Läkemedel och miljö
Jacob Mild, miljösamordnare
Program för hållbar utveckling 2017–2020
• ”Vi har en effektiv läkemedelsanvändning”.
• ”Vi arbetar för att hänsyn tas till miljö och sociala villkor vid produktion och användning av läkemedel”.
• ”Miljöbedömning används vid förskrivningar av läkemedel.”
Hur ser det ut hos oss?
Metoprolol Diklofenak Ibuprofen Ketoprofen Naproxen
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Uppmätta läkemedelsrester (gram/vecka) i utgående vatten från avloppsreningsverk i Jönköpings kommun, 2005
Huskvarna Bankeryd Jönköping
Hur påverkar läkemedel vår miljö?
Tillväxthämmande
Tillväxthämmande HyperaktivitetHyperaktivitet Tvåkönade fiskarTvåkönade fiskar Mindre socialaMindre sociala FörgiftningFörgiftning
Könskörtelmognad
Könskörtelmognad Oxidativ stressOxidativ stress Neuroendokrina störningar Neuroendokrina
störningar BioackumuleringBioackumulering
Samma enzymer – olika processer
• Läkemedel är designade för att ha en specifik påverkan på livsviktiga system i människokroppen.
• Enzym (HMG-CoA reduktas) som sänker kolesterolen i blodet hos människor reglerar istället metamorfos hos insekter som dör av brådmognad.
Tvåkönade mörtar
Diklofenak kan påverka svenska fåglar
• Hög koncentration i utgående vatten från svenska reningsverk.
• Biokoncentration ger en ökning mellan 10 till 3 000 gånger den i vattnet.
Oxazepam ändrar nyckelbeteenden
• Tester på abborrar utifrån de halter som återfanns i Fyrisån i Uppsala.
• Abborrarna hade 6 gånger högre koncentration av Oxazepam än i omgivande vatten – bioackumulering.
• Dubbelt så snabbt matintag och aktivitet, mindre skygga ökad utsatthet för rovfisk.
• Spindeljakten.
Metoder för bedömning av miljöpåverkan
• Persistenta, bioackumulerande och toxiska (PBT).
• Sammanvägt resultat mellan 0-9.
Preparat Risk PBT P B T
Omeprazol försumbar 1 0 0 1 Etinylestradiol hög 9 3 3 3
Citalopram kan ej uteslutas 6 3 0 3
Risk för humanhälsan?
• Substanser påvisade i dricksvatten från Mälaren.
• Fortfarande låga nivåer av enskilda substanser i dricksvatten.
högre nivåer i närhet av läkemedelsproduktion.
• Läkemedelscocktail.
Varför ska vi arbeta med det?
• Risk för framtida hälsoproblem.
• Balansen i ekosystem kan rubbas.
• Svårare och dyrare att lösa problemet när det är försent.
• Synergier mellan miljö och medicinsk effekt.
Hur kan vi arbeta med det?
• Upphandling
• Rekommendationer
• Förskrivning
• Rening
• Kassation
Varför är miljöhänsyn vid förskrivning svårt?
• Patientnytta är självklart prio 1.
• Prisskillnad.
• Begränsat med miljödata.
• Apotek.
• Lägsta pris blir periodens vara.
– Olika i tillverkningsledet.
• Inga hårda miljökrav för godkännande.
• Tillgänglighet.
Kloka Listan och janusinfo.se
• Region Stockholm – Kloka listan.
– Tar hänsyn till hälsa, ekonomi och miljö vid rekommendation.
Substanser att arbeta med
Citalopram, Escitalopram, Venlafaxin, Fluoxetin och Sertralin
• I första hand sätts icke farmakologisk behandling och/eller åtgärder in (t.ex. KBT och fysisk aktivitet) ensamt eller i kombination med läkemedel.
• Utvärdera och ompröva behandlingen med SSRI-preparat. Kan läkemedlet sättas ut?
Miljö
• Uppmätta halter i renat avloppsvatten motsvarar terapeutiska och/eller
subterapeutiska nivåer hos människa och överstiger koncentrationer som påverkar vattenlevande organismer, särskilt ryggradslösa djur.
Diazepam och Oxazepam
• Tillfälliga orostillstånd behöver inte behandlas farmakologiskt.
• Ozazepam rekommenderas som tillfällig symtomlindring vid ångestbesvär hos äldre och som abstinensbehandling vid alkoholsjukdomar.
Miljö
• Har uppmätts i miljön i halter mycket nära de koncentrationer som påverkar beteendet hos fisk. Uppmätt i vild fisk i halter som kan kopplas till stört
beteendemönster.
Estradiol, Etinylestradiol och Levonorgestrel
• Individuell anpassning.
• Säkerställ att ni inom den egna verksamheten kasserar överblivet läkemedel samt brukade plåster och vaginalinlägg på ett korrekt sätt.
• Informera patienten om vikten av att kassera överblivet läkemedel samt brukade plåster och vaginalinlägg på ett korrekt sätt.
Miljö
• Övervakas inom ramen för EU:s vattenlagstiftning.
• Halter i vatten bedöms i vissa fall vara tillräckligt höga för att kunna påverka fortplantning och könsutveckling hos fisk.
Risperidon
• Endast rekommenderat som korttidsbehandling vid psykotiska symtom eller svår aggression till äldre.
Miljö
• Uppmätta halter i vild fisk motsvarar terapeutiska koncentrationer hos människa.
Diklofenak
• Överväg paracetamol vid smärttillstånd.
• Använd alternativ baserat på ibuprofen eller naproxen.
• Observera att Diklofenak även säljs receptfritt (tabletter, gel, plåster och spray).
Hur ser era rekommendationer ut till patienter vad gäller receptfria smärtlindrande läkemedel?
Miljö
• Havs- och vattenmyndigheten har med Diklofenak bland särskilda förorenande ämnen (SFÄ) i sin föreskrift HVMFS 2013:19. Diklofenak återfinns i ytvatten i halter som rapporterats ha effekter på fisk.
Är det möjligt att rena läkemedelsrester?
Ozonrening
– Tekniska verken i Linköping och Akademiska sjukhuset i Uppsala.
– Exploderar molekylerna men skapar nya molekyler.
– Ozon är mycket giftigt, frätande och explosivt.
Moving Bed Biofilm Reactor (MBBR)
• Biologisk rening.
• Mindre kostsamt – sämre rening.
Kassation
• Uppmärksamma patienter vid förskrivning av läkemedel att kassera på rätt sätt.
Tänk särskilt på
– östrogeninnehållande läkemedel – särskilda beredningsformer såsom
plåster
Klokare användning
Minskad kassation Miljövänligare
produktion Beakta miljöaspekter vid
läkemedelsrekommendationer
Ha en god avfallshantering av läkemedel
Genomföra regelbundna läkemedelsgenomgångar
Överväga alternativ till läkemedel vid förskrivning
Informera om återlämnande till apotek
Förskriva startförpackningar Ställa krav vid
upphandling
