BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Prevence nozokomiálních infekcí v ošetřovatelské péči o centrální žilní katétr

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Prevence nozokomiálních infekcí v ošetřovatelské péči o centrální žilní katétr

2013 Lucie Vaňková

Technická univerzita v Liberci Ústav zdravotnických studií

Studijní program: B 5341 Ošetřovatelství Studijní obor: 5341R009 Všeobecná sestra

Prevence nozokomiálních infekcí v ošetřovatelské péči o centrální žilní katétr Prevention of nosocomial infections in the nursing care of central venous catheter

Lucie Vaňková

2013 BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Poděkování:

Děkuji Bc. Petře Podrazilové, Dis za laskavé a trpělivé vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, podněty a připomínky. Dále děkuji všem respondentům, kteří si ve své náročné práci našli čas a vyplnili dotazník. Také bych chtěla poděkovat panu inženýru Öhmovi, za cennou pomoc při použití statistických metod při analýze dat ve výzkumné části.

Anotace v českém jazyce

Jméno a příjmení autora: Lucie Vaňková

Instituce: Technická univerzita v Liberci, Ústav zdravotnických studií

Název práce: Prevence nozokomiálních infekcí v ošetřovatelské péči o centrální žilní katétr

Vedoucí práce: Bc. Petra Podrazilová, Dis Počet stran: 87 (128)

Počet příloh: 12 Rok obhajoby: 2013 Souhrn:

Bakalářská práce se zabývá problematikou prevence nozokomiálních infekcí při ošetřovatelské péči o centrální žilní katétr. Práce je rozdělena na část teoretickou, která se dále dělí na tři části. První část pojednává o nozokomiálních infekcích, obecné epidemiologii, nejčastějších původcích infekce u centrálních žilních katétrů. Druhá část se zaměřuje na centrální žilní katétry, jejich historii, popis, specifické centrální žilní katétry, indikace a kontraindikace zavedení. Poslední část se věnuje prevenci nozokomiálních infekcí u centrálních žilních katétrů, převazem centrálního žilního katétru, převazovým materiálem vhodným ke krytí vstupu katétru a infuzní linkou. Ve výzkumné praktické části se zabýváme výsledky dotazníkového šetření, ve kterém jsme se zaměřili na úroveň znalostí nelékařského personálu o nozokomiálních infekcích a jejich aplikaci do praxe při ošetřovatelské péči o centrální žilní katétr. Výsledky jsou zpracovány do tabulek a grafů. Ke každé tabulce a grafu byl připojen komentář.

Klíčová slova:

Centrální žilní katétr, prevence, nozokomiální infekce, ošetřovatelská péče

Anotace v anglickém jazyce

Name and surname: Lucie Vaňková

Institution: Technická univerzita v Liberci, Ústav zdravotnických studií

Title: Prevention of nosocomial infections in the nursing care of central venous catheter Supervisor: Bc. Petra Podrazilová, Dis

Pages: 87 (128) Apendix: 12 Year: 2013 Summary:

This thesis deals with the prevention of nosocomial infections in the nursing care of central venous catheter. The work is divided into a theoretical part, which is divided into three parts. The first part is about nosocomial infections , general epidemiology and the most common causes of infection in central venous catheters. The second part focuses on central venous catheters, their history, description , specific central venous catheters , indication and contraindications introduction. The last part deals with the prevention of nosocomial infections in central venous catheters , wound central venous catheter, dressings material suitable for covering the catheter and infusion line. In the research practical part I deal with the results of the survey , their analysis and synoptic elaboration into tables and graphs. Each table and graph was attached a comment.

Key words:

Central venous catheter , prevention , nosocomial infections , nursing care

- 9 -

OBSAH

OBSAH……….9

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK……….…..……….12

ÚVOD……… 14

1 NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE………...………..15

1.1 Dějiny………..………...15

1.2 Obecná mikrobiologie…………...………..……….17

1.2.1 Biofilm……..……….…... 17

1.2.2 Normální mikrobiální flora………....…...… …………. 18

1.2.3 Obranné bariéry……….………..…..………..18

1.3 Antimikrobiální látky………...…………...………..…………... ...19

1.3.1 Rezistence na antibiotika…....…..………….……...……...19

1.4 Nozokomiální infekce………...………..…...… 20

1.4.1 Definice nozokomiálních infekcí………..……..………...…20

1.4.2 Dělení nozokomiálních infekcí……….21

1.4.3 Epidemiologie nozokomiálních infekcí……… …...22

1.4.4 Nejčastější mikrobiální původci nozokomiálních infekcí u CŽK………....23

1.4.5 Hlášení nozokomiálních infekcí……….………... 24

2 CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KATÉTR………...……….. 26

2.1 Dějiny v datech………..……….. .... 26

2.2 Základní anatomie, fyziologie k dané problematice………...……..……..…... 27

2.3 Indikace k zavedení centrálního žilního katétru…………..………28

2.4 Kontraindikace k zavedení centrálního žilního katétru ……….…...…...28

2.5 Komplikace spojené s centrálním žilním katétrem………....……...…...29

- 10 -

2.5.1 Časné komplikace…...……..…………...………….………..29

2.5.2 Pozdní komplikace………...…...……...………...29

2.5.3 Katétrové sepse… ………..………....29

2.6 Požadavky na centrální žilní katétr…….……….………...…..30

2.7 Seldingerova technika zavedení centrálního žilního katétru…....………..…….31

2.8 Specifické centrální žilní katétry……..…….……….………...……31

2.9 Dokumentace………..………...32

3 PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ U CŽK……….………...33

3.1 Převaz centrálního žilního katétru………...………33

3.2 Převazový materiál ke krytí vstupů CŽK………….…..……….…..……...34

3.2.1 Gázová krytí………...………..………...………...34

3.2.2 Transparentní filmová krytí………..…………...………..34

3.2.3 Neadherentní antiseptická krytí……….…..35

3.3 Infuzní linka…………..………...………35

3.3.1 Bezjehlové vstupy………..….……...…..…...36

3.3.2 Bakteriální filtr………..………..…………..…….37

3.3.3 Další komponenty infuzního systému…….……...……….………37

3.4 Příprava infuzních roztoků………...…...………...…….38

4 PRŮZKUMNÁ/VÝZKUMNÁ ČÁST………...39

4.1 Cíle výzkumu……….………..….……..36

4.2 Hypotézy………..………..….………37

4.3 Metodika práce……….………..……… 38

4.4 Charakteristika zkoumaného vzorku…….………..………..38

4.5 Charakteristika položek……….………..………..39

4.6 Zpracování získaných dat ……….………..………..39

- 11 -

5 ANALÝZA ZÍSKANÝCH DAT ……….……….40

6 ZHODNOCENÍ CÍLŮ A HYPOTÉZ………..78

7 DISKUZE……….. 81

8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI…….………..……….…85

ZÁVĚR………...………..87

SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ………..……….88

SEZNAM PŘÍLOH ……… ………91

SEZNAM TABULEK……… ……….92

SEZNAM GRAFŮ………..………..93

- 12 -

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

a arteria atd. a tak dále ATB antibiotika

A-V spojka arterio-venózní spojka CŽK centrální žilní katétr cm centimetry č. číslo

dx. dextrer (z latinského jazyka, překlad – pravý) EKG křivka elektrokardiografická křivka

ESBL širokospektré β-laktamázy (extended-spectrum β-lactamases) HD hemodialýza

HUS hemolyticko-uremický syndrom CHG chlorhexidin glukonát

i.m. intramuskulární i.v. intravenózní P/K pacient/klient ml mililitry

MRSA Staphylococcus aureus rezistentní k methicilinu (methicilin-resistant Staphylococcus aureus)

- 13 - např. například

NI nozokomiální infekce PNC penicilin

p.o. perorální RTG rentgen

sin. sinister (z latinského jazyka, překlad – levý)

TSST-1 toxic shock syndrome toxin 1 (toxin syndromu toxického šoku) tzn. to znamená

UPV umělá plicní ventilace v. vena

- 14 -

ÚVOD

Aplikace centrálních žilních katétrů je nezbytná nejen při péči o pacienty/klienty v kritických stavech v intenzivní péči, ale i při nutnosti dlouhodobé domácí parenterální terapie. Indikaci k zavedení musí předcházet důkladné zhodnocení všech rizik a přínosů pro P/K. V dnešní době je trendem zvyšování kvality poskytované ošetřovatelské péče ve všech oborech medicíny. Správná ošetřovatelská péče o centrální žilní katétr a dodržení aseptického přístupu, vede k minimalizaci rizik vzniku komplikací – nozokomiálních infekcí. Na snížení rizik se podílí i vhodný převazový materiál, který se používá ke krytí místa vstupu centrálního žilního katétru.

Nozokomiální infekce jsou stále aktuálním problémem dnešní medicíny. Stále více rezistentní a multirezistentní mikrobiální kmeny vedou ke stále nákladnější antibiotické terapii. Tyto infekce jsou zodpovědné za prodloužení hospitalizace pacientů, za mnohé komplikace a často i za mortalitu P/K.

V nemocnicích se stále nastavují a zdokonalují hygienicko-epidemiologické režimy tak, aby při pečlivém dodržování a jejich kontrole, docházelo k minimalizaci možného vzniku a přenosu nozokomiálních infekcí.

Ve své bakalářské práci se zabýváme prevencí nozokomiálních infekcí u centrálních žilních katétrů v akutní péči, tj. na jednotkách intenzivní péče a na anesteziologicko- resuscitačních odděleních. Teoretická část je rozdělena do tří částí. Na obecnou mikrobiologii a nozokomiální infekce, na ošetřovatelskou péči o centrální žilní katétr včetně moderního převazového materiálu. Poslední část se zabývá prevencí nozokomiálních infekcí u centrálního žilního katétru.

Pro svou výzkumnou část jsme si zvolili kvantitativní metodu dotazníku. Zabývali jsme se tím, zda všeobecné sestry pracující v intenzivní péči mají ucelené znalosti ohledně nozokomiálních infekcí, jejich prevenci a jestli svoje znalosti aplikují při péči o CŽK.

- 15 -

1. NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE

1.1 Dějiny

Ve starověkých civilizacích se věřilo, že zdraví dopřávají bohové pouze tomu, kdo jim jevil náležitou poslušnost. Pomocí šamanů tu vzývali Bohy, uctívali je, přinášeli jim oběti proto, aby je Bohové ochránili. Naopak nemoc byla trestem za to, že se dotyčný něčím provinil. Starověké čínské lékařství se odlišovalo tím, že si nemoc vysvětlovalo jako porušení hygienických pravidel. Ve spisech ze 3. a 4. tisíciletí před naším letopočtem se můžeme dočíst o životním stylu, který udával přísný režim jako pravidelnost v práci, v odpočinku, spánku, jídle. Byla doporučována rozumná umírněnost. [9]

Ještě před rokem 1348 se ani zdaleka nedalo mluvit o systému zdravotnických opatření. Až teprve takzvané „špitály“ (z lat. překladu – hospes –host, hostitel) byly předchůdci nemocnic. Původně byly zakládány jako útulky pro pocestné a poutníky, ale své útočiště tu nacházeli i nemocní. Tyto nejstarší špitály pro poutníky byly nejprve zakládány při klášterech, u sídel biskupů a kapitul, později i z iniciativy měšťanů, šlechty nebo panovníka. Dále péči o nemocné přejímaly církevní a rytířské řády. [9, 17]

Pokroky přicházely do lékařství s poznáváním lidského těla. Například v roce 1628 publikoval anglický lékař a přírodovědec William Harvey své dílo, kde na základě

svých dlouholetých pozorování a experimentů dokazuje uzavřenost krevního oběhu. [9]

Cílený boj proti infekci a mikroorganismům začal prvním objevem bakterií.

Jako první je v mikroskopu uviděl v 17. století holanský přírodovědec Antony van Leeuwenhoek. Systematičtější výzkum bakterií se ale uskutečňoval až v 18. a 19.

století. V roce 1848 Ignaz Semmelweiss publikoval výsledky své studie, která zkoumala příčiny puerperální sepse (nemoc omladnic). Snažil se zavést dezinfekci rukou lékařů před kontaktem s rodičkou, což bylo v historii medicíny snad první protiepidemiologické opatření v nemocničním prostředí. V polovině 19. století byla poznána patogenní role některých mikroorganismů a byly tak položeny první základy boje s infekcemi. Prvním, kdo podal vědecké zdůvodnění patogenní role mikroorganismů, byl francouzský chemik Louis Pasteur. Postupně se mu podařilo dokázat, že je možné bakteriální kulturu oslabit a využít ji při ochraně organismu před

- 16 -

onemocněním. Pasteur položil základy vědecké diagnostiky infekčních onemocnění, jejich prevenci a dokázal možnost aktivní imunizace proti mnohým z nich. Zasloužil se o vědecké zdůvodnění potřeby asepse i antisepse v chirurgii a významně přispěl k zvědečtení hygieny. Joseph Lister zaváděl do praxe zásady asepse, později antisepse v chirurgických oborech. [2, 9]

V boji proti infekci velkou měrou přispěla anglická ošetřovatelka Florence Nightingal. V období Krymské války (1854-1856), ač žena, dokázala prosadit myšlenku odborně vzdělaných ošetřovatelek, které měly zajistit péči o nemocné a raněné.

Dokázala, že i ve válečných podmínkách lze zavedením základních hygienických pravidel výrazně snížit úmrtnost raněných. Své myšlenky, postupy a doporučení si pečlivě zapisovala. Florence Nightingal je považována za zakladatelku moderního ošetřovatelství. Ošetřovatelství povýšila na profesní úroveň tím, že mu dala vymezená pravidla, řád a organizaci, v němž má nezastupitelné místo teoretická odbornost, praktická zkušenost i etika. Ovlivnila tak zdravotní péči 19. a 20. století. [6, 27]

V důsledku poznání původců nákaz byly hledány a později nalezeny cesty k léčbě infekčních onemocnění. Jednou z nich byl objev antibiotik, jejichž léčebná i profylaktická aplikace znamenala další krok při likvidaci infekcí. Za objevení prvních antibiotik se zasloužil Alexander Fleming – PNC, Gerhard Domakg – Sulfonamidy, které byly do praxe uvedeny ve 40. letech 20. století. Zájem o nozokomiální nákazy ve světě vzrůstal přibližně od 60. let s cílem nastavit protiepidemiologické postupy a opatření. Některé z nich se v praxi ukázaly perspektivní, jiné postupem času málo efektivní. [2, 27]

- 17 - 1.2 Obecná mikrobiologie

Proces šíření infekce se z obecného hlediska uskuteční, pouze když je přítomen původce nákazy, zdroj, uskuteční se přenos původce nákazy a je přítomen vnímavý hostitel. Obecně může být původcem jakékoli agens z řad virů, bakterií, prvoků, hub, červů, členovců, kvasinek a plísní. Vznik a průběh infekce je pak ovlivněn vlastnostmi daných původců, jako je například virulence a toxicita. [2]

Adaptací mikroorganismů na prostředí se rozumí jejich schopnost přizpůsobení měnícím se podmínkám a orientace v prostředí, ve kterém se nacházejí.

Komenzálové jsou mikroorganismy, které nejsou pro lidský organismus škodlivé.

Osídlují povrchy lidského těla (například sliznice, kůži…). Často jsou označovány jako „normální mikrobiální flora“.

Podmíněné patogeny jsou mikroorganismy, které pokud se nacházejí ve svém normálním prostředí, tak poškození nevyvolávají. Za určitých okolností, podmíněné například sníženou obranyschopností, mikroorganismy proniknou do organismu a vyvolají onemocnění.

Patogenní (obligatorní) mikroorganismy – poškozují lidského hostitele přímo nebo nepřímo produkcí toxických látek. Jsou adaptovány na překonávání ochranných bariér hostitele.

Patogenní schopnost u jednotlivých mikrobiálních druhů je jednak ovlivněna vlastnostmi mikroba, ale také zdravotním stavem lidského hostitele. [2, 3, 11]

1.2.1 Biofilm

Je společenství mikrobiálních buněk organizovaných do pavučinových vláken, které pevně adherují k podložce nebo okolním buňkám. Syntetizují lepivou polysacharidovou hmotu – glykokalix, a tak zajišťují mikrobům živiny a ochranu.

Mikroorganismy se přichytávají, množí a vytváří tak kolonie. Biofilm zvyšuje mikrobiální rezistenci k ATB a odolnost vůči imunitnímu systému. [14, 15]

Bakterie mají tendenci vytvořit biofilm na pomůckách zavedených do tělních dutin a tkání. Mohou se na ně dostat endogenně i exogenně. Bakterie z odloučeného biofilmu

- 18 -

mohou být unášeny proudem krve, moče nebo vzduchu a mohou začít infekční proces na odlehlém místě, tam, kde se uchytí. [14, 15]

„Nejčastěji tvoří biofilm stafylokoky, pseudomonády, Escherichia coli, někdy streptokoky a aktinomycety.“ (Schindler, 2010, s. 34)

1.2.2 Normální mikrobiální flora

Jako normální mikrobiální floru označujeme bakterie, které jsou přirozeně usazeny na povrchu těla a na sliznicích. Normální či fyziologická bakteriální flora je pro hostitele neškodná. Může být i prospěšná, například produkcí vitaminu K, B12, které produkují bakterie v tlustém střevě a stimulují tak imunitní systém. Někdy plní i ochrannou funkci, když bakterie působí na jiné inhibičně nebo letálně. Naopak ale přítomnost těchto bakterií na sliznicích může u oslabených jedinců způsobit endogenní infekci. Považujeme je tedy za oportunní neboli podmíněné patogeny. [2, 15]

1.2.3 Obranné bariéry

Aby naše tělo nebylo tak snadno napadnutelné nespočetným množstvím mikroorganismů, je vybaveno přirozenými ochrannými bariérami. Nejčastěji mikroorganismy do těla pronikají alimentárně, kůží, vdechnutím infikovaných kapének nebo přes spojivku oka. Ochranné mechanismy mohou být oslabené vlivem různých příčin, například chemickým, fyzikálním poškozením, poraněním, léky, systémovým onemocněním, kdy se ztrácí schopnost organismu bojovat proti infekci vyvolanou patogenními mikroorganismy i při jejich nízké virulenci. Bariéry, které nás mají ochránit, jsou:

- mechanické – jejím vlivem se infekční agens nemůže uchytit na sliznici orgánu a proniknout do buňky. Mechanickou přirozenou bariéru tvoří kůže, kýchání, kašlání, zvracení a průjem,

- 19 -

- chemické - spolu s mechanickými procesy zvyšují primární obranyschopnost organismu (kyselé pH prostředí, Lysozym – dezinfekční látka obsažená v slzách),

- imunologické – zajišťují ochranu na úrovni buněčné a humorální. [2]

1.3 Antimikrobiální látky

V boji proti patogenním bakteriím využíváme metod fyzikálních nebo chemických.

Některé metody působí inhibičně, jiné způsobí bakteriální destrukci. Do metod fyzikálních patří dezinfekce a sterilizace (viz. příloha č. 1). Chemické metody zahrnují antimikrobiální látky (antibiotika, chemoterapeutika). Mezi vlastnosti antibiotik a chemoterapeutik, které určují jejich účinnost, patří schopnost pronikání do infikovaného místa, rychlost vstřebávání z GIT, rychlost vylučování a stabilitu in vivo i in vitro. Mezi důležité faktory ovlivňující jejich působení a sérové hladiny léku patří hmotnost nemocného, způsob podání (p.o., i.v., i.m.,), časové intervaly podávání těchto látek a rychlost vylučování z organismu. [2]

1.3.1 Rezistence na antibiotika

Rezistence mikroorganismů na antibiotika je obranným procesem bakterií, který velmi komplikuje prognózu, léčbu a nepříznivě zasahuje i do ekonomických nákladů.

V dnešní době je bohužel závažným problém, kterému se nelze vyhnout.

Přirozená rezistence bakterií je dána strukturou bakteriální buňky. Nemá například transportní systém nebo cílovou strukturu, na kterou by antibiotikum působilo, nebo je stěna bakterie pro dané antibiotikum nepropustná. Rezistence může být také způsobená produkcí bakteriálních enzymů, která štěpí antibiotika a tak je inaktivují (například beta-laktamázy štěpící laktamová ATB). O multirezistenci mluvíme tehdy, když se u bakterií objevuje rezistence k několika příbuzným ATB, ale i k ATB, s odlišnou chemickou strukturou. [2, 15]

- 20 - 1.4 Nozokomiální infekce

1.4.1 Definice nozokomiálních infekcí

Je to specifická skupina infekčních onemocnění, které mohou zhoršovat průběh základního onemocnění, mohou vyústit v trvalé poškození nebo i úmrtí. K prevenci a redukci těchto infekcí jsou vypracované režimové opatření a provozní řády, které by se měly dodržovat v každém zdravotnickém a sociálním zařízení, protože ohrožen je nejen pacient, ale i ošetřující personál či rodina postiženého po propuštění.

[2, 24, 26]

Slovo nozokomiální pochází z řeckého nosokomeion = nemocnice (nosos – choroba, komeo – starat se). [24]

“Za nozokomiální infekce se v intenzivní medicíně zpravidla považuje infekce, jejíž první známky se u pacientů vyskytly po vice než 48 hodinách po přijetí na příslušné oddělení. Musí být zcela zřejmé, že infekce nebyla přítomna nebo neprobíhala její inkubační doba v době přijetí do nemocnice.” (Kapounová, 2007, s. 93)

“Nozokomiální infekce jsou nákazy vzniklé v přímé souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení.” (Hošťálková, 2011, s. 20)

“ …je přenosné infekční onemocnění vnějšího nebo vnitřního původu, které vzniklo v souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení. Za nemocniční nákazu je považována i nákaza, která se s ohledem na svoji inkubační dobu projeví až po propuštění klienta ze zdravotnického zařízení nebo po jeho přeložení do jiného zdravotnického zařízení, ale i u klienta, který navštívil ambulantní pracoviště.

Za nozokomiální nákazu považujeme i tu, která se díky různě dlouhé inkubační době projeví až po propuštění pacienta do domácí péče.” (Melicherčíková, 2010, s. 26)

Dle Podstatové, Maďara, se predispoziční faktory (tj. organismus pacienta, invazivní výkony a rezistentní mikrobiální flora), které vytvářejí předpoklady pro vznik infekčního procesu v souvislosti s diagnózou, terapeutickým nebo ošetřovacím postupem ve zdravotnickém zařízení “se mohou vyskytnout nejen v nemocnicích, ale i v

- 21 -

domovech důchodců, ústavech sociální péče, léčebnách pro dlouhodobě nemocné, kojeneckých ústavech, hospicech apod. Také proto výrazy nemocniční a nozokomiální nákaza nejsou absolutními synonymy.” (Podstavová, Maďar, 2011, s. 40)

1.4.2 Dělení nozokomiálních infekcí

1) Podle zdroje infekce se dělí na endogenní NI, při nichž původce pochází ze zdroje, který je součástí mikrobiálního osídlení pacienta/klienta. Při exogenní NI pochází původce ze zdroje mimo mikrobiální osídlení pacienta/klienta (např. z kontaminovaných zdravotnických prostředků) [5, 26, 27]

2) Podle výskytu na specifické infekce, které mají souvislost s diagnostickými a terapeutickými výkony, jsou ovlivněny úrovní ošetřovatelské a léčebné péče, dodržováním hygienických a protiepidemiologických zásad, asepse, antisepse.

Mohou být specifické i pro určitý typ oddělení. Nespecifické infekce se běžně vyskytují i mimo zdravotnické zařízení, do kterého byly zaneseny (např. salmonelóza, chřipka) a jsou odrazem aktuální epidemiologické situace v populaci v daném regionu. [5, 27]

3) Podle klinického projevu na infekce krevního řečiště, infekce močového traktu, chirurgické infekce v ráně, respirační infekce, gastrointestinální infekce, virové infekce. Klinické projevy bývají velmi rozmanité, protože původce nozokomiální infekce může být jakékoli mikrobiální agens a postihnut může být jakýkoli systém v organismu v různém rozsahu. Infekce mohou být lokalizované pouze na místo, nebo se rozšíří dále lymfatickým systémem či krví do vzdáleného orgánu. [5, 24, 27]

- 22 - 1.4.3 Epidemiologie nozokomiálních infekcí

Podmínky vzniku a šíření nozokomiálních infekcí

Ve zdravotnictví se infekce kromě přímého kontaktu mohou často šířit i při různých invazivních vyšetřovacích a léčebných zákrocích, například při kanylacích, katetrizacích, intravenózní terapii a všude tam, kde dochází k porušení normální fyziologické bariéry organismu (vzniká riziko instrumentálního zavlečení původce nozokomiální infekce). Vnímavými jedinci jsou tu zejména osoby oslabené, predisponované základním onemocněním. [2]

PŮVODCEM infekce jsou v dnešní době uváděny především bakteriální kmeny, které se během hospitalizace mění. Problémem jsou infekce vyvolané multirezistentními kmeny. [26]

ZDROJEM infekce se stává pacient se zjevně probíhající infekcí nebo nosič, návštěvník nemocnice (rodina, příbuzní), nebo člen ošetřujícího personálu nebo i pacient sám sobě (oportunní infekce). [2, 25]

PŘENOS infekce bývá rozmanitý, formou přímého a nepřímého kontaktu nebo autoinfekcí. Rizikové jsou výkony, při nichž dochází k víření prachu (úklid, stlaní, třídění infekčního prádla). Rozlišujeme nosičství, kolonizaci a infekci, protože ne každý pozitivní mikrobiologický nález musí znamenat nozokomiální infekci. [2, 27]

VNÍMAVOST pacientů/klientů. Nejvíce jsou ohroženi pacienti/klienti imunosuprimovaní. Jsou to zejména pacienti s polytraumaty, popáleninami, metabolickými, oběhovými, nádorovými onemocněními, pacienti užívající širokospektrá antibiotika, cytostatika, obézní pacienti, pacienti s dekubity a v neposlední řadě geriatričtí pacienti a novorozenci. [2]

- 23 -

1.4.4 Nejčastější mikrobiální původci nozokomiálních infekcí u CŽK

Staphylococcus aureus

Grampozitivní kok seskupený do hloučků, který produkuje řadu toxinů – hemolyzinů porušujících buněčnou stěnu (např. TSST1 působí syndrom toxického šoku).

Bývá nějčastějším původcem kožních onemocnění jako je furunkl, infekce ran a další, ale může způsobit i endokarditidu a sepsi. Tento mikroorganismus je podmíněný patogen, mimo tělo se obvykle nemnoží, přenáší se přímým kontaktem nebo kapénkami. Často se nachází na sliznicích (nosu) ošetřujícího personálu. Postupem času vznikly rezistentní kmeny MRSA (Methicilin resistant Staphylococcus aureus) a kmeny multirezistentní na ATB. [3, 10, 11, 14]

Staphylococcus epidermidis

Nejčastěji vyskytující se druh. Patří do skupiny koaguláza negativních stafylokoků kteří většinou neprodukují hemolyziny a do skupiny podmíněných patogenů, které infikují osoby se sníženou imunitou. Většinou kolonizují plastové protézy a kanyly.

Jejich hlavním faktorem virulence je tvorba biofilmu. [3, 10, 11, 14]

Enterococcus faecalis

Grampozitivní kok vyskytující se v řetízcích. Vyskytují se v konečné části zažívacího traktu v tlustém střevě jako přirozená součást střevní flóry. Mají relativní rezistenci k fyzikálním a chemickým vlivům a sníženou citlivost k ATB. [3, 10, 11, 14]

- 24 - Escherichia coli

Gramnegativní, fakultativně anaerobní, nesporulující bakterie, která dokáže přežívat v okolním prostředí. Vykazuje často rezistenci, protože se nachází v biofilmech.

Je součástí přirozené bakteriální flory dolního zažívacího traktu (produkce vit. K a ochrana před osídlením patogenními bakteriemi). Prvních 40 hodin po porodu kolonizuje zažívací trakt novorozence. Některé kmeny jsou odpovědné za závažná onemocnění. Nejčastěji jsou to původci alimentární infekce – diarea. Produkuje enterotoxiny, které mohou způsobit HUS – hemolyticko-uremický syndrom.

Tato bakterie může šířit geny pro rezistenci i mezi jiné druhy (např. Staphylococcus aureus). [3, 10, 11, 14]

Klebsiella pneumoniae

Pochází z druhu enterobakterií. Jedním z faktorů virulence je i pouzdro mikroorganismu, které produkuje enterotoxin. U člověka se normálně vyskytuje (75%) ve stolici a na kůži (8%). V nemocnici často způsobuje močové infekce. Objevuje se u nich přirozená rezistence na některá ATB a některé kmeny tvoří ESBL (rezistence k beta-laktamům 3. generace). [3, 10, 11, 14]

1.4.5 Hlášení nozokomiálních infekcí

Mimořádné události

Nozokomiální infekce spadají do kategorie - mimořádné události, které se musí hlásit.

„Mimořádnou událostí se nazývá jakákoli událost, při které došlo k pochybení během léčby, výkonu nebo procedury. Mimořádnou událostí jsou také lékařské, popřípadě ošetřovatelské intervence, které neproběhly podle plánu, platných směrnic nebo standardů péče.“ (Škrla, 2008, s. 50)

- 25 -

Pro hlášení mimořádných událostí jsou vypracovány formuláře, které jsou čtvrtletně vyhodnocovány. Příslušné zdravotnické zařízení si vede o výskytu nozokomiálních infekcí evidenci. Evidence nozokomiálních infekcí neslouží ke hledání viníka a udělování sankcí, ale k odhalení a analýze problému, nastavení hygienicko epidemiologických pravidel a tak k minimalizaci výskytu nozokomiálních infekcí a jejich účinná kontrola. [4, 18, 27, 31]

“Zákon stanovuje zdravotnickému zařízení evidovat všechny nozokomiální infekce a hlásit odpovědnému orgánu ochrany veřejného zdraví hromadný výskyt nemocniční nákazy a nozokomiální nákazy, které vedly k těžkému poškození zdraví nebo k úmrtí.

Také je zavedena povinost zpracovat provozní řády všech klinik a oddělení, zaměřené na prevenci nozokomiálních infekcí a ty předložit ke schválení odpovědnému orgánu.”

(Podstatová, Maďar, 2011, s. 39)

Z prostudované literatury vyplývá, že pokud se v nemocnicích provádí surveillance + kontrola, dojde ke snížení NI o 32%. Pokud se provádí kontrola bez surveillance, dojde ke snížení NI o 6%. Ale pokud nejsou zavedena žádná opatření, dojde k nárůstu NI o 18%. Uvádí tak studie SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), které se zúčastnilo 338 nemocnic USA (probíhala v letech 1970-1985). Výskyt NI může tedy být příznivě ovlivněn prevencí, stálým sledováním a kontrolou. Přibližně 1/3 NI lze při dodržování zásad asepse, dezinfekce, sterilizace zabránit. [24, 27].

- 26 -

2 CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KATÉTR

Téměř při každé hospitalizaci je nutné u pacientů zajistit žilní linku k podání i.v. léčiv. Zajišťujeme ji dle ordinace lékaře všude tam, kde není možno léčivou látku podat jiným způsobem, např. přes GIT, i.m., nebo je-li tento způsob nedostatečný či nevhodný/neúčinný. Ne vždy je ale lehké zajistit periferní vstup (onkologičtí pacienti, polytraumatizovaní, dlouhodobě hospitalizovaní apod.), ne vždy je periferní žilní linka dostačující. Při opakovaných punkcích periferních žil dochází k jejich vazivovatění, poškození, trombotizaci a zániku. Zajištění centrální žilní linky je v kompetenci lékaře, který rozhoduje a zvažuje všechna rizika. Při punkci centrální žíly všeobecná sestra asistuje lékaři, a je plně v její kompetenci vhodně připravit pacienta, připravit všechny pomůcky, zajistit dokumentaci a následnou aseptickou ošetřovatelskou péči o tento vstup. [1, 5]

2.1 Dějiny v datech

V roce 1665 použil Richard Lower první cévní katétr (stříbrné trubice spojené brky z pera) k transfuzi krve z krkavice psa do jugulární žíly druhého psa. Zajištění cévního přístupu u lidí nebylo v té době publikované. [13]

V roce 1929 zavedl poprvé u člověka katétr do srdce přes kubitální žílu Werner Frossmann. Německý lékař přišel s myšlenkou, že je možné podávat léky až do srdce.

Jeho nadřízení nápad ihned zavrhli s tím, že takový zásah do srdce by byl pro vnitřní fungování fatální. Frossmann, aby svou teorii podpořil, provedl pokus na sobě a vydal o něm referát. Bohužel se nesetkal s uznáním, ale naopak s odsouzením, nepochopením. V roce 1956 získal spolu s A. F. Cournandem a D. W.

Richardsem Nobelovu cenu za objevy týkající se katetrizace srdce a patologických změn v oběhovém systému. [13]

V roce 1950 byla provedena první kanylace v. subclavia a v roce 1953 byla poprvé použita švédským radiologem S. I. Seldingerem nová technika zavádění centrálního žilního katétru. Tato technika je dnes používaná nejčastěji. 20. století přineslo velký vývoj v oblasti parenterální výživy podávané do centrálního žilního katétru. [13, 30]

- 27 -

2.2 Základní anatomie, fyziologie k dané problematice

Oběhová soustava zahrnuje srdce, krevní cévy a krev, mízní cévy a mízu.

Krevní cévy (arterie a vény) tvoří uzavřený systém, ve kterém koluje krev a zajišťuje tak okysličení a výživu celého organismu, popoháněné čerpací funkcí srdce. Cévní systém tvoří dva funkční celky, malý (plicní) a velký (tělní) krevní oběh.

Stavba cévní stěny

1) výstelka (endotel) – tunica interna tvoří hladký a nesmáčivý povrch jednovrstevných plochých buněk, které tvoří celou řadu místně působících hormonů a látek ovlivňujících napětí hladkého svalstva stěny.

2) střední vrstva – tunica media je hladká svalovina s elastickými vlákny (zastoupení těchto složek závisí na typu cévy).

3) vnější vrstva – tunica externa je vazivová vrstva, ve které se rozvětvují pleteně sympatických nervových vláken ovlivňující napětí svaloviny cév. [8]

CENTRÁLNÍ žíly (viz. příloha č. 2) jsou velké žíly, ústící do v. cava superior a v. cava inferior.

V. jugularis externa dx. a sin. je velká, povrchová žíla začínající v oblasti glandula parotis, která sestupuje po stranách krku za střední část claviculy, kde vstupuje do v. subclavia. Tato žíla odvádí krev z povrchu obličejových krajin a lebky.

V. subclavia dx a sin. – odvádí krev z horních končetin

V. femoralis dx. a sin. je žíla, která přechází od tříselného vazu v zevní v. iliaca externa spojující se s vnitřní v. iliaca interna. [8]

Stěna vén se liší od stěny arterií tloušťkou jednotlivých vrstev a dále pružností, kterou se vyznačují arterie. Vnitřní a střední vrstva vén je podstatně tenčí a svalová a elastická vlákna jsou v nich relativně málo zastoupeny. Venózní stěny jsou poddajné, průměr vén se mění podle velikosti krevní náplně. Jsou tak přizpůsobené k průtoku většího množství krve pod nižším tlakem než je tomu v tepenné části. Ve vénách mají proto velmi důležité místo venózní chlopně, nacházejí se především ve vénách dolních končetin. Jsou tvořeny z vnitřní vrstvy venózní stěny, vybíhají do nitra cévy a brání zpětnému toku krve. [8]

- 28 -

2.3 Indikace k zavedení centrálního žilního katétru

a) Zajištění vhodného žilního vstupu na delší dobu – například při nutnosti dlouhodobé infuzní terapie, dlouhodobé či doživotní parenterální výživy, u pacientů v sepsi, u polytraumatizovaných pacientů s multiorgánovým selháním. [1]

b) Podávání léků, u kterých je kontraindikována aplikace do periferních žil, protože dráždí jejich stěnu a způsobují tak jejich poškození - podání některých antibiotik, cytostatik, podání koncentrovaných hyperosmolárních roztoků (převyšující 800 mmol/kg). [1]

c) Rychlé a velké objemové náhrady

d) Mimotělní eliminační metody – při akutním selhání ledvin, otravách, orgánové dysfunkci, při akutních autoimunitních krizích.

e) Diagnostické metody – například při angiografii plicního řečiště při podezření na embolizaci, měření centrálního žilního tlaku speciálním převodníkem k zjištění náplně venózního řečiště. [1]

f) Specifický monitoring - použití plicnicového Swann-Ganzova katétru, nebo při snímání EKG křivky přímo ze srdce speciálním katétrem. [1]

2.4 Kontraindikace zavedení centrálního žilního katétru

Jako relativní kontraindikaci můžeme uvést nespolupracujícího nebo neklidného pacienta. Absolutní kontraindikací u punkce v. subclavia a v. jugularis je syndrom horní duté žíly. Je to skupina příznaků objevujících se při narušení toku krve při městnání v. cava supperior. Krev začne stagnovat v hlavě a horních končetinách, objevuje se zduření žil, cyanóza a edém na krku. Kontraindikací je také obstrukce v. subclavia na straně plánované punkce. Dále infekce v místě vpichu či pneumotorax na protilehlé straně. [1, 5]

- 29 -

2.5 Komplikace spojené s centrálním žilním katétrem

Časné komplikace se mohou projevit již při zavádění centrálního žilního katétru, nebo během prvních hodin po zavedení. Pozdní komplikace se mohou projevit po dnech či měsících a jsou úzce spjaty s užíváním katétru a s ošetřovatelskou péčí o CŽK. [5]

2.5.1 Časné komplikace

Při zavádění katétru jsou nejčastěji komplikace mechanické. Záleží na zvoleném místě vpichu, na dosažitelnosti žíly a zkušenosti lékaře. Mezi tyto komplikace patří nesprávná poloha katétru, pneumotorax, punkce arterie, vzduchová embolie, hemothorax, srdeční arytmie, embolizace části katétru do žilního řečiště, poškození nervu, hematom, alergická reakce na použitou dezinfekci, lokální anestetikum či materiál katétru. [1, 5]

2.5.2 Pozdní komplikace

Mezi pozdní komplikace patří trombóza, tromboembolie, hydrothorax, vzduchová embolie, neprůchodnost katétru, místní nebo celková infekce a sepse. [1, 5]

2.5.3 Katétrové sepse

Je to závažný stav, který celkově ohrožuje pacienta/klienta na životě. Na vzniku katétrové sepse se může podílet více faktorů, v péči o CŽK jsou to nejčastěji nedostatečná dezinfekce místa vpichu před zaváděním katétru a tím její kontaminace, počet pramenů u CŽK, množství trojcestných kohoutů u infuzních linek, podávání parenterální výživy, neseptický přístup při převazu CŽK, nevhodný převazový materiál, nevhodné místo kanylace katétru u konkrétního pacienta (např. u tracheostomovaného pacienta je nevhodná kanylace v. jugularis, u pacienta s průjmovým onemocněním je nevhodný přístup přes v. femoralis). Špatný stav pacienta (multiorgánové selhání, imunodeficience, polytraumata). [29, 34]

- 30 - 2.6 Požadavky na centrální žilní katétr

Rozlišujeme krátkodobé centrální žilní katétry, u kterých se zpravidla nepřesahuje doba zavedení 4-6 týdnů a speciální dlouhodobé katétry, které mohou být zavedeny měsíce, aniž by při správném užívání vznikly nějaké komplikace. [1]

Centrální žilní katétr je sterilní, tenký (20 - 30cm dlouhý), plastový dutý katétr na jedno použití. Dnes nejčastěji vyrobený z polyuretanu, vialonu, silikonu. Materiál centrálního žilního katétru musí být hydrofilní. Musí mít antitrombogenní povrch, aby na něm neulpívaly fibrinové nálety, ze kterých by vznikl trombus, který by mohl embolizovat do oběhu. Katétry jsou flexibilní, po vytažení mandrénu volně plavou v krevním proudu a nedotýkají se žilního endotelu. Polyuretan je při pokojové teplotě pevný a tak lze katétr snadno zavést do určené žíly. Při kontaktu s teplotou krve se stává katétr měkčím a elastickým, díky čemuž se zabraňuje porušení endotelu cévy, které by mohlo vést ke komplikacím. Povrch katétru musí být jednolitý, hladký bez nerovností, s možností speciální úpravy povrchu jako například katétry potažené stříbrem nebo katétry s heparinovým povlakem, které snižují riziko vzniku trombózy či mikrobiální kolonizaci katétru. [1, 33]

Centrální žilní katétry musí být rtg kontrastní. Slouží to k verifikaci lokalizace katétru po zavedení. Katétry mají různé délky – pro punkci v. subclavia, v. femoralis či v. jugularis.

Katétry se vyrábějí s jedním až pěti prameny s různými průměry a barevným odlišením na koncích. Jednotlivé prameny jsou označeny (distal, medial, proximal atd.).

Jednocestný katétr je vhodný pro nepříliš složitý léčebný program. Podmínkou je, že při současném podávání více složek, musí být vzájemně kompatibilní. Při urgentním podání infuzí například přetlakem se mohou jednotlivé složky přetlačovat a tak komplikovat podání. [1]

Vícecestné katétry mají svá ústí na konci katétru různě vzdálená proto, aby se mohly podávat i takové léky a infuze, které nejsou při smísení vzájemně kompatibilní. Riziko kolonizace a infekce je u vícepramenného katétru vyšší než u katétru jednopramenného, protože více vstupů vyžaduje větší aseptickou manipulaci s katétrem.

Podání léků do jednotlivých pramenů je zajišťováno nejčastěji kontrolovaně infuzními pumpami a perfúzory kontinuálně. Aplikace léků je prováděna také bolusově v jednotlivé dávce. [1]

- 31 -

2.7 Seldingerova technika zavedení centrálního žilního katétru

K zavádění centrálního žilního katétru se používají speciální sterilní jednorázové sety. Dnes se nejčastěji používá k zavedení technika dle Seldingera: jehla – vodič – dilatátor – katétr. Při Seldingerově technice punkce vény se pacient uloží do vhodné polohy, podkoží a kůže se znecitliví lokálním anestetikem, provede se punkce centrální žíly jehlou, přes níž se zavede speciální vodič, po kterém se dilatuje vstup pro katétr dilatátorem. Dilatátor se odejme a po vodiči se zavede zvolený katétr. Vodič je zakončen do tvaru J, tak, aby nemohl poranit žilní stěnu. Centrálním žilním katétrem lze monitorovat i centrální žilní tlak díky použití speciálních uzavřených systémů.

[1, 33]

2.8 Specifické centrální žilní katétry

1) Dialyzační katétr – u hemodialyzovaných pacientů je nezbytný kvalitní cévní přístup, který zajistí dostatečný průtok krve a bude snadno přístupný. U těchto pacientů rozlišujeme přístup dočasný, který volíme u pacientů s akutně vzniklým selháním ledvin, u intoxikovaných pacientů vyžadujících HD nebo pokud mají nefunkční A-V spojku. Trvalý dialyzační přístup se volí u pacientů zařazených v dialyzačním programu. Speciální katétr se zavádí do jugulární žíly, probíhá podkožním tunelem s vyústěním v oblasti pod klíčkem. Životnost katétru je při správné manipulaci roky. [7]

2) Implantabilní venózní porty se nejčastěji používají u onkologických pacientů.

Je to modifikovaný centrální žilní katétr, který zabezpečuje dlouhodobý žilní přístup pro podávání léčiv a odběr krevních vzorků. Je to uzavřený systém, skládající se z katétru zavedeného do centrálního žilního řečiště a plastové, titanové či keramické komůrky, která je umístěna do podkoží pacienta. Komůrka je kryta speciální silikonovou membránou. Nejčastější místo k zavedení portu je v. subclavia . [20]

3) Speciální kanyly pro dlouhodobé používání – dlouhodobé centrální žilní katétry, které před vstupem do žíly probíhají podkožním tunelem, dlouhým asi 10 cm.

Tunelizace katétru v kožním krytu snižuje riziko vzniku infekce (např. Hickmanův,

- 32 -

Browiackův či Groshongův katétr). Oproti intravenóznímu portu mají tyto katétry nevýhodu: i když jsou tunelizované, je tu větší riziko infekčních komplikací než u portů.

[20]

4) Plicnicový (Swan-Ganzův) katétr – diagnostický speciální katétr, který se používá u pacientů v akutní péči k monitoraci hemodynamických parametrů. Dlouhý speciální katétr, na konci s balonkem zavádí lékař přes v. cava superior do pravé síně, komory a poté do truncus pulmonalis, a. pulmonalis dx./sin. a jejích periferních větví, kam doplave krevním proudem a zaklíní se. Katétr se ponechává jen na nezbytně nutnou dobu, tj. 72-96 hodin. [1]

2.9 Dokumentace

Zdravotnická dokumentace (viz. příloha č. 3 ) by měla být vedena pečlivě, v souladu s platnými předpisy. K tomu, aby zdravotnická dokumentace splnila svou funkci, musí být informace v ní uvedené pravdivě, čitelně a srozumitelně. Dokumentaci vedenou u pacientů můžeme rozdělit na ošetřovatelskou část (poskytování ošetřovatelské péče konkrétnímu pacientovi zapsaných v denních záznamech a jejich přílohách, např. ošetřovatelská anamnéza), a na lékařskou část, která zachycuje léčebné intervence u konkrétního pacienta, zdravotní stav, indikace a průběh vyšetření a jejich výsledky, informované souhlasy, ordinace léků a další. [12, 19]

- 33 -

3 PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ U CŽK

Nejúčinnější opatření proti nozokomiálním infekcím je prevence. Pečlivá aseptická ošetřovatelská péče o centrální žilní katétr a použití vhodného převazového materiálu.

Dodržování specifických zásad při péči o infuzní linku přispívá k tomu, aby katétr zůstal funkční a bez komplikací (viz. příloha č. 4). Na každém oddělení by měl být k dispozici vypracovaný protiepidemiologický a hygienický režim, tzn. dodržování hygienických zásad a aseptických postupů při práci, dekontaminace nemocničního prostředí (pravidelný úklid, praní, mytí), zásady manipulace s prádlem, individuální péče o nemocného, ekonomickou stránku pracoviště. [5]

„Prevence nozokomiálních infekcí je specifický a komplexní proces, který vyžaduje skloubení vědomostí zdravotnického myšlení, přiměřené automatizace správných návyků, odpovědnosti a zájmu o danou věc. Každé zdravotnické zařízení by mělo být místem bezpečným pro pacienty i personál,“ (Podstatová, Maďar, 2011, s. 41)

3.1 Převaz centrálního žilního katétru

Ošetřovatelská péče o CŽK je zcela v kompetenci sestry. Převaz katétru je nutno provádět za aseptických podmínek. Místo vstupu CŽK se převazuje dle konkrétního použitého krytí, v případě znečištění či malfunkčnosti krytí ihned. Vhodné je převaz provádět po toaletě pacienta/klienta. Při péči o CŽK používáme sterilní převazový materiál (sterilní tampony, čtverce, sterilní pinzetu) a ochranné pomůcky (rukavice, ústenku, ochrannou zástěru). Po opatrném sejmutí převazového krytí CŽK provedeme dezinfekci místa vstupu katétru do podkoží, dezinfekci místa fixačních stehů a okolí.

Vždy používáme dezinfekci, která je určená pro použití na kůži. Sterilními tampony či čtverci namočenými v dezinfekci otíráme kůži pacienta/klienta vždy nejdříve od místa vstupu katétru do podkoží. Po zaschnutí dezinfekce přikládáme vhodné sterilní krytí. Místo vpichu je nutné denně kontrolovat aspekcí. [5, 22]

- 34 -

3.2 Převazový materiál ke krytí vstupů CŽK

Správné použití vhodného převazového materiálu u centrálních žilních vstupů vede k minimalizaci rizika vzniku komplikací. Můžeme využít materiál různého charakteru, který ale musí být vždy sterilní. V dnešní době jsou stále více využívané adhezivní polopropustné a průhledné krytí.

3.2.1 Gázové krytí

Je tvořeno bavlněnými vlákny a upravováno do různých velikostí ve sterilní či nesterilní formě. Ve sterilní formě je toto krytí vhodné přiložit bezprostředně po zavedení CŽK z důvodu sekrece z místa vpichu, nejlépe v prvních 24 hodinách.

Výhodou je jeho nízká cena, nevýhodou nutnost častého převazu a neprůhlednost, kdy chybí přímá kontrola místa vpichu. Výměnu tohoto krytí provádíme maximálně jednou za 24 hodin nebo v případě znečištění a malfunkci ihned. [1, 16]

3.2.2 Transparentní filmové krytí

Toto krytí je vyrobeno z transparentního polyuretanu a akrylátového hypoalergenního lepidla. Výhodou je jeho přilnavost, polopropustnost zajišťující vlhké mikroklima. Propouští plyny a vodní páry, ale zároveň i zajišťuje antibakteriální bariéru. Transparentní filmová krytí tak vytváří dobré podmínky pro regeneraci epidermis. Nevhodné je použití u pacientů se zvýšenou potivostí, kdy dochází k odlepování krytí i maceraci kůže pod krytím. Nejnovější na trhu je transparentní folie Tegaderm CHG (viz. příloha č. 5). Mezi další patří například Tegaderm, Hydrofilm nebo Cutifilm. Výměnu tohoto krytí provádíme dle typu krytí a doporučení výrobce.

Ttansparentní polopropustné krytí maximálně jednou za 72 hodin, Tegaderm CHG je možné ponechat až 168 hodin (7dní). [16, 23]

- 35 - 3.2.3 Neadherentní antiseptická krytí

Mají antimikrobiální účinek, zajišťují ochranu proti vniknutí infekce do místa vpichu popřípadě až do krevního řečiště. Tím že jsou hydrofilní, zajišťují vlhké prostředí.

Na druhé straně mají hydrofobní povrch, který nedovolí vnější kontaminaci. Toto krytí se nehodí ke krytí vstupu u pacientů se zvýšenou potivostí, a u krvácejícího vpichu katétru, protože jejich nevýhodou je špatná absorpce. Rizikem je také vznik alergické reakce na látku (antiseptikum) obsaženou ve sterilním krytí (stříbro, chlorhexidin).

K těmto produktům neadherentního antiseptického krytí patří například Atrauman Ag, Inadine, Bactigras. Toto antiseptické krytí je nutné ještě fixovat např. folií nebo sterilním čtvercem. Výměnu provádíme dle doporučení výrobce a typu krytí. [16]

3.3 Infuzní linka

„Infuzní linka je soubor všech infuzních setů, hadiček lineárních dávkovačů, trojcestných kohoutů, infuzních ramp, dětských setů a jiných spojek, které zajišťují aplikaci infuzní terapie.“ (Kapounová, 2007, s. 77)

Uzavřený infuzní systém prodlužuje možnost použití infuzní linky, šetří čas a práci všeobecných sester. Snižují se tak náklady na léčbu nemocného. O uzavřeném systému lze hovořit tehdy, pokud není infuzní systém rozpojován a není ho potřeba ani odvzdušňovat. Přístup a jakákoli manipulace s infuzní linkou stejně tak jako péče o invazivní žilní vstup, sebou nese riziko vzniku nozokomiální infekce. [5, 22]

Infuzní linka a všechny její náležitosti se mění pravidelně v daných intervalech podle charakteru podávaných přípravků. Kompletizaci a výměnu infuzní linky provádíme vždy za aseptických podmínek na sterilním stolku, se sterilním empírem, sterilními rukavicemi, ústenkou a chirurgickou čepicí. Při výměně CŽK se připravuje vždy nová celá infuzní linka. Výměna infuzních souprav by měla být provedena každých 24 hodin.

Okamžitou výměnu infuzních souprav provádíme vždy po jejím znečištění nebo při projevu inkontability léků. Při podávání transfůzních přípravků se vždy používá nová infuzní souprava. Pokud se podává parenterální výživa s lipidovou složkou, je nutné infuzní soupravu měnit po 12-24 hodinách a je nutné jeden vstup (pramen) CŽK vyhranit pouze pro tuto aplikaci. [1, 5, 22,]

- 36 -

Infuzní linka a katétr nesmí být vystaveny nepříznivým mechanickým vlivům (tahu), mohlo by dojít k poškození či rozpojení a následné mikrobiální kontaminaci. Do CŽK neaplikujeme léky ve stříkačkách s malým objemem (5 a 2ml), protože při prudké aplikaci by mohlo dojít k ruptuře katétru. Velmi důležité je dbát na to, abychom co nejvíce omezili rozpojování infuzní linky. [1, 5, 22]

Nezastupitelné místo v aseptické péči o infuzní linku, a tak v prevenci nozokomiálních infekcí, zaujímá hygiena rukou (viz příloha č. 6) a dezinfekce rukou (viz příloha č. 7).

3.3.1 Bezjehlové vstupy

Využitím bezjehlových vstupů (spojek) je možné prodloužit interval výměny infuzních linek. Snižují se tak náklady vynaložené na materiál potřebný k sestavení infuzní linky, protože při použití bezjehlových vstupů dochází k prodloužení intervalu výměny až na 7 dní. Bezjehlová spojka je tzv. adaptér pro centrální a periferní cévní přístupy, která minimalizuje riziko vniknutí infekce do katétru. Vsunutím kónusu injekční stříkačky či adaptoru se umožní otevření vstupu do infuzního systému.

Po vytažení kónusu dochází k bezpečnému uzavření a u některých typů k samovolnému proplachu celé spojky. Lze ji použít při kontinuální aplikaci infúzí, pro bolusovou aplikaci, pro aplikaci transfúzí a odběry krve. Bezjehlové vstupy se vyrábí ve více provedeních, jednoduché nebo komplexní, s vnitřními pohyblivými díly, které umožní proplach celého bezjehlového vstupu. Dále jsou v různých průhledných, částečně průhledných či neprůhledných provedeních. Rizikové mohou být tyto vstupy při nedodržení správných ošetřovatelských zásad a tak se stát branou vstupu infekce do krevního řečiště. Při použití neprůhledných bezjehlových vstupů nevidíme, zda jsou v těle spojky usazeny zbytky krve nebo léčiv. Proto se bezjehlové vstupy musí po každé aplikaci infuzí, bolusovém podání, transfúzí pečlivě propláchnout fyziologickým roztokem. Před každou aplikací musí dojít k řádné dezinfekci bezjehlového vstupu. Zástupci jsou například Bionector, Ultrasite, Safeflow, Caresite.

[5, 22]

- 37 - 3.3.2 Bakteriální filtr

Při užití bakteriálních infuzních filtrů je vždy řadíme v infuzní lince co nejblíže k pacientovi. Zajišťují ochranu proti vniknutí bakterií, endotoxinů a částic, zajišťují odvzdušnění bez ohledu na polohu filtru. Pro aplikaci tukových emulzí a parenterální výživy typu all-in-one lze použít např. Intrapur Lipid, který zajišťuje retenci hub, spor a částic. Pro aplikaci chemoterapeutik se vyrábí speciální filtrační sety, např. Intrapur Inline. Infuzní linky, které infuzní filtry obsahují, je možné měnit každých 96 hodin nebo dle doporučení výrobce. Pokud neobsahují bakteriální filtr, mění se 1x za 24 hodin. Mezi zástupce dále patří například Intrapur Plus, Sterifix. [5, 22, 36, 37]

3.3.3 Další komponenty infuzního systému

Při péči o CŽK využíváme i další komponenty, které nám umožňují snadnější aplikaci, aniž by se rozpojoval infuzní systém. Jsou to trojcestné kohouty, které umožní nastavení požadovaného směru toku tekutiny, zastavení průtoku nebo současného podání jednoho či více infuzních roztoků nebo léčiv. Aplikace je možná díky gravitaci nebo řízená infuzní pumpou, lineárním dávkovačem nebo bolusově injekční stříkačkou.

K této aplikaci používáme jednotlivé kohouty nebo rampy se třemi a pěti kohouty.

K dalším komponentům patří prodlužovací hadičky (adaptory), které se vyrábí v délkách 30, 75, 100 a 140 cm, umožňují tak bezpečné propojení infuzního setu nebo lineárního dávkovače s CŽK. Spirálová hadička Spiral – Line, zajišťuje pacientovi a ošetřujícímu personálu více volnosti pohybu a zvyšuje tak úroveň bezpečnosti, kdy nedochází k dislokaci katétru při manipulaci. Mezi další patří například prodlužovací sety, například spojovací hadička s injekčním portem, dvojitá spojka (také čtyřspojka, pětispojka) pro napojení více infuzních souprav s připichovacím portem nebo bezjehlovým vstupem (např. LS-2, LS-4, LS-5 konektor, Safeflow s prodlužovací hadičkou). [36, 37]

- 38 - 3.4 Příprava infuzních roztoků

Infuzní roztoky připravujeme vždy na omyté a odezinfikované ploše, po hygienické dezinfekci rukou při zachovávání zásad asepse. Infuze a ředění léků provádíme bezprostředně před aplikací. Při ředění sledujeme možnou nežádoucí interakci léků.

Při zjištění této komplikace, infuzi znehodnotíme a nepodáváme. Všechny infuze musí být dostatečně označeny tak, aby nedošlo k záměně pacienta/klienta a aby bylo zřejmé, co infuze obsahuje a v jakém množství. Načaté nespotřebované infuzní roztoky, roztoky elektrolytů a léky se musí znehodnotit, neskladujeme je. [5]

„ Vzhledem k dynamice změn v medicíně, novým postupům diagnostiky a léčby, měnícímu se spektru a profilu rezistence mikrobiální flóry musí být problematika prevence nozokomiálních nákaz zdůrazňována jako významná součást celoživotního vzdělávání všech pracovníků ve zdravotnictví.“ (Podstatová, Maďar, 2011, s. 41)

- 39 -

4 PRŮZKUMNÁ/VÝZKUMNÁ ČÁST

4.1 Cíle výzkumu

Stanovili jsme si následující cíle:

 Zjistit informovanost všeobecných sester o problematice nozokomiálních infekcí u centrálních žilních katétrů.

 Zjistit dodržování aplikovaných aseptických postupů v péči o centrální žilní katétr na odděleních JIP a ARO.

 Zjistit vědomosti všeobecných sester o moderních převazových materiálech k sekundárnímu krytí centrálního žilního katétru.

 Zmapovat jaké typy převazových materiálů všeobecné sestry na oddělení JIP, ARO využívají převazu centrálního žilního katétru.

- 40 - 4.2 Hypotézy

1. Všeobecné sestry s vysokoškolským a specializačním vzděláním prokazují větší znalosti v problematice nozokomiálních infekcí než všeobecné sestry se středoškolským vzděláním.

2. Úroveň teoretických znalostí o problematice nozokomiálních infekcí a jejich aplikace při ošetřovatelské péči o centrální žilní katétr, je u všeobecných sester pracujících na JIP, ARO, vyšší než 85%.

3. Více jak 50% všeobecných sester pracujících na JIP, ARO zná moderní převazový materiál určený ke krytí vstupu centrálního žilního katétru.

4. Postup ošetřovatelské péče o centrální žilní katétr je nejednotný.

- 41 - 4.3 Metodika práce

K vypracování praktické části jsme zvolili metodu kvantitativního výzkumu zpracování dat. Jako techniku výzkumu, tedy způsob sběru empirických dat, jsme zvolili techniku dotazníku. V úvodu distribuovaného dotazníku jsme vysvětlili účel výzkumu, anonymitu respondentů a stručný popis typů otázek. Předvýzkum byl realizován v měsíci listopadu 2012 na oddělení JIP chirurgických oborů v Krajské nemocnici Liberec a.s. Rozdali jsme 10 zkušebních dotazníků pro odhalení obtíží, nesrovnalostí při formulaci otázek. Sám výzkum byl realizován poté, v měsíci prosinec/leden 2012/2013. Před distribucí dotazníků na oddělení byl zajištěn souhlas vrchních sester daných oddělení, hlavní sestry (nemocnice KNL) a náměstkyně pro ošetřovatelskou péči (VFN, nemocnice Jablonec). Žádosti a dotazníky byly na jednotlivých odděleních předány vrchním sestrám osobně, stejné bylo i převzetí vyplněných dotazníků.

4.4 Charakteristika zkoumaného vzorku

Průzkumné kvantitativní šetření probíhalo na odděleních jednotek intenzivní péče a odděleních anesteziologicko-resuscitačních ve třech nemocnicích. V nemocnici Krajské nemocnice Liberec a.s. na odděleních ARO, JIP chirurgických oborů, JIP metabolická, JIP koronární, JIP neurocentra. V nemocnici Jablonec nad Nisou p.o.

na odděleních ARO, JIP chirurgických oborů a JIP interních oborů a Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Zde byly dotazníky distribuovány na Kliniku anesteziologie,

resuscitace a intenzivní medicíny, a to na dvě oddělení ARO a JIP kardiochirurgie. Dále na I. chirurgickou kliniku hrudní, břišní a úrazové chirurgie na JIP a na III. Interní

kliniku – kliniku endokrinologie a metabolismu na JIP. Celkem jsme tedy distribuovali dotazníky na 12 oddělení (3x ARO, 9x JIP).

Mezi dotazované respondenty patřil nelékařský personál pracující v intenzivní péči, tedy všeobecné zdravotní sestry se středním, vyšším, vysokoškolským a specializačním vzděláním. Na výše jmenovaná oddělení bylo distribuováno celkem 240 dotazníků (100%). Návratnost byla 131 dotazníků (54,58%), z tohoto počtu jsme 9 dotazníků

- 42 -

(3,75%) pro jejich chybné vyplnění museli vyloučit. Ve výzkumné práci jsme tedy pracovali se 122 dotazníky (50,83%).

4.5 Charakteristika položek

Pro výzkum jsme získávali údaje pomocí různých druhů otázek. Celkem jsme sestavili dotazník s 24 otázkami. Byly použity následující typy otázek. Uzavřené otázky (otázky č. 1, 2, 3, 5, 6, 9, 12, 15, 16, 17, 21, 22, 23), kde respondent volil jednu možnou odpověď. Otevřené otázky (otázky č. 13), které nechávali volnost respondentovi při vyplnění, bylo zcela na jeho úsudku, co do odpovědi zaznamená. Polouzavřené otázky (otázky č. 10, 11, 18, 20, 24), které obsahují i variantu, kde respondent může vyjádřit svůj názor, například ano a proč…., ano a jak…., jiné…. Polytomické otázky (otázky č.

4, 7, 8, 14, 19, 24) jsou charakterizovány tím, že se vybírá více možných odpovědí.

Organizační otázky (otázka č. 19), které zjišťují, jestli daný respondent projevuje znalost předpisů, nařízení. Doplňovací otázky (otázka č. 10, 11, 18, 19, 20), které specifikují rámec pro odpověď a drží se tématu, na které se odpovídá.

4.6 Zpracování získaných dat

Získaná data a údaje jsou zpracovány v programu Microsoft Office Excel 2007.

Získaná data jsou uvedena v absolutních a relativních četnostech. Ke každé otázce vypracovaná tabulka a graf. Každá otázka dále obsahuje srozumitelný výklad uvedených údajů v tabulce.

- 43 -

5 ANALÝZA VÝZKUMNÝCH DAT

Otázka č. 1

Na jakém oddělení pracujete?

a) ARO b) JIP

Tab. č. 1. Zastoupení všeobecných sester na ARO a JIP

Odpověď Absolutní počet Relativní počet

a) 40 32,79%

b) 82 67,21%

Graf č. 1 Zastoupení všeobecných sester na ARO a JIP

Uvedená tabulka a graf zobrazuje zastoupení všeobecných sester, respondentů pracujících na oddělení ARO, JIP. Z tabulky a grafu vyplývá, že 32,79% (40) respondentů pracuje na ARO, 67,21% (82) respondentů na JIP.

Otázka č. 2

Délka Vaší praxe na pracovišti JIP, ARO:

a) do 2 let b) 3 - 5 let c) 6 – 10 let d) 11 – 20 let e) nad 21 let

- 44 - Tab. č. 2 Praxe na pracovišti JIP, ARO

Odpověď Absolutní počet Relativní počet

a) 27 22,13%

b) 35 28,68%

c) 27 22,13%

d) 27 22,13%

e) 6 4,91%

Graf č. 2 Praxe na ARO, JIP

Z této otázky vyplývá, že délka praxe na JIP/ARO je u 22,13% (27) respondentů do dvou let. Modusem u této otázky je varianta b), 28,68% (35) respondentů pracuje na odděleních JIP/ARO tři až pět let. Délku praxe 6 – 10 let na JIP/ ARO uvedlo 22,13 % respondentů. Stejný počet respondentů uvedlo délku praxe 11 – 20 let včetně, tj. 22,13

%. Nejnižší počet respondentů jsme zaznamenali ve volitelné odpovědi e) – nad 21 let, 4,91 % respondentů.

Otázka č. 3

Vaše nejvyšší dosažené vzdělání:

a) středoškolské b) vyšší odborné c) vysokoškolské

d) specializační (ARIP, SIP)