Upplevelser av läkemedels- användning bland äldre, omsorgspersonal och läkare

Rebecka Arman

i samarbete med

Ann-Mari Åslund Östberg,

Kate Granström och

Sofia Björkdahl

Upplevelser av läk

emedels-användning bland

äldre,

omsorgspersonal

och läkare

En intervju- och enkätstudie

© FoU i Väst/GR Nätupplaga april 2009 Layout: Infogruppen GR FoU i Väst Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg e-post: fou@grkom.se

Innehåll

SammaNFattNING ...4

EN pILotStUdIE ...5

”Äldre och läkemedel” – vad är problemet? ...5

Syfte och avgränsning ...6

att förstå upplevelser och attityder ...8

Intervjuerna - urval av deltagare ...8

Intervjuerna – insamling av data ...8

Enkäterna – urval och insamling av data ...8

analysen och bearbetningen av data ...9

Studiens begränsningar ...9

UppLEVELSER och UppFattNINGaR om LÄkEmEdEL ...10

attityder till läkemedel – enkätresultat ...10

de äldres attityd till risker, nytta och överanvändning ...10

personalens attityd till nytta, risker och överanvändning ...12

Läkarnas attityd till nytta, risker och överanvändning ...13

Jämförelser mellan de äldres och personalens attityder ...14

Intervjuerna med de äldre och deras anhöriga...15

tillit till mediciner, läkare och vården i stort ...15

Information och kommunikation ...15

Ifrågasättande, oberoende och utövande av egenkontroll ...16

Egen riskkalkyl och avvägning ...17

Råd och stöd från andra ...17

Läkemedel i vardagen ...18

Problembeskrivningar ...18

Beskrivningar av lösningar ...19

JÄmFöRELSER mEd aNdRa StUdIER...20

SLUtSatSER och IdéER FöR FoRtSatta FoU-aRbEtEN ...21

REFERENSER ...23

bilaga 1: Ett nätverk för FoU om äldre och läkemedel ...25

bilaga 2: bmQ-enkäten ...26

bilaga 3: Ytterligare citat från intervjuerna ...27

tillit ...27

Information och kommunikation...27

Ifrågasättande ...28 Egen riskkalkyl ...29 Läkemedel i vardagen ...29 problembeskrivningar...29 Lösningar ...30 Råd från andra ...30

Sammanfattning

S

bety-delser och uppfattningar om problemen och möjligheterna med läkemedel, ur flera per-spektiv. Ett särskilt intresse gällde hur äldre och de personer som arbetar nära dem upplever samverkan och samsynen kring läkemedels-behandlingar. Förutom de äldres egna per-spektiv inkluderades personer i den äldres om-givning som påverkar eller påverkas av läke-medelsanvändningen: personal som arbetade med omsorg om äldre i hemtjänsten och på särskilda boenden (delvis hämtade från björk-dahls studie 2006) och även några anhöriga. I denna rapport jämförs även resultaten från dessa grupper med läkares attityder såsom dessa har undersökts i två parallella studier (Granström 2008; Åslund östberg 2008).

Äldre personer får ibland för många, för få eller fel sorters läkemedel vilket gör dem sjuka. anledningarna till detta är många. Vården och omsorgen om äldre är komplex med många olika personer, yrkeskategorier och vård- och omsorgsgivare inblandade. om vi lär oss mer om denna komplexitet och hur sambanden ser ut kan vi troligen minska problemen som läkemedel ibland orsakar och öka de positiva aspekterna som en god läkemedelsbehandling ger.

Vårdgivarna som ordinerar och administre-rar läkemedel till äldre har självklart ansvaret, även om det är svårt när många vårdgivare är inblandade. den äldre personen har också för det mesta möjlighet att påverka situationen. det har visat sig att attityder och förhållnings-sätt till läkemedel påverkar hur man tar sina mediciner och troligen också acceptansen till att påbörja olika behandlingar. attityder och förhållningssätt påverkas av sociala

relatio-ner och därför är alla persorelatio-ner som möter den äldre viktiga. Läkare är viktiga eftersom de har stor makt (genom sin kunskap) och omsorgs-personal är troligen viktig eftersom de träffar äldre personer regelbundet.

de äldre personer som deltog i studien upplevde – som grupp betraktat – att de ge-nerella nyttorna övervägde riskerna och pro-blemen med läkemedel. detta betyder att de var positivt inställda till att ta mediciner, vilket underlättar vid behandling och underlättar för vård givarna att skriva ut. Samtidigt fanns en viss oro för att övermedicinering och överför-skrivning förekommer. det betyder att de äldre ändå är försiktiga med att ta flera olika läkeme-del och kan vara svåra att motivera att ta nya läkemedel, över en viss gräns. omsorgsperso-nalen hade relativt lika uppfattningar som de äldre. de var dock något mer övertygade om att överförskrivningar förekommer. Läkar-gruppen skiljde sig från de båda andra genom att de var mer övertygade om att nyttan klart överväger riskerna med läkemedel. Läkarna höll fram förallt i mindre utsträckning med om påståenden om att läkemedel är farliga. Sam-synen mellan läkare och både omsorgsperso-nal och de äldre själva saknades alltså när det gällde synen på riskerna med läkemedel.

Intervjuerna med äldre och anhöriga redo-visas i rapporten med följande teman som rubriker: tillit till mediciner, läkare och vår-den i stort; information och kommunikation; ifråga sättande, oberoende och egen kontroll; egen riskkalkyl och avvägning; råd och stöd från andra; om läkemedel i vardagen, pro-blembeskrivningar samt lösningar.

En pilotstudie

d

av att öka kunskapen om olika förhåll-ningssätt och sociala interaktioner som ligger till grund för människors handlingar i förhål-lande till sina läkemedel. I denna text presente-ras resultaten från en pilotstudie som genom-fördes i flera delar mellan 2005 och 2007. För-utom delstudierna som genomfördes av FoU i Väst/GR används även delar av resultaten från Granströms (2008), björkdahls (2006) och Åslund östbergs (2008) studier som delvis genom fördes med samma metoder.

denna studie skall ses som en pilotstudie. Resultaten rapporteras här utan någon utförlig inramning eller diskussion, trots att området är brett och skulle kunna problematiseras och förstås ur många olika perspektiv. Resultaten delges läsaren för att inspirera vidare till fort-satta studier och/eller utvecklingsarbeten.

”Äldre och läkemedel” – vad är

problemet?

I detta avsnitt ges en bakgrund till området med några nedslag i tidigare studier och utred-ningar som gjorts. tips om vidare läsning kan även hämtas från referenslistan i slutet av rap-porten.

andelen äldre i den svenska befolkningen ökar och är den grupp som på grund av sjuk-lighet förskrivs flest läkemedel. Inom Västra Göta landsregionen svarar gruppen 70 år och äldre för cirka 45 procent av den totala volymen förskrivna doser per dygn och för 35 procent av den totala kostnaden för läkemedel. Flera studier visar att läkemedelsbehandlingen av äldre i Sverige är omfattande. Ett resultat visar att antalet läkemedel per individ har ökat un-der de senare åren. Flera risker för äldre

perso-ner kan kopplas till läkemedelsanvändningens omfattning. de allvarligaste riskerna handlar om biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Upp till 20 procent av de äldres inläggningar på sjukhus hänförs till sjuklighet relaterad till läkemedel (Socialstyrelsen 1999, Socialstyrel-sen 2002, komrev 2003, Lernfelt et al 2003, Socialstyrelsen 2004).

polyfarmaci är det begrepp som används för att definiera den situation då en person ordine-rats ett så stort antal läkemedel att det i sig inne-bär risker för interaktioner eller biverkningar. Eftersom vetenskapliga beskrivningar saknas för kombinationer av fler än cirka fem läkeme-dels samtidiga inverkan på organismen, i syn-nerhet för äldre, så beskrivs polyfarmaci som en risk och ett problem. En alternativ defini-tion av polyfarmaci är att tillståndet inträffar då fler läkemedel ordineras än vad det finns ”klinisk indikation” för (Shepherd 1999). Ett exempel är att många personer inom särskilda boenden i Sverige får sina läkemedel dosexpe-dierade och systemet förefaller ”konservera” behandlingen. Läkemedel sätts in men det fort-satta behovet av dem utvärderas sällan, bland annat på grund av bristande läkartillgång på boendena. För denna grupp verkar risken för polyfarmaci och överanvändning särskilt stor (Socialstyrelsen 2004). Socialstyrelsen hävdar också att vård- och omsorgspersonalens kun-skaper om läkemedel kan förbättras. beho-vet förefaller främst handla om den generella kunskapen om äldre och läkemedel samt per-sonalens förmåga att förstå den samlade läke-medelssituationens betydelse för en enskild persons sjuklighet, konsumtion av vård och livskvalitet (Socialstyrelsen 2000).

rätt och fel i läkemedelsbehandling av äldre. dessa baseras på kroppens förändringar vid normalt åldrande och ökad sjuklighet som ofta finns i denna åldersgrupp. det kan dock riktas kritik mot sådana förenklingar (jmf avorn 2004). En övergång – eller tillbakagång – till underanvändning av relevanta läkemedel som både räddar liv och lindrar vid sjukdom skulle troligen vara negativt för hälsan och livskvali-teten hos äldre. det finns studier som visar att det fortfarande förskrivs för lite läkemedel till äldre, särskilt i institutionella miljöer ( Sloane, et al 2004). att generalisera om alla äldre per-soners reaktioner på läkemedel och såsom media utmåla denna behandlingsform som ett hot, är alltså att ge en alltför onyanserad bild av verkligheten.

När en person får många behandlingar sam-tidigt är det svårt att särskilja vilken effekt varje åtgärd har. det gäller inte minst i äldre-vården, där olika yrkeskategorier deltar och patienterna/vårdtagarna ofta har flera samti-diga hälsoproblem som åtgärdas i öppen- och slutenvård, både i landsting och kommuner. En hög grad av samordning krävs därför mel-lan de inbmel-landade vårdgivarna. Studier och erfarenheter visar att det ofta finns brister i exempelvis kommunikation, dokumentation och samverkan. detta bidrar till riskerna och de höga kostnaderna för de äldres läkemedels-användning (akner 2003). Ett exempel är de tidigare studier som konstaterat att det i många fall uppstår riskfyllda förändringar i äldres läkemedelsbehandling när de flyttas mellan olika vårdformer och huvudmän. dessa för-ändringar betecknas i litteraturen som ”över-föringsfel” (midlöv et al 2004).

det största forskningsområdet när det gäller äldre och läkemedel i Sverige och internatio-nellt är dock troligen det som handlar om ”följ-samhet” (compliance), det vill säga studier om huruvida patienter tar sina läkemedel som ordinerat eller inte. Följsamheten antas ha ett egenvärde vilket ibland tolkas som ett tecken på maktutövning och övertro på det medicin-ska paradigmets ofelbarhet (Rose 2005). kva-litativa och antropologiska forskare påpekar

att den medicinska vetenskapen sällan inser att människor i många fall kan vara rationellt icke-följsamma (”icke-compliers”). Intervju-studier har visat att patienterna gör en implicit avvägning mellan hur nödvändig de upplever behandlingen i förhållande till möjliga ogynn-samma effekter av den (horne & Weinman 1999). denna avvägning är rationell för den enskilda personen, utifrån dennes kunskap och erfarenheter.

Något förenklat kan den medicinska värl-den sägas innehåller följsamma patienter medan världen utanför förväntar att män-niskor gör aktiva val i sina liv. dessa skiljda logiker krockar ibland. Sett ur detta perspektiv är det viktigt att öka förståelsen för de tankar som ligger bakom människors handlingar i förhållande till sina läkemedel. En viktig fak-tor verkar vara förhållningssättet till sjukdom och mediciner som finns i kulturen och hos individen (Lumme-Sandt & Virtanen 2002, Rose 2005). Förhållningssättet påverkas tro-ligen delvis av personer och professionella som äldre möter och relaterar till, delvis är den ett resultat av personens liv. på senare tid har också begreppet ”samsyn” förts fram som ett alternativ till följsamhet, vilket indikerar att behandlingen bygger på en ömsesidig kommu-nikation mellan de professionella och patien-ten. troligen är samsynen viktig när det gäller alla parter som möter äldre personer i deras vardag (jmf björkdahl 2006).

Syfte och avgränsning

mot ovanstående bakgrund blev syftet med pi-lotstudien att ur flera perspektiv förstå betyd-elser och uppfattningar om problemen och möjligheterna med läkemedel. Ett särskilt in-tresse fanns för hur äldre och de personer som arbetar nära dem upplever samverkan och samsynen kring läkemedelsbehandlingar.

En avgränsning var nödvändig och därför fokuserades framförallt de äldres egna be-skrivningar och upplevelser. Förutom de äldres egna perspektiv inkluderades personer i den äldres omgivning som påverkar eller påverkas av läkemedelsanvändningen: framförallt

per-sonal som arbetade med omsorg om äldre i hemtjänsten och på särskilda boenden (delvis hämtade från björkdahl 2006) och även några anhöriga. I denna rapport jämförs resultaten från dessa grupper med läkares attityder som undersöktes i två parallella studier (Granström 2008; Åslund östberg 2008).

Att förstå upplevelser

och attityder

F

förhållnings-sätt till äldres läkemedelsanvändning ur ett individperspektiv användes intervjuer och en validerad enkät. I detta avsnitt beskrivs först metoderna för intervjustudien som jag själv ge-nomförde. Sedan följer en beskrivning av enkät-studien som genomfördes i samarbete med tre andra studier. Samma sorts enkät delades näm-ligen även ut som en del av björkdahls (2006), Granströms (2008) och Åslund östbergs (2008) studier. I denna studie har vi alltså fått tillstånd att sammanställa resultatet av alla des-sa fyra studier, när det gäller enkäterna. hand-ledning, stöd och inspiration hämtades från en referensgrupp där flera olika typer av experter inom äldreområdet samlades (för mer informa-tion se bilaga 1).

Intervjuerna – urval av deltagare

Nio äldre personer och två anhöriga inter-vjuades. En geografisk avgränsning gjordes till alingsås kommun. I kommunen finns ett min-dre lasarett och alingsås kan ses som represen-tativt för många medelstora samhällen i Sverige. de första sex intervjupersonerna rekryterades via lasarettets avdelningar. deltagare som var 75 år eller äldre önskades, eftersom det är den ålders grupp som får flest läkemedel och som det forskas minst om, enligt SbU (SbU 2000). Idén var att personer som legat på sjukhus nyligen kunde tänkas ha upplevt överföringsfel och att andra samverkansbrister kunde bli synliga.

Några personer som ombads att delta tack-ade nej, bland annat för att de ansåg det för ansträngande att delta. därför inkluderades även personer utan färska sjukhusvistelser. pensionärsföreningarna i alingsås bistod då i att rekrytera intervjupersoner. den slutliga

variationen i ålder var mellan 76 och 85 (i med-eltal 82 år). Intervjupersonerna hade mellan 2-11 olika läkemedel (i medeltal 6 stycken). personer som inte valt att ta läkemedel eller med ett fåtal mediciner, antogs ha lika intres-santa upplevelser och attityder till läkemedel som de som lever med polyfarmaci.

Intervjuerna – insamling av data

Fyra av de äldre var kvinnor och fem män. En av de anhöriga var en dotter och den andra en maka. två av de äldre och en av de anhöriga intervjuades per telefon, de övriga i sina hem.

Vid intervjuerna användes inledningsvis en frågeguide med tolv frågor om personens livssi-tuation i stort, vårdkonsumtion och relationer samt, kunskapen om, upplevelserna och för-hållningssättet till medicinerna. öppna frågor om vad som fungerar bra och vilka svårig heter som finns samt hur viktiga medicinerna är, användes också. Vid de sista tre intervjuerna användes en annan guide som hade utarbetats tillsammans med Sofia björkdahl och som hon använde i sitt magisterarbete (björkdahl 2006). den byggde på enkäten som också användes och kompletterades med flera av frågorna från den gamla guiden. alla intervjuer utom en kor-tare telefonintervju spelades in och transkribe-rades.

Enkäterna – urval och insamling av

data

Ett enkätinstrument från Storbritannien kallat beliefs about medicines Questionnaire (unge-fär: Enkät om uppfattningar om läkemedel) användes i studien och bifogas som bilaga till rapporten (se bilaga 2). Enkätens namn för-kortas bmQ. tillstånd att använda enkäten

inhämtades från dess upphovsman.

Enkäten består av påståenden och en fem-gradig svarsskala och innehåller två delar: en allmän som innehåller påståenden om vanliga uppfattningar om läkemedel i största allmän-het. den andra delen är specifikt inriktad på personens upplevelser av sina egna läkemedel. I denna studie användes enbart den allmänna delen eftersom flera deltagare inte själva an-vände läkemedel.

Enkäten delades ut till grupper som har kän-nedom om villkoren för äldres läkemedelan-vändning: omsorgspersonal, distriktsläkare och äldre personer (med eller utan egna läke-medel). antalet deltagare i varje grupp varie-rade och redovisas i följande tabell.

Grupp Antal

Omsorgspersonal 62

Läkare 20

Äldre personer 36

Totalt 104

den största gruppen, ”omsorgspersonal”, består av personer som arbetade inom hem-tjänsten och vid ett särskilt boende i alingsås1_.

Läkarna som svarat på enkäten deltog i ann-mari Åslund östbergs (2008) studie. ann- ann-mari samlade dessutom in ytterligare enkäter efter slutförandet av sin intervjustudie. Läkarna var huvudsakligen distriktsläkare men några var at och St-läkare (praktik under grund- och specialistutbildningarna). Från kate Granströms (2008) studie har enkätsvar från både äldre och vårdcentralsläkare hämtats. de äldre som svarade var dels intervjupersonerna från denna studie som beskrivits ovan samt del-tagare vid möten som pensionärsföreningarna anordnade och dit vi bjudits in för att berätta om studien. dessutom ingick Sofia björkdahls (2006) informanter.

Analysen och bearbetningen av data

När allt intervjumaterial från de tio intervju-erna i denna studie sammanställts fanns cirka nittio sidor transkriberad text att analysera. Varje intervju delades upp styckevis i de åter-kommande teman som jag kunde urskilja. Ur dessa omstrukturerade intervjusammanställ-ningar valdes kortfattade citat med målsätt-ningen att fånga essensen i citatet och för att illustrera temat. Några citat för varje tema presenteras i rapporten och ytterligare citat är inkluderade i bilaga (se bilaga 3). både de mest typiska och de mest illustrativa exemplen har tagits med.

Enkäterna analyserades med hjälp av de-skriptiva statistiska analyser och framförallt medelvärden presenteras i rapporten. de tre olika grupperna jämfördes med varandra men inga undergrupper analyserades.

Studiens begränsningar

antalet läkare som deltagit i enkätstudien är för litet för att analysera statistiskt. deras re-sultat används ändå i jämförelserna mellan de olika grupperna men skall inte ses som repre-sentativa för andra läkare. Urvalet av äldre som deltagit i enkätstudien var inte slump-mässigt och därför representerar inte heller denna studie ”alla äldre i Sverige”. deltagarna var en relativt frisk och aktiv grupp som hade ett särskilt intresse av att delta i en studie om läkemedelsanvändning. Större delen av all hemtjänstpersonal i alingsås kommun fick enkäten men svarsfrekvensen har inte kunnat utvärderas eftersom det exakta antalet utde-lade enkäter inte registrerades. därför är det även osäkert om denna grupp är fullständigt representativ för hemtjänsten.

Upplevelser och uppfattningar

om läkemedel

I

en-kätstudierna med äldre, omsorgspersonal och läkare samt intervjustudien med de äldre. Först presenteras enkätresultaten och sedan intervjuerna, eftersom enkätens påståenden ibland kommenterades vid intervjuerna.

Attityder till läkemedel –

enkätresultat

Först presenteras de äldres attityder till läke-medel. därefter följer en redovisning av resul-taten från omsorgspersonalen följt av läkarna. Sist i avsnittet jämförs alla gruppers attityder med varandra för att visa skillnader och lik-heter.

De äldres attityd till risker, nytta

och överanvändning

Resultaten som redovisas här är en summering av Granströms (2008), björkdahls (2006) och mina egna studier av de äldres attityder. Sam-manlagt redovisas resultaten av 36 enkätsvar från äldre personer.

beliefs about medicines Questionnaire (bmQ) innehåller påståenden som handlar om två aspekter av läkemedelsanvändning: attity-der till risker och nytta. Figur 1 illustrerar vad de äldre personerna i studien tyckte om risker-na och nyttan med läkemedel i allmänhet.

majoriteten upplevde läkemedel som ganska ofarliga och att nyttan med läkemedel är stor. medelvärdet av deras svar syns i den nedre högra kvadranten av Figur 1 (den röda

Figur 1. De äldre. Den röda punkten visar genomsnittet för alla äldre. 1= ingen upplevelse av risk/nytta, 3 = osäker, 5= stor upplevelse av risk/nytta

Balans nytta/risker (medelvärden)

1 3 5 1 3 5 Nytta R is ke r

pricken). de medelvärden som är utplacerade i kvadranten ovanför, till höger, representeras av personer som också angav att läkemedel gör stor nytta men som samtidigt tyckte att dessa även medför allvarliga risker. Några personer i denna grupp upplevde en större övertygelse om riskerna än nyttan som läkemedel har. dessa personer tog inga läkemedel själva.

Inga av de äldres svar återfinns i de vänstra kvadranterna där attityden utmärks av miss-tro mot läkemedel. alltså finns en medvetenhet hos dessa äldre personer om den nyttan som läkemedel kan göra, medan synen på riskerna varierar. tabell 1 visar att svaret ”osäker” var vanligt för påståendena som handlade om

ris-ker. För påståendena som handlade om nytta svarade de flesta ”stämmer bra” vilket innebar att man höll med om att läkemedel oftast gör nytta.

den tredje dimensionen som enkäten under-sökte var upplevelsen av huruvida läkemedel överanvänds. Figur 2 illustrerar hur medelvär-det av svaren på dessa påståenden fördelades mellan de äldre som deltog. Ett medelvärde under tre innebär en upplevelse av att läke-medel inte överanvänds, ett läke-medelvärde på tre innebär osäkerhet och ett värde över tre repre-senterar en upplevelse av att överanvändning förekommer. det genomsnittliga medelvärdet för gruppen äldre var 3,19.

Tabell 1. Antal svar för påståenden om risker och nytta (de äldre)

Stämmer

Stämmer Stämmer Stämmer mycket Risker inte alls dåligt Osäker bra bra

2. Människor som använder läkemedel bör

göra uppehåll i sin behandling då och då 4 7 18 5 0 4. De flesta läkemedel är beroendeframkallande 1 7 16 8 3 8. Alla läkemedel är gifter 1 4 16 13 1 9. Läkemedel gör mer skada än nytta 10 11 8 4 0

Nytta

3. Läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv 0 0 3 23 10 6. Nyttan med läkemedlen uppväger i de flesta fall riskerna 0 1 2 26 5 7. Utan läkemedel skulle läkarna ha mindre möjlighet

att bota människor 0 2 1 17 15 10. Läkemedel hjälper många människor att leva längre 0 1 2 22 10

Figur 2. De äldres syn på överanvändningen av läke-medel, spridning mellan olika personer 1= stämmer inte alls, 3 = osäker, 5= stämmer bra

Överanvändning - spridning

1 3 5

majoriteten av de äldre som deltog upplevde att överanvändning förekommer. de allra flesta var osäkra eller tyckte att det stämmer ganska bra att överanvändning förekommer. Endast en person gav flera starkt övertygade svar på dessa påståenden. tabell 2 visar anta-let svar per kategori och för varje fråga inom denna dimension. Frågan om naturläkemedel väckte störst osäkerhet.

Personalens attityd till nytta, risker

och överanvändning

Resultaten som redovisas här består av en summering av björkdahls (2006) och min egen studie. Sammanlagt svarade 62 personer som arbetade vid hemtjänsten och särskilda boen-den i alingsås.

Figur 3 illustrerar omsorgspersonalens svar på enkätens påståenden om läkemedels generella risker och nytta. Något fler bland personalen hade uppfattningen att läkeme-del gör mer skada än nytta än bland de äldre i studien. Inom gruppen varierade attityderna fram förallt när det gällde risker med läkeme-del, precis som hos de äldre. de flesta var tvek-samma till att läkemedel innebär stora risker för hälsan.

Även när det gäller överanvändning var upp-fattningarna ganska lika de äldres: många var osäkra eller hade ingen stark åsikt men majo-riteten upplevde att överanvändning förekom-mer (se Figur 4 på nästa sida). medelvärdet var 3,29.

Tabell 2. Antal svar för påståenden om överanvändning (de äldre)

Stämmer

Över- Stämmer Stämmer mycket Risker användning inte alls Osäker bra bra

1. Läkare ordinerar för många läkemedel 1 5 18 12 0 5. Naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel 6 6 20 1 0 11. Läkare förlitar sig för mycket på läkemedel 1 3 12 14 4 12. Om läkare hade mer tid för sina patienter skulle

de ordinera färre läkemedel 1 2 11 16 6

Figur 3. Omsorgspersonalens uppfattningar om läkemedel gör nytta och skada. Den röda punkten markerar genomsnittet för hela gruppen. 1= ingen upplevelse av risk/nytta, 3 = osäker, 5= stor upp-levelse av risk/nytta Balans nytta/risker 1 3 5 1 3 5 Nytta Risker

Läkarnas attityd till nytta, risker

och överanvändning

Resultaten som redovisas i detta stycke är en summering av Granströms (2008) och Åslund östbergs studier (2008). totalt används enkät-svar från 20 läkare.

alla läkarna i studierna svarade att läke-medel gjorde nytta. Figur 5 visar att synen på nyttan ändå var nyanserad, några läkare var mer osäkra på nyttan. bland läkarna fanns

ingen som uppfattade att läkemedel gjorde mer skada än nytta även om några personer låg nära en balanspunkt på mitten. medelvärdet för risker var relativt sett betydligt lägre än för de andra grupperna vilket diskuteras i nästa avsnitt.

Uppfattningen om överanvändning var i medeltal 2,95 på den femgradiga skalan, vilket är mycket nära mittpunkten. många var alltså osäkra och åsikterna gick isär, vilket illustreras i Figur 6 på nästa sida.

Figur 4. Omsorgsperso-nalens uppfattningar om överanvändning (medel-värde/person n=60)

Figur 5. Läkarnas syn på nytta och risker med läkemedel

Överanvändning - spridning

1 3 5

Balans nytta/risker (medelvärden)

1 3 5 1 3 5 Nytta Risker

Jämförelser mellan de äldres och

personalens attityder

Figur 7 sammanfattar de teman som bmQ-en-käten mäter när det gäller den allmänna upp-fattningen om läkemedel. Uppfattningarna hos både de äldre själva och personalen illus-treras med olikformade trianglar. placeringen av hörnen i triangeln bestäms av deltagarnas uppfattningar om enkätens påståenden. Ju längre ut hörnet befinner sig på ”nytta-ska-lan”, desto mer tycker deltagarna att läkemed-len gör nytta. detsamma gäller på skalan för ”skada” och ”överanvändning”.

Formen på trianglarna visar att de äldre i studierna hade en starkare uppfattning att

läke medel gör nytta, jämfört med persona-len. Samtidigt hade de äldre en mer osäker el-ler tveksam uppfattning till att läkemedel gör skada. När det gällde uppfattningen att över-användning förekommer liknade personalen och de äldre i studien varandra: medelvärdena för bägge visade en osäker uppfattning.

I Granström (2008) och Åslund östbergs (2008) studier visade det sig att läkarna hade uppfattningar som liknade de äldre när det gäll-de nytta, men gäll-deras övertygelse om nyttan var något svagare(!). Samtidigt var de klart mindre övertygade om att läkemedel gör skada. de var överens med de äldre och omsorgspersonalen i sin osäkerhet om huruvida överanvändning förekommer eller inte.

Figur 6. Läkarnas uppfattningar om

överanvändning (medelvärde/person) Överanvändning - spridning

1 3 5

Nytta, risker och överanvändning

1 3 5 Nytta Risker Överanvändning Omsorg Äldre Läkare

Figur 7. Jämförelsen mellan de äldres, omsorgspersonalens och läkarnas uppfattningar. Medelvär-den för nytta, skada och överan-vändning

Intervjuerna med de äldre och

deras anhöriga

I detta avsnitt presenteras resultat från inter-vjuerna med de äldre och deras anhöriga om deras upplevelser av läkemedelsanvändning-en. dessa resultat är hämtade enbart från min egen studie, alltså med totalt nio äldre och två av deras anhöriga. avsnitten i kapitlet är indelade efter de teman som spårats i intervju-personernas berättelser. temana överlappar och är relaterade till varandra men presenteras var för sig för att skapa överblick och en mång-facetterad förståelse för individernas upplevel-ser. En kort inledande text följs av citat som il-lustrerar varje tema. Intervjuarens frågor eller kommentarer är inom parentes. Ytterligare citat för varje tema finns att läsa i bilagan till rapporten (bilaga 3).

Tillit till mediciner, läkare och

vården i stort

Flera av de äldre intervjupersonerna uttryckte en tillit och tilltro till sina läkemedel, läkare och vården i stort. de berättade om positiva upplevelser som de hade haft eller hur viktiga de läkemedel som de tog var för dem. När inter-vjupersonerna berättade om sin tillit blanda-des detta ofta med kommentarer om det egna ansvaret som ändå kvarstod. detta stämmer väl med tidigare studier som visar på läkeme-delsanvändares behov av att känna kontroll över sin tillvaro, trots att deras hälsa troligen är beroende av läkemedlen.

Några personer gav uttryck för att inte vilja klaga. För andra var läkemedlen så självkla-ra att de togs för givet och upplevdes som en vana. För vissa personer verkade tilliten vara nästan påtvingad, t.ex. när läkemedlen upp-levdes som livsavgörande. Nedan följer några av de mest illustrativa citaten som tolkats som uttryck för tillit.

man med fem läkemedel: de har varit mig till hjälp, det tror jag. Jag kan inte säga att den skulle jag aldrig ta. Jag har aldrig klagat på medicin. (det är lite självklarhet på något sätt?) Ja, det blir ju det. man få ju lita på

läka-ren. (Ni ifrågasätter inte det så mycket?) Nej, men jag kan ju gå till läkaren och säga vad som är bra och inte.

kvinna med åtta läkemedel:Jag har fått bra läkare och fin vård. Jag kan inte klaga. /…/ man får inse att de i vården är inte mer än människor dom heller. man får nog tänka om, när man kommer in där. dom tar ju hand om en, vad mer kan man begära?

man med sex läkemedel:- det har inte skett några större förändringar med dina medici-ner på sistone?) Nej, det har hållit på i många år, minst 10. man tänker inte på det utan det ska bara vara så.

man med fem läkemedel: (-hur viktiga tror du att medicinerna är för dig?) För mig så tror jag att de är viktiga. Jag tror inte mitt hjärta hade klarat det annars. Jag tror inte jag hade varit där jag är om jag inte hade min medicin. man med sju läkemedel: (-Vad tycker du om antalet mediciner du har?) Ja, det är ju rätt så många men jag har funderat ibland varför, vad det kan vara för. men inte något djupare. det är inget som jag går och grubblar över. man med fem läkemedel: det är la så att när man får en ny tablett att man tänker att man ska dras med den framöver. /…/ (-tycker du att du har många mediciner eller få?) Jag tror inte jag har för många utan det är vad jag be-höver, det tror jag.

Information och kommunikation

Vid intervjuerna kommenterade de äldre ibland den information som de fått om sina läkeme-del. kommunikationen med läkaren och vår-den betonades av flera. Ibland beskrevs vår-den som positivt och tillfredställande, ibland som negativ och otillräcklig. Några personer öns-kade att de kunde mer om sina läkemedel. de flesta kunde beskriva alla sina mediciner och tala om vad de var bra för och något om hur de verkade. Information om biverkningar nämn-des mer sällan.

Även inom denna kategori av citat uttrycker flera av de äldre både tilliten till vården och

läkemedel och sitt behov av egen kontroll över situationen. dessutom framgår att media an-vänds som informationskälla, särskilt tV-pro-grammet ”Fråga doktorn” nämndes ofta.

Ja, bruksanvisningen läser jag ju alltid och där står det ju att man kan få biverkningar. (-Läser du informationen om läkemedel?) Ja, jag tittar ju om det är något som är intressant och tittar i veckotidningen och Fråga dok-torn. (-tycker du att du kan mycket om dina mediciner?) Jag vet inte, men jag använder det jag har fått order om.

(- brukar din läkare tala om för dig vad det finns för biverkningar?) det kan hon göra och sen har vi fått sån vi kan läsa själv. men det bryr jag mig inte om när det går bra.

Jag hade en god vän och när hon kom hem med en ny medicin så gick hon direkt och tit-tade i bipacksedeln och läste om biverkningar och sen satt hon och väntade och kände ef-ter att hon hade alla biverkningar som fanns. men nej, jag har inte det. (- du läser inte det?) Nej. (- Läser du något i tidningen om läkeme-del?) Ja, det gör jag det är klart. men jag bryr mig inte så mycket om det. (- Varför tror du att du inte gör det?) Jag tror att om det kom-mer någon biverkning så känner jag det och då kan jag säga till.

berättar om sina läkare och deras kommuni-kation: britta är min favorit, du får raka svar. hon försöker inte linda in något utan det är bara som det är.

Jag känner läkaren som tar hand om min pa-cemaker eller framförallt hans föräldrar. Vi pratar med varandra som vänner. det känns trevligt att kunna prata på det sättet. Jag ut-nyttjar dom inte, det är inte så, de har sitt. men man uppträder behagligt och respekte-rar varandra. det är en liten stad. Jag tycker verkligen att jag har en idealsituation. Utan att någon fjäskar. att ha många kontakter är ingen nackdel. /…/ Ett tag funderade vi på att flytta till en stad med ett större lasarett och sälja huset. men sonen säger: ”tänk på att du har bra relationer till ditt lasarett, det skulle du aldrig få här!”.

Upplever att läkarna har bråttom: Jag vet väl någorlunda bra, men allt kan jag ju inte själv-klart. (- Skulle du vilja veta mer?) Ja, det är klart, det gör jag ju jag läser ju på förpack-ningarna och ser vad det står./…/ då kommer vi tillbaka till den frågan om läkarna, om man är längre hos läkaren…

om dom då har en patient som klagar mycket så kanske det blir ett recept för att det skall bli tyst.

Ifrågasättande, oberoende och

utövande av egenkontroll

En annan kategori av svar handlade om inter-vjupersonernas oberoende, hur de ifrågasatt läkemedelsbehandlingen eller på något sätt ta-git egen kontroll över situationen. det kunde handla om att sluta med en medicin som gav biverkningar eller att ta den på ett annat sätt än som ordinerats. Ibland beskrevs diskussioner med läkaren, ibland skedde ifrågasättandet och utövandet av den egna kontrollen på egen hand.

kvinna med fem läkemedel via apodos: Jag tar inte nya mediciner om jag inte vet vad det är. (- då är du med på det) Ja, det är många som bara tar i och äter. Jag kan ju tycka att det är mycket och ibland tänker jag skulle kunna skippa alltihop. (- har du provat det någon gång?) Nej, jag vågar inte. /…/ Jag frågar all-tid varför och vi har provat ett par gånger och så har vi tagit bort vissa mediciner. /…/ (- Vet du vad alla de här medicinerna är eller är det för mycket att hålla reda på?) Nej, jag brukar räkna varje dag att det ligger rätt i påsen. kvinna med två läkemedel: Jag skulle inte ta massa läkemedel för att läkaren sa det för då vill jag ju ha motiv till varför jag ska äta det. En dotter som själv är sjuksköterska berät-tar om faderns läkemedel och en ordination som hon var kritisk mot och sagt till sin far att ignorera: (- känner du att du får ett visst ansvar?) absolut, jag litar inte på läkare. (- Just det här med biverkningar?) man sätter inte in en tablett där vanligaste biverkningar är yrsel och dessutom inte får ta om man har

problem med njurarna. Läkaren var ändå så-pass att ”känner du några biverkningar efter några dagar så sluta med den”, så han var ju inte helt…men han hade inte läst på sin läxa ordentligt. /…/ (- hur tror du att det skulle ha varit om du inte varit sjuksköterska?) då hade [fadern] gjort precis som doktorn säger men han har valt att lyssna på och gör som jag säger. (- tror du han hade sagt ifrån om han hade fått biverkningar sen?) Nej!

kvinna med tre läkemedel: dels äter jag medi-ciner då, men sen beror det ju på mig vad jag stoppar i mig och vad jag gör utåt mentalt, fy-siskt. Så jag vet inte om det är bara läkemedel som ska hjälpa mig att leva bättre.

kvinna med två läkemedel: men jag struntar i läkaren nu för dom bryr sig inte om en gam-mal gnällig kärring. Ja, så har jag upplevt det de sista gångerna. Jag var hos V, hette en läka-re, som fortfarande är kvar, och då talade jag om min historia och sa att jag har så ont och att jag orkar snart inte med längre. Ja, vi får väl ge dig lite mer tabletter. Jag sa jag strun-tar i dina tabletter för dom gör ju ingen nytta. har du inget annat? För jag sa jag kan inte äta dom tabletterna och det andra. Jag tänkte, nu struntar jag i läkaren vad det gäller detta. om ett läkemedel som personen tar vid be-hov: det har varit många läkare sen jag fick detta så det tycker jag att jag sköter själv.

Egen riskkalkyl och avvägning

Flera intervjupersoner berättade om sina läke-medel på ett sätt som visar hur de gjorde egna riskkalkyler och avvägningar mellan för- och nackdelarna som de själva upplevde dem. detta är ett fenomen som beskrivits i tidigare studier (horne & Weinman 1999).

Jag hade ju så fruktansvärt ont så jag tänkte jag måste ju ta det. men dom biverkningarna tyckte jag inte om så jag tog smärtan istället. För jag vet att jag är beroende av mina läke-medel. man kan inte göra en ny bypassope-ration på mig, för det klarar jag inte. /…/ om jag inte hade mina mediciner så skulle jag inte fungera. /…/ (- om jag frågar hur viktiga dina

mediciner är för dig..?) Ja, då sätter jag dom på en skala från ett till tio på tio, ja.

Jag var lite ängslig för det, ska jag säga. men jag chansar nu och går vidare. Rätt vad det är lever jag inte, man får se. Jag vet inte vil-ket som är bäst. annars får man ju en propp. min doktor säger att det lätt blir stopp i mina ådror eftersom jag har det här med benen. Så nu har jag det [trombyl®], man får gå på i ullstrumporna, vet du!

det kanske är något för mycket. men jag tar hellre en tablett för mycket och lever vidare. det kan hända att åren minskar, men jag tyck-er det viktigaste är att leva bra undtyck-er tiden. Så jag gör det och lever vidare. /…/ dom säger ”det är farligt, det är farligt” men har du be-svär så är det bättre att ta en tablett så att du kan gå ut.

Nyttan överväger riskerna, men: När man lä-ser på mina droppar för ögonen så står det har biverkningar på levern när jag droppar i, det är ju inte klokt.

kvinna som tyckte att läkemedel gör nytta i specifika fall: om man har cancer och du får en medicin eller man har alzheimers och det finns ju bromsmedicin då gör det ju nytta och om man har väldigt ont och får morfin.

Råd och stöd från andra

Flera intervjupersoner hade medicinskt utbil-dade släktingar eller vänner som ibland hjälpte dem med råd om deras mediciner. andra per-soner berättade hur de ibland delade tips och råd med andra äldre personer.

man var son är läkare: Vi samråder alltid om sånt här. Jag frågar: vad säger du om det här? då kanske han säger och svarar om det, när det är något ovanligt. men det är ju det att ens anhöriga ska ju inte sköta sina släktingar eller anhöriga. (- För annars kunde han skriva ut åt dig?) Javisst, det händer att han kan göra det. om vi råkar få någonting. Lite näsdrop-par och sånt.

man vars dotter är sjuksköterska: (- Vad säger hon som exempel?) När jag hade ont

i mina ben så fick jag utskrivet tabletter och så sa hon att hon inte vill att jag skulle ta de tabletterna: ”För det var skadligt för honom, eftersom han har stroke.” /…/ (- Frågar hon om dina mediciner eller berättar du?) det är inte mycket vi talar om det, någon gång då och då. Jag brukar fråga henne om hur det verkar.

dotter som är sjuksköterska: (- hur går det till rent praktiskt, är det så att när [din far] får en ny medicin så pratar han med dig?) Ja, nästan alltid. /…/ (- det har varit så länge?) Ja, det blev väl nästan sen jag blev sjuksköterska. I början var jag jätteirriterad men nu är det inte så. Nu är jag rädd att han ska få något som gör att han trillar omkull och bryter nå-got. de ska ju behandla det han har inte ex-perimentera men någonting annat. /…/ [om modern:] hon har konstiga drömmar och det kan bero på Saluresen och att hon ska byta blodtrycksmedicin men annars så har jag inte sagt så mycket. /…/ Sen är det lite jobbigt för de vet att jag är sjuksköterska så jag får ju reda på mycket mer än vad pappa vet.

Råd från vänner: (- brukar ni prata om era mediciner?) Nej, det gör vi inte så mycket. men det är klart att man kan träffa på män-niskor ute som vet att jag eller de har drabbats av olika saker och då frågar man om hur det är och hur det verkar så. /…/ Sen sa jag till [en bekant] att hon kunde testa att ta den på andra tider eller före eller efter maten. (- Så ni ger varandra råd ibland?) Ja, man pratar om aktuella problem.

har flera sjuksköterskor i sin närhet: man kan ju få nått råd ibland.

Läkemedel i vardagen

I intervjupersonernas berättelser om sina läke-medel fanns beskrivningar av problemen som de ibland skapade i vardagen. det kunde vara väldigt varierande problem eller orosmoment såsom oanvända mediciner som måste slängas, motsägelsefulla instruktioner från olika läkare som inte samverkar, svårighet att nå sin läka-re, läkemedel som bytts ut mot generika och medicinernas påverkan på miljön. men även

lösningar på olika problem beskrevs, så som förslag om gemensam journal, knep för att svälja stora tabletter och att komma ihåg att ta sina mediciner. Flera beskrev hur medicinerna blev en del av de dagliga rutinerna.

Problembeskrivningar

motsägelsefulla budskap från olika läkare: det har ju hänt att även [Vc-läkaren] säger till mig, när de modellerar med mediciner som egentligen är samma sak och dubbelverkan-de, då sa han: det här är inte bra tycker jag, vi tar bort den medicinen. Ibland var det något som [sjukhusets läkare] hade beordrat att jag skulle ta på förmiddagen. det normala är att vi ger det här på kvällen. och så ändrar [Vc-läkaren] det, osv.

Generika: att dom byter firma. För det vet man ju inte, gör den samma nytta? När man har en tablett som man tycker om. Varför kan man inte få ha den då? det är jag inte så för-tjust i. de byter väldigt mycket, tycker jag. Jag vet inte riktigt varför. det är ju inte så mycket billigare. Fast lite, det är klart. men jag förstår inte varför.

kassering av oanvända läkemedel: man und-rar ju, skulle det inte gå att ta vara på sånt här. Skicka det till vissa u-länder där man har så ont om mediciner. det är ju inte fel på de här förpackningarna. det känns fel att slänga dem.

Svårt att få svar på frågor om t.ex. läkemedel: det är ju problem att…när man ska ringa nå-gon på lasarettet, t.ex. tidsbeställningen så är det alltid upptaget och dom säger att jag står i kö. Visst. och ringer jag vårdcentralen så är det ingen som svarar utan jag ska trycka hit el-ler dit. och det vore bra om man fick en mera direktkontakt.

Långt till apoteket: det enda som är besvär-ligt är att komma upp till apoteket men an-nars så är det ingen fara med det. (-Ligger det långt bort?) I Floda, men är det barmark så är det lugnt, men inte nu på vintern.

Glömska: man ska alltid ha burken med sig och man skall ta dem på rätt tid och så. det är

ju inte så exakt, men man får ju inte glömma av dem. (- har det hänt någon gång eller?) Ja, det har hänt någon gång men då om man glömmer blodtrycksmedicinen en dag så bör-jar ju hjärtat att öka takten.

Sväljsvårigheter: det är klart att jag har svårt att svälja men det blir ju inte mindre jobbigt för att de ändrar medicinerna.

behov av hemsjukvård, dotters oro: (-Finns det något som du tycker ska vara annorlunda kring läkemedlen?) Nej, jag tänker på spru-tan som han får var tredje månad, hade inte jag gett den så hade han fått bege sig till en vårdcentral och det är inte lätt när man är så gammal och skruttig. Vissa dagar kan han gå till bilen och andra dagar går det inte. Jag har tjatat på mamma att folk måste komma och ta pkk-provet på honom, men det skulle de minsann inte göra. men nu har det löst sig utan att jag lägger mig i och skriver brev om det. För det är det minsta de kan göra att komma och ta det provet när han är så ostadig vissa dagar.

miljöpåverkan: det är ju inte bra för allt det giftet som man äter det kommer ju ut i natu-ren igen och det blir ju en påbyggnad. Så det kan ju inte pågå alltid. Så då får vi komma på nått nytt.

Beskrivningar av lösningar

Sväljknep: (-tycker du att du har många med-iciner?) Ja, på ett sätt, men jag äter min gröt till så då går det bra. klart att det låter mycket med åtta.

(-det här med att ta ögondroppar är det lätt för dig?) Ja, om jag åker utomlands eller om jag är i fjällen eller var som helst det ingår i min rutin.

att minnas: det har blivit en vana, jag plock-ar fram det på kvällen och ställer det bredvid frukosten på morgonen så jag säkert tar dem. (-Är det lätt att komma ihåg dem?) Ja, vi tittar på Rapport och när det är slut så säger vi att nu får vi ta mina tabletter. (-Så ni hjälps åt att komma ihåg?) Ja, det gör vi. Nu har hon varit

väldigt snäll mot mig [frun] och kommer in med dem, hon skämmer bort mig.

Samordning och gemensam journal: det skul-le var och en ha, en vårdgivare som känner till allt om mig. det var ju som flera påpekade där, att komma till lasarettet där, och det är nya och nya. och var och en skall få höra min historia. det går ju mycket bättre då att dom hade alla pappren på alla ställen.

Jämförelser med andra studier

t

fin-ska äldre personer visade liknande resultat som de som presenterades här. de äldre ut-trycker oftast en stor tillit till läkare, vården och läkemedlen. Samtidigt uttrycker deras berät-telse behovet av att behålla kontrollen över sin situation. användningen av läkemedlen antas påverka självbilden negativt hos de äldre vilket är något som många skyddar sig mot efter som de vill se sig själva som oberoende individer (Lumme-Sandt och Virtanen 2002).

det finns flera bmQ-studier som denna stu-die kan jämföras med. Flera olika yrkes- och patientkategorier har undersökts, dock har jag hittills inte hittat någon studie av omsorgsper-sonal. I en studie av äldre apotekskunder var medelvärdena likartade resultaten i denna stu-die. totalt ingick 77 apotekskunder i ålderska-tegorin 60+ (mårdby, Åkerlind & Jörgensen 2007). Jämförelsen visar att de äldre i vår studie

upplevde riskerna med läkemedel som något större (se tabell 3).

En avhandling från 2008 redovisar en studie av läkares uppfattningar där nästan 200 vård-centralsläkare deltog (mårdby). Resultaten skiljer sig något på det sättet att läkarna i denna studie betonade nyttan mindre än i mårdbys studie (2008). Läkarna i denna studie var sam-mantaget också mer oroliga för riskerna och mer tveksamma till att överanvändning före-kommer (se tabell 3).

I samma studie undersöktes även sjuksköter-skors attityder med hjälp av bmQ. mårdby (2008) fann att sjuksköterskornas attityder var relativt lika läkarnas. Vår studie visar att omsorgspersonal alltså skiljer sig från sjukskö-terskor i sina uppfattningar när det gäller läke-medel. Jämförelserna som beskrivits i det här avsnittet sammanfattas i tabell 3.

Tabell 3. Medelvärden i denna studie jämfört med två tidigare studier

Denna Tidigare Skillnad (denna Resultat studie studier studie jmf m tidigare) Äldre Nytta 4,17 4,21 Ganska likt

Risk 2,82 2,56 Mer risk Överanvändning 3,19 3,23 Ganska likt

Läkare Nytta 4,05 4,28 Mindre nytta Risker 1,92 1,76 Mer risker

Överanvändning 2,95 3,11 Mindre överanvändning

Personal* Nytta 4,11 4,18 Något mindre nytta Risker 2,62 1,92 Väsentligt mer risker Överanvändning 3,29 3,50 Mindre överanvändning *Här jämförs omsorgspersonal i denna studie med sjuksköterskor i tidigare studie

Slutsatser och idéer för fortsatta

FoU-arbeten

L

av att samstämmighet råder, så att inte läkare, sjuksköterskor, apotekare och andra förmedlar helt olika uppfattningar av läke-medlens betydelse. En total samstämmighet är troligen varken önskvärd eller möjlig. ökad medvetenhet om olikheterna i vår syn på läke-medel kan ändå ses som en grund för förbätt-rad kommunikation. Förhoppningsvis har studierna som rapporterats här i någon mån bidragit till en sådan ökad medvetenhet. Även om skillnaderna i medelvärden mellan de stu-derade grupperna var relativt små på de flesta områden fanns stora individuella skillnader i enkätsvaren.

Intervjusvaren som de äldre lämnade illu-strerar även de vitt skiljda personliga för-hållningssätt och situationer som påverkar atti tyderna. de äldre betonar betydelsen av en god och kontinuerlig kontakt med vården som inkluderar tid att lyssna och informera så att eventuell oro kan bemötas och frågor be-svaras. kanske är det i brist på eller som kom-plement till en sådan kontakt som flera äldre tar hjälp av medicinskt kunniga personer i sin omgivning för att be om råd. Frågan återstår hur personer som saknar denna kompetens i sin omgivning i så fall förfördelas eller finner andra vägar till information eller någon att dis-kutera med. I intervjuerna framkommer också hur det kan gå till när en äldre person har en annan uppfattning än sin läkare. Vissa perso-ner ifrågasätter öppet medan andra helst vill slippa säga emot. oavsett förhållningssätt till sjukvården beskriver de flesta ett eget ansvar för sin hälsa.

Resultaten av studien är preliminärt fram-ställda och ytterligare, fördjupade, analyser av

materialet hade varit möjliga. troligen skulle även vidare datainsamling kunna ytterligare berika bilden som framträder av de äldres upp-levelser. För detta finns olika tänkbara metoder. Fokusgruppsmetoden verkar ha varit använd-bar i tidigare studier i Finland (Lumme-Sandt och Virtanen 2002). av de samtal som jag haft med äldre i pensionärsföreningarna verkar det finnas en önskan att prata om sina läkemedel. En sådan metod skulle alltså kunna kombine-ras med information, undervisning och stöd.

I denna studie framkom problem som de äldre upplevde bero på vårdens organisering, framförallt när det gällde samordning, medbe-stämmande och tillgänglighet. att undersöka hur dessa problem påverkar de äldre är ett an-geläget fortsatt FoU-område. Ulla Gurner och hennes medarbetare använde fallstudier av multisjuka äldre som metod för att granska all vård och omsorg (Gurner et al 2005). möjligen skulle sådana retrospektiva journalstudier, eventuellt kombinerade med intervjuer, ge mer och fördjupad kunskap om problemen som de äldre upplever samt hur dessa kan åtgärdas.

Granströms (2008) metod att intervjua äldre personer i nära anslutning till ett läkar-besök i kombination med intervjuer med be-rörda läkare visade sig givande. För att kunna följa läkemedelanvändningen och dess konse-kvenser tror jag att det krävs metoder som kan fånga upp långsamma processer som sker över tid. Etnografiska dagböcker eller återkom-mande intervjuer är ett alternativ som skulle svara mot detta behov.

Jämförelsen av resultaten med tidigare stu-dier leder till spännande frågor om hur utbild-ning skulle kunna påverka attityder till läke-medel, om detta anses önskvärt. Genom att

följa studenter vid sjuksköterske- och läkarut-bildningarna longitudinellt lyckades mårdby (2008) visa hur utbildningen påverkade per-sonernas uppfattningar om läkemedel i positiv riktning så att nyttan sågs som större och ris-kerna mindre. Skillnaden var störst för läkar-studenterna och framförallt påverkades deras syn på riskerna med läkemedel.

överhuvudtaget verkar attityden till läke-medel vara ett intressant studie- och utveck-lingsområde. det saknas särskilt dokumente-rade kunskaper om förhållningssättet inom hemtjänsten och bland omsorgspersonalen på särskilda boenden. Frågan är hur blandningen av attityder och kunskap tar sig uttryck i deras vardagliga arbete. alla som träffar och kom-municerar med äldre personers kan antas på-verka deras upplevelser. I samtal med experter har jag ofta fått kommentaren att personalen ”närmast” de äldre kanhända är viktigast för att informera och stödja dem i en god och säker läkemedelsanvändning. l

Referenser

akner, G., 2003. multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på samordning.

Läkar-tidningen, 34(100), 2592-2596.

avorn, J. 2004. polypharmacy. a new paradigm for quality drug therapy in the elderly?

Archi-ves of Internal Medicine, oct 11, 1957-1959.

björkdahl, S. 2006. Upplevelser och uppfattningar om äldres läkemedelsanvändning bland

brukare och personal - Att ha full koll eller gapa och svälja. Ett magisterarbete inom det

biovetenskapliga läkemedelsprogrammet vid Sahlgrenska akademin. hämtas via FoU i Västs hemsida.

Gurner, U., Fastbom, J., hagman, L. och Shah-Shahid, Z. 2005. Styckevis och delt. Om vården

och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet. Projektrapport nr 19.

Stockholm: Landstingsrevisorerna.

Granström, k. 2008. Inställning till läkemedel bland läkare och äldre patienter - betydelse

för läkemedelsanvändningen. projektarbete på läkarprogrammet, Göteborgs universitet.

hämtas via FoU i Västs hemsida.

horne, R. & Weinman, J. 1999. patients’ beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. Journal of Psychosomatic Research, 6(47), 555-567.

komrev, 2003. Läkemedelsanvändning bland äldre sjukhemsboende patienter. Revisions-rapport.

Lernfelt b, Samuelsson o, Skoog I, Landahl S. changes in drug treatment in the elderly between 1971 and 2000. 2003. European Journal of Clinical Pharmacology, 59:637-644

Lumme-Sandt, k. & Virtanen, p. 2002. older people in the field of medication. Sociology of

Health & Illness, 3(24), 285-304.

midlöv, p., bergkvist, a., bondesson, Å., Eriksson t., och höglund, p. 2005. medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care.

Pharmaco-logy World Science, 2(27).

mårdby, a-c. 2008. General Beliefs about Medicines among Pharmacy Clients, Healthcare

Students and Professionals - Group Differences and Association with Adherence.

[avhand-ling] Göteborg: Sahlgrenska akademien, Socialmedicin.

mårdby, a-c., Åkerlind, I., och Jörgensen, t. 2007. beliefs about medicines and self-reported adherence among pharmacy clients. Patient Education and Counseling, 69, 158–164. pillret. 2006. aktuellt om läkemedel från Läkemedelskommittén i Göteborg, Nr 4, September,

s. 3-6.

Sachs, L. 1994. Läkemedelsanvändning - ett antropologiskt perspektiv. Symposiereferat i Janus,

Stockholm: Patientens uppfattning om läkemedel och läkemedelsanvändning.

Shepherd, m. 1999 i Fastbom, J. 2000. Äldre och läkemedel. Rapport 7 projekt äldre och folk-hälsa. Stockholm: Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum. Sid 8.

Sloane, p.d., Gruber-baldini, a.L., Zimmerman, S. et al. 2004. medication undertreatment in assisted living settings. Archives of Internal Medicine, 164, 2031-2037.

Socialstyrelsen, 1999. Läkemedel på sjukhem.

Socialstyrelsen, 2000:8. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre. Läkemedel i

använd-ning – förändringar och tendenser.

Socialstyrelsen, 2002. Läkemedelsanvändning hos äldre över 80 år – tema: Äldres läke-medelsanvändning.

Socialstyrelsen, 2004. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning.

Åslund östberg, a.-m. 2008. Tänk dig tio preparat på en kvart. En studie av fyra

distrikts-läkares uppfattningar kring äldre och läkemedel. Göteborg: FoU i Väst/GR. hämtas via FoU

Bilaga 1: Ett nätverk för FoU om äldre och läkemedel

FoU i Väst/GR deltog under tiden för denna studie i ett flervetenskapligt forskningsnätverk döpt till koaLa (kommunikation, organisation och attityder till äldres Läkemedelsanvändning). I koaLa-gruppen ingick representanter ifrån Västra Götalandsregionen, apoteket och flera representanter för institutioner vid Göteborgs Universitet: Sahlgrenska akademin (Socialmedi-cin) och handelshögskolan (Företagsekonomi, organisationsstudier).

Gruppen träffades regelbundet och diskuterade forsknings- och utvecklingsproblem med äldres läkemedelsanvändning, ur olika perspektiv. Idéer om forskningsprogram och forsknings-ansökningar var ett återkommande samtalsämne. Flera läkare och externa forskare bjöds in och deltog tillfälligt samt berättade om sitt arbete. medlemmarna höll varandra uppdaterade med den information som var och en hade om forskning och utveckling som pågick på området. koaLa ordnade en FoU-konferens för cirka 100 personer i maj 2006 för att generera idéer och intresse samt sprida kunskap inom området (pillret 2006).

kvalitativa undersökningar om vad läkemedelsanvändning innebär och har för konsekvenser för äldre individer är ovanliga. mot den här bakgrunden föreföll det angeläget att generera båda djupare men framförallt bredare kunskap om förhållningssätt och attityder till äldres konsum-tion av läkemedel. Inom ramen för koaLa föreslogs en studie som syftade till en kvalitativ utforskning av äldre individers upplevelse av sin läkemedelsanvändning och dess eventuella påverkan av samverkan mellan vårdgivare eller huvudmän och organiseringen i stort. detta var den första studien inom ramen för koaLa:s verksamhetsområde. Studien skulle vara en pilot med avsikten att inspirera till fler studier genom att väcka nya frågor och testa användbarheten av (för oss) nya metoder. meningen var att andra medlemmar i gruppen skulle påbörja andra studier där resultaten och forskningsprocesserna kunde jämföras och komplettera varandra.

det visade sig svårt att genomföra storskaliga studier och istället kom koaLa till stor del att bli ett informationsnätverk och referensgrupp för bland annat denna pilotstudie, ann-mari Åslund östbergs undersökning av läkares attityder (2008), ett studentarbete vid läkarlinjen (Granström 2008), ett magisterarbete vid det biovetenskapliga läkemedelsprogrammet (björkdahl 2006).

Bilaga 2: BMQ-enkäten

Uppfattningar om Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer läkemedel i allmänhet mycket bra bra Osäker dåligt inte alls

Läkare ordinerar för många läkemedel Människor som använder läkemedel bör göra uppehåll i sin behandling då och då Läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv

De flesta läkemedel är beroendeframkallande Naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel Nyttan med läkemedlen uppväger i de flesta fall riskerna Utan läkemedel skulle läkarna ha mindre

möjlighet att bota människor Alla läkemedel är gifter

Läkemedel gör mer skada än nytta

Läkemedel hjälper många människor att leva längre Läkare förlitar sig för mycket på läkemedel Om läkare hade mer tid för sina patienter skulle de ordinera färre läkemedel

DINA UPPFATTNINGAR OM

LÄKEMEDEL I ALLMÄNHET

Inga svar är mer rätt eller fel än andra.

Vi är intresserade av Dina personliga

uppfattningar.

© Rob Horne, 1993.

Svensk översättning: T Jörgensen Göteborgs Universitet, Å Bondesson Lunds Universitet, T Eriksson Sjukhusapoteket Universitetssjukhuset Lund, K Andersson Göteborgs Universitet, 2003.

Kontaktperson Sverige: T Jörgensen Göteborgs Universitet, e-post: Tove.Jorgensen@socmed.gu.se FÅR EJ ANVÄNDAS UTAN TILLSTÅND AV UPPHOVSMAN.

Bilaga 3: Ytterligare citat från intervjuerna

Tillit

man med nio stycken läkemedel: Ja, det är ganska mycket att hålla reda på och jag kan det inte i skallen, sådär. (- det behöver du inte?) Jag skiter i det, så att säga. /[om ordi-nationerna] Jag ändrar den aldrig. Jag litar på honom [läkaren].

När det gäller de här två sista och även Selo-ken® så har olika läkare olika uppfattningar. För jag har en väldig låg puls och det är inte alla som har uppmärksammat det. /…/ (hur känns det då, när de har olika åsikter?) det bryr mig inte så mycket för jag litar på läka-ren.

Jag tycker nog allting är bra och jag tror inte det ska klagas så mycket här i Sverige. Jag tycker att folk är så snabba med att klaga, för att allting går ju. /…/(Finns det någon som du pratar med om dina mediciner?) Nej, jag pra-tar inte om det med någon. det behöver jag inte och jag tycker att det är lugnt som det är. [har 11 läkemedel]

Jag vet inte, jag har upplevt att det är ganska bra. Jag kan inte klaga på något och komma med någon förändring heller.

(apropå bmQ:) men jag tänker jag kan ju inte börja bara sluta använda mediciner utan att doktorn har sagt det.

det är så svårt det här, för när jag diskuterar med mina vänner så är dom så negativa för dom får vänta i köer när dom ringer. men jag har aldrig såna problem det är klart att man måste acceptera att vänta och låt säg det tar tre minuter, och dom ringer upp. Så har jag ju en så positiv läkare. /…/ Nej, jag kan inte klaga på sjukvården.

här presenteras fler citat för varje tema som återges i resultatdelen av rapporten. citaten är häm-tade från de kvalitativa intervjuerna med äldre personer och deras anhöriga.

(-Vad tycker du är bra med dina mediciner?) att man känner sig bra och att jag inte behö-ver ha något ont. Jag mår jättebra som det är nu. (-du tror att det hänger ihop med medi-cinerna?) Ja, det tror jag. Jag tror inte att det är någon som jag inte behöver. För jag känner att det är bra.

till exempel värktabletter, det skulle vara helt besvärligt att vara utan. /…/ [bt-lm] om jag inte tar medicinen så drar ju hjärtat igång och pumpar dubbelt så fort och om man då inte kan häva detta så kan det vara besvärligt. (hur viktiga tycker du att dina mediciner är?) Jag kan nog inte vara utan dem, jag har glömt en dag och då kände jag mig konstig. man blir matt och svettas, så de är viktiga. Jag har hål-lit på med dem i så många år och det har inte tagit någon skada på mig. /.../(-Vad tycker du är bra med dem?) Ja, det är väl det att jag slip-per att få problem med hjärtat och så.

Information och kommunikation

[om lm i media:] det är ibland på kunskaps-kanalen eller ibland så är det på nyheterna också, och jag läser ju men jag kan inte säga direkt att jag tar till mig det, för då tänker jag ju på läkarna vad de har sagt till mig mer än det som sprids via media. /…/ Reklam för mediciner det tycker jag definitivt inte om. (- Fråga doktorn, är det något du tittar på?) Jo, det tittar jag alltid på. (- pratar dom myck-et om läkemedel i dmyck-et programmmyck-et?) Nej, dmyck-et tycker jag inte att dom gör /…/ Jag skulle ju inte lyssna på reklam när det gäller medici-ner.

(-Läser du i tidningarna om läkemedel?) kan jag göra, om de kommer underfund med

nå-got som inte är bra kan man ta det till sig. men sen har vi ju Fass att kolla i, men det är mycket sällan.

Jag läser vad dom innehåller och jag har fått en bok av dom, min väninna som är läkare, och så får jag ju så bra information så det är inga problem. (-hur går den informationen till?) jag sitter där hos doktorn så frågar han ju först om jag har problem med njurar lever och allt möjligt. /…/ han frågar mig när jag får mediciner hur jag brukar hantera det. Jag sa det första jag gör så läser jag instruktionen om det, ja men då sa han att då är du ju på alerten vad det handlar om. men han talade ju om också att när jag fick kolesterol, att jag kunde få kramper och sendrag. /…/ så jag blir ju alltid upplyst om det .

då så sa jag att om jag äter omega 3 när jag äter trombyl® det kunde han inte svara på så han ville läsa igenom och då så väntade jag medan han läste och så sa han nej det är inte farligt att ta omega 3 om du äter trombyl®. Eftersom hon säger där i Fråga doktorn de har ju varit uppe med naturmedel att man skall alltid tala om för sin doktor vad för andra mediciner för även ett naturläkemedel kan ju påverka så att de har negativa verkan alls, med den övriga. Så man skall inte blanda hur som helst.

man med sju läkemedel som fick vänta ett halvår efter att en remiss skickats som tap-pades bort: Ja, då får jag ringa och vara en-veten om det skall bli nått, de har haft mig i så många år nu så de bryr sig knappt om det längre.

min läkare ger mig all information jag behö-ver om mina nya./…/ Jag klagade på denna tabletten och sa att varför skrevs det ut 100 tabletter när det på apoteket finns 20 i prov-förpackning. /…/ han sa, ja ja. det var inget svar, det var jasså. Sen tyckte jag så illa om honom så jag ville inte gå till honom.

man med sju läkemedel: Så hon skrev ju av listan på mina mediciner och så skrev hon nya recept. /.../(- hur kändes det då?) kanske inte riktigt bra. (-Varför var det inte riktigt bra?)

Ja, läkaren borde satt sig in i hur jag mådde och det var ju inte alls så.

Jag litar på hur han sköter min medicin men till viss del så vill jag ju påverka för att jag vill inte ha för många i onödan om jag kan göra någonting själv åt det hela (- Så att om han skulle föreslå mer så skulle du säga?) då för jag ju en dialog med honom och säger är det något annat jag kan göra istället kan jag testa det först.

Ifrågasättande

Jag vet inte varför men de kanske tycker att det är säkrare. (-Vad tycker du då?) Ungefär så att de har tagit ifrån mig min självstän-dighet. Jag vet precis vad jag ska ha men det kan hända att det försvinner rätt som det är. (Frågade de dig om du ville ha det här syste-met?) Nej, och det gör inget. (-hur känns det i dig när du tänker på det?) Jo, men det är det att man kanske tycker att bara för att man är gammal så tror de att man inte kan klara sig själv men det kan man trots allt. (-det hänger inte på åldern?) Nej, jag är klar i huvudet än så länge. man behöver inte bli tagen över en kam men det kanske är bättre för dem. (-För andra personer?) Ja, men detta tror jag inte flickorna i hemvården som har begärt detta. men jag brukar läsa igenom recept och dekla-rationer. /…/ men naturligtvis så försöker jag vara uppmärksam på mig själv efter en änd-ring. (-brukar det gå att känna någonting?) Ja, det har det gjort i vissa fall, kommer inte ihåg det nu. men generellt efter ett tag så kan jag konstatera om det är ändringar i kroppen. /…/ (-om de skulle skriva ut fler?) Ja, det är klart att man vill att det ska vara rätt medici-nering och det vill man ju gärna känna efter att det fungerar bra.

77-årig kvinna: dom är ju ganska snabba på att sätta in en medicin. För att återgå till mitt blodtyck som är 150 genom 70 och genom att jag kommer ifrån ett sjuksköterskesläkte så har jag ju lärt mig lite grann om blodtyck och då tycker jag inte att det är högt, så jag var ju lite emot min läkare där. /…/ Jag är lite negativ att man ska stoppa i sig för mycket jag kan