Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng
Fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att
arbeta med vuxna som diagnostiserats med
posttraumatiskt stressyndrom
Views and experiences from physiotherapists working with adults that
have been diagnosed with posttraumatic stress disorder
Författare: Handledare: Alsterskog, Linnéa Zetterberg, Lena
Törnqvist, Agnes Leg. Fysioterapeut, Med. Dr Institutionen för neurovetenskap Uppsala Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är en av de vanligaste psykiatriska
följdsjukdomarna efter en traumatisk upplevelse. Många av de individer som har
diagnostiserats med PTSD har samtidiga kroppsliga besvär och det finns forskning som tyder på att fysioterapeutiska interventioner skulle kunna vara betydelsefulla i behandlingen av PTSD. Trots att forskning på området fysioterapi vid PTSD har ökat i omfattning under de senaste åren är fysioterapeutprofessionen inte självklar i PTSD-teamet. En kvalitativ studie om hur fysioterapeuter upplever sin roll i behandlingen av patienter med PTSD skulle kunna bidra med värdefull information.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att
arbeta med vuxna personer som har diagnostiserats med posttraumatiskt stressyndrom.
Metod: Studien var en kvalitativ intervjustudie som baserades på fem semistrukturerade
intervjuer med fysioterapeuter från Röda Korsets behandlingscenter i Sverige. Ett ändamålsenligt urval tillämpades i studien och datan analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Analysprocessen resulterade i 14 underkategorier och fyra kategorier. De fyra
kategorierna var; Ett varierat och individanpassat fysioterapeutiskt arbetssätt vid PTSD,
Fysioterapeutens betydelse och unika roll i PTSD-teamet, Variationsrika framgångsfaktorer inom vården av PTSD och Utmaningar som komplicerar vården vid PTSD.
Konklusion: Fysioterapeuter har, i och med sin unika kompetens, en betydelsefull roll i
PTSD-teamet och kan genom kroppsliga behandlingsmetoder göra en stor skillnad för
patienter med PTSD. Utmaningarna för fysioterapeuter inom vården av PTSD var många och det fanns en önskan om mer forskning och utbildning. Vidare forskning på området
fysioterapi vid PTSD behövs för att fylla de kunskapsluckor som finns inom området.
Nyckelord:
Abstract
Background: Posttraumatic stress disorder (PTSD) is one of the most common psychiatric
disorders following a traumatic event. Many of those who have been diagnosed with PTSD have bodily symptoms and research suggests that physiotherapeutic interventions may be meaningful in the treatment of PTSD. Even though research regarding physiotherapy and PTSD has grown over the last couple of years physiotherapists are not a natural part of the PTSD-team. A qualitative study regarding physiotherapists views on their role in the treatment of PTSD could provide valuable information.
Purpose: The purpose of this study was to describe physiotherapists' views and experiences
of working with adults who have been diagnosed with posttraumatic stress disorder.
Method: The study was a qualitative interview study which was based upon five
semi-structured interviews with physiotherapists from the Red Cross treatment centers in Sweden. A purposive sampling was used and the data was analyzed using qualitative content analysis.
Results: The analysis resulted in 14 subcategories and four categories. The four categories
were; A varied and personalized physiotherapeutic way of working with PTSD, The
physiotherapists importance and unique role in the PTSD-team, Variating successful factors in the healthcare of PTSD and Challenges that complicates the healthcare of PTSD.
Conclusion: Physiotherapists have, because of their unique competence, an important role in
the PTSD-team and can make a big difference for their patients through physiotherapeutic interventions. There are many challenges in the healthcare of PTSD for physiotherapists and more research and education was requested. Further research regarding physiotherapy and PTSD is needed.
Keywords:
Innehållsförteckning
1. Bakgrund 1
1.1 Posttraumatiskt stressyndrom 1
1.2 Behandling vid posttraumatiskt stressyndrom 3
1.3 Fysioterapi vid PTSD 4 1.4 Röda Korset 5 2. Problemformulering 6 3. Syfte 6 3.1 Frågeställning 6 4. Metod 6 4.1 Design 6 4.2 Urval 7 4.3 Datainsamlingsmetod 7 4.4 Genomförande 7 4.5 Databearbetning 8 4.6 Etiska överväganden 9 5. Resultat 10
5.1 Ett varierat och individanpassat fysioterapeutiskt arbetssätt vid PTSD 12
5.2 Fysioterapeutens betydelse och unika roll i PTSD-teamet 13
5.3 Variationsrika framgångsfaktorer inom vården av PTSD 14
5.4 Utmaningar som komplicerar vården vid PTSD 15
6. Diskussion 17
6.1 Resultatsammanfattning 17
6.2 Resultatdiskussion 18
6.3 Metoddiskussion 22
6.4 Etikdiskussion 23
6.5 Överförbarhet, klinisk nytta och framtida forskning 23
6.6 Konklusion 24
Referenser
Bilaga 1: Intervjuguide
1
1. Bakgrund
1.1 Posttraumatiskt stressyndrom
Rädsla och ångest är en naturlig respons vid hot eller fara och har en viktig funktion för människans överlevnad (1). Upplevelsen av dessa känslor utlöser en rad kroppsliga reaktioner som syftar till att mobilisera kroppens resurser och förbereda individen på att försvara sig alternativt fly från det upplevda hotet (1). Höjd vakenhetsgrad, ökad andningsfrekvens och puls samt ökad muskeltonus är exempel på effekter av dessa kroppsliga reaktioner (2,3). De känslomässiga och kroppsliga reaktionerna som uppkommer vid en traumatisk händelse är vanligen snabbt övergående och är då varken farlig eller skadlig (4). Om stressymptomen kvarstår efter en traumatisk händelse kan personen ha utvecklat något som kallas för Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (5).
International Classification of Diseases upplaga 10 (ICD-10) definierar PTSD som: “Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor” (6).
1.1.1 Traumatiska händelser
2
1.1.2 Diagnoskriterier enligt ICD-11
Diagnoskriterierna enligt ICD-11 består av fem delar (5). På hemsidan Medibas.se (5) går det att finna en svensk översättning av de aktuella diagnoskriterierna. De översatta
diagnoskriterierna citeras nedan.
“En störning som kan utvecklas efter exponering för en extremt hotande eller skrämmande händelse, eller serie av händelser. Diagnosen kännetecknas av alla följande 3 punkter:
1. Återupplevelse av den traumatiska händelsen, eller händelserna, i nutid i form av livliga påträngande minnen, flashbacks eller mardrömmar. Dessa åtföljs vanligtvis av starka eller överväldigande känslor, särskilt rädsla eller skräck, och starka fysiska reaktioner
2. Undvikande av tankar och minnen om händelsen eller händelserna, eller undvikande av aktiviteter, situationer eller personer som påminner om händelsen eller händelserna
3. Ihållande känsla av risk för hot, indikerat av exempelvis förhöjd uppmärksamhet eller att lätt bli skrämd av oväntade ljud
Symtomen kvarstår i minst flera veckor och orsakar betydande försämring av personliga, familjära, sociala, utbildningsmässiga, yrkesmässiga eller andra viktiga
funktionsområden.”(5)
1.1.3 Prevalens
Utifrån “World Health Organization´s World Health Survey” beräknade Koenen et al. (9) att livstidsprevalensen för PTSD hos den generella populationen låg kring 3,9% men det fanns en stor variation mellan olika länder. Hos individer som uppgav att de har varit med om en eller flera traumatiska händelser var siffran högre och låg istället på cirka 5,6%. (9). Uppdaterade siffror gällande förekomsten av PTSD i Sverige har inte kunnat hittas men i en äldre artikel från 2005 av Frans et al. (10) uppskattas att 5,6% av den svenska befolkningen uppfyller kriterierna för PTSD.
Prevalensen för PTSD varierar inte bara mellan länder utan även mellan olika
populationsgrupper. Särskilt drabbade av tillståndet är flyktingar och asylsökande (11). En svensk studie av Björkenstam et al. (12) visar på att risken för att utveckla PTSD är
3
stärks av en systematisk review och metaanalys av Blackmore et al. (11) som fann att uppskattningsvis 31% av flyktingar och asylsökande hade diagnostiserats med PTSD.
1.1.4 Samsjuklighet
Samsjuklighet vid PTSD är oerhört vanligt (13–18). Omfattande forskningen visar att PTSD sällan är den enda diagnosen utan att den oftast går hand i hand med andra psykiatriska och somatiska tillstånd (13–18). Goldstein et al. (14) beskriver i sin studie att depressiva tillstånd, missbruksproblematik, ångestsyndrom och personlighetssyndrom är de vanligaste samtidigt förekommande psykiatriska tillstånden vid PTSD. Somatiska sjukdomstillstånd som
fibromyalgi, kronisk fatigue, muskuloskeletala sjukdomar, hjärt-kärlsjukdom, neurologiska sjukdomar samt sömnstörningar är även de vanligt förekommande vid PTSD (19–21). Vidare visar en metaanalys av Panagioti et al. (22) att PTSD är associerat med en högre risk för suicid. Risken för suicid vid PTSD ökar ytterligare om samtidig depression förekommer.
I en studie från 1995 uppskattades att cirka 84% av personer som har diagnostiserats med PTSD också uppfyller kriterierna för minst en annan psykiatrisk- eller somatisk sjukdom (23).
1.2 Behandling vid posttraumatiskt stressyndrom
1.2.1 Behandlingsrekommendationer
I de nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen (24) beskrivs det att “Målet med all behandling vid depression och ångestsyndrom är att personen ska tillfriskna och återfå en god
funktionsnivå. Det innebär inte bara frihet från symtom utan också återgång till exempelvis skola eller arbete samt återvunnen social funktion och livskvalitet”.
Behandlingen bör enligt dessa riktlinjer innefatta psykologiska interventioner samt läkemedelsbehandling i de fall som det anses nödvändigt (24). De rekommenderade behandlingsåtgärderna är rangordnade efter relevans där en lägre siffra innebär en högre prioritet. Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi med exponering (TF-KBT) har prioritet 3 och är den behandling som erbjuds initialt vid PTSD. Antidepressiva läkemedel har prioritet 5 och kan vara en ensam behandlingsåtgärd eller ett komplement till den psykologiska
4
behandlingsresultat ska kunna uppnås. För att möjliggöra detta förespråkar Socialstyrelsen att flera olika professioner inom hälso-och sjukvården bör involveras i vården av PTSD (24).
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer finns det information som tyder på att fysioterapeutiska åtgärder kan vara lämpliga och relevanta vid behandling av PTSD (24). I riktlinjerna nämns forskningsresultat som indikerar att basal kroppskännedom har en lovande effekt på de depressionssymtom och kroppsliga besvär som ofta ses ihop med PTSD. Socialstyrelsen menar därför att basal kroppskännedom kan vara lämpligt att implementera i behandlingen hos de individer som besväras av kroppsliga besvär kopplade till sin PTSD. Vidare beskrivs att fysisk aktivitet kan vara en betydelsefull behandlingsåtgärd för de individer som besväras av samtidig depression då åtgärden har visat sig ha goda effekter på depressionssymtom. Bristande fysisk aktivitet är tyvärr vanligt bland individer som har PTSD och därför rekommenderar Socialstyrelsen att hälso-och sjukvårdspersonal aktivt ska arbeta med att uppmuntra och stötta patienter i att öka sin fysiska aktivitetsnivå (24). Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri lyfter även de i sitt vårdprogram för traumarelaterade psykiska störningar hur fysioterapeutiska åtgärder kan vara hjälpsamma i behandlingen av de kroppsliga symtom och besvär som den här patientgruppen ofta besväras av (25).
De nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen stämmer väl överens med de olika regionala vårdprogrammen (26,27). Regionerna Stockholm, Västra Götaland och Uppsala beskriver alla att psykologisk behandling bör vara förstahandsvalet vid PTSD och att fysisk aktivitet kan användas som tilläggsbehandling (26–28).
1.3 Fysioterapi vid PTSD
1.3.1 Fysioterapeut som yrke och profession
Fysioterapeuter har goda kunskaper om den mänskliga kroppens funktion och rörelse. Genom ett fysiologiskt, psykologiskt samt socialt helhetstänk kan fysioterapeuter hjälpa människor att positivt påverka sin egen hälsa och välmående (29).
Rörelse och aktivitet är fysioterapeutens främsta medel i sitt arbete för att främja hälsa och minska ohälsa. Det fysioterapeutiska arbetet bedrivs utifrån ett kliniskt resonemang. Genom förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kan fysioterapeuten hjälpa personer att uppnå eller bibehålla bästa möjliga funktionsförmåga och på så sätt möjliggöra delaktighet i samhället. Tack vare sin breda kunskap är fysioterapeuter en vanlig profession inom hälso-och sjukvården hälso-och delaktiga i vården av såväl muskuloskeletala som psykologiska
5
1.3.2 Fysioterapeutiska interventioner inom vården av PTSD
Evidens och kunskap om fysioterapi och fysisk aktivitet vid PTSD har länge varit begränsad. De senaste åren har dock forskning på området ökat i omfattning. En sökning på PubMed med sökorden: posttraumatic stress disorder and (“physical therapy” or physiotherapist)
genomfördes 2021-04-16. Sökningen genererade 160 resultat varav 126 stycken av artiklarna hade publicerats under de senaste 10 åren. En sökning med sökorden posttraumatic stress disorder and (exercise or physical activity) genomfördes samma datum och genererade 737 resultat varav 578 stycken av artiklarna hade publicerats under de senaste 10 åren.
Den forskning som under de senaste åren har genomförts på området visar på positiva resultat av implementering av fysisk aktivitet i behandlingen av PTSD (30–34). Även andra
fysioterapeutiska interventioner har granskats däribland basal kroppskännedom (35), yoga (36), styrketräning (37) och aerob träning (38,39). Alla de interventionerna som nämnts har visat sig ha positiva effekter på upplevd svårighetsgrad av PTSD relaterade symtom (30–39). Förbättrad sömnkvalitet (31,39), ökad självskattad livskvalité (34), ökad kroppsmedvetenhet (35) och minskning av ångest-och depressiva symtom (30) är ytterligare positiva effekter som forskningen har påvisat. Trots växande evidens för fysioterapeutiska interventioner vid PTSD är den fysioterapeutiska professionen fortfarande inte självklar inom vården av PTSD (24– 28).
Rosenbaum et al. (37) diskuterar i sin artikel vad som påverkar behandlingsutfallet och nämner då motivation och följsamheten till träningen som två exempel. Därför
rekommenderar Rosenbaum et al. (37) att träningsinterventioner vid PTSD bör involvera och utföras av en person med god kunskap om anpassad fysisk aktivitet.
1.4 Röda Korset
Röda Korset finns i 192 länder (40) och är till för att hjälpa människor som är eller har varit utsatta för krig, kriser eller naturkatastrofer. De hjälper till genom att dela ut mat och vatten men även genom att återförena familjer, ge psykosocialt stöd och vård (41).
I Sverige finns det sex stycken behandlingscenter för krigsskadade och torterade (42). På behandlingscentret finns team bestående av psykoterapeuter, psykologer, kurator,
6
2. Problemformulering
Posttraumatiskt stressyndrom är en av de vanligaste psykiatriska följdsjukdomarna efter en traumatisk upplevelse (45). Flertalet studier (13–18) har påvisat att PTSD sällan är den enda diagnosen utan att majoriteten även uppfyller kriterierna för minst en annan psykiatrisk- eller somatisk sjukdom (23). Forskningen på området har länge varit eftersatt men nya studier visar på positiva effekter av fysioterapeutiska interventioner vid PTSD (30–39).
Evidensen för olika fysioterapeutiska interventioner fortsätter att växa men trots detta är fysioterapeuter fortfarande inte självklara inom vården av PTSD (24–28). Ingen tidigare forskning har hittats gällande fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att arbeta med vuxna med PTSD. I och med detta upplevs det både relevant och angeläget att undersöka fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av sitt arbete med personer som har PTSD. Genom att uppmärksamma det fysioterapeutiska perspektivet är förhoppningen att belysa fysioterapeutens roll inom vården av PTSD och på så sätt förbättra och utveckla det fysioterapeutiska arbetssättet vid PTSD.
3. Syfte
Syftet med studien var att beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av att arbeta med vuxna personer som har diagnostiserats med posttraumatiskt stressyndrom.
3.1 Frågeställning
Vilka upplevelser och erfarenheter har fysioterapeuter som arbetar på Röda Korsets behandlingscenter i Sverige av att arbeta med vuxna personer med posttraumatiskt stressyndrom?
4. Metod
4.1 Design
7 4.2 Urval
Ett ändamålsenligt urval tillämpades i studien. Ändamålsenligt urval är inte slumpmässigt (48) utan forskaren väljer ut informanter som den tror kan tillhandahålla en innehållsrik beskrivning om fenomenet (49). Författarna hade sedan tidigare kännedom om att Röda Korsets fysioterapeuter har stor erfarenhet av att arbeta med personer som har PTSD och därför begränsades urvalet till dessa fysioterapeuter.
Inklusionskriterier för studien: Legitimerad sjukgymnast/fysioterapeut som arbetar på något av Röda Korsets behandlingscenter i Sverige och som har erfarenhet av att arbeta med vuxna med PTSD.
4.3 Datainsamlingsmetod
Data samlades in genom fem semistrukturerade intervjuer som genomfördes över konferensappen Zoom och spelades in med hjälp av mobilappen Röstinspelning. En intervjuguide bestående av öppet formulerade frågor låg till grund för de intervjuer som genomfördes (se bilaga 1). Öppet formulerade frågor gav informanterna möjligheten att berätta om det som hen själv ansåg var viktigt och relevant (48). Utöver detta tillät intervjumetoden följdfrågor vilket underlättade för informanten att besvara frågorna mer utförligt och nyanserat (48).
Intervjuguiden inkluderade två inledande bakgrundsfrågor som sedan följdes av sex
huvudfrågor som syftade till att utforska informantens upplevelser av sitt arbete. Den exakta ordningsföljden på frågorna var inte förutbestämd utan ordningen anpassades efter intervjuns gång (49). Intervjuerna tog mellan 37 och 55 minuter.
4.4 Genomförande
8
När projektplanen godkänts kontaktades de personer som tidigare visat intresse för att medverka i studien för att se vilka som fortfarande ville delta. I mejlet bifogades ett
informationsbrev (se bilaga 2) och informanterna gav sitt medgivande till att delta i studien genom att svara på mejlet och delge kontaktuppgifter till sin chef. En person hade inte längre möjlighet att vara med och valde därför att tacka nej. Cheferna till de fem informanterna kontaktades via mejl. I mejlet bifogades ett informationsbrev (se bilaga 3). Genom informationsbrevet inhämtades tillstånd för att genomföra intervjuerna.
Intervjuerna genomfördes under mars och april 2021 över Zoom. Den första intervjun som genomfördes var testintervjun. Då testintervjun gick bra och inga större förändringar av intervjuguiden gjordes efter testintervjun inkluderades den i studien. Därmed uppfylldes kriteriet med minst fem informanter. Båda författarna närvarade på alla intervjuer och turades om att leda intervjuerna. Den författare som inte ledde intervjun assisterade vid behov. Under alla intervjuer förutom en satt författarna tillsammans i samma bostad.
4.5 Databearbetning
De inspelade intervjuerna transkriberades och analyserades sedan utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Transkriberingen skedde ordagrant, vilket innebar att suckar, skratt, pauser med mer inkluderades. Analysen av transkriberingen genomfördes med en induktiv ansats vilket innebar att bearbetningen av datan skede förutsättningslöst och syftade till att finna eventuella mönster och teman (46).
Transkriberingen av intervjuerna delades upp mellan författarna. Båda författarna läste sedan enskilt igenom samtliga intervjuer upprepade gånger och reflekterade över materialets
9
Tabell 1. Exempel på analysprocessen.
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
“Andra gången jag träffar mina patienter så brukar jag göra BAS MQ-E. För att ha något startvärde, något att utgå ifrån, men även för att se hur det ser ut när de använder sin kropp och hur de förhåller sig till rörelse och hur de sen svarar i enkäten som handlar om själva kroppsupplevelse.” #2
Andra gången jag träffar mina patienter brukar jag göra BAS MQ-E för att ha något att utgå ifrån men även för att se hur det ser ut när de använder sin kropp.
BAS MQ-E som undersöknings-instrument Kartläggning och utvärdering av patientens resurser och problem
Ett varierat och individanpassat fysioterapeutiskt arbetssätt vid PTSD
“Tjaa (paus). Att ge…alltså att ge mina kollegor också en kroppslig förståelse till dem och att patienterna får ta del av den.” #5
Att ge mina kollegor och patienter en kroppslig förståelse Förmedla det kroppsliga perspektivet Fysioterapeuten har unik kompetens om kroppen Fysioterapeutens unika roll och betydelse i PTSD-teamet
4.6 Etiska överväganden
Det var viktigt att informanten var väl införstådd i studiens upplägg och syfte innan samtycke inhämtades (46). Därför skickades ett skriftligt informationsbrev ut till alla informanter i vilket det tydligt framgick vad syftet med studien var och att deltagandet var frivilligt (se bilaga 2). Samtycke inhämtades sedan innan intervjun påbörjades. Vidare framgick det i informationsbrevet att informanterna när som helst kunde dra sig ur studien utan att behöva förklara varför.
Intervjuerna spelades in för att det inte skulle bli några missförstånd eller felaktigheter när intervjuerna transkriberades. Stor vikt lades på att bibehålla informanternas konfidentialitet då de delade med sig av erfarenheter och upplevelser som de tagit del av i sitt arbete, något som kan ses som känslig information. De inspelade intervjuerna sparades utan personlig koppling till informanten och inga personliga uppgifter förekommer i studien. Informanterna benämns som informant 1, informant 2 och så vidare. De inspelade intervjuerna förvarades på
författarnas lösenordskyddade datorer och raderades efter att arbetet godkänts.
En viktig del att belysa och tydliggöra är författarnas förförståelse för det studerade fenomenet då förförståelsen kan påverka tolkningen av det insamlade datamaterialet (50). Innan studien påbörjades hade författarna begränsad kunskap om fysioterapi vid PTSD. Den kunskap som författarna sedan innan besatt hade erhållits under deras utbildning på
10
författarna. Författarna är väl medvetna om sin förförståelse vilket Malterud (50) beskriver minskar risken för att arbetet färgas av den egna förförståelsen.
Förhoppningen är att arbete ska uppmärksamma det fysioterapeutiska perspektivet inom vården av PTSD vilket skulle kunna bidra till att utveckla det fysioterapeutiska arbetssättet. Sammanfattningsvis kommer nyttan med studien överväga riskerna.
5. Resultat
Alla informanterna arbetar på något av Röda Korsets behandlingscenter i Sverige som fysioterapeut och har gjort det i mellan fyra och femton år. Flera av Röda Korsets behandlingscenter är representerade i studien. På en vecka träffar informanterna ungefär femton patienter med PTSD. Utöver enskilda patientmöten håller de även i olika typer av träningsgrupper för personer med PTSD. Alla informanterna har efter grundutbildningen gått någon form av vidareutbildning. De vanligaste vidareutbildningarna bland informanterna var: samtalsmetodik, basal kroppskännedom, akupunktur och yoga.
11
Tabell 2. Översikt av kategorier, underkategorier och kondenserade meningsenheter.
Kategori Underkategori Kondenserad meningsenhet
Ett varierat och individanpassat fysioterapeutiskt arbetssätt vid PTSD
Kartläggning och utvärdering av patientens resurser och problem
Jag brukar ställa frågor om kroppsliga symtom, smärta och hur deras vardag fungerar och ser ut. #5
Behandlingsupplägget anpassas efter patienten
Det är väldigt individuellt, med patienter som går in i frysläge eller dissocierar börjar man oftast åt andra hållet med mer fysisk träning så de inte dissocierar direkt. #4
Kroppskännedom och fysisk aktivitet är nyckelmetoder vid behandlingen av PTSD
Jag jobbar främst med basal kroppskännedom utifrån att det finns evidens vad gäller PTSD. #1
Minnet har blivit så påverkat vid posttraumatisk stress att det känns som att traumat händer här och nu, Vi vet att fysisk aktivitet påverkar minnet positivt. #5
Mål och positiva behandlingsutfall av de fysioterapeutiska åtgärderna
Målet för mig när jag jobbar med basal kroppskännedom är att patienten ska kunna reglera, känna sig trygg i sin kropp och hitta ett sätt att hantera ångesten. #2
Fysioterapeutens betydelse och unika roll i PTSD-teamet
Vanligt med kroppsliga besvär vid PTSD
De fortsätter att reagera precis som de gjorde när reaktionerna i kroppen behövdes. #2
De flesta som kommer har problem med att känna vad som händer i sin kropp, det de möjligtvis kan känna är smärta och att de är spända. #3
Fysioterapeuten har unik kompetens om kroppen
Kroppen kan bevara igångsättningssymtomen för kroppen minns och det kan man aldrig komma ifrån utan att jobba med kroppen. #5
Variationsrika framgångsfaktorer inom vården av PTSD
Skapa förtroende, tillit och trygghet
Relationen är väldigt viktig och man behöver trygga situationen och se till att patienten är bekväm med omständigheterna i rummet. Det kan vara allt från ljuset till hur vi är placerade i rummet i relation till varandra. #3
Förståelse är grunden för en lyckad behandling
Ju mer man vet om sin smärta ju mer kan man göra åt den. #5 De ska få en förståelse för varför de reagerar som de gör och därmed inte bli lika rädda för sina reaktioner. #2
Professionssamarbete underlättar vården
Om patienten inte hade fått hjälp från psykologen med att jobba med minnena så hade det blivit svårare för mig, så att jobba i team är jätteviktigt för mig. #1
Att dra lärdomar från tidigare patientmöten
Det man lär sig hela tiden är att man inte kan förutsätta så mycket överhuvudtaget, människor med liknande erfarenhet är ändå väldigt olika. #3
Utmaningar som komplicerar vården vid PTSD
Biopsykosociala-faktorer hos patienten kan agera bromskloss
Det är mycket runt omkring som kan påverka förutom det fysiska. Det kan vara bostad, ekonomi eller uppehållstillstånd. #1 De ifrågasätter varför de ska ut och gå när de har sina barn kvar i hemlandet. De kan känna sig kränkta för att de har andra jättesvåra problem och de behöver man nog också adressera. #5
Svårt med vidmakthållande efter avslutad behandling
Vi har märkt att det är svårt att ta vid och träna någon annanstans. #1
Bristande
forskningsunderlag och utbildning inom området fysioterapi vid PTSD
Vi jobbar mycket utifrån egna erfarenheter men det hade känts tryggare att jobba om det hade funnits mer information. #4
Bristande kompetens och resurser i primärvården leder till stort tryck på specialistvården
12
5.1 Ett varierat och individanpassat fysioterapeutiskt arbetssätt vid PTSD Informanterna beskrev hur de som fysioterapeuter arbetar med patienter som har PTSD och berättade om de vanligaste fysioterapeutiska åtgärderna som de använder sig av. Vidare beskrev de vad de brukar ha för mål med behandlingen samt vad de anser är ett positivt behandlingsutfall.
5.1.1 Kartläggning och utvärdering av patientens resurser och behov
Analysen visade hur informanterna under det första mötet med patienten försöker att skapa sig en bild av personen som de har framför sig. Genom samtal tar de reda på relevant
bakgrundsinformation och vilka besvär patienten upplever i sin vardag. Samtalet ligger sedan till grund för deras bedömning och behandlingsplan. Vidare beskrev informanterna hur de regelbundet utvärderar och gör nya bedömningar under behandlingstiden. För att göra detta använde de sig bland annat av bedömningsinstrumentet Body Awareness Scale Movement Quality and Experience (BAS MQ-E) (51).
“Så första mötet det är mycket samtal om hur patienterna upplever kroppen, vad som händer i kroppen, vad de själva kan göra och vad som förvärrar”. #1
5.1.2 Behandlingsupplägget anpassas efter patienten
Att individanpassa behandlingsupplägget var något som informanterna lyfte under sina intervjuer. Analysen visade på hur det är viktigt att fysioterapeuten utgår från patienten som den har framför sig och att patienten bör vara delaktig i utformningen av
behandlingsupplägget. Vidare menade informanterna på att val av behandlingsåtgärd, dosering och behandlingstid bör anpassas utifrån patienten då alla patienter är olika även om de alla har PTSD.
“Sen ser det väldigt olika ut hur vi jobbar, det är inte säkert att vi jobbar med BK utan det är kanske mer fysisk aktivitet som behövs, det beror ju på önskemål och behov hos patienten och vad jag ser”. #1
5.1.3 Kroppskännedom och fysisk aktivitet är nyckelmetoder vid behandlingen av PTSD
13
samt lugna och dels öka vakenhetsgraden, något som fysisk aktivitet och basal
kroppskännedom kan hjälpa till med. Vidare framkom det att informanterna till stor del utgick från dessa två behandlingsmetoder då de också har bäst stöd i forskningen.
“Så det är självomhändertagande i vissa fall, exponering i andra fall och stabilisering alltså lugnande som ett tredje sätt men att mina metoder framförallt är basal kroppskännedom och fysiska aktivitet i olika former…” #2
5.1.4 Mål och positiva behandlingsutfall av de fysioterapeutiska åtgärderna
I analysen framkom att det övergripande målet med den fysioterapeutiska behandlingen var att patienterna skulle kunna fungera bättre som personer och klara av sin vardag bättre. Andra mål och positiva utfall av behandlingen som lyfts var; att patienten kan hantera sin ångest och sina reaktioner bättre, att patienten får förståelse för sina besvär och att patienten återfår kontakt med sin kropp. En informant berättade att målet med behandlingen är; ”...att man
nånstans närmar sig dom målen som man har satt upp, vad det nu är.” #3
5.2 Fysioterapeutens betydelse och unika roll i PTSD-teamet
Något som lyfts under samtliga intervjuer var hur vanligt det är med kroppsliga besvär vid PTSD och att de som fysioterapeuter har en unik kompetens för att arbete med dessa besvär.
5.2.1 Vanligt med kroppsliga besvär vid PTSD
Informanterna var överens om att det är vanligt med kroppsliga besvär vid PTSD. De
förklarade i sina intervjuer hur trauma utmärker sig i kroppen och hur minnen och känslor kan utspela sig i kroppen. Det framkom att deras patienter ofta påverkas av smärta, förändrad andning och spänningstillstånd men också av dissociation och bristande kroppskännedom.
“De är kvar i flykt och kamp, de behöver dissociera för att skydda sig själva från svåra händelser och det är på många sätt en väldigt kroppslig diagnos som all annan psykisk ohälsa tänker jag att.” #2
5.2.2 Fysioterapeuten har unik kompetens om kroppen
Informanterna lyfte vikten av deras arbete och kompetens om kroppen. Analysen visade att informanterna ansåg att de som fysioterapeuter har en viktig och betydelsefull roll i
14
kroppen kan påverkas av trauma. Det framkom i analysen att informanterna upplevde att deras roll i PTSD-teamet behöver belysas inom vården då fysioterapeuter har mycket att tillföra.
“Ja absolut, det är jätteviktigt…jätteviktig del. Alltså det går ju inte att jobba med PTSD utan att ta med kroppen. Det gör inte det. Den där expertisen behövs.” #5
5.3 Variationsrika framgångsfaktorer inom vården av PTSD
Flera olika framgångsfaktorer framkom under intervjuerna. I arbetet med patienter som har PTSD ansåg informanterna att det är särskilt viktigt att tänka på bemötandet och att skapa förståelse. De berättade även hur de upplevde att professionssamarbete och att använda sig av tidigare lärdomar underlättade deras arbete.
5.3.1 Skapa förtroende, tillit och trygghet
Under intervjuerna blev det tydligt att bemötandet är av stor betydelse under vårdkontakten. Analysen påvisar hur målet med det första mötet bör vara att få kontakt med patienten och att skapa förtroende, tillit och trygghet. För att kunna göra det behöver fysioterapeuten ha
kunskap om patientens trauma och förståelse för PTSD som diagnos. Informanterna beskrev att deras patienter ofta har svårt att lita på nya människor men att de genom att hålla patienten informerad och bemöta denna på ett bra sätt kan skapa förtroende, tillit och trygghet. Något som gynnar patientrelationen och underlättar behandlingen.
“Så det…men det absolut viktigaste är ju tillit, att de ska känna sig trygga och det blir de ju inte på en gång heller men det är väl det man vill uppnå med första mötet.” #4
5.3.2 Förståelse är grunden för en lyckad behandling
Att förståelse är av stor betydelse för att ett positivt behandlingsutfall ska kunna uppnås var något som blev tydligt utifrån analysen. Informanterna beskrev hur många av de patienter som de träffar saknar förståelse för sina besvär och hur dessa hänger ihop med traumat som de har upplevt. Att förse patienterna med förståelse genom utbildning och information upplevdes vara grunden för en lyckad behandling.
15
5.3.3 Professionssamarbete underlättar vården
Under intervjuerna framkom det att möjligheten till samarbete inom och mellan professioner ansågs ha en positiv effekt på den vård som gavs. Genom professionssamarbete upplevde informanterna att de kunde dra nytta av varandras kunskaper och kompetenser och att de på så sätt fick mer tid till att fokusera på sin del i behandlingen. I och med detta upplevde
informanterna att det blev lättare att bedriva en god vård.
“Det är jättemycket annat runt omkring där jag…när jag jobbar i teamet kan jag bolla över det till en kurator, jag kan bolla över saker till psykologen eller läkaren men jobbar jag själv så behöver jag kanske koppla upp patienterna till andra yrkeskategorier på vårdcentralen för annars sitter man med det själv och då hinner man inte…då blir det aldrig någon
behandling.” #1
5.3.4 Att dra lärdomar från tidigare patientmöten
Analysen visade på att informanterna hela tiden lär sig av de patientmöten som de har, både av det som går bra och det som går mindre bra. Genom att dra lärdom från tidigare
patientmöten kan de ta med sig det som gått bra samt undvika att göra samma misstag med andra patienter.
“Det jag tänker att jag kanske ändå har lärt mig med är att jag tror… att det är lättare att vara för försiktig än motsatsen… att det kan bli ibland att jag tvekar på att göra saker för att jag är rädd för att på någonstans att inte patienten ska va mogen eller i alla fall att det har varit det och det gör att det går så långsamt framåt att patienten får ju svårt att uppleva att det blir någon framgång och så tröttnar de lite grann” #3
5.4 Utmaningar som komplicerar vården vid PTSD
Informanterna belyser under sina intervjuer hur fysioterapi vid PTSD är ett eftersatt område och hur de stöter på många svårigheter i sitt arbete. Förutom bristande forskning och
utbildning berättade informanterna hur brister inom primärvården och patientrelaterade faktorer till exempel vidmakthållande av fysisk aktivitet är utmaningar de upplever i sitt arbete.
5.4.1 Biopsykosociala faktorer hos patienten kan agera bromskloss
16
tillvaro. Asylprocessen är en stor försvårande faktor enligt informanterna. Analysen visade hur detta kan leda till att patienten är för stressad över nuet för att kunna ta till sig
behandlingen. Vidare upplevde informanterna att patientfaktorer som känslor av skuld och skam, rädsla, smärtproblematik, depression och undvikandebeteenden av olika slag också kan komplicera behandlingen.
“Jag kan inte hjälpa någon att få ett uppehållstillstånd, jag kan inte förändra system i
Sverige, jag kan inte hjälpa en ungdom jag möter att få hit sina föräldrar, för den sorgen och den frustrationen som många bär på, den är jag också maktlös inför. Och det känner jag blir tungt för mig i mitt arbete, men inte att jobba med trauma, inte att jobba med svåra
berättelser om det man har varit med om, för det vet jag hur jag ska jobba med.” #2 5.4.2 Svårt med vidmakthållande efter avslutad behandling
Under intervjuerna framkom det att patienterna kunde ha svårt att fortsätta med fysisk aktivitet på egen hand efter avslutad behandling. Trots att informanterna försöker att gradvis slussa ut patienterna och ta med dem till gym och andra föreningar som erbjuder lämpliga aktiviteter berättade informanterna att många patienter inte klarar av att fortsätta på egen hand.
“Som har sådär, en del är väldigt duktiga medan en del funkar det inte för. Och det kan vi ju tyvärr inte följa upp varför eftersom vi avslutat dem.” #4
5.4.3 Bristande forskningsunderlag och utbildning inom området fysioterapi vid PTSD
Fysioterapi vid PTSD beskrevs som ett eftersatt område av samtliga informanter. Forskningen som finns på området är begränsad vilket många av informanterna upplevde var jobbigt då de inte har så mycket evidens att luta sig mot i sitt arbete. Även bristen på information från grundutbildningen och avsaknaden av specifik utbildning lyfts som problem. Tillsammans resulterar detta i att kunskapsluckorna inom området fysioterapi vid PTSD är många.
“Ja, alltså jag hade gärna sett att det fanns mer utbildning, att det fanns mer specifikt beskrivet… att det fanns forskning som gav tydligare…ja…riktlinjer på något sätt på hur vi kan jobba och hur det kan vara framgångsrikt.” #1
5.4.4 Bristande kompetens och resurser i primärvården leder till ett stort tryck på specialistvården
17
man inom primärvården ofta fokuserar på de kroppsliga besvären och behandlar dessa med övningar eller medicinering men missar helhetsperspektivet. Det framkom att primärvården har mindre tid och saknar den struktur och kontinuitet som många patienter behöver.
Samtidigt beskrev informanterna hur väntetiderna hos de är väldigt långa och att patienterna kan få vänta uppemot två år för behandlings hos dem.
“Asså dom har fått en töjningsövning, nån korrigering för hållning… och det är jättebra övningar men det måste vara i rätt sammanhang… asså om man bara går in på att korrigera en hållning och så har du en massa andra saker som påverkar det så är det svårt för dom att få hjälp.” #5
6. Diskussion
6.1 Resultatsammanfattning
Utifrån svaren från de fem informanterna skapades fyra kategorier; Ett varierat och
individanpassat fysioterapeutiskt arbetssätt vid PTSD, Fysioterapeutens betydelse och unika roll i PTSD-teamet, Variationsrika framgångsfaktorer inom vården av PTSD och Utmaningar som komplicerar vården vid PTSD.
Resultatet visade på att PTSD på många sätt även är en kroppslig diagnos och att det därför är viktigt att ha ett helhetsperspektiv i behandlingen. Informanterna uppgav hur det i och med detta är betydelsefullt att samarbete inom och mellan professioner och hur det underlättar deras arbete och bidrar till god vård. Vidare lyfte informanterna hur de som fysioterapeuter har en betydelsefull roll i PTSD-teamet i och med sin unika kompetens om kroppen. Genom nyckelmetoder som basal kroppskännedom och fysisk aktivitet beskrev informanterna hur de kunde jobba med följdverkningarna av PTSD och minska patienternas besvär. Däremot poängterade de hur deras arbetssätt kan skilja sig mycket mellan patienter och att det
viktigaste inte alltid är metoden som används utan att fysioterapeuten tar hänsyn till personen som den har framför sig. Vidare uppgav de hur målet med behandlingen inte behöver vara att patienten är helt besvärsfri utan det kan var att patienten ska klara av sin vardag bättre och fungera bättre som person.
Att skapa trygghet, tillit och förtroende samt patientförståelse var faktorer som informanterna menade var särskilt betydelsefulla för att målen skulle kunna uppnås. De två största
18
var biopsykosociala faktorer hos patienten samt de stora kunskapsluckorna inom området. Andra utmaningar som informanterna upplevde i sitt arbete var den bristande kompetensen och resurserna inom primärvården och att patienter kan ha svårt att vidmakthålla
aktivitetsnivån efter avslutad behandling.
6.2 Resultatdiskussion
6.2.1 Ett varierat och individanpassat fysioterapeutiskt arbetssätt vid PTSD
I resultatet framkom det hur informanterna aktivt arbetade för att anpassa behandlingens innehåll och upplägg efter den enskilda individen. Genom att se personen bakom diagnosen och ta hänsyn till dennes resurser, förväntningar och mål kunde en individualiserad
behandlingsplan konstrueras. Att det är viktigt att individanpassa behandlingen för patienter med PTSD är något som även uppmärksammats inom forskningen (52–54). Pebole et al. (52) beskriver i sin artikel hur det är nödvändigt med individanpassade träningsinterventioner för denna patientgrupp i och med patientgruppens komplexitet. Vidare förklarar de hur
behandlaren därför inte kan utgå från en fast mall i sin behandlingsplan utan måste anpassa sitt upplägg utifrån den enskilda patienten (52). Forskning visar även på att ett individanpassat behandlingsupplägg ökar följsamheten (52) och leder till bättre behandlingsresultat (55).
I resultatet lyfts basal kroppskännedom och fysisk aktivitet som huvudmetoder i den
fysioterapeutiska behandlingen vid PTSD. Även inom forskningen på området fysioterapi vid PTSD lyfts fysisk aktivitet som en bra behandlingsmetod vid PTSD (30,32–34,37,38,52,56). Likt informanterna diskuterar forskningen att fysisk aktivitet verkar ha goda effekter på PTSD-symtom och den allmänna hälsan (30,37,56). Däremot saknas det forskning om vilken typ av fysisk aktivitet, frekvens och duration som skulle kunna vara lämpligast för den här patientgruppen.
Vidare visade resultatet att informanterna upplevde att även basal kroppskännedom hade goda effekter på PTSD-symtomen. Informanterna beskrev hur basal kroppskännedom bidrog till att patienterna kunde återfå kontakt med sin kropp och att de på så sätt bättre kunde hantera och reglera sin ångest och sina reaktioner. Den begränsade forskning som finns gällande basal kroppskännedom vid PTSD stödjer informanternas upplevelser och erfarenheter (35,57,58). I en studie av Gyllensten et al. (57) intervjuades fysioterapeuter om deras upplevelser och erfarenheter av basal kroppskännedoms effekter vid behandling av PTSD. De intervjuade fysioterapeuterna i Gyllensten et al. (57) studie beskriver hur de upplever att basal
19
och sina känslor. De beskriver också hur de upplever att patienterna bättre kan hantera och förstå kroppens signaler och på så sätt kan klara av sin vardag bättre (57). Gyllensten et al. (57) resultat stämmer väl överens med denna studies resultat.
Resultatet påvisar att informanternas arbetssätt går i linje med den forskning som finns på området fysioterapi vid PTSD.
6.2.2 Fysioterapeutens betydelse och unika roll i PTSD-teamet
Utifrån studiens resultat blev det tydligt att informanterna upplevde att kroppen i stor utsträckning påverkas av traumat och att deras patienter ofta har kroppsliga besvär. Att kroppsliga besvär är vanligt förekommande hos denna patientgrupp är något som också beskrivs i forskning (18,59,60). Dock går det inte att finna något om att kroppsliga besvär skulle vara vanliga vid denna diagnos i varken ICD-11 (61) eller DSM-5 (8). Däremot beskriver Socialstyrelsen i riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom, där PTSD är inkluderat, hur ångest ofta innefattar både psykiska och fysiska besvär (24).
Vidare framkom det i resultatet att informanterna upplever att de som fysioterapeuter besitter unik kompetens om kroppen. Informanterna ansåg att fysioterapeuter är den profession som är bäst lämpad att jobba med de kroppsliga besvären och att de har ett ansvar att förmedla det kroppsliga perspektivet i behandlingen vid PTSD. Trots att det finns forskning som lyfter att fysioterapeutiska metoder kan vara betydelsefulla i behandlingen av PTSD saknas forskning och litteratur som beskriver fysioterapeutens roll i det multiprofessionella teamet vid specifikt PTSD. I ett policyuttalande från organisationen “International Organization of Physical Therapy in Mental Health” (IOPTMH) (62) diskuteras fysioterapeuters roll och betydelse inom vården av psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd, i vilket PTSD inkluderas. I
policydokumentet beskrivs att fysioterapeuter har en stor betydelse i det multiprofessionella teamet i och med sin expertis i att analysera rörelser och se patientens fysiska hälsobehov. Vidare beskrivs hur fysioterapeutens roll inom vården av psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd är att “...stötta personer till att uppnå optimal fysiskt och psykiskt välmående vilket kan innefatta att adressera fysiska besvär associerade med deras sjukdom, biverkningar av läkemedel eller fysiska hälsobesvär relaterade till samsjuklighet.” [egen översättning] (62).
6.2.3 Variationsrika framgångsfaktorer inom vården av PTSD
20
särskilt viktigt när man arbetar med personer som har PTSD då många av dessa patienter är osäkra på nya människor och omgivningar. Att skapa tillit, förtroende och trygghet beskrevs vara en process som ibland kunde ta tid men som ansågs vara värd det eftersom det främjar patientrelationen och den fortsatta behandlingen. En litteraturöversikt av Dinç et al. (63) beskriver även de hur tillit är något som byggs upp över tid, att det är en process med flera steg. De menar på att ömsesidig tillit i patientrelationen är avgörande för att behandlaren ska kunna bemöta patientens behov på bästa sätt (63). Likt Dinç et al. (63) beskriver Bäärnhielm et al. (64) i sin artikel hur bra bemötande är av stor vikt för en välfungerande vård. I artikeln förklarar de hur ett gott bemötande är avgörande för att tillit, förtroende är och en bra patientrelation ska kunna skapas och hur ett dåligt bemötande kan få negativa konsekvenser på den fortsatta kontakten (64).
Vidare var samtliga informanter överens om att samarbete inom och mellan professioner var en framgångsfaktor i arbetet med personer som har PTSD. Resultatet belyser hur detta samarbete underlättade informanternas arbete och bidrog till en god vård. Pullon et al. (65) har i sin studie intervjuat vårdpersonal i primärvården om deras uppfattning av
interprofessionellt samarbete. Likt informanterna i denna studie upplevde vårdpersonalen i Pullon et al. (65) studie att interprofessionellt samarbete bidrar med positiva effekter för både medlemmarna i teamet och patienten. Genom att dra nytta av varandras kunskap och
förmågor beskrev vårdpersonalen att problem kunde hanteras lättare och att kvalitén på vården ökade (65).
En annan faktor som uppmärksammas som en framgångsfaktor i resultatet är förståelse. Att patienten får kunskap om PTSD och sina besvär upplevde informanterna var viktigt för en lyckad behandling. Detta överensstämmer med fynden i en studie av Mughairbi et al. (66). Genom att utbilda patienter med PTSD eller PTSD-symtom om stresshanteringstekniker och PTSD-symtom kunde patienternas symtom minskas (66). Mills et al. (67) har också studerat vilken effekt patientutbildning kan ha i behandlingen av personer med PTSD-symtom. Även de fann att patientutbildningen minskade deltagarnas symtom men att majoriteten av
21
6.2.4 Utmaningar som komplicerar vården vid PTSD
Resultatet visade att fysioterapi vid PTSD är ett område med många utmaningar. En stor utmaning som samtliga informanter upplevde i sitt arbete var bristen på forskningsunderlag. Mer forskningsunderlag hade hjälpt dem att känna sig tryggare och säkrare i sitt arbete med personer som har PTSD. Mängden forskning på området fysioterapi vid PTSD har ökat under de senaste tio åren. Trots detta går det att läsa i många artiklar hur mer forskning fortfarande behövs på området (30–33,36,38,39,56,58). I en rapport från Röda Korset (68) publicerad 2016 beskrivs exempelvis hur enbart ett fåtal studier har undersökt implementeringen av fysisk aktivitet i behandlingen vid PTSD. Rapporten från Röda Korset (68) är ett par år gammal och studier på området har gjorts sedan dess men trots detta efterfrågar både informanterna och nyare artiklar (31–33,36,39,56,58) mer forskning.
Bristen på information om PTSD från grundutbildningen, saknaden av specifik
vidareutbildningen och bristande kompetens inom primärvården är ytterligare utmaningar som framkommer i resultatet. Röda Korset (68) förklarar i sin rapport hur kunskap och forskning är beroende av varandra och hur mer forskning om PTSD skulle kunna bidra till att minska kunskapsluckorna och förbättra vårdens arbete.
Utifrån Röda Korsets resonemang skulle det innebära att den bristande forskningen som informanterna upplever resulterar i en bristande kunskap om området. Bristande kunskap skulle i sin tur kunna vara en orsak till de brister som informanterna beskriver gällande primärvården, grundutbildningen och utbildningsmöjligheter. Om så är fallet skulle det innebära att mer forskning på området fysioterapi vid PTSD skulle kunna leda till förbättringar gällande både kunskap och utbildning.
Slutligen framkom det i resultatet hur flera olika biopsykosociala faktorer hos patienten kunde försvåra informanternas arbete. Den stress som många av patienterna upplevde gällande nuet och framtiden var de som informanterna upplevde kunde ha störst negativ påverkan på behandlingen och som de tyckte var svårast att jobba med. I en sammanställning av
22 6.3 Metoddiskussion
En kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer ansågs vara lämplig och relevant
eftersom det var fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter som denna studie syftade till att undersöka. Den valda designen och datainsamlingsmetoden gjorde det möjligt att få fram och ta del av informanternas subjektiva tankar om deras arbete.
Genom att begränsa urvalet till enbart fysioterapeuter som arbetar på Röda Korsets
behandlingscenter i Sverige var förhoppningen att nå informanter med mycket erfarenhet av att arbeta med PTSD och som kunde ge välgrundade och utvecklade svar. Samtidigt genom att begränsa urvalet på detta sätt blev variationen och spridningen bland informanterna begränsad, något som avspeglas i resultatet. I och med att alla informanter arbetade för
samma organisation arbetade de i stor utsträckning efter samma struktur och resonemang. Om informanter från andra vårdinsatser inkluderats hade en större spridning och variation kunnat uppnås men det är inte säkert att lika välgrundade och nyanserade svar hade erhållits då de kanske inte har lika stor erfarenhet av att arbeta med PTSD. Urvalsmetoden kan därmed ses både som en styrka och en svaghet.
Intervjuerna med informanterna genomfördes över Zoom och båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer. En av författarna hade huvudansvar för intervjun vilket innebar att den andra författaren kunde observera och analysera samtalet utifrån och komma med följdfrågor när svar behövde utvecklas. Detta ansågs vara en styrka då mer nyanserade och välutvecklade svar kunde erhållas.
Några svagheter med denna studie går att härleda till författarnas bristande erfarenhet. Den bristande erfarenhet av att hålla i intervjuer samt av att analysera den insamlade datan utifrån en kvalitativ innehållsanalys kan ha kommit att påverka datainsamlingen, analysprocessen och resultatet på ett negativt sätt. Forskningstriangulering användes därför för att stärka
tillförlitligheten av studiens resultat (46). Genom att författarna först tillsammans granskade och diskuterade de meningsbärande enheterna, kondenseringarna och koderna för att sedan ha handledarna granska dessa kunde studiens tillförlitlighet stärkas. Även underkategorier och kategorier togs initialt fram av författarna för att sedan diskuteras med handledaren tills konsensus nåtts, vilket ytterligare bidrog till att stärka resultatets tillförlitlighet (46).
23
fysioterapeutprogrammet vilket innebar att viss förförståelse och insikt i området fanns. Författarna har genom hela arbetet försökt arbeta förutsättningslöst och varit aktivt medvetna om den förförståelse som de bär med sig. Att vara medveten om sin förförståelse kan minska risken för att forskningen och dess resultat påverkas av forskarens förförståelse (50).
Användandet av forskartriangulering i samband med den kvalitativa innehållsanalysen kan även det ha minskat risken för att författarnas förförståelse ska ha påverkat resultatet och därmed stärks studiens tillförlitlighet (46). Medvetenhet om sin förförståelse och
forskartriangulering är två styrkor med studien.
6.4 Etikdiskussion
När intervjuer ligger till grund för datainsamlingen i en studie är det viktigt att författarna på ett korrekt och sanningsenligt sätt redogör för datan som erhållits genom intervjuerna. Den data som informanterna förser författarna med ska inte vinklas eller tas ur sitt sammanhang i syfte att gynna studien. Författarna har en skyldighet att belysa det som informanterna faktiskt sagt då informanterna själva inte kan påverka innehållsanalysen. Felaktiga tolkningar av den insamlade datan kan även ske omedvetet, därför är det viktigt för författarna att vara
medvetna om aktivt arbete för att minska risken för detta. I denna studie har
forskartriangulering använts för att se till att analysen av datan har genomförts på ett
sanningsenligt sätt. Vidare har även exempel på analysprocessen redovisats i arbetet i form av tabeller (se tabell 1 och 2), genom detta kan en insyn i analysprocessen ges.
6.5 Överförbarhet, klinisk nytta och framtida forskning
Överförbarheten av en studies resultat påverkas av den variation, djup och innebördsrikedom som återfinns i resultatet (46). Studiens begränsade och specifika urval ledde till bristande variation i resultatet, något som därmed kommer att begränsa studiens överförbarhet. Genom att författarna tydligt redogjort för och beskrivit studiens urval, datainsamling, analys och kontext kan studiens överförbarhet lättare värderas. Detta bidrog till att studiens överförbarhet ökade något (46).
Genom studien har en fördjupad insikt i det fysioterapeutiska arbetssättet vid PTSD givits. Studien belyser fysioterapeutens roll i PTSD-teamet samt de framgångsfaktorer och utmaningar som förekommer i arbetet. Denna studie baserades på information från
24
resultat kunna förse andra vårdprofessioner med en förståelse och insikt i fysioterapeutens arbete vid PTSD, något som skulle kunna leda till att fler inom vården får upp ögonen för fysioterapeutens roll och betydelse i PTSD-teamet. Att fysioterapeuter i större utsträckning involveras i vården av patienter som har PTSD skulle kunna leda till bättre vård och
behandlingsutfall för den aktuella patientgruppen.
Fynden i denna studie utgår ifrån information som försetts av ett begränsat antal deltagare. Denna studies fynd behöver därför komplementeras med mer forskning för att några större slutsatser ska kunna dras. Den forskning som finns på området fysioterapi vid PTSD idag berör framförallt enskilda behandlingsinterventioner och dess effekter, däremot saknas det forskning som diskuterar fysioterapeutens roll i vården av PTSD.
6.6 Konklusion
25
Referenser
1. U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Mental Health. Post-Traumatic Stress Disorder. Bethesda, MD: U.S. Government Printing Office; 2019. 2. Elm M, Medin L-O, Sahlqvist M. Psykiska sjukdomar. I: Praktisk medicin [Internet].
29:e uppl. Kista: Add health media AB; 2020 [citerad 06 november 2020]. Tillgänglig vid: https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/stress-fysiologiska-stressreaktionen/ 3. von Knorring L, Hedin K, von Knorring A-L. Ångest och oro. I: Läkemedelsboken
[Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; Tillgänglig vid:
https://lakemedelsboken.se/kapitel/psykiatri/angest_och_oro.html?search=ptsd&iso=fals e&imo=false&nplId=null&id=s2_25
4. Röda korset. Ångest – så tar du hand om den [Internet]. Röda korset. 2020. Tillgänglig vid: https://www.rodakorset.se/get-help/psykisk-halsa-och-psykisk-ohalsa/angest/
5. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) [Internet]. Medibas. [citerad 28 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://medibas.se/handboken/kliniska-kapitel/psykiatri/tillstand-och-sjukdomar/olika-tillstand/posttraumatiskt-stressyndrom-ptsd/?from=pw
6. Socialstyrelsen. Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem 2020 [Internet]. Tillgänglig vid:
https://klassifikationer.socialstyrelsen.se/ICD10SE/
7. Benjet C, Bromet E, Karam EG, Kessler RC, McLaughlin KA, Ruscio AM, m.fl. The epidemiology of traumatic event exposure worldwide: results from the World Mental Health Survey Consortium. Psychol Med. 2016;46(2):327–43.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders : DSM-5. 5:e uppl. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2013. 991 s.
9. Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L, McLaughlin KA, Bromet EJ, Stein DJ, m.fl. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychol Med. oktober 2017;47(13):2260–74.
10. Frans O, Rimmö P-A, Aberg L, Fredrikson M. Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatr Scand. 2005;111(4):291–9.
11. Blackmore R, Boyle JA, Fazel M, Ranasinha S, Gray KM, Fitzgerald G, m.fl. The prevalence of mental illness in refugees and asylum seekers: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020;17(9).
12. Björkenstam E, Helgesson M, Norredam M, Sijbrandij M, de Montgomery CJ,
Mittendorfer-Rutz E. Common mental disorders among young refugees in Sweden: The role of education and duration of residency. J Affect Disord. 2020;266:563–71.
26
14. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, Saha TD, Jung J, Zhang H, m.fl. The Epidemiology of DSM-5 Posttraumatic Stress Disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137–48.
15. Rytwinski NK, Scur MD, Feeny NC, Youngstrom EA. The co-occurrence of major depressive disorder among individuals with posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. J Trauma Stress. 2013;26(3):299–309.
16. Ferretti F, Pozza A, Bossini L, Desantis S, Olivola M, Del Matto L, m.fl. Post-traumatic stress disorder in Italy: a comprehensive evaluation of all the ICD comorbidities and gender-related differences. BMC Res Notes. 2019;12.
17. Klaric M, Lovric S, Kresic Coric M, Galic K, Coric S, Franciskovic T. Psychiatric comorbidity and PTSD-related health problems in war veterans: Cross-sectional study. Eur J Psychiatry. 2017;31(4):151–7.
18. Pacella ML, Hruska B, Delahanty DL. The physical health consequences of PTSD and PTSD symptoms: a meta-analytic review. J Anxiety Disord. 2013;27(1):33–46. 19. Gupta MA. Review of somatic symptoms in post-traumatic stress disorder. Int Rev
Psychiatry Abingdon Engl. 2013;25(1):86–99.
20. Afari N, Ahumada SM, Wright LJ, Mostoufi S, Golnari G, Reis V, m.fl. Psychological Trauma and Functional Somatic Syndromes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med. 2014;76(1):2–11.
21. Keskinen-Rosenqvist R, Michélsen H, Schulman A, Centrum för allmänmedicin. Kroppsliga besvär efter tsunamin: tre sätt att undersöka överlevandes upplevelser och reaktioner. Huddinge: Centrum för allmänmedicin (Cefam); 2012.
22. Panagioti M, Gooding PA, Tarrier N. A meta-analysis of the association between posttraumatic stress disorder and suicidality: the role of comorbid depression. Compr Psychiatry. 2012;53(7):915–30.
23. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(12):1048–60. 24. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom
[Internet]. Socialstyrelsen. 2020 [citerad 15 januari 2021]. Tillgänglig vid:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-9-6936.pdf
25. Bergh Johannesson K, Lundin T. Vårdprogram för traumarelaterade störningar. Uppsala: Kunskapscentrum för katastrofpsykatri; 2007 s. 1–10.
27
27. Region Västra Götaland. Posttraumatiskt stressyndrom-PTSD (vuxna) [Internet]. 2016 [citerad 17 januari 2021]. Tillgänglig vid:
https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/31217/Posttraumat iskt%20stressyndrom-PTSD%20(vuxna).pdf?a=false&guest=true
28. Region Uppsala. Psykiatri [Internet]. 2020 [citerad 20 januari 2021]. Tillgänglig vid:
https://regionuppsala.se/samverkanswebben/for- vardgivare/kunskapsstod/lakemedel/rekommenderade-lakemedel/rekommenderade-lakemedel-for-vuxna/psykiatri/#listan-som-pdf
29. Broberg C, Lenné R. Fysioterapi - Profession och vetenskap [Internet]. Stockholm: Fysioterapeuterna; 2019 [citerad 18 januari 2021]. Tillgänglig vid:
https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om-professionen/fysioterapi-webb-navigering-20190220.pdf
30. Rosenbaum S, Vancampfort D, Steel Z, Newby J, Ward PB, Stubbs B. Physical activity in the treatment of Post-traumatic stress disorder: A systematic review and
meta-analysis. Psychiatry Res. 2015;230(2):130–6.
31. Whitworth JW, Craft LL, Dunsiger SI, Ciccolo JT. Direct and indirect effects of exercise on posttraumatic stress disorder symptoms: A longitudinal study. Gen Hosp Psychiatry. 2017;49:56–62.
32. Whitworth JW, Nosrat S, SantaBarbara NJ, Ciccolo JT. Feasibility of Resistance Exercise for Posttraumatic Stress and Anxiety Symptoms: A Randomized Controlled Pilot Study. J Trauma Stress. 2019;32(6):977–84.
33. Kandola A, Vancampfort D, Herring M, Rebar A, Hallgren M, Firth J, m.fl. Moving to Beat Anxiety: Epidemiology and Therapeutic Issues with Physical Activity for Anxiety. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(8):63.
34. Goldstein LA, Mehling WE, Metzler TJ, Cohen BE, Barnes DE, Choucroun GJ, m.fl. Veterans Group Exercise: A randomized pilot trial of an Integrative Exercise program for veterans with posttraumatic stress. J Affect Disord. 2018;227:345–52.
35. Blaauwendraat C, Levy Berg A, Gyllensten AL. One-year follow-up of basic body awareness therapy in patients with posttraumatic stress disorder. A small intervention study of effects on movement quality, PTSD symptoms, and movement experiences. Physiother Theory Pract. 2017;33(7):515–26.
36. Gallegos AM, Crean HF, Pigeon WR, Heffner KL. Meditation and Yoga for
Posttraumatic Stress Disorder: A Meta-Analytic Review of Randomized Controlled Trials. Clin Psychol Rev. 2017;58:115–24.
37. Rosenbaum S, Sherrington C, Tiedemann A. Exercise augmentation compared with usual care for post-traumatic stress disorder: a randomized controlled trial. Acta Psychiatr Scand. 2015;131(5):350–9.
28
39. Whitworth JW, Nosrat S, SantaBarbara NJ, Ciccolo JT. High intensity resistance training improves sleep quality and anxiety in individuals who screen positive for posttraumatic stress disorder: A randomized controlled feasibility trial. Ment Health Phys Act. 2019;16:43–9.
40. Röda Korset. Om oss [Internet]. Röda korset. 2021 [citerad 17 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.rodakorset.se/om-oss/
41. Röda Korset. Vad vi gör i kriser och katastrofer [Internet]. Röda korset. 2021 [citerad 17 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.rodakorset.se/vad-vi-gor/
42. Röda Korset. Behandling för krigsskadade och torterade [Internet]. Röda korset. 2021 [citerad 17 januari 2021]. Tillgänglig vid:
https://www.rodakorset.se/fa-hjalp/behandling-for-krigsskadade-och-torterade/
43. Röda Korset. Behandlingscenter Uppsala [Internet]. Röda korset. 2021 [citerad 17 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.rodakorset.se/fa-hjalp/behandling-for-krigsskadade-och-torterade/uppsala/
44. Röda Korset. Behandlingscenter i Stockholm [Internet]. Röda korset. 2021 [citerad 17 januari 2021]. Tillgänglig vid: https://www.rodakorset.se/fa-hjalp/behandling-for-krigsskadade-och-torterade/stockholm/
45. Bryant RA, O’Donnell ML, Creamer M, McFarlane AC, Clark CR, Silove D. The psychiatric sequelae of traumatic injury. Am J Psychiatry. 2010;167(3):312–20.
46. Höglund-Nielsen B, Granskär M. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. 3:e uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017.
47. Friberg F, redaktör. Dags för uppsats : vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012.
48. Carter RE, Lubinsky J. Rehabilitation research : principles and applications. 5:e uppl. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2016.
49. Henricson M, redaktör. Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017.
50. Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning : en introduktion. Lund: Studentlitteratur; 2014.
51. Sundén A, Ekdahl C, Horstman V, Gyllensten AL. Analyzing Movements Development and Evaluation of the Body Awareness Scale Movement Quality (BAS MQ). Physiother Res Int J Res Clin Phys Ther. 2016;21(2):70–6.
52. Pebole MM, Hall KS. Insights Following Implementation of an Exercise Intervention in Older Veterans with PTSD. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(14).
53. Vancampfort D, Madou T, Moens H, De Backer T, Vanhalst P, Helon C, m.fl. Could autonomous motivation hold the key to successfully implementing lifestyle changes in affective disorders? A multicentre cross sectional study. Psychiatry Res.
29
54. Fogarty M, Happell B. Exploring the benefits of an exercise program for people with schizophrenia: a qualitative study. Issues Ment Health Nurs. 2005;26(3):341–51.
55. Miller KL. Patient centered care: A path to better health outcomes through engagement and activation. NeuroRehabilitation. 2016;39(4):465–70.
56. Oppizzi LM, Umberger R. The Effect of Physical Activity on PTSD. Issues Ment Health Nurs. 2018;39(2):179–87.
57. Gyllensten AL, Jacobsen LN, Gard G. Clinician perspectives of Basic Body Awareness Therapy (BBAT) in mental health physical therapy: An international qualitative study. J Bodyw Mov Ther. 2019;23(4):746–51.
58. Nordbrandt MS, Sonne C, Mortensen EL, Carlsson J. Trauma-affected refugees treated with basic body awareness therapy or mixed physical activity as augmentation to treatment as usual-A pragmatic randomised controlled trial. PloS One. 2020;15(3).
59. Nyboe L, Bentholm A, Gyllensten AL. Bodily symptoms in patients with post traumatic stress disorder: A comparative study of traumatized refugees, Danish war veterans, and healthy controls. J Bodyw Mov Ther. 2017;21(3):523–7.
60. Vancampfort D, Stubbs B, Richards J, Ward PB, Firth J, Schuch FB, m.fl. Physical fitness in people with posttraumatic stress disorder: a systematic review. Disabil Rehabil. 2017;39(24):2461–7.
61. ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics [Internet]. [citerad 28 april 2021]. Tillgänglig vid:
https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2070699808
62. International Organization of Physical Therapy in Mental Health. POLICY STATEMENT: THE ROLE OF PHYSICAL THERAPISTS WITHIN MENTAL HEALTH AND PSYCHIATRY [Internet]. Geneve; 2019 [citerad 29 april 2021]. Tillgänglig vid: https://ioptmh.org/IOPTMH%20Policy%20Statement%202019.pdf 63. Dinç L, Gastmans C. Trust in nurse-patient relationships: a literature review. Nurs
Ethics. 2013;20(5):501–16.
64. Bäärnhielm S, Reichenberg K, Gabrielsson K, Fossum B. Gott professionellt bemötande kan stärka den utsatta patienten. Läkartidningen [Internet]. 2020 [citerad 30 april
2021];117(1–3). Tillgänglig vid: https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap- 1/artiklar-1/temaartikel/2020/01/gott-professionellt-bemotande-kan-starka-den-utsatta-patienten/
65. Pullon S, McKinlay E, Stubbe M, Todd L, Badenhorst C. Patients’ and health professionals’ perceptions of teamwork in primary care. J Prim Health Care. 2011;3(2):128–35.
66. Mughairbi FA, Abdulaziz Alnajjar A, Hamid A. Effects of Psychoeducation and Stress Coping Techniques on Posttraumatic Stress Disorder Symptoms. Psychol Rep.
30
67. Mills KL, Ewer P, Dore G, Teesson M, Baker A, Kay-Lambkin F, m.fl. The feasibility and acceptability of a brief intervention for clients of substance use services
experiencing symptoms of post traumatic stress disorder. Addict Behav. 2014;39(6):1094–9.
68. Röda Korset. Kunskap, forskning och utbildning om tortyr och trauma [Internet]. Stockholm: Ulrika Wickman; 2016. Årsrapport. [citerad 03 maj 2021]. Tillgänglig vid: https://www.rodakorset.se/globalassets/rodakorset.se/dokument/vad-vi-gor/halsa-och-vard/vard-och-behandling/arsrapport-vard/rodakorset-arsrapport-vardenheten-2016.pdf 69. Lärandecentrum migration och hälsa. Bemötandet är halva behandlingen och andra
lärdomar från flyktingmedicinsk mottagning [broschyr på internet]. Göteborg: Västra Götalandsregionen; 2019 [citerad 03 maj 2021]. Tillgänglig vid:
https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/workspace/Spaces
