Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Dokumentation av smärta
En studie baserad på journalgranskning
Författare
Handledare
Caroline Bergerson
Sören Kjellberg
Martha Jorsback
Examinator
Ulrika Pöder
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Ht 2010
Sammanfattning
Syftet med studien var att granska hur väl dokumentationen kring smärtskattning med VAS utförts på smärtkonsulterade patienter. I studien kartlades även hur väl smärtdokumentation stämde överens med rådande riktlinjer. Materialet analyserades med beskrivande statistik och en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet visade att av 37 granskade journaler på smärtenheten var 43,24 % av patienterna smärtskattade med VAS på inskrivningsdagen. Samtliga journaler innehöll dokumentation gällande smärtproblematik. Efter ett journalbortfall granskades 37 journaler under tre sammanhängande dagar på remitterande avdelningar i anslutning till datum för smärtkonsultation. Resultatet för VAS-smärtskattning på avdelningarna var dag A: 27 %, dag B: 24,3 % och dag C: 13,5 %. Resultatet för övrig dokumentation kring smärta på avdelningarna var dag A; 62,2 %, dag B; 56,8 % och dag C; 43,2 %. Resultatet tyder på brister i dokumentation kring smärta och att sjukhusets riktlinjer inte följs.
Nyckelord: Smärta, Dokumentation, VAS-skalan, Smärtskattning, Sjuksköterska.
Abstract
The aim of this study was to examine to what extent documentation of pain assessment with Visual Analogue Scale (VAS) on patients with pain problems was carried out. The study also explored how the documentation followed the existing guidelines of pain. The material was analyzed with descriptive statistics and a qualitative content analysis. The results shows that 43,24 % of total 37 analyzed patient records contained documentation of pain with VAS on the day of hospitalization. All studied journals contained documentation of pain. 37 patient records were followed up during a three day period after pain-consultation at the ward. The results of VAS assessment at the ward day A was 27 %, day B: 24,3 % and day C: 13,5 %. The results of other documented pain problems at the wards were day A: 62,2 %, day B: 56,8 % and day C: 43,2 %. The study shows that there is a shortage in documentation and that the guidelines of the hospital are not followed.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1
Smärtproblematik ... 1
Definition av smärta ... 1
Smärtskattning ... 2
Visuell analog skala (VAS) ... 4
Nackdelar med VAS ... 5
Utformning av VAS ... 5
Regelverk ... 5
Smärtcentrum ... 6
Akademiska sjukhusets kvalitetsmål för smärtbehandling ... 6
Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 Frågeställningar ... 8 METOD ... 8 Forskningsdesign ... 8 Urval ... 9 Datainsamlingsmetod ... 9 Procedur ... 10
Bearbetning och analys ... 10
Etiska överväganden ... 11
RESULTAT ... 12
Dokumentation av smärtskattning med VAS-skalan ... 12
Dokumentation av smärta i patientjournalerna ... 13
Aspekter smärta som dokumenteras i journalen ... 14
Läkemedelsdokumentation ... 14
Beskrivning av smärta ... 14
Smärtskattning med VAS ... 15
Patientens oförmåga att förmedla smärta ... 16
DISKUSSION ... 17
Sammanfattning ... 17
Resultatdiskussion ... 17
Smärtskattning med VAS-skalan ... 17
Journalanteckningar om smärta ... 19
Dokumentationen i enlighet med de skriftliga riktlinjerna ... 20
Dokumentation med avseende på lokalisation, duration, karaktär etc. ... 21
Metoddiskussion ... 23
Slutsats. ... 24
REFERENSER ... 25 Bilaga 1 ...
1 INTRODUKTION
En viktig del av sjuksköterskans dagliga arbete på många vårdavdelningar är att grundligt och omsorgsfullt kartlägga patientens smärtor. Detta ligger till grund för en systematisk och effektiv smärtbehandling som på ett individuellt sätt är utformad för att tillmötesgå patientens tillstånd och behov (Almås, 2001). All vård kring en patient är en process där
omvårdnadsdiagnos och mål ska leda fram till adekvata åtgärder och ordinationer. Resultat och utvärdering ska dokumenteras allteftersom sjuksköterskans arbete fortskrider. Detta är ett viktigt arbete och en viktig del i att kvalitetssäkra den vård som bedrivs. För att
omvårdnadsdokumentationen skall kunna utvecklas och ständigt bli bättre behöver den regelbundet granskas (Björvell, 2001).
Smärtproblematik
Smärta är en mycket individuell och subjektiv upplevelse som inte går att generalisera på en större grupp individer eller patienter (Cork, Elsharydah, Saleemi, Zavisca & Alexander, 2004). Smärta består av flera olika dimensioner, däribland en sensorisk aspekt som smärtans intensitet, en affektiv komponent som upplevelsen av obehaget samt en kognitiv aspekt i form av tankar i samband med sjukdomstillståndet. Smärtintensiteten, också benämnd som
smärtans allvarlighetsgrad, är den vanligaste bedömda dimensionen av smärta (Briggs & José, 1999). För att kunna kartlägga patientens smärta väl krävs insamling av information gällande smärtans lokalisation, duration, karaktär, varaktighet, intensitet samt konsekvenser för funktionsförmågan. Denna kartläggningsprocess bidrar även till att patienten och vårdande personal blir medvetna om vilka faktorer och behandlingar som lindrar respektive förvärrar smärtan (Almås, 2001).
Definition av smärta
Då kroppen utsätts för ett smärtframkallande stimuli skickas signaler till smärtcentrum i hjärnan som i sin tur stimulerar det autonoma nervsystemet. Gemensamt för all stimuli är att det skadar eller är nära att skada kroppens vävnad. När autonoma nervsystemet påverkas leder det till att blodtrycket och hjärtfrekvensen ökar samtidigt som blodcirkulationen i huden minskar. Den vanligaste typen av smärta är nociceptiv smärta som kan vara både akut och kronisk. Akut smärta uppstår plötsligt vid till exempel skär- eller brännskada och fungerar som en larmsignal, medan kronisk smärta såsom ledsmärtor sitter i under längre tid. De nervimpulser som framkallar smärta bildas i fria nervändslut hos sensoriska nervfibrer som
2 kallas smärtfibrer. I nervändsluten sitter receptorer, så kallade nociceptorer, som påverkas av olika smärtframkallande stimuli. Smärtfibrerna är antingen omyeliserande eller har en svagt utvecklad myelinskida vilket gör att impulsledningen blir långsam. Nociceptorerna kan påverkas direkt vid till exempel skärande eller krossande mekaniska krafter som ger vävnadsskada, eller indirekt via kemiska ämnen som frisätts eller bildas i skadad vävnad, exempelvis ATP, prostaglandiner och histamin (Bjålie, Haug, Sand & Sjaastad, 2007).
En annan form av smärta är neurogen smärta som innebär skada på eller nedsatt funktion i centrala nerver eller nerver ute i kroppen. Vid neuropatisk smärta finns en skada uppströms om nociceptorerna. Neurogen smärta uppstår akut, till exempel efter operation eller vid rotsmärta vid diskbråck. Smärtan kan också uppstå i samband med inflammationer, såsom bältros, som innebär inflammerade nerver i skulderregionen. Neurogen smärta ger
känselförändringar i ett anatomiskt avgränsat område av kroppen, vilket leder till kraftigt förändrad smärttröskel (Bjålie, Haug, Sand & Sjaastad, 2007).
I ryggmärgens bakhorn bildar smärtfibrerna stimulerande synapser med nervceller som leder impulser vidare upp till hjärnan. Upplevelsen av smärta kan variera starkt beroende av situation, även när det gäller samma smärtframkallande stimuli vilket beror på påverkan av synapserna i smärtbanorna. I ryggmärgen finns smärtmodulerande interneuron, så kallade portneuron. När portneuronet stimuleras utsöndras den hämmande transmittorsubstansen enkefalin i synapsklyftan. Enkefalin binder till opiodreceptorer på smärtfibrernas nervändslut vilket hämmar acetylkolinfrisättning och smärtsignalen blir på så sätt svagare (Bjålie, Haug, Sand & Sjaastad, 2007).
Smärtskattning
Graden av subjektivt upplevd smärta är bara möjlig att bedöma indirekt genom
självrapportering från patienten, ofta med hjälp av olika former av smärtskattningsskalor för att fånga smärtans olika dimensioner (Briggs & José, 1999). Att konkret mäta smärta har visat sig vara fördelaktigt för patienters upplevelse av sin situation samt för att skapa
copingstrategier för att hantera smärtan. Smärtskattning är även ett bra verktyg för utvärdering av den behandling som utförs (Cork et al., 2004). Den vanligaste använda skalan, både i klinisk verksamhet och i forskningssyfte är kontinuerlig visuell analog skala (VAS) (Lund et al., 2005). För att uppnå en hög kvalitet på smärtlindringen är det nödvändigt med en
3 användas och utvärderas (Idvall, Hamrin, Sjöström och Unosson, 2001). Även om patienten skulle vara negativt inställd till smärtlindring är det viktigt att konkreta åtgärder genomförs, dels för att det är oetiskt att låta patienten lida utan att ge tillräcklig smärtlindring och dels för att smärta bromsar tillfrisknande och kan leda till komplikationer förknippade med smärtan istället för själva sjukdomen. Exempel på sådana komplikationer är försämrad respiration, immobilitet och venösa tromber (Chung & Lui, 2003).
Tidigare studier tyder på att sjuksköterskors dokumentation kring smärtbehandling och utvärdering är bristfällig (Idvall & Ehrenberg, 2002; Dihle & Helseth, 2006). I en studie från 2002, genomförd i Linköping och Västervik, undersöktes hur sjuksköterskor genomförde dokumentationen kring smärta postoperativt. Studien inriktade sig även på hur
sjuksköterskorna uppfattade utförd dokumentation i relation till regelverk och riktlinjer. Sjuksköterskorna intervjuades angående deras syn på hur väl dokumentationen kring smärta följde rådande riktlinjer. I samband med studien utfördes även en retrospektiv
journalgranskning för att granska hur väl smärta fanns dokumenterat i journalerna. Resultatet visade att mindre än 10 % av dokumentationen innehöll anteckningar av systematiska
bedömningar av smärta med bedömningsinstrument. Mindre än 7 % av sjuksköterskorna angav att de använde VAS-skalan vid smärtbedömning. Smärtans lokalisation var
dokumenterad i 50 % av fallen som granskats. Vidare fanns smärtans karaktär dokumenterad i 12 % av fallen och hela 73 % av sjuksköterskorna som deltagit i studien angav att utförd dokumentation var enhetligt med reglementet kring hur dokumentationen ska genomföras (Idvall & Ehrenberg, 2002).
Layman Young, Horton & Davidhizar (2006) undersökte sjuksköterskors attityder och tilltro till smärtbedömningsverktyg. Både positiva och negativa tankar kring smärtskattningsverktyg framkom under studien. Sjuksköterskor som var negativt inställda till verktygen uppgav att det var en negativ upplevelse för patienten att värdera smärtan i en siffra. Det framkom även att sjuksköterskorna inte ansåg smärtskattningen som tillförlitlig. Patienter som utstrålade stor smärtpåverkan skattade ibland sin smärtupplevelse lägre än patienter som inte utåt sett såg lika smärtpåverkade ut. Det framkom att 9,6 % av de femtiotvå tillfrågade sjuksköterskorna var negativa till smärtbedömningsverktyg och att 83 % endast var svagt positiva till verktygen De positiva erfarenheterna av smärtskattningsverktyg var bland annat att sjuksköterskorna kände att de hjälpte patienterna i sin smärta. De upplevde att patienterna blev mer bekväma i
4 sin situation när smärtupplevelsen skattades och bedömdes av sjukvården. Det framkom även att sjuksköterskorna ansåg att smärtskattningsverktyg var viktigt för att göra en korrekt smärtbedömning och för att kunna följa upp patientens smärtproblematik (Layman Young, Horton & Davidhizar, 2006).
I en studie utförd i Canada uppgav 57 % av tillfrågade sjuksköterskor att de smärtskattar patienter med ihållande smärta “ibland”. 40 % uppgav att de alltid smärtskattar sina patienter (Coker et al., 2010).
Visuell analog skala (VAS)
VAS-skalan har haft stor genomslagskraft inom sjukvården. Det beror dels på att den är liten och lätt att bära med sig, dels på att det går snabbt att skatta smärtan samt att den för de flesta patienter är relativt lätt att förstå sig på. Problemet med VAS-skalan är att den enbart mäter en dimension av smärta, det vill säga smärtintensiteten, och aspekter som smärtans duration, lokalisation och kvalitet förbises (Jakobsson, 2007; Loos, Houterman, Scheltinga & Roumen, 2008). Generellt sett så anses multidimensionella frågeformulär som för långa och
komplicerade och därför väljer personalen ofta att använda dessa unidimensionella skalor (Loos et al., 2008). Trots att VAS är en relativt enkel smärtskattningsmetod har den visat sig mycket tillämpbar i flera experimentella och kliniska studier angående smärta (Hauser & Walsh, 2008). Historiskt sett har VAS-skalan använts på en betydande andel vuxna
smärtpatienter, på grund av dess känslighet och reproducerbarhet (Sherman, Eisen, Burwinkle & Varni, 2006). Den är känslig för mätbara förändringar över tid (Hauser & Walsh, 2008). Hos både barn och vuxna finns mycket god validitet för användning av VAS i såväl
postoperativt medicinska studier, där VAS visat den förväntade sänkningen av smärta efter administrering av analgetika, dels vid kronisk smärta i muskler och skelett hos barn, där VAS visat den förväntade ökningen av upplevd smärta vid ökad aktivitet av den reumatiska
sjukdomen (Sherman et al., 2006). Hos yngre patienter har VAS visat sig vara det mest lämpade smärtskattningsverktyget, då yngre barn och barn med sämre läsförmåga har sämre förmåga att kunna ge svar på negativa påståenden i frågeformulär, vilket påverkar deras tolkning av svaret. VAS-skalan tvingar inte in respondenten i fixade kategorier som verbala skalor gör (Laerhoven, van der Zaag-Loonen & Derkx, 2004). Användning av
smärtskattningsskalor har även visat sig förbättra frekvensen av administration av analgetika på akutmottagningar (Mohan, Ryan, Whelan & Wakai, 2010).
5 Nackdelar med VAS
Nackdelar med VAS-skalan är att den begreppsmässigt kan upplevas komplex, framförallt hos äldre patienter med nedsatt kognitiv och motorisk funktionsförmåga (Mohan et al., 2010; Fink, 2000). Patienter med nedsatt finmotorik, immobiliserade patienter, patienter med synproblem och patienter med nedsatt fattningsförmåga kan ha svårigheter att genomföra skattning med VAS (Mohan et al., 2010; Shobha, Lewis, Merkel and Tait, 2005). Tidigare forskning har visat att patientgrupper som alzheimerssjuka, äldre patienter och dementa patienter ibland kan ha svårt att uttrycka sin smärtupplevelse korrekt vilket sjuksköterskan måste ha i åtanke vid smärtskattning av dessa patienter (Scherder & Bouma, 2000).
Försiktighet måste tas i beaktande när man fotokopierar skalan då detta kan leda till signifikanta skillnader i längd (Williamson & Hoggart, 2005).
Utformning av VAS
VAS-skalan finns i olika storlekar, men den som vanligtvis används i Sverige är av storleken 10 centimeter. Den har visat sig ha det minsta mätningsfelet i jämförelse med linjaler av storlek 5 till 20 centimeter (Sherman et al., 2006). Patienten graderar sin smärta med hjälp av en markör på linjalen och ställer in sin aktuella smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta) (Vårdhandboken, 2010). En fördel med VAS är att textningen längst linjalen kan skrivas på flera olika språk (Loos et al., 2008).
Regelverk
Enligt Socialstyrelsen är ändamålet med personuppgiftsbehandling (SOSFS, 2008:355, § 4) att bland annat upprätta dokumentation som behövs i och för vården av patienter, att
systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten samt att framställa statistik om hälso- och sjukvården. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Dokumentation kring patienter kan även användas för att framställa statistik inom hälso- och sjukvården. Patientdatalagen ska öka patientsäkerheten och inflytandet för patienterna. Lagen ställer krav på säkerhet,
dokumentation och regler för sekretess och åtkomst av journalhandlingar. Den gör det möjligt för fler vårdgivare att lättare ta del av patientens journal (SOSFS, 2008:355).
Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och
sjukvården (SOSFS, 2008:14) är bindande regler för hur sjukvårdspersonal ska dokumentera kring en patient. I kapitel två beskrivs vårdgivarens ansvar och skyldigheter. Vårdgivaren ska
6 ge direktiv och säkerställa att det i verksamhetens ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet finns en dokumenterad informationssäkerhetspolicy. Denna policy ska bland annat säkerställa att patientuppgifterna är oförvanskade och riktiga. Informationssystem som är helt eller delvis automatiserade gör det möjligt att i efterhand entydigt kunna härleda åtgärder till en identifierad användare. Det måste således finnas möjlighet till spårning av dokumentation (SOSFS, 2008:14).
Smärtcentrum
Smärtcentrum är den verksamhet i Uppsala läns landsting som har det övergripande ansvaret för utredning, behandling, utbildning, utveckling och forskning runt smärta.
Smärtmottagningen på smärtcentrum tar emot patienter efter remiss. Inriktningen är framförallt att bedöma och i viss mån behandla patienter med komplexa smärttillstånd. Verksamheten är till en del utformad som teambehandling och riktar sig främst till personer boende i Uppsala län, men även till personer i övriga Sverige. Teamet består av en läkare på smärtrehabiliteringen som bedömer patientens nytta av vidare utredning av smärttillståndet. Därefter görs utredning av kurator, psykolog och sjukgymnast som tillsammans tittar på orsaker till smärtan och dess konsekvenser. Syftet med teambehandlingen är gå igenom smärtan ur olika perspektiv. Fokus läggs på sjukdomshistoria, kroppsundersökning, patientens fysiska och psykiska välmående, patientens funderingar kring arbetsuppgifter och social situation, samt patientens förmåga till vardagliga aktiviteter i relation till smärtan.
Mottagningen kan erbjuda ett brett specialistkunnande runt diagnostik och behandling av patienter med smärtproblem och hanteringen kring dessa. Inom sjukhuset bedrivs en omfattande smärtkonsultverksamhet som kommer alla sjukhusets avdelningar till del. Det handlar om cirka 1500 besök per år. De patienter som omfattas av verksamheten är svåra smärtfall som inte kan erhålla adekvat smärtlindring med de vanliga rutinbehandlingarna på avdelningarna. Smärtanalys, anamnes och patientens egna berättelser och upplevelser är grunden för de förslag till förbättrad smärtbehandling som föreslås. Konsultarbetet sker i nära samarbete med patientansvarig läkare och sjuksköterska på aktuell avdelning (Uppsala läns landsting, 2007).
Akademiska sjukhusets kvalitetsmål för smärtbehandling
Varje patient ska ha rätt till en god smärtlindring. Ibland kan det dock av medicinska orsaker vara svårt att uppnå tillfredsställande och adekvat smärtbehandling (Almås, 2001). Bristande kunskap eller svagheter i organisationen är inte godtagbara skäl för att inte uppnå dessa
7 kvalitetsmål. En god smärtbehandling är en betydelsefull faktor i patientens upplevelse av en god vård och regelbunden smärtskattning är en av förutsättningarna för att uppnå detta, vilket återfinns i tidigare studier. Regelbunden smärtskattning påverkar patientens upplevelse av sin situation (Cork et al., 2004). Tidigare forsknings resultat tyder även på att emotionelltstöd och en aktiv smärtlindringsstrategi uppskattas och värderas högt av patienter (Carr & Tomas, 1997).
Patienter med smärta efter operation och andra patienter med akut smärtproblematik ska skatta sin smärtnivå var fjärde timme på VAS eller motsvarande skala. Även detta
kvalitetsmål om regelbunden smärtskattning stöds av tidigare forskning (Cork et al., 2004; Carr & Tomas, 1997;Williamson & Hoggart, 2005).
Alla som ansvarar för patientens vård måste vara väl utbildade i moderna principer för
smärtbehandling och inse vikten av regelbunden smärtskattning. Målet är att smärtnivå över 3 på VAS ska åtgärdas, analyseras, utvärderas och dokumenteras under rubriken smärta i patientens journal. Genom att regelbundet fråga efter patientens smärtnivå kan patienter upptäckas som annars skulle lida i tysthet. De övergripande riktlinjer som är utarbetade för sjukhuset innefattar ett samarbete mellan smärtcentrum och alla sjukhusets avdelningar. Det ska vid varje avdelning finnas en läkare, en dagsjuksköterska och en nattsjuksköterska utsedda till smärtombud. Dessa ska värna om smärtbehandlingens kvalitet på avdelningen, informera och utbilda nyanställda. Smärtombuden deltar i regelbunden utbildning som arrangeras av smärtcentrum. Om en patient vid upprepade tillfällen, trots behandling, skattar smärtan till 7 eller mer på VAS-skalan ska smärtcentrum kontaktas akut. Konsultation kan även tillgodoses vid lägre smärtnivåer när smärtsituationen är problematisk och ohanterbar för patienten och vårdande personal (Uppsala läns landsting, 2007).
Omhändertagande av patienter med långvarig smärta som inte beror på allvarlig sjukdom innebär ofta en mer komplicerad smärtproblematik. Denna patientgrupp har ofta svårare att uppnå en god smärtbehandling och orsaken är en mångfald av medicinska, psykologiska och sociala faktorer som ligger till grund för problematiken. Mycket kan dock göras för att mildra smärtan och/eller hjälpa patienten att fungera bättre trots sin smärta (Uppsala läns landsting, 2007).
8 Problemformulering
Oavsett användande av visuella eller verbala skalor måste patienten använda dessa regelbundet och resultatet måste dokumenteras. Då blir skalan ett effektivt redskap i
smärtbehandlingen. Registrering av smärta och utvärdering av smärtbehandling bör ske lika ofta som andra vitalparametrar bedöms och dokumenteras (Almås, 2001). Alla som ansvarar för patientens vård ska vara väl insatta i de riktlinjer som finns gällande smärtlindring och förstå vikten av regelbunden smärtskattning. Enligt Akademiska sjukhusets riktlinjer för smärta ska patienter med smärtproblematik smärtskattas var fjärde timme med VAS-skalan. Smärtnivån ska regelbundet utvärderas och dokumenteras i patientens journal (Uppsala läns landsting, 2007). Enligt nuvarande riktlinjer för en god smärtbedömning krävs det att
smärtskattning och dokumentation görs på regelbunden basis (Williamson & Hoggart, 2005).
Syfte
Syftet med studien var att granska hur väl dokumentationen kring smärtskattning med VAS utförts på smärtkonsulterade patienter. I studien kartlades även hur väl smärtdokumentation stämde överens med rådande riktlinjer.
Frågeställningar
Är smärtskattning med VAS-skalan dokumenterat i patientjournalerna?
Sker regelbunden skattning (var fjärde timme) av patientens smärta på vårdavdelningar? Förekommer journalanteckningar om smärta (förutom VAS) och på vilket sätt är smärtan dokumenterad?
METOD
Forskningsdesign
En kvantitativ deskriptiv studie samt en kvalitativ innehållsanalys. En deskriptiv studie observerar, beskriver och dokumenterar aspekter av en situation eller ett fenomen. Fler
variabler kan mätas utan att ställas i relation till varandra. Denna studiedesign är att föredra då ett beteende, en frekvens eller ett tillstånd ska beskrivas (Polit & Beck, 2008). Resultatet kommer även att presenteras i en innehållsanalys av journalanteckningarna. Innehållsanalysen kommer att analysera det manifesta innehållet i patientjournalerna, det vill säga det som är synligt och uppenbart, för att belysa den fjärde frågeställningen (Graneheim & Lundman,
9 2004).
Urval
Till studien inkluderades patienter som var remitterade för smärtkonsultation på Akademiska sjukhuset i Uppsala och som under september månad 2010 blivit inskrivna vid smärtenhetens verksamhet. Inklusionkriteriet för att ingå i studien var att patienten skulle ha
journalanteckningar från minst en dag på remitterande avdelning. Sammanlagt inkluderades 37 patientjournaler. Först granskades journalanteckningarna från inskrivningsdagen på smärtenheten, därefter granskades journalanteckningar från tre sammanhängande dagar på den avdelning som remitterat patienten till smärtenheten. De datum som granskades på de remitterande avdelningarna var datumet patienten remitterades till smärtenheten, samt två dagar antingen innan eller efter besöket på smärtenheten. Dessa tre dagar kommer i studien benämnas dag A, som avser första granskningsdagen, dag B, som avser andra
granskningsdagen, och dag C som avser tredje granskningsdagen. Benämningen dag A, B och C används för att patienterna hade journalanteckningar från olika dagar under månaden, och således skulle benämningen dag 1, 2 och 3 kunna misstolkas som tre bestämda datum. Med dessa tre dagar samt inskrivningsdagen på smärtenheten granskades totalt journalanteckningar från 4 dagar. Vid granskningen av de remitterande avdelningarna saknades
journalanteckningar hos två patienter under andra granskningsdagen och materialet för andra granskningsdagen blev därför 35 journaler. För det tredje mättillfället saknades tre journaler och totalt granskades 34 journaler den tredje granskningsdagen.
Samtliga 37 journaler lästes igenom och av dessa valdes slutligen 12 journaler ut för en vidare analys av innehållet. Journalanteckningarna valdes strategiskt ut beroende på om de innehöll anteckningar som svarade mot studiens syfte eller inte.
Datainsamlingsmetod
Studien är en kvantitativ deskriptiv studie som bygger på journalgranskning där
journalanteckningar från utvalda dagar under september månad 2010 inkluderats. Journalerna granskades systematiskt utifrån en utarbetad granskningsmall (se bilaga 1). Granskningen baserades på om VAS-skattning utförts och dokumenterats i journalerna samt om
dokumentationen kring smärta följde Akademiska sjukhusets riktlinjer för smärtbehandling. Under granskningen antecknades även citat rörande smärta ner i fri text för att senare i en innehållsanalys generera fyra huvudkategorier. Materialinsamlingen ägde rum på
10 smärtenheten på Akademiska sjukhuset i Uppsala och tidsåtgången var 3 arbetsdagar för två personer.
Procedur
Innan påbörjad datainsamling kontaktades smärtenheten för presentation av projektet för verksamhetschef och en smärtkonsult. Projektet godkändes av verksamhetschefen och en kontaktperson utsågs. I samband med datainsamlingen erhölls en lista över de patienter som under september månad varit inskrivna vid smärtenheten men som nu avslutat sin
konsultation. Sammanlagt rörde det sig om 37 patienter. I samband med detta gavs även tillgång till inloggning i patientjournalsystemet COSMIC. Patienternas journal granskades i den ordning de stod skrivna på listan, uppifrån och ner. Först granskades
journalanteckningarna från inskrivningsdagen på smärtenheten, därefter granskades journalanteckningar under tre sammanhängande dagar från den avdelning som remitterat patienten till smärtenheten. Data överfördes till en utarbetad granskningsmall (se bilaga 1). Ett pilottest av granskningsmallen utfördes första granskningsdagen vilket visade en del brister och mallen reviderades. Nya studievariablerna blev; om smärtskattning med VAS-skalan finns dokumentrat i patientens journalhandling på smärtenheten samt remitterande avdelning, regelbundenheten (var fjärde timme) i dokumentationen av patientens smärtskattning samt om dokumentation kring smärta och dess åtgärder finns dokumenterat i journalen.
Journalanteckningar rörande smärta antecknades också ner i fri text under insamlingen.
Bearbetning och analys
De tre första frågeställningarna besvarades med beskrivande statistik där frekvenser och procent presenterades. De aktuella studievariablerna var skattning med VAS på smärtenheten samt dag A, B och C på avdelningarna, dokumentation kring smärta på smärtenheten
respektive dag A, B och C på avdelningarna samt regelbunden smärtskattning (var fjärde timme) på avdelningarna. Den skala som tillämpades var nominalskala som användes då det som skulle mätas delades in i grupper utan inbördes ordning. Variablernas värden kan endast beskrivas med ord, till exempel ja/nej (Ejlertsson, 2003). Den fjärde frågan besvarades genom en kvalitativ innehållsanalys. En kvalitativ innehållsanalys är tillämpbar inom många olika forskningsområden då fokus läggs på tolkning av texter med möjlighet till analys på olika nivåer. Analysen av studien hade en induktiv ansats vilket innebar att hela materialet lästes igenom och ett urval av materialet valdes sedan ut. Genom induktiv analys skapas inga
11 så sätt inte vinklas och informationen framställs på ett relevant sätt (Graneheim & Lundman, 2004). Alla journalanteckningar lästes igenom upprepade gånger för att få en känsla av innehållet. Journalanteckningar som innehöll information relevant för studiens frågeställning plockades ut och bildade meningsenheter. Dessa enheter är meningsbärande delar av texten som sedan kodades och grupperades in i fyra kategorier som på ett väsentligt sätt belyser frågeställningen. Denna studie belyste det manifesta innehållet i journalerna (Graneheim & Lundman, 2004).
Etiska överväganden
Studien utfördes i samråd med smärtenheten på Akademiska sjukhuset. Syftet med arbetet och tillgång till journalhandlingar godkändes av klinikchefen på smärtenheten. Då ett arbete genomförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå behöver granskning inte ske enligt etikprövningslagen. Dock får en regional nämnd lämna rådgivande yttrande över sådant arbete (SFS 2008:192). All information som granskades och som
statistiskt presenteras är avidentifierad. För att öka säkerheten kring journalhanteringen och patienternas identitet avsattes ett separat rum för att ta fram journalerna i COSMIC.
Personalen på berörda vårdavdelningar där journalgranskning utförts har inte informerats om studien. Författarna har tagit del av den Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400) som råder.
12 RESULTAT
Resultatet presenteras utifrån studiens frågeställningar. Sammanlagt inkluderades 37 patientjournaler.
Dokumentation av smärtskattning med VAS-skalan
Mer än hälften av patienterna på smärtenheten saknade dokumentation angående VAS-skattning i samband med inskrivningen på smärtenheten, se tabell 1.
Tabell 1. Antalet patienter som VAS-skattats på smärtenheten.
VAS-skattning n Procent (%)
Nej 21 56,76
Ja 16 43,24
Total 37 100
Över 70 procent av de granskade journalerna på de remitterande avdelningarna saknade dokumentation av VAS-skattning samtliga tre dagar, se tabell 2-4. På två patienter saknades dokumentation från en andra dag och hos tre av patienterna fanns ingen dokumentation från en tredje dag, se tabell 2-3. Regelbunden smärtskattning med VAS fanns dokumenterat hos 1 av 37 patienter på remitterande avdelningar (2,7 %), se tabell 5. Med regelbunden
smärtskattning menas i det här fallet att skattning med VAS genomförts regelbundet (minst var fjärde timme) under ett arbetspass.
Tabell 2. Antalet patienter som VAS-skattats dag A på remitterande avdelningar.
VAS-skattning n Procent (%)
Nej 27 73
Ja 10 27
Totalt 37 100
Tabell 3. Antalet patienter som VAS-skattats dag B på remitterande avdelningar.
VAS-skattning n Procent (%)
Nej 26 70,3
Ja 9 24,3
Totalt 35 94,6
13
Tabell 4. Antalet patienter som VAS-skattats dag C på remitterande avdelningar.
VAS-skattning n Procent (%)
Nej 29 78,4
Ja 5 13,5
Totalt 34 91,9
Bortfall 3 8,1
Tabell 5. Regelbunden smärtskattning (var fjärde timme) på remitterande avdelningar.
Regelbundenhet n Procent (%)
Nej 36 97,3
Ja 1 2,7
Totalt 37 100
Dokumentation av smärta i patientjournalerna
På smärtenheten fanns smärta (exklusive VAS) dokumenterat i samtliga journaler, se tabell 6. Dag A och B fanns dokumentation angående smärta i över hälften av journalerna på de remitterande avdelningarna. Dag C var siffran dock nere på 43, 2 %.
Dokumentationsanteckningar från en andra dag saknades hos två av patienterna och 3 patienter hade avsaknad av dokumentationsanteckningar från en tredje dag, se tabell 7-9.
Tabell 6. Dokumentation av smärta på smärtenheten.
Dokumentation n Procent (%)
Nej 0 0
Ja 38 100
Tabell 7. Dokumentation av smärta på remitterande avdelningar dag A.
Dokumentation n Procent (%)
Nej 14 37,8
Ja 23 62,2
Totalt 37 100
Tabell 8. Dokumentation av smärta på remitterande avdelningar dag B.
Dokumentation n Procent (%)
Nej 14 37,8
Ja 21 56,8
Totalt 35 94,6
14
Tabell 9. Dokumentation av smärta på remitterande avdelningar dag C.
Dokumentation n Procent (%)
Nej 18 48,6
Ja 16 43,2
Totalt 34 91,9
Bortfall 3 8,1
Aspekter kring smärta som dokumenteras i journalen
Av 37 granskade journaler valdes 12 journal ut för vidare analys av innehållet. Innehållsanalysen är baserad på journalanteckningar både från smärtenheten och från remitterande avdelningar. Analysen genererade fyra huvudkategorier.
Läkemedelsdokumentation
Framträdande resultat var att både sjuksköterskor och läkare dokumenterade väl kring administrerade läkemedel men att det fanns en avsaknad av uppföljning kring läkemedlets effekt. Beskrivning av patientens smärtupplevelse samt VAS-skattning i samband med givna läkemedel var bristfällig, eller saknades helt. Med bristfällig dokumentation menas att VAS-skattning saknades antingen innan eller efter given dos. Följande citat belyser dessa brister:
”Patienten tycker att inj. Toradol hjälpte bra mot smärtan. Hon är mer nöjd nu än innan” (journal 10)
”Kl. 06.19: Får prova inj Toradol enl ord av dr NN som var upp på efternatten” ”Kl. 06.20: Är nöjd nu på morgonen och tyckte sprutan hjälpt bra” (journal 10)
I samband med åtgärder såsom avveckling av smärtpumpar och in- eller utsättning av ny analgetika saknas ofta vidare dokumentation och uppföljning av den utförda åtgärden:
”Kopplat bort PCA-pumpen efter diskussion med pat. Ställer in två T. Oxynorm p.b.” (journal 22)
Beskrivning av smärta
I journalerna fanns ofta korta konstateranden angående patientens smärta, dock saknades en smärtanalys angående smärtans lokalisation, duration, intensitet och karaktär vilket gav en
15 bristfällig dokumentation. I flertalet journaler saknades även VAS-skattning i samband med smärtdokumentationen:
”har ont hela tiden och tycker inte att någonting hjälper” (journal 30) ”fortsatta buksmärtor” (journal 30)
Även mer konkret och beskrivande dokumentation kring smärta påfanns: ”Mer ont i fötterna, ”inuti” på lateralsidan, VAS 7-8 i vila ”som vore det vid ansträngning”. Även ont och knytdastas vänster hand” (journal 15)
”Patienten är mycket missnöjd med sin nuvarande analgetika, VAS 8, snabb
andningsfrekvens. Plåsterdosen höjs till 200 mikrogram, abstral kan ges vid behov utan maxgräns, 100-400 mikrogram per dos tills patienten är smärtlindrad enligt läkaren från smärtteamet” (journal 31)
Smärtskattning med VAS
Journalgranskningen visar stora brister i regelbundenheten kring VAS-skattning under dygnet. I de flesta fall utfördes endast en VAS-skattning per dygn, trots höga VAS-värden och svår smärtproblematik. Endast i en journal, journal 17, gick det att finna regelbunden skattning med VAS:
”VAS kl. 07: 4-5. Kopplar på PCA morfin med bolusdoser. VAS sjunker till 2.
Kl. 08.45 börjar pat få mer ont. Kont morfin i EDA:n sätts i tillägg till bolusdoserna. Kl. 9.15 VAS 2/5, har även då fått bolusdoser i EDA:n.
Kl. 9.30 ökade smärtor, VAS 7-8, får inj Catapresan i tillägg samt bolusdoser i PCA:n. Enl pat ingen förbättring.
Kl. 10.30 får pat inj Ketalar, därefter förbättrad, VAS 2.
Efter några minuter åter ont, VAS 10 kl. 11.00. Får ytterligare Ketalar-inj samt infusion Ketalar 10 mg/timme startas.
Kl. 11.30 VAS 6. Ketalar-inf höjs till 20 mg/timme. ” (journal 17)
I samband med VAS-skattning fanns även en utförligare dokumentation i form av en smärtanalys antecknad:
16 ”VAS 9. Har mkt ont nu på morgonen, det har blivit värre smärta i vä hand. Tycker inte att Norspanplåster hjälper. Är ledsen och uppgiven” (journal 29)
”VAS 6. Ont i öronen, halsen, benen och huvudet” (journal 28)
I enstaka fall var VAS-skattningen dokumenterad, men utan utförligare beskrivning av smärtan:
” VAS 6, VAS 7” (journal 12)
Patientens oförmåga att förmedla smärta
En del patienter hade svårigheter att uttrycka och skatta sin smärtupplevelse. Detta var som mest framträdande i dokumentationen av äldre patienter (> 65 år).
”patienten har svårt att redogöra” (journal 4)
”Svårt att få anamnes på VAS från patienten” (journal 36)
Även patienter med kraftig sedering kan vara för medvetandepåverkade och därför ha svårigheter att uttrycka smärta:
”Pat är såpass sederad att något utförligt anamnes omöjligt. Enligt ansvarig sjuksköterska har smärtor fram till knät” (journal 25)
17 DISKUSSION
Resultatsammanfattning
Syftet med studien var att granska hur väl dokumentationen kring smärtskattning med VAS utförts på smärtkonsulterade patienter. Resultatet visar att av 37 granskade journaler på smärtenheten var 43,24 % av patienterna smärtskattade med VAS på inskrivningsdagen. Samtliga journaler innehöll dokumentation gällande smärtproblematik. Trettiosju journaler granskades under tre sammanhängande dagar på remitterande avdelningar i anslutning till datum för smärtkonsultation. Resultatet för VAS-skattning på avdelningarna var dag A: 27 %, dag B: 24,3 % och dag C: 13,5 %. Resultatet för övrig dokumentation kring smärta på
avdelningarna var dag A: 62,2 %, dag B: 56,8 % och dag C: 43,2 %. Resultatet tyder på stora brister i dokumentation kring smärta och att sjukhusets riktlinjer inte följs.
Resultatdiskussion
Smärtskattning med VAS-skalan
Smärtenheten är den enhet på sjukhuset som är specialiserade på just smärta. De har
tillsammans med de övriga avdelningarna på sjukhuset utarbetat de övergripande riktlinjerna för smärtbehandling. Smärtenheten tar emot patienter med komplexa smärttillstånd, som inte kan erhålla adekvat smärtlindring med de vanliga rutinbehandlingarna på avdelningarna (Uppsala läns landsting, 2007). Trots att det tydligt står i riktlinjerna att patientens smärtnivå inte bör överstiga 3 på VAS, var endast 15 av 37 patienter (39,5 %) skattade med VAS-skalan den aktuella inskrivningsdagen på smärtenheten. Även om vårdpersonal möjligtvis frågat efter VAS så var det inte dokumenterat i journalerna, vilket anses nödvändigt för adekvat
uppföljning och utvärdering av patientens vård (Cork et al., 2004).
Enligt Almås (2001) bör registrering av smärta och utvärdering av smärtbehandling ske lika ofta som andra vitalparametrar bedöms och dokumenteras. Vid bristfällig uppföljning av smärtnivå kan det leda till att patienten lider i det tysta (Uppsala läns landsting, 2007). I en nyligen publicerad studie visar resultatet att användning av smärtskattningsskalor förbättrar frekvensen av administration av analgetika på akutmottagningar (Mohan et al., 2010). Troligtvis bidrar smärtskattningen till en effektivare smärtbehandling även på
vårdavdelningar. För att kunna uppnå en adekvat smärtlindring är det viktigt att regelbunden smärtskattning görs för att följa smärtans förlopp och för att utvärdera effekten av insatt analgetika. Det måste finnas en struktur och regelbundenhet i dokumentation (Idvall, Hamrin,
18 Sjöström och Unosson, 2001). I patientens upplevelse av en god vård värderas god
smärtbehandling som den mest betydelsefulla faktorn (Uppsala läns landsting, 2007).
I journalgranskningen från de remitterande avdelningarna på sjukhuset fanns regelbunden smärtskattning dokumenterat i 1 av 37 journaler, dock sträckte sig regelbundenheten bara under den granskade dagens förmiddag. Smärtskattning med VAS fanns dokumenterat i 27 % av journalerna dag A, 24,3 % av journalerna dag B och 13,5 % av journalerna dag C.
Orsakerna bakom detta kan man endast spekulera i då det inte var studiens syfte att kartlägga dessa. Faktorer som möjligtvis skulle kunna orsaka en bristfällig dokumentation är stress och tidsbrist under arbetstid. Sjuksköterskor hinner inte fullt ut dokumentera det arbete som utförts under dagen i journalerna. Sjuksköterskorna kanske då väljer muntlig rapportering och viktig information går på så sätt förlorad i datajournalerna.
I en tidigare svensk studie visar resultatet att mindre än 7 % av tillfrågade sjuksköterskor använde VAS-skalan vid smärtbedömning samt att mindre än 10 % av dokumentationen innehöll anteckningar angående skattning av smärta med bedömningsinstrument (Idvall & Ehrenberg, 2002). Liknande siffror redovisas i en studie av Layman et al. (2006) där 9,6 % av femtiotvå tillfrågade sjuksköterskor var negativa till smärtbedömningsverktyg och att 83 % endast var svagt positiva till verktygen. Det här kan vara ytterligare en förklaring till varför smärtskattning med VAS finns dokumenterad i så liten utsträckning i praktiken. I kontrast mot detta tyder andra forskningsresultat på att konkret mäta smärta är fördelaktigt för patienters upplevelse av sin situation, samt för att skapa copingstrategier för att hantera smärtan (Cork et al., 2004). Det är intressanta studieresultat som väcker frågor och ger en ansats till att bedriva vidare studier om hur patienter upplever smärtskattning med VAS. Om en regelbunden smärtskattning kan bidra till att patienter upplever sin vårdtid mer positivt har det en stor betydelse för dagens sjukvård, där vidare arbete med rutiner kring detta kan göras.
Tidigare studier angående VAS och smärtskattning har visat att VAS kan upplevas komplex, framförallt hos äldre patienter med nedsatt kognitiv och motorisk funktionsförmåga. Denna patientgrupp kan ha svårigheter att genomföra skattning med VAS (Mohan et al., 2010; Shobha et al., 2005). Detta var även framträdande i vår analys, där vi fann följande exempel; "har svårt att redogöra" (journal 4) och "svårt att få anamnes på VAS från patienten” (journal 36). I både exemplen var patienterna äldre (79 år respektive 86 år). Även om
19 patienten inte kan använda sig av VAS-skalan är det viktigt att försöka skatta patientens smärta genom att prova ut olika metoder. Sjuksköterskan får även ta till sin kliniska blick och tolka tecken som indikerar smärta och utföra en noggrann dokumentation kring dessa, vilket ger värdefull information om patientens smärta (Almås, 2001).
Journalanteckningar om smärta
Dag A fanns dokumentation kring smärta i 62,2 % av journalerna, dag B i 56,8 % av journalerna och dag C i 43,2 % av journalerna på de remitterande avdelningarna. När patienter uppger höga VAS-poäng måste vårdpersonalen utgå från att patienten inte är tillräckligt smärtlindrad och se det som ett problem som måste tas på största allvar. Det finns analgetika att tillgå på sjukhus och den medicinska delen kan därför inte ligga till grund för smärtproblematiken, mer än i undantagsfall. Sjukhuset har tillgång till duktig personal, läkemedel, smärtskattningsverktyg samt riktlinjer och rutiner för hur personalen ska arbeta med patienters smärtproblematik. Ändå finns det av journalgranskningen att döma stora brister i dokumentationen.
De individuella och situationsbetingade variationerna på vilken effekt ett läkemedel ger är viktigt att uppmärksamma, följa upp och dokumentera. Sjuksköterskan har till uppgift att rapportera ett läkemedels effekt på patienten till ansvarig läkare (Almås, 2001). När detta inte görs och patienten inte själv vet vilken grad av smärtlindring denne kan förvänta sig uppstår ett organisatoriskt problem där patienten blir lidande. Bristfällig dokumentation kring smärta borde även intressera patientansvarig läkare då denne behöver en noggrann och frekvent dokumentering av smärtan för att göra eventuella ändringar av läkemedel.
I en tidigare studie återfanns smärtans lokalisation dokumenterad i 50 % av de granskade journalerna och smärtans karaktär i 12 % av journalerna (Idvall & Ehrenberg, 2002). Att det dokumenteras i för liten utsträckning tycks vara ett övergripande problem inom sjukvården. Smärta är inget bestående eller monotont fenomen som kan bedömas vid ett tillfälle i samband med patientens inskrivning på en avdelning. Smärta är ofta en fortskridande och varierande process som patienten ständigt känner av (Almås, 2001).
För att smärtdokumentationen ska bli bättre än vad den ser ut att vara idag kan det vara värdefullt att ta reda på personalens inställning till de arbetssätt som råder angående smärta enligt sjukhusets riktlinjer. Då VAS bara mäter en dimension av smärta, det vill säga
20 smärtintensiteten, kanske en del av personalen upplever att den gör liten nytta då flera
aspekter spelar in på patientens totala smärtupplevelse (Loos et al., 2008). Det kan även upplevas att för stor fokus läggs på själva siffrorna. Det är därför viktigt att tillsammans med dokumentation av VAS även uttrycka smärtans lokalisation, varaktighet och karaktär vid varje dokumentationstillfälle så att en komplett smärtdokumentation kan uppnås (Almås, 2001).
Dokumentationen i enlighet med de skriftliga riktlinjerna
Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och
sjukvården (SOSFS, 2008:14) är bindande regler för hur sjukvårdspersonal ska dokumentera kring en patient. Informationssystem som är helt eller delvis automatiserade gör det möjligt att i efterhand entydigt kunna härleda åtgärder till en identifierad användare. Det måste således finnas möjlighet till spårning av dokumentation (SOSFS, 2008:14). Vårdpersonal som inte utför korrekt och kontinuerlig dokumentation bryter mot Socialstyrelsens föreskrifter gällande dokumentation. Då omvårdnadsåtgärder inte dokumenteras finns ingen möjlighet till spårning av information i systemet. En ytterligare problematik kring bristfällig
dokumentation, förutom att den bryter mot rådande föreskrifter, är att det uppstår ett problem den dag patienten själv vill ha tillgång till sina journalhandlingar. En patient som vårdats på sjukhus och upplevt en svår och ibland traumatisk vårdtid kantad av smärta kan möjligtvis uppleva den minimala dokumentationen kring smärtproblematiken som kränkande. Smärta är ett av de allvarligaste tillstånden en patient måste stå ut med och det är därför av största vikt att alla aspekter av omvårdnaden kring patientens smärta finns dokumenterad i journalen.
I Akademiska sjukhusets riktlinjer går det att läsa att patienter med postoperativ smärta och patienter med akut smärtproblematik ska smärtskattas med VAS eller liknande
smärtskattningsskala var fjärde timme (Uppsala läns landsting, 2007). Vidare innebär en adekvat smärtlindring att patientens smärtnivå inte ska överstiga 3 på VAS-skalan. Om så är fallet ska smärtproblematiken åtgärdas, analyseras, utvärderas och dokumenteras. Trots att det i flertalet journaler fanns smärtskattningar långt över 3, hade ingen åtgärd eller uppföljning av smärtan dokumenterats.
I den svenska studien som tidigare nämnts där mindre än 7 % av tillfrågade sjuksköterskor uppgav att de använde VAS-smärtskattning regelbundet, uppgav hela 73 % att utförd dokumentation var enhetligt med reglementet kring hur dokumentationen ska genomföras
21 (Idvall & Ehrenberg, 2002). Kan den bristfälliga dokumentationen vara ett resultat av att vårdpersonal inte känner till rådande riktlinjer och lagstiftning som rör dokumentation? Kan insikten om hur dokumentationen faktiskt ser ut vara bristande? Att kartlägga bakgrunden till varför dokumentationen ser ut som den gör är ett intressant och nödvändigt område att forska vidare på i framtida studier.
I enlighet med SOSFS 2008:355 ska den dokumentation som behövs i och för vården av patienten upprättas. Eftersom de patienter som remitterats till smärtenheten har smärta som sitt främsta problem, borde regelbunden smärtskattning och dokumentation vara en del av detta. Vid väl utförd dokumentation kan en överläggande blick av pågående smärtbehandling fås som kan utvärderas för att styra framtida insatser gällande smärta. Detta är en viktig del i att kvalitetssäkra den vård som bedrivs och något vårdpersonalen är skyldiga att göra enligt rådande lagstiftning. Förmodligen har sjukhuset många extra vårddygn som tynger budgeten relaterad till olöst problematik kring smärta. Nertrappning av höga doser av opioider samt övergång från intravenös till peroral administrering är viktiga faktorer vid smärtproblematik, samt för hur många dagar patienten blir inneliggande på sjukhuset.
Dokumentationen med avseende på lokalisation, duration, karaktär, varaktighet, intensitet samt konsekvenser för patientens funktionsförmåga
I Akademiska sjukhusets riktlinjer för smärtbehandling står bland annat att en smärtnivå över 3 på VAS ska åtgärdas och analyseras (Uppsala läns landsting, 2007). I en smärtanalys ska hänseende tas till hur ont patienten har (VAS), om smärtan tilltagit eller avtagit, smärtans lokalisation, intensitet och karaktär, samt om smärtan strålar ut mot någon kroppsdel (Almås, 2001). Under granskningen påfanns i flera journaler korta påståenden om smärta; "fortsatta buksmärtor" (journal 30) och "ont hela tiden och tycker inte att någonting hjälper" (journal 30), utan fullgod smärtanalys. I enstaka fall fanns VAS dokumenterat i journalen; “VAS 6, VAS 7” (journal 12), dock saknades övrig dokumentation kring smärta, till exempel lokalisation, utbredning och framförallt genomförda åtgärder. I exemplet skattar patienten VAS 7 vilket är högt över godtagbar nivå och borde således åtgärdas omedelbart, följas upp och dokumenteras. Studiens resultat visar att smärtdokumentationen är bristfällig på många av sjukhusets avdelningar.
I samband med läkemedelsadministrering, bland annat analgetikum, är det av stor vikt att uppföljning görs för att få en uppfattning om läkemedlets effekt. För en fullgod uppföljning
22 bör patienten skattas med VAS i samband med att smärtan uppstod, innan analgetika gavs och efteråt för att få ett resultat av analgetikans effekt. Har patientens smärta minskat från till exempel VAS 7 till VAS 3 på skalan så har vårdpersonalen via ett enkelt redskap fått ett mått på att läkemedlet haft önskad verkan. Skattar patienten däremot VAS 7 även efter given analgetika, tyder det på att den insatta analgetikan inte är tillräcklig och att en högre dos eller ett annat läkemedel kan vara nödvändigt. I en journal återfanns följande exempel: "Patienten tycker att inj. Toradol hjälpte bra mot smärtan. Hon är mer nöjd nu än innan" (journal 10). I exemplet står det angivet att patienten tyckte läkemedlet gav god effekt och att patienten var mer nöjd nu än innan. Det saknas dock dokumentation kring VAS-skattning, både innan och efter given dos. Ordet "nöjd" är mycket individuellt och diffust och inte tillräckligt konkret. Vidare beskrivning av patientens smärtupplevelse saknas också.
Enligt Almås (2001) bör registrering av smärta och utvärdering av smärtbehandling ske lika ofta som andra vitalparametrar bedöms och dokumenteras. Vid in- och utsättning av ny analgetika eller vid avveckling av smärtpumpar, till exempel PCA, bör en noggrann
dokumentation kring smärta göras. Detta för att se effekten av insatt analgetika och för att se hur väl patienten klarar av sin smärta vid utsättning av analgetika. I exemplet "Kopplat bort PCA-pumpen efter diskussion med pat. Ställer in två T. Oxynorm p.b." (journal 22) borde patienten ha följts upp mer ingående och effekten av avvecklingen dokumenterats. Många frågor blir kvarstående; Vilken effekt uppnåddes efter avvecklandet? Hjälpte tabletterna mot smärtan? Har patienten fullgod smärtlindring? Hur skattar patienten på VAS-skalan?
I följande exempel; ”VAS kl. 07: 4-5. Kopplar på PCA morfin med bolusdoser. VAS sjunker till 2. Kl. 08.45 börjar pat få mer ont. Kont morfin i EDA:n sätts i tillägg till bolusdoserna. Kl. 9.15 VAS 2/5, har även då fått bolusdoser i EDA:n. Kl. 9.30 ökade smärtor, VAS 7-8, får inj Catapresan i tillägg samt bolusdoser i PCA:n. Enl pat ingen förbättring. Kl. 10.30 får pat inj Ketalar, därefter förbättrad, VAS 2. Efter några minuter åter ont, VAS 10 kl. 11.00. Får ytterligare inj samt infusion Ketalar 10 mg/timme startas. Kl. 11.30 VAS 6. Ketalar-inf höjs till 20 mg/timme” (journal 17) är dokumentationen mer beskrivande och följsam. I exemplet ser vi hur patienten pendlar på VAS-skalan och hur åtgärder sätts in mot patientens smärta.
Smärta är en mycket individuell och subjektiv upplevelse som inte går att generalisera på en större grupp individer eller patienter (Cork et al., 2004). För att all personal som arbetar kring
23 patienten ska vara väl insatta i patientens smärtproblematik bör smärtan beskrivas så utförligt som möjligt i journalen.
Metoddiskussion
Studien bygger på journalgranskning där journalanteckningar från utvalda dagar under september månad 2010 inkluderats. Granskningen utfördes systematiskt efter en
granskningsmall vilket bidrog till att konkret kunna granska materialet utifrån studiens syfte. I COSMIC datajournal på smärtenheten fanns 37 journaler registrerade för enhetens
verksamhet. Först granskades journalanteckningarna från inskrivningsdagen på smärtenheten, därefter granskades journalanteckningar från tre sammanhängande dagar på den avdelning som remitterat patienten till smärtenheten. Sammanlagt granskades 4 dagar. Bortfall uppstod då det saknades journalanteckningar hos två patienter under andra granskningsdagen och materialet för andra granskningsdagen blev därför 35 journaler. För det tredje mättillfället saknades tre journaler och totalt 34 journaler den tredje granskningsdagen. Då patienterna hade varierande vårdtid uppstod bortfall i datainsamlingen. Bortfallen påverkar den interna validiteten av studien negativt då det statistiska underlaget minskar. Den externa validiteten är hög då det granskade journalmaterialet är slumpmässigt utvalt. Patienterna hade en bred variation vad gäller diagnos och tillhörande avdelning vilket gör resultatet generaliserbart (Polit & Beck, 2008).
Det granskade materialet är inte omfattande, dock visar resultatet hur smärtdokumentationen ser ut under tre slumpmässigt utvalda dagar under en månad. För att ytterligare belysa dokumentationen utfördes en innehållsanalys. Delar av dokumentationen valdes ut för att bilda kategorier som på ett mer ingående sätt gav en bild av dokumentationens karaktär och kvalitet. Journalgranskning är ett bra redskap för att se över hur smärta dokumenteras och för att göra omvårdnadsdokumentationen bättre (Björvell, 2001).
Trots att studien är utförd i liten skala lyfter den fram de brister som finns i dokumentationen av smärta och användandet av smärtskattningsskalor. Studien kan ligga till grund för framtida förbättringsarbeten inom området. För att bedriva en generell kvalitetsförbättring gällande dokumentation av smärta på sjukhuset krävs en större studie som kan inkludera fler journaler och mätas över en längre tid.
Slutsats
24 ifrån hälften av patienterna smärtskattas med VAS enligt rådande riktlinjer och övrig
25 REFERENSER
Almås, H. & Engum, L.D. (2001). Klinisk omvårdnad 2. I H. Almås (Red.). Smärta (ss. 72-73). Stockholm: Liber AB.
Björvell, C. (2001). Sjuksköterskans journalföring: En praktisk handbok. Lund: Studentlitteratur AB.
Bjålie, J.G., Haug, E., Sand, O. & Sjaastad, V.Ö. (2007) Människokroppen (2. uppl.). Stockholm: Liber AB.
Briggs, M. & José, S. (1999). Analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients. Journal of Pain and Symptom Management, 18(6), 438-446.
Bruckenthal, P. & D'Arcy, Y.M. (2007). Assessment and Management of Pain in Older Adults: A Review of the Basics. Topics Adv Pract Nurs eJournal, 7(1).
Carr, E.C.J. & Thomas V.J. (1997). Anticipating and experiencing postoperative pain: the Patients perspective. Journal of Clinical Nursing, 6, 191- 201.
Chung, J.W.Y. & Lui, J.C.Z. (2003). Postoperative pain management: Study of patients’ level of pain and satisfaction with health care providers’ responsiveness to their reports of pain. Nursing and Health Sciences, 5, 13-21
Coker, E., Papaioannou, A., Kaasalainen, S., Dolovich, L., Turpie, I. & Taniguchi, A. (2010). Nurses' perceived barriers to optimal pain management in older adults on acute medical units. Applied Nursing Research, 23, 139-46. doi:10.1016/j.apnr.2008.07.00
Cork, R.C., Isaac, I., Elsharydah, A., Saleemi, S., Zavisca, F. & Alexander, L. (2004). A Comparison Of The Verbal Rating Scale And The Visual Analog Scale For Pain Assessment. The Internet Journal of Anesthesiology, 8(1).
26 Dihle, A., Bjolseth, G., & Helseth, S. (2006). The gap between saying and doing in
postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 15, 469-79.
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Fink, R. (2000). Pain assessment: the cornerstone to optimal pain management. Proc (Bayl Univ Med Cent), 13(3), 236-39.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: consepts, procedures and measures to achive trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2). 105-110.
Idvall, E. & Ehrenberg, A. (2002). Nursing documentation of postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 11(6).
Idvall, E., Hamrin, E., Sjöström, B. & Unosson, M. (2001). Quality indicators in postoperative pain management: a validation study. Scand J Caring Sci, 15, 331-38.
Institutionen för vårdvetenskap och sociologi. (2008). SPSS 10.1. Uppsala: Uppsala Universitet.
Jakobsson, U. (2007). Att mäta med VAS-skalan: ett bra verktyg eller mest bekymmer? Smärta, 9(1), 8-9.
Laerhoven H., van der Zaag-Loonen H.J. & Derkx B.H.F. (2004). A comparison of Likert scale and visual analogue scales as response options in children’s questionnaires. Acta Pædiatr, 93, 830–835. doi: 10.1080/08035250410026572
Layman Young, J., Horton, F.M., & Davidhizar, R. (2006). Nursing attitudes and beliefs in pain assessment and management. Journal of advanced Nursing, 53(4), 412-421.
Loos, M.J.A., Houterman, S., Scheltinga, M.R.M. & Roumen, R.M.H. (2008). Evaluating postherniorrhaphy groin pain: Visual Analogue or Verbal Rating Scale? Hernia, 12, 147-51.
27 doi: 10.1007/s10029-007-0301-9
Lund, I., Lundeberg, T., Sandberg, L., Norrbrink Budh, C., Kowalski, J. & Svensoson, E. (2005). Lack of interchangeability between visual analogue and verbal rating pain scales: a cross sectional description of pain etiology groups. BMC Medical Research Methodology, 5(31), 119-124. doi:10.1186/1471-2288-5-31
Mohan, H., Ryan, J., Whelan, B. & Wakai, A. (2010). The end of the line? The Visual Analogue Scale and Verbal Numerical Rating Scale as pain assessment tools in the emergency department. Emerg Med J, 27, 372-75. doi: 10.1136/emj.2007.048611
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Scherdera, E.J.A. & Boumaa, A. (2000). Visual Analogue Scales for Pain Assessment in Alzheimer’s Disease. Gerontology, 46(1), 47-53. doi: 10.1159/000022133
Sherman, S A., Eisen, S., Burwinkle, T M. & Varni, J W. (2006). The PedsQL™ present functioning visual analogue scales: preliminary reliability and validity. Health and Quality of Life Outcomes, 4(75), 119-124. doi:10.1186/1477-7525-4-75
Shobha, M., Veopel- Lewis,T., Merkel, S. & Tait, R.A. (2005). Difficult pain assessment and lack of clinician knowledge are ongoing barriers to effective pain management in children with cognitive impairment. Acute Pain, 7, 27-32.
SFS 2009:400. Offentlighets- och sekretesslag. Stockholm: Regeringskansliet. Hämtat 12 sep, 2010 från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20090400.htm
SOSFS 2008:14. Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat 8 sep, 2010, från
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-14
SOSFS 2008:355. Patientdatalag. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat 8 sep, 2010, från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355
28 Uppsala Läns Landsting. (2007). Kvalitetsmål för smärtbehandling. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtad 6 sep, 2010, från
http://www.akademiska.se/upload/36716/kvalitetsm%C3%A5l%20sm%C3%A4rta2007.pdf
Vårdhandboken. (2010). Smärtskattning av akut och postoperativ smärta. Stockholm: Inera AB. Hämtad 6 sep, 2010, från
http://www.vardhandboken.se/Texter/Smartskattning-av-akut-och-postoperativ-smarta/Oversikt/
Williamson, A. & Hoggart, B. (2005). Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursin, 14, 798-804.
1 Bilaga 1. Granskningsmall. Journal # Kön Man Kvinna Smärtskattad med VAS? (smärtenh.)
Smärtskattad med VAS? (avdeln.) Dag A B C Åtgärd dokumenterad vid smärta? (smärtenh.) Åtgärd dokumenterad vid smärta? (avdeln.) Dag
A B C
Patient skattad var 4:e timme?
Smärtenh. Avdeln.
Patientens ålder?
18-30 31-50 51-70 71 ->
1 - - - -
2 X JA NEJ NEJ NEJ JA JA JA NEJ NEJ NEJ X
3 X JA NEJ - - JA JA - - NEJ NEJ X
4 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ X
5 X NEJ JA JA JA JA JA JA JA NEJ NEJ X
6 X JA NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ X
7 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA NEJ JA JA NEJ NEJ X
8 - - - -
9 X NEJ JA NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ X
10 X JA NEJ NEJ NEJ JA JA JA JA NEJ NEJ X
11 X JA NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ X
12 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ* NEJ NEJ NEJ X
13 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ X
14 X NEJ NEJ NEJ JA JA JA JA JA NEJ NEJ X
15 X JA NEJ NEJ JA JA JA JA JA NEJ NEJ X
16 X NEJ JA JA NEJ JA JA JA JA NEJ NEJ X
17 X JA JA JA NEJ JA JA JA JA NEJ JA X
18 X NEJ NEJ JA NEJ JA JA JA JA NEJ NEJ X
19 X NEJ JA JA JA JA JA JA JA NEJ NEJ X
20 X JA JA NEJ NEJ JA JA JA JA NEJ NEJ X
21 - - - -
22 X JA NEJ JA NEJ JA NEJ JA NEJ NEJ NEJ X
23 X JA NEJ NEJ - JA NEJ JA - NEJ NEJ X
24 X JA NEJ - - JA JA - - NEJ NEJ X
25 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ X
26 X JA NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ JA NEJ NEJ X
2 Bilaga 1. Granskningsmall. Forts.
28 X JA JA NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ X
29 X NEJ JA JA NEJ JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ X
30 X JA NEJ NEJ NEJ JA NEJ JA JA NEJ NEJ X
31 X NEJ NEJ JA NEJ JA JA JA NEJ NEJ NEJ X
32 X JA NEJ NEJ JA JA JA JA JA NEJ NEJ X
33 - - - -
34 X JA NEJ NEJ NEJ JA NEJ JA NEJ NEJ NEJ X
35 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA NEJ JA JA NEJ NEJ X
36 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ X
37 X NEJ JA JA NEJ JA JA JA NEJ NEJ NEJ X
38 X NEJ JA NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ X
39 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ X
40 X NEJ NEJ NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ X
