Sida 1 (1)
Obs! Obligatoriska fält markeras med röd ram
kansli@skurup.se www.skurup.se Telefon: 0411 - 53 60 00
Fax: 0411 - 53 60 65 Skurups kommun
274 80 Skurup
Besök: Stora Torggatan 4, Skurup
Val av leverantör av serviceinsatser i Skurups kommun
Nyval Omval
Datum
Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen.
Du godkänner att informationen om dig får lagras och bearbetas i register.
Du har rätt att begära utdrag och rättelser.
För- och efternamn
Personuppgifter
Personnummer
Utdelningsadress (gata, box etc) Postnummer Postort
Telefonnummer dagtid (även riktnr) Närståendes telnr dagtid (även riktnr) Närståendes mobilnummer
Val
Service (städ, tvätt, inköp)
Samtycke
Underskrift
För att insatserna ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt och säkert sätt samtycker jag till att:
Dokumentation och information om min aktuella situation/min vardag och mitt hälsotillstånd får lämnas till vald leverantör.
Underskrift
Namnförtydligande
Datum Ort
Ifylld valblankett skickas till:
Skurups kommun Biståndshandläggare IFO 274 80 SKURUP
Mobilnummer
Jag väljer följande leverantör som utförare:
Skriv ut
Skriv ut tom blankett