Examensarbete, 15 hp
Psykoterapeutprogrammet, allmän inriktning, 90 hp
Ht 2020
KBT OCH EFT -
en jämförande litteraturstudie mellan två behandlingsmetoder
för GAD
Lina Olsson
1
SAMMANFATTNING
Generaliserat ångestsyndrom (300.02), GAD, är en kronisk, funktionsnedsättande sjukdom som innebär ökad risk för psykisk och somatisk samsjuklighet samt skadligt alkoholbruk.
Farmakologisk behandling och/eller KBT psykoterapi rekommenderas, men många blir inte hjälpta av standardbehandlingen. På senare år har fokus riktats mot affekter och dess betydelse för psykiatriska åkommor och behandlingsresultat. Affektteorin utgör en central del i många terapiformer och studier visar att lidandet minskar om patienten kommer i kontakt med sina smärtsamma känslor. Syftet med denna uppsats är att jämföra innehåll, skillnader och likheter, mellan KBT och en affektfokuserad terapiform; Emotionsfokuserad terapi (EFT). En kvalitativ litteraturstudie genomförs och datan analyseras med inspiration från teorin om beskrivande metasyntes. Resultatet visar på både skillnader och likheter, största likheten är synsättet att oron används som copingstrategi för sådant som upplevs alltför skrämmande eller smärtsamt. Båda modellerna beskriver nödvändigheten av närmande av det förut undvikna. Största skillnaden är att EFT fokuserar på förändringen av de underliggande smärtsamma primära känslorna, medan KBT fokuserar på att minska den sekundära oron. Slutsatsen är GAD-patienternas oro i KBT hanteras genom adressering av det synliga beteendet och tankarna kopplade därtill, medan man i EFT intresserar sig främst för de underliggande maladaptiva känslorna som anses leda till oro och undvikande.
2
KBT och EFT – en jämförande litteraturstudie mellan två behandlingsmetoder för GAD
Generaliserat ångestsyndrom (300.02) är en relativt vanlig psykisk sjukdom, livstidsprevalensen är ca 5% - 9% (Barlow 2014, Herlofson 2018, Rahm 2018). Generaliserat ångestsyndrom (GAD) betraktas som en kronisk sjukdom (Adler 2019, Barlow 2014) eller riskerar att bli kronisk om ingen behandling ges (Rahm 2018). Enligt DSM-V ska den sjuka ska uppfylla ett antal kriterier flertalet dagar under minst sex månader. Utmärkande drag för GAD är en i princip ständig men obefogad framtidsorienterad ängslan och oro (Adler 2019, Barlow 2014, Kennerley 2017, Rahm 2018, Öst 2014). Intensitet, frekvens, och varaktighet skiljer den sjukliga oron från den normala (Öst 2013). Debutålder är vanligen mellan 20-35 års ålder (Adler 2019). Det är vanligt med teman kring perfektionism, hög nivå av ängslighet och sårbarhet för andras åsikter från tidig ålder, men problemen uppmärksammas ofta först i vuxenlivet (Öst 2013). Ständig vaksamhet på fara bidrar till psykisk och fysisk anspänning som leder till muskelspänningar, värk och smärta, sömnstörningar koncentrationsproblem och irritabilitet (Adler 2019, Barlow 2014, Kennerley 2017, Rahm 2018). Vanlig somatisk samsjuklighet är IBS och hjärt-och kärlsjukdomar.
Alkoholanvändning förekommer för att dämpa oron (Algulander 2014) och särskilt hos män med GAD finns ökad risk för missbruk. Även ökad risk att utveckla depression föreligger. Den totala funktionsförmågan påverkas negativt och sjukdomen drabbar ofta yrkeslivet, patientens anhöriga (Algulander 2014, Rahm 2018, Socialstyrelsen 2019) och innebär en försämrad livskvalité för de drabbade (Adler 2019, Barlow 2014). Den rekommenderade behandlingsmetoden för GAD är farmakologisk behandling och/eller KBT psykoterapi (Barlow 2014, Herlofson 2018, NICE 2019, Socialstyrelsen 2019). Vid förbättring efter behandling har studier visat på 27% återfall, tre år efter behandling (Öst 2013). Utifrån att ett stort antal patienter med GAD inte tycks hjälpta av standardbehandlingen och utifrån att sjukdomen kan vålla stort lidande för den enskilde och kostnader för vård och samhälle (Barlow 2004, Barlow 2014), är det angeläget med alternativa behandlingsformer för att bredda behandlingsmöjligheterna och hjälpa fler.
Uppkomstfaktorer till psykiatriska diagnoser är ofta komplexa och innehåller både genetiska och sociala komponenter. Förklaringsmodellen till GAD innehåller biologisk sårbarhet tillsammans med stressorer i form av tidiga negativa livserfarenheter, vilket kan leda till överdriven vaksamhet för möjliga hot (Rahm 2018) och/eller en hämning i det sympatiska nervsystemet och den felaktiga föreställningen hos individen om att det är funktionellt att oroa sig (Öst 2013). Över tid sker en förändring i kroppens sätt att hantera stress; enskilda kortvariga men starka kroppsliga reaktioner på stress och fara ersätts av en konstant närvarande men svagare aktivering av stresshanteringssystemen (Rahm 2018). Ytterligare förklaringsmodell till GAD är att den drabbade tidigt i livet varit utsatt för betydande förluster, traumatiska händelser, haft en otrygg anknytning eller vuxit upp i en dysfunktionell familj. Sådana erfarenheter kan leda till att den enskilde uppfattar omvärlden som en otrygg eller farlig plats och det funktionella beteendet innebär då ständig vaksamhet och försök till förutsägelse och undvikande av olika faror (Barlow 2004, Barlow 2014, Rahm 2018).
Nedan ges en kort bakgrund till relevanta teorier och begrepp som är av betydelse för denna uppsats, KBT, behandlingsstrategier och emotionsfokuserad terapi (EFT).
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett samlingsnamn för olika kognitiva och beteendeinriktade psykoterapimetoder. KBT har en stark ställning inom klinisk praktik och är väl beforskat när det gäller behandling av ångestsjukdomar och depressionstillstånd (Havnesköld & Elmquist 2020, Kåver 2016). I traditionell KBT fokuserar man på att medvetandegöra patienten om dess tankar, känslor och beteenden kopplat till olika situationer. Tankar och beteenden som leder till svårigheter och vidmakthållande av problem kartläggs. Patienten uppmärksammas på att förändring är möjlig genom systematisk övning av nya beteenden eller förändrat tankesätt (Rahm
3 2018). Vid KBT-behandling för GAD fokuserar man på ökad förmåga att hantera ovisshet, minska undvikande samt problematisering av orosprocessen (Algulander 2014, Barlow 2014). För de patienter med uttalade kroppsliga symtom kopplade till ångest är avslappning en viktig del i KBT- behandlingen (Rahm 2018, Öst 2013).
Psykologiska förklaringsmodeller för GAD, kommer primärt från psykoterapeutiska teorier som utvecklats för att behandla GAD och där har KBT en ledande roll. Teorierna kring förklaring, påverkar behandlingsupplägget (O´Brien et al. 2017). Enligt KBT-perspektivet tolkar patienter med GAD verkligheten utifrån sin oro (Algulander 2014, Rahm 2018) och har fokus på negativa livshändelser. Reaktionerna på dessa händelser skapar arousal, negativa känslor och en upplevelse av att liknande händelser kommer inträffa igen, på ett oförutsägbart och okontrollerat sätt. Detta bidrar till fortsatt fokus och uppmärksamhet på möjliga hot och faror, vilket vidmakthåller arousal och orostankar. Det inre och yttre beteendet förstärker sig själv (Barlow 2004). Patienter med GAD uppvisar också brister i emotionsreglering, nedsatt förmåga att processa känslor samt vanemässigt undvikande av känslomässiga upplevelser (Barlow 2014).
Orostankar är alltså det huvudsakliga kognitiva temat hos patienter med GAD och dessa patienter har ett utpräglat ”tänk om”-tänkande kring stort och smått (Kennerley 2017). Intolerans för osäkerhet och säkerhetsbeteende är vanliga fenomen hos patienter med GAD. Den ihållande oron kan drivas av olika saker, den kan den vara en del i ett undvikande av mer skrämmande situationer och distraktion från mer smärtsamma känslor (Barlow 2014, Kennerley 2017,).
Ihållande oro kan också vare ett försök att undvika osäkerhet eller att lösa problem (Barlow 2014, Öst 2013), men oron blir ofta ett hinder för reell problemlösning. Oron kan också leda till skam eller rädsla för att ”bli galen” av oro, vilket brukar generera ännu mer orostankar (Kennerley 2017).
Hur man förstår orons funktion har betydelse för behandlingsmodellen. Synen på och förståelsen av oron skiljer sig lite mellan olika KBT-inriktningar, vissa synsätt betonar patientens positiva antagande om oro, andra betonar oron som ett sorts problemlösande, om än ineffektivt, eller som en copingstrategi. Inom KBT-paradigmet finns dock en samstämmighet kring oron som en dysfunktionell copingstrategi med funktionen av förberedelse eller distraktion från känslomässigt påfrestande situationer (Toolan et al. 2019). KBT-behandling för GAD kan ha olika fokus, och vara baserade på tex Borkovecs teori om undvikande av oro, Dugas teori om intolerans för osäkerhet, Wells metagoknitiva modell eller Roemer och Orsillos ACT-baserade modell. Alla modellerna innebär lite olika konceptualiseringar av GAD och föreslår därför lite olika behandlingsstrategier (Havnesköld & Elmquist 2020, Kåver 2016).
KBT-protokoll för behandling av GAD
Den kognitiva modellen Avoidance Theory of Worry (Borkovec et al. 2004) beskrivs som en dominerande modell och som en ”golden standard”- behandling för GAD (Hirsch et al. 2019, Murphy et al. 2017). Enligt Barlow (2004) utgörs KBT-behandlingen för GAD av fem komponenter; psykoedukation, självobservation och kartläggning av utlösande faktorer, tillämpad avslappning, exponering och copingstrategier samt kognitiv omstrukturering.
Enligt Borkovec (2002) kan symtomen för patienter med GAD beskrivas som en vanemässig, oflexibel växelverkan mellan kognitiva, imaginära och psykologiska reaktioner på upplevda hot.
Interventioner i behandlingen syftar till att förse patienten med verktyg för att mer flexibelt kunna minska ångest och det som orsakar ångest. Interventioner är; självobservationer, stimulikontroll, avslappning, desensibilisering och kognitiv terapi. Borkovec menar att främsta förändringen sker mellan terapi-sessionerna, genom att patienten övar KBT-teknikerna på egen hand. KBT- terapeuten behöver se till att patienten förstår metoden och vikten av att öva mellan sessionerna.
Varje gång en ny teknik ska läras ut ska terapeuten göra den tillsammans med patienten, för att ge upplevelsen av en omedelbar, märkbar, positiv effekt. Det kan öka patientens tilltro till metoden och motivera dem till fortsatt övning. Det är viktigt att terapeuten är så flexibel som
4 möjligt, testar olika perspektiv och möjligheter med varje enskild patient och inte fokuserar på att få patienten att ta till sig alternativa tankar.
Självobservation och kartläggning av utlösande faktorer
Första steget i terapin är att identifiera utlösande faktorer för ångest med hjälp av situationsanalyser. Fokus är på inre utlösande faktorer och patienterna får lära sig att det inte är deras reaktioner på inre triggers som är problemet utan deras reaktioner på reaktionerna. Målet med terapin är att stärka deras förmåga att hantera de sekundära reaktionerna.
Självobservationen kring tidiga tecken på triggers är fundamental i terapimodellen. Tekniken blottlägger patientens mönster och används för att följa upp terapins effekt. Arbetssättet hjälper också patienten att identifiera andra känslor än ångest. Om känslor som sorg och ilska är tidiga tecken på triggers, kan de bli specifika mål att arbeta med. Kontinuerligt observerande av inre processer ska leda till en vana att registrera tidiga tecken på oro för att kunna bryta orosprocessen med de nya strategier som lärs ut i terapin.
Stimulikontroll
Oro triggas av en mängd saker för personer med GAD och oron i sig själv kan bli en trigger för oro.
Stimulikontroll-tekniker kan minska sambandet mellan oro och specifika signaler/triggers, vilket kan reducera intensitet och frekvens i oron. Patienterna lär sig att schemalägga oron, 30 min/dag.
När helst de registrerar oro, blir de instruerade att skjuta upp den till en bestämd tid och plats, för att i stunden kunna koncentrera sig på tex utförandet av en arbetsuppgift. Denna typ av verktyg kan bidra till en känsla av kontroll kring oron.
Avslappning
Den psykologiska processen i GAD karaktäriseras av autonom rigiditet och tekniker som syftar till att öka flexibiliteten anses hjälpsamt. Av denna anledning finns ett flertal avslappningstekniker, såsom diafragmaandning, progressiv muskelavslappning, meditation och tillämpad avslappning.
Inom ramen för avslappning kan man också arbeta med släppa taget om oron. Detta kan man göra med hjälp av metaforer, tex att patienten ska föreställa sig att släppa oron som om den vore heliumfyllda ballonger. Eller genom att patienten får öva avslappning samtidigt som de upprepar ett speciellt ord, tex ”lugn”, som ett mantra. I samband med avslappningsövningar kan patienten också öva sig på att föreställa sig positiva mentala bilder, något som brukar vara en bristvara då patientens värld ofta är fylld med orosbilder och -tankar. Det är viktigare att öva avslappning ofta, två ggr/dag, än att sträva efter att uppnå en djup avslappning. En viktig del av avslappningsövningarna är att minska tiden patienten ägnar åt oro (dvs tankar på dåtid och framtid) och istället försöka öka närvaron i nuet. Att inte vara i nuet, minskar möjligheten till nyinlärning och utveckling. Avslappningsövningar syftar också till att öka adaptivt beteende och höja vardaglig funktionsförmåga, tex att patientens ska kunna utföra sitt arbete, delta i sociala situationer osv.
Desensibilisering
Patientens reaktion på tankar om händelser liknar dem vid en verklig händelse. Oro hindrar emotionellt processande och imaginära övningar bidrar till ökat känslomässigt processande.
Imaginär exponering är särskilt viktigt i behandlingen av GAD. SCD (Self-Control Desensitisation) är en teknik utformad för att passa patienter med GAD. Patienten identifierar yttre situationer som brukar väcka oro, de tillhörande oros- och katastroftankarna samt beteenden. Identifierade situationer kategoriseras som lindriga, måttliga eller svåra. Övningen inleds med progressiv muskelavslappning tills avslappning uppnås, sedan föreställer patienten sig själv i en situation som väcker lindrig oro. När de känner av sin oro, föreställer de sig själva hantera situationen adaptivt. När oron ebbat ut, fortsätter de föreställa sig själva hantera situationen. Nästa steg är att fokusera endast på avslappning. Denna övning upprepas många gånger med situationer på olika orosnivå. Tekniken kan leda till utsläckning av sambandet mellan oro och vissa triggande situationer men effektiviteten ligger förmodligen i att patienten stärks i sina adaptiva förmågor att hantera orossignaler.
5 Kognitiva tekniker
Kognitiv tekniker baseras på idén att våra känslor är ett resultat av hur vi tolkar verkligheten.
Patienter med GAD gör ofta negativa tolkningar och förutsägelser av neutrala eller otydliga stimuli. Med kognitiva tekniker får patienterna lära sig att korrigera inkorrekta negativa tolkningar genom att uppmärksamma bevis för sina antaganden. Terapeuten poängterar att oron kring något som hänt eller skulle kunna hända, är en illusion. Patienten skapar alltså många av de oroande upplevelserna bara genom att tänka på dem och föreställa sig olika katastrofscenarier.
Patienten får lära sig betrakta tankar och övertygelser som hypoteser snarare än fakta och uppmuntras börja samla information som stödjer eller motbevisar hypoteserna. Via beteendeexperiment kan de nya tolkningarna testas. För att hjälpa patienten att bli mer objektiv i sina tolkningar, kan terapeuten lära dem ta en ”forskares” perspektiv; och observera oron på daglig basis och utvärdera om det de oroade sig för, inträffade eller ej. De kan också öva på att se om de kunde hantera situationen, om det fruktade ägde rum. Patienten uppmuntras att gör en specifik och detaljera utvärdering av sin oro. Patienten får också lära sig uppskatta sannolikheten för att det de är rädda för ska inträffa. Huvudmålet i KBT för GAD är att hjälpa patienten att skapa en mer objektiv, balanserad syn på omvärlden genom att hämta in mer faktabaserad information.
Majoriteten av patientens mentala bilder är relaterade till dåtid eller framtid och de negativa aspekterna av olika situationer. Terapeutens uppgift är att lära patienten att avkoda positiv information och att bli mer objektiva i sina bedömningar. Patienterna uppmanas vidare att endast undvika sannolika faror, en viktig del eftersom patienter med GAD är duktiga på att rättfärdiga sitt orosbeteende. Om det finns stor risk att faran inträffar, ska patienten värdera hur väl den kan hantera det fruktade. Patienterna underskattar nämligen ofta sin förmåga att hantera det som skrämmer dem. Patienterna ska också öva på att skjuta upp sin bedömning av en situation, tills de har fakta i frågan. Detta kan vara utmanande, en vanlig uppfattning är att oron hjälper dem att vara förberedda och bli mindre besvikna om det fruktade verkligen inträffar. Terapeuten belyser för- och nackdelar med att oroa sig i förväg och tydliggör att trots att vi förväntar oss det värsta, kan vi inte förhindra att vi känner negativa känslor om det fruktade väl sker.
I början av den kognitiva omstruktureringen är det svårt för patienten att generera alternativa tankar och beteenden. Deras scheman om sig själva, världen och framtiden är ganska befästa.
Tekniken ”dekatastrofiering” är viktig för dem som spenderar stor del av sin tid med att förvänta sig det värsta. En del av målet med att lära ut kognitiva tekniker är att identifiera grundantaganden och livsregler. Patienterna får sedan hjälp att ifrågasätta sina livsregler och grundantaganden på liknade sätt som med andra tankar. Det ultimata målet för kognitiv terapi för patienter med GAD är att hjälpa patienten att nå ökad frihet i sitt liv, att påverkas mindre av andras åsikter om dem och att skifta från framtidsoro till att vara närvarande i nuet. Detta ökar möjligheten att upptäcka glädje, nyfikenhet och tillfredställelse i nuet. GAD-patienter tenderar att överplanera sin framtid och förbereda sig för alla möjliga skeenden och när patienten etablerat mer hjälpsamma tankemönster får de träna på att skilja mellan positiva tankar och överdriven planering om framtiden, genom att identifiera vilka tankar som skänker glädje och vilka som skapar oro (Borkovec 2002).
Emotionsfokuserad terapi (EFT)
Humanistiska erfarenhetsbaserade terapier är särskilt underrepresenterade i forskning rörande ångestsjukdomar och behandling för GAD. Humanistiska teorier tenderar att ha en kritisk hållning gentemot de dominerande klassifikationssystemen och har inte heller tagit fram specifika behandlingsmanualer kopplade till diagnoser (Timulak 2018). En psykoterapeutisk behandlingsmetod som har sin grund i humanistisk teori, är Emotion focused therapy (EFT) och den används för att bl.a. behandla GAD. EFT är en integrativ metod som fokuserar på känslornas betydelse med målet att hjälpa patienten att förstå och förändra sina känslor. En teoretisk hörnsten inom EFT är att emotionerna är en av de mest fundamentala psykiska beståndsdelarna, de utgör grunden för vårt agerande och för vår förståelse av omvärlden. Emotionerna påverkar hur vi upplever oss själva, andra och världen, de styr vår anknytning och formandet av vår identitet. Inom EFT förstår man psykiskt lidande som emotioner som slutat fungera som de är
6 avsedda, vilket leder till att vi inte förstår våra känslomässiga behov. Symtom på dessa svårigheter kan ses i våra beteenden och i hanterandet av våra känslor. EFT har visat sig vara en framgångsrik terapimetod för bla depression, ångest och traumarelaterad psykisk ohälsa. EFT beskrivs som en korttidsbehandling om 12-16 sessioner (Stiegler 2016).
Syfte och frågeställning
Syftet i denna uppsats är att undersöka skillnader och likheter i behandlingsinnehållet, mellan KBT och EFT vid behandling av GAD. Vad innehåller respektive behandlingsmetod och hur arbetar man med kärnan i GAD, utifrån de olika teoretiska ramverken? KBT har visat på effektivitet för GAD, men en stor del av patientgruppen får inte bestående effekt av behandlingen. Det har inte gjorts så många jämförande studier med andra terapiformer (Timulak 2015) så det kan finnas ett intresse av fördjupad kunskap inom området. Resultaten av en litteraturstudie på området skulle kunna bidra med information kring användbarheten av terapiformen EFT för patienter med GAD.
METOD
För att svara på syfte och frågeställning i denna uppsats, görs en litteraturöversikt. Metoden innebär ett systematiskt sökande och kritiskt granskande av vetenskapliga artiklar inom ett specifikt område (Forsberg & Wengström 2013), EFT. Då den ena behandlingsmetoden, KBT, är välbeforskad, betraktas som ”golden standard” och vars innehåll finns väl beskriven i litteraturen får denna utgöra en ram för jämförelsen med den nyare EFT-metoden, vars innehåll finns beskriven i aktuell forskning. Det finns många aktuella forskningsartiklar som beskriver effektiviteten av KBT-behandling för GAD, men dessa artiklar innehåller sällan särskilt mycket information om själva behandlingsinnehållet, kanske just för att KBT betraktas självklar som metod. Utifrån detta har den ena behandlingsmetoden i denna jämförelse, KBT, placerats i den inledande delen av uppsatsen. Litteraturen som valts ut för att beskriva KBT-metoden är till stor del sådan litteratur som kan beskrivas som ramverk inom området eller som används på universitetens psykoterapeututbildningar.
Datainsamling, sökning och urval
Utifrån syfte och frågeställning ska adekvata sökord väljas vid artikelsökning för en litteraturstudie (Backman 2016). Inledningsvis görs därför en testsökning för att få en överblick över artiklar och litteratur inom ämnesområdet och för att filtrera fram användbara sökord. För att göra sökningen av aktuell forskning så heltäckande som möjligt, ska flera olika databaser användas (Forsberg & Wengström 2012). I första stadiet av litteratursökning framkommer oftast en stor och till synes svårhanterlig mängd data och ett systematiskt tillvägagångssätt behövs för att identifiera det som är relevant och väsentligt för att svara på den aktuella studiens syfte (Backman 2016). För att förfina sökningen av artiklar till denna uppsats, sätts ett antal inklusions- och exklusionskriterier; artiklarna som granskas ska vara publicerade på engelska, mellan år 2010 och 2020 i vetenskapliga tidskrifter, vara tillgängliga i fulltext samt vara peer reviewed.
Artiklarna ska handla om vuxna patienter, 18 år och äldre och behandla individuell EFT- behandling för GAD. Artiklarna kan ha antingen en kvalitativ eller kvantitativ ansats.
För att kombinera söktermer används booleska sökoperatorer som AND, OR och NOT. De används för att utvidga eller begränsa sökningar (Forsberg & Wengström, 2013). Följande sökord och sökmotorer har använts; Generalized Anxiety Disorder AND EFT, Generalized Anxiety Disorder AND Emotion Focused Therapy, GAD AND EFT, GAD AND Emotion Focused Therapy i databaserna APA PsycINFO, PubMed och Google Scholar, den 24-25 oktober samt 14-15 november 2020.
Urvalet bland träffarna i databaserna gjordes enligt följande; inledningsvis gjordes bedömning av rubriken och om den uppfattades stämma med studiens syfte, lästes abstractet. Om abstractet bedömdes relevant lästes artikeln i sin helhet. De lästa artiklarna som bedömdes relevanta för denna uppsats gick sedan vidare till kvalitetsgranskning.
7 I APA PsycINFO återfanns totalt 131 träffar. Efter att rubrikerna kontrollerats lästes 13 abstract och 9 artiklar lästes i sin helhet varav 6 valdes ut för kvalitetsgranskning. I PubMed återfanns totalt 15 träffar, rubrikerna lästes och därefter lästes 3 abstract, 2 artiklar lästes i sin helhet och en artikel valdes ut för kvalitetsgranskning. I Google Scholar återfanns totalt 9 artiklar, efter kontroll av rubrikerna lästes 3 abstract och därefter en artikel i sin helhet som sedan kvalitetsgranskades. Bland träffarna förekom dubbletter och dessa sorterades bort. Totalt kvalitetsgranskades 8 artiklar i denna uppsats.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av de utvalda artiklarna genomfördes med hjälp av SBU:s granskningsmallar för kvalitativa studier, observationsstudier och systematiska översikter (SBU 2014) samt en granskningsmall för RCT-studier utformad av SBU, men modifierad av Göteborgs universitet (2014). En av de granskade studierna var en RCT-studie, två var observationsstudier, en studie var en systematisk översikt och fyra studier var kvalitativa. Granskningsmallarna innehöll frågor om bl.a. syfte, urval, datainsamling, analys, resultat, olika bias och jäv. Frågorna kunde besvaras med ”ja”, ”nej”, ”oklart” och ”ej tillämplig”. Utifrån frågornas svar för respektive artikel gjordes sedan en sammanställning av svaren som resulterade i en sammantagen bedömning avseende kvaliteten på artikeln. Kvaliteten kunde således bedömas som låg, medelhög eller hög. Genomgående bedömdes kvaliteten i de granskade artiklarna hög och alla artiklar som granskades, inkluderades i denna uppsats.
Analys
Ansatsen i analysen är hämtad från teorin om kvalitativ metasyntes, Friberg (2017) skriver dock
”…en metasyntes är alltför omfattande och krävande för att kunna genomföras i ett examensarbete på kandidatnivå” (sid. 130). Metasyntesen innebär att redan publicerad forskning analyseras och tolkas för att skapa en sammanfattande bild av ett fenomen. Man skiljer på tolkande och beskrivande syntes. Den beskrivande syntesen sammanfattar de studier som analyseras, med minsta möjliga omtolkning. Beskrivande syntes innebär att hålla sig nära datan i studierna och fokusera på innehållsbeskrivningar. Oberoende av vilken syntes som används, bearbetas de tidigare resultaten till nya resultat, på en högre abstraktionsnivå. (Friberg 2017). I denna uppsats är ansatsen en beskrivande syntes. Artiklarna som ingår i denna uppsats och som presenters i Resultat-delen har lästs noggrant vid upprepade tillfällen. Vid läsning av artiklarna har mönster och kategorier försökts utläsas utan för den delen försöka framhäva eller utesluta delar ur texten, i syfte att nå en högre abstraktionsnivå av texten.
Etiska överväganden
I denna litteraturstudie har etiska överväganden kring urval och artikelinnehåll gjorts, i enlighet med Forsberg och Wengström (2013); artiklarna som inkluderas har fått tillstånd av en etisk kommitté eller skrivits efter noggranna etiska överväganden. Vidare presenteras artiklar som stöder olika hypoteser och teorier, urvalet är ej begränsat till att enbart stödja en specifik hypotes.
RESULTAT
Nedan presenteras dels en artikelmatris över de artiklar som valts ut att ingå i denna uppsats, dels bärande delar av innehållet i artiklarna. Innehållet i artiklarna har tematiserats enligt ett antal rubriker, vilka håller sig så nära ursprungsdata som möjligt, enligt metasyntestisk princip. Det innehåll som anses haft likvärdig betydelse, har alltså placerats in under bäst beskrivande rubrik.
Temana, sex till antalet, är; Förklaringsmodell, Konceptualisering, EFT-modellen, Upplevelsebaserade interventioner, Känslomässig förändring och Terapeutisk relation.
Artikelinnehållet presenteras utan någon inbördes ordning.
8 ARTIKELMATRIS
Författare, år, land Tidskrift, titel Syfte Metod Resultat Kvalitet Murphy J, Rowell L,
MQuaid A, Timulak L, O´Flynn R, McElvaney J, 2017 Irland
Counselling and Psychotherapy Research:
Developing a model of working with worry in emotion- focused therapy: A discovery-phase task analytic study
Att utveckla en preliminär modell gällande förändring av oro genom stolarbete och tvåstosldialoger. Att undersöka vilka processer hos terapeut och patient som leder till förändring.
En kvalitativ studie där 34 dialoger från 8 patienter analyserad es.
En preliminär modell av stolarbete för att arbeta med förändring av oro, presenteras.
Hög
O´Brien K, O´Keeffe N, Cullen H, Durcan, A, Timulak, L, McElvaney J, 2017, Irland
Psychotherapy Research: Emotion- focused
perspective of generalized anxiety disorder: A
qualatative analysis of clients´ in- session presentations
Att använda EFT:s konceptualiserings- modell som ett ramverk för att tolka det patienterna berättar om sina svårigheter, relaterade till GAD- diagnosen.
En kvalitativ observatio ns-studie, en multipel fallstudie där 93 videoinspe la-de sessioner med 14 olika patienter analyserad es.
Gemensamma teman i patienternas berättelser; triggers, problematisk självbild, generellt lidande, fruktan, emotionellt undvikande, beteende-mässigt undvikande, smärtsamma kärn- känslor, omötta behov.
Hög
Timulak L, McElvaney J, 2015, Irland
Journal of Contemporary Psychotherapy:
Emotion-Focused Therapy for
Genaralized Anxiety Disorder: An Overview of the Model
Att belysa en växande modell för att arbeta med GAD- patienter. Varför använda EFT för GAD?
En kvallitativ studie, fallstudie.
En EFT-modell för att arbeta med GAD presenteras.
Hög
9 Författare, år, land Tidskrift, titel Syfte Metod Resultat Kvalitet Timulak L, Keogh D,
Chigwedere C, Wilson C, Ward F, Hevey D, Griffin P, Jacobs L, Irwin B, 2018, Irland
Trials journal: A comparison of emotion-focused therapy and cognitive behavioural therapy in the treatment of generalized anxiety disorder: study protocol for a radomised controlled trial
Att undersöka genomförbarheten med att jämföra effekten av EFT och KBT för behandling av GAD. Studien undersöker möjligheten till rekrytering av deltagare,
förutsättningar för terapeuters följsamhet till manualen och patienters förmåga ta till sig
behandlingen.
RCT- studie. 60 patienter randomise ras till EFT respektive KBT- behandling för GAD.
Genomförbar-het bedöms finnas inom ramen för
primärvården med dess många redan anställda
terapeuter.
Utbildning i EFT bland dessa har påbörjats.
Rekrytering av patienter har påbörjats.
Hög
Timulak L & Pascual- Leone A, 2014, Canada
Clinical Psychology and Psychotherapy:
New Developments for Case
Conceptualiza-tion in Emotion-Focused Therapy
Att presentera utvecklingen gällande
konceptualiseringen i EFT.
En kvalitatv studie.
En modell för konceptualiser-ing vid arbete med EFT presenteras.
Likheter och skillnader med andra modeller för konceptualiser- ing presenteras.
Hög
10 Författare, år, land+A8:F11Tidskrift, titel Syfte Metod Resultat Kvalitet Timulak L, 2018,
Irland
Counselling and Psychotherapy Research:
Humanistic- experinental therapies in the treatment of generalized anxiety;
A perspective
Att diskutera evidenbaserade terapimetoder för behandling av GAD.
Metaanaly s.
Evidesbaserad terapi för GAD domineras av KBT- modeller, och anledningen till detta diskuteras.
Belyser senaste utvecklingen gällande humnastiska terapier för ångestsjukdom, modeller som ugår från en annan knceptualisering och därmed genererar nya utfall i forskningen.
Hög
Timulak L, McElvaney J, Clare P, Chepukova E, Martin E,
Greenberg L, 2017, Irland
Psychotherapy:
Emotion-Focused Therapy for
Generalized Anxiety Disorder; An Exploratory Study
Att jämföra GAD- patienters
svårigheter före och efter EFT-
behandling samt 6 månader efter avslutad behandling.
Utforskan de studie, mixad design.
Studien indikerar effekt av EFT- behandling för GAD och RCT-studier gällande behandlings- modellen bör göras.
Medel- hög
Toolan R, Devereux M, Timulak L, Keogh D, 2019, Irland
Counselling and Psychotherapy:
Relationship between self- worrying and self- critical messages in clients with generalized anxiety engaging in
emotion-focused dialogues
Att unersöka om det finns ett samband mellan oro och självkritik hos patienter med GAD som genomgår EFT-behanlding.
Kvalitativ observatio ns-studie.
47 dialoger från 14 patienter analyserad es.
Resultaten indikerar ett samband mellan oro och självkritik.
Slutsatsen är att teraputer behöver skilja på dessa processer och adressera båda i den terapeutiska behandlingen av patienter med GAD.
Hög
11 Förklaringsmodell
Enligt EFT:s syn på psykopatologi kan patienten inte fullt ut kan använda sig av informationen i en pågående känslomässig upplevelse. Patienten upplever kroniska maladaptiva känslor som aktiveras via känslominnen på schemanivå. Det innebär att problematiska känsloscheman behöver göras tillgängliga i terapi och omformas för att istället aktivera adaptiva emotionella upplevelser (Timulak & McElvaney 2016). O´Brien et al. (2017) skriver att GAD innebär svårigheter med vissa känslor, inte en generell intolerans mot känslor. Intolerans mot tex sorg, ensamhet och skam härstammar från patientens tidigare erfarenheter. Enligt Timulak &
McElvaney (2016) liknar EFT för GAD, EFT-behandling för andra diagnoser, huvudfokus är förändring av kroniska maladaptiva känslor, förändring av kärnan i problematiska känsloscheman som utvecklats efter olika skadliga händelser. Förändring av de smärtsamma känslorna i terapin och befästande utanför sessionerna, leder till omstrukturering av de problematiska schemana. Enligt O´Brien et al. (2017) är det viktigt att undersöka patientens egen beskrivning av sina svårigheter när man gör konceptualiseringen och inte strikt utgå från diagnos.
Terapeuten tar avstamp i ett ”bottom up”- perspektiv vilket får utgöra grunden för behandlingen.
Konceptualisering
I Timulak & McElvaneys (2016) artikel beskrivs flexibel konceptualisering med fokus på patientens mest smärtsamma känslor, som en central del av behandlingen. Terapeuten delger konceptualiseringen och berättar hur patienten kan få bukt med sin ångest genom att adressera undvikande och öka förmågan att ha smärtsamma känslor. Konceptualiseringen används både i början av och under terapin i psykoedukativt syfte och som en rational, för att tydliggöra vissa interventioner.
Fokus för EFT:s konceptualisering är oron och dess konsekvenser och ett ramverk bestående av flera domäner baserat på patienternas berättelser, konstrueras. I fyra av artiklarna anger man domänerna; Triggers, Negativ självbild, Beteendemässigt undvikande, Känslomässigt undvikande och Emotionellt kärnschema (O´Brien et al. 2017, Timulak & McElvaney 2016, Timulak et al.
2017, Timulak & Pascual-Leone 2014). Tre artiklar anger också domänen Icke tillgodosedda behov (Timulak & McElvaney 2016, Timulak et al 2018, Timulak & Pascual-Leone 2014) och två av artiklarna anger domänerna Sekundär smärta/känsla (Timulak et al. 2017, Timulak & Pascual- Leone 2014) och två artiklar domänen Transformering av känslomässig smärta (Timulak &
McElvaney 2016 Timulak & Pascual-Leone 2014). Domänerna varierar alltså mellan fem och åtta till antalet. Domänerna belyser patientens uppfattning, självbild och känslomässiga erfarenheter vilket kan hjälpa terapeuten att förstå patientens lidande och föreslå interventioner för att åstadkomma förändring (Timulak & Pascual-Leone 2014), såsom frambringandet av adaptiva känslor som medkänsla, skyddande ilska, sorgearbete och handlingskraft (O´Brien et al. 2017).
Konceptualiseringen av oro mynnar ut i en förståelse av oron som en sekundär process, som fungerar som en skyddande strategi för individen att komma i kontakt med sina ständigt närvarande, mest smärtsamma känslor och sina maladaptiva känsloscheman. Patienterna uppfattar de underliggande smärtsamma känslorna som omöjliga att hantera och uppleva och är därför uppmärksamma på eventuella triggers. Patienter som har en sådan oro blir extremt vaksamma vilket leder till konstant ångest och trötthet (Murphy et al. 2017, O´Brien et al. 2017, Toolan et al. 2019). Trots att oroandet leder till ett utmattande tillstånd, ger det en lägre nivå av arousal jämfört med att närma sig och känna de primära känslorna (Murphy et al. 2017). Oron blir ett automatisk, tvångsmässigt och svårföränderligt sätt att fungera, med en konstant rädsla för att släppa taget och stå oskyddad, vilket vidmakthåller problematiken. Eftersom oron skyddar patienten från att komma i kontakt med sin smärta, fungerar strategin delvis (O´Brien et al. 2017)
12 EFT-modellen
I artiklarna av O´Brien et al. (2017), Timulak & McElvaney (2016) och Timulak (2018) beskrivs att EFT-EFT-modellen främjar emotionell förändring genom att använda upplevelsebaserade interventioner vilka framkallar primära känslor, väcker arousal och aktiverar patientens känsloscheman (Murphy et al. 2016, Timulak & McElvaney 2016,) i syfte att förändra dem, genom att generera adaptiva känslor (Murphy et al. 2017). De upplevelsebaserade interventionerna består av olika imaginära dialoger, som belyser primära maladaptiva känslor som t.ex. ensamhet, skam, rädsla och som tydliggör patientens känslomässiga behov som inte blivit mötta, tex samhörighet, validering, skydd, och som är underliggande till oron (Timulak 2018). EFT arbetar med oron, som är så kännetecknande för GAD genom att belysa den inverkan som den har, dvs det patienten gör för att förbereda sig för hot, men också konsekvenserna i form av ständig ångest och trötthet (Timulak 2018, Toolan et al 2019). Toolan et al. (2019) skriver att terapeuten sedan hjälper patienten att se vad som vidmakthåller oron och att utveckla förmåga att begränsa oron, så att den inte blir så funktionsnedsättande
Timulak & McElvaney (2016) skriver att ökad medvetenhet om oron och undvikandet sker genom psykoedukation. Författarna menar att arbetet med oros-processen och undvikandet ska vara tydligt och fokuserat, med många repetitioner. Patienten uppmuntras att använda sig av de upplevelser i terapin som får den att stå emot oron eller överkomma undvikandebeteenden.
Gällande förväntansoron så fokuserar terapeuten på den känsla som patienten fruktar ska uppstå, t.ex. oro för avvisande som kan framkalla skam. För att närma sig tidigare undvikna smärtsamma känslorna används upplevelsebaserade tekniker. Att överkomma emotionellt undvikande kan också innebära arbete med att öka patientens känsloregleringsförmåga. En del patienter med GAD blir lätt överväldigade av känslor som rädsla, hopplöshet, hjälplöshet. För dem kan det vara bra att, tidigt i terapin, arbeta med att reglera ned den känslomässiga upplevelsen.
Upplevelsebaserade interventioner för att hantera oron, kan innebära att patienten får föreställa sig en person som kan lugna dem eller föreställa sig själv i en position där de kan lugna sig själva.
Terapeuten är inkännande och bekräftar patientens sekundära känslor, men fokuserar konsekvent på de underliggande smärtsamma känslorna.
När patienten känt den känslomässiga smärtan och formulerat de icke mötta behoven, guidar terapeuten patienten att se responsen kopplad till smärtan och de icke tillgodosedda behoven. Att belysa smärtan och de icke tillgodosedda behoven görs för att locka fram medkänsla inom patienten. Att belysa kränkningen och felbehandlingen som orsakat det känslomässiga såret, är ett sätt att väcka den hälsosamma och beskyddande ilskan i patienten. För alla dessa moment används olika varianter av så kallat ”chair work”, här kallat ”stolarbete” (Timulak &McElvaney 2016).
I fem av artiklarna (Murphy et al 2017, Timulak & McElvaney 2016, Timulak et al. 2017, Timulak et al. 2018, Toolan et al, 2019) kan man läsa att det terapeutiska arbetet som adresserar oro görs med hjälp av interventionen stolarbete, där terapeuten hjälper patienter att bli medveten om orosprocessen och hur de själva medverkar till den och funktionen oroandet fyller.
I stolarbetet har man sett en orosprocess såväl som en självkritisk process uppträda hos patienter.
Tex efter ett uttalande om oro för att något ska ske, följer ett antagande om att det är patientens eget fel pga att patienten inte är bra nog, inte gjort tillräckligt osv. (Toolan et al. 2019). Toolan et al (2019) skriver att kopplingen mellan arbetet med oro och patientens dömande, självkritiska hållning är central i behandlingen. Självkritik framkallar djupare nivåer av smärtsamma känslor och föreställningar om sig själv som svag och otillräcklig. Terapeuten arbetar ofta med självkritiken och prioriterar det framför att jobba med oron, som ett sätt att förbereda för situationer som skulle kunna röra upp smärtsamma ”kärnkänslor”. Oron kan anses vara en sekundär process att fokusera på, men terapeuten ska avsätta tid för att förändra orosprocessen.
Arbete med självkritik är mer centralt för att adressera smärtsamma ”kärnkänslor” och speciellt
13 för patienter som har GAD är det viktigt att inte förbise oros-processen utan arbeta med den ordentligt i terapin.
I Murphy et al.s (2017) artikel framkommer det att patienterna var mycket ambivalenta kring att släppa taget om oron och uttryckte rädsla för att förlora det upplevda skyddet som oron ger.
Artikelförfattarna skriver att man i EFT arbetar med denna ambivalens genom att spegla patientens konfliktfyllda känslor kring oron. Terapeuten hjälper till att belysa den skyddande funktionen som oron har och hjälper patienten att mobilisera en skyddande ilska för att bekämpa den begränsande och patologiska oron, som en sorts
gränssättningar för oron.
Upplevelsebaserade interventioner
Flera upplevelse-/erfarenhetsbaserade interventioner ingår i EFT och huvudtekniken kallas alltså stolarbete och är central i arbetet med oron för GAD-patienter, skriver Murphy et al. (2017). Syftet med tekniken är att fokusera på patientens otydliga men upplevda känslor, göra plats för överväldigande känslor och systematiskt bringa klarhet i obegripliga känsloreaktioner. Olika varianter på stolarbete är ”two-chair dialogue” och ”imagenairy dialouge” här kallat
”tvåstolsdialog” och ”imaginär dialog”, för teman kring självkritik, ”self-interruption” och
”unfinished business”, här kallat ”självavbrytande ”och ”oavslutade upplevelser” (Murphy et al.
2017, Timulak & McElvaney 2016, Toolan et al. 2019).
Tvåstolsdialog för självkritik och självabrytande är basen i stolarbetet gällande oron i arbetet med GAD-patienter. I stolarbetet, i rollen som kritiker, konstruerar patienten självkritik i den ena stolen/positionen och i den andra stolen undersöker patienten effekten av kritiken. När effekten är undersökt, stöttar terapeuten patienten att se skillnaden mellan de olika upplevelserna. I de självkritiska dialogerna finns ofta upplevelser av skam, och i de självabarytande dialogerna en upplevelse av anspänning. Därefter uttrycker terapeuten behovet kopplat till upplevelsen, tex validering i den kritiska dialogen och frihet att uttrycka sig i iden självabrytande dialogen. I framgångsrika stolarbeten mjuknar kritikern och visar medkänsla och självavbrytaren kan erfara självtillit, skriver Murphy et al. (2017).
I ett annat exempel på stolarbete (Timulak & McElvaney 2016, Toolan et al. 2019) intar patienten den ena positionen som ”The Worrier” och sedan som ”Impacted Experiencer”, här kallat
”oroaren” och ”den som påverkas”. Som oroaren ska patienten spela upp oron men ombeds också att reflektera över orons funktion, dvs att förbereda den som påverkas för en möjlig katastrof. I stolen där den som påverkas sitter, leds patienten först att känna effekten av oron, ofta anspänning och trötthet, men ibland också underliggande smärtsamma känslor som patienten fruktar, och sedan artikulera behovet som oroaren har. Behovet handlar ofta om att bli befriad från oron att få leva ett friare och mindre kontrollerat liv. Timulak et al. (2017) skriver att detta moment också innebär utvecklade av förmåga att antingen släppa oron eller stå upp för oron.
Om patienten inte står ut med en smärtsam känsla som tex övergivenhet, kan terapeuten använda sig av interventionen ”imaginär dialog” vilken kan hjälpa patienten att närma sig och stå ut med känslan. Terapeuten kan hjälpa patienten att närma sig en visualiserad person (tex ett barn eller sig själv som barn) för att möjliggöra visandet av självmedkänsla. Genom att vara inkännande, utforskande och genom att använda imaginära dialoger med känslomässigt framträdande andra eller jaget, i kontext av den fruktade triggern, kommer patienten åt den förut undvikna smärtsamma ”kärnkänslan”. Interventionen ”Clearing a space”, ”göra plats” kan användas för känsloreglering. Patienten bli ombedd att formulera innehållet i sin oro och de konsekvenser den orsakar och blir sedan instruerad att lägga den åt sidan i sin fantasi. Denna process upprepas cykliskt tills alla orosområden tillfälligt är satta åt sidan. Denna teknik kan patienter träna på, på egen hand, utanför sessionerna (Timulak & McElvaney 2016).
14 Stolarbetet kring orosprocessen spänner ofta över flera sessioner och befästs med hemuppgifter där patienten ska öva sin medvetenhet och observera sin oro utanför terapin och försöka öva de nya sätten att bemöta oron (Timulak & McElvaney 2016). Traditionella EFT-inteventioner som stolarbete, sker från session 3 eller 4 och sker därefter varannan session. EFT-terapin i artikeln av Timulak et al (2017) planerades till 16-20 sessioner/patient men varierade mellan 12-25 sessioner, utifrån individuella behov. Timulak et al. (2018) anger 16-20 sessioner, men upp till 24 sessioner vid behov, vid EFT-behandling för GAD
Känslomässig förändring
Timulak & MCElvaney (2016), Timulak et al. (2018) och Timulak (2018) skriver att förändring av patientens svårigheter uppstår genom att patienten börjar kunna differentiera mellan olika känslor, genom att patienten slutar undvika vissa känslor och genom omstrukturering av problematiska känsloscheman. Förändringen sker genom att patienten upplever/är med sina
”core painful feelings”, smärtsamma kärnkänslor som tex skam, sorg, rädsla. I terapin hjälper man patienten att formulera de känslomässiga behov som inte blivit tillgodosedda och som döljer sig i kärnkänslorna och arbetar fram en annan känslomässig respons på behoven, tex medkänsla och hälsosam, gränssättande ilska. Timulak (2018) och Timulak &McElvaney (2016) skriver att särskilt hälsosam, gränssättande ilska ses som en motkraft till hotet om övergivenhet, utsatthet och avvisande. Att generera denna ilska, bygger känslomässig motståndskraft hos patienter såväl som styrka och tilltro till den egna förmågan och en handlingskraft som bidrar till en mer proaktiv och mindre ängslighetsbaserad självorganisation.
När responsen medkänsla väl är uttryckt, behöver dess effekt kännas och värdesättas. Terapeuten bjuder in patienten att känna medkänslan med sig själv och upptäcka vilken effekt den har. Om det lyckas ger medkänslan resultat i from av lättnad, men följs också ofta av en sorg över att sådan omsorg inte funnits förut i patientens liv. Sorgen ses som hälsosam och adaptiv och möjliggör för patienten att släppa taget om känslomässig smärta eller smärtsamma händelser. Upplevelserna av medkänsla och sorgearbetet, är väldigt viktiga för att förändra de fruktade och undvikna känslorna hos patienter med GAD, enligt Timulak & McElvaney (2016).
I studien av Timulak et al. (2017) anger patienterna i utvärderingsformulär att förändringen efter terapin bestod av en förbättrad självförståelse/självmedvetenhet, ett förbättrat emotionellt fungerande och upplevelse av minskad oro. Det som förändras med terapin är inte bara ångestsymtomen och en generellt förbättrad känslomässig funktion, i linje med EFT:s teori för GAD, utan patienterna rapporterar också en känsla av ökad inre säkerhet och ny motståndskraft att klara utmaningar. Författarna till studien har hypotesen att patienterna kanske har färre anledningar att oroa sig och undvika farliga situationer, efter terapin. I studien framkommer effekter som ökad självmedkänsla, självtillit och självacceptans efter behandling.
Arbetet med att utveckla medkänsla och skyddande, hälsosam ilska, är en komplex process som upptar huvuddelen av terapin. Framgångsrika terapier visar på allt bättre kvalité på medkänslan och att patienterna lättare har tillgång till sin beskyddande ilska, under allt längre tidsperioder.
Smärtan och såren försvinner inte helt men klientens känslomässiga motståndskraft och flexibilitet ökar enligt Timulak & McElvaney (2016).
Terapeutisk relation
I tre artiklar (Murphy et al. 2017, Timulak & McElvaney 2016, Timulak 2018) beskrivs att den terapeutiska relationen är central i EFT. EFT-terapeuten eftersträvar att bygga en varm, omsorgsfull och patientcentrerad relation. Murphy et al. (2017) skriver också att den terapeutiska relationen har en läkande funktion. Timulak & McElvaney (2016) skriver att terapeuten inte bara ska vara professionell utan visa sig mänsklig, inte dölja sina egna upplevelser men inte heller ta fokus från arbetet med patientens svårigheter. Genom att terapeuten är inkännande och utforskande kan patienten komma åt de förut undvikna smärtsamma ”kärnkänslorna” (”core painful feelings”). Terapeuten får uttrycka omsorg genom kommentarer som ”jag blir berörd av
15 det du går igenom”, vilket kan göras särskilt när patienten kommer i kontakt med smärtsamma känslor kopplade till de emotionella kärnschemana, såsom övergivenhet, skam, skräck.
Terapeuten bygger också relationen till patienten genom öppenhet med terapitekniken och rationalen för behandlingen. Terapeuten förklarar varför det är viktigt att förstå de icke tillgodosedda behoven och hur smärtsamma känslor kan bli transformerade genom att generera adaptiva känslomässiga upplevelser vilka möter de icke tillgodosedda behoven.
DISKUSSION
I en ansats av kvalitativ beskrivande metasyntes och ett försök att nå en högre abstraktionsnivå av resultatdelen samt utifrån övergripande teman i terapeutisk teori och metod, har fyra kategorier formulerats där likheter och skillnader mellan KBT- och EFT-behandling för GAD belyses. Kategorierna som formulerats är; Konceptualisering, Behandlingsinnehåll, Förändringsmekanismer och Terapeutisk relation.
Konceptualisering
Borkovecs KBT-protokoll och EFT har både likheter och skillnader i förståelse och konceptualisering av GAD. Borkovecs förståelse för GAD framhåller kognitiva förvrängningar eller problematiska tankescheman som leder till undvikande av triggers och oro, samt ett undvikande av känslor i allmänhet. Inom EFT betonas istället problematiska känsloscheman som behöver göras tillgängliga för att sedan aktivera adaptiva känsloreaktioner. EFT menar att GAD -patienter har svårt hantera vissa känslor och därför undviker specifika triggers som väcker dessa känslor.
Båda teoretiska modellerna verkar eniga om att patienten använder oron som en sorts coping kring sådant som upplevs för skrämmande eller för smärtsamt att kunna hantera, samt att patienternas maladaptiva scheman är kroniska eller starkt befästa och svåra att förändra utan terapi. Artiklarna om EFT ger en mer utförlig beskrivning av konceptualiseringen än vad Borkovecs KBT-protokoll gör. I EFT delges patienten konceptualiseringen i ett psykoedukativt syfte, medan det i KBT-protokollet framkommer att de psykoedukativa delarna är en del av den inledande behandlingen i form av självobserbvation och kartläggning av triggers. Psykoedukation tycks något mindre centralt i EFT, men kan spela en roll i befästandet av emotionell förändring eller i utvecklandet av överenskomna interventioner i terapin. Båda modellerna lägger vikt vid att medvetandegöra patienterna om sambanden mellan symtom och funktionsförmåga. I båda modellerna betonas ett kollaborativt arbete mellan patient och terapeut. EFT fokuserar mer på förändringen av de underliggande smärtsamma primära känslorna, jämfört med KBT som fokuserar mer på att komma över den kroniska sekundära oron.
Behandlingsinnehåll
Båda modellerna beskriver en nödvändighet av närmande av det förut undvikna, KBT gällande beteende och tankar och EFT gällande känslor. KBT och EFT skiljer sig åt när det gäller interventioner. Behandling utifrån Borkovecs KBT-modell adresserar oro genom den kognitiva omstruktureringen av tankar kopplade till oron, stimuluskontroll, begränsad ”orostid”, kartläggning och analys av effektiviteten av oro. Modellen syftar till att göra patienten medveten om det ineffektiva med oro och minska tiden ägnad åt oro. KBT adresserar det fruktade genom exponering och habituering och erbjuder en aktiv ansats som uppmuntrar patienten att ta kontroll över det som väcker ångest. Patienten ska lära sig möta ångest och att de obehagliga symtomen minskar när de slutar undvika situationer de uppfattar hotfulla. Patienten lär sig också se kopplingar mellan tankar/föreställningar och de upplevda hoten och hur de kan förändra detta.
EFT:s interventioner fokuserar på emotionell aktivering och förändring, som ett sätt att minska triggers och oro. EFT adresserar undvikandet och oron genom upplevelsebaserade interventioner som belyser nackdelarna med oron och blockeringen av de känslomässiga behoven. EFT beskriver hur de maladaptiva känslorna kan ersättas av medkänsla och skyddande ilska. En likhet med modellerna är att båda använder sig av imaginära övningar/exponeringar och att båda arbetar
16 med mentala bilder där patienten får se/uppleva sig själv i olika positioner för att illustrera aktuella bekymmer eller möjliga lösningar/framtida positioner. Dessa övningar tycks således vara både av psykoedukativ och förändrande karaktär. EFT skriver inget särskilt om den fysiska och psykiska höga anspänning som är så typisk för GAD och tycks heller inte ha några riktade interventioner för detta, förutom stolarbetet där patienten kan få lära sig att lugna sig själv. I Borkovecks behandlingsmodell verkar avslappningsövningar ha en framträdande roll och dessa integrerares också med andra tekniker som desensibilisering.
Förändringsmekanismer
Enligt Borkovecs KBT-modell sker den främsta förändringen mellan sessionerna, genom att patienten övar nya strategier som exponering, stimulikontroll och avslappning på egen hand, med målet att stärka förmåga att hantera de sekundära reaktionerna. I EFT - modellen tycks en viktig del av förändringen ske under sessionerna, genom att terapeuten hjälper patienten komma i kontakt med underliggande smärtsamma primära känslor i en trygg kontext, men också genom att patienten får hjälp att formulera icke tillgodosedda känslomässiga behov.
Exponering för triggers och oro, kognitiv omstrukturering och avslappning tycks vara det som tillsammans bidrar till minskad ångest enligt Borkovecs modell. Patienten ska dels habituera sig till det den fruktar och därmed sluta undvika, dels bli mer kritisk till sina tankar och lära sig betrakta sina föreställningar som hypoteser snarare än sanningar. Via avslappning tränar de också metoder för att minska anspänning och öka närvaron i nuet. I EFT är fokus främjandet av patientens tillgång till primära ”kärnkänslor” genom upplevelsebaserade övningar samt bearbetning av känslomässig smärta då det anses vara underliggande till den synliga oron. Vidare syftar terapin till hjälpa patienten till hälsosamma känslor och målet är att frammana en gränssättande ilska som ett försvar mot oron och medkänsla som ett sätt att lugna sig själv samt integrera de olika delarna av självet. EFT fokuserar på transformering av problematiska känsloscheman, de förändrar en emotion genom att aktivera en annan. Den känslomässiga förändringen som sker i KBT -modellens lutar sig mer mot habituering och logiska, verbala tekniker inriktade på föreställningar om oro vilket hamnar på en mer symbolisk eller begreppslig nivå.
Toolan (2019) lyfter sambandet mellan oro och självkritik för patienter med GAD och förstår det som två aspekter av självet där en aspekt uttrycker dömande och kritik, och blockerar upplevelser av hälsosamma behov hos den andra mer undergivna delen av självet. I interventionen stolarbete tycks man kunna arbeta med detta för att öka självtilliten hos patienten. I Borkovecs KBT-modell framhålls inte självkritik specifikt, men från ett kognitivt perspektiv kan självkritik ses som ett maladaptivt kognitivt schema som patienten betraktar sig själv och verkligheten genom. I Borkovecs modell lyfts också behovet av hjälpa patienten skaffa en mer objektiv och balanserad syn på omvärlden, öka närvaron i nuet och därmed öka möjligheten att uppleva glädje och andra positiva känslor.
Havnesköld & Elmquist (2020) och Hayes (2018) skriver att det psykoterapeutiska förändringsarbetet anses kunna ske från olika håll, bottom-up eller top-down. I arbete med affekter i en bottom-up-process, fokuserar man på individens upplevelser av affekter i kroppen.
Man anser att undvikandet av de smärtsamma känslorna utgör grunden för patienternas lidande och terapin syftar till medvetandegörande och bearbetning av underliggande känslor. I top-down- processen arbetar man med kognitivt processande och reglering för att få förändring kring känslorna. Behandlingsmetoderna KBT och EFT utgör här exempel på dessa olika modeller att arbeta med förändring.
Terapeutisk relation
I flera av artiklarna om EFT betonas den omsorgsfulla, varma relationen mellan terapeut och patient och som i en artikel (Murphy et al. 2017) också beskrivs som läkande och som terapeuten har ett ansvar för att skapa. EFT tycks mena att denna relation är en del av främjandet av den emotionella förändring som är syftet med terapin. KBT-protokollet beskriver främst vikten av
17 patientens tilltro till terapin och vikten av samarbete mellan terapeut och patient samt terapeutens ansvar för att vara flexibel, men skriver inget om det emotionella perspektivet av relationen. Generellt ramas KBT-protokollet in av tekniker och beskrivningar av kognitiva förändringar medan EFT-modellen kantas av beskrivningar kring den emotionella betydelsen.
På senare år har allt mer intresse riktats mot affekter och neurovetenskap och dess betydelse för psykiatriska åkommor och behandlingsresultat. Inom flera terapimetoder utgör affektteorin en central del och arbetet med känslor i det kliniska arbetet har blivit allt mer framträdande (Kåver 2016, Havnesköld & Elmquist 2020). Inom affektteorin betraktar man affekter och kognitioner som ett samverkande dynamiskt system. Ur ett neurovetenskapligt perspektiv är det omöjligt att bara påverka en del, tex tankar men inte känslor och beteenden eftersom dessa tre delar hänger ihop. De psykoterapier som idag anses effektiva beaktar alla delar; affekter, kognitioner och beteenden. Forskare inom neurovetenskap, menar att de högre strukturerna i hjärnan är beroende av integrering med de lägre strukturerna, för att förändring/mognad ska kunna ske.
Forskning tyder på att hela människans system behöver aktiveras och involveras för att nyinlärning ska vara möjlig. Studier visar att om patienten, med terapeutens hjälp, kommer i kontakt med sina smärtsamma känslor under behandlingen, minskar lidandet utanför terapin. För att patientens lidande ska minska behöver den alltså inte bara prata om det i terapin och lära sig hur den ska hantera sina symtom, utan den behöver också uppleva sina starka känslor i en trygg kontext tillsammans med terapeuten. Forskare inom affektiv neurovetenskap, menar dessutom att är den icke språkliga affektiva kontakt som sker mellan terapeut och patient, är väsentlig för förändring i psykoterapi (Havnesköld & Elmquist 2020).
Betraktat utifrån ovanstående resonemang så skulle EFT, i teorin, vara en mer verksam behandlingsmetod för GAD, än KBT, eftersom den så tydligt fokuserar på att patienten ska komma i kontakt med sina smärtsamma känslor. KBT är ju en evidensbaserad behandlingsmetod för GAD, men har visat sig vara otillräcklig för en stor andel patienter. Kanske kan en del av patienterna som erhåller KBT för GAD, vara hjälpta av ett tydligare affektfokus i terapin?
Slutsatser
Resultaten i uppsatsen visar på relativt stora skillnader mellan behandlingsinnehållet i KBT respektive EFT-behandling för GAD. Kärnan i sjukdomen GAD, den framtidsorienterade oron och undvikandebeteendet som följer på den, hanteras olika av respektive behandlingsmetod. I det studerade KBT-protokollet angrips oron utifrån ett kognitivt och beteendeorienterat perspektiv, medan EFT inriktar sig på känslomässig förändring. I KBT angriper man det synliga beteendet och tankarna kopplade därtill, medan man i EFT intresserar sig främst för de underliggande maladaptiva känslorna som anses generera oro och undvikande. Ytterligare en intressant aspekt i jämförandet mellan terapimodellerna är förklaringsmodellen bakom GAD; att den förutom biologisk sårbarhet ofta innehåller stressorer i form av tidiga negativa livserfarenheter, förluster, otrygg anknytning eller trauman (Barlow 2004, Barlow 2014, Rahm 2018), vilket skulle kunnatala för att välja en terapimodell som inriktar sig på bearbetning av känslominnen på schemanivå.
Båda perspektiven bidrar dock till förändring hos patienter, med minskande symtom som följd.
Olika terapeuter och patienter torde tilltalas olika mycket av de båda metoderna och metoderna kanske också är olika lämpliga beroende på patient och kontext. Kanske skulle de båda
metoderna också kunna fusioneras till viss del, för att bredda behandlingsmöjligheterna för de patienter som har ett lidande.
Metoddiskussion
För att svara på uppsatsen syfte och frågeställning, gjordes en kvalitativ klitteraturstudie och datan analyserades med inspiration från teorin om kvalitativ metasyntes. För att öka tillförlitligheten har litteratursökningen noggrant redovisats, och en kvalitetsgranskning enligt vedertagna granskningsmallar har gjorts av de artiklar som ingår i uppsatsen. Kvalitén på artiklarna är genomgående hög. Att förhålla sig neutral till sina resultat är givetvis också av största vikt för att uppnå tillförlitlighet och den valda analysmetoden har varit till hjälp för detta, då den
18 innebär att beskriva snarare än att tolka den insamlade datan. Att artiklarna som ingår är etiskt granskade och godkända får anses öka kvalitén och tillförlitligheten på resultatet. Om någon skulle önska replikera undersökningen som gjorts inom ramen för denna uppsats, går det att följa metodbeskrivningen och få ett liknande resultat. Detta då tillvägagångssättet både gällande metod och analys är redovisad.
En svaghet med uppsatsen är att den producerats av endast en författare, vilket kan öka risken för feltolkningar och utelämnande, eller alltför enögt betonande av vissa perspektiv.
Handledningen får anses delvis väga upp detta, men kanske inte till fullo. Vidare finns risk att författaren i översättning av de engelska artiklarna översatt texten felaktigt eller misstolkat dess innebörd. En annan svaghet i denna uppsats är att en forskargrupp står bakom många av artiklarna som återfinns under Resultat-delen, samt att artiklarna kommer från ett fåtal länder.
Artiklarnas författare refererar också bitvis till sina egna artiklar i ämnet. Detta påverkar beskrivningen av EFT-modellen och utgör en risk för bias eller ett alltför ensidigt perspektiv.
Samtidigt handlar artiklarna och innehållet i denna uppsats om en beskrivning av en modell och inte om resultat av en behandlingsmodell, vilket torde göra eventuell bias något mindre problematiskt. Det är också ett oundvikligt faktum att EFT-modellen är utvecklad och studerad av en mindre forskargrupp som också är de som producerar de vetenskapliga artiklarna om metoden. Att en mindre andel forskare och kliniker ägnar sig åt ett forskningsfält, behöver inte innebära att den inte är relevant eller har något intressant att förmedla.
Vidare bör tilläggas att många KBT-kliniker arbetar med affekter i behandling av GAD (Havnesköld & Elmquist 2020, Kåver 2016) och inte strikt följer ett KBT-protokoll som Borkovecs, därför kan jämförelsen av modellerna i denna uppsats bli något missvisande utifrån hur behandlingen faktiskt bedrivs enligt de olika metoderna, i den kliniska vardagen. Dock, i författandet av denna uppsats, har ett KBT-protokoll med affektfokus för GAD, inte gått att finna och därför gjordes jämförelsen utifrån ett befintligt protokoll som också anges vara en så kallad
”golden standard” och förmodas ligga till grund för en hel del av den behandling som bedrivs kliniskt.
Förslag till fortsatt forskning
I ett framtida perspektiv, när och om EFT systematiskt utvärderas som behandling för GAD, är det önskvärt med fler forskargruppers delaktighet för att minska risken för bias. Vidare är det också av vikt att framtida forskning lite mer ingående beskriver innehåll i psykoterapeutisk behandling, åtminstone gällande KBT, då innehållet kan skifta relativt mycket trots att etiketten på behandlingen är densamma. Detta har betydelse när man vill jämföra eller utvärdera olika terapimetoder, för att veta vad man egentligen utvärderar eller jämför. Det skulle också vara intressant att ta del av forskning gällande affektfokuserad KBT för GAD. Vad är skillnaden i terapin jämfört med traditionell KBT-terapi och finns skillnader i resultaten? Önskvärt är fortsatt utveckling av effektiva psykoterapeutiska behandlingsmetoder för GAD, en psykiatrisk, ofta kronisk sjukdom, som drabbar många människor med nedsatt funktionsförmåga som följd.
19
Referenser
Referenser markerade med "asterix” markerar studier som ingår i metasyntesen.
Adler, M. (2019). Handbok i klinisk psykiatrisk diagnostik. Psykiatriutveckling.se Allgulander C. (2014). Klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur.
American Psychiatric Association (2017). MINI-D 5. (Tredje tryckningen). Stockholm: Pilgrim Press.
Backman J. (2016). Rapporter och uppsatser. (3. rev uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Barlow, D. H. (edited by) (2014). Clinical handbook of Psychological disorders, A step-by- step treatment manual. (Fifth edition). New York: The Guilford Press.
Barlow D. H. (2004). Anxiety and its disorder, the nature and treatment of anxiety and panic.
(Second edition), New York: The Guilford Press.
Friberg, F. (red) (2017). Dags för uppsats, Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.
(Upplaga 3:4). Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier, värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (Fjärde utgåvan). Stockholm: Natur & Kultur.
Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults; managment, Clinical guideline (2019).
Hämtad 011120: https://www.nice.org.uk/guideance/cg113/chapter/1- Guidance#priciples-of-care-for-people-with-generalised-anxiety-disorder-ga
Granskningsmall för randomisera kontrollerad prövning (2014). Hämtad 221120:
https://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwi- jpTCrvbtAhU-
AxAIHQHbBJ0QFjACegQIAhAC&url=https%3A%2F%2Fcanvas.gu.se%2Ffiles%2F1374056
%2Fdownload%3Fdownload_frd%3D1&usg=AOvVaw3wHjA5Y39AIGNGZpwpGiBh
Havnesköld, L. & Elmquist, B. (2020). Psykoterapi - de sex grundläggande kompetenserna. Lund:
Studentlitteratur AB,
Hirsch, C.R., Beale, S., Grey N., Liness S., (2019). Approaching Cognitive Behavior Therapy for Generalized Anxiety Disorder from a Cognitive Process Perspective, Frontiers in Psychiatry 10:796 10.3389/fpsyt.2019.00796
Kennerley, Kirk & Westbrook (2017). An introduction to cognitive behaviour therapy, Skills &
applications, 3:d edition, Sage doi: Publications Ltd, London
Kåver, A. (2016). KBT i utveckling, En grundbok i kognitiv beteendeterapi. Andra utgåvan, Natur &
Kultur, Stockholm
Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (2014) Hämtad 221120:
