustkänsla.

För personer som utförde regelbunden fysisk aktivitet och hade infört hälsosamma

matvanor i vardagen var erfarenheter av minskade symtom och besvär en stor motivation

för att upprätthålla de nya vanorna (Blomqvist et al., 2017; Cullen & McCann, 2014; Firth

et al., 2016; Forsberg et al., 2011; Jimenez et al., 2016; Leutwyler et al., 2013; Park et al.,

2014; Rastad et al., 2014; Roberts & Bailey, 2013; Wärdig et al., 2013; Wärdig et al.,

2015). Förbättrad självkänsla och ökat självförtroende var ytterligare positiva

erfarenheter av livsstilsförändringar som nämndes i flera artiklar. Att se konkreta

framgångar som viktminskning och att komma i gamla kläder igen var betydelsefullt för självkänslan, vilket i sin tur ökade motivationen att fortsätta med beteendeförändringarna (Lundström et al., 2017; Jimenez et al., 2015; Jimenez et al., 2016; Wärdig et al., 2013).

Upplevelse av att ha klarat av att genomföra livsstilsförändring eller att ha uppnått ett visst mål gav personerna känsla av stolthet och tillit till sin egen förmåga (Leutwyler et al., 2013; Wärdig et al., 2015; Rastad et al., 2014; Firth et al., 2016). Erfarenheter av hälsosamma vanor tidigare i livet var också viktigt för att klara av att genomföra livsstilsförändring och upprätthålla nya vanor. Genom tillbakablick på tidigare positiva framgångar, såsom att tidigare ha lyckats gå ned i vikt eller att tidigare ha upprätthållit en träningsaktivitet, var det möjligt för personerna att få en känsla av att samma resultat eller vana kunde uppnås igen (Jimenez et al., 2016; Lundström et al., 2017; Rastad et al., 2014).

Diskussion Metoddiskussion

Systematisk litteraturstudie användes som metod (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).

En systematisk litteraturstudie är lämplig som metod när det finns flera tidigare publicerade vetenskapliga artiklar inom ett visst ämnesområde och syftet är att sammanställningen ska bidra till en förbättrad vetenskaplig grund för sjuksköterskors arbete (Polit & Beck, 2018). I denna systematiska litteraturstudie inkluderades och analyserades enbart artiklar som var baserades på forskningsstudier utförda med kvalitativ metod. Detta val gjordes för att få en fördjupad förståelse av personers subjektivt upplevda erfarenheter av livsstilsförändringar vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Studier utförda med kvalitativ forskningsmetod beskriver människors erfarenheter, upplevelser och uppfattningar av ett fenomen och försöker skapa kunskap om innebörden (Willman, Bahtsevani, Nilsson, & Sandström, 2016).

Fördelen med kvalitativa studier är att de kan bidra till en mer detaljrik och djup kunskap, och därmed förbättrad förståelse om ett fenomen än vad kvantitativa studier kan tillföra (SBU, 2017). Artiklar baserade på studier med kvantitativ metod exkluderades av denna anledning. En kvalitativ intervjustudie hade varit passande som metod för att undersöka personers subjektiva erfarenhet. Intervjustudie som metod valdes däremot bort med anledning av att det fanns ett flertal tidigare studier som undersökt den specifika forskningsfrågan och därför ansågs det mer lämpligt att använda sig av metoden systematisk litteraturstudie för att sammanställa de befintliga studierna. För att hitta relevanta artiklar utfördes sökningar i tre databaser; PubMed, PsycINFO och CINAHL.

Dessa databaser valdes utifrån deras relevans till litteraturstudiens syfte och till

omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2018; Booth, 2016). Sökord relaterade till

litteraturstudiens syfte användes vid sökningarna. Det var särskilt svårt att hitta rätt

ämnesord som överensstämde med livsstilsförändringar och erfarenheter. För att hitta

lämpliga ämnesord utfördes testsökningar i de olika databaserna för att finna ett flertal

artiklar som stämde in på den aktuella forskningsfrågan. Meningen var att se hur dessa

artiklar var indexerade i ämnesord i de olika databaserna och använda dessa sökord för

att hitta relevanta artiklar för den föreliggande litteraturstudien. Svensk Mesh (Karolinska

institutet, 2020) samt Karolinska institutets lista över sökord för upplevelsebegrepp (Karolinska institutet, 2019) användes också till hjälp för att hitta lämpliga sökord. En ytterligare svårighet var att ämnesorden kunde skilja sig åt i de olika databaserna och att sökstrategin därför behövde anpassas. Svårigheten att hitta rätt sökord kan ha medfört att vissa sökord som har använts inte var relevanta gentemot syftet. Ambitionen var att skapa en sökstrategi med hög sensitivitet och hög specificitet för att artiklar som var relevanta för syftet inte skulle missas och irrelevanta sökträffar skulle minimeras (Willman et al., 2016). Sensitiviteten, att finna så många relevanta som möjligt, förbättrades genom sökningar i flera databaser samt sökning med fritextord. Specificiteten ökades genom att kombinera fritextord med ämnesord samt genom användning av olika begränsningar i databaserna. Sökningar i fler än tre databaser samt kedjesökning som screening av referenslistor hade kunnat fånga in ytterligare relevanta artiklar (SBU, 2017). En begränsning var att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010-2020. Detta val ansågs leda till att ett större antal sökträffar. En avgränsning i sökstrategin till en kortare tidsperiod hade dock bidragit till insamling av mer aktuell forskning. En uppdateringssökning hade också kunnat bidra till fler nyligen publicerade artiklar, men genomfördes inte till följd av tidsbrist. En annan begränsning med litteraturstudien är att artiklarna enbart skulle vara publicerade med engelskt språk, vilket kan innebära att artiklar publicerade med annat språk än engelska har uteslutits och därför kan ha påverkat antalet relevanta artiklar. De flesta vetenskapliga artiklar som publiceras i de valda databaserna är däremot skrivna på engelska. Fler relevanta inkluderade artiklar hade kunnat stärka litteraturstudiens trovärdighet. SBU:s granskningsmall (SBU, 2017) användes på grund av dess lämplighet för bedömning av studier med kvalitativ metodik.

Samtliga artiklar som var föremål för kvalitetsgranskning bedömdes uppnå tillräcklig hög kvalitet för inkludering. Bedömning av samtliga artiklars kvalitet genomfördes dock självständigt, vilket kan ha sänkt resultatets tillförlitlighet. För att minska risken för bias bör enligt minst två personer utföra kvalitetsgranskningen oberoende av varandra för att sedan tillsammans diskutera fram en samstämmighet kring studiernas kvalitet.

Tillförlitligheten kan även ha sänkts genom granskarens brist på djupare kunskap av att

granska studiers vetenskapliga kvalitet. Det kan däremot anses vara en styrka att

litteratursökningen begränsades till endast peer-reviewed artiklar. Enligt Polit och Beck

(2018) har en artikel som är peer reviewed granskats av två eller flera andra opartiska

forskare som är experter inom det aktuella ämnesområdet före publicering i en

vetenskaplig tidskrift, vilket kan ge läsarna en viss försäkran att artikeln uppfyller

vetenskapliga krav. Begränsningen till peer-reviewed-artiklar har därför bidragit till att

öka tillförlitligheten i litteraturstudiens resultat. En tydlig beskrivning av sökstrategin och

urvalsprocessen ökar också litteraturstudiens tillförlitlighet (SBU, 2017). Artiklar

baserade på studier med olika kvalitativa metoder, såsom innehållsanalys, fenomenologi

och grounded theory inkluderades. Inkludering av studier med samma forskningsdesign

kan anses vara att föredra vid sammanställning av resultatet i en litteraturstudie och för

att öka trovärdigheten (Willman et al., 2016). Detta val kan därför ha påverkat resultatets

trovärdighet negativt. Vilka analysmetoder de olika studierna används sig av har

redovisats i artikelöversikten. En manifest innehållsanalys tillämpades, vilket

underlättade genomförandet av analysen när de inkluderade studierna hade olika djup i

analysnivå. Manifest innehållsanalys innebär att hålla sig nära texten utifrån det synliga och uppenbara med en lägre grad av tolkning (Burnard, 1991). Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) bör data analyseras både individuellt och gemensamt av minst två personer för att minska risken för felaktigheter. En styrka är att analysprocessen diskuterades tillsammans med utsedd handledare. Det är också en styrka att analysen genomfördes textnära eftersom det minskar risken för felaktigheter (Dooley, 2016).

Förförståelse genom erfarenhet att arbeta som sjuksköterska inom psykiatrisk vård kan dock ha bidragit till en viss del av tolkning (Polit & Beck, 2018). De inkluderade artiklarna var baserade på studier med ursprung i skilda länder, främst västerländska länder som Sverige/6, Storbritannien/2, Irland/1, Australien/1 och USA/7. I tre studier utförda i USA var undersökningspersonerna enbart latinamerikaner. Två studier var utförda i Asien, Turkiet/1 och Iran/1. Det uppenbarades vissa kulturella skillnader i fyra artiklar i jämförelse med övriga. Tre artiklar från USA som baseras på en undersökning av latinamerikanska personer (Jimenez et al., 2015; Jimenez et al., 2016; Jimenez et al., 2019) framkom skillnad i matvanor och vad gäller matens sociala- och kulturella betydelse. I studien som utförts i Iran (Rezaie et al., 2017) framkom skillnad gällande bristen på jämställdhet och kvinnors situation i familjen och samhället. Skillnader i ländernas hälso- och sjukvårdssystem, psykiatriska vård, syn på psykisk ohälsa, levnadsstandard, samt kultur kan minska resultatets överförbarhet till svensk vårdkontext och kultur. I en majoritet av studierna var undersökningspersonerna fler män än kvinnor.

En majoritet av män kan anses representativt eftersom kvinnor med schizofreni har visat sig ha en bättre sjukdomsprognos än män (Ochoa et al., 2012). Åldersmässigt var deltagarna i studierna vuxna personer mellan 18 och ca 65 år. I en artikel (Leutwyler et al., 2013) rapporterades inget åldersspann, utan deltagarna angavs istället som vuxna personer över 55 år. En spridning från unga vuxna till äldre personer i studierna bidrar till en variation som ökar möjligheten till överförbarhet. I flera studier ingick deltagare med andra diagnoser än schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, vilket är en svaghet.

Antal undersökningspersoner diagnostiserade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd var däremot varit i majoritet i de inkluderade artiklarna. Studiernas resultat hade även stor överensstämmelse och ett liknande mönster kunde urskiljas. En stor del av personerna som deltagit i studierna medverkade eller hade medverkat i interventionsprogram för livsstilsförändring, vilket kan ha bidragit till ett mer positivt resultat eftersom dessa personer haft större tillgång till stöd. Exkludering av sådana studier skulle kunnat medföra ett annat resultat. Överförbarhet av kvalitativa studiers resultat kan erhållas genom att ett liknande sammanhang kan förstås med stöd av tolkningen och det mönster som framkommit i studiens resultat. Således ligger det i läsarens egen bedömning om resultatets överförbarhet (SBU, 2017).

Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen utgår från Health Promotion Model (HPM) (Pender et al., 2014),

vilken är en omvårdnadsmodell som kan användas för att påverka personers

hälsobeteende. Enligt Pender et al. (2014) kan en individs uppfattning av hinder bidra till

att ett hälsobeteende undviks. I resultatet framkom att för många personer med schizofreni

och schizofreniliknande tillstånd kan ohälsan i form av psykiska symtom samt biverkningar från läkemedel utgöra hinder för fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor.

Vancampfort et al. (2012) föreslår att när vårdpersonal för en diskussion med en person om som vad hindrar fysisk aktivitet bör inte enbart den kardiometabola samsjukligheten och negativa symtom uppmärksammas utan även biverkningar från antipsykotiska läkemedel eftersom de tillsammans har visat sig ha en negativ inverkan på deltagande i fysisk aktivitet. Resultatet visade att brist på kunskap och kompetens om fysisk aktivitet och hälsosam mat kunde försvåra genomförandet av livsstilsförändringar. Professionella spelar enligt Pender et al. (2014) en viktig roll genom att tillhandahålla informativt stöd.

Enligt Vancampfort et al. (2012) är det av vikt att personer med schizofreni erhåller

kunskap om riskerna för hjärt- och kärlsjukdom och att de ökar sin medvetenhet om

fördelarna med att utföra fysisk aktivitet samt att de får information om fysisk aktivitet

enligt gällande rekommendationer. Resultatet visade att personerna uppskattade att få

sådan information från vårdpersonal. Robson och Gray (2007) menar att sjuksköterskor,

systematisk och proaktivt, ska ställa frågor om matvanor och fysisk aktivitet samt att

kunskap om vikthantering genom hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet bör

integreras som rutin i omvårdnaden. Jormfeldt et al. (2018) samt Brunero och Lamont

(2009) menar att specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrisk vård är att ses som

en explicit resurs för att förmedla stöd till personer med varaktig psykisk ohälsa och fysisk

samsjuklighet. Situationen eller sammanhanget kan möjliggöra eller hindra ett visst

beteende enligt HPM. Situationer där individen känner samhörighet och trygghet är

viktigt för att kunna prestera ett hälsorelaterat beteende (Pender et al., 2014). Svårigheter

att delta i gruppaktiviteter relaterat till social ångest eller känsla av otrygghet framkom i

resultatet. Enligt Soundy, Freeman, Stubbs, & Probst (2014) är psykosociala faktorer och

faktorer i miljön viktiga att ta i beaktande, eftersom de kan påverka personens upplevelse

av hälsobeteendet och menar att ett personcentrerat förhållningssätt som respekterar

personens behov är av vikt för att skapa trygghet och få han eller henne att fortsätta med

aktiviteten. Enligt HPM (Pender et al., 2014) påverkas hälsobeteendet av interpersonellt

inflytande. Interpersonellt inflytande erhålls från familj, peers och vårdpersonal och

inkluderar förväntningar, socialt stöd och förebilder och påverkar individens benägenhet

att engagera sig i ett hälsofrämjande beteende (Pender et al., 2014). Resultatet visade att

interpersonellt inflytande har stor betydelse för personer med schizofreni och

schizofreniliknande tillstånd för att klara av att förändra sina levnadsvanor. Stöd från

vårdpersonal, familj, vänner och peers ansågs vara mycket viktigt och bidrog till

motivation att öka den fysiska aktiviteten och förbättra sina matvanor. Det styrks av

Bassilios, Judd och Pattison (2014) som föreslår att närstående ska involveras eftersom

de är en värdefull källa till stöd och motivation för personer med schizofreni att engagera

sig i ett hälsobeteende. Roberts och Bailey (2011) menar att om vårdpersonal utför en

hälsofrämjande åtgärd, som fysisk aktivitet tillsammans med klientgruppen ökar

möjligheten till fortsatt deltagande och förbättrad terapeutisk relation. Resultatet

överensstämmer också med en studie av Leas och McCabe (2007) där det framkom att

personer som har socialt stöd, om så endast från vårdpersonal, är mer benägna att följa en

hälsosam diet. Resultatet i föreliggande studie visade att stöd och uppmuntran från

vårdpersonalen samt stöd under en längre tid var angeläget för att kunna åstadkomma

beteendeförändring. Detta styrks av Hultsjö och Hjelm (2012) som menar att personer med psykossjukdom kan behöva hjälp med hälsofrämjande åtgärder i dagliga livet och för att få till stånd ett sådant stöd är det angeläget med ett nära samarbete mellan kommunsjukvård, primärvård och psykiatrisk sjukhusvård, och inte minst att involvera närstående. Enligt Blanner Kristiansen et al. (2015) är det betydelsefullt för personer med varaktig psykisk ohälsa att ha en case manager, det vill säga en utsedd person som leder och organiserar vården i syfte att förbättra klientens fysiska hälsa. Enligt Hultsjö och Hjelm (2012) kan personer som har ett begränsat socialt nätverk eller icke-stödjande relationer behöva uppmuntran och vara i behov av ett mer långsiktigt stöd från vårdpersonal för att klara av att förbättra sina levnadsvanor. Pender et al. (2014) och Bassilios et al. (2014) menar att avsaknad av stödjande relationer kan utgöra ett hinder för att klara av att förändra sina levnadsvanor och därför kan det vara betydelsefullt att delta i en självhjälpsgrupp för att erhålla nödvändigt stöd. Stödgrupper har en rådgivande funktion och bidrar till gemensamma utmaningar, de kan dessutom leda till minskad isolering enligt Pender et al. (2014). Enligt HPM är de förväntade fördelarna av beteendeförändringen betydelsefulla för en persons motivation till att genomföra en förändring (Pender et al., 2014). Pender et al. (2014) menar också att de förväntade fördelarna baseras på resultat från tidigare erfarenheter av beteendet. Resultatet visade på erfarenheter av flera upplevda fördelar som ett resultat av att ha gjort förändring i sina levnadsvanor, som minskad rösthallucinos och viktminskning. Dessa positiva erfarenheter ökade deras motivation att fortsätta och upprätthålla beteendeförändringen.

Fysisk aktivitet kan enligt Tarpada och Morris (2017) vara ett sätt att hantera de konsekvenser som schizofreni medför och framhåller att fysisk aktivitet har visat sig ha positiv effekt på kognition, livskvalitet, funktionsförmåga samt minskning av positiva och negativa symtom. För att stötta en persons hälsobeteende kan sjuksköterskan enligt Pender et al. (2014) använda sig av de positivt upplevda fördelarna och uppmuntra en persons hälsobeteende genom positiv feedback. Resultatet visade att tilltron till den egna förmågan stärktes av att ha lyckats uppnå ett visst hälsobeteende. I motsats framkom att tidigare erfarenheter av misslyckande samt rädsla för att misslyckas medförde bristande motivation och minskad tilltro till sin egen förmåga att genomföra en beteendeförändring.

Enligt HPM påverkas upplevda hinder av tilltron till sin egen förmåga (self-efficacy).

Personer som har låg tilltro till sin egen förmåga upplever större hinder och är mer

benägna att undvika en specifik utmaning eller beteende (Pender et al., 2014). Däremot

menar Vancampfort et al. (2012) kan en individuellt utformad handlingsplan som beaktar

upplevda hinder leda till ett ökat självförtroende, vilket leder till ökad tilltro till sin egen

förmåga och förbättrad möjlighet att lyckas. Enligt HPM påverkas uppfattad självtillit av

den aktivitetsrelaterade känslan. Desto mer positiv känsla som är relaterad till aktiviteten,

desto större är uppfattningen om sin egen förmåga. Enligt HPM är det större sannolikhet

att beteenden som associeras med positiva känslor kommer att upprepas, medan

beteenden som associeras med negativa känslor kommer att undvikas (Pender et al.,

2014). Resultatet visade på att det var betydelsefullt för personernas motivation att hänsyn

togs till individuella intressen och fysiska begränsningar och att den enskilde individen

fick göra egna val. För att öka tilltron på sin egen förmåga att klara av att utföra fysiska

aktivitet bör enligt Vancampfort et al. (2012) den individuella handlingsplanen innehålla

tilltalande och lämpliga alternativ som gör det möjligt för patienter att uppleva framgång.

Enligt HPM är egen erfarenhet av framgång en viktig förutsättning för tilltron till sin egen förmåga (Pender et al., 2014). Enligt en studie av Chuang, Wu, Wang, Liu och Pan (2016) har hög tilltro till sin förmåga visats sig möjliggöra för personer med schizofreni att upprätthålla och förbättra sitt hälsobeteende.

Konklusion

En sammanställning av 19 kvalitativa studier har bidragit till en djupare förståelse för vad det är som påverkar varför personer med schizofreni engagerar sig i hälsofrämjande beteenden eller varför de inte gör det. Resultatet visade på olika aspekter som personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd upplevde hindrade eller möjliggjorde livsstilsförändringar. För att övervinna hinder och klara av att förändra sina levnadsvanor visade det sig att socialt stöd från vårdpersonal, närstående och peers, liksom upplevda fördelar av hälsobeteenden samt individanpassad planering var av stor betydelse. Dessa aspekter bör sjuksköterskor beakta för att kunna ge personer med schizofreni ett adekvat stöd till förändring av levnadsvanor. Användning av omvårdnadsmodellen HPM kan underlätta för sjuksköterskan att förstå en persons hälsobeteende och stödja livsstilsförändringar. Denna litteraturstudie har fokuserat på livsstilsförändringar relaterat till fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor, vilket är av vikt för att förbättra hälsan för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård har ansvar för att ge dessa personer stöd till att förbättra sina levnadsvanor. Denna litteraturstudie har bidragit till en sammanställning av befintlig forskning och gett en ökad förståelse för olika aspekter som påverkar genomförandet och upprätthållandet av livsstilsförändringar utifrån personers egna erfarenheter.

Förhoppningen är att denna kunskap ska användas som utbildningsmaterial för personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, samt som underlag vid utformning av stöd till förbättrade levnadsvanor för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.

Närstående har visat sig utgöra en betydelsefull stödjande resurs i samband med

livsstilsförändringar för dessa personer. Förslag på vidare forskning är att undersöka

närståendes erfarenheter av att ge stöd till livsstilsförändring till någon anhörig med

schizofreni.