Infektionsläkarföreningens diagnostiska prov rättningsmall

MEQ 1:1(13)

a) Fortsätter med patient A men ber ssk ta om vitalparametrar på patient B. Går sen och tittar till denne.

Motivering: I ABCDE kommer C före D. Går sannolikt snabbt att sätta primär diagnos och påbörja behandling här.

Åtgärder: Gör en snabb anamnes och status enligt ABCDE men fokus är sannolikt bekräftat (misstänkt gramnegativ sepsis till följd av prostatabiopsi). Kontrollerar tidigare odlingssvar, känt ESBL-bärarskap exempelvis. Ordinerar prover, odlingar, vätska och antibiotika (t.ex. Cefotaxim), tidsåtgång 15-20 min. Avvaktar med dokumentation och vårdrumsplacering i nuläget.

MEQ 1:2(13)

b) CNS-infektion (meningit och encefalit, möjligen hjärnabscess) Pneumoni eller viral luftvägsinfektion

Sepsis Stroke Hjärntumör Intoxikation

Akut psykos av annan somatisk eller psykiatrisk genes (och oklar infektion samtidigt)

MEQ 1:3(13) c)

 Tidsförloppet

 Fokalneurologi

 Tidigare meningit, CNS-sjukdom, skalltrauma

 Anamnes på feber, frossa, smärta

 Huvudvärk

 Ljud- och ljuskänslighet

 Symtom på faryngit, otit, sinuit, pneumoni?

 Missbruk

d) Allmäntillstånd – framför allt psykomotorisk oro, ifall patienten är orienterad eller ej (svårt med språket dock). Andning och cirkulation – hjärta (blåsljud), lungor

(krepitationer? dämpning? auxillär andningsmuskulatur?), perifer cirkulation, kapillär återfyllnad. Vakenhetsgrad – RLS eller GCS. Nackstyvhet, fokal neurologi, Hud – petekier, septiska embolier, öron (otittecken? mastoidit?) och munhåla/svalg (tonsillit? epiglottit?)

MEQ 1:4(13)

e) RLS 2 (desorienterad)

GCS 13 (spontan ögonöppning = 4, Desorienterad = 4, Lokaliserar smärta = 5).

f) Fördelar: enda sättet att komma vidare egentligen för att bekräfta/förkasta infektion i CNS som orsak till det avvikande beteendet.

Nackdelar: Kan bli närmast ett övergrepp eftersom du inte kan förklara för patient eller anhöriga vad som händer.

g) Man kan tänka sig att ge steroider redan här. (Om det inte är möjligt med LP så är det rimligt att påbörja antimikrobiell terapi också.)

MEQ 1:5(13)

h) Sterilitet: Sprittvätta. Förkläde. Munskydd? Handtvätt och handsprit. Sterila handskar. Steril dukning. Kroppsställning: liggande för att kunna mäta trycket.

Bedövning: kan övervägas men fördröjer proceduren om man ska vänta in effekten och ger två stick istället för ett. Nålstorlek: Svart nål (0.7mm) rekommenderas, då den är lättare att rikta om än med grå nål med introducer. Postpunktionell huvudvärk ett litet problem i sammanhanget. Likvor rinner snabbare i lite större nål. Antal rör och analyser: Absolut minimum 3 rör med 1-2ml i varje, det kan variera utifrån lokalt laboratorium. 1) celler, glukos, protein, laktat 2) mikrobiologen (odling, mikroskopi, ev. bakterie-PCR, ev. HSV-PCR) 3) extra rör. Tryckmätning: patienten i liggande. Så fort likvor kommer, kopplas stigröret och hålls i nollnivå med nålen. Hålls kvar tills nivån stabiliserat sig. Normalt tryck < 20 cm H2O

i) Sedering med bensodiazepin är problematiskt. Dels pga. att det är vakenhetsgraden som är den viktigaste parametern att följa framöver. Ger man sedermera Flumazenil för att reversera bensodiazepiner så har man försämrat möjligheterna att behandla en eventuell kramp. Man kan tänka sig att fortsätta lite till, vinsten är möjligen större än risken i detta läge. Bra att involvera anhöriga. Man kan också tänka sig att be kollegor med vana av sedering med t.ex. propofol (narkos) att hjälpa till. Om detta inte går att få snabbt bör man säkra blododlingar och påbörja empirisk behandling först.

MEQ 1:6(13)

j) Med makroskopiskt grumlig likvor skall man påbörja behandling mot bakteriell meningit. Denna bör innefatta kortison, t.ex. Betapred 8mgx4 iv och därefter antibiotika, i första hand Cefotaxim 3gx4 och Ampicillin 3gx4.

Möjligen kan man även överväga att ge Aciklovir 10-15 mg/kg x 3. MEQ 1:7(13)

k) Ampicillin behövs för att ge täckning mot Listeria monocytogenes. Alternativ behandling är Meropenem 2g x 3 i singelterapi.

MEQ 1:8(13) l) 30 minuter

m) Solklar bakteriell meningit. Sätter ut Aciklovir (om detta blivit ordinerat).

n) Urinantigen pneumokocker.

MEQ 1:9(13)

o) Behöver inte isoleras initialt. Vid stark misstanke om meningokock-genes kan isolering övervägas första dygnet även om risken för nosokomial smitta är låg.

p) Kontroller av neurologi framförallt vakenhetsgrad. Var 30:e till 60:e minut initialt.

MEQ 1:10(13)

q) Sannolikt finns en skada i skallbenet som ökar risken för att bakterier från näsan kommer in i hjärnan/hjärnhinnan.

Pneumokocker är absolut vanligast (50%).

Prognosen är allvarlig med mortalitet c:a 10 % och följdtillstånd c:a 50 % MEQ 1:11(13)

r) Man kan överväga att sätta ut Ampicillin.

s) Nej, invänta MIC för säker resistensbestämning.

MEQ 1:12(13)

t) Pneumokockvaccination. Påbörjas om ett par månader (och efter att patienten tillfrisknat) med en dos konjugatvaccin (Prevenar13) följt av en dos

polysackaridvaccin (Pneumovax) efter tidigast 2 mån. Ev. upprepad dos Pneumovax efter 5 år.

u) Hörseltest

Klinisk uppföljning Kognitiv uppföljning

MEQ 1:13(13)

v) Absoluta kontraindikationer:

 Kliniska tecken till fokal expansiv intrakraniell process, såsom hjärnabscess:

tydliga motoriska bortfallssymtom såsom hemipares och/eller lång (>4 dagar) anamnes med atypiska cerebrala symtom.

 Infektion på platsen för planerat instick.

 Kliniska tecken till pågående cerebral inklämning.

Relativa kontraindikationer

 Koagulations/blödningsrubbning: LP bör undvikas om PK-INR >1,6 eller TPK<30x10⁹/l. Man behöver dock inte vänta på svar på koagulationsanalyser innan LP utförs vid septisk chock.

 Pågående kramper av epileptisk natur.

 Misstänkt ryggmärgskompression

MEQ 2:1(6)

a) Syrgasbehandling

Två intravenösa infarter och påbörja vätskebehandling med Ringer-Acetat/kristalloid 1000ml

Provtagning: blodgas med laktat, blodstatus, natrium, kalium, kreatinin, CRP, bilirubin, ALP, ALAT, PK-INR, APTT, glukos

Blododling aerob+ anaoerob Urinodling och urinsticka

fecesodling (fecesdiagnostik PCR), Clostridium difficile toxin analys

KAD med timdiures

EKG

Antibiotikabehandling på misstanke om sepsis utan fokus alternativt bukfokus t.ex.

cefotaxim +/- metronidazol, alternativt piperacillin-tazobactam eller karbapenem Patientens parametrar gör att du kan överväga engångsdosering av aminoglykosid.

Innan du vet beräknat GFR så kan du anta att det finns njurpåverkan pga långvarig diarré och nedsatt hudturgor som du noterat i status. Viktigt att fortsätta med kontroller enligt riktlinjer för sepsispatienter på akutmottagningen.

MEQ 2:2(6)

b) Behandlingsmål inom 1timme efter påbörjad sepsisbehandling uppnått med systoliskt blodtryck över 90 mmHg och saturation> 93%.

Inläggning på enkelrum med övervakning av vitalparametrar, NEWS-kontroller med målvärden /larmgränser. Urinproduktion >0,5 ml/kg/h eftersträvas. Ytterligare vätsketerapi ordineras.

Provsvar med leukocytos samt kreatininstegring för tankarna mot C. difficile infektion och du har även misstanke om sepsis.

MEQ 2:3(6)

c) Sven-Arne har tecken till svår infektion med LPK >15, Albumin ≤ 25, CRP ≥150 och kreatininstegring 50% över basnivå.

V.g. se vårdprogrammet för C. difficile infektion på www.infektion.net

d) Vancomycin 125 mg x 4 i 10 dagar rekommenderas i första hand (A-I). Fidaxomicin 200 mg x 2 i 10 dagar är ett andrahandsval(B-I) Vid svår CDI avråds från behandling med per oral metronidazol (D-I). Du väljer att fortsätta med Piperacillin/tazobactam och har med i planeringen att sätta ut om några dagar om inget annat framkommer i odlingar.

MEQ 2:4(6)

e) Orsak/förlopp: Clostridium difficile koloniserar tarmen, antibiotika undertrycker normalfloran. C. difficile växer till och producerar toxinerna A & B som orsakar inflammation av kolonslemhinnan, ev pseudomembranet (pseudomembranös kolit) och leder till diarré.

Toxin A / enterotoxin Toxin B / cytotoxin

f) Clostridium perfringens: orsakar matförgiftning (typ A, enterotoxin),

mjukdelsinfektioner /gasbrand /sepsis (typ A) eller nekrotiserande enteriter (typ C, betatoxin)

Clostridium tetani: tetanus, stelkramp Clostridium botulinum: botulism

MEQ 2:5(6)

g) Patient med Clostridium difficile infektion anses smittsam endast vid förekomst av diarré och patienten bedöms som smittfri 48 timmar efter att diarrén har upphört

När isolering bryts ska patient duscha/helkroppsavtvättas och byta kläder.

Renbädda vårdsäng.

Slutstädning av vårdrum ska ske när isoleringen bryts för att förhindra

återinsjuknande med förslagsvis klorstädning Actichlor Plus eller Virkon och mekanisk rengöring. Alternativ städning med effekt mot C. difficile sporer är väteperoxidånga eller UV-ljus.

C. difficile sporerna är motståndskraftiga och mindre känsliga för alkohol och rengöringsmedel.

h) Du ger patienten noggrann information inför hemgång att patienten ska höra av sig till infektionsmottagningen om diarré kommer tillbaka. Du informerar också om att vid eventuell ny behandling med antibiotika så finns det en ökad risk för att återigen insjukna i Clostridium difficile infektion.

Du planerar ingen uppföljning av patienten då han är nästintill återställd och du har ingen misstanke om bakomliggande sjukdom som behöver fortsatt utredning.

MEQ 2:6(6)

i) Antibiotikabehandling är den dominerande påverkbara riskfaktorn för CDI.

Antibiotika med bredare spektrum och mer anaerob effekt medför en ökad risk för CDI. Risken för CDI är ökad under antibiotikabehandlingen och upp till 3 mån eller längre efter avslutad behandling där även enstaka profylaxdoser medför en risk.

Förutom antibiotikabehandling, har en lång rad riskfaktorer för CDI identifierats;

cytostatika-behandling, pågående steroid-behandling, ålder>65 år, sjukhusvård, komorbiditet såsom diabetes mellitus, inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk cancersjukdom, njursvikt, bukkirurgi samt nasogastrisk sond.

Protonpumpshämmare är idag inte bevisat att det är en riskfaktor och man har inte kunnat klargöra något orsakssamband.

j) FMT (Fekal mikrobiota transplantation), har i upprepade studier visat sig vara en högeffektiv behandling för utläkning och bör utgöra förstahandsvalet vid val av terapi för den här patientgruppen. FMT har därtill i två hälsoekonomiska studier visats överlägsen övriga behandlingsstrategier vid recidiverande CDI.

MEQ 3:1(8)

a) Tidigare vaccinationer? Vaccinationer inför resan? Andra symptom under resan?

Tidigare sjukdomar? Aktuella läkemedel? Malariaprofylax? Finns det några andra kända sjuka personer i omgivningen hemmavid eller under resan? Haft kontakt med

djur? Insektsbett? Boende och levnadsstandard under vistelsen? Sökt sjukvård under resan? Sexuella kontakter?

MEQ 3:2(8)

b) Du beställer inledningsvis blodstatus, elektrolyter och kreatinin, leverstatus, blodgas, blododlingar. P-glukos. Snabbtest Malaria, tjock droppe och utstryk. HIV. Fecesodling samt cystor och maskägg för mikroskopi och PCR. Graviditetstest (urin alternativt serum). SARS-CoV-2 och Influensa beroende på säsong och epidemiologiskt läge.

c) Sepsis, Malaria, Dengue-feber, Tyfoid-feber, Chickungunya, Amöba, intestinala parasiter, Rickettsios, Leptospiros och Influensa samt COVID-19 får övervägas.

MEQ 3:3(8)

d) Snabbtest för malaria är en immunkromatografisk metod för påvisande av

malariaspecifika antigen. I Sverige används i regel tester som både kan påvisa pfHRP2 (Plasmodium falciparum Histidine-rich Protein 2) som är ett antigen specifikt för P.

falciparum och också pLDH (pan-Plasmodium lactate dehydrogenase) som är ett antigen gemensamt för alla Plasmodium som infekterar människa. Vid positivt prov framträder ett streck som markerar vilket antigen som förekommer i provet.

Detta resultat som är positiv i båda banden indikerar infektion med P. falciparum, men dubbelinfektion med annan malariasort kan inte uteslutas. Snabbtestet ger heller ingen uppfattning om parasitemigrad. Mikroskopi ska därför utföras för att bestämma graden av parasitemi och om dubbelinfektion föreligger.

MEQ 3:4(8)

e) Patienten uppfyller inte kriterierna för allvarlig malaria i nuläget, men intravenöst Artesunat i dosen 2,4 mg/kg kroppsvikt är adekvat behandling, eller bör åtminstone noggrant övervägas, eftersom patienten har försämrats ganska snabbt, har kräkts och har hög parasitemi. Risken för ytterligare försämring är tämligen stor.

Kontakt med IVA-jour måste också övervägas då patienten har hotande organsvikt.

Uppföljande malaria-utstryk efter 24 timmar ska utföras för att utvärdera behandlingseffekten.

Blodglukos bör följas 6ggr per dygn, då risk finns för hypoglykemi.

Du ger instruktioner om fortsatta täta kontroller av vitalparametrar och medvetandegrad.

Antibiotika kan i detta läge avvaktas, men användandet av antibiotika vid bekräftad malaria skiljer sig mycket åt över landet. Ökad risk för gramnegativ sepsis vid allvarlig malaria har beskrivits, främst hos barn i endemiska områden i Afrika, och man har då ofta orsakat av icke-tyfoid salmonella. Hos resenärer är risken för bakteriemi under malariainfektion mindre.

MEQ 3:5(8)

f) Patienten får stå kvar på Artesunat, och ett nytt utstryk planeras efter 48 timmar.

Parasitemigraden har minskat vilket tyder på att given behandling varit effektiv dock

för tidigt övergå till peroral behandling och Artesunat får kvarstå tills svar finns på utstryk efter 48 timmar.

MEQ 3:6(8)

g) I det här läget väljer du att övergå till peroral behandling med Riamet. Du ger en fullständig kur med 6 doser. Viktigt att detta preparat intas med fet föda eller dryck.

Provtagningen bör kompletteras med G6PD då uppföljande Primakin-behandling för påvisad P. vivax infektion är aktuell för att förebygga relaps. För resenärer som fått malaria i Sydostasien eller Oceanien rekommenderas Primakin i dubbel dos, dvs.

0,5mg/kg kroppsvikt i 14 dagar.

PCR för att bekräfta fyndet är inte nödvändigt, men kan förstås övervägas. Det finns också risk för hemolys efter behandling med artesunat och artemeter/lumefantrin (Riamet), särskilt när parasitemin varit hög. Man rekommenderar därför kontroll av Hb 8-10 respektive 18-20 dagar efter avslutad behandling.

MEQ 3:7(8)

h) G6PD är viktigt att kontrollera då vissa personer kan ha brist på enzymet 6GPD (glukos-6-fosfatdehydrogenas) och då riskerar få allvarlig hemolys under behandling med Primakin. Detta då uppföljande Primakin-behandling för påvisad P. vivax infektion är aktuell.

MEQ 3:8(8)

i) Recidiv av malaria måste uteslutas, och kan i det här fallet orsakas av antingen P.

falciparum (recrudescence) eller P. vivax (relaps trots behandling med Primakin) eller båda.

Snabbtestet för malaria kan vara positivt upp till ca 6 veckor efter avslutad behandling.

I utstryk kan man bekräfta P.falciparum med låg parasitemi under 0,5%.

Patienten förbättras därefter snabbt på insatt T. Riamet, och kan utskrivas dagen efter för att fortsätta behandlingen i hemmet.

Vid utskrivning upplystes patienten om risk för ytterligare recidiv under kommande månader till år, där P. vivax är vanligaste orsaken.

Epilog

Malaria bör alltid vara med bland differentialdiagnoserna vid febril sjukdom efter vistelse i tropikerna. Vid resa till tropiska områden utanför Sub-Sahariska Afrika rekommenderas normalt inte malariaprofylax, men avsteg från den generella rekommendation kan förstås övervägas med anledning av speciella omständigheter, som vistelse i särskilt malariadrabbat område, låg tillgänglig sjukvård eller andra riskfaktorer.

Nya Guinea är endemiskt för P. falciparum, P. vivax, P. ovale och P. malariae, men inte P.

knowlesi (som dock förekommer i Sydostasien och främst i Malaysia). Det är främst P.

falciparum och P. knowlesi som orsakar allvarlig malaria, men under det senaste årtiondet

har flera rapporter kommit om att allvarlig malaria även orsakas av de andra sorterna av malaria, i första hand P. vivax.

Något som kräver särskilt övervägande vid behandling av malaria från Sydostasien och Oceanien är läkemedelsresistens. Resistens mot alla tillgängliga malarialäkemedel finns beskriven. Artemisinin combination-based therapy (ACT), vilket i Sverige består av artemeter/lumefantrin (Riamet) är förstahandsvalet för all sorts malaria från det här

området. Klorokin är ett mera osäkert val även på P. vivax och P. ovale från dessa områden.

Behandling med intravenöst artesunat rekommenderas vid allvarlig malaria, oavsett species, men bör också övervägas om patienten uppvisat snabb försämring eller har en hög

parasitemi (>2%) av P. falciparum. Den intravenösa behandlingen med artesunat följs alltid upp med en fullständig kur med 6 doser av tablett artemeter/lumefantrin, då en andel av parasiterna annars riskerar att bli kvar som en låggradig infektion som sedan kan orsaka nya symptom, sk recrudescence.

För att förebygga relapser orsakade av P. vivax och möjligen P. ovale bör behandlingen följas upp med Primakin för att eradikera hypnozoiterna i levern. Till fall från Sydostasien och Oceanien rekommenderas dubbel standarddos Primakin. I regel ges 14 dagars behandling, men under senare år har studier som visat god effekt av 7 dagars behandling kommit. Ett alternativ till Primakin är Tafenoquin som ges som engångsdos, men detta är ännu inte registrerat i Sverige.

Primakin ska inte ges utan att första testa aktiviteten i enzymet G6PD, då livshotande hemolys, och även dödsfall, beskrivits hos patienter med G6PD-brist som

Primakinbehandlats. Gravida behandlas heller inte med Primakin, pga fostrets oklara G6PD- status. Man kan i dessa fall istället överväga långtidsbehandling med klorokin under 3 månader för att minska risken för relaps.

MEQ 4:1(7)

a) Primär hiv ger ofta en mononukleosliknande sjukdomsbild med feber, faryngit och lymfkörtelförstoring. Möjliga differentialdiagnoser kan vara mononukleos, CMV, tonsillit, förkylning ex rhinovirus, gonorré, klamydia, Covid-19. Inkubationstiden för hiv är 1-4 veckor, vanligtvis ser man symtomdebut två veckor efter smittotillfället.

b) Hiv-test (ag/ak). Mono-spot. Strep-A test. PCR för SARS-CoV-2. Blodstatus med diff, leverstatus och elstatus. Gonorré och klamydia i svalg (och övriga lokaler) kan också vara aktuellt med tanke på anamnesen.

MEQ 4:2(7)

c) Du informerar David om diagnosen. Du fokuserar framförallt på att hiv idag har väldigt god prognos, om man är följsam till behandlingen, med motsvarande överlevnad som hiv-negativ i samma ålder, särskilt vid tidig diagnos. Du informerar (översiktligt) om hur en hiv-behandling fungerar och hur han kommer följas upp framöver på mottagningen. Du betonar att om han är följsam till behandlingen kommer han ganska snart vara smittfri. Du erbjuder en snar tid till kuratorn.

Du ger även information enligt smittskyddslagen. David är skyldig att informera om sin diagnos vid kontakt med sjukvården (ffa. då risk för blodsmitta kan förekomma ex blodprovstagning) och vid sexuella kontakter. Han ska använda kondom vid sexuella kontakter tillsvidare. Han är även skyldig att komma på återbesök till sin

behandlande läkare.

HIV-RNA, resistensbestämning, CD4 celler. HLA-B5701.

Blodstatus, leverstatus, elstatus, urin-sticka. STI screening (remiss venerologisk mottagning)

Syfilis-serologi. Hepatit-block Faste-lipider (kan tas senare)

d) Vid primär hiv skall hiv-behandling startas omedelbart. Vid stark misstanke skall behandling insättas redan innan diagnosen är konfirmerad (beroende på hur snabbt labbsvar anländer utifrån lokala förutsättningar eftersom det ibland kan dröja över t.ex. en helg). Man bör då ta prov för HIV-RNA i samma seans. Vid tidig behandling av primär hiv får man mindre svår primär hiv, lägre viral set-point, långsammare

sjukdomsprogression, mindre HIV-associerad sjuklighet, bättre återhämtning av CD4, minskad förlust av gut associated lymhoid tissue, minskad storlek på virusreservoaren och minskad hiv-transmission.

MEQ 4:3(7)

e) Du väljer att ge emtricitabin/tenofovir (generiskt Truvada) + dolutegravir (Tivicay) vilket är förstahandsvalet vid tidigare obehanlad HIV enligt RAVs (Referensgruppens för Antiviral terapi) riktlinjer. Abacavir/lamivudin (fd Kivexa) är ej lämpligt då du ännu inte har något svar på HLA-B5701. Du har ännu inget svar på resistensbestämning varför det är olämpligt med tex. efavirenz då det finns en risk att patientens virus har resistensmutationer för NNRTI gruppen medan risken för integrashämmarresistens är väldigt låg.

f) Emtricitabin/tenofovir kan ge illamående vilket brukar gå över inom tre veckor från behandlingsstart. Tenofovir bör ej ges till patienter med nedsatt njurfunktion/risk för njursvikt då tenofovir är associerad med akut njursvikt/tubulär dysfunktion.

Vanligaste biverkningarna vid dolutegravir (Tivicay) är huvudvärk (brukar gå över efter de första veckornas behandling) och sömnsvårigheter (man kan då pröva ta tabletten på morgonen)

g) https://www.hiv-druginteractions.org/checker

MEQ 4:4(7)

h) NRTI (nukleosid/nukleotid reverse transkriptas hämmare) hämmar det omvända transkriptas som syntetiserar hiv DNA med hiv RNA som mall. Ex abakavir, emtricitabin, lamivudin, tenofovir disoproxilfumarat (TDF), tenofovir alafenamid (TAF).

NNRTI (icke-nukleosid reverse transkriptas hämmare) hämmar också det omvända transkriptas som syntetiserar hiv DNA med hiv RNA som mall. Ex efavirenz, rilpivirin, doravirin.

Integrashämmare (INSTI) hämmar det virusspecifika enzymet integras och därmed virusgenomets inkorporering i värdcellens DNA. Ex dolutegravir, raltegravir, bictegravir, elvitegravir.

Proteashämmare (PI) hämmare proteaset och därmed bygget av ett infektiöst virus.

Ex. darunavir MEQ 4:5(7)

i) Återbesök om en vecka till dig (läkare) eller sjuksköterska för samtal/upprepad information och för att efterhöra ev. biverkningar. Vid återbesöket upprepar du smittskyddsinformationen och den information du gav vid första besöket då din erfarenhet är att patienterna har svårt att ta till sig all information i början då de ofta befinner sig i chock. Återbesök till sjuksköterska för provtagning och samtal 4 veckor efter behandlingsstart (HIV-RNA, CD4 celler, blodstatus, elstatus), läkaråterbesök efter provsvar dvs. om ca 5 veckor. Kuratorsbesök efter behov.

Du vet av erfarenhet att det ofta är bra med täta återbesök initialt för att underlätta acceptans av hiv-diagnosen och öka chansen för god följsamhet till behandlingen.

Vilken personalkategori som träffar patienten vid de olika återbesöken varierar på olika kliniker.

MEQ 4:6(7)

j) HIV-RNA ska sjunka avsevärt inom fyra veckors behandling och till icke detekterbar virusnivå inom 3-6 månader efter behandlingsstart. Initialt kan man tolerera lite biverkningar men målet är att patienten ska vara helt biverkningsfri.

MEQ 4:7(7)

k) Undetectable= untransmittable.

En individ som uppfyller kriterierna för välinställd behandling, dvs. HIV-RNA<50 kopior/mL vid två tillfällen med sex månaders mellanrum och som bedöms ha hög följsamhet till sin behandling har obefintlig smittrisk vid anala och vaginala samlag.

En individ med välinställd behandling behöver inte använda kondom. När patienten uppfyller dessa kriterier ska denna informeras om detta och detta ska journalföras. l) Preexpositionsprofylax (PrEP) ges i först hand till män som har sex med män som

bedöms ha ett sexuellt riskbeteende som innebär en betydande risk för att smittas av hiv. Profylax i form av en tablett emtricitabin/tenofovir ges en gång dagligen

tillsvidare. Studier har visat att risken för hiv minskar med 90% för de som är följsamma till behandlingen. En förutsättning är negativt hiv-test innan behandlingsstart. Uppföljning var 3e månad med hiv-test och STI-provtagning

(företrädesvis på venerologisk mottagning). PrEP förskrivs tre månader åt gången och negativt hiv-test krävs för receptförnyelse.

Nej du tycker inte att Alem behöver ha PrEP förutsatt att han inte har ett

riskbeteende med andra män. David är inte smittsam vid oralt eller analt samlag och paret behöver inte använda kondom om båda parter är välinformerade och känner sig trygga med detta.

Huvudpunkter

 Vid stark misstanke om primär hiv-infektion krävs snabb handläggning. Observera att det tar någon till några veckor innan antikroppar börjar bildas. Oftast är antigen positivt vid symtomatisk primär hiv. HIV-RNA blir positivt ännu tidigare i förloppet och vid stark misstanke kan man överväga att komplettera med detta prov redan innan diagnos är fastställd. Vid misstanke om/bekräftad primär hiv skall behandling startas omgående.

Även vid hiv som diagnostiseras senare/sent så bör behandlingsstart initieras så snart som möjligt, undantag finns vid enstaka opportunistiska infektioner, se RAV.nu.

 Absolut viktigast för att möjliggöra en välfungerande hiv-behandling är att patienten har god följsamhet till sin behandling. Den vanligaste anledningen till sviktande hiv-

behandling i Sverige är helt enkelt att patienten inte tar sin medicin. Det är mycket värt att avsätta gott om tid initialt (läkare, sjuksköterska, kurator) för att etablera en god patientkontakt.

 Undetectable=Untransmittable. Viktigt att patienten informeras om U=U. Många patienter är onödigt försiktiga av rädsla för att smitta andra, vågar t.ex. inte träffa ny partner, dela glass med barnbarnen etc. Detta bidrar i hög grad till den självupplevda stigmatiseringen.

 Utnyttja gärna konsultverktyget i InfCare HIV om du har frågor om din hiv-patient.

MEQ 5:1(5) a)

 CMV-syndrom

 EBV-reaktivering

 Influensa eller Covid-19 (om säsong, kanske mindre troligt pga. avsaknad av luftvägssymtom)

 BK-virusnefrit (om kreatinin stigit jämfört med tidigare)

 Andra virusinfektioner (parvovirus mfl)

 Bakteriell infektion (men mindre sannolikt med tanke på lågt CRP) b)

 Serostatus för CMV och EBV från både patient (recipient) och donator

 Om hon har haft profylaktisk medicinering mot CMV och när den avslutades

 Pågående immunsuppressiv behandling och om den förändrats senaste tiden (ökat pga. rejektion?)

 Hur kreatinin legat postoperativt

 Epidemiologi (sjuka i omgivningen, utlandsresa etc.)

MEQ 5:2(5) c)

 Ökad risk för CMV-sjukdom (CMV-syndrom eller organinvasiv sjukdom) vid CMV- mismatch (D+/R-) jämfört vid CMV D+/R+.

 Denna patient bedöms ha misstänkt CMV-syndrom (feber utan organengagemang, går ofta med leukopeni, trombocytopeni, transaminasstegring).

 CMV-infektion debuterar ofta ca 2 månader efter avslutad profylax (s.k. late- onset disease).

 EBV-reaktivering kan ge samma bild men är mindre troligt än CMV med tanke på CMV-mismatchen. EBV och CMV reaktiverar dock ofta samtidigt.

 BK-virusassocierad nefropati är mindre sannolikt eftersom kreatinin inte stigit samt att detta tillstånd inte brukar gå med feber.

 Denna patient är inte uppenbart överimmunsupprimerad (bra koncentrations- bestämningar, ingen rejektionsbehandling) men man ska alltid se över graden av immunsuppression vid CMV, EBV och BK-virus-infektioner.

d)

 Blodstatus, ALP, ALAT, elektrolyter (CRP och kreatinin redan taget)

 PCR för CMV och EBV i plasma

 (ev. även PCR för BK i plasma om inte detta redan gjorts som del av screening) MEQ 5:3(5)

e)

 Eftersom patienten har en primär CMV-infektion efter transplantation bör antiviral behandling sättas in även utan symtom. Nu har hon ju dessutom CMV-syndrom och det bör alltid behandlas hos transplanterade patienter.

 CMV-sjukdom hos njurtransplanterade är associerat med graftförlust och ökad mortalitet.

 Eftersom patienten har milda symtom får hon Valganciklovir 450 mg 2 x 2 po (tänk på att dosjustera om kreatininclearance <60 ml/min).

 Immunsuppressionen ska sänkas om möjligt. Oftast pausar man antimetaboliten (mykofenolat eller azatioprin).

 EBV-reaktivering på så här låg nivå behöver inte behandlas.

f)

 Valganciklovir ges po och är en prodrug till ganciklovir och metaboliseras snabbt till ganciklovir i tarmen och levern.

 Ganciklovir är en nukleosidanalog (falsk byggsten) vilket hämmar syntes av CMV DNA. Ganciklovir fosforyleras i flera steg i den CMV-infekterade cellen innan den blir aktiv; först av ett viralt proteinkinas (UL97) och därefter av cellulära kinaser. Eftersom fosforyleringen i hög grad är beroende av ett viruskinas sker detta huvudsakligen i virusinfekterade celler.

 Cidofovir och Foscarnet är licenspreparat som ges vid resistens eller biverkningar. Även dessa preparat hämmar syntesen av CMV.

g)

 (Val)ganciklovir: benmärgspåverkan

 Foscarnet: njurpåverkan och elektrolytrubbningar

 Cidofovir: njurpåverkan MEQ 5:4(5)

h)

 Misstänkt CMV-kolit (organsjukdom gastointestinalt).

 Patienten läggs in med iv behandling med Ganciklovir 5 mg/kg x2 eftersom tarmupptaget av valganciklovir är osäkert vid diarréer.

 Remittera patienten för endoskopisk undersökning med biopsi och beställ färgning för CMV på PAD (patologen) och PCR + IF på biopsin (mikrobiologen).

 Ta också nytt CMV PCR i plasma.

i)

 CMV-infektion i sig ger ofta leukopeni och eftersom patienten var leukopen redan vid första besöket på njurmottagningen så är det kanske den troligaste orsaken.

 Leukopeni är en vanlig biverkan av valganciklovir.

 Leukopeni är också en vanlig biverkan av mykofenolat, men eftersom det är pausat sedan fem dagar är det mindre troligt orsaken just nu.

 Patienterna står ofta på trim-sulfa som profylax mot pneumocystis och även detta preparat kan ge leukopeni.

MEQ 5:5(5) j)

 Resistens ska misstänkas vid ökande eller oförändrade höga CMV-nivåer efter mer än två veckors (val-)ganciklovirbehandling med adekvat dos.

 Det är dock vanligt med kliniskt segdraget förlopp utan att man kan påvisa resistens.

 Den här patienten har inte behandlats i mer än två veckor ännu och det är lite för tidigt att misstänka resistens. Det föreligger dock en ökad risk för

resistensutveckling efter profylaktisk behandling med ganciklovir.

k)

 Man gör en genotypisk testning för mutationer i UL 97 och UL54 i ett prov (blod eller annan kroppsvätska) som innehåller minst 1000 CMV-kopior/ml.

 Mutationer i UL97 (kodar för viralt kinas) är vanligast och leder till ganciklovirresistens.

 Mutationer i UL54 (kodar för viralt DNA polymeras) leder till olika

kombinationer av resistens mot ganciklovir, foscarnet och/eller cidofovir.

l)

 CMV-kolit hos organtransplanterade brukar behandlas i ca 3 veckor (2-4 v), ibland betydligt längre. Alla symtom ska ha gått över och CMV PCR i plasma ska vara negativt innan avslutande av behandling. Sekundärprofylax med lägre dos valganciklovir är omdiskuterat men rekommenderas till särskilda fall i 1-3 månader.

Huvudpunkter:

 Man skiljer på aktiv CMV-infektion (påvisad replikation i blod med eller utan symtom) och CMV-sjukdom (symtom pga. CMV-infektion).

 CMV-sjukdom delas in i CMV-syndrom och organinvasiv CMV-sjukdom.

 CMV-syndrom innebär viremi med feber men ingen organinvasiv sjukdom. Ofta ses leukopeni, trombocytopeni och leverpåverkan.

 Organinvasiv CMV-sjukdom ger symtom beroende på lokalisation; t.ex. enterokolit (vanligast), hepatit, pancreatit, pneumonit, nefrit, retinit och meningoencefalit.

 CMV-viremi är vanligt efter organtransplantation och patienter med CMV-mismatch (D+/R-) löper större risk att utveckla CMV-sjukdom. Efterfråga alltid serostatus för donator och recipient för CMV (och EBV) när du ska bedöma en misstänkt infektion hos en transplantationspatient.

 Aktiv CMV-infektion posttransplant är associerad både med graftförlust och död.

 Alla njurtransplanterade patienter utom D-/R- brukar få profylaktisk medicinering mot CMV i 3-6 månader. Detta leder till att CMV-infektionerna senareläggs till en period då immunsuppressiv behanding oftast är lite lägre.

 Patienter med symtomatisk CMV-infektion efter transplantation bör få behandling;

valganciklovir po till milda fall, ganciklovir iv till svårare fall eller om patienten har diarréer med risk för osäkert upptag. Transplantationskirurg eller njurmedicinare ska

kontaktas för att diskutera om immunsuppressionen kan sänkas. Ofta pausas antimetaboliten (mykofenolat eller azathioprin).

 Diagnos ställs i första hand genom påvisande av CMV med kvantitativ PCR i

blod/plasma eller annat provmaterial, t.ex. likvor eller BAL. Det finns inga etablerade tröskelvärden för att skilja mellan låggradig aktiv infektion och CMV-sjukdom. Värden kring 5000 IU/ml plasma tros prediktera för CMV-sjukdom.

 CMV antigenemitest (pp65) som inte är lika bra som PCR.

 CMV-kolit kan ha negativ PCR i plasma och bör då genomgå endoskopi med biopsi.

Biopsin kan färgas för CMV (inklusionskroppar) av patologen och undersökas med PCR och immunfluorescens av mikrobiologen.

 Man brukar följa behandlingseffekt med CMV PCR i blod/plasma en gång i veckan.

 Behandla så länge patienten har symtom och till dess CMV PCR i plasma är negativ.

Behandlingstiden är vanligen 3 (2-4) veckor. CMV-kolit kan kräva längre kurer.

 Resistens ska misstänkas vid ökande eller oförändrade höga CMV-nivåer efter mer än två veckors (val-)ganciklovirbehandling med adekvat dos. Prov ska då skickas för testning av mutationer i UL97 (ganciklovirresistens) och UL54 (ganciklovir-, foscarnet- och/eller cidofovirresistens).

 Vid ganciklovirresistens byter man ofta behandling till foscarnet, men vid låggradig resistens kan det räcka att öka dosen ganciklovir.

Kortsvarsfrågor

1) Alla alternativ har nackdelar. PcV ej aktuellt pga sannolik reaktion med urtikaria.

Användning av doxycyklin under graviditet är omdebatterat är pga. risk för

tandmissfärgningar hos fostret. Sannolikt är dock denna risk mycket låg och skulle ändå bara skulle drabba mjölktänderna. Azitromycin är acceptabelt under andra och tredje trimestern men bör ej ges vid amning då det eventuellt kan öka risken för pylorusstenos hos barnet. Eftersom hon är gravid i vecka 40 och azitromycin har lång halveringstid bör detta alltså undvikas. Eftersom erytema migrans är ofarligt och risken för andra borreliamanifestationer inom några veckor är låg kan man vänta till efter förlossningen och då behandla med doxycyklin 200 mg x 1 i 10 dagar. Ett annat alternativ är att behandla redan nu, i beaktande av nya data som visar att risken för fosterpåverkan av doxycyklin är mycket låg.

2) Målkoncentrationen mätt som dalvärde av vankomycin är 15-20 mg/l. Det vetenskapliga stödet för detta avser behandling av Staphylococcus aureus men sannolikt kan samma målkoncentration även användas vid behandling av andra bakterier. Möjligtvis kan man tillåta en något lägre koncentration vid behandling av mindre virulenta bakterier som enterokocker. Halveringstiden för vankomycin är ca 12h vid normal njurfunktion. Som tumregel brukar man ange att steady-state- koncentrationen för ett läkemedel nås efter ca fem halveringstider, för vankomycin alltså efter ungefär två och ett halvt dygn. I det aktuella fallet togs

koncentrationsprovet redan efter dos två, efter endast 24h. Man kan utgå från att dalkoncentrationerna kommer att stiga under de kommande dygnen och man ska därför inte öka dosen nu utan kan ta ett nytt koncentrationsprov om 1-2 dygn.

3) Avseende resistens mot betalaktamantibiotika finns det tre grupper av H. influenzae:

I. Vildtyp

II. Betalaktamasproducerande

III. Betalaktamasnegativa men ampicillinresistenta (BLNAR), där resistensen beror på förändrade penicillin-bindande protein – PBP

I. H. influenzae av vildtyp är känsliga för bl a amoxicillin (po) och ampicillin (iv) däremot är de resistenta mot fenoxymetylpenicillin. Brytpunker för bensyl-pc saknas men sannolikt kan man behandla H. influenzae av vildtyp med högdos bensyl-pc.

II. H. influenzae som producerar betalaktamas är resistenta mot amoxicillin, ampicillin och bensylpenicillin men är bl a känsliga för amoxicillin/klavulansyra (po), cefotaxim (iv) och piperacillin/tazobactam (iv).

III. Betalaktamasnegativa men ampicillinresistenta H. influenzae är resistenta mot perorala betalaktamantibiotika (förutom ceftibuten) men oftast känsliga för doxycyklin och makrolider. De är känsliga för cefotaxim (iv) och

piperacillin/tazobactam (iv).

4) Du ber distriktsläkaren att efterhöra med patienten om symtomen kvarstår för att avgöra om antibiotikabehandling överhuvudtaget är nödvändig.

De flesta Enterobacterales med multiresistens är känsliga för fosfomycin vilket också är det enda perorala alternativet som kvarstår. Om patienten fortsatt har symtom så rekommenderar du alltså fosfomycin 3g som engångsdos. Observera att detta är licenspreparat.

5) Vid de flesta indikationer är meropenem och imipenem (som alltid också innehåller enzymhämmaren cilastatin) utbytbara. Imipenem har dock en högre benägenhet att orsaka kramper varför det är kontraindicerat vid meningit. Du svarar sjuksköterskan att patienten istället för meropenem ska få 3g cefotaxim och 3g ampicillin.

6) Sannolikt har patienten reagerat med urtikaria på penicillin V. Andra penicillinpreparat är därför kontraindicerade. Risken för korsallergi mot andra och tredje generationens cefalosporiner är dock mycket låg (sannolikt <1%). Man anser därför att det går bra att behandla patienter med allergi mot penicillin med exempelvis cefotaxim.

Undantaget är patienter som reagerat med anafylaxi på penicillin. De patienterna ska endast behandlas med andra betalaktamer efter särskilt övervägande. I aktuella fallet är det lämpligast att behandla patienten med cefotaxim 1g x 2.

Piperacillin/tazobaktam är kontraindicerat enl. ovan. Aminoglykosider ska undvikas pga. uttalad njurfunktionsnedsättning och hörselskada. Trimetoprim-sulfametoxazol och ciprofloxacin kan endast bli aktuella om ny odling visar känslig bakterie.