Kvinnlig urininkontinens Utredning och behandling
i primärvården
Fatima Taheri-Johansson Kvinnokliniken
Värnamo 2013
∗ Enligt ICS:
∗ Ofrivilligt urinläckage , att inte ”nå toaletten i tid”
∗ Varningstiden ,dvs tiden mellan första trängning och det ögonblick då blåsan absolut måste tömmas skall vara så lång att toaletten kan nås.
Definition
∗ 200 miljoner i världen (1998)
∗ 500,00 pat i Sverige
∗ 274000 kvinnor, 93000 män använder hjälpmedel i Sverige
Statistik
∗ 20 år 3-5 %
∗ 40 år 10%
∗ 80 år 25%
∗ 1/10 av kvinnor i Sverige drabbas av UI.
Ålder
∗ 14% av kvinnor med UI är hindrade av att träffa andra människor
∗ 10 % klarar inte att handla
∗ 19% kan inte motionera eller idrotta
∗ Endast 6 % sökte hjälp för sina besvär!
∗ Kostnader år 2000 var 2-4 miljarder/år
∗ Inkontineshjälpmedelkostnad 10 ggr
>läkemedelskostnader
Socioekonomiska effekten
∗ Ansträngningsinkontinens
∗ Trängningsinkontinens
∗ Balndinkontinens
∗ Overflow inkontinens
∗ Nocturnal enures
∗ Kontinuerlig inkontinens
∗ koital inkontinens
∗ Insensible inkontinens
Olika former UI
Utfyllnadsfas
somatisk trängning
signaler Inhibitor
signaler
sympatisk överaktvblåsa
stressinkontinens
Voidingfas
Kontraktion detrusor
Relaxering av
sfinkter+bäckenbotten
overflow inkontinens urinretention
∗ Ofrivilligt läckage av urin vid hastig ökning av
intraabdominella trycket som vid ansträngning, hosta, nysning, skratt.
∗ Etiologi: försvagning av ligament och muskler runt urinröret leder till dålig slutning av urinröret vid ökat buktryck . Försvagningen är sekundär till skador i
samband med förlossningen eller åldrandet. Ärftlighet.
∗ Vanligaste formen hos yngre och medelålder kvinnor
Ansträngningsurininkontinens
SUI
∗ UUI (urgency urinary incontinence)
∗ Ofrivilligt läckage av urin i samband eller omedelbart åtföljt av trängning
∗ Temporär vs kronisk
∗ Vanligt hos kvinnor med stigande åldern och hos män är det vanligaste formen av UI.
Trängningsinkontinens
Trängningsinkontinens
∗ Etiology
∗ Temporär : infektioner, patologi i urinblåsa konkrement, tumör
∗ Kronisk: Överaktiv blåsa, neurologiska sjukdomar som MS, Parkinson, stroke, DM, demens,
diskbråck,ryggskador, fistlar
∗ Mixed Urinary Incontinene, MUI
∗ Symptom på både ansträngnings och trängningsinkontinens
∗ Vanligaste formen hos äldre kvinnor
Blandinkontinens
Overflow inkontinens
∗ Frekvency: Ökat antal miktion
∗ Nocturi: nattliga vattenkastningar
∗ Urgency: Plötsligt kraftig trängning som är svårt att avleda
∗ Polyuri : ökad urinmängd 40ml/kg (3 l/d)
∗ Överaktiv blåsa(OAB): Urinträngningar oftast
tillsammans med ökad miktionsfrekvens och nocturi, med eller utan trängningsinkontinens.
Terminology
∗ Temporärt eller långvarigt?
∗ Vilken typ av urininkontinens
∗ Urininkontinens eller trängningar är isolerad symtom eller är (del ) symptom av andra tillstånd ex UVI,
tumör, konkrement, urin retention, neurologiska sjukdomar, fistlar osv
∗ Behöv av vidare remittering till gyn eller urolog
∗ kan behandling initieras i primärvården
Frågor som ska besvaras vid
utredning
∗ Basal utredning av urininkontinens är standardiserat och ska utföras via primärvården
1)anamnes, miktionanamnes,
graviditeter,tidigare operationer, aktuell medicinering.
2) Buk och gyn us (atrofi, prolaps, resistens) 3)urinprov, u-sticka, ev urin odling, resurin 4)miktionlistor,blöjväggstest
Utredning
∗ Mer avancerad urininkontinesutredning:
Utvidgag gyn undersökning Ultraljud
cystoscopi, alt stresstest urodynamik
utredning
∗ Anamnes
∗ Information om anatomi, etiologi
∗ Lämna miktionanamnes, miktionslista, Vätskelista,blöjväggstest
∗ U-sticka, ev u-odling
∗ Residualurin med bladderscan
∗ Information om olika behandlingsmöjligheter
∗ Information, och utlämning av hjälpmedel
Utredning
Inkontinens ssk
SSK uppföljningskontroll
∗ Sammanställning och genomgång av miktionlistor,vätskelista
∗ Utprovning , beställning av hjälpmedel
∗ Påbörja behandling enligt nedan
Utredning& beh
urininkontinens
∗ BBT
∗ Blåsträning
∗ Toaletträning
∗ Justera vätskeintag
∗ Kostråd
∗ Utprovning av hjälpmedel ( skydd, kontinensbåg)
∗ Optimera omgivningsfaktorer ( förflyttning till toa)
Behandlig hos
inkontinenssköterska
∗ Utvärdera miktion, vätskelista, formulär
∗ Anamnes och status, buk palp, pat funktionsförmåga,gyn us, lokal neurologiskt stauts.
∗ Ev medicin justering: diuretika, sedativa, SSRI, diabetes reglering, obstipation beh.kronisk hosta.
∗ Viktreduktion
∗ Ställningstagande till läkemedelsbeh( lokal östrogen,antikolinergika, Betmiga,Minirrin).
∗ Remiss för BBT, blåsträning
∗ Uppflöljning av effekten
∗ Ställningstagande till remiss till gynekolog eller urolog.
Utredning& behandling
urininkontinens (läkare)
∗ Ansträngningsinkontinens
∗ Trängning med eller utan inkontinens
∗ Blandinkontinens
∗ Neurogen
∗ Overflow inkontinens
Diagnossättning
∗ Dygnsmängd urin 1000-2000 ml
∗ Antal miktioner 4-8
∗ Max volym 400-500 ml
∗ Medelvolym 250-300 ml
∗ Nocturi 0-2
∗ Vid trängningsinkontines, överaktivblåsa: Ökad frekvens,låg miktionsvolym
∗ Ansträngningsinkontinens : normal miktionslista
∗ Ökad vätskeintag, diuretika : ökad frekvens, samt ökad-normal miktionsvolym
∗ Nocturi: överaktivblåsa, ödem, Hjärtsvikt,minskad ADH.
Bedömning av miktionlista
∗ Ansträngningsinkontinens
∗ Konservativ
∗ Bäckenbottenträning hos sjukgymnast, utvärdering efter 3 månader.
∗ Inkontinensring eller båge.
∗ Viktreduktion
∗ Lokal östrogenbeh hos postmenopausala kvinnor
∗ Medicinskjustering för KOL,obstipation
Behandling
∗ Ansträngningsinkontinens
∗ Konservativ
∗ Kirurgisk
∗ Intravaginal slyngplastik TVT( tensionfree vaginal tape), TVT-O,TOT
∗ Kolposuspension
∗ Transuretral injektioner av bulkmedel
Behandling
∗ Konservativ
∗ Genomgång av miktionslistan , vätskekarens ffa till kvällen
∗ Bäckenbottenträning
∗ Blåsträning. Hjälper pat att successivt öka miktionsintervallen och därmed blåscapacitet
∗ Toalettassistans med regelbundna rutiner for kognitiv handikappade patienter.
∗ Lokal östrogenbeh,
∗ Farmakologisk beh.
Behandling
överaktivblåsa
∗ Farmakologisk behandling
∗ Antikolinergika: hämmar blåskontraktioner genom blocering av kolinerga nervsystemet till detrusor. Biverkningar som muntorrhet, obstipation är vanliga.
Tolterodine,Fesoterodine,solifenacine
∗ Beta-3 adrenrgic receptor stimulerare ( Betmiga): relaxerar detrusor muskel. Tabl 50mgx1
∗ Kombinationsbeh antikolinergika samt B-3 stimulerare.
Behandling
överaktivblåsa
Antimuskarin
biverkningar
∗ Elektrostimulering: aktiverar reflexmekanismer med
hämmande effekt på blåsan. Elektroder placeras i vagina och/eller anus. Beh hos uroterapeut. Apparaten för
hemmabruk.
∗ TENS: transkutan elektrostimulering av nervbanor utgående från S2-S3 (Båda metoder kontraindicerat vid graviditet och pacemaker )
∗ Akupunktur: kontraindicerat vid graviditet,ökad
blödningsbenägenhet,infektionskänslighet, hjärtklaffop, kronisk urinsjd, HIV,hepatit.
∗ Sacral nerv modulering
Överaktivblåsa
forts beh
∗ Botox
Botulinumtoxin injiceras i trigonum (i 10-30 ställen)vilket blockerar acetylkolinreceptorer i detrusor och resulterar i muskelpares. Effekten sitter i 4-6 månader.
Patienten kan drabbas av urinretention , därför skulle informerats och tränat självtappning innan botox behandling.
Beh trängningsinkontinens
∗ Kirurgisk
∗ Rekonstruktiv kriurgi
Beh trängningsinkontinens
∗ Optimering, justering av behandling av övriga sjukdomar hos pat
∗ Diabetes
∗ Hjärtsvikt, venösinsufficiens ger nykturi
∗ Hem miljöanpassning för rörelsehandikapp
∗ Toalettträning för pat med nedsatt blåsfyllnadkänsla
∗ Obstipation förvärrar urininkontinens
∗ Rökning, kroniskhosta
Beh trängningsinkontinens
∗ Vid reducerad blåskapacitet vätskekarens påkvällen
∗ Vid överaktivblåsa antikolinergika
∗ Nattlig polyuri: Minirin (desmopressin), risk för hyponatremi, kontroll s-Na.
∗ Hos äldre med hjärtsvikt, ödemabsorption, diuretika
;justering av mediciner.
Beh nykturi
∗ Utredning enligt riktlinjer för
ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.
∗ Pat behandlas i förstahand för trängningsinkontinens med blåsträning,BBT, ev antikolinergika
∗ Utvärdering efter 3 månader för ställningstagande till operativ åtgärd av ansträngningskomponenten.
Beh blandinkontinens
∗ Anamnes, symptom
∗ Preliminär diagnos
∗ Längd och vikt, BMI
∗ Miktionlistor, formulär, blöjväggstest
∗ Genomförda behandlingar och resultat
∗ Aktuella mediciner
∗ Övriga sjukdomar/ mediciner av betydelse för inkontinens.
Remissen
∗Tidigare frisk
∗2 normala förlossningar
∗Läcker urin vid hosta, nysning sedan sista partus
∗Undviker motionera, dansa eller leka med barnbarn pga urin läckaget
Fall beskrivning
Lotta 55 år
∗Tidiagre frisk
∗Sedan flera år urinläckage som blivit mer besvärlig
∗Läckerurin när hon blir kissnödig utan närhet till toa
∗Trängningar vid situationer som rinnande vatten, när hon kommer hem sätter nyckeln i dörren
∗Kissa ofta dagtid, också 2-3 ggr/ natt
∗Undviker sociala aktiviteter pga urinläckage
Fallbeskrivning
Ingrid 61 år
∗ Hos yngre friska < 50 ml
∗ Hos äldre mer 60 år < 150-200 ml
∗ Volymen ställs i relation till blåsan max kapacitet.
∗ Felvärde om pat kissar på uppmaning,utan att ha behov att tömma blåsan. spänd, stressad.
