Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeutbildning 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
LÄKARE OCH UNDERSKÖTERSKORS
SYN PÅ VAD SOM INNEFATTAS I
SJUKSKÖTERSKANS
KOMPETENSOMRÅDE ARBETSLEDNING
AV OMVÅRDNADSARBETET
-EN INTERVJU STUDIE
SOFIE NYLÉN
KATRINE RIPEL
LÄKARE OCH UNDERSKÖTERSKORS
SYN PÅ VAD SOM INNEFATTAS I
SJUKSKÖTERSKANS
KOMPETENSOMRÅDE ARBETSLEDNING
AV OMVÅRDNADSARBETET
- En intervju studie
SOFIE NYLÉN
KATRINE RIPEL
Nylén, S. & Ripel, K. Läkare och undersköterskors syn på vad som innefattas i sjuksköterskans kompetensområde arbetsledning av omvårdnadsarbetet. En inter-vjustudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Kompetensområdet sjuksköterskans arbetsledning av omvårdnadsarbetet är ett tämligen outforskat ämne. Mer kunskap om läkare- och undersköterskors syn på vad som innefattas i sjuksköterskans arbetsledning skulle kunna bidra till ett bättre samarbete som på sikt kan gynna omvårdnadsarbetets utveckling och därigenom även patienten. Syftet med studien är att få ökad kunskap om läkare och underskö-terskors syn på vad som innefattas i kompetensområdet sjuksköterskans arbets-ledning av omvårdnadsarbetet. Metoden som användes var en empirisk intervju-undersökning där urvalet bestod utav fyra läkare och fyra undersköterskor. Mate-rialet analyserades med innehållsanalys, inspirerad av Burnard (1991). Resultatet utmynnade i följande huvudkategorier: Överblick, samarbete och yttersta om-vårdnadsansvaret. Resultatet visade att det som informanterna ansåg innefattas i sjuksköterskans kompetensområde arbetsledning av omvårdnadsarbetet i stor ut-sträckning stämde överens med uppgifter som benämns under huvudområdet ar-betsledning i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) men att rollen som arbetsledare av omvårdnadsarbetet inte var självklar och erkänd av alla informanterna.
Nyckelord: Ansvar, arbetsledning, kompetensbeskrivning, ledare, legitimation, läkare, omvårdnad, sjuksköterska, undersköterska.
DOCTORS AND ASSISTANT NURSES´
VIEWS ON WHAT IS INCLUDED IN THE
AREA OF LEADERSHIP IN NURSING
- An interview study
SOFIE NYLÉN
KATRINE RIPEL
Nylén, S. & Ripel, K. Doctors and assistant nurses’ views on what is included in the area of leadership in nursing. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Pro-gramme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007. Leadership in nursing is a relatively unexplored area of research. Further knowl-edge about doctors and staff nurses’ views on what is included in this area could gain development in nursing and thereby the qualities of patient care. The aim of this study is to gain further knowledge about doctors and assistant nurses’ views on what is included in the area of leadership in nursing. The method used was semi-structured interview. The selection of informants was four doctors and four assistant nurses. The analysis method was thematic content analysis inspired by Burnard (1991). The analysis resulted in the following main categories: General view, ability of cooperation and main responsibility. The result showed that doc-tors- and assistant nurses' views on what was included in the area of leadership in nursing to a large extent was congruent to job assignments written in The National Board of Health and Welfare’s competence description for registered nurses. However, the leadership role of nursing was not obvious and acknowledged by all the informants.
Keywords: Assistant nurse, authorization, competence, description, doctor, lead-ership, nurse, nursing, responsibility.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Definition av begreppet omvårdnad 5
Sjuksköterskans ansvarsområde 5
Lagar och förordningar avseende ledarskap 6 Sjuksköterskans arbetsledande funktion 7
Tidigare forskning 7 STUDIENS SYFTE 8 METOD 8 Etisk beaktande 8 Urval 8 Datainsamling 9 Dataanalys 9 RESULTAT 11 Undersköterskor 11 Överblick 12 Samarbete 13 Yttersta omvårdnadsansvaret 14 Läkare 16 Överblick 16 Samarbete 17 Yttersta omvårdnadsansvaret 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Urval 19 Datainsamling 20 Dataanalys 21 Resultatdiskussion 22 Ha överblick 23 Samarbete 24 Yttersta omvårdnadsansvaret 25 SLUTSATS 27
VÄRDET AV FRAMTIDA FORSKNING 27
REFERENSER 28
Bilagor 28
INLEDNING
Som sjuksköterskestuderande har vi en tre- års spännande vandring framför oss där vi möter, reflekterar och lär känna olika dimensioner av känslor och kunska-per vi besitter. Stigen vi går är ibland rak, ibland krokig eller brant. Lycka och nyfikenhet blandas med nervositet och osäkerhet. Olika tillstånd och insikter som förhoppningsvis gör att vi utvecklas mot vårt mål, som legitimerad sjuksköterska. Vi förbereds under vår utbildning att utifrån patienternas behov systematiskt leda, prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet. Trots detta finns det en osä-kerhet vad som karakteriserar detta arbete både vad gäller sjuksköterskorna själva men kanske också andra yrkeskategorier. Under en workshop ute i verksamheten lyftes olika frågeställningar fram som skulle kunna vara intressanta som underlag för c-uppsatser i sjuksköterskeutbildningen. Som blivande sjuk-sköterskor fattade vi tycke för följande frågeställning: Vilken syn har andra yrkeskategorier på vad som innefattas i kompetensområdet sjuksköterskans arbetsledning av omvård-nadsarbetet?
BAKGRUND
Definition av begreppet omvårdnad
Sjuksköterskans ansvarsområde har sedan gammalt varit diffust och därför delvis föranlett ett behov av att klargöra disciplinens fokus. Enligt Kihlgren m.fl. (2000) har omvårdnadsteorins utveckling och dess frågeställningar förändrats över tid. Från att ha varit ett relativt självständigt omsorgsyrke under Nightingales tid till att under den medicinska framfarten huvudsakligen varit en medicinsk assistent-funktion började olika omvårdnadsteoretiker i mitten av 1900-talet att utveckla olika teorier och modeller mycket p.g.a. ett för sjuksköterska oklart ansvarsområ-de (Kihlgren m.fl. 2000).
Det finns i dagsläget ingen vedertagen definition av begreppet omvårdnad. Där-emot kan enligt Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:17) omvårdnadens syfte, innehåll och metoder för om-vårdnadsarbetet beskrivas. Syftet med Omom-vårdnadsarbetet är att återställa, stärka, och bevara hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa utifrån patientens individuella möjligheter, till en värdig död. Sådana åtgärder kan vara alltifrån stöd/hjälp i det dagliga livet, stöd i existentiella kriser, rådgivning och vägledning till högtekno-logiska insatser. Författningen delar omvårdnad i allmän och specifik. Allmän omvårdnad innebär all omvårdnad som inte är medicinsk. För att utföra specifik omvårdnad krävs däremot kunskaper om sjukdomstillstånd där sjuksköterskan har särskild kompetens genom utbildning och erfarenhet (a a).
Sjuksköterskans ansvarsområde
Krav och förväntningar på en sjuksköterskas uppgifter har varierat genom tiderna och yrkets utveckling har påverkas av olika förhållanden som till exempel; lag-stiftning, vårdorganisation, fortbildningsmöjligheter men även av andra länders hälso- och sjukvårdsutveckling, SBU(1994). Fokus har skiftat mellan teoretiska kunskaper, praktiska färdigheter, personlig kännedom och empati mot en helhets-syn med patienten i fokus. Tyngdpunkten i sjuksköterskeutbildningen låg inled-ningsvis huvudsakligen på praktiska färdigheter. Utvecklingen av vård och
be-handling medförde en ökad grad av specialisering av vårdpersonal, för sjukskö-terska innebar det bland annat en tydligare roll som vårdadministratör, handledare och arbetsledare. Olika värden i vården har påverkat sjuksköterskans arbete. Sjuk-sköterskans arbete har präglats av bland annat; Ett kall- arbete i guds tjänst- till underställd och lojal läkaren med medicin och läkaren som utgångspunkt i vården under den medicinsk- vetenskapliga framväxten till dagens humanistiska helhets-syn där patienten skall vara utgångspunkten för vården. Sjuksköterskan har med denna utgångspunkt en självständig och ledande funktion för omvårdnadens ut-veckling och kvalitet (Holmdahl, 1994). Sjuksköterskan har en arbetsledande funktion med syftet att indirekt förbättra kvaliteten på det patientnära arbetet ge-nom undervisning, administration, professionell utveckling och samarbete med andra yrkesgrupper (Jahren, 1998).
Internationella sjuksköterskeföreningen, International Council Of Nurses’ etiska kod för sjuksköterskor innefattar fyra huvudområden som sammanfattar riktlinjer för etiskt handlande. Enligt koden har sjuksköterskan bl.a. huvudansvar för att utarbeta godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, forskning och utbildning. Sjuk-sköterskan har även ansvar att verka för gott samarbete med annan och övrig per-sonal (ICN, 2000).
Lagar och förordningar avseende ledarskap
Arbetsledning av omvårdnadsarbetet är enligt kompetensbeskrivningen för legiti-merad sjuksköterska ett av sjuksköterskans huvudsakliga arbetsområden. Det in-nebär bland annat att sjuksköterskan skall ha förmågan att leda, prioritera, fördela, samordna och utvärdera omvårdnadsarbetet utifrån medarbetarnas olika kompe-tens. I samverkan med andra yrkesgrupper verkar sjuksköterskan för att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet. Omvårdnadsarbetet skall utföras med patien-ten i fokus (Socialstyrelsen 2005).
I huvudområdet ledarskap ingår följande uppgifter: ”Ha förmåga att
- utifrån patienternas behov systematiskt leda, prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet i teamet utifrån medarbetarnas olika kompetens.
- utvärdera teamets insatser.
- utifrån kunskaper om gruppdynamik utveckla gruppen och stärka förmågan till konflikthantering och problemlösning.
- motivera arbetslaget och ge återkoppling i en positiv anda.
- tillvarata medarbetarnas synpunkter och förslag för att utveckla och förbättra vården.
- verka för att bedriva patientfokuserad omvårdnad på ett kvalitets och kostnads-medvetet sätt.
- underlätta forsknings och utvecklingsarbete.
- leda och utforma omvårdnadsarbetet utifrån bästa tillgängliga kunskap. - medverka i verksamhetsplanering och uppföljning.”
(a a, s.14)
I högskoleförordningen (1993:100) benämns att för att erhålla en sjuksköterske-examen skall studenten ”visa kunskap i planering, ledning och samordning av vård- och hälsoarbetet” samt ”visa förmåga till lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper”(a a).
Sjuksköterskans arbetsledande funktion
Genom utbildning och erfarenhet lämpar sig sjuksköterskan bäst för rollen som arbetsledare för omvårdnadsarbetet (Kihlgren m.fl. 2000). För att leda omvårdna-den räcker det dock inte att sjuksköterskan tar på sig rollen som ledare- utan rollen måste ha en djupare förankring och stöd från omgivningen. För omvårdnadens utveckling är det viktigt att sjuksköterskan har erkännande från omgivningen som ledare inom sitt område. Även självförtroende, vilja, intresse och kunskap är vik-tiga egenskaper för att kunna leda arbetet på bästa sätt (a a).
Tidigare forskning
En studie av Sebrant (2000) om arbetsorganisation visade att oklara gränser mel-lan sjuksköterskors och undersköterskors yrkesroller resulterade i att motsättning-ar mellan dessa två yrkeskategorier blev förstärkta när de motsättning-arbetade i team. Studien utfördes på en geriatrisk vårdavdelning och teamen bestod av sjuksköterskor och undersköterskor. Orsaken till motsättningarna som uppstod var delvis grundade i liknande arbetsuppgiftsfördelning, vilket gav konkurrens om arbetsuppgifter och omvårdnadsansvar. Både undersköterskor och sjuksköterskor försökte hävda sin yrkesidentitet inom teamet. Studien visade att undersköterskorna försökte sätta hierarkin ur spel genom att på sina villkor kräva att sjuksköterskorna skulle ”hjäl-pa till”. Undersköterskor accepterade inte att bli ledda av sjuksköterskor vilket ledde till ett ständigt socialt förhandlande om inflytande och identitet i teamet. Informanterna hävdade att teamen var självstyrande och att inget ledarskap be-hövdes, då alla hade kollektivt ansvar för patienterna. Det fanns dock ett latent ledarskap då det i specifika situationer förväntades att sjuksköterskan skulle träda in i ledarrollen (a a).
Jones m.fl.(2003) har i sin studie från Australien genom djupintervjuer med 38 sjuksköterskor undersökt vilka utmaningar sjuksköterskor ställdes inför i sitt arbe-te och vilka förmågor som krävdes för att möta dessa. I studien framkom bland annat att på grund av hälso- och sjukvårdens komplexitet var det viktigt att sjuk-sköterskor hade ledarskapskapacitet. Kapaciteten att kunna leda team, planera arbetsdagen effektivt utifrån de krav som ställdes. Deltagarna i studien ansåg även att sjuksköterskeyrket är ett livslångt lärande och personliga egenskaper som för-måga att kommunicera och vara öppen för förändringar belystes (a.a).
Cook M. m.fl. (2004) undersökte i en etnografisk studie vad som karaktäriserar effektiva kliniska ledare inom omvårdnad. Fem egenskaper visade sig vara karak-teristiska för effektiva ledare: Creativity, highlighting, influencing, respecting, supporting. Till exempel creativity ansågs vara ett resultat av ledarens aktiva en-gagemang i omgivningen och i sökandet efter nya möjligheter. Den effektiva kli-niska ledaren försökte förstå en situation i en större kontext. Genom bland annat ledarens mod och öppenhet för kreativitet och vilja till nytänkande samt genom att belysa nya sätt att göra saker för övrig personal kunde omvårdnaden utvecklas. Enligt studien hade effektiva ledare även förmågan att stödja personalen på såväl individuell, grupp- som på organisationsnivå (a.a).
STUDIENS SYFTE
Syftet med denna studie var att få ökad kunskap om läkare och undersköterskors syn på vad som innefattas i kompetensområdet sjuksköterskans arbetsledning av omvårdnadsarbetet.
METOD
För att besvara studiens frågeställning har författarna valt att göra en empirisk intervjuundersökning med kvalitativ ansats. Intervjuer är lämpliga för att kvalita-tivt utforska livsvärld och hur olika fenomen är beskaffade utifrån fenomenens verklighet (Dahlberg 1997). Urval, datainsamling, dataanalys och etiska beaktan-de kommer att beskrivas i metodavsnittet.
Etiskt beaktande
Tillstånd att utföra studien inhämtades genom godkänd ansökan hos det lokala etikprövningsrådet vid Malmö Högskola. Avdelningschef respektive vårdutveck-lare gav sitt tillstånd att genomföra intervjuer på avdelningarna. Författarna delade ut information angående studiens syfte med avsikten att samtliga informanter skulle få möjligheten att skapa sig en bild av studiens syfte före intervjutillfället. Informanterna fick själv välja lämplig tid och plats för intervjusituationen med hänsyn till att värdefull arbetstid togs i anspråk. Innan samtyckesblankett skrevs på i samband med intervjutillfället erhöll informanterna såväl skriftlig som munt-lig information om studiens syfte, om deras rättigheter att avbryta intervjun om så önskades samt att deras konfidentialitet garanterades. Känsliga aspekter som kun-de tänkas uppstå i samband med studien togs i beaktankun-de. Aspekter som till ex-empel att informanterna kunde tänkas känna sig otillräckliga i sina kunskaper om sjuksköterskans arbete eller en oro över att utelämnad information skulle kunna identifieras och härledas. En risk som med att två intervjupersoner deltar är att informanterna kan känna sig underlägsna eller pressade i "två mot en situationen". Författarna tog även hänsyn till hur informanterna kunde uppleva situationen att bli inspelade. Ett informellt klimat eftersträvades genom att intervjuarna samtala-de med informanterna innan intervjuerna påbörjasamtala-des för att skapa förtroensamtala-de och trygghet. Under intervjuernas gång försökte författarna bibehålla ett tryggt sam-talsklimat genom att bekräfta informanterna t.ex. genom att lyssna aktivt och att sträva efter att hålla sig neutrala till vad informanterna uttryckte.
Urval
Studien är beställd av två kliniker vid ett universitetssjukhus i södra Sverige. In-tervjustudien utfördes på en avdelning från respektive klinik. Efter presentation av projektplan för vårdutvecklare/ avdelningschef vid respektive avdelning planera-des tillvägagångssättet för att få kontakt med informanterna, efter deras önskemål och förslag. Urvalet av informanter skulle ske slumpmässigt vilket enligt Polit m.fl.(2006) är ett sätt att välja ut informanter Urvalskriterierna var följande: Arbe-te under dagtid vid respektive avdelningar där undersökningarna skulle utföras. Vid ena avdelningen kontaktades informanterna genom vårdutvecklaren som i sin tur informerade läkare och undersköterskor om studien. Namn på intresserade och deras telefonnummer förmedlades sedan via mail till författarna som sedan ringde upp informanterna för att avtala tid och plats för intervjustunden. För att få kon-takt med informanterna på den andra avdelningen samlade avdelningschefen efter avtalad tid undersköterskor tillgängliga den dagen och tillfället för författarnas
presentation av studien. Det fanns ingen möjlighet att samla läkarna för informa-tion om studien. Avdelningschefen delade därefter ut en informainforma-tionsbilaga om studien till samtliga undersköterskor- och läkares postfack. Författarna återkom två veckor senare, då inga informanter anmält sig, för att ånyo presentera projek-tet. Då var fler undersköterskor tillgängliga eftersom tidpunkten sammanföll med frukostpaus. Två undersköterskor anmälde sig för studien direkt på plats. Försök att kontakta läkarna individuellt gjordes, men de fanns inte tillgängliga. Författar-na gick vidare genom att skicka informationsbilagan via mail till avdelningsche-fen, som i sin tur vidarebefordrade denna till läkarna. Efter tidsfrist för anmälan löpt ut gjordes nya försök att kontakta läkarna på avdelningen direkt på plats. De två första läkarna som påträffades tackade ja till att delta i studien. Urvalet av un-dersköterskor resulterade i en relativt homogen grupp av unun-dersköterskor i den aspekten att samtliga hade lång arbetslivserfarenhet och hade arbetat inom samma vårdspecifika område i många år. Könsfördelningen var tre kvinnor och en man. Urvalet av läkarna resulterade i följande fördelning; Varierande arbetslivserfaren-het, ålder- och könsfördelning; Två män och två kvinnor.
Datainsamling
Intervjuerna genomfördes efter informerat samtycke. Informanterna fick själv bestämma tid och plats för intervjuerna. Samtliga intervjuer genomfördes på re-spektive avdelningar och under informanternas arbetstid. Båda författarna deltog. För att besvara frågeställningen använde sig författarna av en semistrukturerad intervju. Intervjun inleddes med följande inledande fråga: Ett av sjuksköterskans kompetensområden är ledning av omvårdnadsarbetet. Vad anser du innefattas i denna uppgift? En pilotintervju genomfördes för att testa den inledande frågan samt författarnas förmåga att intervjua. Författarna lyssnade därefter på pilotinter-vjun för att testa frågans lämplighet och för att få en idé om möjliga följdfrågor. Pilotintervjun inkluderades i analysmaterialet. Inga ändringar i den inledande frå-gan ansågs nödvändig. Följfrågorna anpassades efter informanternas svar på hu-vudfrågan. Frågorna som följde ställdes i försök att förtydliggöra informanternas åsikter och tankar om vad som innefattas i sjuksköterskans uppgifter som arbets-ledare av omvårdnadsarbetet. Exempel på frågor författarna använde sig av var sonderande, specificerande och tolkande som är användbara i semistrukturerande intervjuer, Kvale (1997). Författarna turades om att ställa den inledande frågan och under intervjuernas gång ställde författarna spontant frågor utan någon speci-fik plan eller turordning. Intervjuerna varade mellan 15 och 35 minuter och spela-des in med hjälp av Mp3-spelare. Författarna transkriberade ordagrant fyra inter-vjuer vardera och valde att utesluta pauser, skratt, suckar etc. då någon djupare analys av intervjuerna inte skulle genomföras.
Dataanalys
Författarna använde sig av innehållsanalys- inspirerad av Burnard (1991) för ana-lys av det transkriberade datamaterialet. Efter varje intervju antecknades spontana kommentarer och reaktioner om intervjuerna ner. För att bekanta och fördjupa sig i materialet läste författarna separat igenom materialet upprepande gånger. För att beskriva innehållet lästes materialet igenom igen och författarna noterande separat ned möjliga rubriker. Icke relevant material exkluderades. Sedan lästes rubrikerna igenom och minskades ner genom att liknande rubriker fördes samman. De nya rubrikerna lästes igenom och placerades under möjliga huvudrubriker. Därefter diskuterade författarna varje enskild intervju, för att sedan skaffa sig ett gemen-samt helhetsintryck genom diskussion av gemen-samtliga intervjuer. Författarna gick sedan tillsammans igenom de enskilt utarbetade huvud- och subkategorierna,
änd-ringar gjordes och lämpliga kategorier skrevs ned. Kategorierna kodades i inter-vjuutskrifterna genom att markeras med olika färger. De kodade kategorierna klipptes ut och lades samman under de olika utarbetade huvudkategorierna. Däref-ter lästes de markerade kategorierna som placerats under de tänkbara huvudkate-gorierna igenom och organiserades i olika tänkbara subkategorier. Antalet huvud-kategorier och subhuvud-kategorier minskades ner under processens gång då liknande innehåll fördes samman. Avslutningsvis lästes samtliga intervjuer igenom för att kontrollera om kategorierna speglade intervjuernas olika aspekter och att relevant material inte exkluderats. Författarna gick sedan tillbaka till en av informanterna för att få synpunkter på valet av kategorisering. Detta är enligt Polit m.fl.(2006) ett sätt att öka kategoriseringens trovärdighet.
RESULTAT
Syftet med denna empiriska studie var att undersöka vad läkare och undersköters-kor anser innefattas i sjuksköterskans kompetensområde ledning av omvårdnads-arbetet. Analysen av det transkriberade materialet utmynnade i tre huvudkategori-er nämligen övhuvudkategori-erblick, samarbete och ytthuvudkategori-ersta omvårdnadsansvaret. Huvudkatego-rierna var samma för läkare och undersköterskor men subkategoHuvudkatego-rierna skilde.
Undersköterskor
Huvudkategorier och subkategorier som framkom ur intervjuerna med underskö-terskorna kan ses i figur 1.
Figur 1. Undersköterskors syn på vad som innefattas i sjuksköterskans kompe-tensområde arbetsledning av omvårdnadsarbetet.
Undersköterskors syn på vad som innefattas i sjuksköterskans kompetensområde
arbetsledning av omvårdnadsarbetet
ÖVERBLICK SAMARBETE OMVÅRDNADS-HA YTTERSTA ANSVARET
”Se” patienten Planera och vidta lämpliga åtgärder
Kunna arbeta i grupp Delta i patientnära vård Huvudansvar för pati-enten Koordinera Rapportering Medicinhantering Fördela arbetsuppgifter Fördela personalre-surser Se till lagar och
rättig-heter Administration
Sjuksköterskan är inte arbetsledare Kommunikation
Överblick
I denna huvudkategori ingår subkategorierna: "Se" patienten, planera och vidta lämpliga åtgärder samt se till att arbetet flyter.
"Se" patienten
Informanterna anser att en viktig ledarskapsfunktion hos sjuksköterskan är att ha blick för patientens totala behov. Sjuksköterskan skall kunna möta och tolka pati-enten och veta vad patipati-enten behöver här och nu. För att se patipati-enten anses det nödvändigt att sjuksköterskan kan sålla ut relevant information skriven såsom oskriven. Sjuksköterskan förväntas i viss mån att läsa och känna av patienten samt ha en blick för sådant som inte är skrivet.
”Man skall kunna diskutera och kunna lite bakgrund och kunna fakta om patien-ten även det man inte kan se utan, ja man skall kunna möta patienpatien-ten, vara med den och tolka den." (Usk 2)
Förmågan att ”se” patienten anses vara starkt relaterat till sjuksköterskans erfa-renhet och rutin. En informant problematiserade detta:
”Sen kommer det många nya sjuksköterskor som inte har den här blicken kanske och inte ser, alltså totalt vad den här patienten behöver och..." (Usk 3)
Planera och vidta lämpliga åtgärder
Som ledare av omvårdnadsarbetet ska sjuksköterskan enligt informanterna ha förmågan att utifrån information om patienten införskaffad genom egen bedöm-ning och/ eller från undersköterskorna - som ser patienten mer, planera omvård-nadsarbetet och lämpliga åtgärder som bör vidtas.
"... en sjuksköterska som är trygg i sig själv och vet vad som skall göras- som kan se till patientens behov, tillgodose alla sjukdomar, om det skall tas prover eller behövs ringas doktor eller något annat.” ( Usk 1)
Enligt informanterna är sjuksköterskan avhängig samarbetet med undersköters-korna men har ansvaret för att planering hålls och att åtgärder genomförs.
"... hon behöver inte göra allt själv men hon ska hålla i trådarna och se till att planeringen hålls, ha koll på ett annat sätt. Dom kraven ställs ju inte på en under-sköterska på samma sätt- alltså kraven ställs på undersköterskor men det är syster som har ansvaret, på pappret är det ju så." (Usk 2)
Se till att arbetet flyter
Informanterna menar att sjuksköterskan har huvudansvaret för att omvårdnadsar-betet flyter på och att styra upp vid behov.
”Så länge allt är bra är ledarskapet dämpat, det märks inte lika mycket, men det krävs nog som systrar om det inte funkar att dom kan gå in och sätta gränser och säga att nu är det så här och nu gör vi så här- att dom vågar och kan göra det. " (Usk 2)
Samarbete
I denna huvudkategori ingår subkategorierna: Kunna arbeta i grupp, delta i pati-entnära vård, koordinera och kommunikation.
Kunna arbeta i grupp
Informanterna tycker att sjuksköterskan som ledare för omvårdnadsarbetet ska ha förmåga att fungera i grupp, att som ledare inte peka med hela handen. Informan-terna betonar vikten av att vara ense inom gruppen, hjälpa varandra och ha ge-mensamma mål. Några av informanterna tycker även att det är positivt vid mån av tid om undersköterskor och sjuksköterskor dokumenterar tillsammans.
"... att man inte kör sitt eget race utan att man stämmer av i gruppen, att man är överens om saker, att det inte bara är systern som bestämmer för att hon är ar-betsledare utan att man gör någonting som passar alla, som funkar." (Usk 2) Delta i patientnära vård
Informanterna framhåller att sjuksköterskan som arbetsledare borde delta mer i den patientnära vården tillsammans med undersköterskorna. Sjuksköterskan kan på så vis skaffa sig en bättre överblick över patienten och sätta sig in i arbetet snabbare. Genom att delta i den patientnära vården får sjuksköterskan enligt in-formanterna även en större förståelse för undersköterskans arbete och samarbetet kan fortlöpa effektivare och gynna såväl patient som personal. Informanterna på-pekar dock att sjuksköterskans tid ofta inte räcker till för att delta mer. Informan-terna uppfattar även att en oerfaren sjuksköterska har mindre tid över för att hjälpa till i den direkta patientomvårdnaden, då han/hon inte ännu har "den där blicken" för arbetet.
"Jag tycker oftast att det fungerar bra. Tror de flesta känner så. Så är det klart, ibland tycker vi de [sjuksköterskorna] kunde varit ute mer och hjälpa till, nej inte hjälpa till men vara mer delaktiga i själva omvårdnaden." (Usk1)
Det finns förståelse bland informanterna för att tiden inte räcker till pga. andra uppgifter. Men faktorer som oerfarenhet och intresse påverkar hur mycket en sjuksköterska deltar. En oerfaren sjuksköterska behöver ofta mer tid för det "teo-retiska" och även utbildningen upplevs idag som mer teoretisk och kan påverka den ”nya” sjuksköterskan i sitt förhållningssätt till vad som ingår i en sjuksköters-kas uppgifter. Det påpesjuksköters-kas även att intresset för att delta mer spelar in och att det inte endast går att hänvisa till oerfarenhet eller "teoretiska" sysslor.
”Med vissa går det väldigt bra att samarbeta men vissa är inte så villiga till det. De tycker att de har läst till sjuksköterskor och då är det inte deras arbete att bäd-da sängen eller ta upp en patient eller såbäd-dant, utan det tillhör undersköterskorna. Då blir det ju en gränsdragning där, man deltar inte i varandras arbete." ( Usk 3) Koordinera
Sköta läkarkontakter och anhörigkontakter samt sköta vårdplanering är arbetsupp-gifter som ingår i ledarrollen, enligt informanterna.
" ... kontakter med anhöriga har det blivit mer och mer nu att det är syster som sköter. Vi sköter det alldagliga och det vanliga pratet med dom och dom sköter vårdplaneringar och läkarsamtal, och vårdplaneringar läggs det ned mycket tid på för sjuksköterskan, det har vi inte så mycket att göra med." (Usk 2)
Kommunikation
En annan viktig ledaruppgift är enligt informanterna att kunna kommunicera, lyssna, vara lyhörd och finkänslig inför sina medarbetare. Diskussion och dialog ska pågå fortlöpande för att samarbetet skall fungera optimalt.
"... man [sjuksköterskan] kan inte göra det själv återigen, utan man måste prata med varandra, man måste med list kanske, eller kanske lirka lite med hur det fun-gerar. Det funkar inte att gå in i en grupp och säga: nu ska vi göra si och så här." (Usk 2)
Yttersta omvårdnadsansvaret
I denna huvudkategori ingår subkategorierna: huvudansvar för patienten, se till lagar och rättigheter, administration, rapportering, medicinhantering, fördela ar-betsuppgifter, fördela personalresurser och sjuksköterskan är inte arbetsledare.
Huvudansvar för patienten Informanterna anser att alla yrkeskategorier har ansvar för patienten, men i och
med sin legitimation har sjuksköterskan ett huvudansvar. Legitimationen innebär även att sjuksköterskan riskerar att drabbas hårdare ifall någonting skulle gå fel och att det som undersköterska kan vara lätt att lägga över ansvaret om något går fel eller inte blir utfört på sjuksköterskan.
”Ja, det är ju hela patientens vistelse här, hela den omvårdnadsbiten har hon ju yttersta ansvaret för." (Usk 4)
Se till lagar och rättigheter
En del av sjuksköterskans arbetsledning är enligt informanterna att se till att lagar och förordningar följs. Legitimationsansvaret innebär också en skyldighet att ta ansvar för patientens rätt.
"Arbetsledningen det är väl att se till helheten, att man följer lagar, förordningar- att hon inte missar något för sjuksköterskan har ju sin legitimation." (Usk 4) Administration
Informanterna anser att en stor del av ledaruppgiften består av administrativa uppgifter som att dokumentera, skriva omvårdnadsplaner och annan pappersgöra. Tid som istället kunde förvaltas på annorlunda vis, som följande exempel belyser: "Det blir mer och mer vikt på det teoretiska och ofta dubbeldokumenterar man och gör mycket sånt som man kunde ha använt till patienttid istället. (Usk 1) Rapportering
Rapportering framhävs bland informanterna som en specifik ledaruppgift. Sjuk-sköterskan ska hålla i rapporten och se till alla delarna - att inget missas. Grundlig rapporteringen sker på morgonen men även fortlöpande under dagens lopp. Det är viktigt att sjuksköterskan informerar till exempel om ändringar, flyttning av pati-ent etc. för att undersköterskorna ska kunna planera sitt arbete.
”Det är till exempel på morgonen när man börjar ett pass - det är syster som står för rapporten, det är hennes bit." (Usk 2)
Medicinhantering
Informanterna uppfattar även att en av sjuksköterskans ledaruppgifter är att ansva-ra för läkemedelshantering.
"... så den rollen [ledarrollen] har liksom blivit mer dokumentation och läkeme-delsutdelning och ronderna."( Usk 3)
Fördela arbetsuppgifter
Informanterna anser att sjuksköterskan som ledare av omvårdnadsarbetet ska kun-na fördela arbetsuppgifter till övrig persokun-nal utifrån patientens behov. Det är av vikt att sjuksköterskan kan avgöra vad hon kan lämna ifrån sig, delegera eller ut-föra själv. Tilldelningen av arbetsuppgifter sker i samråd med undersköterskorna i samband med rapportering och planering men sjuksköterskan har ändå huvudan-svaret för att uppgifterna genomförs. Arbetsfördelningen sker med hänsyn till personalens kompetens och erfarenhet.
"Hon ska ge synpunkter, alltså vad jag ska göra och ja, vad som är mitt arbete alltså. Men sen kan man hjälpas åt med varandra och diskutera och komma till slutresultat, alltså vad patienten kräver, tycker jag" (Usk 3)
Fördela personalresurser
En ledaruppgift är enligt informanterna att bedöma huruvida personalresurserna är tillräckliga för att klara av det dagliga arbetet.
"Det är ju klart de måste ju också se till att det är tillräcklig med personal, förde-la resurser och så ju, exempelvis om det fattas en personal på ena sidan så får en gå över på andra sidan." (Usk 1)
Sjuksköterskan är inte arbetsledare
En av informanterna anser inte att sjuksköterskan har någon arbetsledande roll utan att det är avdelningsföreståndaren som är arbetsledare. Alla har inom sitt yr-kesområde ett ansvar som bidrar till att omvårdnadsarbetet fungerar. Som legiti-merad har sjuksköterskan det yttersta omvårdnadsansvaret men är inte arbetsleda-re för undersköterskorna.
" Hon har ju sin legitimation vissa saker kan inte jag bestämma, då måste sjuk-sköterska göra det med läkare. Men jag ser inte sjuksjuk-sköterskan som min arbetsle-dare fullt ut, det gör jag inte." (Usk 4)
Läkare
Huvudkategorier och subkategorier som framkom ur intervjuerna bland läkarna kan sees i figur 2.
Figur 2: Läkares syn på vad som innefattas i sjuksköterskans kompetensområde ledning av omvårdnadsarbetet.
Överblick
I denna huvudkategori ingår subkategorierna prioritera och förmedla information samt se till att arbetet flyter.
Prioritera och förmedla information
Informanterna belyser att det som ledare av omvårdnadsarbetet är viktigt att ha förmågan att sortera information och avgöra om läkare behöver kontaktas eller ej. För att läkaren skall få en bättre bild av patienten är det av vikt att sjuksköterskan kan sammanfatta, välja ut och vidarebefordra väsentlig information om patienten. "... och det är på är patienterna kallar när det är olika saker, funderingar, symp-tom som dom har. Då har ni ju en viktig uppgift att sammanfatta, kunna sålla ut vad det är som är viktigt och vad som inte är viktigt" (Läk 3)
Sättet på vilket detta genomförs har betydelse för läkarens arbete som en av in-formanterna belyser.
Läkares syn på vad som innefattas i sjukskö-terskans kompetensområde arbetsledning av
omvårdnadsarbetet
ÖVERBLICK SAMARBETE YTTERSTA OMVÅRDNADSANSVARET
Prioritera och förmedla
information läkare och övrig personal länk mellan Se till att arbetet flyter
Omvårdnadsansvarig Leda undersköterskor Koordinera Medicinhantering Utbildning Fördela arbetsuppgifter
"En bra sjuksköterska är guld värt. Om jag känner att jag har en bra sjuksköters-ka på avdelningen, då känner jag att då har jag för det mesta en otroligt liksom bra uppfattning om vad som händer på avdelningen, vad som händer med de en-skilda patienterna. Jag får väldigt bra information exakt om vad det är som be-hövs göras här." (Läk1)
Se till att arbetet flyter
Informanterna menar att en viktig ledarskapsfunktion är att få omvårdnadsarbetet att fungera, det är viktigt att som ledare för omvårdnadsarbetet ha överblick över vad som sker och behöver göras.
"Jag ser att det är sjuksköterskan som får avdelningsarbetet att flyta, det är hon som har ansvaret för att detta skall fungera, för att patientflödet skall fungera. Jag är väldigt mycket en konsult i denna fråga. Jag kan ju utnyttjas med mina kunskaper och allting sånt, gå in och starta en utredning och ha en ide om vad som krävs av vårdkedjan längre fram. Men det är ändå till sist alltid sjuksköters-kan som ser till att det fungerar. " (Läk 1)
Samarbete
I denna huvudkategori ingår subkategorierna: Länk mellan läkare och övrig per-sonal samt koordinera.
Länk mellan läkare och övrig personal
Informanterna anser att sjuksköterskan utgör en förbindelse mellan läkare och övriga personalkategorier som finns på avdelningen samt mellan läkare och pati-ent.
"Att samtidigt håll i huvudet inte bara det medicinska utan exakt var någonstans befinner sig denna patient i vårdkedjan. Har vi samordnat eller inte samordnat? Har vi vårdplanerat eller inte? Har vi varit i kontakt med distrikt? Det är omöjligt att ha en heltäckande inblick i varje enskilt patient och där sitter sjuksköterskan som har en helt annan inblick i den enskilda patienten." (Läk1)
Koordinera
Sjuksköterskan som ledare av omvårdnadsarbetet sköter enligt informanterna kon-takter runt patienten i olika sammanhang.
"Ja, det förstår jag att ni har en ledningsfunktion, detta är inte något som vi går in och styr som läkare. Det är som jag säger att ni skall sköta den allmänna om-vårdnaden och kontakten med dels patienten och anhöriga men även också ar-betsterapeuterna. Och när det är dags för vårdplanering och sådant sköter ni den ledarrollen med vårdboenden, tar kontakt med dom." (Läk3)
Yttersta omvårdnadsansvaret
I denna huvudkategori ingår subkategorierna: Omvårdnadsansvarig, leda under-sköterskor, fördela arbetsuppgifter, medicinhantering, utbildning, föra patientens talan.
Omvårdnadsansvarig
Informanterna menar att sjuksköterskan har en självständig funktion som ledare av omvårdnadsarbetet.
"Alltså, det rent medicinska ledarskapet det tar ju doktorerna på ronderna och så ju. Men det är väldigt mycket mer som ska göras, som ska fungera, för att vi ska sköta vår vård och där har ni en jätteviktig ledarfunktion." (Läk 3)
En av informanterna anser däremot att man inte kan hålla isär omvårdnaden från den medicinska biten och att läkaren därför är huvudansvarig och ledare även för omvårdnadsarbetet. Informanten anser sig inte vara bekant med begreppet ledare av omvårdnadsarbetet som förs på tal i studien.
”Men det hänger ju ihop, det medicinska och omvårdnadsarbetet, man kan liksom inte särskilja det." (Läk 4)
Leda undersköterskor
Sjuksköterskan har enligt informanterna ett ledningsansvar över undersköterskor-na.
"Hur det är organiserat är att sjuksköterskan står då som ledande ansvarig för undersköterskor, skötare eller vad det är som är närmast patienten. Så att man ser det stegvisa att undersköterskor har den närmaste fysiska kontakten med pati-enten som i sin tur samlar sin kunskap och sina iakttagelser och tar det då till sina ledare som jag har uppfattat vara sjuksköterskan." (Läk 2)
Fördela arbetsuppgifter
Informanterna anser att sjuksköterskorna som ledare av omvårdnadsarbetet har huvudansvaret för att arbetsuppgifter tilldelas, utförs och att det görs ändamålsen-ligt.
”Ja, omvårdnaden och ansvaret för att saker och ting blir gjorda och även ansva-ret för att undersköterskor sköter dryck och urinmätningar och såna saker, fyller i det på korrekt sätt och såna saker." (Läk 3)
Medicinhantering
Legitimerad sjuksköterska har enligt informanterna kompetens och utbildning för att dela ut mediciner efter ordination från läkare, denna uppgift ingår i sjukskö-terskans ledande roll av omvårdnadsarbetet.
"Man har den medicinskt ansvariga doktorn som kommer med medicinska föränd-ringar och ja lite annat utifrån den nivån att sjuksköterskan sedan organiserar, ja efter sin kunskap. Då blir det medicinutdelning och uppgiftstilldelning till under-sköterskor också." (Läk 2)
Utbildning
Informanterna menar att sjuksköterskan som ledare av omvårdnadsarbetet har ansvar för att organisera och utveckla sitt ansvarsområde, vilket fungerar som en självständig enhet.
"Så jag ser också sjuksköterskan som väldigt självständig från doktorn, alltså man behöver inte hela tiden befinna sig i den här vårdkedjan utan det finns omvård-nadsområden som vi inte överhuvudtaget, alltså vi vet inte särskilt mycket om sår, omläggningar och väldigt mycket sånt som de flesta av oss inte har så mycket med att göra. Där kommer ansvaret primärt från dem att organisera, utbilda, kalla till utbildning och så, så ser jag det." (Läk 2)
Föra patientens talan
Informanterna påpekar att som ledare för omvårdnadsarbetet träffar sjuksköters-kan olika yrkeskategorier beroende vilka behov patienten har. I dessa situationer har sjuksköterskan ett ansvar för att föra patientens talan.
"Ni sitter ofta med under vårdplaneringar och sånt som inte doktorn gör. Där har ni en ledarroll för att föra vårdtagarens talan, tycker jag." (Läk 3)
DISKUSSION
Diskussionen som följer är indelad i en metod- respektive resultatdel.
Metoddiskussion
Urval
Studiens syfte och tidsbegränsning styrde författarnas val av antal informanter. Författarna ansåg åtta informanter som ett rimligt antal vilket i enlighet med Kva-le (1997) är ett tillräckligt underlag vid intervjustudier. Tid är enligt KvaKva-le (1997) en annan viktig dimension att beakta vid val av antalet informanter. Författarna såg även en erfarenhetsmässig begränsning i att handskas med många intervjuer då intervjuer kan resultera i stort material och försvåra analysen med risk för att väsentliga och centrala fenomen förbises (Polit, 2006).
Under planeringsfasen önskade författarna att urvalet av informanter skulle ske genom två steg. Först att informanterna skulle lämna en intresseanmälan. Därefter skulle författarna välja ut informanter med varierande ålder, erfarenhet och kön. Denna intention övergavs då tillgången till informanter var begränsad och förfat-tarna bestämde sig därför för ett slumpmässigt urval.
Tillvägagångssättet för att få informanter till studien var olika på respektive av-delningar. För att få tillgång till informanter och för att tiden var begränsad an-vände sig författarna av vad Polit m.fl. (2006) benämner som gatekeepers, vilket i författarnas fall var vårdutvecklare respektive avdelningschef. På den ena avdel-ningen tog gatekeepern på sig ansvaret för att dela ut informationsblankett och samla in intresseanmälan från såväl läkare som undersköterskor, författarna hade därför inget inflytande över urvalet vilket kan ha påverkat resultatet. På den andra avdelningen efter gatekeeperns samtycke informerade författarna själv personal muntligt samt skriftligt och informanterna anmälde sitt intresse direkt till förfat-tarna. Eftersom det var svårt att nå och informera läkarna på avdelningen gav de sitt samtycke att delta i studien direkt på plats då de påträffades slumpmässigt. Författarna resonerar vidare över eventuella nackdelar med att information och urval av informanter sker via gatekeepers. Författarna tror det kan ha resulterat i en sämre insyn i hur informationen delas ut och hur urvalet utförs. En fördel med att informanter anmäler sig direkt till dem som utför studien, tror författarna skul-le kunna vara att informanterna säkras en större anonymitet. Detta kan resultera i att informanterna kanske känner större trygghet att uttrycka sig uppriktigt och mindre press att "svara rätt". Nackdelar med att läkarna medgav sitt samtycke utan att ha läst igenom informationsbilagan utan endast efter en snabb information från författarna, kan vara att de inte haft tid att tänka över och sätta sig in i studiens syfte och därför resultera i mindre dimensioner och djup i materialet. Dessa
in-formanter upplevde även tidsmässig press som kan ha påverkat deras förmåga att tänka efter och vidareförmedla sina åsikter och upplevelser.
En större erfarenhetsmässig spridning bland undersköterskorna hade varit önsk-värt från författarnas sida eftersom erfarenhet bland läkarna visade sig vara en faktor som gav större djup åt resultatet. Även informanterna själva belyste att er-farenhet, utbildning och ålder kan påverka hur olika yrkeskategorier ser på sjuk-sköterskans arbetsuppgifter, på vad de förväntar sig av sjuksköterskan men även på samarbetet sinsemellan.
Begreppen som förs på tal i studien är svåra och oklart definierade och tolknings-möjligheterna befinner sig kanske därför inom breda ramar och kan enligt förfat-tarna utgöra en förklaring till att informanterna ofta talade om sjuksköterskans uppgifter över lag och hade svårt att hålla fokus på specifika ledaruppgifter. För-fattarna resonerar om till exempel olika organisatoriska erfarenheter, där t.ex. sjuksköterskas roll varierar, att inte svenska som modersmål kan tänkas vara fak-torer som kan påverka hur olika begrepp uppfattas och förstås. Enligt Kvale (1997) kan det vara bra att ha i baktanken under intervjusituationen att förmågan att mottaga information, tolka, förstå och att kunna förmedla vidare varierar mel-lan individer överlag.
Datainsamling
Sjuksköterskans ledarskap av omvårdnadsarbetet är ett område som är relativt outforskat. När ett nytt forskningsområde undersöks är kvalitativa metoder en lämplig undersökningsmetod för att få en bild om hur ett fenomen är beskaffat (Dahlberg, 1997).
En empirisk intervjuundersökning ansågs av författarna vara bäst lämpliga metod för att besvara studiens frågeställning, då syftet var att bekanta sig med olika yr-keskategoriers syn på vad som innefattas i sjuksköterskans arbetsledande uppgif-ter. Intervjuer är lämpliga för att kvalitativt utforska människors livsvärld och hur olika fenomen är beskaffade utifrån deras verklighet (Dahlberg,1997). En kvalita-tiv intervju gör det möjlig att få en ide om hur informanter resonerar kring olika företeelser i stort. Dessa idéer kan bidra till att få ett grepp om det outforskade fenomenet, idéer som kan vara ett steg på vägen mot ny forskning (Polit m.fl. 2006).
En halvstrukturerad intervju med en inledande fråga användes som underlag för datainsamlingen. Informanterna fick på så sätt en större frihet att öppet reflektera och resonera kring hur de uppfattar fenomenet i fråga eftersom det finns få förut-bestämda frågor och inga svarsalternativ (Polit m.fl., 2006). Författarna förde se-dan samtalet vidare genom att vara så lyhörda och öppna som möjlig för att ställa följdfrågor anpassade till vad informanterna säger. Intervjuarnas erfarenhet att ställa frågor kan påverka materialets djup och variation (Kvale, 1997). Författar-nas oerfarenhet av att utföra kvalitativa intervjustudier, har troligtvis påverkat kvaliteten på följdfrågor och därför även datainsamlingens djup och variation. Författarna strävade efter att vara medvetna om sina förutfattade meningar och värderingar för att undvika att påverka informanterna i deras fria tänkande, vilket enligt Dahlberg (1997) är viktigt under kvalitativa intervjuer.
En pilotintervju genomfördes för att testa studiens huvudfråga. Denna situation utgjorde även ett träningstillfälle för författarna som är noviser och bidrog även
till ökat självförtroende inför de följande intervjuerna. Att utföra pilotintervjuer ökar enligt Kvale (1997) intervjuarnas förmåga att skapa en trygg intervjusitua-tion. Vid kvalitativa intervjuer är ett trygg och lugnt samtalsklimat en styrka för datainsamlingens trovärdighet (Polit m.fl., 2006). Efter pilotintervjun gjordes inga ändringar, då författarna bedömde frågan som passande för frågeställningens syf-te.
Tillvägagångssättet vid intervjuerna genomfördes på liknande vis i det avseendet att intervjuerna ägde rum i lugn och avgränsad miljö på respektive avdelning och båda intervjuarna deltog under samtliga intervjuer. Detta är enligt Kvale (1997) ett sätt att öka en studies pålitlighet. På grund av tidspress från två av informanterna kan dock författarna ha påverkats under intervjusituationen på grund av en viss stressupplevelse och således mindre utrymme för att ställa följfrågor som möjligt-vis hade kunnat tillföra materialet vidare aspekter.
Kvalitativa halvstrukturerade intervjuer kan bidra till ett bredare perspektiv på ämnet i fokus. Den direkta kontakten mellan intervjuare och informanter vilket kan vara en fördel exempelvis om någon väsentlig aspekt behöver förtydligas och följas upp, vilket inte är möjligt t.ex. vid en enkätundersökning. Detta kräver dock att intervjuarna är koncentrerade och fokuserade på vad som sägs (Kvale, 1997). Författarna upplevde dock som noviser en tendens att tappa fokus och gå utanför ramarna för studiens frågeställning, vilket troligtvis påverkat datainsamlingens pålitlighet. Intervjusituationen inbjuder till ett möte mellan informanter och inter-vjupersoner som möjligtvis kan inverka på hur informanterna och intervjuarna mer eller mindre medvetet väljer att uttrycka sig ( Dahlberg, 1997). Ålder, kön, språk, kroppsspråk och stil samt yrkesstatus är måhända omständigheter som in-verkat på såväl informanternas uttalanden och förhållningssätt som intervjuarnas intervjuteknik och förhållningssätt (Polit, 2006). Författarna till denna studie kan som unga kvinnliga sjuksköterskestuderande varit mer osäkra i mötet med äldre mer erfarna informanterna jämfört med mötet med de yngre informanterna. Även informanternas olika yrkesstatus kanhända ha inverkat på intervjuarnas sätt att förhålla sig till intervjusituationen . Med detta i åtanke har författarna eftertraktat en balans mellan att göra intervjusituationerna så lika som möjligt men ändå vara öppna och perceptiva för variationer i försök att få ett grepp om sammanhanget som ligger till grund för såväl intervjuarnas följdfrågor som informanternas utta-landen för att försöka minska risken för missförstånd.
Transkriberingen av materialet underlättades genom att inspelningsmaterialet var av god kvalitet vilket styrker studiens pålitlighet (Gunnarson, 2002). Värt att ha i åtanke är som Kvale (1997) påpekar, att omvandlig av samtal till text alltid bygger på en tolkning. Utskrifterna av intervjuerna kan därför tänkas innehålla feltolk-ningar som påverkat såväl analys som resultat. T.ex. ord som tas ur sitt samman-hang kan få en annan betydelse och fria tankar i samtalskontext kan under om-vandlingen till text tillföras en större betydelse än vad informanterna avsett under samtalets gång (a a). Även om författarna strävade efter kvalitetssäkran genom god kvalitet på inspelning och efterfölja riktlinjer för hur transkriberingen skulle gå tillväga, kvarstår faktumet att transkriberingen är en summa av två individers tolkningar av intervjumaterialet (a a).
Dataanalys
Som analysmetod har författarna valt innehållsanalys inspirerad av Burnard (1991). Innehållsanalys ansågs lämplig för såväl studiens syfte som författarnas
bakgrund som noviser. Metoden innebär en stegvis procedur där författarna under analysförfarandet håller sig nära ursprungsmaterialets innehåll (a a). För att utföra innehållsanalys krävs det inte som forskare att tillhöra en särskild forskningstradi-tion (Polit m.fl. 2006). Författarna som noviser ansåg att närhet till textens ur-sprung skulle kunna underlätta analysering och kategorisering av materialet. Även utifrån ett läsarperspektiv är det lättare att validera analysresultatet då utdrag från texten lättare kan jämföras med författarnas kategorisering (Dahlberg, 1997). Ge-nom filosofisk ansats skulle materialet kunna tillföras intressanta dimensioner där utsagor tolkas och bakomliggande mening utforskas (a a). Tidsbegränsning för att utföra studien låg bakom författarnas val av syfte och metod men hänsyn togs även till tiden det krävs för att behärska en särskild forskningstradition. Studien utformades så att en djupare tolkning av materialet inte skulle vara nödvändig för att få svar på syftet.
För att öka studiens trovärdighet genom att reducera författarbias genomfördes inspirerad av Burnard (1991) analysens första del separat då författarna genom diskussion hade möjlighet att ifrågasätta och resonera kring möjliga intentioner av kollegans val av kategorier. Dessa diskussioner utmynnade i slutliga huvud- och subkategorier. Författarna är dock medvetna om faktumet att upplägget av studien var ett gemensamt projekt och engagemang samt gemensamma bakgrundsfaktorer som sjuksköterskestuderande, kvinnor, jämnåriga och delar erfarenhet från arbete som vårdbiträden kan ha påverkat analys och valet av kategorisering.
Författarna anser att ett väsentligt begrepp i detta sammanhang är förförståelse som Dahlberg beskriver som följande: "Förförståelse är den bakgrundskunskap och den kontextuella kunskap som behövs för att något överhuvudtaget skall för-stås" (Dahlberg, 1997, s28). Författarna försökte under analysförfarandet vara medvetna om denna gemensamma "förståelseram" men även individuella erfaren-heter och hur dessa faktorer kunde inverka på kategoriseringen av innehållet. En annan trovärdighetskriterie inspirerad av Burnard (1991) utfördes genom att intervjuarna återvände till en av informanterna för att visa kategoriseringval och erhålla feedback angående kategorisystemets tillämpbarhet.
Efter enträget letande efter bakgrundsmaterial i form av tidigare studier och forskning kring sjuksköterskans arbetsledning av omvårdnadsarbetet samt efter ha varit i kontakt med kunniga inom området kom författarna till insikt om att utma-ningen skulle bli större än tidigare väntat eftersom området visade sig vara relativt outforskat. Att som novis sätta foten på tämligen obeträdd mark upplevdes av författarna som aningen vilseledande men att inte bli begränsade av någon speci-fik teori visade sig öppna upp för kreativt tankearbete, lust och entusiasm.
Resultatdiskussion
Informanternas uppfattningar om vad som innefattas i sjuksköterskans kompe-tensområde arbetsledning av omvårdnadsarbetet resulterade i ett antal huvudkate-gorier och subkatehuvudkate-gorier. För att få bättre översikt delades resultatet in i två delar, vad undersköterskorna respektive läkarna anser ingå i sjuksköterskans arbetsle-dande uppgifter. Varje huvudkategori speglas av ett varierande antal subkategorier med gemensamma drag. Författarna har valt att i diskussionen belysa resultatet utifrån viktiga aspekter som framkommit.
Ha överblick Informanterna belyser att det är viktigt att sjuksköterskan som ledare av
omvård-nadsarbetet har blick för helheten runt patienten. I denna överblick ingår att ha en perceptiv förmåga för patientens behov. Utifrån dessa behov menar informanterna att det är viktigt att sjuksköterskan har förmåga att sålla ut relevant information skriven som oskriven och utifrån denna planera och vidta lämpliga åtgärder. In-formanterna lyfter fram att sjuksköterskan utefter patientens behov ska kunna av-göra om åtgärderna som behöver vidtas kan lösas tillsammans med undersköters-korna eller om det är nödvändigt att tillkalla läkare. Sjuksköterskan har som leda-re av omvårdnadsarbetet en viktig funktion att förmedla information vilket har en betydelse för medarbetarna, för att de i sin tur ska kunna planera sitt arbete. En viktig ledarfunktion är som informanterna uttrycker det, att få ”omvårdnadsarbetet att flyta på”, "ha koll på läget". Förmågor som att kunna leda team samt planera arbetsdagen effektivt utifrån de krav som ställs för att tillgodose patienternas be-hov lyfts även fram av Jones m.fl. (2003) som viktiga förmågor för en sjukskö-terska.
Ett återkommande tema bland informanterna är att sjuksköterskans erfarenhet och personlighet är avgörande för huruvida de ser på en sjuksköterska som ledare eller ej och för hur tydligt en ledarskapsfunktion framkommer. Som nyutexaminerad sjuksköterska med endast utbildning i bagaget, medföljer enligt informanterna ingen självklart ledarfunktion. Kompetensbeskrivningen för legitimerat sjukskö-terska (2005) beskriver sjukskösjukskö-terskans erfarenhet i kombination med utbildning som avgörande för den praktiska utformningen av omvårdnadsarbetet. Informan-terna betonar betydelsen av erfarenhet för förmågan att överblicka omvårdnadsar-betet. Kihlgren m.fl. (2000) belyser att det redan under sjuksköterskeutbildningen bör framgå tydligt att studenten förbereds inför en ledande roll av omvårdnadsar-betet då det är viktigt att valet att inta en ledande roll utgår från individen själv (a a). I kompetensbeskrivningens (2005) syfte står det bl.a. att " En nyutexamine-rad eller nyanställd sjuksköterska har ett särskilt stort behov av en god introduk-tion. Sjuksköterskan behöver få möjlighet att uppöva sin yrkesskicklighet innan han/hon utför de mest krävande arbetsuppgifterna"
Författarna funderar över utbildningens betydelse inför en arbetsledande roll och tror det är viktigt som nyexaminerad att inte tappa gnistan och ge upp utan att låta sig växa in i rollen och vara öppen och nyfiken på möjligheterna som kan utveck-las under tidens gång. Men författarna ser svårigheter i denna tankegång eftersom att utvecklas i sin takt kräver stöd från omgivningen. En nyutexaminerad sjukskö-terska förväntas i och med sin legitimation ha yttersta omvårdnadsansvaret, trots sin oerfarenhet och bristfälliga helhetssyn. Det innebär enligt författarna något av en paradox; Att som nyexaminerad sjuksköterska ha huvudansvar för omvård-nadsarbetet genom sin legitimation men kanske ändå inte av medarbetarna ha för-troende eller ansedd kompetent nog att leda omvårdnadsarbetet. Författarna re-flekterar över om mer tid och stöd att växa in i rollen skulle kunna bidra till att förebygga stress bland nyexaminerade sjuksköterskor. Författarna betonar även att det är viktigt att inte glömma patienten i detta sammanhang. Det kan tänkas utgöra en risk för patientsäkerheten om stor stress och rädsla för att göra fel genomsyrar en nyexaminerad sjuksköterskas tillvaro och arbete. Författarna anser att vad som menas i kompetensbeskrivningen (2005) med en god introduktion är öppet för tolkning och menar att detta är något som borde diskuteras ute på arbetsplatserna.
Samarbete
Informanterna menar att som ledare av omvårdnadsarbetet krävs förmåga till sam-arbete, då sjuksköterskan är avhängig medarbetarnas kompetens. Det belystes att sjuksköterskan har en särskild inblick i den enskilda patienten eftersom sjukskö-terskan utgör en länk mellan olika yrkeskategorier. Att utgöra en länk beskriver informanterna bland annat som; Sjuksköterskan som ledare av omvårdnadsarbetet sköter kontakter runt patienten i olika sammanhang utifrån patientens varierande behov. Informanterna menar att sjuksköterskan som länk bidrar till förståelse för medarbetarna för var i vårdkedjan patienten befinner sig. Som ledare av omvård-nadsarbetet ingår enligt informanterna uppgifter som t.ex. sköta kontakter med anhöriga, med vårdboenden, mellan olika yrkeskategorier samt att delta i vårdpla-neringar. Under huvudområdet ledarskap i kompetensbeskrivningen (2005) be-nämns att sjuksköterskan som ledare av omvårdnadsarbetet ska "ha förmågan att utifrån patientens behov prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet i teamet utifrån medarbetarnas olika kompetens" (s 14). Nilsson (2005) belyser vikten av att ta tillvara deltagarnas samlade kunskaper i ett tvärprofessionellt sam-arbete och att ledarskap är viktigt för att samordna dessa kunskaper. Under ett av ICN:s huvudområden för etisk handlande (2000) tas det även upp at sjuksköters-kan ska verka för gott samarbete med medarbetarna. I Jones m.fl.(2003) studie framkommer bl.a. att det krävs att alla sjuksköterskor har ledarskapskapacitet och förmåga att kunna leda team.
En viktig kärna framkom i informanternas uttalanden om samarbete; Sjuksköters-kans deltagande som ledare av omvårdnadsarbetet i den direkta patientomvårdna-den gynnar omvårdnadsarbetet effektivitet, eftersom sjuksköterskan då får en bätt-re översikt över patienten och kan sätta sig in i arbetet snabbabätt-re. Flertalet av in-formanterna menar att deltagande gynnar samarbetet genom en ökad förståelse för undersköterskornas arbete, vilket även i sin tur bidrar till arbetets effektivitet. En av informanterna ifrågasatte sjuksköterskans arbetsledande roll; hur ska sjukskö-terskan kunna leda omvårdnaden när han/hon knappt ser patienten? Förståelse finns dock bland de flesta informanter för att sjuksköterskan har andra uppgifter som upptar stor del av arbetstiden.
Författarna funderar om det gemensamma omvårdnadsansvaret för patienten som undersköterskor och sjuksköterskor delar och om det kan tänkas uppstå en del oklarheter kring gränsdragningar kring arbetsfördelningen och olika förväntningar på vem som ska göra vad. Holmdal (1994) belyser att vad som präglar ningar kring sjuksköterskans arbete bl.a. speglas av samhällets behov och förvänt-ningar. Sjuksköterskeyrket har ett praktiskt arv, där praktiska uppgifter kring pati-enten dominerar, detta kan tänkas påverka vad som förväntas utgöra sjuksköters-kesysslor (a a).
I SOSFS 1993:17 beskrivs omvårdnad i två delar, allmän och specifik omvårdnad. Allmän omvårdnad bedrivs av all hälso- och sjukvårdspersonal medan specifik kräver kunskaper om såväl människans normala funktioner, sjukdomstillstånd som behandling. Sjuksköterskan har en kvalificerad utbildning i specifik omvård-nad (a a).
Författarna bollar med tanken om tänkbara konsekvenser av en möjlig oklarhet i vad som ingår i specifik omvårdnad. Det kan finnas förväntningar från olika håll, hur påverkar detta sjuksköterskans arbete? Om sjuksköterskans arbetsuppgifter i samverkan med andra yrkeskategorier blir tydligare kan det tänkas underlätta för
omgivningens acceptans att sjuksköterskan först och främst måste få tiden att räcka till för de uppgifter som han/hon har särskild kompetens för och därigenom även huvudansvaret att utföra.
Informanterna framhåller att för att samarbetet kring patienten ska fungera med gemensamma mål i sikte är det viktigt att sjuksköterskan som ledare av omvård-nadsarbetet har god kommunikationsförmåga; kunna lyssna, vara lyhörd och föra fortlöpande dialog med sina medarbetare. Dessa uppgifter benämns även i kompe-tensbeskrivningen (2005) som: "Ha förmåga att verka för adekvat informations-överföring och samverkan för att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet" (s 14). Några av informanterna belyser att det är viktig för samarbetet att sjukskö-terskan inser att ledarskapet inte innebär att gå in med en auktoritär stil och "peka med hela handen" utan ledarskapet ska vara "dämpat". Informanterna beskriver att ledarskapsrollen i team sammanhang inte framkommer särskilt tydligt så länge inga svårigheter uppstår. Som ledare för team lämpar sig enligt Marquis & Huston (2006) en demokratisk ledarstil där det krävs en god kommunikationsförmåga och förmåga att koordinera.
Yttersta omvårdnadsansvaret
Ett genomgående tema bland informanterna är att sjuksköterskan har det yttersta ansvaret för omvårdnadsarbetet, ett område i vilket läkarna påpekar att de ofta inte har stor insyn. Efter reflektion kopplade informanterna ihop begreppet ledare av omvårdnadsarbetet med detta huvudansvar. Detta överensstämmer med Hälso- och sjukvårdslagen (1993:17) där sjuksköterskan genom utbildning och erfarenhet är kvalificerad för den specifika omvårdnadens utformning och därför bäst lämp-lig för den praktiska utformningen av den specifika omvårdnaden.
Informanterna beskriver bl.a. ledarfunktionen för omvårdnadsarbetet som ett om-råde, för vilket sjuksköterskan ansvarar för utvecklingen genom t.ex. utbildning av medarbetare. En av informanterna hade dock aldrig reflekterat över omvårdna-den som ett från medicinen självständigt fungerande område. Punkterna som i kompetensbeskrivningen (2005) benämns som "underlätta forsknings- och utveck-lingsarbete samt leda och utforma omvårdnadsarbetet utifrån bästa tillgängliga kunskap" beskrivs också bland informanterna som uppgifter som ingår som ledare av omvårdnadsarbetet. I Cooks m.fl. (2004) studie framkommer att omvårdnaden kan utvecklas genom att ledaren vågar vara kreativ, villig till nytänkande samt belysa nya sätt att göra saker för övrig personal. Det är viktigt enligt Kihlgen (2000) att som ledare av omvårdnadsarbetet ha medarbetarnas men även organisa-tionens stöd och erkännande för att vara ledande inom sitt område.
Författarna diskuterar betydelsen att som ledare av omvårdnadsarbetet entusias-mera medarbetarna och att ta tillvara på deras kompetens och gemensamt sträva efter målet att utveckla omvårdnadsarbetet. Undersköterskorna som arbetar inom samma ansvarsområde som sjuksköterskorna bidrar i högsta grad med sitt arbete att utveckla omvårdnadsarbetet. Författarna anser att detta kanske är något som ibland borde betonas mer för att eventuella klyftor och missförstånd mellan un-dersköterskor och sjuksköterskor ska överbyggas.
Informanterna belyser att en stor del av sjuksköterskans arbetstid upptas av vad som informanterna benämner som "teoretiska" uppgifter; dokumentera, skriva omvårdnadsplaner, ringa faxa och annan "pappersgöra". Enligt Patientjournalla-gen (1993:20) innebär sjuksköterskans legitimation ett dokumentationsansvar.
Sjuksköterskan har ett särskilt ansvar för omvårdnadsarbetet genom att kunna följa upp och utvärdera omvårdnadsåtgärder och att följa utvecklingen och forsk-ningen inom omvårdnadsområdet och sträva efter patientens rätt för god vård (SOSFS 1993:17).
Sjuksköterskeutbildningen har förändrats genom tiderna och synen på vad som anses vara tongivande i sjuksköterskans kompetens varierar genom tid och rum (Holmdahl 1994). Informanterna upplever att det i sjuksköterskans arbete nuförti-den läggs en allt större vikt vid det "teoretiska", vilket de tror kan bero på att ut-bildningen i dessa dagar är mer teoretisk, och att det förväntas att sjuksköterskan ska dokumentera allt mer. Författarna resonerar kring orsaker till att underskö-terskornas upplevelse av att sjuksköterskans arbetsuppgifter anses vara alltmer "teoretiska". Det kan tänkas att den negativa betoningen på det "teoretiska" delvis grundar sig i att några av informanterna inte reflekterat över de "teoretiska" upp-gifterna eller den mer "teoretiska" utbildningen, som ett ändamål att tillgodose sjuksköterskor ett vetenskapligt tänkande och som i sin tur kan gynna omvårdna-dens utveckling. Läkarna i studien resonerade annorlunda kring dokumentation och "teoretiska" uppgifter och lade inte någon betoning på att det tog värdefull patienttid. Författarna funderar i detta sammanhang kring de skilda ansvarsområ-dena mellan läkare och sjuksköterskor. Läkarna deltar inte med undersköterskorna i den patientnära omvårdnaden och upplever därför inte heller, tror författarna "denna känsla" av att sjuksköterskan ser patienten mindre nuförtiden. Det kan tänkas att sjuksköterskans "frånvaro" i den patientnära omvårdnaden blir mer tyd-lig för undersköterskorna eftersom denna uppgift är en del av omvårdnaden kring patienten.
Undersköterskorna betonar det delade ansvaret för omvårdnadsarbetet underskö-terskor och sjuksköunderskö-terskor emellan, men att sjuksköterskans legitimation innebär ett huvudansvar och en större skyldighet för att t.ex. se till att uppgifter blir utför-da, rapportera samt se till att tillräckliga personalresurser finns att tillgå för det dagliga omvårdnadsarbetet. Läkarna anser att sjuksköterskan har ett ledningsan-svar över dem som jobbar närmast patienten vilket oftast är undersköterskan. Seb-rant (2000) belyser i sin studie att ett delat ansvarsområde kan leda till konkurrens om omvårdnadsansvar bland undersköterskor och sjuksköterskor och att ett kol-lektivt ansvar betonas i studien. Det gemensamma ansvaret för omvårdnadsarbetet lyfts även fram i författarnas studie. Det framgår även bland informanterna att sjuksköterskan inte har en självklar roll som ledare av omvårdnadsarbetet men att det ändå förväntas ett visst ledarskap vid problem, då det krävs att ”styra upp” arbetet. Detta fynd är i samstämmighet med Sebrants studie (2000) där ett visst latent ledarskap föreligger, då sjuksköterskan förväntas leda i vissa situationer. Det framkommer bland informanterna att de tycker det är positivt när underskö-terskor och sjuksköunderskö-terskor dokumenterar tillsammans vid mån av tid. Författarna har i tankarna att om undersköterskorna kände sig mer delaktiga i det "teoretiska" och om en gemensam strävan efter att utveckla omvårdnadsarbetet framkommer tydlig, att även förståelsen för dokumentationens betydelse skulle tänkas öka. För-fattarna frågar sig även om en ökad förståelse bland medarbetarna för dokumenta-tionens betydelse för att kunna utvärdera effekterna av omvårdnadsåtgärder, skul-le tänkas bidra till att utveckla kvaliteten på omvårdnaden till patientens fördel. Författarna betonar patientperspektivet då all omvårdnad ska utföras med patien-ten i fokus.
