VILKA RISKFAKTORER FÖRELIGGER FÖR ATT UTVECKLA NACKSMÄRTA HOS PERSONER MED KONTORSARBETE?

SAHLGRENSKA AKADEMIN ENHETEN FÖR FYSIOTERAPI

VILKA RISKFAKTORER FÖRELIGGER FÖR ATT

UTVECKLA NACKSMÄRTA HOS PERSONER MED

KONTORSARBETE?

- en systematisk litteraturstudie

Malin Andersson, Sandra Olsson

Examensarbete: 15hp

Program och kurs: Fysioterapeutprogrammet, FYS 304

Nivå: Grundnivå

Termin/år: Ht/2017

Handledare:

Docent, Leg sjukgymnast, Maria Larsson

Abstrakt

Examensarbete: 15hp

Program: Fysioterapeut

Nivå: Grundnivå

Termin/år: Ht/2017

Handledare: Docent, Leg sjukgymnast Maria Larsson Examinator: Professor, Leg fysioterapeut Roland Thomeé

Nyckelord: Kontorsarbete, nacksmärta, riskfaktorer, litteraturstudie

Bakgrund:

Syfte:

Nacksmärta är ett vanligt förekommande problem, över två tredjedelar av den arbetande befolkningen blir drabbad någon gång i livet, särskilt utbrett är besvären bland personer med kontorsarbete. Den ökade förekomsten av nacksmärta påverkar arbetsplatsen och samhället. För att möjliggöra förebyggande arbete, minska prevalensen och lidandet för de drabbade och för att minska kostnader för sjukskrivningar och behandling är det

angeläget att öka kunskapen inom detta område.

Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att kartlägga olika riskfaktorer som föreligger för att utveckla nacksmärta hos personer med kontorsarbete.

Metod: Litteratursökningen gjordes i sex databaser. Efter systematisk läsning och

granskning av titlar, abstrakt och artiklar valdes slutligen tio studier ut, varav fyra var systematiska litteraturöversikter och sex prospektiva kohortstudier. Studierna kvalitetsgranskades med AMSTAR eller SBU:s mall för observationsstudier.

Resultat: Samtliga systematiska översikter erhöll måttlig kvalitet i granskningen. Fem kohortstudier ansågs ha medelhög risk och en av kohortstudierna ansågs ha låg risk för systematiska fel. De mest framträdande riskerna var om personen tidigare haft besvär från nacken eller upplevt muskelspänningar, var av kvinnligt kön eller äldre ålder. Psykosociala risker som framträdde var låg tillfredsställelse på arbetsplatsen, liten variation i arbetsuppgifter, om det sociala stödet på

arbetsplatsen var lågt och om den psykiska påfrestningen var hög. Fysiska risker som framkom var exempelvis om tangentbordet var placerat för nära kroppen och längre tids stillasittande.

2

Konklusion: Några av de mest framträdande riskerna för att utveckla nacksmärta var att tidigare haft besvär från nacken, vara av kvinnligt kön, ha låg tillfredsställelse i arbetsuppgifter, ha hög psykisk belastning samt längre tids stillasittande.

3

Abstract

Bachelor thesis:

15hp

Program: Physical therapist

Level: Bachelor

Term/year:

Supervisor: Associate professor, RPT Maria Larsson

Examiner: Professor, RPT Roland Thomeé

Keywords: Office work, neck pain, riskfactors, literature study

Background:

Aim:

Today neck pain occurs frequently and more than two thirds of the working pop- ulation suffers from this sometime during their lifetime, office workers in particu- lar. The increase of incidence affects the workplace and the national economy. In order to work preventively, reduce prevalence, sick leave, individual suffering and costs for reduced productivity, it is important to increase the knowledge in this field.

The aim of this systematic review was to map different risk factors present for the development of neck pain among office workers.

Methods: A systematic search was undertaken in six databases. Ten studies were finally se- lected as relevant, of which four were systematic reviews and six prospective co- hort studies. The methodological quality was assessed by using either the AM- STAR or the SBU's template for observational studies.

Results: The systematic reviews were all of moderate quality. Five cohort studies were as- sessed with moderate risk and one with low risk for systematic bias. The most prominent risks presented were previous experience of neck pain or muscular tensions, female gender or older age. Prominent psychosocial risks were low work satisfaction, low job variation, low social workplace support and high men- tal stress. Physical risks factors which appeared were for example keyboard placed too close to the body and sedentary behavior.

Conclusion: Some of the most prominent risk factors for developing neck pain were previous experienced neck pain, female gender, low work satisfaction, high mental work load, sedentary behavior for longer time.

Bakgrund

Nacksmärta är ett vanligt förekommande problem, över två tredjedelar av den arbetande befolkningen blir drabbad någon gång under livet (1). Särskilt utbrett är besvären bland de som arbetar på kontor både vad gäller prevalens (18–63%) och incidens (34–49%) (2, 3).

Förekomst av nacksmärta är vanligare i höginkomstländer än i medel- och låginkomstländer och är dessutom vanligare hos kvinnor. Prevalensen är vanligare i stadsområden än på landsbygden (3).

Den ökade förekomsten av nacksmärta påverkar arbetsplatsen och samhället. Individen påverkas både genom försämrad arbetsförmåga och arbets- och livskvalitet. Arbetsplatsen och samhället påverkas genom minskad produktivitet, sjukskrivningar och kostnader för

behandlingar (4, 5). Enligt Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi är en mycket vanlig orsak till sjukfrånvaro och ohälsa i Sverige sjukdomar i rörelseorganen. Besvär och sjukdomar i rörelseorganen har rapporterats vara den näst vanligaste orsaken till

funktionshinder i vardagen ur ett globalt perspektiv, psykiska besvär och beteendestörningar rapporteras som den vanligaste. Besvär från rörelseorganen är en av de vanligaste orsakerna till värk samt till nedsättning i arbetsförmåga i Sverige. Dessa besvär stod år 2009 för 30 % av sjukförsäkringskostnaderna. I reda pengar beräknades dessa kostnader i Sverige år 2012 till 102 miljarder vilket motsvarar ca 11 000 kr per invånare. De indirekta kostnaderna

(produktionsbortfall) stod för 64 % och de direkta kostnaderna (öppenvård, slutenvård och läkemedel) för 36 % (6).

Sedan 1970-talet har arbete vid skärm kopplats samman med muskuloskeletala besvär från

övre extremiteter. Det har framlagts att risker föreligger på flera nivåer; fysisk, individuell och

psykosocial nivå. Vilken nivå eller vad som spelar mest roll för att utveckla eller förvärra

redan befintliga besvär i de övre extremiteterna råder det delade meningar om (7, 8, 9). I en

rapport från Cochrane från 2011 sammanfattades risker för att utveckla nacksmärta vid

kontorsarbete. Denna rapport visade att arbetstagare i den fysiska arbetsmiljön framför allt

påverkades negativt vid långvarigt datoranvändande, med små vinklar i armbågarna (mindre

än 90 grader), ofördelaktig musplacering, skärm placerad högt och med stolar som saknade

armstöd (10). Risker som stod att finna i den psykosociala miljön inkluderade höga krav och

liten kontroll över arbetssituationen samt lite stöd i arbetet (3, 10, 11). Enligt en australiensisk

systematisk litteraturgenomgång från 2010, var det allmänt vedertaget att både fysiska och individuella parametrar spelade roll för utveckling av nacksmärta hos personer med kontorsarbete, vissa av dessa var påverkbara och andra inte (3).

I föreliggande litteraturstudie innebär icke specifik nacksmärta med eller utan utstrålning av smärta i armarna. Orsakerna till smärtan får inte utgöras av en bakomliggande sjukdom (12) eller att smärtan beror på att individen blivit utsatt för trauma (2). Nacksmärta bedöms ofta ha ett posturalt och mekaniskt ursprung (13). Kontorsarbete är mestadels ett stillasittande yrke och ett flertal arbetsuppgifter ingår. Uppgifterna innebär huvudsakligen datoranvändande, telefonsamtal, läsning, presentationer och deltagande i möten (14). Arbetet kan innebära repetitiva uppgifter under långa perioder, långvarigt stillasittande vid dator eller arbete i obekväma arbetspositioner (15).

Personer med kontorsarbete löper en högre risk att utveckla nacksmärta än andra

yrkesgrupper och det antas bero på att arbetsuppgifterna kräver en högre grad av kognitivt processande och ökad mental uppmärksamhet i jämförelse med personer som utför ett tungt och fysiskt krävande arbete. Sjogaard och medarbetare, som kommit fram till detta resultat, menade att mental stress påverkade individer under en längre tid, även efter att stressorn upphört. Resultatet visade också att kontorsarbete motsvarar långvarigt och lågintensivt muskelarbete, vilket skulle kunna vara ytterligare en orsak till ökad förekomst av besvär hos denna arbetsgrupp (16).

Det råder delade meningar om vilka åtgärder som krävs för att minska nacksmärta hos personer med kontorsarbete. Enligt en översikt av systematiska litteraturgenomgångar från 2011 saknades evidens för att enbart göra fysiska förändringar vid en enskild

kontorsarbetsplats och bara begränsad evidens fanns för att en kombination av anpassningar skulle minska förekomsten av nacksmärta (17). I Cochrane-rapporten från 2011 studerades insatser i syfte att förebygga nacksmärta hos personer med kontorsarbete avseende utbildning i stresshantering, grundläggande ergonomi, muskuloskeletala besvär och vikten av fysisk aktivitet. Vidare studerades paus-gymnastik, avslappningsövningar, vikten av att ta pauser ofta samt hur arbetstagarna hanterade arbetsbelastning och arbetstid. Sammanfattningsvis fann författarna till rapporten bara begränsad evidens för att insatser vid en specifik arbetsplats minskade nacksmärta jämfört med de som inte erhöll någon intervention.

Författarna fann måttlig evidens för att en flerdimensionell insats kunde avhjälpa nacksmärta

och minska sjukfrånvaro men att effekten inte höll i sig (10). Enligt en randomiserad

kontrollerad klusterstudie från 2014, där fysisk aktivitet studerades relaterat till nackvärk, fick deltagarna träna dels med handledning och dels på egen hand enligt ett program. Slutsatser kunde dras att en timmes träning per vecka under 20 veckor var effektivt för att minska nacksmärta och huvudvärk (18). I en tvärsnittsstudiegjord av Johnston och medarbetare från 2010, där kvinnliga kontorsarbetare deltog, drogs slutsatsen att riskfaktorer för att utveckla nacksmärta återfanns på flera olika nivåer (fysisk, individuell och psykosocial) och därför menade författarna att hänsyn bör tas till samtliga för att förebygga nacksmärta effektivt. I slutsatserna beskrevs att liknande studier, där fokus legat på risker och åtgärder över flera nivåer och hur dessa samspelar med varandra inte tidigare genomförts i någon större

utsträckning. En risk på en nivå tycktes minska om en åtgärd vidtagits i förebyggande syfte på en annan nivå(11). Ytterligare studier, där både kvinnliga och manliga kontorsarbetare

studerats, pekar mot samma resultat (3, 19 ) .

Inom ramen för området fysioterapi kan besvär från nacken angripas från flera håll och delas in i tre åtgärdsområden. Genom primärprevention, vilket innebär planering och främjande av hälsosamma miljöer, förändring av ohälsosamma beteenden eller att personal inte utsätts för redan kända risker. Sekundärprevention innebär de åtgärder som kan vidtas när problem redan uppstått. För en framgångsrik sekundärprevention, bör besvär upptäckas och behandlas i ett tidigt skede för att hindra en negativ utveckling. Inom fysioterapiområdet talas också om tertiärprevention vilket innebär en strävan efter att konsekvenserna och bördan av en

långvarig smärtproblematik lindras. I det senare fallet är syftet är att förbättra livskvalitet och aktivitetsförmåga i den utsträckning det är möjligt (20). Enligt en rapport från Statens

beredning för medicinsk utvärdering (SBU) från 2016 påvisades att behandling av nacken genom fysisk träning med överseende av fysioterapeut gav mer positiva effekter på

sjukfrånvaro och nacksmärta än ett standardiserat behandlingsprogram för whiplashrelaterade problem. Sammanställningen från rapporten pekade mot att en multidisciplinär

behandlingsstrategi med beteendepåverkande insatser visade sig vara mer framgångsrik när

den individanpassades. Detta gav patienterna bättre funktionsförmåga än om individuella

anpassningar inte gjordes. Rapporten pekade också mot att mobilisering, manipulation och

hemträning gav bättre smärtlindring och förbättring av funktionsförmågan jämfört med

smärtlindrande läkemedel. I rapporten understryks att evidensen för behandlingsmetoder för

att minska risken för att akut nacksmärta övergår till långvarig är otillräcklig, därför krävs mer

forskning med tidigare studier som grund (21).

Enligt en artikel som behandlar fysioterapins roll under 2000-talet, betonas vikten av att ta ett samlat grepp kring ohälsa. Främst diskuteras livsstilssjukdomar utifrån ett preventivt

förhållningssätt (22). Detta gäller således även vid kontorsarbete där smärta från nacke är vanligt förekommande och en stor börda för individen såväl som för samhällsekonomin (6).

Enligt Dean och medarbetare samt Eriksen och medarbetare förespråkas att fysioterapin flyttas utanför vårdens inrättningar för att förebygga ohälsa inom alla områden och att

fysioterapeuten kan fungera rådgivande vid planering av företag och kommunala institutioner i förebyggande syfte. Författarna menade vidare att det också krävs individuella lösningar för att möta individens behov och krav (5, 22). Enligt Johnston och medarbetares studie

rapporterades fysiska och psykosociala riskfaktorer och deras påverkan på nacksmärta, slutsatsdrogs att framgångsrik intervention och prevention bör fokusera både på att ställa höga krav på den fysiska arbetsmiljön och dessutom fokusera på psykosociala stressorer på

arbetsplatsen. Det är därför angeläget att fokusera på flera riskfaktorer vid interventioner och inte enbart genomföra enstaka åtgärder som fokuserar på enskilda riskfaktorer (11).

Nacksmärta vid kontorsarbete, risker och framgångsrika insatser, tycks vara ett komplext ämnesområde där många faktorer spelar roll. Utifrån dagens forskningsläge är det angeläget att fortsätta utreda förhållandet mellan riskfaktorer och hur de påverkar utveckling av nacksmärta. På vilken nivå utgör risken störst påverkan för att utveckla nacksmärta vid kontorsarbete; på individnivå, i den psykosociala arbetsmiljön, i den fysiska miljön eller är det en kombination av risker som krävs för att utveckla nacksmärta? Med föreliggande litteraturstudie avses göra en kartläggning av riskfaktorer för att utveckla nacksmärta för personer med kontorsarbete. En förhoppning är att denna kartläggning i framtiden skulle kunna utgöra en grund för preventivt arbete eller behandling när besvär uppstått.

Syfte

Syftet var att genom en systematisk litteraturstudie kartlägga olika riskfaktorer som föreligger

för utveckling av nacksmärta hos personer med kontorsarbete.

Metod

Källor och sökstrategi

Systematiska sökningar genomfördes under september månad 2017 i

databaserna PubMed, Cinahl, PEDro, Amed, Cochrane och Embase. Valet av databaser gjordes utifrån följande resonemang; PubMed är den största medicinska

databasen, Cinahl omfattar mer specifikt omvårdnad och fysioterapi, PEDro innehåller studier inom fysioterapi, Amed innehåller artiklar inom fysioterapi och

arbetsterapi, Cochrane innehåller systematiska litteraturöversikter och Embase innehåller klinisk och experimentell forskning. MeSH-termer användes tillsammans med ämnesord för att göra en adekvat sökning relevant till frågeställningen. Genom klustersökningar framtagna i samråd med bibliotekarier på Biomedicinska universitetsbiblioteket användes sökorden

“neck pain” eller “neck ache” eller “cervical pain” i kombination med “risk factors” eller

“causality” eller “multifactorial causality” eller “multiple causation” eller

“predisposing factors” eller “causation” i kombination med “human engineering” eller

“sedentary” eller “office workers” eller “work load” eller “computer work” (se tabell 1). Filter användes inte eftersom det då förelåg risk för att relevanta artiklar exkluderades från

sökningen.

Tabell 1. Beskrivning av sökprocessen; termer och kombination av termer samt antal träffar ide valda databaserna.

Data bas

Sökord 1:

“neckpain” el ler “neck ache”

eller “cervi- cal pain”

Sökord 2:

“risk fac-

tors” eller “causality” e ller “multifactorial cau sality” eller “multiple causation” eller “pre- disposing fac-

tors” eller “causation”

Sökord 3:

“human engineer- ing” eller “seden- tary” eller“ office workers” eller “wor k load” eller “com- puter work”

Kombin ation av sökning 1,2 och 3

Urva l på titel

Urval på abstract

Pub med

10931 8424250 42826 165 78 48

Cina hl

4868 208126 7848 21 11 9

Ame d

1414 2277 4380 8 7 3

Coch rane

2171 52461 5467 13 8 0

Emb ase

20838 1005012 169459 42 10 6

Pedr o

Sökord:

”neckpain” i kombination med ”office workers”

18 2 0

Urvalsprocess

Urvalsprocessen skedde i flera steg (se figur 1) utifrån frågeställning med nedanstående inklusions- respektive exklusionskriterier.

Inklusionskriterier:



Studien omfattade kontorsarbete eller datoranvändare i kontorsmiljö i arbetsför ålder.



Nacksmärta; förekomst eller grad av nacksmärta vid startpunkten för studien

framgick.



Systematiska litteraturöversikter huvudsakligen över prospektiva kohortstudier och/eller randomiserade kontrollerade studier (RCT).



Prospektiva kohortstudier.

Exklusionskriterier:



Personer som arbetade på callcenter eller säljare för vilka kontorsarbetet skiljer sig från ordinärt arbete på kontor.



Nacksmärtan var orsakad av bakomliggande sjukdom eller tidigare trauma mot nacken.



Experimentella studier utförda i laboratorium.



Tvärsnittsstudier eller studier med lägre evidensgrad.



Systematiska litteraturöversikter gjorda enbart på tvärsnittsstudier.

Inledningsvis gjordes en genomgång och gallring utifrån artiklarnas titlar, i nästa steg gjordes ytterligare en gallring utifrån artiklarnas abstrakt samt delar av innehållet i artiklarna vid behov. Detta på grund av att abstrakten inte alltid var tillräckligt omfattande för att kunna avgöra artiklarnas relevans. Artikelsökning och gallring gjordes av båda författarna var för sig och upprepades ytterligare en gång. Sedan gjordes ett urval utifrån läsning av artiklarna i fulltext med hänsyn taget till inklusions- och exklusionskriterier. De artiklar som krävde fulltextläsning lästes av båda författarna för att säkerställa artiklarnas relevans. Ett gemensamt beslut fattades huruvida artikeln skulle falla under det slutgiltiga urvalet. Till sist valdes elva artiklar ut för granskning. Vid den slutliga granskningen uteslöts ytterligare en artikel då artikelns resultat inte kunde utläsas på ett tillfredsställande sätt för personer med

kontorsarbete (se figur 1). Sökningen och urvalet av artiklar utfördes av båda författarna, vid osäkerhet om relevans diskuterades denna mellan författarna innan beslut togs.

Avslutningsvis gjordes också en sökning i de valda artiklarnas referenslistor.

Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen.

Antal träffar efter sökning i databaserna PubMed (165), Cinahl

(21), Amed (8), Cohrane (13), Embase (42), Pedro (19)

(n = 268)

Exkluderade artiklar utifrån titel

(n=157)

Inkluderade artiklar utifrån titel:

Pubmed (78), Cinahl (11), Amed (4), Cochrane (8), Embase (10),

PEDro (0) (n =111 )

Exkluderade artiklar utifrån abstract

(n=44)

Exkluderade artiklar efter fulltextläsning p.g.a.

studiedesign, population, syfte m.m.

(n=58) Inkluderade artiklar utifrån abstract

och del av fulltext: Pubmed (48), Cinahl (9), Amed (4), Cochrane (0),

Embase (6), Pedro (0) (n = 67)

Inkluderade artiklar utifrån manuell sökning av

referenslistor (n=2)

Exkluderad p.g.a. irrelevans (n=1)

Artiklar utifrån fulltext (n = 10)

Kvalitetsgranskning av artiklar

Kvalitetsgranskning av de systematiska översikterna skedde utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR (23,24,25), och

kvalitetsgranskning av kohortstudierna skedde utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (24). De tio utvalda artiklarna (2, 7, 15,26,27–32) bestod avfyra systematiska litteraturöversikter (2, 7, 15, 26,) samt sex prospektiva kohortstudier (27–

32), vilka granskades separat av båda författarna. Genom AMSTAR granskades artikeln utifrån 11 punkter för att säkerställa grundläggande kvalitetskrav. Maximalt antal poäng var 11, där 0–4 poäng tydde på att artikeln var av låg kvalitet, 5–8 poäng av måttlig kvalitet och 9–11 poäng av hög kvalitet. AMSTAR har god reliabilitet samt validitet (23). Varje enskild artikel diskuterades mellan de båda författarna och då meningsskiljaktigheter uppstod löstes det genom diskussion eller med hjälp av en tredje part, handledaren. Genom SBU:s mall för observationsstudier granskades artikeln för eventuella systematiska fel utifrån sex utfallsmått varav varje utfallsmått var uppdelat i flera delmoment. Delmomenten för respektive

utfallsmått skattades antingen lågt, medelhögt, högt eller ej tillämpligt och vägdes sedan samman för bedömning av risk för systematiska fel. Slutligen vägdes alla bedömningar för utfallsmått samman (24).

Resultat

Samtliga systematiska översikter erhöll måttliga poäng (2, 7, 15, 26) enligt AMSTAR (se tabell 2). Fem kohortstudier bedömdes ha medelhög risk (27, 28, 30, 31, 32) och en av kohortstudierna bedömdes ha låg risk (29) för systematiska fel (se tabell 3). I de systematiska översikterna bestod de främsta orsakerna för måttlig bedömning i att förteckningar över inkluderade och exkluderade studier saknades samt att intressekonflikter inte angivits. I tre av de fyra översikterna redogjordes inte för de inkluderade studiernas karakteristika,

säkerställande av de inkluderade studiernas homogenitet samt bedömning för publikationsfel

saknades. I två av översikterna gjordes inte heller studieurvalet och dataextraktionen av två

oberoende granskare. I de kohortstudier med medelhög risk för systematiska fel, var den

främsta orsaken till denna bedömning att uppgifter över bortfallet och hur detta behandlats

saknades samt i vissa fall att följsamheten var låg. Några av kohortstudierna hade därtill

brister gällande bedömningen, exempelvis att utvärderare av resultatet ej var blindade och opartiska samt att svårigheter förelåg för att göra utfallsmåttet okänsligt för systematiska fel.

Tabell 2: Sammanfattning av kvalitetsgranskning av inkluderade systematiska översikter enligt AMSTAR.

Studie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Summa

Paksaichol A. et al. 2012

(15) J

a Ne

j Ja J

a Ne

j Ne

j J

a J

a Ne

j Ne

j Ne

j 5/11

Andersen J H. et al. 2011 (7) J

a Ne

j Ja J

a Ne

j Ne

j J

a J

a Ne

j Ne

j Ne

j 5/11

Jun D. et al. 2017 (26) J

a Ja Ja J

a Ne

j Ne

j J

a J

a Ja Ja Ne

j 8/11

Côté P. et al. 2009 (2) J

a Ja Ne

j J

a Ne

j Ja J

a J

a Ne

j Ne

j Ne

j 6/11

Tabell 3: Sammanfattning av kvalitetsgranskning enligt SBU:s kvalitetsgranskningsmall av observationsstudier.

Artikel Selekti onsbia s

Behandlin gsbias

Bedömnin gsbias

Bortfallsb ias

Rapporter ingsbias

Intresseko nfliktsbias

Sammanv ägd bedömnin g

TsauoJ Y.et

al. 2007 (27) Låg Medelhög Medelhög Medelhög Låg Låg Medelhög

Huysmans MA.et al.

2012(28)

Låg Medelhög Medelhög Hög Låg Låg Medelhög

HuysmansM A. et al. 2011 (29)

Låg Medelhög Låg Hög Låg Låg Låg

Richter J M.et al.

2012(30)

Låg Medelhög Medelhög Hög Låg Låg Medelhög

Van den HeuvelS G.

et al.

2006(31)

Medelh

ög Låg Låg Medelhög Låg Medelhög Medelhög

Eltayeb S M.et al.

2011(32)

Låg Medelhög Medelhög Hög Låg Låg Medelhög

I tabell 4 och 5 ses en översikt av de inkluderade studiernas resultat över vilka riskfaktorer

som förelåg för utveckling av nacksmärta hos personer med kontorsarbete.

Tabell 4: Artikelsammanfattning av inkluderade systematiska översikter.

Artikel Syfte Studiekvalitet Studiegrupp,

uppföljning, bortfall

Resultat Artikelförfattarn

as slutsats Våra

kommentarer Paksaichol A.

et al. 2012 (15) Thailand, Nederländern a

Utvärdera evidensstyrkan och få inblick i vilka riskfaktorer som finns för att utveckla nacksmärta vid kontorsarbete.

Sju prospektiva kohortstudier varav fem var av hög kvalitet och två av låg kvalitet.

Kontorsarbete/

datoranvändare.

63–6943 deltagare.

Uppföljning efter 12–24 månader.

Bortfall 0–23 %.

Stark evidens för ökad risk för nacksmärta om av kvinnligt kön samt förekomst av tidigare smärta i nacken. Stark evidens för att följande riskfaktorer inte utvecklar nacksmärta: hög placering av tangentbord och använt under längre tid, dålig placering av dator samt litet socialt stöd.

Måttlig evidens som inte utgör risk; hög aktivitet på fritiden, hög psykosocial stress.

Begränsadevidens för att följande riskfaktorer ger utveckling av nacksmärta;

smärta som uppstått efter olycka,

ogynnsamma huvud- och kroppspositioner, anställningstid mindre än 1 år (män), avstånd mellan tangentbord och

skrivbordskant mindre än 15 cm, krävande arbetsuppgifter, låg påverkan i arbetet (kvinnor), hög muskelspänning.

Begränsad evidens som inte

utgörriskfaktorer; högt eller lågt BMI, Kroniska sjukdomar, rökning, cervikal flexion-extension, rörlighet i lateralflexion, armstöd till mus och tangentbord, dålig uppfattning om hjälpmedelsplacering, dålig fysisk arbetsmiljö, inadekvata

arbetsställningar, intensivt mus- och tangentbordsanvändande samt hastighet, få mikropauser/min, högt arbetsflöde, hög fysisk exponering, stillasittande mer än 1 h före rast, litet socialt nätverk, ej justerbar stol och bord, liten möjligt att bestämma, liten kontroll, typA-personlighet, låg kompetens.

Resultatet bör tolkas med försiktighet eftersom de flesta variabler endast undersökts i en enskild studie. Det krävs mer högkvalitativa studier.

De flesta variabler har enbart undersökts i en studie.

Sammanställning av heterogena studier.

Motstridig evidens: Äldre ålder, daglig datoranvändning, lång tidsmusanvändning, skärm ovanför ögonnivå, höga krav.

Andersen J H.

et al. 2011 (7) Danmark, USA

Skapa en samlad bild av evidensen över sambandet mellan datorarbete och utvecklande av

karpaltunnelsyndr om eller

muskuloskeletala besvär från övre extremiteter samt effekten av interventioner på arbetsplatsen.

Översikt av 17 systematiska översikter;

tre över

karpaltunnelsyndrom, sju över

muskuloskeletala besvär från övre extremiteter, sex över interventionsstudier.

Av de sju

översiktsstudierna som undersökte nacksmärta

beräknades 5 studier vara av medel till hög kvalitet samt 2 av låg kvalitet.

Datoranvändare samt individer med

kontorsarbete.

Interventionsstudi erna inkluderade en bredare population, inklusive personer med

kontorsarbete.

Blandad evidens för samband mellan datorarbete och muskuloskeletala besvär från övre extremiteter. Vissa indikationer på samband mellan intensitet samt utvecklande av nackbesvär.

Besvär från nacke är en för vag term, det saknas ett tröskelvärde.

Översikterna hade anmärkningsvärt olika slutsatser som dragits på i synnerhet samma inkluderade studier trots att översikterna generellt

inkluderade olika originalstudier.

Oklart vilken typ av studier som inkluderats för muskuloskeletala besvär från övre extremiteter men förmodligen både longitudinella tvärsnittsstudier samt prospektiva kohortstudier vilka dragits slutsatser kring. Inkluderade studier var heterogena.

Författarna har gjort en ansats till deskriptiv slutsats.

Jun D. et al.

2017 (26) Tyskland

Synliggöra riskfaktorer i den fysiska

arbetsmiljön och individuella faktorer för uppkomst och utveckling av icke-specifik nacksmärta hos personer med kontorsarbete.

Tjugo prospektiva kohortstudier vilka författarna slagit samman till 12 då de gjorts på delvis samma populationer.

Tretton var av hög kvalitet och sju var av måttlig kvalitet.

Åtta

kohortstudierinkluder ades i metaanalysen.

Personer med kontorsarbete, främst

meddatorarbete.

Deltagarantal 53–

6943.

Uppföljning 10 mån-3 år. Andel deltagare vid uppföljning 51–

100%.

Stark evidens för att utveckla nacksmärta vid kontorsarbete i meta-analysen för följande risker: upplevd muskelspänning, låg tillfredsställelse med arbetsmiljön, tangentbord placerat nära kroppen, liten variation i arbetsuppgifter. I översikten fanns stark evidens för att hög frekvens av fysisk aktivitet på fritiden inte utgjorde riskfaktor.

Måttlig evidens fanns i översikten för att tid vid mus eller tangentbord inte utgjorde förhöjd risk för att utveckla nacksmärta.

Inget signifikant samband fanns mellan utvecklande av nacksmärta och repetitivt- samt precisionsarbete.

Begränsad evidens framkom i översikten

Dagens forskning är ofullständig vad gäller många potentiella riskfaktorer i arbetsmiljön och individuella faktorer.

Flerafaktorerhar begränsadeller motsägande evidensför att utgörapotentiella riskfaktorer. Fler studier krävs.

Standardiserade

Alla inkluderade studier var av hög eller måttlig kvalitet.

Författarna har gjort en ansats att väga samman studiernas resultat utifrån statistiska beräkningar.

för att fysiska faktorer på arbetsplatsen (t.ex.

musplacering, armstöd) utgjorde risk för utvecklande av nacksmärta. Flera ingående studier skönjde inga samband mellan längre tid vid dator (mus- och tangentbordsarbete), raster och utvecklande av nacksmärta.

Inga samband framkom i

metaanalysenmellan längre tid vid dator (mus- och tangentbordsarbete), raster och utvecklande av nacksmärta.

risk- och

utfallsbedömninga r behöver

utvecklas.

Côté P. et al.

2009 (2) Kanada, USA, Sverige

Beskriva prevalens och incidens av nacksmärta hos arbetande population och urskilja riskfaktorer för dessa samt utforma ett etiologiskt diagram och ge förslag på framtida forskning.

Totalt109 studier varav 27

kohortstudier samt en RCT-studie. Övriga var tvärsnittsstudier eller fall-

kontrollstudier. Fem kohortstudier samt en RCT-studie på personer med kontorsarbete/datorar bete. Författarna avgjorde studiernas kvalitet utifrån trenivåer. Den samlade evidensen av sambandet mellan riskfaktorer och incidensen av nacksmärta gjordes utifrån fyra evidensgrader där grad 1 har starkast evidens.

Varierande yrkesgrupper, kön och etnicitet.

Starkevidensför följande riskfaktorer för att utveckla nacksmärta; äldre ålder (40–50 år), tidigare haft muskuloskeletala symptom, hög psykisk arbetsbelastning, litet socialt stöd på arbetsplatsen, långvarigt

stillasittande arbete. Repetitivt och precisionsarbete ökar risken men inte i samma utsträckning som ovanstående.

Måttlig evidensför följande riskfaktorer;

civilstånd (gift), fysisk kapacitet, osäkerhet på arbetet, nackens position (i flexion), tangentbordets placering, musplacering, telefonlurshållare, hållning i övre extremitet (armbåge och skuldrans position), huvudets placering. Med armstöd minskade risken. I övrigt modifierade arbetsplatser minskade inte risken.

Begränsadevidensför att följande faktorer utgjorde riskfaktorer; kön, inkomst, yrke, etnicitet, ursprungsland, huvudvärk, depression och depressiva drag,

personlighetstyp, behov av återhämtning, rökning, stress på arbetsplatsen, fysisk arbetsmiljö, skarp belysning.

Tillfredsställelse på arbetsplatsen utgjorde inte en risk.

Otillräcklig evidensför risk för att utveckla nacksmärta; utbildning <9 år, anställningstid

Smärtan härrör ofta från en multifaktoriell bakgrundsbild med såväl individuella faktorer som faktorer på arbetsplatsen.

Faktorerna som kan påverka utvecklandet av smärta utgör enskilt knappast någon risk utan behöver samverka för att riskera att nacksmärta utvecklas.

Artikelsökning i en databas.

Något oklar definition av arbete på kontor samt

datoranvändande.

Slutsatser inte dragna enbart på personer med kontorsarbete utan på en population med varierande yrken.

> 15 år, BMI, sämre upplevd och

självskattad hälsostatus, psykisk stress och påfrestning på arbetsplatsen, fysisk aktivitetsnivå, skärmhöjd.

Tabell 5: Artikelsammanfattning av inkluderade prospektiva kohortstudier där riskfaktorer för utveckling av nacksmärta hos personer med kontorsarbete undersökts.

Artikel Syfte Studiegrupp Uppföljning,

bortfall Resultat Artikelförfattarn

as slutsats Våra

kommentarer Tsauo J Y. et

al. 2007 (27) Taiwan

Uppge prevalensen för obehag i nacke och under en sexmånadersperiod undersöka tänkbara riskfaktorer för att nackbesvär uppstår hos personer med stillasittande arbete.

157 personer med stillasittande arbete på ett datorföretag uppdelade i två grupper; de med nackbesvär vid baseline (prevalensgrupp n:89 varav 51 män, 38 kvinnor, medelålder 30,6) samt de utan nackbesvär vid baseline (ej prevalensgrupp n:68, varav män 47, kvinnor 21, medelålder 30,3).

Ingen signifikant skillnad i karaktäristika mellan grupperna förutom längd.

Uppföljning en gång, sex månader efter baseline.

Sjutton bortfall av de 68 i ej- prevalensgrup pen.

Prevalensen för nackobehag var 56,7 %. I ej-prevalensgruppen återfanns en signifikant skillnad avseende högre bestämmanderätt och ökad känsla av kontroll. Incidensen efter sex månader var 23,5 %. Personerna med avsaknad av arbetsbelastning hade utvecklat nackbesvär i större utsträckning än de med lätt arbetsbelastning. De som inte utvecklat nackbesvär hade signifikant högre

bestämmanderätt. Lätt arbetsbelastning i jämförelse med ingen arbetsbelastning samt hög jobbkontroll var signifikant skyddande faktorer.

Hög incidens av nackobehag efter sex månader.

Resultaten visar att hög grad av arbetskontroll och lätt belastande arbete är förebyggande faktorer för att inte riskera att utveckla nackobehag.

Självrapportering i omfattande enkät av demografiska data, arbetshistorik, muskuloskeletala besvär samt kring arbetets

psykosociala karaktär. Liten population.

Uppföljning efter lång tid.

Huysmans M A. et al. 2012 (28)

Nederländer na

Om upplevd muskelspänning förutsäger framtida nack-skulder- och arm-handbesvär hos symtomfria personer med kontorsarbete.

1951 personer varav 898 män samt 700 kvinnor med kontorsarbete där huvudsakliga

arbetsuppgifterna utförs vid dator. Medelålder 40,4 år, medellängd 177,2 cm, samt medelvärde BMI 24,6.

Uppföljning av symtom var tredje månad under två år.

Bortfall första året 29 %, bortfall andra året 25 %.

Upplevda muskulära spänningar utgjorde riskfaktorer för att nack-skulder- och arm- handbesvär utvecklades även när de med tidigare symtom räknades bort från resultatet. Dos-responssamband återfanns, för de som hade spänningar ofta var risken högre för att få nackbesvär än för de som bara upplevde spänningar ibland eller de som inte hade spänningar alls.

Upplevda muskelspänningar förutsa besvär från nacke- skuldra och arm- handled-hand hos symtomfria personer med kontorsarbete. För båda grupperna

Korrigerat för tidigare symtom i resultatet.

Tröskelvärden för muskelspänning och definition på kontorsarbete saknas vilket författarna också påpekar.

fanns ett dos- responssamband avseendemuskels pänning.

Huysmans M A,Ijmker S.et al. 2012 (29)

Nederländer na

Undersöka och utöka

kunskapsområdet kring riskfaktorer för att utveckla besvär i arm-hand samt nacke-skuldra hos personer med kontorsarbete.

1951 deltagare (av 9161 anställda totalt) från 5 olika företag varav 898 män samt 700 kvinnor med kontorsarbete där de huvudsakliga

arbetsuppgifterna innebar datorarbete. Medelålder:

40,4 år, medellängd 177,2 cm, samt medelvärde BMI 24,6.

Självrapporter ing under två år var tredje månad. Tre grupper;

deltagare utan utebliven uppföljning, deltagare med någon utebliven uppföljning och deltagare utan

uppföljning alls. 1448 följdes upp efter ett år, 1324 följdes upp efter två år.

Det fanns starka samband mellan tidigare upplevda besvär under det gångna året i nacke/skuldra och utveckling av nacksmärta samt positiva samband mellan att använda datormus minst 4 h/dag samt att ha armstöd vid tangentbordsanvändande och utveckling av nacksmärta. Det fanns ökad risk vid ofta förekommande repetitiva handrörelser (utöver datoranvändning), vid arbete under raster, liten variation i arbetsuppgifter, vara av kvinnligt kön samt vara i medelåldern (40–48 år). Risken för nacksmärta ökade också om personen utsattes för flera risker samtidigt.

Främsta

riskfaktorn för att utveckla

nacksmärta utgjordes av att tidigare upplevt besvär från nacken.

Interventioner bör fokusera på att minska

musanvändande och kartlägga de riskfaktorer som ev. samverkar.

Förutsätter att de testade

riskfaktorerna verkligen är riskfaktorer.

Självrapportering.

Richter J M.

et al.

2012 (30) Nederländer na

Undersöka korrelationen mellan perioder med arbetstoppar framför dator och förekomsten av nack-skulder- samt arm/handbesvär.

1951 personer

medkontorsarbete, varav 874 efter exklusion. 53 % män och 47 % kvinnor.

Medelålder 40.

Uppföljning var tredje månad under två år. 774 av 874 deltagare inkluderades slutligen i analysen p.g.a.

bortfall och tekniska problem.

Inget signifikant samband mellan tid (timmar/dag, dagar/vecka) vid dator och nack- och skulderbesvär. Varken dagar/veckor med lång tid vid dator eller musanvändande eller dagar/veckor med högfrekvent mus- eller tangentbordsarbete utgjorde riskfaktorer för att utveckla nackbesvär.

Inga samband påträffades mellan arbetstopparna och utvecklande av nack- och skulderbesvär.

Framtida studier börutforska potentiella riskfaktorer såsom t.ex.

psykosociala

Objektiva mätningar av datoranvändning.

Självrapporteringar av nacksmärta.

Mätningarna registrerade inte akut smärta utan främst långvarig smärta där mätningar skedde var tredje månad.

Tekniska problem

faktorer, upplevda tankar om hälsa eller kulturella skillnader.

gjorde att data förlorades.

Van den Heuvel S G.

et al. 2006 (31)

Nederländer na

Undersöka den fysiska exponeringens påverkan på nacke och övre

extremiteter hospersoner med kontorsarbete.

Data från en tidigare prospektiv kohortstudie genomförd 1995–1997 användes. 398 individer med kontorsarbete följdes upp.

En

uppföljning per år under tre år.

Videoobservat ioner gjordes vid baseline och

uppföljningarn a gjordes med självrapporteri ng. Deltagarna grupperades efter liknande arbetsuppgifte r och

arbetsbelastni ng grundat på inspektion på plats. Minskat deltagarantal från baseline till resterande mätningar, totalt bortfall 11%.

Samband påträffades mellan nackrotation samt nackextension och nack- och skuldersymtom. Nackflexion, upphöjda armar och arbetstid vid dator visade inget samband. Indikationer på att långa

arbetsdagar oftare gav nacksymptom jämfört med kortare arbetsdagar. Sambandet mellan självrapporterad nackextension och nack- och skuldersymtom ökade med tiden.

Symtom vid baseline återfanns i större utsträckning än vid uppföljningarna (från 38% till 23% vid sista mätningen).

Endast ett begränsat antal fysiska faktorer relaterade till besvär från nacke och övre

extremiteter återfanns hos personer med kontorsarbete.

Saknas

karaktäristika för studiegruppen.

Videoobservationer i grupp vid baseline samt

självrapportering vid uppföljning.

Går att urskilja incidens, ihållande besvär samt när smärtan försvunnit.

Bygger på en tidigare kohortstudie.

Eltayeb S M.

et al. 2011 (32) Sudan

Undersöka symtom i arm/hand, nacke och skuldra (CANS) i relation till hur fysiska och psykosociala

280 tillfrågade på kontor i Sudan, varav 250 deltog och 186 utförde

uppföljningen. Kvinnor n:67, män n:119, ålder majoriteten 25–35 år.

Uppföljning efter 12 månader genom självrapporteri ng. Bortfall

Prevalensen för nacksymtom efter 12 månader var 63% (de som hade haft nacksmärta i minst 1 vecka senaste året).

Signifikant skillnad mellan män och kvinnor. Kvinnor uppgav i högre grad att krävande arbetsuppgifter och tidspress

Resultatet visade starkare evidens för att

psykosociala riskfaktorer påverkar

I analysen togs det hänsyn till ålder, kön och tidigare historia av symtom.

Diskuterar inga brister med

faktorer påverkar CANS, för att i förlängningen utveckla effektiva strategier för prevention och behandling.

26,4%. utgjorde risker för att utveckla nacksymtom.

Männen uppgav i högre grad

arbetsbelastning. Tidigare besvär i nacke utgjorde riskfaktor. En förebyggande faktor var upplevelse av stort socialt stöd.

utveckling av nackbesvär i högre grad än enbart fysiska riskfaktorer.

Framtida studier borde överväga att CANS inte bara är begränsat till västvärlden utan också till utvecklingsländer.

metoden i studien.

47,5 % arbetade 2 dagar/vecka, över 25%bortfall. Nack- och skulderbesvär separeras i resultatdelen.

Uppföljning efter 12 månader,

Sammanställning av det vetenskapliga läget

I resultatet (tabell 4 och 5) framkom flertalet icke modifierbara risker. Av de granskade artiklarna påvisade en systematisk litteraturöversikt samt två kohortstudier av medelhög kvalitet, stark evidens för att kvinnligt kön (15, 29, 32) påverkade utveckling av nacksmärta hos personer med kontorsarbete. Stark evidens fanns också i en översikt samt två

kohortstudier av medelhög kvalitet att tidigare historia av nackbesvär (2, 15, 29) utgjorde risk för utveckling av nacksmärta. Det fanns också stark evidens för att äldre ålder (40–50 år, i relation till arbetsför ålder) (2, 29) påverkade utveckling av nacksmärta negativt.

Flertalet av studierna undersökte också åtskilliga modifierbara risker. Det förelåg stark evidens i en översikt av hög kvalitet samt en kohortstudie av låg kvalitet, för att upplevda muskulära spänningar ökade risken för utveckling av nacksmärta vid kontorsarbete (26,28) samt om arbetstagaren utsattes för flera risker samtidigt, detta enligt en kohortstudie av medelhög kvalitet och en systematisk litteraturöversikt av måttlig kvalitet (2, 29). I resultatet framkom också ett antal psykosociala riskfaktorer med motstridig evidens för att utgöra risker för att utveckla nacksmärta hos personer med kontorsarbete. Det fanns stark evidens för att litet socialt stöd privat inte utgjorde risk för utveckling av nacksmärta, detta enligt en översikt av medelhög kvalitet (15). Däremot visade en annan översikt med medelhög kvalitet på att det fanns hög evidensgrad för att litet socialt stöd på arbetet och hög psykisk arbetsbelastning påverkade utveckling av nacksmärta (2). I en annan av de systematiska översikterna av hög kvalitet visade resultaten signifikanta samband mellan att låg arbetstillfredsställelse i

arbetsmiljön gav upphov till nacksmärta (26). Ytterligare ett resultat i en annan kohortstudie, denna av medelhög kvalitet, visade att lätt arbetsbelastning (i jämförelse med ingen

arbetsbelastning) samt hög jobbkontroll var signifikant skyddande faktorer (27). I resultatet framkom också huruvida flertalet fysiska risker med stark evidensgrad påverkade

utvecklandet av nacksmärta. Det fanns stark evidens för att dålig placering av dator, hög placering av tangentbord som använts under längre tid inte påverkade utveckling av nacksmärta enligt en översikt av medelhög kvalitet (15). I metaanalysen i en av de

systematiska översikterna av hög kvalitet framkom signifikanta samband på att tangentbord placerat nära kroppen samt om arbetstagaren hade liten variation i arbetsuppgifter gav upphov till nacksmärta (26). Det återfanns inga samband mellan längre tids mus- och

tangentbordsarbete i metaanalysen i en översikt av hög kvalitet samt i en kohortstudie av

medelhög kvalitet (26, 30). Samtidigt fanns det måttlig evidens i några studier i översikten för att tid vid mus och tangentbord utgjorde förhöjd risk att utveckla nacksmärta (26).

Datormusanvändande i minst fyra timmar per dag gav nacksmärta i en annan kohortstudie av måttlig kvalitet (29).Det fanns också starkevidensför att långvarigt stillasittande utgjorde risk för utveckling av nacksmärta (2).Repetitivt arbete och precisionsarbete ökade också risken för att utveckla nackbesvär enligt en systematisk översikt samt en kohortstudie av måttlig kvalitet men sambanden var inte lika starka (2,29).Samband förelåg också mellan arbete under raster och utveckling av nacksmärta, liksom vid liten variation av arbetsuppgifter enligt en

kohortstudie av medelhög kvalitet (29).Indikationer kunde ses på att långa arbetsdagar oftare gav nacksymtom jämfört med kortare arbetsdagar. Samband fanns också mellan att sitta i nackrotation samt nackextension ofta och utveckling av nack- och skuldersymtom enligt en kohortstudie av medelhögkvalitet (31).

Diskussion

Resultatdiskussion

Resultatet från föreliggande litteraturstudie visade att det fanns flera riskfaktorer med stark evidensgrad på olika nivåer som kan orsaka nacksmärta vid kontorsarbete. Flera riskfaktorer som också undersökts i de inkluderade studierna och som framkom i resultatet hade för låg evidensgrad för att kunna uttala sig vidare om i denna litteraturstudie.

De mest framträdande riskerna som framkom i föreliggande systematiska litteraturstudie om

vilka risker som påverkar utvecklande av nacksmärta omfattade tidigare besvär eller upplevda

muskelspänningar från nacken (2, 15, 26, 28, 29), om personen var av kvinnligt kön (15, 29,

32) eller av äldre ålder (40–50 år) (2, 29). Det fanns dessutom stark evidens för risker av mer

psykosocial natur såsom om tillfredsställelsen och variationen i arbetsuppgifter var låg samt

om det sociala stödet på arbetsplatsen var lågt och om det förelåg hög psykisk belastning (2,

26). Av mer ergonomisk eller fysisk karaktär återfanns risker i om tangentbordet var placerat

för nära kroppen och om längre tids stillasittande förelåg (2, 26). Evidens för risk för att

utveckla nacksmärta förelåg inte om skärm och tangentbord var sämre placerade eller om

personen hade litet socialt stöd privat (15). Motstridig evidens framkom för att risk förelåg

vid längre tids användande av mus och tangentbord och utveckling av nacksmärta (26, 30).

I enlighet med syftet har frågeställningen besvarats men med ett spretigt och något

svåröverskådligt resultat. Riskerna för att utveckla nacksmärta utgjordes av modifierbar eller icke modifierbar karaktär. Riskerna kunde också indelas efter fysisk eller psykosocial natur.

Spretigheten berodde delvis på att de risker som undersöktes var av olika karaktär eller natur.

Svåröverskådligheten berodde i viss mån på att samma risker inte genomgående undersökts i studierna och underlaget blev därför heterogent och relativt litet varpå slutsatser bör dras med detta i åtanke. I samtliga systematiska litteraturöversikter diskuterades svårigheten att

sammanställa resultat av så mångskiftande karaktär och natur samt när studierna har olika design (2, 7, 15, 26). Även Hoy och medarbetare beskriver studier som ingått i deras epidemiologiska studie av nacksmärta som heterogena (3). En deskriptiv ansats i de

systematiska översikterna har därför presenterats snarare än en kvantitativ metaanalys (2, 7, 15, 26). Endast en systematisk översikt innehöll en metaanalys (26). Något som diskuterades författarna emellan till föreliggandelitteraturstudie var att bristen på evidens för en specifik risk inte nödvändigtvis innebär att den undersökta risken inte utgör en risk för utveckling av nacksmärta. Det kanske helt enkelt bara inte finns tillräckligt med evidens i dagsläget för att avgöra om den utgör en risk eller ej.

Kvinnligt kön samt att tidigare ha upplevt nacksmärta tycktes vara de risker som oftast ingått

som undersökta parametrar vid studier av risker för att utveckla nacksmärta. Dessa parametrar

ingick i de inkluderade studiernas karakteristika och presenterades vid baseline. Detta kan ha

varit förklaringen till att dessa risker oftast förekommit i studierna och tycks vara av starkast

evidens. Wahlstedt och medarbetare har i sin tvärsnittstudie också kommit fram till att

kvinnor oftare drabbas av nacksmärta (33). Detta stöds också i en kohortstudie gjord av

Östergren och medarbetare med en uppföljningstid på ett år. Studien visade att kvinnor löper

en större risk att utveckla nacksmärta än män när de utsätts för hög mekanisk arbetsbelastning

i kombination med lågt beslutsfattande och höga arbetskrav, oavsett yrke (34). Utifrån

ovanstående studier verkar förhållandet mellan att vara kvinna i kombination med vissa

riskfaktorer utgöra en högre risk att utveckla nacksmärta än män. Även Ranasinghe och

medarbetare och Cagnie och medarbetare har i sina tvärsnittsstudier kommit fram till att vara

kvinna och ha kontorsarbete utgör en större risk för att utveckla nacksmärta (35, 36). Däremot

finner Hoy och medarbetare i sin studie förekomsten av nacksmärta kopplat till kön som

något motstridigt, denna studie är dock gjord på en generell befolkning (3). Hur de deltagare

som har eller haft nacksmärta tidigare hanterats vid studiestart varierade i de inkluderade

studierna. I några studier exkluderades deltagare på grund av tidigare smärta, medan de i andra fick delta men som ett känt faktum vid starten för undersökningen. Att tidigare haft besvär i nacke utgör en risk för utveckling av nacksmärta stöds också i Bots och medarbetares kohortstudie (37). Parallell kan även dras till personer med kontorsarbete som tidigare

besvärats av ländryggssmärta. I en systematisk översikt gjord på prospektiva kohortstudier av Janwantanakul och medarbetare, framkom stark evidens för att personer arbetande på kontor också löper större risk att utveckla upprepad ländryggssmärta om de haft ländryggsbesvär tidigare (38). Även Rattaport och medarbetare stödjer denna kausalitet i sin kohortstudie, vilken visade att riskerna för att utveckla kronisk lumbal smärta hade samröre med tidigare historik av lumbal smärta samt om personen haft intensiv smärta initialt (39).

Ålder utgjorde en parameter som ingått i samtliga ingående studier i föreliggande

litteraturstudie och som visats vara en riskfaktor för att utveckla nacksmärta. Att äldre ålder och stillasittande spelar roll för utveckling av nacksmärta stöds av Cagnie och medarbetare (36). Samma trend kan ses i en prospektiv studie gjord på personer arbetande på kontor där äldre ålder visade sig vara en riskfaktor beträffande utvecklande av smärta i ländrygg,

skulderregion och armbåge (40). Detta ger en indikation på att ålder, oavsett smärtområde vid kontorsarbete, i sig utgör en riskfaktor.

Kausalitet mellan riskfaktorer av psykosocial karaktär återfanns. Hög arbetsbelastning och samband mellan utveckling av besvär i nacke och skuldror stöds i en prevalensstudie på personer med kontorsarbete av Leroux och medarbetare (41). Även Wahlstedt och medarbetare har i deras studie kommit fram till att hög stressnivå utgjorde en risk för utveckling av kronisk nacksmärta (33). Ytterligare en möjlighet som kan tänkas sannolik är att om arbetstagaren utsätts för en kombination av flera risker så ökar risken för utvecklande av nacksmärta, inte bara för de med kontorsarbete utan även för andra yrkeskategorier. I en litteraturöversikt av Linton framkom evidens för att kombinationen av en dålig psykosocial miljö och monotont arbete i en population med varierande yrken, ökade risken för uppkomst av nacksmärta än om arbetaren enbart utsatts för en enskild risk (42). Johnston och

medarbetare har i en tvärsnittsstudie undersökt samvariation mellan fysiska och psykosociala

faktorer och fann också ett samband mellan svagt socialt stöd på arbetsplatsen och utveckling

av nacksmärta (11). Däremot fann inte Shahidi och medarbetare i sin kohortstudie stöd för att

följande psykosociala faktorer hade samband med utveckling av kronisk nacksmärta vid

arbete på kontor; jobbtillfredsställelse, hög mental stress, katastroftankar och ängsligt sinnelag

(43). Kanske hade resultatet blivit annorlunda om flertalet riskfaktorer blivit undersökta i samvariation med varandra? En epidemiologisk studie från 2002 visade att arbetstagare som utsattes för både höga psykosociala och fysiska krav i större utsträckning rapporterade smärta i hand, arm och skulderregionen än de arbetare som enbart utsattes för en av riskerna (44).

Rattaporn och medarbetare har studerat vilka faktorer som förutsäger utveckling av kronisk nacksmärta respektive lumbal ryggsmärta i en kohortstudie gjord på personer med

kontorsarbete. Enligt författarna kunde högt BMI, ofta förekommen nackextension, intensiv smärta initialt samt höga psykosociala krav på arbetsplatsen utgöra risker för att utveckla kronisk nacksmärta (39). Detta stämmer överens med delar av det resultat som framkommit i föreliggandelitteraturstudie. Motstridig evidens för att tid vid skärm, mus- och tangentbord utgjorde risker framkom i föreliggande litteraturstudie men flertalet tvärsnittsstudier har funnit evidens för att tid spelar roll för utveckling av nacksmärta (11, 45).

Sammanfattningsvis föreligger risk mellan kontorsarbete och utveckling av nacksmärta. På grund av spretigheten är det svårt att dra alltför stora växlar av resultatet. Däri ligger både bristen respektive vinsten i föreliggande studie. Brist så tillvida att tillräcklig evidens saknas för att utröna en fullständig kartläggning av vilka risker eller vilken kombination av risker som finns för att utveckla nacksmärta vid kontorsarbete. Vinst så tillvida att denna

kunskapslucka lyfts fram; det behövs fler studier och av högre evidensgrad för att kartlägga de risker kontorsarbete utgör. Härvid avses inte de icke modifierbara riskerna såsom kön, ålder, tidigare upplevda nackbesvär utan främst de modifierbara. De modifierbara

riskfaktorerna bör heller inte enbart studeras enskilt utan dessutom i vilken omfattning de samvarierar. Därtill kan det givetvis förekomma ej hittills påträffade och undersökta

riskfaktorer. I arbetet som fysioterapeut är eventuell samvariation av riskfaktorer viktigt att ha i åtanke oavsett vid vilken nivå åtgärderna sätts in eller vid val av utvärdering. Utvärderas en åtgärd gjord i syfte att minska en risk på en nivå, behövs det samtidigt utvärderingar och åtgärder för övriga kända risker för att kunna göra en rättvisande helhetsbedömning. Detta eftersom många studier pekar på att risker för uppkomst av nacksmärta blir större ju fler risker personen utsätts för samtidigt (2, 29, 42, 44). I en RCT gjord av Rempel och

medarbetare framkom att armstöd tillsammans med ergonomisk träning för dataoperatörer medförde en minskning av smärtsymtom i nacke och skuldror samt minskade incidensen.

Detta i jämförelse med enbart ergonomisk träning som inte gav samma positiva resultat.

Interventioner som riktas mot enbart en specifik risk är mindre framgångsrika för att minska

symptom (46).

Något överraskande var att det inte tidigare gjorts fler studier av högre kvalitet kring

ämnesområdet då arbete vid dator och på kontor inte är någon ny företeelse. Dagens evidens baseras i stor utsträckning på tvärsnittsstudier. Insikten i att samvariationen mellan

riskfaktorer var svår att undersöka fördjupades. Några artiklar som exkluderats i föreliggande studie men som vore intressanta att gå vidare med var de som inte enbart fokuserat på

riskfaktorer utan även undersökt skyddande faktorer mot utveckling av nacksmärta (37, 43).

Enligt Shahidi och medarbetare kan följande faktorer bädda för återkommande och kronisk nacksmärta hos personer med kontorsarbete; depressivitet, dålig muskeluthållighet och nedsatt smärtinhibition. Även låg fysisk aktivitetsnivå återfanns som risk men detta fanns emellertid inte tillräckligt med evidens för i denna studie (43). Dessa modifierbara faktorer, på individnivå, är viktiga att upptäcka och arbeta vidare med vid rehabilitering och i

förebyggande arbete i klinik för fysioterapeuter och andra professioner.

Metoddiskussion

För att skapa en så bred och systematisk sökning som möjligt, i enlighet med syfte och frågeställning, användes flera databaser. Enligt granskningsverktyget för systematiska litteraturöversikter, AMSTAR, bör minst två databaser inkluderas i en sökning för att ge god validitet (23). För att öka validiteten användes sex databaser inom området. Klustersökningar gjordes med både MEsH-termer och ämnesord för att minska risken för att någon artikel förbisågs. Författarna till föreliggande studie valde att göra på ovan nämnda vis för att säkerställa att ett systematiskt tillvägagångssätt användes. Tillsammans med en erfaren bibliotekarie vid Göteborgs universitet utfördes många olika sökningar och kombinationer av ord innan de valda sökorden applicerades för att få mest relevanta träffar inom området.

Vidare genomfördes sökningarna utan filter för att inte riskera att någon aktuellartikel

uteslöts. De valda sökorden tillämpades på samma söksätt i databaserna, dock var deras

sökfunktioner olika utformade, vilket kan ha inneburit en svaghet i sökprocessen. Det kan

diskuteras huruvida lämpliga och tillräckligt många MEsH-termer, synonymer och ämnesord

som använts för att skapa en tillräckligt omfattande sökning av forskningsläget. Något som

också kan ses som en svaghet i denna litteraturstudie var att det var första gången författarna

genomförde en sådan. Detta försökte författarna kompensera genom att båda upprepade

sökprocessen två gånger för att öka validiteten och reliabiliteten. Artikelurvalet gjordes av

författarna var för sig och sedermera tillsammans för att säkerställa att inga relevanta artiklar utelämnades i urvalsprocessen. Diskussion med handledare fördes under arbetets gång vid osäkerhet under datainsamling, granskning och analys och gav därför studien högre validitet och reliabilitet. Många artiklar hade inte tillräckligt utförliga abstrakt för att kunna exkluderas på abstraktnivå och vid tveksamhet lästes därför ett stort antal artiklar i fulltext eller delvis i fulltext varefter det slutgiltiga urvalet gjordes. Slutligen utfördes också en sökning i de valda artiklarnas referenslistor för att säkerställa att sökningen gjorts systematiskt och att någon artikel inte förbisetts. De valda artiklarna granskades enligt granskningsmallarna av författarna enskilt varpå diskussion fördes, vilket också stärker reliabiliteten av resultatet.

Inklusions- och exklusionskriterierna gällande design valdes för att i föreliggande

litteraturstudie använda de studier med så högt evidensvärde som möjligt. Den begränsade tiden för arbetet medförde att utförligheten i respektive moment begränsades. Om längre tid funnits till förfogande kunde antalet exklusions- och inklusionskriterier minskats. Dessa kriterier kan haft påverkan på att relevant litteratur missats även om kriterierna i denna studie främst inkluderar de artiklar med högst evidensgrad. Tvärsnittsstudier exkluderades på grund av lägre evidensgrad till förmån för systematiska litteraturöversikter, RCT och kohortstudier.

Validiteten ökar om artiklar med samma design används och analyseras (47). Bristen på erfarenhet att använda granskningsmallarna, ledde till många frågor och diskussioner författarna emellan, men som i slutändan resulterade i samstämmighet kring tolkningen av mallarna i samråd med handledare. En medvetenhet om författarnas förförståelse skapades inledningsvis genom diskussion och reflektion om föreställningar kring nacksmärta kopplat till kontorsarbete. Medvetenheten om denna förförståelse ansåg författarna vara viktig att bringa till ytan för möjligheten av eventuell påverkan på resultatet.

Det fanns en svaghet i de inkluderade studierna med att inkludera en population där åldrarna varierade mellan 19-65 år. Åldersfördelningen varierade vilket skulle kunna påverkat

resultatet om fördelningen inte redovisats specifikt. Var majoriteten av populationen av äldre ålder var risken att utveckla nacksmärta högre (36, 40) och incidensen och sambandet skulle kunna verka högre än på en arbetsplats där populationen var yngre. Detta skulle således kunna påverka resultatet i positiv eller negativ riktning om det inte tas i beaktande.

Flertalet av de inkluderade artiklarna hade inte någon utförlig information ifråga om

karakteristika och även när denna information fanns varierade den. Detta försvårade

tolkningen av analys och resultat. I Pakschoils och medarbetares systematiska översikt (15) var mycket av det samlade resultatet från en och samma studie, vilket minskade validiteten. I Huysmans och medarbetares kohortstudie ansågs att det behövdes tydligare definition på vad nacksmärta innebar och ett bestämt tröskelvärde för nacksmärta samt mer validerade

instrument för att lättare kunna jämföra resultat mellan olika studier (28). Flera studier använde olika begrepp för nacksmärta, exempelvis “symtom”, “besvär” eller “smärta i nacken”. Kan dessa begrepp likställas? Självrapporteringar var vanligt förekommande i studierna, vilket lämnade en del tolkningsutrymme; hur var frågorna formulerade, hur ofta skedde rapporteringar och under hur lång tid pågick undersökningen? Detta kan ha påverkat hur deltagarna svarade. Självrapporteringar behöver inte vara ett undermåligt mätinstrument, kanske en nödvändighet för möjligheten att genomföra en omfattande studie, men det bör finnas en medvetenhet om att det är känsligt för bedömningsbias. Ijmker och medarbetare har studerat validiteten av självrapporterat dator- samt musanvändande vid kontorsarbete och kommit fram till att drygt 80 % av deltagarna överskattade användandet av mus samt arbete framför skärm med över 2 timmar (48). Det finns flertalet validerade instrument för att säkerställa trovärdigheten, till exempel Nordic Questionnaire eller Job Content Questionnaire.

I de inkluderade artiklarna användes delvis olika frågeformulär och detta kan ha inneburit att de fångat upp eller missat aspekter av problemet som avsågs undersökas eller försvårade jämförelsen av resultaten. En svaghet i flertalet av studierna var att deltagarna rapporterade efter tre månader, sex månader eller ett år. Minnet tenderar att svikta ju längre tid som passerat.

Ytterligare definitionsproblem avsåg kontorsarbete. Enligt Huysmans och medarbetare gjorde detta att det blev vanskligt att generalisera resultatet till andra kontorsarbetsplatser (28). Tid spenderad vid dator skilde sig i de inkluderade studierna vilket gjorde resultaten svåra att jämföra. För att inte snedvrida resultatet valde författarna till föreliggande studie att redovisa evidensen för vilka risker som påverkade respektive vilka risker som inte påverkade

utvecklandet av nacksmärta.

De fyra valda systematiska litteraturöversikterna var av måttlig kvalitet. En kohortstudie hade låg risk för systematisk bias och fem kohortstudier hade medelhög risk för systematiska bias.

Tre av kohortstudierna (28, 29, 30) baserade sin forskning på samma population vilket bör

kännas till vid tolkning av resultatet. Côté och medarbetare (2) drog sina slutsatser och

sammanfattade resultatet, utan att genomgående förklara vilken specifik yrkesgrupp som

undersökts. De ingående studierna i föreliggande litteraturstudie har utförts i olika länder och detta kan också haft inverkan på resultatet. Det kan exempelvis utgöra skillnader mellan länder avseende krav på arbetsmiljö, arbetstid, teknik, hjälpmedel och psykosocial miljö på arbetsplatsen. Det bör också finnas i åtanke hur stora populationerna i studierna har varit och om den representerade övriga delar av den kontorsarbetande befolkningen. Generalisering bör därför göras med försiktighet.

Intern och extern etik

Metoddelen i föreliggande litteraturstudie innehåller en detaljerad redovisning för tillvägagångssätt för insamling, urval och analys av inkluderade studier. Väl beprövade granskningsmallar har använts och då författarna individuellt och gemensamt utfört momenten i sökprocessen, urvalet och granskningen innebär det att studien kan sägas

innehålla en reliabel granskning av forskningsläget. Detta minskarrisken för snedvridning och subjektivitet i tolkningen. Redovisningen av resultatet har presenterats systematiskt och noggrant och utan värdering. På ovan nämnda vis har hänsyn tagits till intern forskaretik då data tolkats och analyserats på ett korrekt sätt. Ifråga om extern etik har samtliga

kohortstudier fått godkänt att utföra studierna från etiska kommittéer. Intressekonflikter har också redovisats och i alla utom en kohortstudie bedöms detta systematiska fel vara lågt.

Tillämpning av resultaten

Flera undersökta riskfaktorer för att utveckla nacksmärta vid kontorsarbete visade ringa, avsaknad eller varierande stöd i tidigare forskning. Det kan bero på att de bakomliggande orsakerna till utveckling av nacksmärta är av komplex natur och gör det komplicerat att studera olika aspekter och kombinationer av faktorer till denna problematik; individuella, fysiska och psykosociala. Vad påverkar egentligen vad? Resultatet var svåröverskådligt men visade att kausalitet föreligger mellan kontorsarbete och utveckling av nacksmärta. Dagens samhälle befinner sig i en tid då fortsatt digitalisering sker, fler och fler människor arbetar framför datorskärm och långt ifrån alla med datorarbete befinner sig i kontorsmiljö.

Inledningsvis beskrevs det lidande för individen och vilka enorma kostnader för samhället

besvär från rörelseorganen utgör. Därför bör berörda professioner inrikta sig på multifaktoriell

prevention samt behandling av modifierbara faktorer. Det är de modifierbara faktorerna som