Ansökan om samordning av bygg- och anläggningsprojekt enligt lag om åtgärder för utbyggnad av bredbandsnät (2016:534)

Blanketten fylls i och skickas till

:

Trafikverket

Ärendemottagningen Box 810

781 28 Borlänge

eller: trafikverket@trafikverket.se

Ansökan om samordning av bygg- och

anläggningsprojekt enligt lag om åtgärder för utbyggnad av bredbandsnät (2016:534)

1

Ansökan samordning byggprojekt TMALL 0543 vers 1.0

1. Uppgifter om sökande

Ledningshavare*: Organisationsnummer*:

Adress*: Fakturauppgifter (Referensnamn och referensnummer):

Postnr *: Ort *: Växelnummer*.

Sökandes kontaktperson:* Telefon*:

E-postadress:*: Mobiltelefon:

Fakturaadress:

2. Uppgifter om ombud för sökanden

Namn och företag*: Adress*:

Postnummer*: Postadress* Fullmakt*:

□

Bifogar fullmakt med ansökan

□

Kompletterar ansökan med fullmakt i efterhand

Kontaktperson*: E-postadress*:

Telefonnummer*: Mobilnummer:

3. Uppgifter om läge Trafikverkets projekt

□

^Väg

□

Järnväg/fastighet

Namn på projektet*: Namn på projektet*:

Projektledare*: Projektledare*:

Projektnummer: Projektnummer:

Kommun*: Län*: Kommun*: Län*:

Vägnummer*: Fastighetsbeteckning*:

Plats* Bandel: XX Km + m: X + XX Koordinater (Sweref 99 TM)*

Karta*:

□

Bifogar karta med ansökan

Karta*:

□

Bifogar karta med ansökan

2

Ansökan samordning byggprojekt TMALL 0543 vers 1.0

4. Typ av bygg- och anläggningsprojekt hos bredbandsutbyggaren

□

^{Berör Väg}

□

^Berör Järnväg/fastighet

Byggande av

*

^:

□

Kanalisation längsgående

□

Kanalisation tvärgående

□

Fiberoptisk kabel

□

^Antenn

□

annat – beskriv…

Byggande av*:

□

Kanalisation längsgående

□

Kanalisation tvärgående

□

Fiberoptisk kabel

□

^Antenn

□

annat – beskriv…

5. Redogörelse för bredbandsutbyggarens bygg- och anläggningsprojekt relevant för samordning

Redogörelsen ska vara fullständig för att Trafikverket ska kunna pröva begäran inom handläggningstiden 1 månad.

Redogörelsen lämnas i bilagor och ska innehålla den information som Trafikverket behöver för att avgöra om det finns möjlighet att medge samordning med Trafikverkets projekt.

Bifogade bilagor* Önskat startdatum och slutdatum:*

Ange vilka

□

^Tidplan*

□

Projekteringshandlingar*

□

………..………

□

………..………

□

………..………

□

………..………

□

………..………

□

………..………

□

………..………

□

………..………

□

………..………

Övrig information

Underskrift

Ort: Datum:

Namnteckning Namnförtydligande

Så här utreds ditt ärende:

Handläggaren utreder ärendet och bedömer om samordning av bygg- och anläggningsprojekt kan bli aktuell med utgångspunkt från 3 kap. § 1 i lag(2016:534) om åtgärder för utbyggnad av bredbandsnät samt anger de villkor som kan vara förenade med samordningen.

Övriga tillstånd från Trafikverket

Observera att beslutet inte innebär tillträde till den fysiska infrastrukturen utan tillstånd enligt 44 § väglagen, mark- och ledningskorsningsavtal som reglerar markåtkomsten samt tider i spår kan behövas. Vilka ytterligare tillstånd som behövs kommer att framgå av Trafikverkets beslut.

Uppgifter märkta med * är obligatoriska.