KANDID A T UPPSA TS
Aj, det gör ont!
Barns upplevelse av omvårdnad som lindrar smärta
Elina Elwinson och Linda Hult
Vetenskapligt arbete 15hp
Halmstad 2014-05-28
Aj, det gör ont!
Barns upplevelse av omvårdnad som lindrar smärta
Elina Elwinson Linda Hult
Ämne: Omvårdnad
Högskolepoäng: 15 hp (61-90)
Halmstad 2014-05-28
Författare Elina Elwinson och Linda Hult Sektion Sektionen för hälsa och samhälle
Handledare Märta Nilsson, Universitetsadjunkt, Omvårdnad Examinator Susann Arvidsson, Universitetslektor
Tid Vt 2014
Sidantal 18
Nyckelord Barn, erfarenheter, omvårdnad, sjuksköterska, smärta
Sammanfattning Barns smärta är en vanlig orsak till kontakt med
sjukvården. I omvårdnadsarbetet ska barnets behov och smärtsignaler tolkas och bemötas så att relevanta omvårdnadsinsatser sätts in. Syftet med litteraturstudien var att utifrån barns beskrivningar belysa omvårdnad som lindrar barns smärta. Studien genomfördes som en litteraturöversikt där åtta kvalitativa, två kvantitativa där en av artiklarna innehåller en mixad metod av kvalitativ och kvantitativ design. vetenskapliga artiklar utgjorde underlaget för resultatet. Smärtan lindrades genom basal omvårdnad, professionell omvårdnad, delaktighet, att få ha familjen nära och distraktion genom lek. Barn upplevde sjuksköterskans smärtbedömning som relevant då det gav en känsla av säkerhet och minskade smärtan. Att få vara delaktig i sin vård ansågs vara en uppskattad åtgärd som gav barnet kontroll. Det är viktigt att lyssna till barnets individuella behov för att reducera oro och rädsla som förknippas med olika omvårdnadsåtgärder.
Sjuksköterskans kommunikation med och lyhördhet för barn och familj kan leda till större förståelse till det lidande barnet. För att sjuksköterskan och barnet ska få ett
givande möte är det en förutsättning att de har förståelse för varandra och genom att lyssna till barnet och se deras behov kan en förbättrad kommunikation och lyhördhet erhållas. Ytterligare forskning av barns upplevelse av omvårdnadsåtgärder som lindrar lidande är av intresse.
Title Ouch, it hurts! -‐ Children's experience of care that relieves pain.
Author Elina Elwinson and Linda Hult Department School of Social and Health Sciences
Supervisor Märta Nilsson, Lecture
Examiner Susann Arvidsson, Associate Professor
Period Spring 2014
Pages 18
Key words Child, experience, nurse, nursing, pain
Abstract Children's pain is a common reason for contact with health services. In nursing, the child's needs and pain signals are interpreted and addressed so that
appropriate nursing care is taken. The purpose of this study was to elucidate the basis of children's
descriptions of nursing that eases children's pain. The study was conducted through a literature review, eight qualitative, quantitative two where one of the articles contain a mixed method of qualitative and quantitative design. scientific papers formed the basis for the results.
The pain was relieved by basic nursing, professional nursing, participation, to get to have family close and distraction through play. Children experienced nurse pain assessment as relevant as it gave a sense of security and reduced pain. To be involved in their care was considered a valued measure that gave the child control.
It is important to listen to the child's individual needs in order to reduce anxiety and fear associated with various nursing interventions. The nurse's communication with and responsiveness to the child and family can lead to greater understanding of the suffering child. To the nurse and the child will get a fruitful meeting, it is essential that they understand each other and listening to the child and ensure their needs can be improved communication and responsiveness obtained. Further research of children's experience of care measures that alleviate the suffering of interest.
Innehållsförteckning
Inledning………. 1
Bakgrund.……….. 2
Barnsjukvården förr och nu………... 2
Smärta………2
Sjuksköterskans professionella omvårdnad……….4
Problemformulering……….6
Syfte
……….6
Metod………..7
Datainsamling………7
Databearbetning………..8
Resultat ………..8
Att få basal omvårdnad………..……….. 9
Att erhålla professionell omvårdnad…..………..9
Att få vara delaktig i vården………..10
Att få ha familjen nära………11
Att bli distraherad genom lek……….. 11
Diskussion………..12
Metoddiskussion……….. 12
Resultatdiskussion……….. 14
Konklusion……… 18
Implikation………18
Referenser Bilagor
Bilaga A : Sökordöversikt Bilaga B : Sökhistorik Bilaga C : Artikelöversikt
Inledning
Smärta är en subjektiv upplevelse som oavsett ålder är svår att definiera och tolka (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011; Ljusegren, Johansson, Gimbler Berglund &
Enskär, 2011). Smärta är den vanligaste orsaken till att en individ kontaktar
sjukvården, varje år uppsöker cirka 200 000 barn vård i Sverige på grund av sjukdom eller skada (Socialstyrelsen, 2011). Av barn som vårdas på sjukhus, ligger cirka 30 procent på vuxenkliniker (Edwinson Månsson & Enskär, 2008). Enligt Berntzen et al.
(2011) beskrivs smärta som ett folkhälsoproblem i Sverige och i övriga Europa då det har visat sig att smärta förekommer hos 30 till 73 procent av befolkningen.
Kostnaderna för hälso-‐ och sjukvården i Sverige har ökat, under 2007 låg kostaden på cirka 278 miljarder kronor (Socialstyrelsen, 2009).
I samband med omvårdnadsmoment upplever många barn såväl rädsla, ångest som smärta. Enligt Ljusegren et al. (2011) upplever barn smärta vid behandlingar och smärtsamma procedurer och sjuksköterskan har ett ansvar att lindra lidande hos barn. Hur barn uttrycker och beskriver smärta är individuellt och kräver
yrkeserfarenhet samt empati för att förstå och hantera (Jylli, 2001). I omvårdnad av barn med smärta har sjuksköterskan en betydande uppgift att bedöma och lindra (Berntzen et al., 2011). Sjuksköterskans bemötande och förhållningsätt till barnet med smärta kan vara helt avgörande för att uppnå en framgångsrik smärtbehandling (Bergh, 2009). Smärtan som uppkommer hos barnet vid omvårdnadsproceduren är oftast ett större problem än själva smärtan som uppkom i samband med sjukdomen (Rindstedt, 2013).
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor har som syfte att tydliggöra yrkesutövandet och professionen samt bidra till att göra hälso-‐ och sjukvården bättre och säkrare för patienten. Flera av sjuksköterskans
kompetensområden tas upp, såsom bemötande, och att med respekt och lyhördhet ha förmågan att kommunicera med patienten och närstående (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan ska ha förmåga att tillgodose omvårdnadsbehov hos patienten. Uppstår förändringar i patientens tillstånd krävs kunskap för att kunna värdera och åtgärda dessa, med omdöme, kunskap och noggrannhet ska information ges och patientens trygghet och välbefinnande tillgodoses (ibid.). Det finns hinder och förbättringsområden gällande omvårdnaden av barn med smärta som bör utredas och utvecklas (Ljusegren et al., 2011). Vid omvårdnadsarbetet bör
sjuksköterskans smärtbedömning förbättras men även kontinuerliga rutiner för att minska barns upplevelser av smärta (Twycross, 2006b). Målet med
litteraturöversikten är att hitta evidenta omvårdnadsåtgärder utifrån ett barnperspektiv, som lindrar lidandet vid smärta.
Bakgrund
Barnsjukvården förr och nu
I mitten av 1800-‐talet öppnades Kronprinsessan Lovisas Vårdanstalt för Sjuka barn, som var ett av Sveriges första barnsjukhus. Sjukhusmiljön var hemtrevlig,
sjuksköterskorna bar sina privata kläder, barnen fick ha sina föräldrar och leksaker närvarande. Drygt femtio år senare skedde en progressiv förändring på sjukhusen i Sverige, då infektionssjukdomar spreds i samhället och smittorisken blev ett faktum (Hallström, 2003b). Leksaker förbjöds, barnen fick inte längre leka med varandra, sjuksköterskorna började använda uniform och familjens närvaro ansågs vara en stor smittorisk för barnet, varmed enbart besök beviljades (Ygge, 2004). Separation från familjen ledde till otröstliga, gråtande barn som utvecklade depressiva beteenden.
Inte förrän på 1950-‐talet kom riktlinjer inom barnsjukvården och forskning visade på att barn som separerats från sina föräldrar kunde få allvarliga utvecklingsproblem och depressioner (ibid.). Barns rättigheter beskrivs enligt FNs barnkonvention, som beskriver att alla barn har lika värde och samma rättigheter. Barn har rätt till att ta informerande beslut och att utvecklas i en trygg, säker och lugn miljö (Dahlquist, 2004; UNICEF, 2009). Enligt Nordisk förening för sjuka barns behov (NOBAB) ska vårdandet alltid utgå från barnets bästa. Barn har rätt till att uttrycka sig, få sina röster hörda och bli lyssnade på. Barn ska vårdas med respekt och förståelse på barnavdelningar där lek är en del av omvårdnaden och föräldrars närvaro ska uppmuntras (Rindstedt, 2013). Sjuksköterskans ansvar är att skapa trygghet för barnet i mötet med hälso-‐ och sjukvården, samt att bevara barnets autonomi (ibid.).
Smärta
Ur ett historiskt perspektiv ansågs ordet smärta höra ihop med straff och lidande som kom från gudarna genom synden. Smärta ansågs vara ett gudomligt straff där hjärtat, inte hjärnan var den del där smärtförnimmelsen existerade. Långt in på 1900-‐talet kvarstod Descartes (1596-‐1650) antagande om att smärta antingen var psykisk eller fysisk och en direkt följd av fysisk skada. Inte förrän i slutet av 1900-‐
talet började smärta ses ur ett helhetsperspektiv och som ett multidimensionellt fenomen (Linton, 2013).
“ Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whatever they say it is”-‐
(McCaffery, 1972, s.75)
Enligt International Association for the Study of Pain ( IASP) definieras smärta som en ”obehaglig sinnesförnimmelse och en känslomässig upplevelse som hör ihop med faktisk eller potentiell vävnadsskada eller beskrivs i termer av sådan skada och som tar sig uttryck i beteendet” (Linton, 2005, s.28). Vidare beskriver Linton (2013) smärta som ett obehagligt, förekommande tillstånd som de flesta människor någon gång upplever. Smärta utgör en viktig funktion för individens överlevnad genom att fungera som en varningssignal, för att öka individens uppmärksamhet och prioritera flykt, återhämtning och läkning (ibid.). Inom barnsjukvård har forskning om
smärtfysiologi för klinisk smärtbehandling varit progressiv (Werner, 2001).
Smärtsinnets fysiologiska funktion blir verksam när en vävnadsskada uppstår och nociceptorer aktiveras, då leds smärtsignaler genom nervfibrer in i ryggmärgens bakhorn. Därifrån leds signalerna via det uppåtstigande spinothalamiska
bansystemet till det centrala thalamus, som sedan fortleds till basalganglierna och det limbiska systemet. Slutligen leds signalerna till kortikala områden, som anses ta ansvar för den medvetna sensoriska delen av smärtupplevelsen (Linton, 2013).
Smärtförstärkande mekanismer upptäcktes på 80-‐talet och antas påverka smärtans intensitet och utbredning. Det finns inbyggda system för dämpning och förstärkning av smärtsignaler i det centrala nervsystemet, dessa smärtförstärkande mekanismer bildar viktiga angreppspunkter för behandling av smärta. Smärta och emotioner har en del gemensamt i nervsystemet då negativa emotioner som oro och rädsla ökar uppmärksamheten på smärta samt förhöjer smärtperceptionen som triggas igång (ibid.). Enligt Linton (2013) är det det nociceptiva systemets som ger barnet sin förmåga att kunna läsa av närmiljön och kunna urskilja vad som är latent skadligt och därmed anpassa sitt beteende praktiskt till omgivningen. Det nociceptiva systemet bidrar även med information till det proprioceptiva systemet som lär barnets
’’kropps-‐jag´ att styra kroppens läge i avsikten att undvika vävnadsskada (ibid.).
Kunskapen om barns emotionella smärtupplevelse har varit bristande och att det under en längre tid antogs att spädbarns smärtsinne inte var tillräckligt utvecklat för att barnet skulle kunna uppleva och känna smärta (Rydelius, 2001). Nyfödda barn har ett välutvecklat sinne, som hjälper barnet att orientera och kommunicera med omvärlden. Det nyfödda barnet har en kapacitet att lagra tidiga minnen, då det limbiska systemet är välutvecklat och fungerande (Larsson, 2001).
Smärtupplevelsen är unik för varje barn och upplevs vanligtvis som något
skrämmande då den naturliga kopplingen mellan skada och smärta, ännu inte kan uppfattas (Tamm, 2001). Det är beroende på utvecklingsnivå och tidigare
erfarenheter av smärta, som barnet kan känna igen, hantera och tolka smärta som de upplever framöver (Edwinsson Månsson & Enskär, 2008; Linton, 2013). Hur barn upplever smärta beror på stämningsläget, är barnet ledsen eller oroligt blir barnet mer påverkat av smärtan. Rädsla för smärta upplevs av många barn, då tanken att
”ont är lika med skada” påverkar hjärnans tolkningssignaler och gör att smärtan ökar, vilket kan leda till beteendeförändringar och nedsatt fysisk funktion hos barnet (Linton, 2013). Denna stressfulla reaktion och paniken som uppstår kan vara orsakat av negativa erfarenheter från tidigare sjukhusbesök. Sjukhusmiljön upplevs som en ny och främmande plats för barnet och kan vara den bidragande faktorn till att smärtan förstärks. Barns smärtupplevelse kan ligga till grund för en del
smärtproblem hos barn, då negativa emotioner i form av rädsla, oro och ångest kan förekomma inför sjukhusvistelsen samt i omvårdnadsmomentet (Linton, 2013; Ygge, 2004). I USA upplevde 50 procent av fem miljoner barn ångest inför en operation (Chieng, Chan, Liam, Klainin-‐Yobas, Wang & He, 2013). Sjuksköterskan kan genom emotionellt arbete i omvårdnaden främja barnets hälsa (Rindstedt, 2013).
Sjuksköterskans professionella omvårdnad
Sjuksköterskans yrkeserfarenhet och ett etiskt förhållningssätt kan reglera den professionella omvårdnaden (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2008b). Enligt sjuksköterskans etiska kod International Council of Nurses (ICN), ska sjuksköterskan ha en humanistisk människossyn och respektera människans rättigheter och
autonomi, genom att: ”främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande” (Svensk sjuksköterskeförening, 2007, s.3).
Människans förhållningssätt till sig själv, till andra och till omvärlden är ett grundläggande synsätt som Kate Eriksson (2002) anser vara människans innersta väsen. Den medvetna människan ses som en helhet utifrån kropp, själ och ande. En god omvårdnad bygger på samspel mellan sjuksköterskan och patienten där tron och kärleken är två viktiga aspekter (Eriksson, 2002). Vidare beskriver Eriksson i sin omvårdnadsteori att vårda är att dela ett ömsesidigt samspel som bör ske genom
’’ansa, leka och lära i tro, hopp och kärlek’’ (ibid.). Omvårdnadens mål är att tillsammans med patienten uppmuntra och bevara hälso-‐ och sjukvården samt ge professionell omvårdnad vid behov, då lindrande av patientens lidande är en viktig del av omvårdnaden (Jahren Kristoffersen et al., 2008a). Eriksson (2002) beskriver att vårdandet skapa broar av tillit och välbehag genom att alltid ha ett hälsofrämjande syfte. Enligt Socialstyrelsens (2005) Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska omvårdnaden ses som en helhet ur ett etiskt förhållningssätt som bygger på
vetenskap och beprövad erfarenhet, utfört utifrån författningar (Jahren Kristoffersen et al., 2008a).
Sjuksköterskan har ett huvudansvar när det kommer till omvårdnad av barn med smärta. Omvårdnad av barn bör ske utifrån ett barns perspektiv med respekt och i
interaktion med barnet, för att minska risken att kränka integriteten (Rindstedt, 2013). För att främja en god omvårdnad krävs det att sjuksköterskan har en erfaren yrkeskompetens av barn och en empatisk förmåga att stötta både barnet och familjen (Ljusegren et al., 2011). I omvårdnadsarbetet ska barnets psykiska och fysiska behov bemötas, smärtsignaler ska tolkas och omvårdnadsåtgärder ska sättas in (Tveiten, 2000). Det kan vara svårt att tolka smärta hos små barn, då den verbala beskrivningen av deras upplevelse inte framkommer. Det är därmed viktigt att sjuksköterskan tolkar barnets smärtreaktion och de signaler som barnet uttrycker (Lindemann, 1992). Ett barns kroppshållning och ansiktsuttryck ger viktig
information om hur barnet mår, varje orsak till beteendeförändring hos barnet ska tas på allvar (Jylli, 2008). En viktig smärtsignal hos barn är gråten, det är ett sätt att be om hjälp när barnet upplever smärta. När ett barn reagerar på smärta kan uttryck ses i ansiktet, genom att barnet biter ihop tänderna, stramar till läpparna, grimaserar eller blundar. Att barnet sover mycket kan vara orsakat av utmattning, då barnet inte orkar gråta eller berätta hur ont de har på grund av trötthet. Vid akut och intensiv smärta kan barnet observeras genom högt blodtryck, hög puls, stigande
respirationsfrekvens samt illamående och kräkningar (Lindemann, 1992). Vidare beskriver Jylli (2001) att blodtryck, andningsfrekvens och förändringar i
hjärtfrekvensen är reaktioner på smärta som kan observeras. Barnet får en blek hudfärg, pupillerna vidgas och sekretionen av svett ökar.
För att kunna uppnå en god kvalitet på smärtbehandlingen krävs regelbunden utvärdering av smärta. Sjuksköterskan bör ta ställning till om barnet har ont och hur smärtan påverkar barnet och samtidigt ta hänsyn till de faktorer som påverkar smärtupplevelsen (Jylli, 2008). Den viktigaste informationen som sjuksköterskan eftersträvar är om smärtan har minskat eller ökat. Till sin hjälp har sjuksköterskan smärtbedömningsinstrument som anpassas utifrån barnets ålder och utvecklingsnivå (Hallström, 2003a). Ett vanligt förekommande instrument vid bedömning av smärta är ansiktsskalan (Jylli, 2001). Skalan är anpassad till barnet som förstår skillnaden mellan mycket och lite ont, och består av fem eller flera tecknade ansikten med varierande ansiktsuttryck, där ett glatt eller neutralt ansikte uppger ingen smärta, medan ett ansikte som är ledset uppger svår smärta (Jylli, 2001). För äldre barn som kan förstå och gradera sin smärta från 0-‐10, där noll är ingen smärta alls och tio står för värsta tänkbara smärta, används visuella analoga skalan (VAS) (Bergh, 2009;
Hallström, 2003a). Om barn inte får den behandling som krävs för sin smärta kan det leda till negativa fysiologiska och psykologiska besvär. Detta kan leda till att barnet undviker rörelse eller inte vill äta, vilket leder till komplikationer som nedstämdhet och kraftlöshet, något som resulterar i en förlängd läkningsprocess och
sjukhusvistelse (Jylli, 2008).
Målet med omvårdnadsarbetet är att barnet inte ska behöva vara oroligt inför sitt nästa sjukhusbesök. Psykologiska tillvägagångssätt är ett komplement till
farmakologisk behandling och kan hjälpa barnet att fokusera på annat än den procedur som barnet ska genomgå (Jylli, 2008). Sjuksköterskan och läkaren kan använda sig av fantasier och föreställningar för att rikta barnets uppmärksamhet åt ett annat håll, behandlingen kan då utföras utan att barnet upplever en ökad rädsla (Tamm, 2001). En viktig målsättning med varje procedur är att barnet ska ges möjlighet att medverka i omvårdnadsmomentet och behålla kontroll över situationen. Genom att sjuksköterskan smärtbedömer, ger individanpassad information, verbal uppmuntran samt låter föräldrarna vara närvarande, upplevs tillit och trygghet hos barnet och smärtan minskas (Ellis, Sharp, Newhook & Cohen, 2004; Jylli, 2008; Twycross, 2006a). En viktig omvårdnadsuppgift för att minska barns upplevelse av smärta är att hitta avledande omvårdnadsåtgärder, något som skapar en trygg miljö och minskar barnets rädsla och ångest inför vården (Hallström
Kristensson & Elander, 2001). Genom lek kan barnet bekanta sig med utrustningen som används vid proceduren samt bearbeta sin relation till hälso-‐ och
sjukvårdspersonalen. Barn behöver ges uttryck för att kunna bearbeta det som är svårt och för att finna ett lugn och bli avslappnad (ibid.).
Problemformulering
Målet med omvårdnaden av barn är att skapa en god och trygg miljö för barnet i ett hälsofrämjande arbete, genom att främja hälsa och välbefinnande, förebygga ohälsa och lindra lidande. Det är viktigt att sjuksköterskor har en gemensam värdegrund, för att skapa ett gemensamt förhållningssätt och ha en etisk plattform i det dagliga arbetet. Omvårdnaden bör utformas individuellt eftersom varje barn är unikt. Barn har inte samma uttrycksförmåga som vuxna individer, därför är barnets behov svåra att identifiera, vilket kan leda till oönskat lidande. Det saknas kunskap om
omvårdnadsåtgärder som lindrar smärta. Idag finns det inga nationella
styrdokument inom barnhälsovården. För att främja en god omvårdnad och minska barns lidande, behöver sjuksköterskan därav erfarenhet och kunskap om hur barn beskriver omvårdnadsåtgärder som lindrar smärta.
Syftet
Syftet var att utifrån barns beskrivningar belysa omvårdnad som lindrar barns smärta.
Metod
Studien utfördes som en litteraturöversikt enligt Friberg (2006), genom att
identifiera, analysera och värdera vetenskapliga artiklar och litteratur för att få en djupare förståelse inom det valda området.
Datainsamling
Datainsamlingen började med en osystematisk litteratursökning i olika databaser som en inledande del i litteratursökningen, för att få en översikt över det valda forskningsområdet och för att avgränsa forskningsproblemet (Friberg, 2006). När det bekräftats att det fanns tillräckligt många artiklar formulerades syfte samt
problemområde och den systematiska litteratursökningen utfördes. (Forsberg &
Wengström, 2013). Den systematiska litteratursökningen utfördes i utvalda och lämpliga databaser: CINAHL, PubMed och SweMed+, som innehåller vetenskaplig omvårdnadsforskning av hög kvalitet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Utifrån syftet valdes relevanta sökord: Smärta, sjuksköterska, omvårdnad, upplevelse och barn (bilaga A). Sökorden översattes till engelska och gav motsvarigheterna; Pain, nurse, nursing, nurses, care, caring, experienc* trunkerad med asterisken* (utan mellanslag mot ordstammen) (Friberg, 2006; Willman et al., 2011) och child. De sökord som gav relevanta artiklar valdes att endast redovisas. De valda sökorden kombinerades för att få med alla områden i den systematiska sökningen. Vid artikelsökningen användes MeSH-‐termer, CINAHL Headings och fritextsökningar.
Med hjälp av boolesk söklogik (Friberg, 2006) användes orden AND och OR.
Kombinationen med AND och OR genererade relevanta träffar och tillämpades i sökningarna. I bilaga A publiceras valda sökord som kombinerades på olika sätt för att försöka uppfånga fler relevanta artiklar utifrån litteraturöversiktens syfte och i bilaga B redovisas sökhistoriken med de olika sökorden som gav väsentliga
vetenskapliga artiklar till resultatet från de olika databaserna. Vid sökningarna återkom ett flertal artiklar och inklusions-‐ och exklusionskriterier användes.
Litteraturöversiktens inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara researchartiklar, vara etiskt granskade, skrivna inom de senaste tio åren, barnen skulle vara i åldrarna 0-‐18 år och artikeln skulle vara skriven på engelska. Exklusionskriterierna var att artiklar som var äldre än 10 år valdes bort och att artiklarna inte skulle vara skrivna utifrån sjuksköterskans perspektiv. Sökningarna gjordes i databaserna CINAHL, PubMed och SweMed+, för att försäkra oss om att alla relevanta artiklar framkom.
Sökningen i Swemed+ genererade inga nya resultatartiklar.
Sökningarna resulterade totalt i 470 träffar och alla titlar lästes. Till urval 1 valdes artiklar som genom titel och abstract överensstämde med syftet. Abstract som lästes
var 266 stycken och endast 57 artiklar kvarstod efter urval 1 (bilaga B). Med hjälp av kriterier för inklusion-‐ och exklusion bedömdes artiklarna och de som inte svarade mot syftet utifrån barnens perspektiv samt hade en låg vetenskaplig kvalitet exkluderades i urval 2. En granskningsmall för kvalitativa och kvantitativa artiklar användes för att bedöma om de inkluderade artiklarna hade en hög kvalitet (Olsson
& Sörensen, 2011; Willman et al., 2011). Granskningsmallen som artiklarna
granskades med, innefattade en skala från 1-‐3. Grad 1 motsvarade hög kvalitet, grad 2 en medelhög kvalitet och grad 3 en låg kvalitet (Olsson & Sörensen, 2011). Totalt granskades 13 artiklar där 10 av dem genererade en hög och medelhög kvalitet.
Artiklar med låg kvalitet exkluderades. Totalt genererade 10 artiklar till
studieresultatet, 8 kvalitativa, 1 kvantitativ samt 1 kvalitativ och kvantitativ design.
Databearbetning
De valda artiklarna till urval 2 lästes noggrant av samtliga för att därefter granskas, sammanställas och översättas till svenska (Olsson & Sörensen, 2011; Willman et al., 2011). Innehållet i artiklarna kodades med färger för att sedan sammanföras och skapade relevanta teman i resultatet. Under genomläsningen markerades väsentliga enheter som svarade på studiens syfte, för att finna skillnader och likheter i
artiklarna och bilda grupperingar och teman. Samtliga artiklar numrerades i
alfabetisk ordning efter författarnas efternamn. Alla artiklar lästes både individuellt och gemensamt för att sedan gemensamt gå igenom de markerade enheterna och diskutera skillnader och likheter, för att försäkra att inga aspekter utlämnats.
Resultatet byggde upp teman som återspeglades i flera artiklar och fick utgöra rubrikerna i litteraturöversikten (Forsberg & Wengström, 2013). Artiklarna skapade en översikt med relevanta meningsenheter som kategoriserades med varandra utifrån skillnader och likheter som genererade fem teman (Friberg, 2006; Willman et al., 2011). För varje artikel gjordes en artikelsöversikt där referens, syfte, urval, metod och resultat sammanfattades (bilaga C).
Resultat
Upplevelser av omvårdnad som lindrar smärta redovisas i fem teman: Att få basal omvårdnad, att erhålla professionell omvårdnad, att få vara delaktig i vården, att få ha familjen nära och att bli distraherad genom lek.
Att få basal omvårdnad
Barn upplevde att basal omvårdnad var en viktig del för att må väl på sjukhuset.
Faktorer som underlättade barns upplevelse av att hantera smärtan var när dem fick tillräckligt med sömn och kände sig utvilade samt fick god näring och vätsketillförsel (Kortesluoma & Nikkonen, 2004; Kortesluoma, Nikkonen & Serlo, 2008; Wen Sng, Taylor, Liam, Klainin-‐Yobas, Wang & He, 2012; Wiggins & Foster, 2007). Lindrande upplevdes även när barnet fick en värmedyna på huden en stund innan
sjuksköterskan skulle utföra nålstick eller annan omvårdnad som gjorde ont (Heden, Von Essen & Ljungman, 2008; Kortesluoma et al., 2008). Ett kylande ispaket eller en varm filt ansågs vara omvårdnadsåtgärder som barnet uppskattade vid smärta (Kortesluoma et al., 2004; Kortesluoma et al., 2008; Twycross, Finley & Latimer, 2013c; Twycross & Finley, 2013a; Wiggins & Foster, 2007). Barn förklarade att beröring i form av massage och att bli kliade på ryggen fick dem att må bättre, vilket underlättade deras upplevelse av att hantera smärtan (Kortesluoma et al., 2008;
Wen Sng et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007). Barn upplevde att det var viktigt att sjuksköterskan eller föräldern motiverade dem till att aktivera sig genom att komma upp och gå och att de fick hjälp att komma till och från sängen, för att lindra smärtan (Kortesluoma et al., 2004; Kortesluoma et al., 2008; Wen Sng et al., 2012). Enligt Kortesluoma et al. (2008) beskrev barn att de självständigt med sjuksköterskans hjälp, genomförde omvårdnadsåtgärder som lindrade deras smärta, till exempel att de kunde flytta sig från sängen eller ändra kroppshållning, att de tillät sig själva att koppla av och vila en stund eller att de kunde använda sig av djupandning för att hantera smärtan. Barn berättade även att det var viktigt att röra på sig genom motion för att lindra smärtupplevelsen (ibid.).
Att erhålla professionell omvårdnad
Omvårdnad som barn beskrev lindrar smärta var när sjuksköterskan var professionell och gjorde en smärtbedömning genom smärtbedömningsinstrumentet VAS-‐skalan.
Barnet fick berätta hur mycket smärta som upplevdes mellan 0-‐10, då 10 var kraftig smärta. Till de yngre barnen användes ansiktsskalan, som beskrev med ett ledset ansikte om barnet hade ont (Twycross & Finley, 2013a; Twycross et al., 2013c; Wen Sng et al., 2012). Barn beskrev att sjuksköterskan inte alltid använde något
bedömningsinstrument när smärtan bedömdes, utan några gånger frågade
sjuksköterskan endast om barnet hade ont (Twycross & Finley, 2013a). Barn tyckte att det var viktigt att sjuksköterskan dokumenterade graden av smärtan och att läkemedel administrerades kontinuerligt samt att sjuksköterskan följde upp effekten för att underlätta smärtlindringen hos barnet (Twycross & Finley, 2013a; Twycross et al., 2013c). Barn hade en förförståelse att sjuksköterskan skulle vara skicklig och
deras upplevelse av att smärtan minskade berodde på sjuksköterskans professionella kompetens. Barn upplevde att de kände sig trygga när de kunde förlita sig på
sjuksköterskans professionalitet och när de hade kompetens inom sitt område (Kortesluoma et al., 2008; Nilsson, Hallqvist, Sidenvall & Enskär, 2010). Barn
upplevde trygghet och smärtlindring när sjuksköterskan lyssnade till dem när smärta uppstod, att sjuksköterskan bekräftade att barnet hade ont och därefter
administrerade smärtstillande läkemedel (Kortesluoma et al., 2008; Wen Sng et al., 2012). Barn upplevde även att sjuksköterskan var noga med att berätta för dem och deras förälder varje gång läkemedel administrerades och varför det gavs (Nilsson et al., 2010). Barn beskrev enligt Nilsson et al. (2010) att de litade på att sjuksköterskan tog rätt beslut i de situationer som var helt främmande, för att de skulle få den vård som krävdes. Genom att sjuksköterskan lyssnade till barnet och visade en förståelse för deras smärta, upplevdes en känsla av säkerhet vilket skapade ett lugn hos barnet (Nilsson et al., 2010). Barn beskrev att sjuksköterskan förmedlade klinisk kompetens genom att kommunicera i lek samt att anpassa informationen till dem (Nilsson et al., 2010).
Att få vara delaktig i vården
Barn upplevde att de fick kontroll över smärtan och dess smärtlindring när de fick vara delaktiga i beslut som togs och vid omvårdnadsåtgärder som genomfördes. De ville vara engagerade i beslut gällande omvårdnad i deras behandling samt vilken typ av distraktion som skulle användas för att lindra rädslan och lidandet. Barn ville vara med och bestämma till exempel vilken färg det skulle vara på plåstret, att de fick välja smak på slickepinnen, att de själva fick bestämma vilket dataspel som de ville spela samt att de självständigt fick välja vilken musik de ville lyssna på, detta gav barnet en lugnande känsla (Nilsson et al., 2010; Nguyen, Nilsson, Hallström &
Bengtsson, 2010). Barn berättade enligt Miller, Rodger, Kipping och Kimble (2010) att de ville engagera sig genom att studera utseendet på såret när förbandet skulle bytas och skapa en berättelse utifrån det. Vidare beskrev barn delaktigheten som en viktig strategi, för att få kontroll över situationen som ledde till trygghet. Delaktighet uppfattades genom att sjuksköterskan lyssnade på barnet och lät dem tala till punkt (Nilsson et al., 2010). Barn tyckte att det fanns en del moment som sjuksköterskan utförde som var främmande för dem och därför var det betydande att
sjuksköterskan informerade om varje steg som togs under proceduren, för att barnet skulle känna att det utfördes säkert (Nilsson et al., 2010). Genom att barnet hade sin hand på sjuksköterskans hand när sprutan skulle ges minskade smärtan vid
omvårdnad (Nilsson et al., 2010; Wen Sng et al., 2012). Barn tyckte att det var viktigt att sjuksköterskan gav beröm i de situationer som barnet var delaktig i när
omvårdnadsproceduren utfördes eller när de medverkade i de olika
omvårdnadsåtgärderna, för att barn skulle uppleva förfarandet positivt (Wen Sng et al., 2012).
Att få ha familjen nära
Barn beskrev att det var av betydelse att få stöd från sina föräldrar för att uppleva trygghet, vilket resulterade i mindre rädsla och ångest. Barn kunde lättare hantera sina känslor genom att föräldrarna tröstade och var närvarande under vårdtiden (Kortesluoma et al., 2008; Wen Sng et al., 2012). Det som gav tröst kunde till
exempel vara att föräldrar och syskon besökte barnet på sjukhuset och att presenter gavs från nära och kära. Betydande omvårdnadsåtgärder som barn ansåg lindrade smärtan var att barnet fick hålla i förälderns hand, fick kramar och beröring (Kortesluoma et al., 2008; Wen Sng et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007). Barn beskrev hur viktigt det var att de fick hålla i sina husdjur för att känna välbefinnande och glädje på sjukhuset (Wen Sng et al., 2012). Det var betydelsefullt att familjen aktiverade barnet genom sagor, spelade spel, barnet fick sitta i knät och det gavs emotionellt stöd som till exempel att ge massage och att föräldern hjälpte barnet att förflytta sig för att lindra smärtan och rädslan (Kortesluoma et al., 2008; Wen Sng et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007).
Att bli distraherad genom lek
Genom lek i omvårdnaden upplevde många barn att smärtan lindrades. En av den vanligast förekommande distraktionen vid omvårdnad var att spela data-‐ och tv-‐spel.
Barn beskrev att spel hjälpte dem att uthärda smärtan, genom att fokus förflyttades från det som upplevdes otäckt till något mer positivt (Miller et al., 2010; Nilsson et al., 2010; Wen Sng et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007). Andra förekommande omvårdnadsåtgärder som beskrevs lindra barnets smärta var distraktion genom att spela sällskapsspel, att få lyssna på en saga eller att få en slickepinne som belöning.
Dessa distraherande omvårdnadsåtgärder resulterade i att barn blev glada och kunde slappna av och därmed kunde omvårdnad, som till exempel att sätta en nål eller ta ett blodprov, fortsätta utan smärtsamt lidande (Miller et al., 2010; Nilsson et al., 2010; Wen Sng et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007). Barn upplevde även att distraherande omvårdnadsåtgärder som såpbubblor, nallar och leksaker lindrade smärtupplevelsen (Heden et al., 2008; Wen Sng et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007).
När barnen kommunicerade med sjuksköterskan blev de lugna, trygga och upplevde mindre smärta, då samtalet flyttade barnets intresse och fokus från vårdproceduren (Miller et al., 2010; Nguyen et al., 2010; Nilsson et al., 2010; Twycross & Finley,
2013a; Wen Sng et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007). Barn berättade att de
uppskattade när de fick välja att lyssna på sin favoritmusik, då rädsla och ångest inför proceduren under sjukhusvistelsen lindrades. Detta resulterade i att situationen blev positiv inför nästa gång de skulle gå igenom liknande procedur tack vare musiken som gjorde att de kunde slappna av och deras smärta, rädsla och ångest lindrades (Nguyen et al., 2010).
Diskussion Metoddiskussion
De valda sökorden utformades utifrån syftet med litteraturöversikten. Inklusion-‐ och exklusionskriterier användes för att erhålla relevanta och tillförlitliga artiklar till syftet. Under processens gång har syftet ändrats från ett sjuksköterskeperspektiv till ett barnperspektiv, vilket kan ses som en svaghet eftersom det krävt omarbetning och omfokusering men det är också en styrka att artiklarna och sökningen ytterligare har kontrollerats och bearbetats Bedömningskriterier användes för att försäkra att artikelsökningen skulle erhålla hög specificitet och hög sensitivitet som möjligt (Henricson, 2012). Hög specificitet klargörs som en exkludering av irrelevanta referenser och hög sensitivitet innebär att relevanta referenser inkluderas. För att försäkra oss om att det fanns tillräckligt med artiklar samt att få forskning som var aktuell valdes artiklar skrivna från 2004. Det kan ses som en styrka att artiklarna kom ifrån Finland, USA, Kanada, England, Australien och Singapore. Det gav ett bredare perspektiv på barns upplevelse av omvårdnad som lindrar smärta samt att dessa länder har liknade vård som i Sverige och är överförbart till svensk sjukvård. Alla resultatartiklar är skrivna på engelska, vilket kan ses som en svaghet då ingen av skribenterna har det som sitt modersmål och då finns det risk för feltolkning.
Pain, nursing, child, care var sökord som gav många träffar vilket kan ses som en styrka då det fanns bred forskning på det valda ämnet. För att avgränsa sökområdet och få en bättre styrning mot syftet valdes sökordet experience. Artiklar som var skriva utifrån sjuksköterskans perspektiv valdes bort, då fokus i litteraturöversikten var att beskriva omvårdnad som barn upplevde lindrade smärtan. Artikelsökningen genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed då dessa databaser innehåller evidensbaserade kunskaper inom omvårdnad (Willman et al., 2011). Det kan anses som en svaghet att sökningar inte utfördes i databaser som exempelvis PsycINFO och SveMed+ eftersom relevanta artiklar har kunnat gå förlorat. Artiklarna som valdes ut var skrivna på engelska vilket kan ses som en styrka, då det är ett
internationellt vetenskapligt språk samt att artiklarna publiceras på engelska. Dock kan det ses som en svaghet att nordiska artiklar kan ha missats. I artikelsökningen
har ämnesord använts vilket kan ses som en styrka samt att fritextsökningar har applicerats. En styrka i sökningarna är att booleska termer som AND och OR har använts och genererade relevanta träffar till syftet. Den booleska termen NOT uteslöts eftersom det fanns risk att utesluta väsentliga träffar (Willman et al., 2011).
Tillsammans med fritextsökningar kombinerades de valda sökorden för att inte utesluta väsentliga artiklar. I databaserna förekom dubbletter av tidigare utvalda artiklar vilket kan ses som en styrka eftersom det visar att sökorden var relevanta till litteraturöversiktens syfte. De utvalda artiklarna granskades med hjälp av en
granskningsmall för kvantitativa och kvalitativa studier (Olsson & Sörensen, 2011).
Totalt granskades 13 artiklar med hjälp av granskningsmallen och 10 av dem togs med som resultatartiklar. Tre artiklar som uteslöts erhöll en låg vetenskaplig kvalitet och valdes därför bort. Endast studier med hög eller medelhög vetenskaplig kvalitet bör inkluderas i resultatet och artiklar med låg vetenskaplig kvalitet ska exkluderas (Rosén, 2012). Genom att endast artiklar med hög eller medelhög vetenskaplig kvalitet finns i resultatet är det en styrka för litteraturöversikten.
Resultatartiklarna framkom genom MeSH-‐termer och CINAHL Headings, vilket kan ses som en styrka då det aktuella forskningsämnet täckte ett mer inriktat sökområde för att begränsa sökningen, då fritextsökningen gav ett stort antal träffar. Den
vetenskapliga granskningen resulterade i 10 artiklar, där 7 stycken var kvalitativa och 1 var kvantitativ. En av artiklarna var en mixad metod med både kvalitativ och
kvantitativ forskning. Det är en styrka att 8 av artiklarna är kvalitativa, då kvalitativa artiklar ger en ökad förståelse av barnets individuella behov och upplevelser samt för kliniska erfarenheter. Det kan ses som en styrka att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa artiklar i litteraturöversikten då bredden på kunskap inom det valda problemområdet ökar (Friberg, 2006). Artiklarnas titel avgjorde vilka abstract som lästes, vilket kan ses som en svaghet då relevanta artiklar till litteraturöversikten kan ha missats på grund av missvisande titlar. Resultatartiklarna gav aktuell forskning där den äldsta var från år 2004, dock var de flesta publicerade mellan år 2007-‐2013. De 10 artiklarna som inkluderades lästes enskilt vid olika tillfällen för att därefter diskuteras gemensamt, vilket kan ses som en styrka. Innehållet i artiklarna kodades med färger för att sedan sammanföras och skapade relevanta teman i resultatet. Det kan ses som en styrka att databearbetningen är noggrant förklarad eftersom den kan replikeras.
Resultatdiskussion
Omvårdnad som barn beskrev lindrade smärta var att få basal omvårdnad, att erhålla professionell omvårdnad vid smärta, att få vara delaktig i vården, att få ha familjen nära och att bli distraherad genom lek. Resultatet beskriver hur
distraherande omvårdnadsåtgärder minskar barns upplevelser av smärta, rädsla och ångest. Artiklarna visade likheter i form av barns skiftande fokus och
uppmärksamhet från det otäcka till något mindre otäckt genom distraktion (Kortesluoma & Nikkonen, 2004; Kortesluoma et al., 2008; Miller et al., 2010;
Nilsson, et al., 2010; Nguyen et al., 2010; Twycross et al., 2013c; Wen Sng, et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan med omdöme, kunskap och noggrannhet informera och tillgodose patientens trygghet och
välbefinnande vid undersökningar och behandlingar (ibid.). Barn kände att smärtan lindrades när de fick använda lek i omvårdnadsmomentet där data, tv-‐spel och läsa saga var tre förekommande distraktioner. Genom lek uppfattade barnet att den stressfyllda situationen underlättade då barnet koncentrerade sig på leken (Miller et al., 2010; Nilsson, et al., 2010; Wen Sng, et al., 2012; Wiggins & Foster, 2007).
Även Edwinson Månsson & Enskär (2008) beskriver att inför olika medicinska
procedurer kan förberedelser i form av lek underlätta för barn att förstå sin sjukdom och de omvårdnadsåtgärder som är nödvändigt för att behandla sjukdomen.
Distraktion belyses som ett sätt för barn att bearbeta obehagliga situationer samt att det lindrar smärtan som uppstår i samband med omvårdnadsprocedurer (Twycross, 2006a). När sjuksköterskan utförde omvårdnaden underlättades proceduren för barnen om sjuksköterskan lekte med dem eller när barn fick titta på video (ibid.).
Teoretikern Katie Eriksson (2002) anser att omvårdnad ska ske i samspel med barnet genom att leka ska vara en del i vårdandet där trygghet och förtroende skapas för att minska barns lidande. Enligt Tamm (2001) kan sjuksköterskan tillgodose barnets trygghet genom att använda musik vid omvårdnad av barn. Musiken förbereder barn inför smärtsamma behandlingar genom att minska stress och lindra smärta, för att skapa harmoni. I likhet med Tamm (2001) anser Nilsson och Renning (2012) att musik brukar minska ångest hos barn som genomgått smärtsamma procedurer.
Avers, Mathur och Kamat (2007) visar att musik i omvårdnadsarbetet kan vara effektivt för att hjälpa barn att hantera sin smärta, ångest samt rädslor. Föreliggande litteraturöversikt visar även att musik anses vara effektivt för att hjälpa barn att vistas i sjukhusmiljön, som är en obekant miljö för barnet där nya och skrämmande saker kan förekomma i deras liv. För att kunna ge en god omvårdnad är det viktigt som sjuksköterska att vårda hela människan och utgå efter individens enskilda smärtupplevelse (ibid.). Distraherande omvårdnadsåtgärder ska ske ur ett barnperspektiv där barnets behov sätts i centrum och där sjuksköterskan har en empatisk förmåga att se till barnets bästa, detta kan göra att barnets lidande kan lindras. Att använda lek i vårdandet av barnet med smärta anses underlätta, inte bara vårdteamets arbete utan även barns framtida syn av hälso-‐ och sjukvården blir
