Technická univerzita v Liberci Ústav zdravotnických studií
Studijní program: B 5341 Ošetřovatelství Studijní obor: 5341R009 Všeobecná sestra
Edukace pacientů/klientů s diabetickou retinopatií
Education patients/clients with diabetic retinopathy
Pavla Fiřtíková
2014 Bakalářská práce
Poděkování:
Děkuji Mgr. Aleně Pelcové za odborné vedení mé bakalářské práce, cenné rady, ochotnou pomoc, připomínky a trpělivost. Dále bych chtěla poděkovat všem svým respondentům za jejich pomoc a ochotu k poskytnutí rozhovoru k bakalářské práci.
Anotace v českém jazyce
Jméno a příjmení autora: Pavla Fiřtíková
Instituce: Technická univerzita v Liberci Ústav zdravotnických studií
Název práce: Edukace pacientů/klientů s diabetickou retinopatií.
Vedoucí práce: Mgr. Alena Pelcová
Počet stran: 83
Počet příloh: 7
Rok obhajoby: 2014
Souhrn:
Bakalářská práce se zabývá edukací pacientů/klientů s diabetickou retinopatií.
V teoretické části je uvedena problematika diabetické retinopatie (charakteristika diabetické retinopatie: rizikové faktory, příznaky, klasifikace, diagnostika, léčba a prevence tohoto onemocnění).
Výzkumná část se zabývá cíli a hypotézami, metodikou výzkumu, charakteristikou souboru zkoumaných osob a především analýzou a interpretací dat vycházejících ze sběru informací pomocí originálního strukturovaného rozhovoru. Cílem výzkumu je zjistit, zda jsou pacienti/klienti s diabetickou retinopatií dostatečně edukováni a informováni o faktorech zhoršujících diabetickou retinopatii, o zásadách léčebného režimu tohoto onemocnění a zda tyto zásady léčebného režimu dodržují.
Klíčová slova:
diabetická retinopatie, diabetes mellitus, rizikové faktory, léčebný režim, edukace
Anotace v anglickém jazyce
Name and surname: Pavla Fiřtíková
Institution: Technical University of Liberec Institute of Health Studies
Title: Education patients/klients with diabetic retinopathy.
Supervisor: Mgr. Alena Pelcová
Pages: 83
Apendix: 7
Year: 2014
Summary:
Bachelor thesis deals with education patients/clients with diabetic retinopathy of. In the theoretical part is diabetic retinopathy (characteristic of diabetic retinopathy: the risk factors, symptoms, classification, diagnosis, treatment and prevention of this disease).
Research section discusses the objectives and hypothesis, methodology of research, characteristics of the surveyed persons and especially the analysis and interpretation of data, based on the collection of information by using the original structured interview.
The aim of the research is to find out whether they are patients/clients with diabetic retinopathy of education and sufficiently informed of the factors worsening diabetic retinopathy, treatment regiment, on the principles of this disease and whether these principles adhere to the treatment regimen.
Key words:
diabetic retinopathy, diabetes mellitus, risk factors, treatment regimen, education
Obsah
1 Úvod...10
Teoretická část...12
2 Diabetická retinopatie...13
2.1 Anatomie zrakového ústrojí...13
2.2 Charakteristika diabetické retinopatie...15
2.3 Rizikové faktory diabetické retinopatie...15
2.4 Příznaky diabetické retinopatie...17
2.5 Klasifikace diabetické retinopatie...19
2.6 Diagnostika diabetické retinopatie...20
2.7 Terapie diabetické retinopatie...21
2.7.1 Farmakoterapie diabetické retinopatie...22
2.7.2 Laserová terapie diabetické retinopatie – fotokoagulace...22
2.7.3 Chirurgická terapie diabetické retinopatie...22
2.8 Prevence diabetické retinopatie...23
3 Edukace v ošetřovatelství...25
3.1 Druhy edukace...26
3.2 Edukační metody...26
3.3 Zásady správné edukace...27
3.4 Edukační proces v ošetřovatelství...28
3.5 Edukační role sestry...28
3.6 Edukace pacienta/klienta s diabetickou retinopatií...29
3.7 Národní diabetologický program 2012 – 2022...31
Výzkumná část...33
4 Výzkumná část...34
4.1 Cíle bakalářské práce...34
4.2 Hypotézy...34
4.3 Metodika výzkumu...35
4.4 Charakteristika respondentů...36
4.5 Analýza a interpretace výsledků...36
4.6 Statistické testování hypotéz...57
5 Diskuze...68
6 Návrh doporučení pro praxi...76
7 Závěr...77
8 Seznam bibliografických citací...79
9 Seznam příloh...83
Seznam použitých zkratek
DM diabetes mellitus
DR diabetická retinopatie
P/K pacient/klient
ČR Česká republika
mmHg milimetr rtuťového sloupce
HDL high density lipoprotein
MA mikroaneurysma
IRMA intraretinální mikrovaskulární abnormality NPDR neproliferativní diabetická retinopatie
PDR proliferativní diabetická retinopatie
DME makulární edém
aj. a jiné/á
mmol/l milimol na litr (jednotka látkového množství na objem)
BMI body mass index (index tělesné hmotnosti)
tzv. tak zvaná/é
PPV pars plana vitrektomie
atd. a tak dále
NDP Národní diabetologický program
č. číslo
Mgr. Magistra
KNL, a. s. Krajská nemocnice Liberec, a. s.
PAD perorální antidiabetika
TK krevní tlak
cm centimetr (jednotka délky)
mm milimetr (jednotka délky)
MHz megahertz (mezinárodní jednotka frekvence)
OCT optická koherentní tomografie
µm mikrometr
např. například
tab. tabulka
viz mezinárodní zkratka s významem: patrně, zřejmě
VZP všeobecná zdravotní pojišťovna
abs. absolutní
rel. relativní
č. četnost
1 Úvod
Diabetickou retinopatii (dále jen DR) řadíme k závažným mikrovaskulárním komplikacím diabetu mellitus (dále jen DM). Lze říci, že toto onemocnění patří celosvětově k jedné z hlavních příčin ztráty zrakové ostrosti a slepoty. Jen v České republice (dále jen ČR) se podle statistických dat v roce 2011 léčilo s DM více než 825 000 lidí. Z toho bylo evidováno celkem 99 779 (11,7 %) diabetiků s DR.
25 051 nemocných bylo postiženo proliferativní diabetickou retinopatií a 2 280 nemocných osleplo. (Kalvodová 2013)
DR ovšem nemá negativní dopad pouze na zrakové funkce, ale také na psychickou a sociální stránku člověka. Jelikož ztráta vizu může vést u těchto lidí až k psychickým poruchám, depresivním či suicidálním stavům, proto je důležité, aby se funkčnost tohoto velmi důležitého smyslového orgánu zachovala co nejdéle. To je možné pokud bude docházet k aktivnímu screeningu DR, ke specializované oftalmologické léčbě a ke komplexně léčebně preventivním postupům, které zahrnují rizikové faktory tohoto onemocnění. Dále pokud bude docházet k dostatečné nejen informovanosti a edukaci pacientů/klientů (dále jen P/K), ale především také k dostatečné motivaci, proč by měli P/K dodržovat veškerá léčebná a preventivní opatření, která jim byla ať už lékařem či jiným nelékařským zdravotnickým pracovníkem poskytnuta. Nesmíme ovšem zapomínat také na to, že péče o P/K s touto diagnózou vyžaduje komplexní multioborový přístup a spolupráci veškerých odborníků. Pokud tato spolupráce nebude dostatečná, nemůže být dostatečná ani veškerá péče o P/K s DR. (Valešová 2002)
Proto se tato práce, jak již vyplývá z názvu, zabývá tím, zda jsou P/K s DR dostatečně a kvalitně edukováni o tomto onemocnění a zda vědí, jak předejít nejen slepotě, ale především včasnému zhoršení vizu, a tím si udržet kvalitnější život po delší dobu.
Teoretická část se věnuje stručnému popisu anatomie zrakového ústrojí, problematice samotné DR (charakteristika, epidemiologie, rizikové faktory, příznaky, klasifikace, diagnostika, terapie, prevence) a edukaci P/K s DR o zásadách léčby tohoto onemocnění.
Výzkumná část se věnuje popisu cílů a stanovených předpokladů, rozebírá metodiku výzkumu a charakteristiku respondentů. Dále se zabývá analýzou a interpretací výsledků výzkumu, statistickému testování hypotéz, diskuzí a následným návrhem na doporučení pro praxi. Je zaměřena především na zjištění toho, zda mají P/K s DR
dostatečné informace o tomto onemocnění, a zda jsou dostatečně edukováni o rizikových faktorech ovlivňujících DR a především o léčebném režimu této nemoci.
Teoretická část
2 Diabetická retinopatie
V následujících podkapitolách se budeme zabývat stručným popisem anatomie zrakového ústrojí, charakteristikou DR, rizikovými faktory, příznaky, klasifikací tohoto onemocnění a diagnostikou DR. Dále rozebereme stručně druhy terapie DR a jaká je možná prevence této diagnózy.
2.1 Anatomie zrakového ústrojí
Základem zrakového ústrojí je oko (anatomie oka viz příloha č. 1) neboli bulbus oculi (oční koule), který je vsazen do kostěné schránky − očnice. Stěnu bulbu tvoří tři vrstvy – obaly:
o Tunica fibrosa tvoří pevný obal oka a skládá se ze dvou částí:
o Sclera (bělima) je tuhá vazivová blána mléčné bílé barvy, tvořena převážně kolagenními vlákny neobsahujícími žádné cévy. V zadní části skléry se nachází otvor pro zrakový nerv, v přední části skléra přechází v průhlednou rohovku.
o Cornea (rohovka) je průhledná přední stěna bulbu tvořena z pěti vrstev:
rohovkového epitelu, Bowmanovy membrány, rohovkového stroma, Descemetovy membrány a rohovkového endotelu. Cornea stejně jako skléra je zcela bezcévnatá, má ale velmi bohaté nervové zásobení a patří mezi nejcitlivější tkáň v lidském těle. (Kvapilíková 2000)
o Tunica vasculosa (střední obal oka) se skládá z duhovky, řasnatého tělíska a cévnatky. Tyto tkáně tvoří tzv. uveu (živnatku).
o Iris (duhovka) tvoří nejpřednější část tunici vaskulosi, která odděluje prostor mezi rohovkou a čočkou a dělí ho tak na přední a zadní komoru. Na iris rozeznáváme několik vrstev. V nejširší vrstvě jsou uloženy pigmentové buňky, které podmiňují barvu duhovky. Uprostřed duhovky se nachází okrouhlý otvor pupila neboli zornička. Pomocí hladkých svalů uložených v zadní části duhovky dochází v závislosti na osvitu sítnice buď k zúžení zornice (mióze) nebo k rozšíření zornice (mydriáze). (Synek 2004)
o Choroidea (cévnatka) tvoří zadní 2/3 střední vrstvy bulbu. Je bohatě prokrvena
a pigmentovaná. Hlavní funkcí cévnatky je výživa tyčinek a čípků − receptorů sítnice.
o Corpus ciliare (řasnaté tělísko) je tvořeno pojivovou tkání a svalovinou uspořádanou do tvaru kruhu „věnečku“. Má dvojí úlohu. Díky bohaté kapilární síti secernuje komorovou vodu. Dále obsahuje hladký sval musculus ciliaris, který umožňuje akomodaci oka. (Kvapilíková 2000)
o Tunica interna (vnitřní obal oka) je tvořena z pigmentového epitelu a sítnice.
o Stratum pigmentosum (pigmentový epitel) má význam pro látkovou výměnu smyslových buněk. Nachází se mezi kapilární sítí cévnatky a smyslovými buňkami.
o Retina (sítnice) se skládá za dvou částí. Pars optica, která tvoří zadní část sítnice.
Slouží k vidění a obsahuje nervové buňky a světločivné elementy. Druhou část tvoří pars ceaca − slepá část sítnice. Ta neobsahuje žádné světločivné elementy.
Z histologického pohledu má sítnice dvě vrstvy. Pars pigmentosa retinae (zevní pigmentová vrstva) obsahující pigment. Pars nervosa retinae (vnitřní vrstva), která obsahuje nervové elementy sítnice (tyčinky a čípky), vrstvu bipolárních neuronů (ganglion retinae) a vrstvu gangliových neuronů (ganglion opticum). Mezi zvláštní úseky sítnice patří papila nervi optici, zde vystupují nervová vlákna ze sítnice do nervus opticus (zrakového nervu). Fovea centralis – je místo nejostřejšího vidění. Nachází se na zadním pólu oka. Kolem fovei leží zóna macula lutea neboli žlutá skvrna, kde se nenachází žádné cévy. (Autrata 2006)
o Obsah bulbu očního − čočka, komorová voda a sklivec.
o Humor aqaueus (komorová voda) je bezbarvá čirá tekutina s malým obsahem bílkovin. Obsažena je v přední komoře oční a zadní komoře oční. Produkovaná je výběžky řasnatého tělíska. (Synek 2004)
o Lens (čočka) nachází se v očním bulbu za duhovkou. Zavěšena je pomocí zonula ciliaris (závěsný aparát) na corpus ciliare (řasnatém tělísku). Je průhledná a velmi elastická, zajišťuje vyklenování a oplošťování čočky. Optická mohutnost čočky se mění v závislosti na změně napětí vláken, na kterých je zavěšena.
Napětí těchto vláken reguluje musculus ciliaris. Při akomodaci do blízka dochází
ke stahu musculus ciliaris a při vidění do dálky dochází k uvolnění musculus ciliaris. S postupem věku klesá elasticita čočky.
o Corpus vitreum (sklivec) je průhledná nebuněčná hmota vyplňující prostor za čočkou. Udržuje nitrooční tlak. (Synek 2004; Autrata 2006)
2.2 Charakteristika diabetické retinopatie
DR je onemocnění patřící mezi chronické mikrovaskulární komplikace DM, které primárně postihuje cévy sítnice. Postiženy jsou především sítnicové kapiláry. Vzniká na podkladě specifických morfologických změn, které jsou důsledkem metabolické poruchy, jak u nemocných s DM 1. typu, tak i DM 2. typu. Základním vyvolávajícím faktorem DR je dlouhodobá hyperglykémie. DR a komplikace tohoto onemocnění jsou nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích. Prevalence DR je podmíněna trváním choroby. Postihuje 80 − 100 % P/K s DM 1. typu a více jak 60 % P/K s DM 2. typu.
Známky DR se při DM 1. typu objeví do 2 let po záchytu této choroby u 2 – 7 % nemocných, po 10 letech počet nemocných narůstá na 50 % a po dalších 20 letech na 75 % nemocných. U DM 2. typu jsou změny na sítnici patrné už 2 roky po záchytu diabetu u více než 20 %. U těchto P/K bývá však často obtížné určit dobu trvání DM, proto i nově diagnostikovaní P/K mohou již mít projevy DR. Nejčastěji se DR vyskytuje u osob ve věku 20 − 74 let. (Rozsíval 2012)
2.3 Rizikové faktory diabetické retinopatie
Na vznik a rozvoj DR má vliv mnoho různých faktorů. Rizikové faktory dělíme na ovlivnitelné a neovlivnitelné, extraokulární a okulární. Mezi neovlivnitelné faktory u DR řadíme typ DM, věk pacienta v době vzniku DM, trvání DM a genetické předpoklady. Samostatně postaveným rizikovým faktorem jsou komunikační problémy především mezi diabetology a oftalmology. (Sosna 2013)
Extraokulární faktory:
o Hyperglykémie – řadíme ji mezi akutní komplikace DM. Je to dlouhodobý stav zvýšené hladiny cukru v krvi, který se rozvíjí postupně. „Opakované hyperglykémie vedou v těle ke zvýšené vazbě glukózy na bílkoviny a mají tak nepříznivý vliv na vznik a vývoj chronických diabetických komplikací.“ (Bělobrádková 2006, s. 59) Řadíme ji tedy k nejdůležitějším rizikovým faktorům, které ovlivňují vznik a průběh DR.
o Arteriální hypertenze – je dalším výrazným rizikovým faktorem, kterým trpí kolem 50 % diabetiků. Za arteriální hypertenzi označujeme stav, kdy dochází k opakovanému zvýšení tlaku nad 140/90 mmHg naměřeného minimálně při dvou návštěvách lékaře. Hypertenze urychluje vývoj mikrovaskulárních komplikací a to tím, že snižuje schopnost regulovat průtok krve sítnicí v důsledku porušené retinální vaskulární autoregulace. „Z výsledků studie The United Kingdom Prospective Diabetes Study vyplývá, že pokud bude kompenzace krevního tlaku „těsná“
(< 150/85 mmHg), snižuje se riziko rozvoje i progrese retinopatie o 34 %.“
(Rozsíval 2012, s. 170)
o Hypercholesterolémie − má negativní vliv na vznik tvrdých ložisek na sítnici a pokles zrakové ostrosti. Závažnost retinopatie stoupá s klesající hladinou HDL a vzrůstající hladinou triglyceridů.
o Diabetická nefropatie – má velice úzký vztah k DR, především u diabetiků 1. typu.
Diabetická nefropatie pro ně znamená 8x vyšší roční incidenci proliferativní diabetické retinopatie, než u diabetiků bez poškození ledvin. U diabetiků 2. typu mluvíme o retino-renálním syndromu, kdy často dochází k progresi diabetického makulárního edému. (Bělobrádková 2006)
o Těhotenství − je další rizikový faktor. Může být pro ženu nebezpečné hlavně z důvodu výkyvů v metabolické kompenzaci. Proto by mělo být provedeno vyšetření sítnice vždy před plánovaným otěhotněním, během prvního trimestru a následně podle aktivity DR.
o Kontraceptiva − ohrožují P/K především pokud jsou podávány vysoké dávky estrogenu, zvyšují tak riziko DR až 3x. Zda ovlivňuje vznik DR i genetika je stále v rukách výzkumů a studií. (Sosna 2013)
Okulární faktory:
Za okulární faktory lze považovat žilní okluzi, operaci katarakty, radiaci, traumata, tumory a uveitidy. Okulární faktory jsou zodpovědné za to jak, kdy a do jaké míry se DR rozvine. (Sosna 2013)
2.4 Příznaky diabetické retinopatie
Z počátku onemocnění se neobjevují po dlouhou dobu žádné příznaky. Nemoc probíhá bezbolestně a bez jakýchkoliv známek zhoršování vizu. Pravidelnou kontrolou očního pozadí u očního lékaře, lze zjistit počínající změny na sítnici a účinně terapeuticky zasáhnou. Čím později pacient navštíví lékaře, tím je terapeutický zásah obtížnější či nemožný. K hlavním příznakům patří:
o Mikroaneurysmata – mikroaneurysmata (dále jen MA) patří mezi první patologický nález, který nám naznačuje počínající diabetické komplikace a následný vznik DR. MA neboli drobné cévní výdutě, vznikají v důsledku odumírání pericytů, které tvoří stěnu retinálních cév. To vede ke ztenčení kapilární stěny a k následné cévní dilataci. Klinicky se jeví jako okrouhlé tmavé červené tečky, v jejichž středu lze pozorovat bělavý bod. MA jsou vyplněna především krví. Pokud dojde k prasknutí MA, krev se vylije do okolí, postupně se vstřebá a místo postižení se zajizví. Tím dochází ke ztrátě světločivných buněk v okolí postižení a při četném praskání MA následnému zhoršení zraku. Lze je prokázat vyšetřením fluorescenční angiografie. (Valešová 2002)
o Hemoragie – hemoragie (krvácivá ložiska do sítnice) vznikají nejčastěji vlivem prasknutí MA. Hlavním projevem krvácení jsou tečkovitá krvácející ložiska nebo skvrny. Rozlišujeme hemoragie retrovitreální, kdy dochází ke krvácení do dutin mezi sítnicí a sklivcem a hemoragie intravitreální u kterých dochází ke krvácení do nitra sklivce. Toto krvácení způsobuje akutní ztrátu zraku, která je mnohdy reverzibilní. (Kuchynka 2007)
o Venózní abnormality − lze rozdělit na dilataci žil, korálkovité žíly a venózní kličky. Dilatace žil je projevem zvýšeného průtoku krve v sítnici a první projevem DR. Korálkovité žíly nacházíme u těžších forem neproliferativní diabetické
retinopatie. Je to místo, kde se pravidelně střídá dilatace a zúžení žil. Venózní kličky, nazývané také jako omega kličky (podle svého vzhledu písmene omega) jsou ohyby a reduplikace venózních segmentů. „Tyto změny jsou svázány s kapilární hypoperfuzí a arteriální ischemií. V tomto stádiu lze předpokládat progresi retinopatie.“ (Bartoš 2000, s. 239)
o Změny kapilární sítě – změny kapilární sítě neboli intraretinální mikrovaskulární abnormality (dále jen IRMA) patří mezi pozdní patologické změny v kapilárním řečišti. Charakterizované jsou jako dilatované kapiláry, které mají funkci kolaterálních kanálů. Objevují se mezi postiženými arteriolami a venulami. Jsou známkou těžké neproliferativní diabetické retinopatie. Na fluorescenční angiografii se zobrazují jako tmavé okrsky.
o Tvrdé exudáty – jsou charakterizované jako žluté ohraničené plošné nebo tečkovité skvrny bílkovinné a lipidové povahy. Vznikají v důsledku prosakování krevní plasmy z kapilár či MA. Vyskytují se jednotlivě nebo ve shlucích a velmi často je nacházíme v oblasti zadního pólu oka a v makule. Mohou poškodit zrakovou ostrost.
(Kuchynka 2007)
o Vatovité exudáty − vatovité neboli měkké exudáty tvoří bílé nepřesně ohraničené zóny v nervové vrstvě sítnice. Jsou důsledkem okluze či sníženého průtoku krve v arteriolách. V jejich okolí se nachází zóny nonperfúze. Proto vatovité exudáty označujeme též jako ischemická ložiska (exudáty). Výskyt vatovitých exudátů se může výrazně zvýšit u P/K s DM, kteří byli rychle a těsně metabolicky kompenzováni.
o Neovaskularizace − neovaskularizací označujeme patologický nekontrolovaný růst nových cév na sítnici. Často se nacházejí v zadním pólu oka. Jsou funkčně méněcenné. V důsledku jejich nepevné endoteliální stavby, vedou neovaskularizace k extravazálnímu prosakování. Řadíme je k nejzávažnějším komplikacím DR.
Rozeznáváme neovaskularizace preretinální, které se vyskytují kdekoliv na sítnici především na okrajích nonperfundovaných zón a neovaskularizace epipapilární, které vznikají při ischémii více než ¼ sítnice. (Bartoš 2000)
o Edém sítnice − edém sítnice dělíme na fokální a difúzní, intracelulární a extracelulární. K intracelulárnímu edému dochází při rozsáhlé nonperfúzi sítnice.
Sítnice se stává zašedlá a zakalená. Extracelulární edém vzniká při porušené hematoretinální bariéře, kdy dochází k prosakování z MA a z dilatovaných kapilár.
(Valešová 2002; Rozsíval 2012)
2.5 Klasifikace diabetické retinopatie
Podle současné klasifikace (podrobná klasifikace DR viz příloha č. 2) dělíme DR na neproliferativní diabetickou retinopatii (dále jen NPDR) a proliferativní diabetickou retinopatii (dále jen PDR). U obou forem může být či nemusí být přítomna diabetická makulopatie. Na základě sítnicových změn rozlišujeme ke každému stádiu další stupně.
Neproliferativní diabetická retinopatie − k základním klinickým příznakům NPDR patří především vznik MA, hemoragie, flebopatie, tvrdé a měkké exudáty. Tyto klinické změny můžeme pozorovat na očním pozadí. Podle pokročilosti změn NPDR dělíme na:
o Počínající neproliferativní diabetická retinopatie – ke klinickým projevům této formy NPDR patří především počáteční nález MA. Dále intraretinální hemoragie a tvrdé exudáty, které ohrožují zrakovou ostrost.
o Středně pokročilá neproliferativní diabetická retinopatie – u této formy se mohou vyskytnout IRMA, které jsou závažným rizikovým faktorem zvratu NPDR do PDR.
o Pokročilá neproliferativní diabetická retinopatie − tato forma je charakterizována širokou škálou klinických příznaků např. měkkými exudáty, venózními abnormalitami, IRMA. Patří již k rizikovému stavu. (Rozsíval 2012)
Proliferativní diabetická retinopatie – pro toto stádium je charakteristické především vznik novotvořených cév, tzv. neovaskularizace, kdekoliv na sítnici nebo na disku zrakového nervu. Dělíme ji na dvě formy:
o Počínající proliferativní diabetická retinopatie – zde nacházíme novotvořené cévy buď na sítnici (epiretinální neovaskularizace) nebo na papile (epipapilární neovakularizace).
o Vysoce riziková proliferativní diabetická retinopatie – u této formy je neovaskularizace doprovázena krvácením do sklivce. V konečných stádiích vysoce rizikové PDR dochází k fibrotizaci cév a k trakčnímu odchlípení sítnice.
(Rybka 2007)
Diabetická makulopatie – vzniká následkem zhroucení hematookulární bariéry.
Charakterizována je vznikem diabetického makulárního edému (dále jen DME) a tvorbou tvrdých exudátů v makule. K diabetické makulopatii řadíme:
o Diabetický makulární edém – nástup DME bývá pozvolný, nebolestivý a projeví se jako zhoršení centrální zrakové ostrosti. Proto patří k nejčastější příčině poklesu vizu u P/K s NPDR, ale může komplikovat i PDR. Klasifikujeme ho na fokální, difuzní, cystoidní a smíšený. Podle závažnosti na lehký, středně závažný a závažný.
o Klinicky signifikantní makulární edém – tento typ edému bezprostředně ohrožuje centrální zrakovou ostrost a patří k nezávažnější formě diabetické makulopatie. Bývá častou příčinou ztráty vizu. (Rozsíval 2012; Valešová 2002;
Rencová 2010)
2.6 Diagnostika diabetické retinopatie
K základní diagnostice (podrobný popis diagnostiky viz příloha č. 3) řadíme stejně jako u jiných onemocnění anamnézu, tu zjišťujeme od samotného P/K ovšem může být dosti nepřesná, proto je důležité, aby nám informace o dotyčném P/K poskytl i diabetolog, praktický lékař, aj. V anamnéze zjišťujeme např. typ diabetu, způsob léčby, jak dlouho se s DM léčí, dále se dotazujeme na arteriální hypertenzi, stav cholesterolu, zjišťujeme zda P/K trpí nějakou poruchou vidění, na délku trvání obtíží a na další oční komplikace. Po odebrání anamnézy přecházíme k vlastnímu očnímu vyšetření. (Řehák 2011) K vyšetřovacím metodám patří:
Vyšetření zrakové ostrosti – tímto vyšetřením zjišťujeme schopnost oka rozeznávat kontrastní detaily a testujeme funkci sítnice v oblasti centrální krajiny. Hodnotíme visus do dálky i do blízka.
Adlerova mřížka – je užívána především u onemocnění makuly, neboť testuje stav zorného pole.
Měření nitroočního tlaku – využíváme k prevenci glaukomu, který se může objevit
u P/K s PDR.
Oftalmoskopie – pomocí oftalmoskopie vyšetřujeme oční pozadí. Můžeme tak vyšetřit cévnatku, sítnici, zrakový nerv a sledovat změny na cévách očního pozadí.
(Nováková 2011)
Biomikroskopické vyšetření na štěrbinové lampě – patří k základnímu vyšetření ke stanovení diagnózy DR. Dále slouží k detailnímu zhodnocení makuly, ke zjištění novotvořených cév na duhovce, k přítomnosti ztluštění sítnice, aj.
Stereoskopická fotografie – je vhodná k hodnocení stavu sítnice a ke klasifikaci stádií diabetické retinopatie.
Fluorescenční angiografie – umožňuje zkoumat funkční stav retinálních cév a jejich struktur. Informuje nás o stavu hematookulární bariéry.
Ultrasonografie – toto vyšetření využíváme především při vyšetření neprůhledných optických médií (katarakta, hemoftalmus).
Optická koherentní tomografie – patří k neinvazivní, nekontaktní diagnostické zobrazovací metodě, která umožňuje provést a znázornit řezy sítnicí. Slouží především k vyšetření makuly, papily zrakového nervu a k vyšetření vrstvy zrakových vláken. (Řehák 2011; Hornová 2011; Mejzlíková 2010)
2.7 Terapie diabetické retinopatie
Zvládnutí DR je založeno především na správné a včasné prevenci a medikamentózní léčbě ovlivnitelných rizikových faktorů. K terapii tohoto onemocnění využíváme především laserovou terapii a chirurgickou terapii.
Cíle léčby DM ve vztahu k prevenci a stabilizaci DR:
Glykovaný hemoglobin (%) − < 4,5.
Glykémie v kapilární krvi na lačno/ před jídlem − 4, 0 - 6, 0 mmol/l.
Krevní tlak − < 130/80 mmHg.
Celkový cholesterol − < 4,5 mmol/l.
BMI – 19 - 25.
Frekvence kontrol u očního lékaře:
Počínající NPDR – 6 - 12 měsíců.
Středně pokročilá NPDR− 6 - 12 měsíců.
Pokročilá NPDR – 3 - 6 měsíců.
PDR − dle oftalmologa (Kalvodová a kol. 2011)
2.7.1 Farmakoterapie diabetické retinopatie
Farmakologická léčba je stále ve výzkumu. Byla zkoumána různá léčiva, která by mohla nějakým způsobem pozitivně ovlivňovat DR. Bohužel veškeré výzkumy selhaly, a tudíž nelze žádný ze zkoumaných farmakoterapeutických postupů být považován za primární. Proto farmakologickou terapii využíváme pouze při léčbě rizikových faktorů.
(Sosna 2013)
2.7.2 Laserová terapie diabetické retinopatie – fotokoagulace
Laserová fotokoagulace (koagulace sítnice) je pouze preventivní opatření úplné ztráty zrakové ostrosti a již ztracenou zrakovou ostrost nemůže vrátit. Účinná je především u diabetického klinicky signifikantního makulárního edému a u PDR.
Laserová koagulace sítnice může být fokální, kvadrantová nebo panretinální. O její volbě využití rozhoduje nejen závažnost DR, ale i přítomnost jiných rizikových faktorů.
K laserové terapii (podrobný popis laserové terapie viz příloha č. 4) využíváme tzv. diodové lasery. Ty se vyznačují účinnějším využitím energie proti dřívějším modelům. „Jejich největší výhodou je minimalizace poškození zdravé funkční sítnice v bezprostředním okolí laserového zásahu.“ (Rozsíval 2012, s. 83) Dále využíváme laserové čočky, které jsou nutné k zobrazení sítnice a zacílení laserového paprsku na určitou strukturu. Mezi metody laserové fotokoagulace patří:
Fokální laserové ošetření makuly u diabetické makulopatie;
Mřížková fotokoagulace makuly;
Panretinální fotokoagulace sítnice (Kuchynka 2007; Hornová 2011; Rozsíval 2012).
2.7.3 Chirurgická terapie diabetické retinopatie
Chirurgická léčba je indikovaná především při neúspěchu laserové terapie nebo v případech, kdy už nelze laserovou terapii použít kvůli závažnému stádiu DR.
K chirurgické léčbě patří tzv. pars plana vitrectomie (dále jen PPV).
Jde o mikrochirurgický zákrok ve sklivci a na sítnici. „Principem operace je odstranění zkaleného, patologicky změněného sklivce a přerušení vitreoretinálních adhezí, preparace a odstranění epiretinálních a subretinálních membrán a opětovné přiložení sítnice.“(Kalvodová a kol. 2011) Operace se provádí vysokofrekvenčním vitrektomem a minimálně invazivní technikou. K indikacím pro PPV můžeme zařadit:
Neresorbující se hemoragie, zkalený sklivec;
Trakční odchlípení sítnice;
Pokročilá progresivní fibrovaskulární proliferace;
Neovaskularizace předního segmentu;
Okulární edém se sklivcovou trakcí;
Kombinované trakční a rhegmatogenní odchlípení sítnice. (Kuchynka 2007;
Chrapek 2013)
2.8 Prevence diabetické retinopatie
Abychom dosáhly včasné prevence je důležitá odborná spolupráce diabetologa, oftalmologa, praktického lékaře, internisty a samozřejmě i P/K. Co by měli zajistit lékaři:
Diabetolog by při stanovení diagnózy DM měl vždy odeslat P/K na kontrolu k očnímu lékaři a naopak. Dále by měl u P/K s DM provádět pravidelné kontroly glykémie a glykovaného hemoglobinu a vést P/K k dlouhodobé kompenzaci diabetu; k normoglykémii.
K další důležité prevenci patří pravidelná kontrola krevního tlaku. Při zjištění hypertenze zavést včasnou léčbu a vést P/K k pravidelnému užívání léků (antihypertenziv) a k dodržování zdravého životního stylu. (Bělobrádková 2006)
Pravidelně kontrolovat hladinu cholesterolu (dyslipidemii) by měli lékaři všem pacientům s DM, bez ohledu na jejich váhu a stav BMI. Při nálezu hyperlipidémie zavést dostatečnou, jak medikamentózní léčbu, tak léčbu konzervativní − dietu s nižším přísunem lipidů, dostatečný pohyb.
Za včasný záchyt DR samozřejmě zodpovídá oftalmolog, který eviduje diabetiky s DR a měl by jim zajistit včasnou specializovanou oftalmologickou léčbu.
(Kalvodová 2011)
Co by měli dělat P/K s DM ve vztahu k prevenci a stabilizaci DR, která patří mezi závažné komplikace DM:
kompenzace DM (normoglykémie),
pravidelná kontrola krevního tlaku,
dodržování léčby hypertenze,
dodržovat zdravý životní styl,
dodržovat danou dietu,
mít dostatečný pohyb,
udržovat si váhu (vyvarovat se obezitě),
nekouřit,
omezit pití alkoholických nápojů,
chodit na pravidelné kontroly k diabetologovi, oftalmologovi, k praktickému lékaři, aj. (Svačina 2008; Bělobrádková 2006; Kalvodová 2011)
3 Edukace v ošetřovatelství
Slovo edukace pochází z latinského educo, educare, což znamená vychovávat, vést vpřed. „Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech.“ (Juřeníková 2010) Edukací tedy rozumíme proces výchovy vzdělání jedince. Včasnou a správnou edukací můžeme u P/K docílit kvalitnějšího života s danou nemocí či zajistit zdraví jedincům ve společnosti. Edukaci provádí tzv.
edukátor, ve zdravotnictví nejčastěji lékař, všeobecná sestra, specializovaná sestra, rehabilitační pracovník, fyzioterapeut, atd.
Edukantem nazýváme osobu, kterou poučujeme; edukujeme. Ke každému edukovanému přistupujeme vždy individuálně, bereme zřetel na věk, pohlaví, motivaci, etnickou příslušnost, sociální zázemí jedince a na mnoho dalších charakteristik daného edukanta. Edukační konstrukty jsou různé zákony, plány, předpisy, edukační standardy a materiály, které ovlivňují kvalitu edukačního procesu. K edukaci P/K je důležité zajistit klidné tiché místo tzv. edukační prostředí, kde bude edukace probíhat.
K tomu, aby výchovné působení na P/K bylo úspěšné, jsou zapotřebí tyto předpoklady:
o dostatečné navázání kontaktu s P/K;
o zájem ze strany P/K;
o motivovat P/K ke spolupráci;
o správné vlastnosti osobnosti sestry. (Juřeníková 2010)
Edukace ve zdravotnictví by měla přispět k předcházení nemocí, k udržení zdraví jedince či přispět k navrácení zdraví a ke zkvalitnění života jedince. Proto hraje edukace významnou roli v rámci prevence.
o Primární prevence – v primární prevenci zaměřujeme edukaci na zdravého jedince, na prevenci nemoci a především na zdraví prospěšná opatření, tak abychom zkvalitnili život jedince a udrželi jeho zdraví. (Rybka 2006)
o Sekundární prevence – edukaci zaměřujeme na již nemocné jedince, u kterých se snažíme ovlivnit vědomosti, dovednosti a postoje, tak abychom zabránili možným
komplikacím. Zaměřujeme se především na dodržování léčebného režimu, udržení soběstačnosti atd.
o Terciální prevence – edukace je zaměřena na jedince, kteří už mají trvalé a nevratné změny ve svém zdravotním stavu. Zaměřuje se pouze na zkvalitnění života, tak aby nedocházelo k dalším možným komplikacím. (Rybka 2006; Svěráková 2012)
3.1 Druhy edukace
Edukaci dělíme na základní, reedukační a komplexní.
o Základní edukace − za základní edukaci považujeme takovou, kdy jedinci předáváme nové vědomosti, dovednosti a motivujeme P/K ke změně postojů a k zavedení a dodržování nově nabitých vědomostí, dovedností.
o Reedukační edukace − při reedukační edukaci navazujeme na předchozí nabité vědomosti a dovednosti edukanta. A tyto vědomosti a dovednosti dále prohlubujeme.
o Komplexní edukace − je nejčastěji prováděná v edukačních kurzech; např. kurzy pro diabetiky; kdy jsou jedinci předávány ucelené vědomosti, dovednosti a postoje vedoucí k udržení či zlepšení zdraví. (Svěráková 2012)
3.2 Edukační metody
„Edukační metodu můžeme chápat jako cílevědomé a promyšlené působení edukátora, který aktivizuje edukanta v jeho učení tak, aby byly efektivně naplněny cíle učení.“ (Juřeníková 2010, s. 37) Při volbě edukační metody vždy musíme brát ohled na osobnost edukanta, jeho dosavadní znalosti, dovednosti a schopnosti přijímat nové informace. Existuje mnoho klasifikací edukačních metod např. klasické, alternativní, teoretické, teoreticko − praktické, praktické, aj. Mezi nejčastěji používané metody ve zdravotnictví patří (Svěráková 2012):
o Práce s textem – nejčastěji využíváme různé letáky, brožury, plakáty, články v časopisech nebo knihy.
o Přednáška – je to efektivní způsob předání nových vědomostí, poznatků a myšlenek v ucelené podobě. Během přednášky můžeme využívat názorné pomůcky.
Nevýhodou přednášky je malá zpětná vazba mezi posluchačem a přednášejícím, proto bychom měli během přednášky pokládat posluchačům otázky a zavést diskuzi.
o Vysvětlování – vysvětlováním se snažíme posluchači vysvětlit příčiny a souvislosti tak, aby byl schopen vysvětlovaný problém pochopit. Při vysvětlování je vhodné používat takovou terminologii, které posluchač rozumí, dále využít vhodné pomůcky a názorně ukázat. Důležité je získání zpětné vazby.
o Rozhovor – tuto metodu využíváme tehdy, pokud předpokládáme, že P/K má již částečné vědomosti o dané problematice. Základem rozhovoru je kladení otázek, kdy buď získáváme informace o P/K, sdělujeme nové poznatky či opakujeme a upevňujeme získané vědomosti. Otázky by měly být formulovány jasně a srozumitelně v logické posloupnosti, měla by obsahovat pouze jeden problém a neměly bychom používat sugestivní otázky. (Šafaříková 2006)
o Instruktáž a praktická cvičení – „instruktáž je teoretický úvod před praktickou činností, kdy se edukanti seznamují s určitým pracovním postupem, aby získali určitou psychomotorickou dovednost.“ (Juřeníková 2010, s. 39) Praktická cvičení využíváme především k upevnění vědomostí, rozvinutí schopností a k vytváření návyků.
o Brainstorming – je to metoda, kterou využíváme především ve skupině. Probíhá formou diskuze, kdy se snažíme v určitém časovém limitu získat co nejvíce nápadů o způsobu řešení určitého daného problému.(Juřeníková 2010)
3.3 Zásady správné edukace
Dostatečná motivace P/K;
Jednoduchý a srozumitelný jazyk edukace, dle intelektu a vzdělání nemocného;
Postupovat od jednoduchého ke složitému, od nejdůležitějšího k podřadnému;
Využívat modelové situace;
Individualizace;
Stanovení cílů „šitých na míru“ konkrétnímu P/K;
Aktivní spoluúčast P/K. (Svěráková 2012; Šafaříková 2006)
3.4 Edukační proces v ošetřovatelství
Edukační proces (podrobný edukační proces viz příloha č. 5) je systematická metoda plánování a poskytování péče P/K. Ten by měl v edukačním procesu získat nové informace, pochopit je a umět použít ve svém životě. Osvojit si určité dovednosti, např.
aplikace léků a nové návyky. Cílem edukačního procesu je zhodnotit zdravotní stav P/K, skutečné i potencionální problémy péče o zdraví a stanovit plány na zhodnocení potřeb. Edukační proces dělíme do pěti fází:
1. Fáze – zhodnocení/ posouzení edukanta – sběr anamnézy, dat a informací
o nemocném. Využíváme k tomu, abychom zjistili individuální edukační potřeby P/K.
2. Fáze – stanovení edukační diagnózy – identifikace problémů, specifikace vědomostí, dovedností a návyků, které P/K chybí a stanovení jeho edukačních potřeb.
3. Fáze – plánování edukačního procesu – zahrnuje stanovení priorit edukace
a naplánování cíle. Dále volbu metody, formu a obsah edukace, pomůcky a časový rámec edukace.
4. Fáze – realizace edukačního procesu – vykonávání a uplatnění edukačních strategií zaznamenaných v edukačním plánu.
5. Fáze – zhodnocení edukačního procesu − vyhodnotíme, zda jsme dosáhli stanovených cílů. (Juřeníková 2010)
3.5 Edukační role sestry
K tomu, aby všeobecná sestra mohla vykonávat roly edukátorky je důležité, aby měla potřebné znalosti na vysoké úrovni. Druhým důležitým aspektem je empatie.
Sestra by měla být dostatečně empatická, aby mohla pacienta vyslechnout a podpořit.
Při realizaci edukačních aktivit by měla dbát na holistické pojetí, respektovat intelektuální předpoklady, sociální postavení a etnicko − kulturní odlišnosti P/K.
(Šafaříková 2006) Sestra v roli edukátorky plní určité funkce:
zjišťuje individuální znalosti a dovednosti, vztahujícím k obnovení a udržení zdraví;
poskytuje P/K, rodině potřebné informace ohledně ošetřovatelského procesu;
rozvíjí pacientovy dovednosti;
motivuje pacienta ke změně postojů k vlastnímu zdraví a ke změně chování;
předvede konkrétní způsoby jak dosáhnout daného cíle;
měří pacientovy pokroky;
vyžaduje od něho zpětnou vazbu;
zlepšuje pacientovy znalosti a dovednosti. (Svěráková 2012)
3.6 Edukace pacienta/klienta s diabetickou retinopatií
Než začneme se samostatnou edukací P/K, měli bychom se mu představit, zajistit klidnou tichou místnost a připravit si potřebné pomůcky, vytvořit v P/K důvěru, která je při edukaci velmi důležitá, pokud v nás P/K nebude mít důvěru, nebude mít žádný důvod k tomu, aby naše pokyny dodržoval. Dále musíme P/K správně motivovat, jelikož DR, lze ovlivnit pouze správným dodržováním léčebného režimu, a to spočívá z velké části především na pacientovi samém. Hlavním cílem edukace je především zlepšení kvality života a zabránění vzniku komorbidit DR. Edukace P/K s diabetickou retinopatií se velmi shoduje se samostatnou edukací P/K s diabetem. (Šafránková 2006)
1. Nejdříve bychom P/K měli důkladně vysvětlit, proč se u něho toto onemocnění projevilo, co ho způsobuje, jak se projevuje, čím a jak ho budeme léčit, jaké mohou vzniknout komplikace. Důležité je důkladně vysvětlit rizikové faktory, které DR zhoršují a doporučit jak se rizikovým faktorům bránit případně je léčit.
2. Jelikož DR je komplikací DM, musíme se v prvé řadě zaměřit na léčbu tohoto onemocnění. P/K by měl pravidelně užívat léky např. perorální antidiabetika (dále jen PAD), inzulín, které mu naordinoval diabetolog. Měl by je užívat ve správných dávkách a především dávky nevynechávat. Dalším důležitým opatřením je pravidelná samostatná kontrola glykémie tzv. selfmonitoring. P/K by měl mít jasně stanoveno, kdy se má měřit a jak má vést záznamy, případně jak upravit dle selfmonitoringu svůj režim. Tyto pokyny jsou velmi důležité k udržování správné hladiny glykémie (normoglykémie),
která je pro P/K s diabetickou retinopatií velmi stěžejní. Pokud by hladina glykémie byla udržovaná dlouhodobě na vyšších hodnotách (normoglykémie) docházelo by k rychlému zhoršování DR, a tím rychlé ztrátě vizu. (Svačina 2008)
3. Selfmonitoring se netýká ale pouze hlídání si hladiny glykémie, ale také pravidelné kontroly krevního tlaku, který též negativně ovlivňuje DR. Pokud se P/K s DR již s vysokým krevním tlakem (hypertenzí) léčí, pak by si měl pravidelně kontrolovat hladinu krevního tlaku, vést si záznamy a především pravidelně užívat léky na hypertenzi (antihypertenziva), které mu předepsal jeho lékař.
4. Důležitou součástí léčebného režimu je také dodržování diety ať už diabetické diety, nízkocholesterolové diety anebo diety pro hypertoniky. Dodržování diabetické diety je základ pro všechny diabetiky s DR, jelikož její působení příznivě přispívá k prevenci zhoršování DR. Základem této diety je vyloučení cukru a jeho náhrada umělými sladidly (sacharin, aspartam). Při hypertenzi musíme omezit především solení, zvýšit příjem vlákniny a vyvážit balanci tekutin. Při hyperlipidemii je doporučena nízkocholesterolová dieta, která je nutná k redukci hmotnosti P/K a snížení lipidů v krvi. Vhodné je zvýšit příjem vlákniny a živočišné tuky vyměnit za potraviny bohaté na nenasycené mastné kyseliny (rostlinné tuky). Každá z těchto diet ať už samostatně nebo společně přispívá k prevenci zhoršení DR. (Vránová 2013)
5. Nejen dieta, ale také pravidelné stravování přispívá k prevenci. P/K s DR by se měli stravovat minimálně 6x denně v pravidelných intervalech a jídlo nevynechávat.
Porce by měli být menší a měly by obsahovat vyvážený poměr všech živin s ohledem na danou dietu. S pravidelným stravováním je spojený též pravidelný pitný režim, správně by měl P/K vypít 2 – 3 litry tekutin, ale musíme přihlížet také k věku P/K a k jeho psychickému, fyzickému a zdravotnímu stavu. K základním tekutinám, které by měl P/K pít patří voda, ovocné čaje nebo minerálky. Měl by se vyvarovat neředěným ovocným džusům a alkoholickým nápojům. Alkoholickým nápojům především pokud trpí i hypertenzí a hyperlipidémií. (Bělobrádková 2006)
6. Pravidelná fyzická aktivita slouží nejen ke zlepšení rizikových faktorů ovlivňujících DR, ale také je prevencí pro spousty dalších onemocnění (infarkt myokardu, ateroskleróza, …). Doporučená denní aktivita je, alespoň 30 minut chůze každý den. Záleží především na věku a fyzickém stavu P/K, jakou fyzickou aktivitu zvládne. Vhodné pohybové aktivity jsou kromě chůze jízda na kole, běh, plavání, bruslení, tanec, lyžovaná nebo tenis. Nedoporučují se sporty s nárazovým vypětím, horolezectví, létání, potápění, sprint, aj., jelikož u nich vzniká riziko hypoglykémie.
7. Fyzická aktivita nám také přispívá k udržení si tělesné váhy, což je důležitou prevencí. Měli bychom se vyvarovat obezitě a při již vzniklé obezitě se snažit váhu snížit. S obezitou máme dost často spojený i vysoký cholesterol v krvi. Jelikož hypercholesterolémie negativně působí na cévy, ohrožuje tak P/K zhoršením DR.
Vzhledem k tomu, že si cholesterol sami nezjistíme, měl by nám ho lékař pravidelně kontrolovat. Pokud se prokáže vysoký cholesterol je důležité jeho snižování ne jen dietou a cvičením, ale také pravidelným užíváním léků, které nám lékař předepíše.
8. I při správném dodržování léčebného režimu a léčebných zásad, je důležité nezapomenout na pravidelnou návštěvu lékařů (diabetologa, praktického lékaře,…) a především oftalmologa. Rozhodně bychom neměli návštěvy rušit, pokud nepociťujeme žádné komplikace. Ty se mohou tvořit skrytě a při další návštěvě už může být pozdě na jakoukoliv léčbu.
9. Nekouřit. (Bělobrádková 2006; Šafránková 2006; Doporučení k edukaci diabetika 2012)
3.7 Národní diabetologický program 2012-2022
Cílem a posláním národního diabetologického programu (dále jen NDP) je podpora vzniku opatření pro prevenci, pro včasnou diagnostiku a léčbu DM. Dále prevence komplikací DM a kontrola kvality systému. Tento program navazuje na obdobné projekty z minulých let (NDP 1984 a NDP 2000) a jeho význam by měl přispět ke snížení důsledků kritické epidemie DM v ČR. A měl by omezit dopad této nemoci v oblasti zdravotní, sociální i ekonomické. (Česká diabetologická společnost 2013)
Příloha č. 5 Národního diabetologického programu:
Diabetická retinopatie
Cíle toho programu ve vztahu k DR:
1. Zvýšit počet screeningových vyšetření očním lékařem , aby odpovídala doporučenému postupu 1x za rok
o zlepšit spolupráci mezi oftalmology a diabetology,
o zlepšit informovanost pacientů a lékařů (diabetolog, internista) o nutnosti oftalmologického screeningu,
o zvýšit účast diabetologů a oftalmologů na odborných sympoziích, o zvážit uplatnění negativní motivace.
2. Zajistit kvalitní oftalmologický screening DR a makulopatie v očních ambulancích o edukace oftalmologů
3. „Vytvořit síť odborných oftalmologických ambulancí s možností laserové léčby a fluorescenční angiografie, spolupracujících se specializovanou diabetologickou ambulancí“ (Česká diabetologická společnost, Národní diabetologický program 2012 – 2022, Příloha č. 5 Diabetická retinopatie, [online]. 2013. [cit. 20.3.2013].
Dostupné z: http://www.diab.cz/ndp_2012_22_priloha-c-5)
4. Vytvořit specializovaná pracoviště pro léčbu očních komplikací DM o vitreoretinální chirurgie,
o intravitreální aplikace léčivých přípravků.
Tyto cíle vychází ze vztahu nedostatků, jakými jsou: nedostatečný a nepravidelný screening, nedostatečná návaznost oftalmologických ambulancí na diabetologické ambulance aj. (Česká diabetologická společnost 2013)
Výzkumná část
4 Výzkumná část
Ve výzkumné části bakalářské práce bude popsána metodika výzkumu, charakteristika respondentů, podrobná analýza a interpretace výsledků výzkumného šetření a statistické vyhodnocení hypotéz.
4.1 Cíle bakalářské práce
Cíl č. 1 Zjistit znalosti P/K s diabetickou retinopatií o vybraných faktorech, které zhoršují diabetickou retinopatii.
Cíl č. 2 Zjistit znalosti P/K s diabetickou retinopatií o zásadách léčebného režimu.
Cíl č. 3 Zjistit, zda P/K s diabetickou retinopatií dodržují zásady léčebného režimu.
4.2 Hypotézy
Hypotéza č. 1
1HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi pohlavím respondentů a znalostmi rizikových faktorů ovlivňujících diabetickou retinopatii.
Hypotéza č. 2
2HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi věkem respondentů a znalostí správných hodnot normální hladiny glykémie.
Hypotéza č. 3
3HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi věkem respondentů a znalostí hodnot normálního krevního tlaku.
Hypotéza č. 4
4HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi věkem respondentů a znalostí zásad správné životosprávy, kterou by měl P/K s DR dodržovat.
Hypotéza č. 5
5HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi věkem respondentů a frekvencí návštěv u diabetologa.
Hypotéza č. 6
6HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi pohlavím a dodržováním diety.
Hypotéza č. 7
7HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi věkem respondentů a pravidelným stravováním.
Hypotéza č. 8
8HA: Předpokládáme, že existuje vztah mezi pohlavím respondentů a pravidelnou fyzickou aktivitou.
4.3 Metodika výzkumu
Pro výzkum v této práci byla zvolena kvantitativní metoda výzkumu a to formou strukturovaného (originálního a dobrovolného) rozhovoru (= čteného dotazníku).
Důvodem k použití rozhovoru byl fakt, že se výzkum vzhledem k dané diagnóze zabýval spíše seniory, pro které by mohlo být vyplnění dotazníku obtížnější z důvodu zhoršeného vizu v rámci DR. Výzkumný strukturovaný rozhovor (viz příloha č. 6) byl sestaven pod odborným vedením vedoucí práce paní Mgr. Aleny Pelcové a na základě prostudované literatury související s problematikou diabetické retinopatie s konečnou podobou 42 otázek. Otázky v rozhovoru byly použity v následující podobě:
Uzavřené dichotomické – otázky č. 1, 12, 19. 1., 21, 21. 1., 22, 22. 1.;
Uzavřené polytomické – otázky č. 2, 3, 4, 5, 6, 11, 11. 1., 11. 2., 12. 1., 13, 13. 1., 13. 2., 13. 4., 16, 24;
Polouzavřené polytomické – otázky č. 7. 1., 7. 2., 8, 12. 2., 12. 3., 13. 3., 17, 17. 1., 18, 19, 20, 23;
Otevřené – otázky č. 4. 1., 5. 1., 5. 2., 7, 9, 10, 14, 15.
Otázky č. 1 – 3 se týkaly vybraných demografických údajů (pohlaví, věku a vzdělání). Zbylé otázky č. 4 – 42 tvořily zjišťovací část rozhovoru a jejich úkolem bylo zjistit informovanost respondentů s DR o faktorech, které toto onemocnění zhoršují, o zásadách léčebného režimu této diagnózy a především zda tyto režimy dodržují.
Výzkumný rozhovor byl po předešlé dohodě a ústním souhlasu s vrchními sestrami oddělení prováděn na diabetologickém oddělení a na oční ambulanci v Krajské nemocnici Liberec, a. s. (dále jen KNL, a.s.). Probíhal od října roku 2012 do ledna roku 2013.
4.4 Charakteristika respondentů
Jediným kritériem pro výběr respondentů v účasti na výzkumu bylo, že se daný respondent léčil s DR a byl schopen a ochoten spolupracovat (vyjádřený ústní souhlas).
Celkem bylo osloveno 50 náhodných respondentů, u kterých byl proveden rozhovor.
Z šetření nebyl vyloučen ani jeden rozhovor, všechny byly zodpovězeny správně a úplně. Ke zpracování bylo tedy použito 50 rozhovorů, což činí 100%.
4.5 Analýza a interpretace výsledků
Následující část obsahuje analýzu dat získaných z výzkumného šetření. Ke zpracování bylo použito 50 plně vyplněných rozhovorů, což je hodnoceno jako 100%.
Výsledky jednotlivých dat byly zpracovány pomocí programu Microsoft Office Excel 2007 do kontingenčních tabulek a u každé položky byla vyjádřena absolutní četnost (počet respondentů/odpovědí) a relativní četnost (procentuální vyjádření), která byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Rozbor dat je rozdělen na část obsahující demografické údaje (otázky č. 1 – 3) a část zabývající se zjišťujícími otázkami (otázky č. 4 – 42). U vybraných zjišťujících otázek, kde u respondentů zjišťujeme jejich znalosti o dané problematice, jsou správné odpovědi zvýrazněny tučně a pro názornost zajímavých údajů je přidán k vybraným položkám graf s relativními četnostmi (v %).
Demografická část
Touto problematikou se zabývaly otázky č. 1 – 3. (viz příloha č. 6)
Položka č. 1 : Pohlaví
Tab. č. 1 : Pohlaví
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
25 50,00
25 50,00
50 100,00
Z 50 respondentů se zúčastnilo výzkumu 25 mužů (50,00 %) a 25 žen (50,00 %).
Položka č. 2: Věk
Tab. č. 2: Věk
Ve výzkumném souboru bylo ve věkovém rozmezí 50 – 59 let 9 (18,00 %) respondentů, v rozmezí 60 – 69 let bylo 21 (42,00 %) respondentů, rozmezí 70 – 79 let bylo zastoupeno 15 (30,00 %) respondenty a 5 (10,00 %) respondentů zastupovalo věkové rozmezí 80 – 89 let.
Absolutní četnost
(n) Relativní četnost
(%)
9 18,00
21 42,00
15 30,00
5 10,00
50 100,00
Položka č. 3: Vzdělání
Tab. č. 3: Vzdělání
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
12,00 48,00 40,00 0,00 0,00 100,00
6 (12,00 %) respondentů dosáhlo základního vzdělání, vyučeno bylo 24 (48,00 %) respondentů a 20 (40,00 %) respondentů dosáhlo středoškolského vzdělání s maturitou.
Vyššího odborného vzdělání ani vysokoškolského vzdělání nikdo z dotazovaných respondentů nedosáhl.
Zjišťovací část
Touto problematikou se zabývaly otázky č. 4 – 42. (viz příloha č. 6)
Položka č. 4: Typ DM uváděný respondenty
Tab. č. 4: Typ DM uváděný respondenty Typ DM uváděný
respondenty
Absolutní četnost
(n) Relativní četnost
(%)
8 16,00
36 72,00
0 0,00
6 12,00
50 100,00
8 (16,00 %) respondentů udávalo, že se léčí s DM 1. typu, nejčastěji uváděna byla léčba DM 2. typu, kdy takto odpovědělo 36 (72,00 %) respondentů. Typem LADA se neléčil žádný z tázaných respondentů a nevím odpovědělo 6 (12,00 %) z tázaných respondentů.
Položka č. 5: Věk počátku léčby DM uváděný respondenty
Tab. č. 5: Věk počátku léčby DM uváděný respondenty Věk počátku léčby DM
uváděný respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
20 − 39 let 16,00
40 − 59 let 62,00
60 − 79 let 20,00
Nevím 2,00
Celkem 100,00
V rozmezí od 20 – 39 let se léčí 8 (16,00 %) tázaných respondentů, nejvíce respondentů 31 (62,00 %) se léčí v rozmezí od 40 – 59 let, 10 (20,00 %) respondentů se léčí s DM v rozmezí od 60 – 79 let a 1 (2,00 %) respondent nevěděl, od kolika let se s DM léčí.
Nejnižší věk počátku léčby DM byl 21 let a nejvyšší věk počátku léčby DM byl 75 let.
Průměrný věk počátku léčby DM byl 50, 76 let.
Položka č. 6: Forma léčby DM uváděná respondenty
Tab. č. 6: Forma léčby DM uváděná respondenty Forma léčby DM uváděná
respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
Dieta 0,00
Inzulín 14 28,00
perorální antidiabetika 22 44,00
inzulín, dieta 0,00
inzulín, perorální antidiabetika 14 28,00
perorální antidiabetika, dieta 0,00
inzulín, perorální antidiabetika, dieta 0,00
Celkem 50 100,00
Formu léčby dietou neuvedl ani jeden z dotazovaných respondentů, pouze inzulínem léčí DM 14 (28,00 %) respondentů a 22 (44,00 %) respondentů uvedlo léčbu PAD.
Kombinovanou formu léčby inzulín a dieta neuvedl opět žádný z respondentů, ovšem kombinaci inzulínu a PAD uvedlo 14 (28,00 %) respondentů. Léčbu PAD, dietou a léčbu inzulínem, PAD, dietou neuvedl žádný z dotazovaných respondentů.
Položka č. 7: Čas a frekvence užití inzulínu uváděné respondenty
Tab. č. 7: Čas a frekvence užití inzulínu uváděné respondenty Čas a frekvence užití inzulínu
uváděné respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
2 4,00
3 6,00
11 22,00
8 16,00
24 48,00
1 2,00
3 6,00
4 8,00
Tato otázka byla položena pouze respondentům, kteří v otázce č. 6 odpověděli, že DM léčí formou inzulínu; inzulínu a diety; inzulínu a PAD nebo inzulínu, PAD a diety.
24 (48,00 %) respondentů uvedlo, že inzulín užívá vždy před jídlem a to buď 1x denně, což uvedli 2 (4,00 %) respondenti, 2 x denně uvedli 3 (6,00 %) respondenti, 3 x denně uvedlo 11 (22,00 %) respondentů a 4 x denně uvedlo 8 (16,00 %) tázaných respondentů.
4 (8,00 %) respondenti uvedli, že inzulín užívají vždy po jídle a to buď 1 x denně, což uvedl 1 (2,00 %) respondent a 3 x denně uvedli 3 (6,00 %) respondenti.
Položka č. 8: Čas a frekvence užití PAD uváděné respondenty
Tab. č. 8: Čas a frekvence užití PAD uváděné respondenty Čas a frekvence užití PAD uváděné
respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
18,00 6,00
15 30,00
27 54,00
6,00 12,00 18,00
Tato otázka byla položena pouze respondentům, kteří v otázce č. 6 odpověděli, že DM léčí formou PAD; inzulínu a PAD; PAD a diety; inzulínu, PAD a diety. 27 (54,00 %) respondentů uvedlo, že PAD užívá vždy před jídlem a to buď 1 x denně, což uvedlo
9 (18,00 %) respondentů, 2 x denně uvedli 3 (6,00 %) respondenti a 3 x denně uvedlo 15 (30,00 %) respondentů.
9 (18,00 %) respondentů uvedlo, že PAD užívá vždy po jídle a to buď 2 x denně, což uvedli 3 (6,00 %) respondenti a 3 x denně uvedlo 6 (12,00 %) respondentů.
Položka č. 9: Forma DR pacientů uváděná respondenty
Tab. č. 9: Forma DR pacientů uváděná respondenty Forma DR pacientů uváděná
respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%) neproliferativní diabetická retinopatie0 0,00
proliferativní diabetická retinopatie 0 0,00
makulární edém 0 0,00
Nevím 50 100,00
Celkem 50 100,00
Všichni z 50 (100,00 %) tázaných respondentů shodně zodpověděli, že neví, jakou formou DR trpí.
Položka č. 10: Věk počátku léčby DR u pacientů uváděný respondenty
Tab. č. 10: Věk počátku léčby DR u pacientů uváděný respondenty Věk počátku léčby DR u
pacientů uváděný respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
30 − 49 let 8 16,00
50 − 69 let 27 54,00
70 − 89 let 3 6,00
Nevím 12 24,00
Celkem 50 100,00
8 (16,00 %) respondentů uvedlo, že se léčí v rozmezí od 30 – 49 let, od 50 – 69 let se léčí 27 (54, 00 %) tázaných respondentů a 3 (24,00 %) respondenti se léčí v rozmezí od 70 – 89 let. 12 (24, 00 %) respondentů odpovědělo, že neví, od kolika let se s DR léčí.
Nejnižší věk počátku léčby DR byl 32 let, nejvyšší věk počátku léčby DR byl 76 let.
Průměrný věk počátku léčby DR byl 40,4 let.
Položka č. 11: Informovanost respondentů o hlavních příčinách DR
Tab. č. 11: Informovanost respondentů o hlavních příčinách DR Informovanost respondentů o
hlavních příčinách DR
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
ano, vím 12,00
ne, nevím 44 88,00
Celkem 50 100,00
Pouze 6 (12,00 %) tázaných respondentů odpovědělo správně, že příčinou je základní onemocnění DM, zbylých 44 (88,00 %) respondentů uvedlo odpověď ne, nevím anebo špatnou odpověď a to špatná strava, nervy, dědičnost, nedostatek inzulínu a praskání cév.
ano, znám ne, neznám
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
22.00%
78.00%
Graf č. 1: Informovanost respondentů o hlavních příčinách DR
Položka č. 12: Informovanost respondentů o komplikacích DR
Tab. č. 12: Informovanost respondentů o komplikacích DR Informovanost respondentů o
komplikacích DR
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
ano, vím 39 78,00
ne, nevím 11 22,00
Celkem 50 100,00
39 (78,00 %) odpovědělo správně, že nejzávažnější komplikací je oslepnutí, zbylých 11 (22,00 %) respondentů udalo špatnou odpověď a to, že nejzávažnější komplikací je omdlení anebo odpověď nevěděli vůbec.
Položka č. 13: Informovanost respondentů o negativních faktorech ovlivňujících DR
Tab. č. 13: Informovanost respondentů o negativních faktorech ovlivňujících DR Informovanost respondentů
o negativních faktorech ovlivňujících DR
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
ano, znám 25 50,00
ne, neznám 25 50,00
Celkem 50 100,00
25 (50,00 %) respondentů uvedlo, že tyto faktory znají a správně uvedli, že k těmto faktorům patří především nadbytek cukru (sladkého), špatná strava, mnoho tučného, kouření a nedodržování diabetické diety. Odpověď ne, neznám uvedlo 25 respondentů (50,00 %).
Položka č. 14: Frekvence návštěv u diabetologa uváděná respondenty
Tab. č. 14: Frekvence návštěv u diabetologa uváděná respondenty Frekvence návštěv
u diabetologa uváděná respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
1 − 2 x ročně 23 46,00
3 − 4 x ročně 22 44,00
5 a vícekrát ročně 3 6,00
nevím 2 4,00
Celkem 50 100,00
23 (46,00 %) z dotázaných respondentů navštěvuje diabetologa 1 – 2 x ročně, 3 – 4 x ročně navštěvuje diabetologa 22 (44,00 %) respondentů a 3 (6,00 %) respondenti zodpověděli, že navštěvují diabetologa 5 a vícekrát za rok. 2 (4,00 %) respondenti uvedli, že neví, jak často chodí na pravidelné kontroly k diabetologovi.
Položka č. 15: Frekvence návštěv u oftalmologa uváděná respondenty
Tab. č. 15: Frekvence návštěv u oftalmologa uváděná respondenty Frekvence návštěv u oftalmologa
uváděná respondenty
Absolutní četnost (n)
Relativní četnost (%)
1 − 2 x ročně 37 74,00
3 - 4 x ročně 11 22,00
