SPOQ, Registercentrum Västra Götaland, 413 45 Göteborg e-post: spoq@registercentrum.se, webbplats: www.spoq.se
Frågeformulär (PROM)
för barn/ungdomar med
HÖFTÅKOMMA
från 17 års ålder och uppåt
Börja med att fylla i:
Börja med att fylla i:
Ditt namn ...
Ditt personnummer ...
Datum när du svarar på frågorna ...
PROMIS profil-25 v1.8 1.0sv
Självrapport Format © PROMIS Health Organization Sid 1
PROMIS v1.1 Pediatrisk profil-25 – Barn/Ungdomar
Besvara varje fråga genom att kryssa en ruta per rad.
ð Välj svaret som passar dig bäst och kryssa för ditt svarsalternativ.
Om du ofta tillbringar tid med dina vänner ska du kryssa som i exemplet nedan:
Så här fyller du i enkäten.
Till exempel: ! Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid
Hur ofta umgås du med dina vänner?
¨ ¨ ¨ ý ¨
Om du gör fel – rita över hela rutan så här à n ý
Det finns inga rätta eller felaktiga svar. Det är vad du tycker som är viktigt.
PROMIS profil-25 v1.8 1.0sv
Självrapport Format © PROMIS Health Organization Sid 2
Pediatrisk profil-25
Fysisk funktion, rörlighet Under de senaste 7 dagarna...
utan problem
med små problem
med vissa problem
med stora problem
har inte kunnat
1 235R 1
kunde jag träna och sporta som mina kompisar.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 2
4124 R1
kunde jag resa mig upp från golvet.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 3
2707 R2
kunde jag gå uppför trappor utan att hålla mig i
ledstången.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
4 5032 R1
kunde jag fysiskt delta i de aktiviteter jag
tycker mest om.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
Oro
Under de senaste 7 dagarna...
Aldrig Nästan aldrig Ibland OftaNästan alltid/
alltid
5 2220 R2
kände jag att något fruktansvärt skulle kunna
hända.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
6 713R 1
kände jag mig orolig.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 7
5044 R1
kände jag mig bekymrad.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 8
3459b R1
var jag orolig när jag var hemma.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
Nedstämdhet
under de senaste 7 dagarna...
Aldrig Nästan
aldrig Ibland Ofta Nästan
alltid/
alltid
9 5041 R1
kändes det som att allt i mitt liv blev fel.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 10
711R 1
kände jag mig ensam.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 11
228R 1
kände jag mig ledsen.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 12
3952a R2
hade jag svårt att ha roligt.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
PROMIS profil-25 v1.8 1.0sv
Självrapport Format © PROMIS Health Organization Sid 3
Trötthet
Under de senaste 7 dagarna...
Aldrig Nästan aldrig Ibland OftaNästan alltid/
alltid
13 4239a R2
var jag så trött att det var svårt att hinna med
mitt skolarbete.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
14 2876 R1
blev jag lätt trött.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 15
4241 R2
var jag för trött för att idrotta eller träna.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 16
4196 R1
var jag för trött för att njuta av det jag tycker
om att göra.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
Relation med kompisar
Under de senaste 7 dagarna...
AldrigNästan
aldrig Ibland Ofta Nästan
alltid/
alltid
17 5018 R1
kände jag mig accepterad av andra jämnåriga.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 18
5058 R1
kunde jag lita på mina vänner.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 19
5055 R1
hjälpte jag och mina vänner varandra.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4 20
233R 2
ville andra barn och ungdomar vara vän med mig.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
Smärtpåverkan
Under de senaste 7 dagarna...
Aldrig Nästan
aldrig Ibland Ofta Nästan
alltid/
alltid
21 3793 R1
hade jag svårt att sova för att jag hade ont.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
22 9004
var det svårt för mig att vara uppmärksam för
att jag hade ont.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
23 2045 R1
var det svårt för mig att springa för att jag
hade ont.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
24 2049 R1
var det svårt för mig att gå en kort sträcka
(t.ex. 100 meter) för att jag hade ont.
□
0
□
1
□
2
□
3
□
4
Smärtintensitet Under de senaste 7 dagarna.
25
hur ont har du haft i genomsnitt?
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Inget Värsta ont alls tänkbara ont170210
0 100
sämsta hälsa bästa hälsa
du kan tänka dig du kan tänka dig
HUR ÄR DIN HÄLSA IDAG?
Markera med ett kryss på linjen hur du mår idag.
100 betyder bästa hälsa som du kan tänka dig och 0 är sämsta hälsa du
kan tänka dig.
Barnhöft 170206
Pat ID:
Frågor som gäller Din höft.
På första sidan i detta häfte ser du om du skall svara för höger, vänster eller båda höfterna.
Sätt ett kryss för det svar som passar bäst. Kryssa i den kolumn som kallas ”Hö” för höger höft och i kolumn ”Vä” för vänster höft. Det kan bli olika svar för höger och vänster.
Hur ont har Du i Din höft Hö Vä
Så ont att jag inte ens kan leka eller röra mig som jag vill
Mycket ont
Ganska ont
Bara lite ont
Inte ont alls
Har Du problem med att sätta på eller ta av strumpor eller skor Hö Vä
För det mesta
Ibland
Aldrig
Hjälpmedel som Du använt under de senaste veckorna för att kunna gå Hö Vä
Inget
Käpp, krycka, rollator, rullstol
Hur långt kan du gå utan att behöva stanna för att vila (oavsett om du
använder något hjälpmedel eller inte) Hö Vä
Så långt jag vill eller behöver
Ganska långt
Bara korta sträckor utomhus
Bara inomhus
Kan inte gå själv - behöver rullstol
Barnhöft 170206
Hur går det för dig att sitta? Hö Vä
Kan sitta utan problem på golvet
Kan sitta utan problem vid ett bord eller i en fåtölj men inte på golvet
Kan inte sitta i mer än ett par minuter utan att behöva ändra ställning
Hur går det för dig att gå i trappor? Hö Vä
Kan gå med bara en fot på varje trappsteg, utan att hålla i trappräcket
Kan gå med bara en fot på varje trappsteg, men måste hålla i trappräcket
Måste gå med båda fötterna på varje trappsteg
Kan inte gå i trappor
Övrigt:
Berätta här om det är något särskilt som frågorna inte tar upp.
International Hip Outcome Tool 12 (iHOT12) – svensk version 1.0. 2011
Översatt och kulturanpassat till svenska av Roland Thomeé, Pall Sigurgeir Jonasson, Mikael Sansone och Jon Karlsson.
Avdelningen för ortopedi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
e-mail: roland.thomee@orthop.gu.se
FORMULÄR OM LIVSKVALITÉ HOS UNGA AKTIVA MÄNNISKOR MED HÖFTPROBLEM
INSTRUKTIONER
● Dessa frågor handlar om de besvär som du kan uppleva i din höft, hur dessa besvär påverkar ditt liv och de känslor du känner som följd av dessa besvär.
● Vänligen ange svårighetsgraden av dina höftbesvär genom att markera linjen med ett streck nedanför varje fråga
» Om du markerar längst ut till vänster betyder det att du känner dig påtagligt begränsad.
Till exempel:
PÅTAGLIGT INGA PROBLEM
BEGRÄNSAD ALLS
» Om du markerar längst ut till höger betyder det att du inte har några problem alls med din höft.
Till exempel:
PÅTAGLIGT INGA PROBLEM
BEGRÄNSAD ALLS
» Om markeringen placeras mitt på linjen betyder det att du är måttligt besvärad, eller med andra ord, mitt emellan ‘påtagligt begränsad’ och ‘inga problem alls’. Det är viktigt att du markerar ända ut i kanten av linjen om det är ytterligheten som bäst beskriver din situation.
● Vänligen låt dina svar beskriva den typiska situationen senaste månaden.
●
………
F1 Totalt sett, hur mycket smärta har du i din höft/ljumske?
………
F2 Hur svårt är det för dig att ta dig ner på och upp från golvet/marken?
………
F3 Hur svårt är det för dig att gå långa distanser?
NAMN: ………
PERSONNR: ……….
VILKEN HÖFT HANDLAR DETTA FORMULÄR OM?
Om vi bett dig att ge svar om en specifik höft, markera den.
Annars markera den höft som ger dig mest besvär.
Vänster
INTERNATIONAL
HIP OUTCOME TOOL DAGENS DATUM: ………..…. Höger
TIPS Om du inte utför en aktivitet, föreställ dig hur det skulle kännas i din höft om du var tvungen att utföra aktiviteten.
International Hip Outcome Tool 12 (iHOT12) – svensk version 1.0. 2011
Översatt och kulturanpassat till svenska av Roland Thomeé, Pall Sigurgeir Jonasson, Mikael Sansone och Jon Karlsson.
Avdelningen för ortopedi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
e-mail: roland.thomee@orthop.gu.se
F4 Hur mycket besvär har du av krasningar, upphakningar eller klickande i din höft?
………
F5 Hur mycket besvär har du av att knuffa, dra, lyfta eller bära tunga föremål?
………
F6 Hur oroad är du över riktningsförändringar när du idrottar eller motionerar?
………
F7 Hur mycket smärta har du i din höft efter aktivitet?
………
F8 Hur oroad är du över att lyfta upp och bära barn på grund av din höft?
………
F9 Hur mycket besvär har du med sexuella aktiviteter på grund av din höft?
☐ Detta är inte relevant för mig
………
F10 Hur mycket tid är du medveten om dina besvär med din höft?
………
F11 Hur oroad är du över din möjlighet att upprätthålla din önskade fysiska nivå?
………
