Fördjupningsutbildning SIP –

(1)

karin.lindstrom@skl.se • viveca.axelsson@skl.se

Fördjupningsutbildning SIP –

samordnad individuell plan

jml SoL och HSL och

lagen om samverkan vid

utskrivning från sluten hälso-och sjukvård

Äldre i behov av samordnade insatser

2018-08-17

(2)

Innehåll

• Nationella rapporter om SIP

• SIP finns i tre lagar

• Centralt i allt arbete

• Arbetsprocesser

1. SIP i SoL och HSL 2. SIP vid samverkan

utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

• Hinder

• Delaktighet

• Goda möten - Mötesstruktur- mötescirkeln

• Workshop med vinjetter för SoL och HSL samt samverkan vid utskrivning från sluten

hälso-och sjukvård

• Att sprida SIP

• Stöd i arbetet med SIP

03/04/2022 Viveca Axelsson Karin Lindström

(3)

2018-09-26 Utbildning i SIP

Det är fortfarande mitt liv

(4)

• Räck upp handen ni som varit med och upprättat SIP!

• Blev patienten/brukaren hjälpt av SIP:en?

(5)

Riksdagens uppföljning av lagen 7 mars 2018 Brister i samarbetet med SIP lagstiftningen

2018-09-17 Utbildning i SIP 26 september 2018

• Kunskap om lagstiftningen är låg

• Arbetet med SIP har kommit olika långt i olika delar av landet

• För gruppen äldre är SIP fortfarande relativt

okänd i verksamheterna

(6)

IVO summerar 2017

• Svårt rekrytera och behålla personal med rätt kompetens

• Brister i vårdens övergångar.

Särskilt tydligt för:

 personer med samsjuklighet,

 barn och unga med psykiskt ohälsa och

 mest sjuka äldre.

2018-09-17 Utbildning i SIP 26 september 2018

(7)

SIP finns i tre lagar

Utbildning i SIP 2018-08-17

(8)

Samordnad individuell plan

1 januari 2010

Socialtjänstlagen och

Hälso- och sjukvårdslagen har en likalydande text om individuell plan enligt SoL och HSL = SIP

SIP blir ett verktyg för samverkan.

(9)

2 kap 7 § Socialtjänstlagen

16 kap 4 § Hälso- och sjukvårdslagen

• Insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården

• Bedömer att planen behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda

• Samtycke

• Utan dröjsmål

• Upprättas tillsammans med den enskilde/närstående

(10)

Innehåll i planen

Av planen ska framgå:

1. vilka insatser som behövs,

2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för,

3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget

4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen

Lag (2009:981) Prop. 2008/09:193

2018-09-26

Utbildning i SIP

(11)

Skyldighet att arbeta med SIP

Alla

• yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård i landstinget

• yrkesverksamma inom socialtjänsten

Myndighetsutövning, service, utförare, LSS, kommunal hälso-och sjukvård

• privata utförare av vård som kommun och landsting har avtal med

Utbildning i SIP

(12)

Centralt i arbetet med SIP

• Information

• Samtycke

• Plan

• Delaktighet

• Samordning av insatser

• Huvudansvarig

Utbildning i SIP

(13)

Arbetsprocess för SIP jml SoL och HSL

• Tydligt syfte och mål

• Delaktighet

• God förplanering

• Goda möten

• Uppföljning

• Utvärdering

2018-01-29 karin.lindstrom@skl.se viveca.axelsson@skl.se www.uppdragpsykiskhalsa.se

(14)

Vem gör vad och när?

(15)

Olika SIP

(16)

Samordnad individuell plan

1 januari 2010

Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen har en

likalydande text om individuell plan enligt SoL och HSL = SIP SIP blir ett verktyg för

samverkan.

2018-09-26

1 januari 2018

Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

SIP blir ett också verktyg för samverkan vid utskrivning från slutenvård.

Utbildning i SIP

(17)

Lagen (2017:612) om

Samverkan vid utskrivning

från sluten hälso- och sjukvård

• Ersätter den s.k. betalningsansvarslagen, lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård =

reglerar kommunernas betalningsansvar för vissa utskrivningsklara patienter.

• Lagen talar om hur man ska samverka och planera för patienter som när de skrivs ut från slutenvården behöver insatser från

socialtjänst, kommunal sjukvård eller öppenvård.

(18)

Lagens syfte

• Främja god vård och en socialtjänst av god kvalitet för de som skrivs ut från slutenvård

• Särskilt främja att utskrivningsklara patienter skrivs ut så snart som möjligt

2 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

(19)

Lagen gäller alla

• Gäller både somatisk och psykiatrisk vård

• Dock övergångsbestämmelse för psykiatrin under 2018

• Inga patientgrupper undantas

• Backup-lösning vad gäller varseldagar och belopp om inte

huvudmännen kommer överens om annat.

(20)

Processen börjar: inskrivning

Går till de vars insatser behövs.

Om det behövs kommunal sjukvård går meddelande alltid även till öppenvården.

Behandlande läkare bedömer att

patienten kommer att behöva socialtjänst, kommunal sjukvård eller öppenvård efter utskrivning.

Patienten läggs in i slutenvård.

24 h Inskrivnings- meddelande skickas

Öppenvård: fast vårdkontakt utses

Planering inför utskrivning inleds

Fast vårdkontakt i öppenvården ska utses innan

patienten skrivs ut från slutenvården

De som fått

inskrivningsmeddelande t börjar sin planering av de insatser som är nödvändiga för att patienten ska få sina behov tillgodosedda.

(21)

Processen vid utskrivning

Slutenvården ger den

information som behövs för att socialtjänst, kommunal sjukvård och öppenvård ska kunna ge nödvändiga insatser.

Behandlande läkare bedömer att

patienten är utskrivningsklar.

Patienten har rätt till information om sitt hälsotillstånd, behandling,

prognos, eftervård m.m.

Den fasta vårdkontakten i öppenvården kallar till SIP.

Om insatser från kommunal sjukvård behövs ska alltid även öppenvården vara med och genomföra SIP.

Underrättelse om utskrivning

Nödvändig information överförs

Har patienten fått

information? Öppenvården

kallar till SIP

Senast samma dag som utskrivning

Senast tre dagar efter

underrättelse om utskrivning

Patientens samtycke krävs för att få skicka underrättelse, överföra information och genomföra SIP

(22)

Hela processen

Patienten läggs in i slutenvård

24 h Inskrivnings- meddelande skickas

Öppenvård: fast vårdkontakt utses

Planering inför utskrivning inleds

Underrättelse om utskrivning

Nödvändig information överförs

Har patienten fått

information? Öppenvården

kallar till SIP

Senast samma dag som utskrivning

Senast tre dagar efter

underrättelse om utskrivning

(23)

Fast vårdkontakt beskrivs i vägledning

 När? På egen begäran eller om det är nödvändigt.

 Var? Kan finnas inom alla verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård.

 Hur? Samordna insatser, ge och förmedla information, vara kontaktperson.

 Vem? Olika – den som är mest lämpad, har bäst förutsättningar.

Om det är livshotande – läkare.

 Man kan ha flera.

 Fast vårdkontakt ≠ fast läkarkontakt.

(24)

Vad är svårt med SIP?

(25)

Identifierade hinder

Kommunikation

• inom egna organisationen

• mellan varandras organisationer

Bristande tillit och förtroende

• inom egna organisationen

• mellan varandras organisationer

Bristande kunskap

• om varandras roll/uppdrag

• om lagstiftning

• om egna riktlinjer och rutiner

Följ beslutade riktlinjer och

rutiner

Acceptera utförda utredningar och

bedömningar Att SIP är brukarens plan och inte en ekonomisk

överenskommelse Förståelse för

varandras verksamheter

Meddela förändringar

t.ex. utskrivningar

(26)

Komplexa ärenden kräver samordning

• Alla personer oavsett ålder som är i behov av stöd och hjälp från flera aktörer

Exempelvis

• Äldre multisjuka

• Personer med flera problem samtidigt; flera diagnoser, sociala problem, familjehemsplacering, hemlöshet

• Personer med såväl psykiska och fysiska funktionsnedsättningar

• Personer med beroende eller missbruksproblematik

(27)

(28)

För att lyckas behövs

2018-09-26

Tydliga och kända överenskommelser Tydliga och kända

ansvarsfördelningar/rutiner ^Lednings-

system

Tro på samarbete

Utbildning i SIP

(29)

• Hur arbetar jag för att den som ska få en SIP och deras närstående känner sig delaktiga i arbetet?

• Hur vet jag om de upplever delaktighet?

(30)

Delaktighet

• Information om SIP

• Delaktighet – medbestämmande

Allians – Synpunkter efterfrågas - Lyssnad på

• Vara med i planeringsstadiet

• Förberedelse tid att tänka

• Stöd från närstående

(31)

Tips för delaktighet

• Ha en stödperson med på mötet

• Delta under hela eller delar av mötet

• Delta via teknisk lösning tex. högtalartelefon/webb

• Berätta om sin åsikt för någon som företräder patienten/brukaren på mötet

• Skriva ett brev som läses upp

• Spela in något som spelas upp på mötet

• Återkoppla till patienten/brukaren efter mötet

• Spela in mötet på film

(32)

Viktiga faktorer för goda möten

Olika möten – tid – form – innehåll

• Tydlig struktur skapar trygghet

• Förplanering

• Tydligt syfte med mötet

• Tydligt ledarskap – Mötesledare

• Individens möte – i centrum

• Anpassa språk - Klargöra

Inledning -Trygga Orientering - nuläge

Behov

Mål och insatser

Klargöra -sammanfatta

Avslut

(33)

Mötescirkeln

• Framsidan en checklista att använda på mötet

• Baksidan ska läsas innan mötet

• Introduceras vid

förberedelser/förplanering

• Ordförande

• Personal

• Vuxna

• Föräldrar

• Ungdomar

• Övriga

• Äldre – under arbete

• Närstående – under arbete

(34)

Mötescirkeln-ett verktyg för möten

(35)

Workshop

• Presentera er för varandra

• Utse en i gruppen som håller tid

• Utse en som dokumenterar

• Läs vinjetterna och diskutera frågorna

• Upprätta SIP

(36)

Esther 82 år

Esther är änka sedan tre år tillbaka och bor kvar i makarnas gemensamma hus. Huset består av två plan med källare där sovrum och badrum är beläget på våning två. På bottenplan finns kök, vardagsrum samt en lite toalett. I källaren finns tvättstuga och förvaringsutrymmen.

Esther har rollator efter en dåligt läkt lårbensfraktur som bland annat medfört svårigheter med balansen. Esther får hjälp av sin dotter med inköp och har hemtjänst en gång per vecka. Då får hon hjälp med dusch och städning. Esther har trygghetslarm.

Sedan några veckor tillbaka har hon fått ökade smärtor i ryggen, bitvis så starka att hon har svårt att förflytta sig och hon är mycket orolig. Esther ringer ofta sin dotter som kommer så fort hon kan.

Besök har bokats in på närliggande vårdcentral nästkommande vecka. Esther är mycket orolig inför besöket och befarar att det är något allvarligt som inträffat, hon vill inte läggas in på sjukhus eller ”hamna på något hem”.

Frågor:

• Bedömer ni att Esther behöver en SIP? Om inte, motivera varför.

Om ni tycker att hon behöver en SIP :

• Hur berättar ni om SIP för Esther?

• Om Esther samtycker till SIP – vem kallar vilka?

• Var ska SIP upprättas ?

• Upprätta en SIP för Esther

2 kap.7 § SoL och 16 kap.4 §

HSL

(37)

Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård

Esther 82 år

Esther är änka sedan tre år tillbaka och bor kvar i makarnas gemensamma hus. Huset består av två plan med källare där sovrum och badrum är beläget på våning två. På bottenplan finns kök, vardagsrum samt en lite toalett. I källaren finns tvättstuga och förvaringsutrymmen.

Esther har rollator efter en dåligt läkt lårbensfraktur som bland annat medfört svårigheter med balansen. Esther får hjälp av sin dotter med inköp och har hemtjänst en gång per vecka. Då får hon hjälp med dusch och städning. Esther har trygghetslarm.

Sedan några veckor tillbaka har hon fått ökade smärtor i ryggen, bitvis så starka att hon har svårt att förflytta sig, hon är mycket orolig. Esther ringer ofta sin dotter som kommer så fort hon kan. Besök finns inbokat på vårdcentral.

Esther inkom akut till sjukhus efter att fallit på väg till badrummet. Hemtjänstpersonalen som hittade henne beslutade ringa efter ambulans då Esther inte var vid fullt medvetande. Efter undersökning konstaterades att Esther inte brutit något men hon får stanna för observation, hemgång planeras nu inom kort.

Frågor:

• Hur berättar ni om SIP för Esther?

• Om Esther samtycker till SIP – vilka ska den fasta vårdkontakten kalla?

• Upprätta en SIP för Esther

(38)

Elias 65 år

Elias är frånskild, lever ensam och arbetar som taxichaufför. Han har precis fyllt 65 år.

För tredje gången på en sexmånadersperiod uppsöker han vårdcentralen, denna gång för besvär med yrsel och diffusa ryggsmärtor. Han efterfrågar starka värktabletter. Tidigare har han besökt vårdcentralen p g a bensår och kontroll av hans höga blodsocker.

Personalen på vårdcentralen har uppmärksammat att Elias hygien blivit sämre och sämre. Elias pratar om att han känner sig ensam då hans närmaste anhörig, en son, inte ringer så ofta. Han är orolig för sin ekonomi och vill inte gå i pension.

I journalen står att läsa att Elias varit omhändertagen för LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall) för 6 år sedan och att det då förelåg flera samverkanskontakter mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Frågor:

• Bedömer ni att Elias behöver en SIP? Om inte, motivera varför.

Om ni tycker att han behöver en SIP :

• Hur berättar ni om SIP för Elias?

• Om Elias samtycker till SIP – vem kallar vilka?

• Upprätta en SIP för Elias

2 kap.7 § SoL och 16 kap.4 §

HSL

(39)

Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård

Elias 65 år

Elias är frånskild, lever ensam och arbetar som taxichaufför. Han har precis fyllt 65 år.

Elias inkommer till en medicinsk vårdavdelning via akuten då han ramlat och slagit sig illa, misstänkt hjärnskakning.

Personalen på avdelningen uppmärksammar att han behöver hjälp med hygienen samt att han uttrycker oro för sin ekonomi. Närmast anhörig är en son.

Det framkommer att han uppsökt vårdcentralen flera gånger under senaste tiden för besvär med yrsel och diffusa ryggsmärtor. Tidigare besök på vårdcentralen har rört sig om ett bensår och kontroll av höga blodsockernivåer.

I journalen står att läsa att Egon varit omhändertagen för LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall) för 6 år sedan och att det då förelåg flera samverkanskontakter mellan socialtjänsten och hälso-och sjukvården.

Frågor:

• Hur berättar ni om SIP för Elias?

• Om Elias samtycker till en SIP – vilka ska den fasta vårdkontakten kalla?

• Upprätta en SIP för Elias

(40)

Hur kommer ni att sprida information och utbilda om SIP?

(41)

Att sprida SIP

• Informera patienter/brukare

• Informera och utbilda kollegor

• Del i introduktionsutbildning för ny personal

• Prata SIP på APT

• Prata SIP på gemensamma möten

• Utse någon på enheten/verksamheten som håller sig uppdaterad om SIP

(42)

Stöd i arbetet med SIP

• Regionala/lokala riktlinjer, rutiner och blanketter

• SIP-support ”Fråga Viveca” för stöd i arbetet med SIP viveca.axelsson@skl.se

• Material på SKL:s webb SKL:s webb

• Material på projekt Uppdrag Psykisk Hälsas webb (projektet inom SKL som arbetat fram material som är användbart för alla verksamheter som arbetar med samverkan)

(43)

SIP samordnare

• Arbeta systematiskt med samverkansfrågor

• Övergripande nivå samt i verksamheterna

• Ledning och styrning

• Struktur för samverkan

• Samsyn mellan aktörer

(44)

Webbaserad enkät

https://sipkollen.se/sv

(45)

www.SIPkollen.se

Hur är det att få en SIP?

• Jag tycker att personalen lyssnade på mig

• Jag får vara med och bestämma om vilket stöd jag/eller min familj ska få

• Jag tycker att vi pratade om det som är viktigt för mig

• Jag tycker att det är tydligt vem som gör vad

• Jag tycker att jag fick svar på mina frågor

• Jag upplever att det vi kommit överens om i den samordnade individuella planen följts. (vid uppföljningen)

(46)

Rutinkollen – SIP

http://www.rutinkollen.se/#/hem

Hur vet Du att det som bör göras verkligen blir gjort?

• Verktyg för egenkontroll

• Kvalitetsuppföljning – samordning, delaktighet, mål, kontaktvägar, uppföljning mm

03/04/2022 Viveca Axelsson Maj Rom

(47)