Patientsäkerhetsberättelse för B.R.O.-Verksamheten
År 2011
Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-29 Flodfält
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5
Struktur för uppföljning/utvärdering 6
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 7
Uppföljning genom egenkontroll 7
Samverkan för att förebygga vårdskador 7
Riskanalys 8
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8
Hantering av klagomål och synpunkter 9
Sammanställning och analys 9
Samverkan med patienter och närstående 9
Resultat 10
3
Sammanfattning
Vårt mål gällande fall är att antalet fall skall minskas. Kommunfullmäk- tige har antaget målet att minska fallolyckorna med 10 % per år i kommunen. För att komma dit är det tillsatt en tvärprofessionell ar- betsgrupp vars syfte är att arbeta fram ett vårdprogram som skall vara klart under 2012.
Det arbetas aktivt med att införa ett gemenast journalsystem för både HSL och SoL. Syftet med detta dokumentationssystem är att vidareut- veckla kvalitén på vården och på så sätt öka patientsäkerheten.
Under föregående år har rutinerna uppdaterats för hur Bitr.
verksamheteschef för B.R.O.-Verksamheten hanterar avvikelser. I samband med detta har en mall utarbetats för att säkerställa att samtliga handlingar inhämtas för att skyndsamt kunna hantera avvikelse rapporten.
Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort skuldbeläg- gandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra en upprepning. Denna förskjutning av fokus bör avspeglas i antalet in- komna rapporter.
Gällande det ökade antalet patienter med demens eller demenslik- nande symptom så arbetar vi aktivt efter socialstyrelsens nationella riktlinjer. I och med att organisationen kommer att erhålla en Silvia- Sjuksköterska under 2012 kommer arbetet att intensifieras med att möte kraven på en säker vård avseende demensproblematiken.
4
Övergripande mål och strategier
Vårt mål gällande fall är att antalet fall skall minskas. Kommunfullmäk- tige har antaget målet att minska fallolyckorna med 10 % per år i kommunen. För att komma dit är det tillsatt en tvärprofessionell ar- betsgrupp vars syfte är att arbeta fram ett vårdprogram som skall vara klart under 2012.
Vårt mål är att minska antalet dispenserade läkemedel i dosetter för 2011. Målet är att patientens läkemedel skall doseras via ApoDos.
Dosexpedierade läkemedel ger ökad patientsäkerhet eftersom patien- ten sannolikt i större utsträckning följer förskrivarens ordination. Dess- sutom sänks läkemedelskostnaden och tidsåtgången för sjuksköters- kan minskar. ApoDos är ett verktyg för att minska såväl kassation av läkemedel som påverkan på miljön. Vägen dit styr utav möjligheten att få registrera patienter i dosapoteket.
Trycksår utvecklas oftast då patienten ligger eller sitter länge i samma ställning. Såren kan uppkomma i hemmet, i ambulansen, på akutmot- tagning, röntgen- eller operationsavdelning, på vårdavdelning eller un- der rehabilitering.
Det är mycket viktigt att kunna identifiera vilka patienter som är i risk för att utveckla trycksår, att sätta in rätta åtgärder och att förmedla denna information vidare vid fortsatt vård av patienten.
Arbetet med att förebygga trycksår sker tvärprofessionellt inom de le- gitimerade personalgrupperna. Vid använder bl.a. oss utav Nortonska- lan vid bedömning.
Gällande det ökade antalet patienter med demens eller demenslik- nande symptom så arbetar vi aktivt efter socialstyrelsens nationella riktlinjer. I och med att organisationen kommer att erhålla en Silvia- Sjuksköterska under 2012 kommer arbetet att intensifieras med att möte kraven på en säker vård avseende demensproblematiken.
5
Det arbetas aktivt med att införa ett gemenast journalsystem för både HSL och SoL. Syftet med detta dokumentationssystem är att vidareut- veckla kvalitén på vården och på så sätt öka patientsäkerheten.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet.
All personal uppmanas skriva en avvikelserapport när en händelse upptäcks som medfört eller kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten. Negativa händelser som inte kommer till kännedom är alltid en risk. Detta för att kunna arbeta med att förbättra rutiner.
Avsedd blankett finns tillgänglig på intranätet för alla medarbetare.
Blanketten är utformad så att avvikelser inom av verksamheten berör- da lagrum – HSL samt SOL kan beskrivas.
Ifylld blankett skickas till Biträdande verksamhetschef för B.R.O. – Verksamheten.
Varje helgfri vardag läses nyinkomna avvikelser utav Biträdande verk- samhetschef för
B.R.O. –Verksamheten vilket medför att inrapporterade händelser som måste hanteras omgående fångas upp direkt och adekvata åtgärder kan påbörjas.
Avvikelsen går sedan till MAS gällande HSL och till berörd Verksam- hetschef med avseende på SOL.
Samtal med den/de medarbetare som varit inblandad i händelsen sker.
På veckoträffar eller arbetsplatsträffar diskuteras de händelser som får till följd att man behöver se över rutiner, kommunikation eller annat.
Verksamhetschef samt Biträdande verksamhetschef för B.R.O. – Verksamheten för även en kontinuerlig dialog med MAS. MAS är med på arbetsplatsträffar med avseende på den legitimerade personalen.
Detta för att diskutera eventuella förbättringsåtgärder samt utveckla verksamheten.
När det gäller medicintekniska produkter så sker handläggning av avvi- kelser så att avvikelsen rapporteras till läkemedelsverket samt till till- verkaren.
Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort skuldbeläg- gandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva
6
händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra en upprepning. Denna förskjutning av fokus bör avspeglas i antalet in- komna rapporter.
Struktur för uppföljning/utvärdering
I de fall det har inträffat eller kunde ha inträffat en händelse som kan eller kunde innebära att patienten utsatts för en vårdskada så skrivs en avvikelse. Tanken bakom avvikelsesystemet är att framröna vad som har hänt och hur man skall undvika detta i framtiden inte på vem som har gjort fel. Då avvikelsen inte föranleder en Lex Maria så tas diskus- sionen inom organisationen för att kunna belysa vad som kan göras bättre och på så sätt kunna arbeta mer preventivt. En arbetsgrupp som arbetar preventivt främjar aktivt patientsäkerheten. Avvikelsen kan sedan diskuteras på individnivå, i grupp inom organisation eller i grupp utanföregen organisation. Avvikelser i sig eller i syfte att arbeta pre- ventivt kan även diskuteras med MAS i olika forum. Aktiva preventiva handlingar som är exempel på detta är den tvärprofessionella arbets- grupp som tillsatts för att arbeta med fallprevention.
Det är av vikt att patienten alltid informeras patienten om att vård- skada uppstått och ska involveras i utredning av den, samt få återkopp- ling om vidtagna åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
7
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
Under föregående år har rutinerna uppdaterats för hur Bitr.
verksamheteschef för B.R.O.-Verksamheten hanterar avvikelser. I samband med detta har en mall utarbetats för att säkerställa att samtliga handlingar inhämtas för att skyndsamt kunna hantera avvikelse rapporten.
Det enskilt största arbete som fortfarande pågår är det
tvärvetenskapliga arbetet med fallprevention. En utav förbättringarna som kommer patienten till gagn är att samtliga professioner utnyttjas maximalt vilket borgar för en hög patientsäkerhet.
Andra åtgärder är externa föreläsare som håller kvalitativt symposium om aktuella ämnen kopplat till patientsäkerhetsarbetet.
Mas har även anordnat föreläsningar utav patientnämnden.
Uppföljning genom egenkontroll
Internkontroll i stort åligger MAS varvid interkontroll i texten nedan avser B.R.O.- Verksamheten
I stort registreras följande avseende internkontroll. Antalet avvikelser på specifik medarbetare eller avvikelsens innehåll resulterar i muntlig uppföljning utav Bitr. Verksamhetschef samt Verksamhetschef.
Granskning utav journaler sker slupmässigt under året med intentioner till dokumentationsförbättring.
Kontinuerligt förs undersökningar av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kva- litet.
I den mån det framkommer analys av uppgifter från patientnämnder, och inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter.
Samverkan för att förebygga vårdskador
Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare.
Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska en- heter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och
8
landsting.
Verksamhetschefen för B.R.O. – verksamheten, sjuksköterskorna och medicinskt ansvarig sjuksköterska har under året möten med repre- sentanter från vårdvalsenheterna där agendan tangerar utveckling samt utökat samarbete över huvudmannagränserna.
Samordnad vårdplanering är också en utmärkt form av överrapporte- ring mellan huvudmännen.
Riskanalys
Det är särskilt viktigt är att göra riskanalyser då man genomför föränd- ringar i verksamheten så att man inte bygger in farliga, riskfyllda mo- ment i arbetet. I samband med verksamhetsförändringar eller införan- de av nya metoder eller arbetssätt skrivs alltid en risk och konsekvens- analys eller motsvarande. Dessa analyser arbetas det sedan aktivt med inom ramen för samverkan mellan arbetsgivare samt fackliga organisa- tioner samt med den enskilde medarbetaren. Styrkan inom B.R.O. – Verksamheten avseende detta spörsmål är dess anturlighet att sam- verka mellan samtliga professioner således inte bara mellan professio- ner som betecknas såsom hälso och sjukvårs medarbetare.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Lagen säger att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet kan upprätthållas.
Genom att möjliggöra för personal att rapportera risker och händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada och genom att säker- ställa att de utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas uppfyll- ler man lagkravet.
Personalens klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet ska också enligt SOSFS 2011:9 5 kap 3§ tas emot och utredas.
Avseende avvikelserna har detta ämne redan behandlats enligt ovan.
Syftet med att uppmuntra medarbetarna till att kritiskt granska sin egen verksamhet är att arbeta patientsäkert. För att implementera detta i verksamheten krävs en lyhördhet för medarbetarnas åsikter som ett diskussionsforum där händelser och förbättringar kan klarläg- gas. Våra forum för detta är AP-Träffar samt MAS möten där vi öppet diskuterar förbättringar. Syftet med att diskutera tvärvetenskapligt och
9
inte organisationsbundet är att samtliga med ansvar inom patientsä- kerheten kan göra sin röst hörd och vara med och påverka. Samtidigt kan de som sitter i ansvariga positioner snabbt komma tillrätta med kärnfrågorna och agera oavsett organisationstillhörighet.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksam- heterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydel- se för patientsäkerheten, tas emot och utreds.
Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyse- ras och återkopplas.
I det fall som klagomål inkommer direkt till B.RO.-Verksamheten tas de oftast emot utav Verksamhetschef alternativt Bitr.verksamhetschef.
Klagomålen följs sedan upp med en utredning där samtliga inblandade uppmanas att skriftligen beskriva situationen kring den uppkomna si- tuationen. Därefter återkopplas detta till den klagande skriftligt och muntligt om så önskas varvid förbättringsåtgärder kan diskuteras fram via återkopplingen med klaganden.
Sammanställning och analys
Samtliga avvikelserapporter behandlas utav Bitr.Verksamhetschef. gäl- lande beskaffenheten utav avvikelsen tas sedan ställning till huruvida avvikelsen i sig avslutas eller inte. Frekventerade händelser alternativt extraordinära avvikelser föranleder alltid till diskussion mellan inbla- dade. Vartefter det förs om nödvändigt för utveckling utav verksamhe- ten vidare diskussion i stor grupp på Ap-Träffar alternativt MAS möten.
Samverkan med patienter och närstående
Patienter och närstående är viktiga aktörer i säker vård. Patienten och de närstående kan med stöd av individuellt anpassad information ut- forma sin vård tillsammans med vårdgivaren för att öka säkerheten.
10
Resultat
Avseende måluppfyllelsen gällande övergripande mål och strategier så har vi nått långt med arbetet gällande dispensering utav läkemedel i Apo-Dos .
Tyvärr begränsas vi utav tillgängligheten. När det gäller demensvården så kommer den att utvecklas under 2012 då vi erhåller en SilviaSjuk- sköterska. Arbetsgruppen inom fallprevention kommer att vara klara med sitt arbete inom hösten 2012 varvid vi kommer att angripa detta område under nya infallsvinklar. Vi har under 2011 arbetat i viss ut- sträckning med att tydligöra nutritionens betydelse samt tydligöra an- svaret för sjuksköterskan. Det omfattande arbetet med att införskaffa ett gemensamt journalsystem har även inneburit att vi har påbörjat arbetet med att avveckla VIPS samt att införa ICF. Detta arbete fort- skrider under 2012.
