Vuxna personers upplevelse av att leva med posttraumatiskt stressyndrom: en litteraturstudie

EXAMENSARBETE

SJUKSKÖTERSKEEXAMEN Omvårdnad • C-nivå

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad Examinator: Benny Brännström

2004:18 HV • ISSN: 1404 - 5516 • ISRN: LTU - HV - EX - - 04/18 - - SE

Hälsovetenskapliga utbildningar

GIT-MARIE EJNEBORN-LOOI CHRISTER KÅGSTRÖM

Vuxna personers upplevelse av att leva med posttraumatiskt stresssyndrom

En litteraturstudie

Vuxna personers upplevelse av att leva med posttraumatiskt stressyndrom

– en litteraturstudie Git-Marie Ejneborn-Looi

Christer Kågström Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet

Abstrakt

PTSD innebär ett stort lidande för många människor. Sjukvården kan i många fall inte identifiera dessa personer. Det råder brist på kunskap om vilka upplevelser personer med PTSD har och vilka konsekvenser det leder till i deras dagliga liv.

Syftet med litteraturstudien var att beskriva vuxna personers upplevelse av att leva med posttraumatiskt stressyndrom. Femton vetenskapliga artiklar med utgångs- punkt från flera olika traumatiska händelser, med både kvinnor och män, analyse- rades med kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i fyra kategorier: Att personligheten och livet förändrats; att känslor, tankar och minnen kan vara på- trängande; att ha skuldkänslor och känna sig själsligt skadad; att ha mardrömmar och kroppsliga reaktioner. Sammanfattningsvis får dessa personer en kraftigt sänkt livskvalitet och stora problem i sitt dagliga liv. Med tidiga interventioner kan allvarliga psykiska och somatiska problem undvikas. Eye movement desensi- tization and reprocessing (EMDR), dagboksdokumentation och kognitiv beteende- terapi (KBT) är exempel på interventioner som visat sig ha god effekt.

Nyckelord: PTSD, upplevelse, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnad, interventio-

ner, personligheten förändras, påträngande minnen, mardrömmar.

De flesta människor kommer under sin livstid att uppleva minst en livshotande händelse. Reaktionerna och upplevelserna direkt efter traumat kan dock ta sig olika uttryck (Breslau, 2002). Personer har kunnat skildra kaos och panik, me- dan andra beskrivit total minnesförlust och känslokyla. Även sömnstörningar, mardrömmar och kroppsliga reaktioner är vanliga beskrivningar av upplevelser efter trauman. Dessa reaktioner kan härröras till den akuta krisreaktionen (Cull- berg, 2000, s. 44). Om personen fortsätter att vara plågad av minnena och ut- vecklar ett undvikande beteende, ångest och mardrömmar i så hög grad att det leder till en allmänt försämrad funktionsnivå, så har personen drabbats av Post- traumatic stress disorder (PTSD) (Breslau, 2002).

Symtomkomplex liknande PTSD är känt sedan länge. Men först efter andra världskriget och Vietnamkriget blev det uppmärksammat, dock under andra namn som KZ- och war-sailor syndromet (Cullberg, 2000, s. 460). 1980 börja- de PTSD användas som diagnos på traumatiserade Vietnamveteraner. Histo- riskt sett har PTSD varit ett omdiskuterat syndrom som forskarna ansåg främst drabbade krigs- och tortyroffer. Under senare år har riskgrupperna utökats, till att omfatta även de som varit med om andra typer av traumatiska upplevelser. I studier av Koren, Arnon och Klein (1999); Murray, Ehlers och Mayou (2002) fann de att många trafikskadade personer fått PTSD, även personer med cancer (Kwekkeboom & Seng, 2002), hjärtinfarkt (Shemesh, 2001), HIV (Tedstone &

Terrier, 2003) och personer som vårdats på intensivvårdsavdelning (Koshy, Wilkinson, Harmsworth & Waldmann, 1997), löper hög risk att utveckla PTSD. Det har också visat sig att vissa yrkesgrupper kan bli traumatiserade av de upplevelser som de utsätts för i sitt arbete (Renck, Weisaeth, & Skarbö, 2002). I studier där sjuksköterskor inom akutsjukvården och ambulanspersonal har undersökts, har forskarna funnit att de i hög grad har PTSD relaterade sym- tom (Jonsson, Segesten & Mattson, 2003; Laposa, Alden & Fullerton, 2003).

Den allra största gruppen är dock de som upplevt krig och tortyr. En svensk studie visade på att upp till trettiotre procent av de bosniska flyktingarna led av PTSD symtom, mot 0,3 – 1 % av den svenska kontrollgruppen (Thulesius &

Håkansson, 1999).

PTSD finns definierad både i DSM: s diagnossystem och i WHO: s diagnoslis- ta (ICD) (Breslau, 2002). Enligt ICD-10 definition är PTSD ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller si- tuation, som är av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag. Typiska feno- men inkluderar episoder av återupplevelse av traumat (”flashbacks”), mar- drömmar, känslomässig stumhet, tillbakadragenhet, undvikande av påminnel- ser av traumat. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Hos en minoritet av patienterna kan till- ståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en var- aktig personlighetsförändring (Cullberg, 2000, s. 461).

Kronisk PTSD är starkt associerat med annan psykisk sjukdom (McFarlane, Bookless & Air, 2001; Stein 2002) självmord (McFarlane, 2000; Stein, 2002) samt olika former av missbruk (Breslau, 2002; Carlson & Dutton, 2003; Stein, 2002 m.fl.). Personlighetsförändringarna och de drabbades bristande förmåga att känna glädje och kärlek, kan leda till förödande konsekvenser, både socialt och i relationerna till familjen (Galovski & Lyons, under tryckning; Stein, 2002). Begränsningar av det sociala livet är ofta en förutsättning för att minska symtomen för den drabbade. Närstående får lära sig att anpassa sig och sitt liv.

De måste ta speciell hänsyn till den traumatiserade för att inte fresta på perso- nens överretbarhet. Syndromet ger allvarliga begränsningar i det dagliga livet, som påverkar livskvaliteten negativt för hela familjen (Cullberg, 2000, s. 461).

Livstidsprevalensen för PTSD beräknas i en nyligt gjord studie till 5-6 % för

män och 10-14 % för kvinnor (Breslau, 2002). Trots detta är det ett relativt

okänt problem för den allmänna sjukvården i Sverige. Detta innebär att vård-

personal är dåligt rustad för att upptäcka och förstå symtomen, vilket ofta leder

till att traumat förblir okänt och patienten vårdas under felaktig diagnos (Cull-

berg, 2000, s. 460). Personer med traumatiska minnen, undviker ofta att tala

om traumat, de kan söka sjukvården för andra problem, utan att beröra sina

upplevelser (Stein, 2002). I en studie av personer som sökt till primärvården för

medicinska rutinorsaker, fann forskarna att minst 10 % av personerna uppfyll-

de kriterierna för delvis eller fullständig PTSD (Stein, McQuaid, Pedrelli, Le-

nox & McCahill, 2000).

Antonovsky (1987) har myntat begreppet KASAM, känsla av sammanhang.

Utifrån studier av personer som upplevt svåra trauman, har han sett att perso- nernas förmåga att hantera upplevelser av traumatiska händelser påverkas av tre komponenter meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. De personer som hade en hög känsla av sammanhang, kunde finna insikt och struktur i det som skett. De kunde därmed lättare hantera sina upplevelser och leva vidare med bibehållen livskvalitet, i motsats till personer som hade låg KASAM. De upplevde sig istället som offer för oförklarliga händelser, de upplevde få saker i livet som påverkbara eller betydelsefulla, och deras välbefinnande påverkades mycket negativt efter traumatiska händelser (s. 38-41, 94-101). Det är viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam på reaktioner på upplevelser, som påverkar hälsotillståndet (Carnevali, 1996, s. 26-27). Sjuksköterskor har en betydelsefull uppgift inom all hälso- och sjukvård att etablera en förtroendefull och trygg kontakt, för att ge personer som upplevt trauman möjlighet att berätta. Men det är lika viktigt att förstå och upptäcka tecken hos dem som inte berättar (Woods, 2000). När patienter beskriver somatiska symtom, som är tillsynes oförklarliga bör alltid misstanke om PTSD utredas (Stein, 2002).

Det är av stor betydelse att personer som lider av sina traumatiska upplevelser upptäcks och att interventioner sätt in, för att de inte skall få långvariga eller kroniska lidanden (Adshead, 2000; Kwekkeboom & Seng, 2002; Murray, Eh- lers & Mayou; 2002; Stein, 2002). Enligt Woods (2000) skall bedömning av PTSD ingå i en fullvärdig omvårdnad. Kwekkeboom och Seng (2002) har stu- derat personer med cancer och PTSD symtom, och de menar att posttraumatisk reaktion, skall vara en omvårdnadsdiagnos som skall dokumenteras i vårdpla- nen, för att sjuksköterskor spelar en viktig roll i preventionsarbetet. Det har gjorts ett stort antal medicinska kvantitativa studier under senare år om PTSD.

Däremot finns väldigt lite kvalitativ publicerad forskning i ämnet (Keyes,

2000). Forskningen har till största delen koncentrerats till, vilka olika former

av trauman som leder till PTSD. Däremot hur personal inom vården kan känna

igen tecknen på traumatiserade och deras upplevelse av sjukdomen, finns väl-

digt lite beskrivet. Med hänsyn till det stora antalet personer som riskerar att

drabbas av PTSD och det stora lidande det medför, både för den drabbade och

för deras närstående, är det av yttersta vikt att personal inom hälso- och sjuk-

vården har kunskap om deras upplevelser. Föresatsen med denna litteraturstu- die var att närmre studera personer som lever med PTSD för att få djupare kun- skap och förståelse för deras upplevelser.

Mot denna bakgrund är syftet med studien att beskriva vuxna personers upple- velse av att leva med PTSD.

Metod

Litteratursökning. I denna litteraturstudie har internationellt publicerade ve- tenskapliga artiklar analyserats. Sökningen har skett via databaser, främst Psy- cinfo, Medline, CINAHL, Academic Search och Sciencedirect. Sökning har även gjorts direkt i tidskrifter aktuella för ämnet, samt i artiklarnas referenslis- tor. Sökord som kombinerats är bland annat PTSD och traumatic stress and qualitative, phenomenology, lived experience, living with, case study, nursing, war, refugees, traumatic experience, not children, adolescents. Sökningen har begränsats till artiklar publicerade efter 1990. Strävan har dock varit att använ- da så aktuella artiklar som möjligt, för att forskningen på andra riskgrupper än de med katastrof- och krigsrelaterad PTSD, är relativt ny. Definitionen för PTSD utökades först 1994 till att omfatta även andra grupper som upplevt livs- hotande händelser (Kwekkeboom & Seng, 2002).

Analys. För att få en djup och holistisk förståelse för upplevelsen, har denna studie ett kvalitativt perspektiv. Kvalitativ forskning är lämplig när forskaren vill få en helhetsbild, ur ett emic perspektiv, för fenomenet i sin kontext (Polit

& Hungler, 1999, s. 239, 245).

Enligt Burnard (1991) är det alltid svårt att hitta en metod som representerar tankar och känslor på ett ärligt och tillförlitligt sätt. Han anser dock att inne- hållsanalys kan vara en lämplig metod. Målet för innehållsanalys är att öka den slutliga kvalitén av resultatet, genom att relatera kategorierna till den kontext eller omgivning som kategorierna skapades ur.

Downe-Wamboldt (1992) menar att innehållsanalys är en speciellt passande

metod för omvårdnadsforskning, just för att den fokuserar på den mänskliga

kommunikationen. Hon beskriver att generellt så följer man följande steg.

Textenheter identifieras för analysen, ur dessa skapas och förfinas kategorier.

Kategorierna, definitionerna och kodningsreglerna förtestas, utifrån testerna värderas validiteten och reliabiliteten. Eventuellt måste kodningsreglerna revi- deras. Nytt test görs av det omarbetade kategorischemat. Avslutningsvis kodas allt datamaterial och reliabiliteten och validiteten omprövas.

För att analysera de vetenskapliga artiklarna har kvalitativ innehållsanalys, in-

spirerad av Downe-Wamboldt (1992), med manifest och induktiv ansats valts

som metod. Analysarbetet startade med att femton artiklar (tabell 1) som sva-

rade mot syftet valdes ut. I urvalet eftersträvades i första hand kvalitativa artik-

lar. För att få bredd i materialet valdes även artiklar med olika utlösande fakto-

rer till traumatiseringen. Artiklarna lästes igenom noggrant, för att identifiera

lämpliga textenheter. Textenheter som svarade mot syftet märktes för och

skrevs in ordagrant i en tabell. Textenheterna översattes och kondenserades, ur

kondenseringarna bildades de första kategorierna som kodades. Sedan sam-

manfördes de kategorier som hade liknande innehåll. Texterna lästes på nytt,

för att testa att de nya kategorierna svarade mot syftet. Sammanslagning av ka-

tegorier upprepades ett flertal gånger för att förfina kategorierna och reducera

antalet. Alla sammanslagningar av kategorier och kodningar, kategorischeman,

registrerades i tabeller. Detta för att ha möjlighet att gå tillbaka och kontrollera

om kategoriseringarna överensstämde med de fyra slutliga kategorierna (tabell

2). För att öka validiteten har de tre första artiklarna analyserats parallellt av

författarna. Då liknande bedömningar hade utförts, fortsatte analysarbetet

gemensamt. Avslutningsvis lästes artiklarna och kontrollerades mot de slutliga

kategorierna, för att försäkra att alla aspekter som svarade mot syftet täckts in.

Tabell 1 Översikt över analyserade artiklar ingående i analysen (n=15)

Författare, år Typ av studie

Deltagare Metod Huvudfynd

Allen, (1998) Kvalitativ 20 kvinnor Semistrukturerade intervju-

er/grounded the- ory

En del av kvinnorna visade kliniskt signifikanta PTSD- symtom efter förlossning- en.

Engdahl et al., (1997)

Kvantitativ 262 perso- ner

Diagnostiska in- tervjuer

PTSD är en ständig, nor- mal och grundläggande konsekvens av att bli utsatt för allvarligt trauma.

Gabriel & Neal, (2002)

Kvalitativ 4 personer Intervjuer fallstudie

De som varit i krigsområ- den tenderar att undvika att tala om mentala symtom.

Somatisering av mental ohälsa kan göra diagnosen oklar.

Gershuny et al., (2002)

Kvalita- tiv/kvantita tiv

4 personer Semistrukturerade intervju-

er/frågeformulär fallstudie

Tvångssymtom visade sig vara en sorts coping för traumarelaterade symtom.

Hendin & Pollinger, (1991)

Kvantitativ 100 perso- ner

Semistrukturerade intervju-

er/frågeformulär

Vietnamveteraner med PTSD löper en ökad risk för att begå självmord, speciellt de med stridsrela- terade skuldkänslor.

Irving & Long, (2001)

Kvalitativ 3 kvinnor Ostrukturerade in- tervjuer/fallstudie

Debriefing direkt efter trauma uppfattades av in- formanterna som välgö- rande och positivt. Sjuk- sköterskor kan ha en viktig uppgift för att minska symptomen och förhindra att patienten utvecklar PTSD.

Laposa & Alden, (2003)

Kvantitativ 53 kvinnor Frågeformulär Personal som arbetar inom akutvården på sjukhus lö- per ökad risk att utveckla PTSD.

Lyons, (2001) Kvalitativ 10 kvinnor Ostrukturerade in- tervjuer feno- menologisk studie

Studien av fruars erfaren- het av att leva med män som hade PTSD, visade bland annat på att även de gradvis utvecklade sekun- där traumatisk stress syn- drom.

Norris et al., (2001)

Kvalitativ 24 personer Ostrukturerade in- tervjuer cluster- analys

79 % av personerna som

upplevt en naturkatastrof i

Mexiko, hade symtom på

PTSD.

Tabell 1 (forts.) Översikt av analyserade artiklar ingående i analysen (n=15)

Författare, år Typ av studie

Deltagare Metod Huvudfynd

Osuch et al., (2001) Kvalitativ 5 kvinnor 2 män

Intervjuer pilot- studie

Forskarna fann ett förhål- lande mellan livserfarenhe- ter och PTSD-symtom och relaterad sjuklighet.

Reynolds & Brewin, (1999)

Kvalita- tiv/kvantita tiv

43 av 105 personer

Strukturera- de/semi- struktu- rerade intervjuer jmf. Studie

Personer med PTSD hade oftare upplevt personlig skada/sjukdom eller över- grepp.

Richards & Rose, (1991)

Kvalitativ 4 personer Intervjuer fallstu- die

Exponeringsterapi har god effekt för att minska alla typer av större PTSD sym- tom.

Rogers et al., (2000) Kvalita- tiv/kvantita tiv

1 kvinna Semi-strukturerad intervju fallstudie

Även förövaren av grova brott kan utveckla PTSD, beteendeterapi hade god effekt för att minska PTSD symtom.

Sideris, (2003) Kvalitativ 30 kvinnor Ostrukturerade intervjuer tematisk analys

Kvinnor från Mocambique som bevittnat kriget kände ett stort personligt och so- cialt lidande och led av PTSD.

Speckhard, (2002) Kvalitativ 6 av 250 personer

Ostrukturerade in- tervjuer

Forskarna fann starka be- vis för akut- och posttrau- matiska stress reaktioner på amerikanska medborga- re med tjänstgöring i Brys- sel.

Resultat

Analysen av det insamlade materialet resulterade i fyra kategorier (tabell 2), vilka beskrivs i nedanstående text och illustreras med citat från artiklarna.

Tabell 2 Översikt av kategorier (n=4) Kategorier

Att personligheten och livet förändrats

Att känslor, tankar och minnen kan vara påträngande

Att ha skuldkänslor och känna sig själsligt skadad

Att ha mardrömmar och kroppsliga reaktioner

Att personligheten och livet förändrats

Personerna beskrev på olika sätt hur personligheten och deras tillvaro föränd- rats efter traumat. Misstänksamhet, ilska, irritabilitet, men även brist på intresse och koncentrationsproblem var några av de personlighetsförändringar, som de beskrev (Allen, 1998; Gershuny, Baer, Radomsky, Wilson & Jenike, 2002;

Speckhard, 2002). Några hade även blivit självdestruktiva (Gershuny et al., 2002; Hendin & Pollinger, 1991), medan andra blivit överbeskyddande (Allen, 1998; Rogers, Gray, Williams & Kitchiner, 2000). Ett mindre antal hade även fått problem med missbruk av alkohol och droger efter traumat (Osuch et al., 2001; Speckhard, 2002). Personerna i studierna (Allen, 1998; Gershuny et al., 2002; Hendin & Pollinger, 1991; Laposa & Alden, 2003; Lyons, 2001; Norris et al., 2001; Osuch et al., 2001; Richards & Rose, 1991; Sideris, 2003) upplev- de att traumat lett till sämre social funktion. De beskrev att de avstod från att tala om traumat, och undvek situationer som påminde dem om det inträffade.

Detta kunde begränsa deras liv avsevärt. De uttryckte hur de förändrats, från att ha varit öppna och utåtriktade, till att bli tillbakadragna och isolerade. Andra beskrev personlighetsförändringen i termer av att de förlorat effektiviteten att klara av livet. Att gå till affären eller ringa ett samtal, kunde upplevas som ett oöverstigligt hinder (Lyons, 2001). Personerna upplevde att livet var perma- nent förändrat. De kände att det aldrig skulle komma att bli densamma igen. En del av dem kände att ingen hjälp fanns och upplevde en hopplöshet inför fram- tiden (Allen, 1998; Gershuny et al., 2002; Hendin & Pollinger, 1991; Irving &

Long, 2001; Laposa & Alden, 2003; Rogers et al., 2000; Sideris, 2003; Speck- hard, 2002).

I am seeing a lot more heightened emotions, people going off at each other for no reason, people bickering in meeting when they did not before, tears and outbursts. Everyone is on the edge (Speckhard, 2002, s. 109).

If company came in, he would go out the back door. He could not

take anybody around. He couldn't even go to the store to buy any-

thing. I would sent him to the store and I’d be thinking he’s gone to

the store and he’d be parked somewhere in the car. He couldn't

call on the phone and ask for anything. There were just so many

things he couldn't do (Lyons, 2001, s. 73).

…It will never be the same. I will never be the same (Irving &

Long, 2001, s. 311).

Personlighetsförändringen påverkade även personernas relationer till de närstå- ende. Kontakterna utanför familjen minskade och flera beskrev att det blev slitningar i förhållandet, både till livspartnern och till barnen (Allen, 1998;

Gershuny et al., 2002; Speckhard, 2002). En kvinna beskrev att hennes make var en helt annan person när han kom hem efter kriget, och hon önskade inget högre än att få sin gamla make tillbaka (Gabriel & Neal, 2002). Personerna beskrev också hur de upplevde sig distanserade från andra. Familjen och vän- nerna hade inte varit med om händelsen och kunde därför inte förstå vad de gått igenom. Detta ledde till att personerna kände sig ensamma, övergivna och missförstådda. Andra upplevde att de inte orkade bry sig om de närstående, de orkade inte med andras problem. De blev mer eller mindre tillbakadragna och en del isolerade sig totalt (Allen, 1998; Irving & Long, 2001; Norris et al., 2001; Lyons, 2001; Sideris, 2003).

I wish this Rupert could go to the Gulf and bring my old Rupert back…I don’t know how to help him (Gabriel & Neal, 2002, s.

341).

You do not understand me, nobody understands what I lived (Nor- ris et al., 2001, s. 746).

Att känslor, tankar och minnen kan vara påträngande

Personerna hade minnen, tankar och känslor med association till traumat. Des- sa var ofta påträngande och väckte starka känslomässiga reaktioner (Allen, 1998; Gershuny et al., 2002; Irving & Long, 2001; Laposa & Alden, 2003;

Osuch et al., 2001; Rogers et al., 2000; Sideris, 2003; Speckhard, 2002). Per-

sonerna i studierna beskrev att de upplevde att känslor överöste dem och de var

oförmögna att kontrollera sina känslor. Vissa berättade om hur de kände sig

låsta i en minnesbild, medan andra upplevde att plågsamma tankar poppade

upp spontant (Allen, 1998; Irving & Long, 2001; Speckhard, 2002). Återupp-

levelse av minnen där personen kan se, till exempel förövaren eller olyckan,

benämns i studierna som flashbacks. Personerna beskrev dessa flashbacks som

frekvent återkommande och upplevdes som mycket skrämmande och plåg-

samma (Gershuny et al., 2002; Irving & Long, 2001; Laposa & Alden, 2003;

Lyons, 2001; Norris et al., 2001; Reynolds & Brewin, 1999; Richards & Rose, 1991; Rogers et al., 2000; Sideris, 2003; Speckhard, 2002). Personer som tidi- gare hade upplevt svåra händelser, beskrev att dessa minnen återuppväcktes vid det nya traumat och de fick tillbaka flashbacks och andra påträngande symtom från den tidigare händelsen, ofta många år tillbaka i tiden (Irving & Long, 2001; Reynolds & Brewin, 1999; Speckhard, 2002).

I thought I was over it, but then I find I am talking about it or think- ing of it and I just start to cry… I can’t help myself (continuing be- tween sobs) I cry when I think about it or talk about it now (Speck- hard, 2002, s. 110).

He has gotten up in the middle of the night. Thought he was seeing some Vietnamese or something was out there and he shot the gun in the back of the house. Sitting out under the tree in the yard at night, I find him. He's gotten into the truck and run into the house.

He thinks that he hears stuff across - where we live there's woods across the road. I've found him sitting on the porch saying he's kill- ing Vietnamese, stuff like that (Lyons, 2001, s. 72).

Andra personer talade om att de inte kunde ta in verkligheten, utan kände sig känslolösa eller bedövade. De beskrev att de upplevde det som att deras käns- lor och tankar var avstängda, vissa i så hög grad att de var oförmögna att minnas händelsen (Speckhard, 2002). Det fanns även personer som beskrev att de avsiktligt försökte stänga av sina känslor, tankar och minnen. Oavsett om personerna medvetet eller omedvetet stängde ute minnena, kunde ändå de påträngande minnena överrumpla, dem i form av flashbacks (Allen, 1998; Ir- ving & Long, 2001; Norris et al., 2001; Sideris, 2003; Speckhard, 2002).

I usually am so emotional about everything, and cry easily, but for this I just feel numb, like I don’t feel anything (Speckhard, 2002, s.

118).

I try to be cold and shut off… (Allen, 1998, s. 9).

Att ha skuldkänslor och känna sig själsligt skadad

Att uppleva skuldkänslor var vanligt i personernas skildringar. De upplevde att allt var deras fel, eller att de behövde straffas. Andra kände skuld för att de överlevt (Allen, 1998; Irving & Long, 2001; Reynolds & Brewin, 1999;

Speckhard, 2002). Skuldkänslorna kunde upplevas så starkt att de ledde till

självmordsidéer eller tankar (Hendin & Pollinger, 1991; Lyons, 2001; Sideris, 2003) och även självmord (Hendin & Pollinger, 1991). Personerna i flera stu- dier upplevde att de blivit individuellt kränkta och att själen aldrig skulle bli återställd (Irving & Long, 2001; Norris et al., 2001; Sideris, 2003). De beskrev även att ångesten och stressen ibland blev så stark att de var rädda att tappa kontrollen, de trodde att de höll på att bli tokiga, medan andra kände sig ned- stämda och hjälplösa (Laposa & Alden, 2003; Reynolds & Brewin, 1999;

Speckhard, 2002).

I felt shocked, useless, dead, unreal, useless as a mother, guilty, it was all my fault. I wished it had been me (Irving & Long, 2001, s.

311).

The injury to the spirit is worse than those other things of not sleeping, dreaming, being afraid. If the spirit is hurt you get thin- ner and thinner (Sideris, 2003, s. 716).

Personerna beskrev även att de kände sig helt värdelösa. De upplevde att de hade förlorat allt egenvärde, de kände sig inte längre som en människa (Geshu- ny et al., 2002; Irving & Long, 2001; Sideris, 2003). De kunde gå och plocka mat från soporna som andra kastat, för att de inte kände sig värda annan mat.

Andra beskrev sig som en krympling (Sideris, 2003). En kvinna beskrev att hon kände sig mindre än en snigels mage (Irving & Long, 2001). Personerna i studierna hade svårt att känna att de hade någon framtid och planera framåt. De flesta kände någon form av rädsla och skräck förknippad med traumat, ibland så stark att den betecknades som fobi (Gershuny et al., 2002; Richards & Rose, 1991). Rädslan begränsade dem och upplevdes som mycket svår att hantera.

De berättade om hur de levde med en ständig fruktan och oro (Allen, 1998;

Gershuny et al., 2002; Hendin & Pollinger, 1991; Laposa & Alden., 2003; Ly- ons, 2001; Osuch et al., 2001; Reynolds & Brewin, 1999; Richards & Rose, 1991; Rogers et al., 2000; Sideris, 2003; Speckhard, 2002).

I feel smaller than a snail's belly. I think if anyone touched me I would break into a thousand pieces (Irving & Long, 2001, s. 312).

He had a hard time planning ahead, looking ahead, and finishing

things (Lyons, 2001, s. 73).

Att ha mardrömmar och kroppsliga reaktioner

Mardrömmar var något som de flesta personerna hade erfarenhet av. Många skildrade drömmarna som våldsamma, intensiva och verklighetstrogna, de handlade oftast om traumat. De beskrev även att de frekventa mardrömmarna var plågsamma och ledde till stora sömnstörningar (Engdahl et al., 1997; Gab- riel & Neal, 2002; Gershuny et al., 2002; Hendin & Pollinger, 1991; Irving &

Long, 2001; Lyons, 2001; Norris et al., 2001; Richards & Rose, 1991; Rogers et al., 2000; Sideris, 2003; Speckhard, 2002). Det var vanligt att personerna i studierna beskrev sin plåga i kroppsliga termer. Kvinnorna i Sideris (2003) stu- die gav uttryck åt, att deras somatiska besvär gav en känsla av sjukdom som förkroppsligar det totala lidandet, orsakat av kriget. Stressen utmynnade i fy- siska symtom, som hjärtklappning, trångt i bröstet och andningssvårigheter (Gershuny et al., 2002; Lyons, 2001; Richards & Rose, 1991 Sideris, 2003;

Speckhard, 2002). Flera av personerna berättade också om en diffus känsla av att känna sig sjuk, medan andra hade mera påtagliga symtom som huvudvärk, magproblem och värk i kroppen (Gabriel & Neal, 2002; Irving & Long, 2001;

Lyons, 2001; Richards & Rose, 1991; Sideris, 2003).

I dreamed I was being chased down by airplanes the whole night last night. It was awful. (Speckhard, 2002, s. 112).

Can say I am sick. How can I describe my sickness I don't know?

(Sideris, 2003, s. 717).

Diskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vuxna personers upplevelse av att leva med PTSD. Analysen resulterade i fyra kategorier. Personerna be- skriver att personligheten och livet förändrats, att känslor, tankar och minnen kan vara påträngande. Personerna beskriver även att de har skuldkänslor och känner sig själsligt skadade, dessutom berättar de om mardrömmar och kropps- liga reaktioner av minnena.

Personer i studierna skildrade tydligt att det trauma de upplevt förändrat hela deras tillvaro och personlighet. De beskrev en händelse, i många fall ett ögon- blicksverk, och upplevde att i den sekunden, blev livet oåterkalleligt förändrat.

De upplevde sig distanserade från andra och hade svårt att känna igen sig själ-

va. Självklara funktioner försämrades och intresset för livet avtog. Warshaw et al. (1993) fann att personer med PTSD hade fått stora försämringar av livskva- litén inom alla områden i livet, större än de med ångestproblematik utan trau- matisk bakgrund. Personer som drabbades av PTSD efter Hanshin-Awaji jord- bävningen i Japan, hade fått en klart försämrad livsföring efter jordbävningen.

De hade sämre boendeförhållanden, de åt, sov och motionerade mindre och brukade mera tobak och alkohol, än tidigare. De upplevde även en hög nivå av mental stress (Fukuda, Morimoto, Mure & Maruyama, 1999).

Aggressiva utbrott, såväl självskadande beteende som alkoholmissbruk, fram- kom i studierna. Carlson & Dutton (2003) beskriver att aggressivitet kan riktas utåt mot andra, men likväl inåt mot en själv. De fann att personer med PTSD ofta led av olika former av självdestruktivt beteende, missbruk och ätstörning- ar. De fann också att personerna upplevde en identitetsförvirring och hade stora problem med djupare relationer. Stein (2002) anser att personer som lider av PTSD riskerar att få det sociala livet och relationer till närstående helt raserat.

Detta till följd av att personerna känner sig så förändrade efter traumat, att de är oförmögna att uppleva positiva känslor. Galovski och Lyons (under tryck- ning) har studerat närståendes relationer till krigsveteraner med PTSD. De fann att både makor och barn led av sekundär traumatisering, till följd av männens förändrade beteende och personlighet.

Personer i studierna upplevde tankar, känslor och minnen som härrörde till

traumat som påträngande. Återupplevelser av trauman kan invadera personens

medvetande. Speciellt vid påminnelse av händelsen kan påträngande tankar och

flashbacks framträda med stor kraft (Stein, 2002). Hellawell och Brewin (2002)

har jämfört beskrivningar av vanliga minnen med flashbacks. De fann att

flashbacks beskrivs som mera detaljerade och verklighetsnära minnen. De

handlar ofta om döden, och väcker upp starka känslor av hjälplöshet, rädsla och

skräck. Av oro för att uppleva dessa skrämmande och ångestskapande minnen,

avstår många personer med PTSD från att tala om eller tänka på traumat

(Schreuder, Igreja, van Dijk & Kleijn, 2001; Stein, 2002).

Vissa personer hade omedvetet helt eller delvis förträngt traumat. Enligt Brem- ner, Southwick, Darnell och Charney (1996) är förnekande och förträngning ett försvar mot invaderande tankar och flashbacks, i avsikt att reducera ångest.

Yehuda, Schmeidler, Siever, Binder-Brynes och Elkin (1997) har studerat per- soner som överlevde förintelsen. De fann att över hälften, över femtio år efter kriget, alltjämnt hade begränsade affekter och undvek tankar och påminnelser om kriget. En tredjedel av personerna i studien hade fortfarande flashbacks.

Personer i studierna upplevde skuldkänslor och självanklagelser, vissa hade även gjort självmordsförsök. Att känna skuld och skamkänslor efter ett trauma, trots att personen inte har någon delaktighet i det som hänt, är en vanlig reak- tion (Adshead, 2000; Carlson & Dutton, 2003). I en nyligt gjord studie (Bac- chus, Mezey & Bewley, 2003) av nyförlösta misshandlade kvinnor, fann fors- karna att bara ett fåtal av kvinnorna berättade om deras upplevelser för sjuk- vårdspersonalen. Ändå färre hade fått frågor av personalen, om de utsatts för våld. Trots att kvinnorna hade synliga tecken på misshandel och hög grad av PTSD symtom. I resultatet framkom även att personerna, beskrev sig själva som själsligt skadade och förstörda individer. Flera tidigare studier visar på att personer med PTSD får försämrad mental hälsa (Carlson & Dutton, 2003;

McFarlane, 2000; Steel, Silove, Phan & Bauman, 2002). Enligt McFarlane, Bookless och Air (2001) finns det ett starkt samband mellan PTSD och annan psykisk sjukdom. Även risken för att begå självmord bedöms som kraftigt ökad för personer som lider av PTSD (McFarlane, 2000; Stein, 2002).

Mardrömmar, sömnstörningar och kroppsliga besvär är vanligt förekommande

beskrivningar från personerna i studierna. Ett av det vanligaste och mest besvä-

rande symtomet för personer med PTSD är mardrömmar, sömnstörningar och

sömnlöshet (Schreuder, 2001; Stein, 2002). Schreuder et al. (2001) beskriver

att posttraumatiska mardrömmar (PTNM) är mera verklighetstrogna, ångest-

skapande och personen kommer ihåg drömmen mer detaljerat. Ofta i samband

med drömmarna skriker personen, går i sömnen och uppträder förvirrat och ag-

gressivt. Detta beteende är förutom för den drabbade, mycket påfrestande för

övriga familjemedlemmar som delar boende. Flera studier (Beckham et al.,

1998; Carlson & Dutton, 2003; Kimerling, Clum & Wolfe 2000; McFarlane,

2001; Stein, 2002; Stein et al., 2000 m fl.) visar på att bakom diffusa eller oförklarliga kroppsliga symtom, kan det dölja sig ett allvarligt trauma. Dyre- grov (2002, s. 30) beskriver utifrån sitt arbete med människor som varit utsatta för katastrofer, att för vissa är det de somatiska besvären som dominerar. Van- liga symtom är huvudvärk, mag- tarm problem och muskelvärk, och de drab- bade personerna är oftast omedvetna om sambandet med katastrofen. Dyregrov menar att många upplever overklighetskänsla, som omöjliggör känslomässiga reaktioner. Denna känsla kan finnas kvar under mycket lång tid. Dessa perso- ner anser han har ökad risk att utveckla somatisk problematik.

PTSD är ingen ovanlig sjukdom, utan jämförbar med diabetes i sin utbredning (Andersson, Svärdsudd & Tibblin 1991), och inom vissa grupper långt vanliga- re (Breslau, 2002). Det är en självklarhet att personal inom sjukvården känner till tecken på diabetes, riskerna och möjligheterna att förebygga komplikatio- ner. Flera studier (Adshead, 2000; Bacchus, Mezey & Bewley, 2003; Kwekke- boom & Seng, 2002; McFarlane, 2000; Stein, 2002; Woods, 2000) visar dock att det finns stora brister inom sjukvården att ta hand om personer med PTSD och sätta in interventioner. Litteraturstudien visar att människor med PTSD, upplever stora problem inom de flesta områden i livet. Majoriteten av dessa problem är inom omvårdnadens ansvarsområde. Vi antar att det kan finnas en risk att dessa personer, med sin känsla av hopplöshet och låga självkänsla, inte alltid har förmågan och kraften att föra sin talan. Andra kanske inte ens själva sätter sin problematik i samband med traumat, då besvären kan dyka upp långt senare. Personerna beskriver även att de känner skam, skuld eller är rädda för att minnena ska översvalla dem, om de pratar om det inträffade. Detta innebär att personal inom vården inte kan räkna med att dessa personer kommer att söka upp dem och presentera sina besvär.

Personer med odiagnostiserad PTSD söker ofta hjälp för diffusa besvär, utan

att beröra traumat. Besvären kan vara av psykiatrisk (Breslau, 2002; McFarlane

et al., 2001 m fl.) eller somatisk art, som varken de själva eller många gånger

inte ens vården kan förklara (Stein, 2002; Stein et al., 2000 m fl.). Detta kan i

sin tur leda till att de drabbade personerna upplever en än större känsla av

hjälplöshet, resignation eller desperation. Känslan av att ingen förstår ökar i

takt med att relationerna minskar, och sjukvården misslyckas med sitt mål att hjälpa patienten.

Ett allvarligt trauma kan drabba vem som helst när som helst. Det är dock långt ifrån alla som drabbas av PTSD. Personer som utsatts för trauma som barn, personer med hereditet för psykiatriska sjukdomar och kvinnor, tillhör sårbara riskgrupper (Breslau, 2002). Andra grupper verkar klara sig bättre än förväntat.

Personers KASAM har visat sig vara en faktor som påverkar om de kommer att drabbas av PTSD (Eriksson & Lundin, 1996; Jonsson et al., 2003). I en studie av Hautamäki och Coleman (2001), fann man att finska krigsveteraner hade en lägre grad av PTSD symtom, än andra som bevittnat eller deltagit i krig. Det som var utmärkande för dessa krigsveteraner, var att de kunde prata öppet och med känsla om sina krigsupplevelser. De förstod att detta var en viktig uppgift som måste göras. Krigsveteranerna beskrev att de byggt upp starka lojalitets- band mellan varandra och dessa hade de kvar även efter kriget. De upplevde en styrka i att tillhöra gruppen. De upplevde även att de hade en ärbar uppgift att uppfylla och kände sig stolta. De allra flesta hade åldrats och upplevt att de hade haft ett liv med hög grad av välbefinnande. Hautamäki och Colemans (2001) studie visar på vikten för en person att, ge uttryck för sina känslor, för- stå och kunna sätta händelsen i ett sammanhang, finna mening i det och sedan kunna hantera upplevelserna.

Enligt Antonovskys (1987) teori, skulle de finska krigsveteranerna ha klarat av de traumatiska händelserna bättre för att de hade hög KASAM. I motsats till den finska studien, kunde vi genomgående se att personerna i denna studie, hade problem med att förstå och bearbeta traumat. De hade tappat tron både på sig själva och omgivningen och hade svårt att finna meningsfullhet i livet. Ut- ifrån KASAM-teorin, var personerna i denna studie extra sårbara, för att det kan antas att de hade en låg KASAM. Sambandet mellan låg KASAM och en ökad risk för att utveckla PTSD, har även forskare i flera svenska studier fun- nit. De anser att genom att använda KASAM-skalan, kan man få en uppfattning om traumatiserades risk för att utveckla PTSD (Eriksson & Lundin, 1996;

Jonsson et al., 2003). Antonovsky (1987) menar att det är svårt att hjälpa någon

att permanent höja sin KASAM. Dock har sjukvårdspersonalen en viktig upp-

gift, att genom rätt bemötande tillfälligt stärka patienter med låg KASAM, efter traumatiska upplevelser. Rätt bemötande är, enligt Antonovsky, att patienten upplever förutsägbarhet, balans och meningsfull medverkan, i mötet med sjuk- vårdspersonalen (s. 155-157).

Sjuksköterskan har en viktig uppgift i att upptäcka personer som kan lida av PTSD. Genom att skapa en förtroendefull och trygg relation och visa ett genu- int intresse för personens problem, så öppnas möjligheten för personen att be- rätta om sina upplevelser (Woods, 2000). Dyregrov (2002) anser att det finns vissa tecken som vårdpersonal bör vara uppmärksam på hos personer som varit utsatta för livshotande händelser. Dessa indikatorer är påträngande minnen, självanklagelse, värdelöshetskänsla, stark rädsla för ny katastrof, låg funk- tionsnivå, begränsad sömn och grubblerier som upptar hela den traumatiserade tankeverksamhet. Han anser att dessa personer är i behov av professionell hjälp, för att undvika allvarliga psykiska problem (s. 109).

Personer som har varit med om livshotande upplevelser, kan delas in i två grupper. Den ena gruppen är de personer som upplevt en eller flera traumatiska händelser utan relation till sjukvården, som krig, misshandel eller katastrofer.

Den andra gruppen, har traumatiska upplevelser som är direkt relaterat till dia- gnos eller vård av livshotande sjukdom. Det kan vara att få ett besked att man lider av cancer, har haft en hjärtinfarkt eller vårdas på intensivvårdsavdelning.

Jones, Griffiths, Macmillan och Palmers (1994) studie av personers upplevelser

av att vårdas på intensivvårdsavdelning, visar på jämförbara resultat, som

framkommer i denna uppsats. Det vill säga, att upplevelsen av intensivvårds-

behandling kan ge lidande i form av mardrömmar, sömnproblem, social isole-

ring, ångest och depression, långt efter vårdtiden slut. Enligt en uppföljnings-

studie av intensivvårdspatienter som vårdats mer än fyra dagar, led upp till 15

procent av PTSD-symtom relaterade till vårdtiden, ett år efter utskrivningen

(Koshy et al., 1997). För att kunna lämna händelsen bakom sig, kan det vara

nödvändigt för patienten att återuppleva dem i minnet. En viktig uppgift för

sjuksköterskan är att hjälpa patienterna att minnas tiden på intensivvårdsavdel-

ningen. Ett alternativ är att skriva dagboksanteckningar åt patienten och even-

tuellt ta foton. Efter vårdtidens slut har sjuksköterskan uppföljningsträffar, de

går då igenom materialet och överlämnar det sedan till patienten. Det har visat sig att det då är lättare för personen och även de närstående att minnas och be- arbeta upplevelserna efteråt (Bergbom, Svensson, Berggren & Kamsula, 1999;

Bäckman & Walther, 2001).

Kwekkeboom och Seng (2002) har studerat personer med PTSD relaterat till cancerdiagnos, och funnit att upp till en femtedel lider av PTSD symtom. De anser att sjuksköterskor som arbetar inom onkologivården har en betydelsefull roll i preventionsarbetet. Sjuksköterskan kan genom att lära sig känna igen ti- diga tecken, ta med posttraumatiska reaktioner i omvårdnadsplanen. Kwekke- boom och Seng anser att förebyggande och tidiga interventioner kan bestå i, att vara ett känslomässigt stöd för personen genom att ta sig tid och lyssna. Men även att hjälpa personen att hitta egna copingstrategier. Kognitiv beteende te- rapi (KBT) kan vara en användbar teknik för sjuksköterskor med utbildning.

KBT är en samtalsmetodik som använts under senare år i arbetet med traumati- serade personer och visat på mycket goda resultat (Bryant, Moulds & Nixon, 2003; Gillespie, Duffy, Hackman & Clark, 2002). KBT är en metod där man utgår från tankemönster, där patienten är aktiv och lär sig att ändra och hantera tankar som är negativa för dem (Cullberg, 2000 s. 430).

Det finns olika former av långtidsinterventioner för personer med PTSD. Arbe- tet bör präglas av flexibilitet, då det är mycket individuellt vilka problem som upplevs som mest besvärande, för de drabbade personerna. Sjuksköterskor i primärvården som har utbildning i olika behandlingsmetoder, kan vara lämpade att leda grupper eller ha enskilda behandlingar (Woods, 2000). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) är en relativt ny och omtvistad me- tod, som dock visat sig ha god och snabb effekt (Dyregrov, 2002, s. 119). Ge- nom speciella ögonrörelser aktiveras delar av hjärnan, så att personen får hjälp att bearbeta minnena (Lee, Gavriel, Drummund, Richards & Greenwald 2002).

Enligt Dyregrov (2002, s.120-121) som arbetat med traumatiserade personer

under många år, kan andra alternativ till behandlingsmetoder bestå av olika av-

slappningstekniker, massage, fysisk aktivitet, reexponering av händelsen, kog-

nitiva eller minnesaktiverande samtal samt läkemedelsbehandling.

Omvårdnadens mål är bland annat att hjälpa och stödja personer och deras när- stående i deras dagliga liv, för att återställa hälsa och förebygga ohälsa. Men det finns mycket sparsamt med omvårdnadsforskning inom detta område. Vi bedömer att styrkan med denna studie är att den visar på en del av de problem som personer med PTSD kan drabbas av, utifrån deras egna upplevelser, samt ger några förslag på interventioner. Förhoppningsvis kan även studien bidra till att öppna intresset för PTSD och fortsatt forskning i ämnet. Ett överraskande fynd, var även att oavsett vilket typ av händelse som utlöst traumatiseringen, så beskrevs liknade upplevelser. De variationer i upplevelser som visar sig, kan endast härledas till individuella skillnader.

Begränsningar i studien är att det framkom endast sparsamt med beskrivningar av missbruk, vilket inte verkar skildra verkligheten. I många andra studier (Bremner, Southwick, Darnell & Carney, 1996; Breslau, 2002; Carlson & Dut- ton, 2003; Stein, 2002; Steindl, Young, Creamer & Crompton, 2003 m fl.) be- skrivs missbruk som ett av de vanligaste problemen. En möjlig förklaring kan vara att de flesta studierna var kvalitativa och relativt ostrukturerade, vilket möjligen gjorde att informanterna inte vill eller tänkte på att ta upp missbruks- problematiken. I de få skildringar som framkom, var det närstående som indi- kerade på problemet. Ytterligare begräsningar, då detta är en litteraturstudie, är att det finns mycket sparsamt med publicerat material av personliga beskriv- ningar. Speciellt från personer som har traumatiska upplevelser från vården.

Sammanfattningsvis kan det konstateras att i denna studie har det framkommit att oavsett orsak, så har personer med PTSD en kraftigt sänkt livskvalitet. De har stora problem inom de flesta områden i det dagliga livet. De lider av både kroppsliga och psykiska besvär, men pratar sällan om traumat. Om dessa per- soner identifieras och får professionell hjälp i tid, så är det möjligt att förhindra ett livslångt svårt lidande. Om detta blir realitet finns det stora samhällsekono- miska och humanistiska vinster att göra. Det är en stor utmaning för vårdut- bildningar och hälso- och sjukvården att utbilda studenter och personal. Så att de får förståelse och kunskap om PTSD, och dess konsekvenser för individen.

Lyons (2001) betonar vikten av att traumaproblematiken, både ur ett patient-

och närstående perspektiv, impliceras i sjuksköterskeutbildningarna. Detta för

att kommande sjuksköterskor ska vara bättre rustade för att kunna känna igen

reaktioner på traumatiska upplevelser, ha förståelse för patientens problematik

och sätta in interventioner i tid.

Referenser

Artiklar som ingått i analysen markeras med asterisk

Adshead, G. (2000). Psychological therapies for post-traumatic stress disorder.

British Journal of Psychiatry, 177, 144-148.

*Allen, S. (1998). A qualitative analysis of the process, mediating variables and impact of traumatic childbirth. Journal of Reproductive & Infant Psycho- logy, 16, 107-132.

Andersson, D.K., Svärdsudd, K., & Tibblin, G. (1991). Prevalence and inci- dence of diabetes in a Swedish community 1972-1987. Diabetic Medicine, 8, 428-434.

Antonovsky, A. (1987). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur.

Bacchus, L., Mezey, G., & Bewley, S. (2003). Experiences of seeking help from health professionals in a sample of women who experienced domestic violence.

Health and Social Care in the Community, 11, (1), 10-18.

Beckham, J., Moore, S., Feldman, M., Hertzberg, M., Kirby, A., & Fairbank, J.

(1998). Health status, somatization, and severity of posttraumatic stress disor- der in Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 155, 1565-1569.

Bergbom, I., Svensson, C., Berggren, E., & Kamsula, M. (1999). Patients’ and relatives’ opinions and feelings about diaries kept by nurses in an intensive care unit: pilot study. Intensive and Critical Care Nursing, 15, 185-191.

Bremner, D., Southwick, S., Darnell, A., & Charney, D. (1996). Chronic PTSD

in Vietnam combat veterans: course of illness and substance abuse. American

Journal of Psychiatry, 153, 369-375.

Breslau, N. (2002). Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disor- der, and other psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 47, 923-929.

Bryant, R., Moulds, M., Nixon, R. (2003). Cognitive behaviour therapy of acute stress disorder: a four-year follow-up. Behaviour Research and Therapy, 41, (4), 489-494.

Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative re- search. Nurse Education Today, 11, 461-466.

Bäckman, C., & Walther, S. (2001). Use of personal diary written on the ICU dur- ing critical illness. Intensive Care Medicine, 27, 426-429.

Carlson, E., & Dutton, M.-A. (2003). Assessing experiences and responses of crime victims. Journal of Traumatic Stress, 16, (2), 133-148.

Carnevali, D. (1996). Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber.

Cullberg, J. (2000). Dynamisk psykiatri. Stockholm: Natur och Kultur.

Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and is- sues. Health Care for Women International, 13, 313-321.

Dyregrov, A. (2002). Katastrofpsykologi. Lund: Studentlitteratur.

*Engdahl, B., Dikel, T., Eberly, R., & Blank, A. (1997). Posttraumatic stress disorder in a community sample of former prisoners of war: a normative re- sponse to severe trauma. American Journal of Psychiatry, 154, (11), 1576- 1581.

Eriksson, N.-G., & Lundin, T. (1996). Early traumatic stress reactions among

Swedish survivors of the m/s Estonia disaster. The British Journal of Psychia-

try, 169, 713-716.

Fukuda, S., Morimoto, K., Mure, K., & Maruyama, S. (1999). Posttraumatic stress and change in lifestyle among the Hanshin-Awaji earthquake victims.

Preventive Medicine, 29, 147-151.

*Gabriel, R., & Neal, L. (2002). Post-traumatic stress disorder following mili- tary combat or peacekeeping. British Medical Journal, 324, 340-341.

Galovski, T., & Lyons, J. (under tryckning) Psychological sequelae of combat violance: A review of impact of PTSD on the veteran’s family and possible in- terventions. Aggression and Violent Behavior.

*Gershuny, B., Baer, L., Radomsky, A., Wilson, K., & Jenike, M. (2002).

Connections among symptoms of obsessive-compulsive disorder and post- traumatic stress disorder: a case study. Behaviour Research and Therapy, 41, 1029-1041.

Gillespie, K., Duffy, M., Hackmann, A., & Clark, D. (2002). Community based cognitive therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder following the Omagh bomb. Behaviour Research and Therapy, 40, 345-357.

Hautamäki, A., & Coleman, P. (2001). Explanations for low prevalence of PTSD among older Finnish war veterans: social solidarity and continued sig- nificance given to wartime sufferings. Aging & Mental Health, 5, (2), 165-174.

Hellawell, S., & Brewin, C. (2002). A comparison of flashbacks and ordinary autobiographical memories of trauma: content and language. Behaviour Re- search and Therapy, 40, 1139-1152.

*Hendin, H., & Pollinger, A. (1991). Suicide and guilt as manifestations of

PTSD in Vietnam combat veterans. American Journal of Psychiatry, 148, (5),

586-591.

*Irving, P., & Long, A. (2001). Critical incident stress debriefing following traumatic life experiences. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8, 307-314.

Jones, C., Griffiths, R., Macmillan, R., & Palmer, T. (1994). Psychological problems occurring after intensive care. British Journal of Intensive Care, Feb- ruary, 46-53.

Jonsson, A., Segesten, K., & Mattsson, B. (2003). Post-traumatic stress among Swedish ambulance personnel. Emergency Medical Journal, 20, 79-84.

Keyes, E.F. (2000). Mental health status in refugees: an integrative review of current research. Mental Health Nursing, 21, 397-410.

Kimerling, R., Clum, G., & Wolfe, J. (2000). Relationships among trauma ex- posure, chronic posttraumatic stress disorder symptoms, and self-reported health in women: replication and extension. Journal of Traumatic Stress, 13, (1), 115-127.

Koren, D., Arnon, I., & Klein, E. (1999). Acute stress response and posttrau- matic stress disorder in traffic accident victims: a one-year prospective, follow- up study. American Journal of Psychiatry, 156, 367-373.

Koshy, G., Wilkinsson, A., Harmsworth, A., & Waldmann, C. S. (1997). Inten- sive care unit follow-up program at a district general hospital. Intensive Care Medicine, 23, 160.

Kwekkeboom, K., & Seng, J. (2002). Recognizing and responding to post- traumatic stress disorder in people with cancer. Oncology Nursing Forum, 29, (4), 643-650.

*Laposa, J.M., & Alden, L.E. (2003). Posttraumatic stress disorder in the

emergency room: exploration of a cognitive model. Behaviour Research and

Therapy, 41, 49-65.

Laposa, J., Alden, L., & Fullerton, L. (2003). Work stress and posttraumatic stress disorder in ED nurses/personel. Journal of Emergency Nursing, 29, (1), 23-28.

Lee, C., Gavriel, H., Drummund, P., Richards, J., & Greenwald, R. (2002).

Treatment of PTSD: stress inoculation training with prolonged exposure compered to EMDR. Journal of Clinical Psychology, 58, (9), 1071-1089.

*Lyons, M. (2001). Living with post-traumatic stress disorder: the wives’/ fe- male partners’ perspective. Journal of Advanced Nursing, 34, (1), 69-77.

McFarlane, A. (2000). Traumatic stress in the 21

century. Australian and New Zeeland Journal of Psychiatry, 34, (4), 896-902.

McFarlane, A., Bookless, C., & Air, T. (2001). Posttraumatic stress disorder in a general psychiatric inpatient population. Journal of Traumatic Stress, 14, 633-645.

Murray, J., Ehlers, A., & Mayou, R. (2002). Dissociation and post-traumatic stress disorder: two prospective studies of road traffic accident survivors. Bri- tish Journal of Psychiatry, 180, 363-368.

*Norris, F., Weisshaar, D., Conrad, L., Diaz, E., Murphy, A., & Ibañez, G.

(2001). A qualitative analysis of posttraumatic stress among mexican victims of disaster. Journal of Traumatic Stress, 14, (4), 741-756.

*Osuch, E., Brotman, M., Podell, M., Touzeau, L., Leverich, G., McCann, U.,

& Post, R. (2001). Prospective and retrospective life-charting in posttraumatic stress disorder (The PTSD-LCM): A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 14, (1), 229-239.

Polit, D.F., & Hungler, B.P. (1999). Nursing research. Principles and methods.

Philadelphia: Lippincott.

Renck, B., Weisæth, L., & Skarbö, S. (2002). Stress reactions in police after a disaster rescue operation. Nordic Journal of Psychiatry, 56, (7), 7-14.

*Reynolds, M., & Brewin, C. (1999). Intrusive memories in depression and traumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 37, 201-215.

*Richards, D., & Rose, J. (1991). Exposure therapy for post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 158, 836-840.

*Rogers, P., Gray, N., Williams, T., & Kitchiner, N. (2000). Behavioral treat- ment of PTSD in a perpetrator of manslaughter: a single case study. Journal of Traumatic Stress, 13, (3), 511-519.

Schreuder, B., Igreja, V.,van Dijk, J., & Klein, W. (2001). Intrusive re- experiencing of chronic strife or war. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 102-108.

Shemesh, E., Rudnick, A., Kaluski, E., Milovanov, O., Salah, A., Alon, D., Di- nor, I., Blatt, A., Metzkor, M., Golik, A., Verd, Z., & Cotter, G. (2001). A pro- spective study of posttraumatic stress syntoms and nonadherence in survivors of myocardial infarction. General Hospital Psychiatry, 23, 215-222.

*Sideris, T. (2003). War, gender and culture: Mozambican woman refugees.

Social Science & Medicine, 56, 713-724.

*Speckhard, A. (2002). Inoculating resilience to terrorism: Acute and post- traumatic stress responses in U.S. military, foreign & civilian services serving overseas after september 11

. Traumathology, 8, (2), 105-122.

Steel, Z., Silove, D., Phan, T., & Bauman, A. (2002). Long-term effect of psy-

chological trauma on the mental health of Vietnamese refugees resettled in

Australia: a population-based study. The Lancet, 360, 1056-1062.

Stein, M.B. (2002). A 46-year-old man with anxiety and nightmares after a mo- tor vehicle collision. The Journal of the American Medical Association, 288, (12), 1513-1522.

Stein, M.B., McQuid, J., Pedrelli, P., Lenox, R., & McCahill, M. (2000). Post- traumatic stress disorder in primary care medical setting. General Hospital Psychiatry, 22, 261-269.

Steindl, S., Young, R., Creamer, M., & Crompton, D. (2003). Hazardous alco- hol use and treatment outcome in male combat veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 16, (1), 27-34.

Tedstone, J., & Terrier, N. (2003). Posttraumatic stress disorder following medical illness and treatment. Clinical Psychology Review, 23, 409-448.

Thulesius, H., & Håkansson, A. (1999). Screening for posttraumatic stress dis- order symptoms among Bosnian refugees. Journal of Traumatic Stress, 12, (1), 167-174.

Warshaw, M., Fierman, E., Pratt, L., Hunt, M., Yonkers, K., Massion, A., &

Keller, M. (1993). Quality of life and dissociation in anxiety disorder patients with histories of trauma or PTSD. American Journal of Psychiatry, 150, 1512- 1516.

Woods, S. (2000). Prevalence and patterns of posttraumatic stress disorder in abused and post abused women. Issues in Mental Health Nursing, 21, 309-324.

Yehuda, R., Schmeidler, J., Siever, L., Binder-Brynes, K., & Elkin, A. (1997).

Individual differences in posttraumatic stress disorder symptom profiles in

holocaust survivors in concentration camps or in hiding. Journal of Traumatic

Stress, 10, (3), 453-463.