Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Sjuksköterskors uppfattningar om
trycksårsprevention på äldreboenden Uppsala län
En kvantitativ enkätstudie
Författare:
Astrid Sandberg Simon Petersson
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2016
Handledare:
Marie Kirsebom
Examinator:
Birgitta Edlund
1
SAMMANFATTNING
Trycksår är ett välkänt problem inom vården, och framförallt bland äldre patienter. Mycket resurser krävs för att vårda trycksår i form av personal och material, samt förlängda vårdtider.
Detta leder till ekonomiska konsekvenser för både sjukvården och samhället. För de som drabbas innebär trycksår smärta, lidande och ibland sorg eller skam.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur trycksårsprevention går till på äldreboenden i Uppsala län, vilken kunskapsnivå och vilket behov av utbildning som finns hos
sjuksköterskor samt hur sjuksköterskor bemöter och uppfattar brukares negativa känslor vid trycksår. Studien är kvantitativ, utförd med en enkät på ett konsekutivt urval.
Resultat: Trycksår hade förekommit på samtliga deltagande äldreboenden under de senaste 12 månaderna vid den aktuella tidpunkten för studien. Privata äldreboenden hade förekomst av trycksår i större utsträckning än kommunala äldreboenden, men siffrorna var inte
jämförbara då antalet kommunala äldreboenden som medverkade var mycket lägre än privata.
Signifikant skillnad sågs avseende fortlöpande utbildning i trycksårsprevention för
sjuksköterskor som visade att kommunala äldreboenden enligt sjuksköterskor var bättre på att erbjuda fortlöpande utbildning i trycksårsprevention. Samtliga kommunala sjuksköterskor uppgav att de hade tillgång till fortlöpande utbildning. Av de privata sjuksköterskorna uppgav 46 % (n=6) att de erbjöds fortlöpande utbildning i trycksårsprevention. Signifikant skillnad sågs också mellan de två äldreboendetyperna avseende personalens medvetande om hur trycksår kan påverka brukares livskvalitet negativt, vilken visade att kommunala
sjuksköterskor uppgav sig vara mer medvetna om trycksårs negativa inverkan på
livskvaliteten än privata. Samtliga sjuksköterskor uppgav att deras äldreboenden bemötte brukares negativa känslor i samband med trycksår med respekt.
Slutsats: Eftersom studien hade ett stort bortfall, framförallt av kommunala äldreboenden, var det inte möjligt att generalisera resultatet till samtliga äldreboenden i Uppsala län. Trots att signifikanta samband fanns är det omöjligt att generalisera också för de specifika grupperna som undersökts, eftersom dessa är alltför olika stora.
Nyckelord: Omvårdnad, trycksår, prevention
2
ABSTRACT
Pressure ulcers are a well-known problem within the patient/hospital care settings, in specific among the older patients. The nursing of pressure ulcers requires a lot of resources such as material, medical staff and extended hospital stay. This leads to economic consequences both for the medical care and the society. For those affected by pressure ulcers mean pain,
suffering, shame and sorrow.
Aim: The aim of the present study was to investigate how nursing homes in Uppsala county worked against pressure ulcers, which level of knowledge the nurses had and how the nurses treated negative feelings among the patients with pressure ulcers. The study was quantitative, performed with a survey among a consecutive sample.
Results: Pressure ulcers were present during the last 12 months at all participating nursing homes at the time for participation. Private nursing homes had a higher extent of pressure ulcers than the municipal, the numbers were however not possible to compare by the reason of the low number of participating municipal nursing homes. Significance was observed regarding continuous training in pressure ulcer- prevention for nurses, which showed that municipal nursing homes, according to the nurses, offered more continuous training in pressure-ulcer prevention. All the nurses in the municipality said they had access to continuous training. Among the private nurses, only 46 % (n=6) responded that they had access to continuous training. Significance could also be seen between private and municipal nursing homes regarding the staff’s awareness of pressure ulcers negative impact on life- quality, which showed that municipal nurses said they were more aware of pressure ulcers negative impact on life-quality than the private nurses. All participating nurses said their nursing homes well responded to patients negative feelings in connection to pressure ulcers.
Conclusion: Since the study had a large loss of participants, especially among municipal nursing homes, generalization for all nursing homes in Uppsala County was not possible.
Despite significant correlations generalization was not possible even for the participating groups regarding the large difference in size.
Key words: Nursing, pressure ulcers, prevention
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING 1
ABSTRACT 2
BAKGRUND 4–9
Riskfaktorer och förebyggande riktlinjer 4–5
Förekomst och kunskap om förebyggande åtgärder 5–6
Förebyggande åtgärder 6–7
Teoretisk referensram 8
Problemformulering 9
Syfte 9
Frågeställningar 9
METOD 10–13
Design 10
Urval 10
Bortfall 10
Inklusionskriterier 11
Datainsamlingsmetod 11
Tillvägagångssätt 11–12
Forskningsetiska överväganden 12
Bearbetning och analys 13
RESULTAT 13–21
Förekomst av trycksår på äldreboenden i Uppsala län under de 13–14 senaste 12 månaderna
Preventivt arbete mot trycksår på äldreboenden i Uppsala län. 14–17 Sjuksköterskors kunskap kring trycksårsprevention 17–19 Sjuksköterskors upplevelse av tid och möjlighet att samtala med 19–21 brukare om negativa känslor vid trycksår.
DISKUSSION 22–29
Resultatdiskussion 22–27
Metoddiskussion 27–29
Slutsats 29
REFERENSLISTA 30–34
4
BAKGRUND
Trycksår är ett globalt problem inom sjukvården. Mycket resurser krävs för att vårda de patienter som drabbas (Brown, 2016). Trycksår innebär stort lidande för patienten som utsätts för både smärta och ökad risk för andra komplikationer som kan kopplas till immobilitet och sängläge. Vårdtiden förlängs, samtidigt som utgifter för personal och material ökar, vilket leder till ekonomiska konsekvenser för både sjukvården och samhället. Trycksår uppkommer som en följd av sjukdom, vård av sjukdom eller behandling (Gånemo & Lindholm, 2009).
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) och Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA)(2014) definierar trycksår som följande: ”Lokaliserad skada i hud och/eller underliggande vävnad vanligen över benutskott, som är ett resultat av tryck, eller tryck kombinerat med skjuv”. Under 2016 uppdaterade NPUAP sina kategorier för att kunna gradera trycksår, och kallar i dessa ändringar trycksår för ”pressure injury” (som på svenska kan översättas till tryckskada) istället för ”pressure ulcer” och lägger till att förutom över benutskott kan tryckskador uppkomma som en följd av tryck från medicinsk eller annan utrustning. Med begreppet tryckskada menas här både skador som är öppna hudskador (sår) och skador i vävnaden som ännu inte gett öppen hudskada.
Dessutom görs tillägget att hudens motståndskraft mot tryck- eller skjuvskador påverkas av mikroklimat, nutritionsstatus, perfusion, komorbiditet och hudens ursprungskondition (NPUAP, 2016). Komorbiditet som framförallt nämns i samband med ökad risk för att utveckla trycksår är urin- och/eller faecesinkontinens, diabetes, demens samt dålig nutritionsstatus (Lope, Zambrana & Cooper, 2013).
Riskfaktorer och förebyggande riktlinjer
Trycksår uppkommer av ischemi i hud som blir komprimerad och förvrängd på grund av enbart tryck eller tryck och skjuv. Skjuv i kombination med lätt tryck är en viktig faktor för utvecklandet av trycksår stadium två (Ohura, Takahashi & Ohura Jr, 2007). Trycket som orsakar hudskadan kan komma av patientens egen vikt eller av ett konstant tryck utifrån, till exempel hälars tryck mot sängkant eller tryck av medicinsk utrustning, till exempel
syrgasgrimma. Skjuv innebär att de olika vävnadslagren ”förskjuts i förhållande till varandra”
(Ek & Lindholm, 2013). Ett typiskt exempel på skjuv är när patient eller brukare förflyttas från ett ställe till ett annat (Lope et al., 2013). Trycksår är ett välkänt problem inom
äldrevården eftersom äldre utvecklar trycksår i mycket större utsträckning än unga individer.
5 Personer som är 80-89 år utvecklar dessutom fler trycksår än personer som är 70-79 år
(Moore & Cowman, 2011). Hos äldre minskar hudens elasticitet och förmåga att läka. Äldres tunna hud blir dessutom skör och lättskadad vilket ökar risken att utveckla svårläkta sår (Gånemo &Lindholm, 2009).
Senior Alert genomför i samarbete med RiksSår och Sveriges kommuner och landsting (SKL) en nationell satsning för att förebygga trycksår. SKL har givit ut en folder om detta; "Trycksår - åtgärder för att förebygga" där de tar upp bland annat NPUAPs kategorier och vilka åtgärder som bör sättas in och när för att förebygga trycksår. Foldern riktas till alla instanser inom svensk hälso- och sjukvård (SKL, 2011). RiksSår är ett nationellt kvalitetsregister för trycksår vars syfte är att patienter tidigt ska föras in i registret för att diagnostisering av sår ska ske så korrekt som möjligt, samt sedan följas i registret under tidens gång, till exempel vid
sårläkning (RiksSår, 2016). Vårdhandboken har också framtagit utförliga riktlinjer för hur trycksår ska hanteras inom vården. Riskbedömning poängteras som en viktig förebyggande åtgärd, och en sådan ska genomföras vid varje nytt vårdtillfälle - oavsett om det är på sjukhus, boende eller vid vård i hemmet. Bedömningen bör uppdateras regelbundet, och patientens tillstånd avgör med vilken frekvens. Som instrument för riskbedömning rekommenderas Modifierad Nortonskala (Bilaga 1). Graderingen av trycksår ska sedan utföras utifrån NPUAP där stadier av trycksår delas in i kategorier, från ett till fyra. Vårdhandboken presenterar också förebyggande åtgärder och poängterar att en individuell vårdplan bör upprättas för patienter som löper risk för att utveckla trycksår, har trycksår eller har haft trycksår (Ek & Lindholm, 2013). I dokument från Akademiska sjukhuset i Uppsala avseende trycksår och
patientsäkerhet poängteras vikten av en individuell vårdplan och riskbedömning enligt Modifierad Nortonskala i tillägg till andra förebyggande åtgärder (tryckavlastning, hudvård, lägesändring)(Olave, 2012).
Förekomst och kunskap om förebyggande åtgärder
Prevalensen av trycksår på en medicinsk/kirurgisk intensivvårdsenhet har undersökts före insättande av förebyggande åtgärder och efter insättande av dessa. En viktig del i arbetet var att engagera personalen i trycksårs betydelse för patientsäkerheten och få dem att tidigt se tecken som tydde på att patienten löpte risk att utveckla trycksår. Jämfört med 2011
reducerades trycksårincidensen med 69 % år 2013, trots en ökning av patientantalet med 22
%. Hospital Acquired Pressure Ulcers (HAPU) grad III eliminerades helt. Det är viktigt att
6 man inom vården tar del av ny teknik och nya metoder för att förebygga trycksår i större utsträckning (Swafford, Culpepper & Dunn, 2016).
En annan studie utförd på sjukhus har fokuserat på sjuksköterskors kunskap och arbete kring att förebygga trycksår. Data samlades in först när sjuksköterskorna genomgått en utbildning för att utöka sin kunskap om att upptäcka och gradera trycksår. Trycksåren graderades enligt NPUAP. Prevalensen av trycksår i någon av de fyra NPUAP-kategorierna var 220 (18 %) hos en patientgrupp på 1209 patienter. Vid granskning av trycksårspreventionen efter utbildning noterades att av 305 patienter som löpte risk att utveckla trycksår fanns 156 patienter som inte erhöll varken avlastning eller andra förebyggande åtgärder (Bredesen, Björo, Gunningberg &
Hofoss, 2014).
Ousey och medarbetare (2016) har utfört en studie på äldreboenden, där en enkät skickats ut som besvarats av 65 personal på sammanlagt 50 äldreboenden för att göra en bedömning av deras kunskap kring undvikbara och oundvikbara trycksår samt graderingssystem, främst EPUAP och NPUAP. Personalen upptäckte enligt forskarnas bedömning 2.72 trycksår per år och person och 46 % av de trycksår som upptäckts och graderats bedömdes som undvikbara.
Endast en minoritet av personalen hade kunskap kring graderingssystemen. Personalen hade förståelse för grundläggande vård av hud och förstod vikten av att rapportera hudskada, men utbildning behövdes för att ge mer kunskap och erfarenhet kring trycksår för att kunna främja livskvalitén och minska kostnaderna för vård av trycksår (Ousey, Kaye, McCormick &
Stephenson, 2016).
Förebyggande åtgärder
Trycksår är i hög grad möjliga att undvika. De förebyggande åtgärder som kan användas är många, både i det dagliga patientnära arbetet och på organisationsnivå. Arbetsledarens inställning och förmåga att möjliggöra för personalen att aktivt arbeta med
trycksårsprevention är avgörande (Hommel, Gunningberg, Idvall & Bååth, 2016). I en litteraturstudie gjord av Gillespie och medarbetare (2014) granskas en studie där en jämförelse gjorts mellan vändschema i kombination med tryckavlastanade madrass och vändschema i kombination med vanlig bäddmadrass. Resultatet i studien var att vändschema med vändning var sjätte timme på en tryckavlastande madrass, gav lika hög grad av
utveckling av trycksår som vändschema med vändning varannan timme på icke- tryckavlastande, vanlig bäddmadrass.
7 Användning av hälskydd och hälavlastning har också setts bidra till minskad prevalens av trycksår. McInnes och medarbetare (2015) visar i sin litteraturstudie att hälskydd, oavsett sort bidrar till låg förekomst av trycksår. I granskningen ingår olika sorters boots, och oavsett variant blev prevalensen hos patienterna under 8 %, vilket räknas som ett gott resultat. Även förband med låg friktion som reducerar skjuv minskar förekomsten av trycksår som lätt uppkommer på hälar (Nakagami et al., 2006). Trycksår kan utvecklas som en komplikation från användning av medicinsk utrustning och andra hjälpmedel, och flera riskfaktorer har identifierats. Bland annat nämns stela, oelastiska hjälpmedel, fel storlek på hjälpmedel, dålig passform, fukt och värme som hjälpmedlen orsakar och svårigheter i att justera, lyfta eller avlägsna dessa (Campbell, 2016).
I en litteraturstudie visas att lämpligheten och effekten av tryckavlastande insatser och annat stöd är okänd. Evidensen för effekten av tryckavlastande insatser (till exempel användning av kilkuddar) är svag och endast få typer av specifik tryckavlastning har utvärderats. Mer
forskning behövs inom området, men tills denna är gjord och effekten av tryckavlastande åtgärder utvärderats bör nuvarande riktlinjer och expertråd följas (Baumgarten et al., 2010).
Vård av huden har visat sig vara både kostnadsreducerande och effektivt i det förebyggande arbetet mot trycksår (Shannon, Coombs & Chakravarthy, 2009). Användning av ett silikon- baserat vårdande och mjukgörande medel och samtidig inspektion av hela hudkostymen minst två gånger dagligen visade reducering av antalet trycksår, jämfört med hudvård som inte var silikonbaserad. Det föreligger i studien en statistiskt signifikant skillnad i andelen trycksår före och efter införandet av ovanstående åtgärder (Shannon et al., 2009).
Malnutrition eller undernäring är en välkänd bidragande faktor för utveckling av trycksår.
Undernäring har ett samband (i djurstudier) med förändringar i hudens kollagenfibrer, vilket gör huden mindre elastisk och mindre motståndskraftig. Malnutrition bör antagas hos alla geriatriska patienter tills motsatsen är bevisad. Vitamin C, Arginin och zink har en positiv effekt på trycksårsläkning hos malnutrierade geriatriska patienter. Kliniska nutritionsverktyg bör användas för bedömning och visar dessa på malnutrition samtidigt som patienten lider av svårläkta trycksår, bör patienten få extra protein, multivitaminer och även extra vitamin C för att optimera sårläkning (Molnar, Vlad & Gumus, 2016). Det är av yttersta vikt att malnutrition utvärderas korrekt för att undvika trycksår hos riskpatienter (Neloska et al., 2016).
8 Teoretisk referensram
En av ramarna till studien är Fawcetts metaparadigm. Enligt Hall (2010) blev Fawcett, i utformandet av metaparadigmen, inspirerad av bland andra Florence Nightingale. Fawcetts metaparadigm innehåller fyra underbegrepp – människa, miljö, hälsa, omvårdnad. Denna ska innehålla allmänt tillämpliga begrepp som är typiska för den specifika professionens intressen (Hall, 2010). Metaparadigmets syfte är att utgöra en begränsande ram för ytterligare
utveckling av omvårdnadsteorier och begreppsmodeller. Den begränsande ramen fastslår vilka företeelser som ska undersökas och förknippas med varandra, i samband med Fawcetts metaparadigm alltså begreppen människa, miljö, hälsa och omvårdnad (Bidstrup Jörgensen, 2010).
Som teoretisk referensram används Katie Erikssons teori om lidande. Hon tar i sin teori upp begreppen sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande delas upp i två begrepp - kroppslig smärta och själsligt och andligt lidande. Den kroppsliga smärtan orsakas av sjukdomen - i vårt fall trycksåren, eller den behandling som människan får för sin sjukdom.
Båda dessa faktorer orsakar alltså sjukdomslidande. Kroppslig smärta är den smärta som människan känner rent fysiskt, medan själsligt och andligt lidande är psykiskt lidande - skam, förnedring, beroendeställning till sin vårdare. Känslorna av skam och förnedring uppkommer i samband med sjukdom eller behandling, och kan bero på dömande inställning från vårdande personal. Vårdlidande kan sammanfattas i kategorier enligt Eriksson (1994); "1. Kränkning av patientens värdighet 2. Fördömelse och straff 3. Maktutövning 4. Utebliven vård". Oavsett typ av vårdlidande kan det härledas till kategori 1 - kränkning av patientens värdighet, som kan ske direkt (vårdslöshet vid intima omvårdnadsåtgärder) eller indirekt (undviker att ge människan plats i sammanhanget eller objektifierar personen). Livslidande handlar om det lidande som drabbar människans livssituation då hon drabbas av sjukdom eller ohälsa - i vårt fall trycksår. Människans liv kan förändras gravt av sjukdom, vilket kan ställa hela hennes existens på ända (Eriksson, 1994).
Att lindra patienters lidande är en av vårdens viktigaste uppgifter. Lidande kan ofta helt avlägsnas, men ibland bara mildras - oavsett vårdinrättning bör åtgärder för att avlägsna eller mildra patienters lidande vara en central del i arbetet (Eriksson, 1994). I vårt sammanhang kommer det främst handla om hur personalen arbetar för att undvika eller minska det lidande som trycksår innebär.
9 Problemformulering
Studier som utförts på trycksårsprevention är framförallt utförda på sjukhus, så även flera av de artiklar (Swafford et al., 2016)(Bredesen et al., 2014) som granskats i
litteraturgenomgången. Bristen på studier som utförts på äldreboende skapade motivation och intresse att utföra en sådan studie. Trycksår är ett välkänt problem, speciellt inom äldrevården, varför det är motiverat att utföra en studie för att få ökad kunskap om trycksårsprevention på äldreboenden i Uppsala län.
Syfte
Syftet med studien är att undersöka förekomsten av trycksår på äldreboenden under det senaste året i Uppsala län, hur trycksårsprevention går till på dessa äldreboenden och hur sjuksköterskor uppskattar sin kunskap kring trycksårsprevention vid det aktuella tillfället.
Studien syftar också till att undersöka sjuksköterskors möjlighet till att arbeta med preventiva åtgärder samt samtala med brukare om negativa känslor vid förekomst av trycksår.
Frågeställningar
1. Vilken är förekomsten av trycksår på deltagande äldreboenden under de senaste 12 månaderna?
2. Hur går trycksårsprevention till på äldreboenden i Uppsala län? Finns det någon skillnad mellan privata och kommunala äldreboenden?
3. Vad har sjuksköterskor för kunskap kring trycksårsprevention? Finns det någon skillnad mellan sjuksköterskor på privata äldreboenden respektive kommunala äldreboenden?
4. Anser sjuksköterskor att de har tillräckligt med tid och utrymme att arbeta med
trycksårsprevention samt samtala med brukare om negativa känslor som kan uppstå i samband med trycksår?
10
METOD
Design
Studien utformades som en kvantitativ tvärsnittstudie baserad på en skriftlig enkät (Polit &
Beck, 2013). Den kvantitativa ansatsen stämde väl med syftet att undersöka hur trycksårspreventionen såg ut i Uppsala län vid den aktuella tidpunkten samt om några
skillnader förelåg mellan kommunala och privata äldreboenden. Ansatsen stämde väl överens med målet att undersöka sjuksköterskors kunskap, brukares känslor samt om skillnader förelåg mellan privata och kommunala äldreboenden. Ett resultat som kunde generaliseras för Uppsala läns äldreboenden eftersträvades.
Urval
Ett konsekutivt urval (Polit & Beck, 2013) användes för att inkludera sammanlagt 16
äldreboenden i Uppsala län, både privata och kommunala, i ytterkommuner och i stadskärnan.
Äldreboendena valdes för att ge en så bred bild som möjligt av hur trycksårspreventionen såg ut i Uppsala län vid den aktuella tidpunkten. Geografisk möjlighet att dela ut och samla in enkäter på kort tid togs i beaktande vid val av urval. Ingen möjlighet fanns tidsmässigt eller geografiskt att genomföra en studie på samtliga privata och kommunala äldreboenden i Uppsala län. Samtliga sjuksköterskor på utvalda äldreboenden tillfrågades om att delta i studien och inkluderades om de uppfyllde nedan nämnda inklusionskriterier. Antalet
sjuksköterskor som deltog i studien var totalt 19 stycken, varav 6 vid kommunala och 13 vid privata boenden.
Bortfall
Av de 16 äldreboenden som tillfrågades att delta i studien sågs ett bortfall på åtta
äldreboenden, 50 %. Av dessa åtta äldreboenden var fem kommunala (63 % av det totala bortfallet) och tre privata (38 % av det totala bortfallet). Anledningarna till bortfallet varierade. Av de fem kommunala äldreboendena fanns tre stycken (60 %) som inte svarade trots upprepade försök till kontakt, både per e-post och telefon, och två stycken (40 %)
uppgav underbemanning och tidsbrist som anledning till att inte medverka i studien. Ett av de privata äldreboendena som tillfrågades (33 %) svarade inte trots upprepade försök till kontakt, både per e-post och telefon, och två stycken (67 %) uppgav att de inte levde upp till nedan nämnda kriterier om heltidsarbetande sjuksköterskor.
11 Inklusionskriterier
Heltidsarbetande sjuksköterskor på utvalda kommunala och privata äldreboenden i Uppsala län med arbetserfarenhet på sex månader eller mer på det specifika äldreboendet inkluderades.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingsmetoden var ett skriftligt frågeformulär (Bilaga 2) innehållande 23 frågor vilka avsåg att kartlägga hur trycksårspreventionen gick till, vilka åtgärder som sattes in,
personalens medvetenhet och kunskap kring trycksårsprevention samt personalens upplevelse av brukares känslor vid trycksår. Enkäten utarbetades för denna studie och har inte testats tidigare. Slutna frågor med färdiga svarsalternativ användes, antingen graderade enligt ordinalskala eller nominalskala. Tre öppna frågor förekom. Dessa förekom då respondenten skulle ange om annan skala än Modifierad Nortonskala användes vid riskbedömning av trycksår (fråga tre) samt ange om annat hjälpmedel än de angivna i enkäten användes vid trycksårsprevention (fråga sex). Respondenten skulle också uppskatta äldreboendets
bemötande av känslor av skam, missnöje, förnedring eller sorg vid förekomst av trycksår, och om detta bemötande skedde på annat sätt än angivna svarsalternativ (fråga 23).
Frågeställning ett besvarades av fråga 2, vilken behandlade om trycksår förekommit på äldreboendet under det senaste året och om ja, hur många trycksår som förekommit.
Frågeställning två besvarades av fråga 3-10. Dessa frågor behandlade riskbedömning och gradering av trycksår, vilka hjälpmedel som användes i det förebyggande arbetet samt dokumentation kring förekomst av trycksår. Frågeställning tre besvarades av fråga 11-17.
Frågorna behandlade sjuksköterskans kunskap om trycksårsprevention samt förekomst och behov av fortlöpande utbildning. Frågeställning fyra besvarades av fråga 18–23. Frågorna behandlade brukares känslor vid förekomst av trycksår samt hur sjuksköterskorna och
äldreboendena bemötte dessa känslor. Skalnivåerna i frågeformuläret var intervallskala (fråga ett), nominalskala (fråga 2-5b, 6-9, 11, 13-14, 16-17, 20, 23) och ordinalskala (5c, 10, 12, 15, 18-19, 21-22).
Tillvägagångssätt
Kontaktuppgifter till enhetschefer på de utvalda äldreboendena togs från Seniorval.se (Seniorval, 2016), om information saknades hämtades den från äldreboendenas egna hemsidor. Uteblev svar per e-post togs kontakt med enhetscheferna via telefon. Efter fem
12 försök till kontakt utan resultat uteslöts äldreboendet från studien. Enhetscheferna godkände deltagande i studien. Projektplan, blankett för tillstånd, informationsbrev (Bilaga 3) samt övriga bilagor skickades ut till enhetscheferna via e-post. En överenskommelse gjordes om när det var lämpligast att lämna ut enkäterna. Enkäterna lämnades över personligen till enhetschefen på äldreboendet. Informationsbrev till sjuksköterskorna (Bilaga 4) medföljde enkäterna, där respondenterna informerades om att deltagande var frivilligt, anonymt och att det när som helst kunde avbrytas. En plastmapp avsedd för ifyllda enkäter lämnades till varje deltagande äldreboende, och placerades på sjuksköterskeexpedition eller enhetschefs kontor, dit ifyllda enkäter skulle lämnas. Efter två veckor skickades ett påminnelsebrev (via e-post) ut till samtliga deltagande äldreboendens enhetschefer för att öka mängden deltagare. Efter sammanlagt fyra veckor skedde insamling av ifyllda enkäter personligen från enhetscheferna eller sjuksköterskorna (beroende på vem som var på plats vid insamlingstillfället). Eftersom antalet sjuksköterskor på varje inkluderat äldreboende varierade, varierade också antalet ifyllda enkäter per äldreboende. Sammanlagt deltog 19 sjuksköterskor i studien. Ingen kodning av urvalet skedde.
Forskningsetiska överväganden
Studien förhöll sig till fyra principer av forskningsetisk karaktär. Dessa är informationskravet - kravet på att respondenter i studien ska informeras om studien och dess syfte på ett korrekt sätt, samt att studien är frivillig att delta i, samtyckeskravet - att respondenterna själva
beslutar om sin medverkan i studien, varför alla respondenter behövde ge sitt samtycke till att delta. Kravet på konfidentialitet innebär att respondenterna ska förbli anonyma.
Nyttjandekravet innebär att de data som samlats in från respondenterna endast kommer användas för den nämnda studiens syfte (Ejlertsson, 2012).
Ovanstående principer har följts noggrant. De etiska problem som kunde uppstå i studien ansågs vara få, men skulle kunna varit att personal känt sig utelämnad eller att de lämnat ut sin arbetsplats vid deltagande i enkäten. Därför var det av yttersta vikt att personalen
informerades om att deltagande var frivilligt och att de förblev anonyma. Enligt Codex (2016) bör information som skickas ut till respondenterna vara så specifik att inga frågor eller brister behöver uppstå. Informationen innehöll bland annat projektplanen, vilken metod som
användes samt om forskningen kunde innebära konsekvenser eller risker för respondenterna.
Dessutom informerades om att medverkan var frivillig och närsomhelst kunde avbrytas samt vem som stod som studiens huvudman.
13 Bearbetning och analys
För att analys skulle bli möjlig kodades data till siffror, och följdfrågor döptes, exempelvis fråga 5a-c. Dataanalys gjordes med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Deskriptiv statistik användes för att besvara samtliga frågeställningar, analys gjordes med Mann-Whitney U-test, icke-parametrisk statistik för att beräkna skillnader mellan hur sjuksköterskor vid kommunala respektive privata boenden skattar arbetet med
trycksårsprevention, kunskap om trycksårsprevention samt kunskap om trycksårs negativa inverkan på livskvaliteten (Polit & Beck, 2013). Undantag gjordes för fråga ett, som uteslöts ur analysen eftersom den inte hade någon betydelse för studiens syfte. Ju lägre
signifikansnivå, desto högre krav på undersökningens resultat. Då studien hade en liten omfattning och stora krav ej kunde sättas på undersökningsresultatet valdes signifikansnivå p
= 0,05 (Ejlertsson, 2012). P-värden i resultatet angav samband mellan typ av äldreboende och ställd fråga. Resultatet presenterades med deskriptiv analys i löpande text samt i fyra tabeller, en tabell för varje frågeställning med undantag för frågeställning ett som endast besvarades i löpande text samt frågeställning två där resultatet redovisades i två tabeller.
RESULTAT
Studiens resultat visade att alla medverkande äldreboenden haft förekomst av trycksår under de senaste 12 månaderna enligt inrapporterade uppgifter från deltagande sjuksköterskor. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan privata och kommunala äldreboenden i hur trycksårsprevention gått till under det senaste året, avseende dokumentation, riskbedömning och uppföljning. Både privata och kommunala äldreboenden använde hjälpmedel i stor utsträckning i det preventiva arbetet. Avseende fortlöpande utbildning i trycksårsprevention för sjuksköterskor, sågs en skillnad mellan privata och kommunala äldreboenden. Ingen skillnad sågs i hur privata respektive kommunala sjuksköterskor uppskattade sin kunskap i trycksårsprevention eller sitt behov av ytterligare utbildning. Ingen skillnad sågs mellan äldreboendetyperna avseende tid till samtal med brukare, huruvida brukare vid samtal uppgav negativa känslor i samband med trycksår eller hur äldreboendena bemötte dessa känslor.
Förekomst av trycksår på äldreboenden i Uppsala län under de senaste 12 månaderna
14 Samtliga medverkande sjuksköterskor (n=19) på både kommunala och privata äldreboenden angav att trycksår förekommit på äldreboendet under de senaste 12 månaderna. Eftersom ett stort bortfall sågs i studien, samt få medverkande äldreboenden var kommunala, var siffrorna inte jämförbara. Prevalensen av trycksår under de senaste 12 månaderna på samtliga
kommunala äldreboenden som medverkade var åtta fördelat på tre äldreboenden. Detta gav ett medelvärde på ungefär 2,7 trycksår per äldreboende. Motsvarande siffra hos de privata
äldreboenden som medverkade (fem äldreboenden) var 22 trycksår. Medelvärdet för de privata äldreboendena var ungefär 4,4 trycksår per äldreboende. Jämförelse mellan de båda grupperna enligt Mann-Whitney-U test gav ingen signifikant skillnad avseende
sjuksköterskors svar på frågan om förekomst av trycksår på äldreboenden under det senaste året (p = 0,59). Sammanlagt var prevalensen 30 trycksår under de senaste 12 månaderna hos de medverkande äldreboendena.
Preventivt arbete mot trycksår på äldreboenden i Uppsala län samt en jämförelse i hur detta arbete gick till på privata respektive kommunala äldreboenden vid den aktuella tidpunkten
Samtliga äldreboenden i studien utförde riskbedömning av trycksår enligt Modifierad Norton- skala. Ingen signifikant skillnad fanns mellan privata eller kommunala äldreboenden gällande när riskbedömningen uppdaterades, se Tabell 1. Av de deltagande sjuksköterskorna från kommunala äldreboenden angav 50 % (n=3) att riskbedömning uppdaterades vid behov, 83 % (n=5) angav att riskbedömningen uppdaterades regelbundet. Riskbedömningen uppdaterades regelbundet enligt 92 % (n=12) av de privata respondenterna. Av sjuksköterskorna på privata äldreboenden angav 39 % (n=5) att riskbedömning uppdaterades vid behov. Flertalet
sjuksköterskor angav alltså att riskbedömning uppdaterades både regelbundet och vid behov.
15 Tabell 1. Riskbedömning samt uppdatering av riskbedömning vid den aktuella tidpunkten.
1=JA, 2=NEJ. Medelvärde (M) närmare siffran ett indikerar högre antal ja-svar.
1Signifikansnivå: P= 0,05
2Min-Max anger variationsvidd.
Avseende användning av hjälpmedel i det preventiva arbetet, se Tabell 2. Andra metoder som användes på de kommunala äldreboendena för att förebygga trycksår var
läkemedelsbehandling, proteintillskott och hudkontroller. Andra hjälpmedel som nämndes under alternativet ”annan” på de privata äldreboendena var fysisk aktivitet, kontroll av tryck från medicinsk utrustning, kontroll av tryck från kläder och skor, energität kost, uppföljning av BMI och nutritionsåtgärder, smärtlindring samt anpassning och regelbundna byten av inkontinensskydd. Ingen statistisk signifikant skillnad sågs mellan äldreboendetyp och användning av hjälpmedel, se Tabell 2.
Frågor Sjuksköterskor n M SD Min-Max2 P-värde1
Görs
riskbedömning enligt Norton?
Kommunala 6 1 0 1-1
Privata 13 1 0 1-1
Totalt 19 1 0 1-1 1,00
Uppdateras riskbedömning
Kommunala 6 1 0 1-1
Privata 13 1 0 1-1
Totalt 19 1 0 1-1 1,00
Uppdateras riskbedömning vid behov?
Kommunala 6 1,5 0,5 1-2
Privata 13 1,6 0,5 1-2
Totalt 19 1,58 0,51 1-2 0,65
Uppdateras riskbedömning regelbundet?
Kommunala 6 1,17 0,41 1-2
Privata 13 1,08 0,28 1-2
Totalt 19 1,1 0,32 1-2 0,56
16 Tabell 2. Användning av förebyggande resurser vid arbete med trycksårsprevention på kommunala respektive privata äldreboenden.
1 Signifikansnivå: P= 0,05
Frågor avseende kännedom och användande av NPUAPs kategorier inkluderades i enkäten.
Medelvärdet för kännedom om NPUAP-kategorierna var för kommunala äldreboenden 1,50, och för privata äldreboenden 1,62. Ju närmare medelvärdet var siffran ett, desto fler
sjuksköterskor hade kännedom om NPUAP-kategorierna. Inget signifikant samband sågs mellan typ av äldreboende och sjuksköterskors kännedom om NPUAP-kategorierna (p =0,66).
Gällande gradering av trycksår enligt NPUAPs kategorier, sågs svarsfrekvensen för
användande vara högre hos de privata äldreboendena, trots att tidigare medelvärde angett att dessa äldreboenden i mindre utsträckning har kännedom om kategorierna. Inget signifikant samband sågs mellan typ av äldreboende och gradering enligt NPUAP-kategorierna (p = 0,62). För de sjuksköterskor som angav att NPUAPs gradering användes (33 %, n=2 av de kommunala sjuksköterskorna, 46 %, n=6 av de privata sjuksköterskorna), angav samtliga att insatser för trycksårsprevention sattes in vid NPUAP-kategori 1(som trycksår kategori 1 menas intakt hud med rodnad som inte bleknar vid tryck) (NPUAP, 2016).
Samtliga privata och kommunala sjuksköterskor (n=19) angav att dokumentation av trycksår förekom. All förekomst av trycksår dokumenterades i Senior Alert. Ingen av de deltagande sjuksköterskorna angav att förekomst av trycksår dokumenterades i RiksSår. Av kommunala sjuksköterskor angav fyra (67 %) att trycksår dokumenterades i sårjournal under kvällar, nätter och helger. Av privata sjuksköterskor angav åtta (62 %) att trycksårsförekomst
dokumenterades i Sårjournal. Inget statistiskt signifikant samband sågs mellan boendetyp och dokumentationstyp (p = 1,0 för Senior Alert)(p = 1,0 för RiksSår)(p = 0,83 för Sårjournal).
Alla sjuksköterskor (n=6) vid de kommunala äldreboendena uppgav att dokumentation av trycksår ”alltid” följdes upp. Av privata sjuksköterskor uppgav åtta (62 %) att
Sjuksköterskor Tryckavlastande madrass
Anpassad sittkudde
Hälskydd Vändschema Lägesändring Kilkudde Förflyttning med hjälpmedel
Hudvård Näringsdryck
Kommunala 6 6 6 6 6 5 5 6 5
Privata 13 13 13 13 12 13 11 13 13
P-värde1 1,0 1,0 1,0 1,0 0,50 0,14 0,95 1,0 0,14
Totalt 19 19 19 19 18 18 16 19 18
17
1 Signifikansnivå: P= 0,05
dokumentationen ”alltid” följdes upp. Av privata sjuksköterskor uppgav fem (39 %) att dokumentation ”ofta” följdes upp. Inget signifikant samband (p = 0,09) sågs mellan äldreboendetyp och uppföljningsrutin vid dokumentation.
Jämförelse gjordes mellan kommunala och privata sjuksköterskor avseende användning av SKL:s folder ”Trycksår – åtgärder för att förebygga”. Ingen signifikant skillnad sågs mellan de sjuksköterskorna på de två äldreboendetyperna och användning av foldern (p = 0,76). En övervägande del av de kommunala sjuksköterskorna, 83 % (n=5), angav att foldern inte användes. Av de privata sjuksköterskorna angav 77 % (n=10) att foldern inte användes.
Sjuksköterskors kunskap kring trycksårsprevention samt en jämförelse mellan sjuksköterskor på privata respektive kommunala äldreboenden
Samtliga kommunala sjuksköterskor angav att fortlöpande utbildning för sjuksköterskor i trycksårsprevention förekom. Av de privata sjuksköterskorna angav sex (46 %) att fortlöpande utbildning för sjuksköterskor förekom. Ett svar saknades bland de privata respondenterna. En statistiskt signifikant skillnad sågs mellan typ av äldreboende och fortlöpande utbildning i trycksårsprevention, vilken var till de kommunala äldreboendenas fördel, se Tabell 3.
Tabell 3. Sjuksköterskors behov av och tillgång till utbildning i trycksårsprevention.
1=JA, 2=NEJ. Medelvärde (M) närmare siffran ett (1) indikerar högre antal ja-svar.
Frågor Sjuksköterskor n M SD Min-Max P-värde1
Utförs fortlöpande utbildning i
trycksårsprevention?
Kommunala 6 1 0 1-1
Privata 13 1,62 0,65 1-3
Totalt 19 1,42 0,61 1-3 0,03
Uppfattar
sjuksköterskor att de fått tillräcklig utbildning i
trycksårsprev. under sin grundutbildning?
Kommunala 6 1,33 0,52 1-2
Privata 13 1,31 0,48 1-2
Totalt 19 1,32 0,48 1-2 0,91
Finns behov av ytterligare utbildning i trycksårsprev.?
Kommunala 6 1 0,52 1-2
Privata 13 1,01 0,28 1-2
Totalt 19 1,16 0,38 1-2 0,17
18 Gällande huruvida sjuksköterskor upplevde att de fått tillräcklig utbildning i
trycksårsprevention under sin grundutbildning (till sjuksköterska) svarade 67 % (n=4) kommunala sjuksköterskor "ja". Av de privata sjuksköterskorna svarade 69 % (n=9) "ja" på frågan. Övriga respondenter svarade "nej". Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs mellan typ av äldreboende och upplevelse av tillräcklig utbildning under grundutbildning, se Tabell 3. Av de kommunala sjuksköterskorna svarade 67 % (n=4) ”ja” på frågan om ytterligare utbildning i trycksårsprevention behövdes. Av de privata sjuksköterskorna angav 92 % (n=12) att ytterligare utbildning behövdes. Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs mellan de två äldreboendetyperna och behov av ytterligare utbildning i trycksårsprevention, se Tabell 3.
Fortlöpande utbildning ägde rum ”vartannat år” enligt fem (83 %) av de kommunala sjuksköterskorna, ”mer sällan” enligt en (17 %) av de kommunala sjuksköterskorna. Av de privata sjuksköterskorna angav tre (23 %) att fortlöpande utbildning skedde ”varje år”. Att utbildning i trycksårsprevention skedde mer sällan än vartannat år angav två (15 %).
Resterande privata respondenter (62 %, n=8) har ej angett svar på frågan om hur ofta
fortlöpande utbildning sker. Ingen signifikant skillnad sågs mellan typ av äldreboende och hur ofta utbildning för sjuksköterskor ägde rum (p = 0,22). Fortlöpande utbildning gavs enligt 67
% (n=4) av kommunala sjuksköterskor till all personal, enligt 33 % (n=2) endast till
heltidspersonal. Av de privata sjuksköterskorna angav 23 % (n=3) att utbildning gavs till all personal, övriga 77 % (n=10) har ej angett svar på frågan om till vilka fortlöpande utbildning i trycksårsprevention ges. En signifikant skillnad sågs mellan typ av äldreboende och vilka som gavs fortlöpande utbildning (p = 0,008). Trots statistisk signifikans var svaret inte användbart.
Anledningen till de uteblivna svaren från de privata sjuksköterskorna var att de i en tidigare fråga (fråga 11) angett att fortlöpande utbildning ej ägt rum, varför de inte fortsatt svara på de följande frågorna (fråga 12 och 13) om fortlöpande utbildning. Vissa respondenter svarade trots nekande svar på fråga 11 även på fråga 12 och 13 varför dessa svar fick ses som oanvändbara (se Bilaga 1).
Sjuksköterskorna fick i fråga 15 till uppgift att skatta sin egen kunskap i trycksårsprevention från "mycket dålig" till "mycket bra". Av kommunala sjuksköterskor angav 67 % (n=4) att deras kunskap om trycksårsprevention var "mycket bra", 33 % (n=2) uppskattade sin kunskap som "bra", 46 % (n=6) av privata sjuksköterskor uppskattade sin kunskap som "mycket bra", 31 % (n=4) uppskattade sin kunskap som "bra" och 23 % (n=3) uppskattade sin kunskap som
19
"tillräcklig". Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan typ av äldreboende och sjuksköterskors uppskattade kunskap om trycksårsprevention fanns (p = 0,29).
Sjuksköterskors upplevelse av tid och möjlighet att samtala med brukare om negativa känslor vid trycksår samt om brukare uppger känslor av skam, missnöje, förnedring eller sorg vid dessa samtal
Av kommunala sjuksköterskor angav 33 % (n=2) att de "alltid" hade tid för grundliga preventiva åtgärder, 50 % (n=3) angav att de "ofta" hade tid för preventiva åtgärder. Av de privata sjuksköterskorna angav sju (54 %) att de "ofta" hade tid för att grundligt utföra preventiva åtgärder. Ingen av de privata sjuksköterskorna angav att de "alltid" hade tid för preventiva åtgärder. Inget statistiskt signifikant samband kunde ses mellan typ av äldreboende och möjlighet till att utföra preventiva åtgärder, se Tabell 4.
En skattning från "aldrig" till "alltid" om huruvida brukare informerades om vad de själva kunde göra för att förebygga trycksår gjordes. De kommunala sjuksköterskorna svarade
"alltid", ”ofta” och "ibland" (två av sex sjuksköterskor per svarsalternativ, det vill säga 33 % per alternativ). Bland de privata sjuksköterskorna sågs en större spridning; 15 % (n=2)
svarade "alltid", 46 % (n=6) svarade "ofta", 15 % (n=2) svarade "ibland", 15 % (n=2) svarade
"sällan" och 8 % (n=1) svarade "aldrig". Inget statistiskt signifikant samband kunde ses mellan typ av äldreboende och information till brukare om egenvård vid trycksår, se Tabell 4.
Sjuksköterskors möjlighet att tala med brukare om de känslor av lidande som kan uppstå i samband med trycksår undersöktes. En skattning gjordes från "aldrig" till "alltid". Av de kommunala sjuksköterskorna uppskattade en sjuksköterska (17 %) att tid "alltid" fanns, fem sjuksköterskor (83 %) uppskattade att det "ibland" fanns tid för att tala om dessa känslor. Av de privata sjuksköterskorna angav en sjuksköterska (8 %) att tid "alltid" fanns, fem
sjuksköterskor (39 %) angav att tid "ofta" fanns, lika stor andel (39 %, n=5) angav att tid
"ibland" fanns för att tala om dessa känslor. Alternativet "sällan" angavs av 15 % (n=2) av de privata sjuksköterskorna. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde ses mellan typ av
äldreboende och tid att samtala med brukare om känslor vid trycksår, se Tabell 4.
Vid samtal av karaktären som nämns ovan (där brukares känslor vid trycksår är i fokus) skulle sjuksköterskorna skatta hur ofta brukare uppgav känslor som skam, missnöje, sorg eller
20 förnedring i samband med trycksåren. Av de kommunala sjuksköterskorna angav 50 % (n=3) att brukare "ibland" kunde uppge de känslor som beskrivs ovan. Av den resterande delen av de kommunala sjuksköterskorna angav 33 % (n=2) att dessa känslor "sällan" nämndes, och 17
% (n=1) angav att dessa känslor "aldrig" kom upp vid samtal. Av de privata sjuksköterskorna angav 15 % (n=2) att brukare "ofta" kunde uppge dessa känslor, 23 % (n=3) angav att brukare
"ibland" kunde uppge dessa känslor. Av den resterande delen av de privata sjuksköterskorna angav 54 % (n=7) att känslor som ovan "sällan" nämndes och 8 % (n=1) angav att dessa känslor "aldrig" kom upp vid samtal. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde ses mellan typ av äldreboende och brukares benägenhet att uttrycka ovan nämnda känslor i samtal med sjuksköterskor, se Tabell 4.
Tabell 4. Tid till preventiva åtgärder, information till brukare om egenvård samt möjlighet till samtal med brukare kring negativa känslor vid trycksår.
1=ALLTID, 2=OFTA, 3=IBLAND, 4=SÄLLAN, 5=ALDRIG.
Medelvärde (M) närmare siffran ett (1) respektive fem (5) indikerar svar närmare alltid respektive aldrig.
1 Signifikansnivå: P= 0,0
Frågor Sjuksköterskor n M SD Min-Max P-värde1
Uppskattning av tid till att utföra preventiva åtgärder
Kommunala 6 1,83 0,76 1-3
Privata 13 2,46 0,52 2-3
Totalt 19 2,26 0,65 1-3 0,07
Informeras brukare om egenvård vid trycksår?
Kommunala 6 2 0,89 1-3
Privata 13 2,54 1,2 1-5
Totalt 19 2,37 1,12 1-5 0,41
Finns möjlighet att prata om brukares känslor och lidande vid trycksår
Kommunala 6 2,67 0,81 1-3
Privata 13 2,62 0,87 1-4
Totalt 19 2,63 0,83 1-4 0,70
Är brukare benägna att uppge negativa känslor vid samtal?
Kommunala 6 3,67 0,82 3-5
Privata 13 3,54 0,88 2-5
Totalt 19 3,58 0,84 2-5 0,93
21 Samtliga av de kommunala sjuksköterskorna (n=6) svarade ”ja” på frågan om personalen på äldreboendet var medveten om hur trycksår kunde påverka brukares livskvalitet negativt. Av privata sjuksköterskor svarade 23 % (n=3) ”ja” på frågan. Övriga 77 % (n=10) angav "mer utbildning krävs" som svar på frågan. Ett statistiskt signifikant samband sågs mellan typ av äldreboende och personalens uppskattade medvetenhet kring trycksårs negativa inverkan på livskvaliteten (p = 0,002), vilket var till de kommunala äldreboendenas fördel.
Avseende fråga 23 svarade samtliga kommunala sjuksköterskor (n=6) alternativ ett, det vill säga att äldreboendet har ett bra bemötande av de känslor som kan uppkomma i samband med trycksår. Av de privata sjuksköterskorna saknades svar från en sjuksköterska (8 %). Övriga 12 sjuksköterskor (92 %) angav alternativ ett, att äldreboendet har ett bra bemötande av de känslor som kan uppkomma i samband med trycksår. Ingen av de medverkande
respondenterna svarade alternativ två på frågan. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan typ av äldreboende och hur deras bemötande av känslor vid trycksår uppskattades (p = 0,50).
22
DISKUSSION
Trycksår förekom på samtliga deltagande äldreboenden vid den aktuella tidpunkten för studien. Privata äldreboenden hade förekomst av trycksår i större utsträckning än kommunala äldreboenden, men siffrorna var inte jämförbara då antalet kommunala äldreboenden som medverkade var mycket lägre än privata. Signifikant skillnad sågs avseende tillgång till fortlöpande utbildning i trycksårsprevention för sjuksköterskor. Samtliga kommunala sjuksköterskor uppgav att de hade tillgång till fortlöpande utbildning. Signifikant skillnad sågs också mellan de två typerna av äldreboenden avseende personalens medvetande om hur trycksår kan påverka brukares livskvalitet negativt. Samtliga sjuksköterskor uppgav att deras äldreboenden bemötte brukares negativa känslor i samband med trycksår med respekt.
Resultatdiskussion
Studiens resultat påvisade en förekomst av trycksår på samtliga deltagande äldreboenden.
Varje deltagande sjuksköterska skulle också ange frekvensen av trycksår under det senaste året, vilket visade att de privata äldreboendena hade en högre förekomst av trycksår än de kommunala. På grund av studiens stora bortfall, framförallt av kommunala äldreboenden, var den höga siffran av trycksår hos de privata äldreboendena inte jämförbar med motsvarande siffra hos de kommunala äldreboendena. Målet att generalisera relationen mellan privata och kommunala äldreboenden i studien till relationen mellan de två typerna av äldreboenden i hela länet kunde inte uppfyllas, med tanke på det stora bortfallet.
Eftersom tidigare studier (Moore & Cowman, 2011) visar att äldre äldre (80-89 år) utvecklar mer trycksår än yngre äldre, alltså personer som är 70-79 år, kan kanske ett samband ses mellan medianålder vid flytt till särskilt boende och den höga förekomst av trycksår på äldreboenden som setts i denna studie. Personer som framförallt erhåller äldreomsorg (i särskilt boende eller i form av hemtjänst) är 80 år och äldre. Enligt Socialstyrelsens lägesrapport 2016 är de män som flyttar in på särskilt boende 85 år (medianålder).
Motsvarande ålder för kvinnor är 87 år (medianålder). Beroende på var man bor i landet sker dock flytt till särskilt boende vid olika tillfällen – flytt vid något lägre ålder i norra Sverige och något högre ålder i södra Sverige (Socialstyrelsen, 2016).
23 Studien fann inga statistiskt signifikanta skillnader avseende det preventiva arbetet hos privata respektive kommunala äldreboenden. Samtliga äldreboenden utförde riskbedömning av brukare, vilket är en viktig del i det förebyggande arbetet (Ek & Lindholm, 2013; Olave, 2012). De inkluderade äldreboendena varierade dock något avseende om när
riskbedömningen utfördes. Varken hos de privata eller kommunala äldreboendena sågs ett, på gruppnivå, vedertaget handlingssätt om när riskbedömning skulle uppdateras, eftersom svaren inom grupperna varierade. Eftersom de medverkande privata äldreboendena drevs av olika företag, kan kanske det bidragit till en större spridning mellan svarsalternativ, kunskap och rutiner. De kommunala äldreboendena antogs arbeta efter samma riktlinjer eftersom ledningen på högsta nivå är gemensam. Trots att ingen signifikant skillnad sågs, var det ändå en större andel av de kommunala sjuksköterskorna som angett att riskbedömningen uppdaterades även vid behov. Att samtliga deltaganden äldreboenden använde Modifierad Nortonskala vid riskbedömning visade dock på väl utarbetade rutiner för att förebygga trycksår. Ju mer regelbunden riskbedömning, desto större positiv effekt på äldreboendets kvalitetsarbete samt på sjuksköterskornas motivation att sätta mål och utföra förbättringar (Gunningberg, 2006).
Även om Modifierad Nortonskala inte är ett optimalt verktyg för riskbedömning är det ändå mer effektivt än om varje enskild sjuksköterska ska bedöma trycksår utefter sitt eget kliniska omdöme (Gunningberg, 2006; Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina &
Alvarez-Nieto, 2006).
Avseende hjälpmedel som användes i det förebyggande arbetet sågs en hög svarsfrekvens för samtliga hjälpmedel som nämndes i enkäten. Dessutom angav flertalet sjuksköterskor
ytterligare åtgärder (förutom de nämnda) som användes i det förebyggande arbetet. Trots att tidigare studier (Baumgarten et al., 2010) visat att den vetenskapliga evidensen för effekten av tryckavlastande insatser som kilkuddar är svag, var kilkuddar något som användes enligt en stor andel respondenter. Endast en av de kommunala sjuksköterskorna angav att kilkuddar inte användes. Vissa typer av specifik tryckavlastning krävs för att vetenskaplig evidens för metoden ska uppnås, men tills fler studier gjorts bör nuvarande riktlinjer om att använda tryckavlastning användas, vilket samtliga äldreboenden (med undantag från ett svar) gjort.
Enligt den beprövade erfarenheten som finns, har kilkuddar och tryckavlastning effekt i det förebyggande arbetet mot trycksår, trots att vetenskaplig evidens för tillfället saknas kring metoden (Baumgarten et al., 2010). I bakgrunden till denna studie nämndes flera hjälpmedel vilka hade bevisat god effekt i det förebyggande arbetet mot trycksår, och att svarsfrekvensen för samtliga hjälpmedel var hög visade på god insikt i hur trycksår kan förebyggas. För att
24 möjliggöra en god omvårdnad av brukare med trycksår, samt minimera lidande för dessa, är personalens kunskap kring preventiva åtgärder, rutiner och hjälpmedel avgörande. Används preventiva åtgärder på rätt sätt vid rätt tidpunkt är dessa inte bara ett förebyggande av lidande utan också metoder för att främja brukares hälsa. God näringsstatus, fysisk aktivitet, hudvård och mobilisering bidrar till en högre livskvalitet (Gånemo & Lindholm, 2009).
Trots att de sjuksköterskor som angav att de hade kunskap om NPUAPs kategorier var få, angav samtliga att då NPUAPs kategorier användes sattes insatser in vid trycksår kategori 1.
Detta tydde på en god insikt i brukarens situation eftersom trycksårsförebyggande insatser sattes in så tidigt som möjligt. För individens bästa är tidiga insatser avgörande (Gånemo &
Lindholm, 2009).
Dokumentation, som också anges vara en viktig del i det förebyggande arbetet (Ek &
Lindholm, 2013; Olave, 2012) var rutin på samtliga deltagande äldreboenden. Enkäten
innehöll inga frågor om individuell vårdplan, men däremot om rutiner vid dokumentation. Det visade sig att samtliga äldreboenden använde Senior Alert, men att endast vissa
dokumenterade trycksårsförekomst i sårjournal under kvällar och helger. Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs mellan boendetyperna och dokumentationsrutiner.
Alla kommunala sjuksköterskor (n=6) angav att de fick ta del av fortlöpande utbildning, medan knappt hälften av de privata sjuksköterskorna angav att de fick del av fortlöpande utbildning. Här sågs en statistiskt signifikant skillnad vilken visade på att kommunala äldreboenden var bättre på att erbjuda sina sjuksköterskor fortlöpande utbildning i trycksårsprevention jämfört med de privata. Kanske kunde detta bero på att samtliga kommunala äldreboenden följer liknande rutiner och mål kring fortlöpande utbildning. För privata äldreboenden kanske skillnader berodde på vilket företag som drev äldreboendet och vad detta företag hade för mål och rutiner kring fortlöpande utbildning. Hommel och
medarbetare (2016) fann att bland annat ihållande medvetenhet samt att förstå fördelar (med trycksårsprevention) för patienter är viktiga faktorer i det förebyggande arbetet. En av sjuksköterskans uppgifter är att hålla sig ajour med kunskapsutvecklingen inom den egna professionen. För att kunna bedriva evidensbaserad vård krävs både beprövad erfarenhet och möjlighet till att tillgodose sig det senaste inom vetenskaplig forskning. Chefen och
arbetsledningen har en avgörande roll för sjuksköterskors möjlighet till att bedriva
25 evidensbaserad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Fortlöpande utbildning (i det här fallet i trycksårsprevention) är viktigt för att utvärdera och följa upp verksamheten, samt för att ta del av nya riktlinjer. Kompetensutveckling är inte bara viktig för sjuksköterskor, utan för all personal som är involverad i verksamheten (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Sjuksköterskor som får uppdaterad fortlöpande utbildning får ökad kunskap och kan därigenom bedriva omvårdnad med hög kvalitet (Badiei, Gharib, Zolfaghari &
Mojtahedzadeh, 2016).
Trots att ingen signifikant skillnad sågs avseende sjuksköterskors uppskattade kunskapsnivå fanns skillnader mellan de kommunala och de privata äldreboendena. Hundra procent av de kommunala sjuksköterskorna uppgav att deras kunskapsnivå var bra eller bättre, medan motsvarande siffra hos de privata sjuksköterskorna var 77 %. Ett möjligt samband finns mellan tillgång till fortlöpande utbildning och skattning av kunskapsnivå – kommunala sjuksköterskor skattade sin kunskapsnivå högre och samtliga hade tillgång till fortlöpande utbildning. Brist på fortlöpande utbildning för de privata sjuksköterskorna kanske bidrog till att de skattade sin kunskapsnivå lägre. Ungefär lika stor andel av de privata och kommunala sjuksköterskorna angav att de fått tillräcklig utbildning i trycksårsprevention under sin grundutbildning. Trots detta, har de sedan skattat sin kunskapsnivå olika, vilket kanske kan bero på olika tillgång till fortlöpande utbildning. Eftersom grupperna var mycket olika stora, kan spridningen inom den privata gruppen också bero på ett större antal respondenter på ett större antal äldreboenden. På samma sätt kan de entydiga svaren från de kommunala sjuksköterskorna bero på litet antal sjuksköterskor och få deltagande äldreboenden. Ur ett samhällsperspektiv, skulle man kunna anta att fortlöpande utbildning är mer kostnadseffektivt (om det ledde till färre trycksår) än att behandla trycksåren eftersom det innebär stora
kostnader för samhället (Gånemo & Lindholm, 2009).
Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs mellan de två typerna av äldreboenden och hur sjuksköterskorna uppskattade om de hade tid för grundliga preventiva åtgärder. Trots det, fanns det stora skillnader mellan grupperna. Fem av sex av de kommunala sjuksköterskorna uppgav att de ofta eller alltid hade tid för preventiva åtgärder där tyngdpunkten låg på alternativet ofta medan ingen av de privata sjuksköterskorna angav att de alltid hade tid för preventiva åtgärder. Hos de privata sjuksköterskorna fanns dock en större andel, 54 % som svarade ofta än av de kommunala sjuksköterskorna, 50 %. Eftersom det trots allt saknades sjuksköterskor som svarat alltid, verkade det på resultatet som de kommunala
26 sjuksköterskorna i större utsträckning prioriterade trycksårsförebyggande åtgärder rent
tidsmässigt. Som skrivet tidigare kan resultatet dock ha påverkats av den stora
storleksskillnaden på grupperna. För möjlighet till bättre spridning, och ett jämförbart resultat även hos de kommunala sjuksköterskorna borde grupperna varit lika stora, med samma antal sjuksköterskor.
Vid skattning om brukare informerades om egenvård vid trycksår blev svaren förhållandevis lika mellan de två typerna av äldreboenden. Som vid andra frågor sågs en större spridning av svaren bland de privata respondenterna. Få respondenter svarade ”alltid” på frågan.
Sjuksköterskor har en viktig roll att inkludera patienten i all omvårdnad, och självklart även när det gäller för patienten att delta aktivt i trycksårsprevention. Det är också viktigt att sjuksköterskan ser till att de patienter som inte aktivt kan delta, ändå känner sig delaktiga i omvårdnaden. Till hjälp för att inkludera patienter kan till exempel informationsblad eller broschyr om trycksårsprevention användas, vilken ökar patientens kunskap och aktiva deltagande i det preventiva arbetet (Schoeps, Tallberg & Gunningberg, 2016).
Trycksår orsakar lidande för patienter, både i form av fysisk smärta (Gånemo & Lindholm, 2009) och psykiskt lidande, som till exempel kan vara den beroendeställning som patienten hamnar i till sin vårdare (Eriksson, 1994). Resultatets medelvärde indikerade att
sjuksköterskor uppfattade att brukare endast ibland eller sällan uppgav negativa känslor kopplade till trycksår. Samtidigt har samtliga kommunala sjuksköterskor, 100 % (n=6), uppgett att personalen på äldreboendet var medvetna om det lidande trycksår orsakar.
Motsvarande siffra hos de privata sjuksköterskorna var endast 23 % (n=3),och resterande tio av de privata sjuksköterskorna uppgav att mer utbildning behövdes för att uppnå medvetenhet kring trycksårslidande. Den statistiskt signifikanta skillnaden var till de kommunala
äldreboendenas fördel, vilken indikerade att personalen på de kommunala äldreboendena var mer medvetna om sambandet mellan trycksår och lidande. Trots den signifikanta skillnaden uppfattade de kommunala sjuksköterskorna att brukare bara ibland eller sällan uppgav negativa känslor vid samtal. De kommunala sjuksköterskorna uppgav också att tid för samtal med brukare om lidande endast fanns ibland (enligt fem av sex respondenter). Trots en väl medveten personalstyrka verkade samtal om lidande kanske inte prioriteras eller hinnas med och inte heller att vid samtal försöka locka fram de negativa känslor som trycksår orsakar.
Som vid tidigare frågeställningar sågs en större spridning bland de privata sjuksköterskornas svar, men majoriteten av svaren hamnade även här på alternativet sällan, vid frågan om
27 brukare uppgav negativa känslor vid samtal. Enligt de privata sjuksköterskorna fanns tid till samtal om negativa känslor ofta eller ibland (enligt 78 % av de svarande). Att de privata äldreboendenas brukare sällan uppgav negativa känslor vid samtal samtidigt som möjlighet till samtal oftare fanns än hos de kommunala äldreboendena, kan tyda på en brist på kunskap i hur trycksår kan orsaka lidande. Detta skulle i så fall stämma överens med deras tidigare uppgivna svar där tio (77 %) uppgav att mer utbildning krävdes i hur trycksår kan orsaka lidande.
Som tidigare skrivet blir den som drabbats av trycksår mycket beroende av den som vårdar trycksåren (Eriksson, 1994). Ett liknande resultat som bekräftar Erikssons teori om lidande och vårdberoende presenteras av Spilsbury och medarbetare (2007). De visar i sin studie att patienter/brukares liv påverkas emotionellt, mentalt, fysiskt och socialt av trycksår och dess behandling. En stor andel av de deltagande patienterna uppgav dessutom fysisk smärta som orsakats av trycksår (91 %). Patienterna var mycket beroende av sina vårdgivare för att behandla sina trycksår, vilket upplevdes negativt eftersom patienterna samtidigt uppfattade att sjuksköterskorna hade dålig insikt i den smärta, det obehag och det lidande som trycksåren orsakar (Spilsbury et al., 2007). I denna studie har samtliga respondenter, totalt 19
sjuksköterskor från både privata och kommunala äldreboenden, angett att deras äldreboenden var bra på att bemöta brukares negativa känslor med respekt samt att de som sjuksköterskor är väl insatta i arbetet med trycksårsprevention.
Metoddiskussion
Studiens styrkor var urvalet. De 16 äldreboenden som inkluderades representerade hälften av alla äldreboenden i Uppsala län, totalt 35 boenden (Seniorval, 2016). Telefonkontakt med äldreboendenas enhetschefer sågs som en annan styrka eftersom det gav personlig kontakt och antogs öka antalet deltagande äldreboenden. Personligt överlämnande och insamlande av enkäterna gav möjlighet till enhetschef eller sjuksköterska att ställa frågor om enkäten eller studien. Påminnelsebrev användes också för att öka antalet deltagande sjuksköterskor, vilket också ansågs vara en styrka med studiens tillvägagångssätt. Trots att studiens urval var en styrka, bör det tas i beaktande att endast 19 sjuksköterskor på åtta äldreboenden medverkat i studien, vilken är en liten andel av alla sjuksköterskor som arbetar på äldreboende i Uppsala län. Tretton sjuksköterskor arbetade på privata äldreboenden, resterande sex arbetade på kommunala äldreboenden.
