Sjuksköterskors uppfattningar och
upplevelser av patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende
En intervjustudie
Magisteruppsats
Författare: Ena Sinanovic Handledare: Hanna Tuvesson Examinator: Susanne Syrén Termin: HT18
Ämne: Självständigt arbete inriktning psykiatrisk vård, 15hp Nivå: Avancerad nivå
Kurskod: 4VÅ90E
Abstrakt
Bakgrund: Det finns många olika sorters beroende där alkoholberoendet är ett av det mest förekommande i Sverige. När alkoholen går ur kroppen hos personer som druckit stora mängder under lång tid kan alkoholabstinens uppstå. Tillståndet kan bli livsfarlig och kräva heldygnsvård. Behandlingsmålen är symptomlindring och prevention av abstinenskomplikationer. Studier indikerar hur betydelsefullt det är för patienter att skapa en god vårdrelation med de som vårdar och att vara delaktiga i sin vård samtidigt som sjuksköterskor i studier uppger svårigheter med att uppmana denna patientgrupp till delaktighet.
Syfte: Att belysa sjuksköterskors uppfattningar och upplevelser av hur de arbetar med patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende.
Metod: En kvalitativ intervjustudie som baseras på åtta semistrukturerade intervjuer med sjuksköterskor inom vuxenpsykiatriska kliniker. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Sjuksköterskorna uppfattade att vissa patienter inte var redo för behandling av alkoholberoendet, vilket innebar konsekvenser för delaktigheten. Detta upplevdes stärka ett behov av att skapa goda vårdrelationer som kan motivera till vård och delaktighet.
Det framkommer att sjuksköterskor i sitt dagliga arbete använder sig av sin professionskunskap i omvårdnad för att undervisa patienten i aktuellt tillstånd och belysa vad patienten kan bidra med i behandlingen kontra vad som kan åstadkommas tillsammans.
Slutsats: För att som sjuksköterska kunna verka för patientdelaktighet under
abstinensbehandling vid alkoholberoende är det nödvändigt att först och främst arbeta för att etablera tillit och öppenhet i vårdrelationen. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten är central och ansvaret för att en god vårdrelation uppstår vilar alltid på sjuksköterskan.
Nyckelord
Alkoholberoende, abstinensbehandling, alkoholabstinens, vårdrelation, delaktighet.
Innehåll
1 Inledning ____________________________________________________________ 3
2 Bakgrund ___________________________________________________________ 3 2.1 Beskrivning av riskbruk, missbruk och beroende ________________________ 3 2.2 Prevalens, incidens och samhällskostnader _____________________________ 3 2.3 Utredning och bedömning av alkoholkonsumtion ________________________ 4 2.4 Alkoholens påverkan på individen ____________________________________ 4 2.5 Diagnosticering av missbruk och beroende _____________________________ 5 2.6 Beskrivning av alkoholabstinens _____________________________________ 5 2.7 Heldygnsvård vid alkoholabstinens ___________________________________ 6 2.8 Sjuksköterskans roll och inställning under abstinensbehandlingen vid
alkoholberoende _____________________________________________________ 7 3 TEORETISK REFERENSRAM ________________________________________ 7 3.1 Delaktighet ______________________________________________________ 7 3.2 Vårdrelation _____________________________________________________ 8 4 PROBLEMFORMULERING __________________________________________ 8 5 SYFTE _____________________________________________________________ 9
6 METOD ____________________________________________________________ 9 6.1 Urval av intervjudeltagare __________________________________________ 9 6.2 Rekrytering ______________________________________________________ 9 6.3 Datainsamling ___________________________________________________ 10 6.4 Analys _________________________________________________________ 10 6.5 Etiska överväganden ______________________________________________ 11 7 RESULTAT ________________________________________________________ 12 7.1 Att göra sig tillgänglig och skapa vårdrelationer ________________________ 13 7.2 Att motivera patienten till delaktighet ________________________________ 13 7.3 Att redogöra för behandling och planering _____________________________ 14 7.4 Att bejaka patientens upplevelser och erfarenhet ________________________ 15 8 DISSKUSSION _____________________________________________________ 16 8.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 16 8.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 19 9 Slutsats ____________________________________________________________ 21 9.1 Vidare forskning _________________________________________________ 21 Referenser ___________________________________________________________ 22
Bilagor _______________________________________________________________ I Bilaga A ____________________________________________________________ I BILAGA B _________________________________________________________ II BILAGA C ________________________________________________________ III BILAGA D ________________________________________________________ IV BILAGA E _________________________________________________________ V
1 Inledning
Att komma att drabbas av ett beroende under livets lopp anses vara vanligt enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) , (2001). Det finns många olika sorters beroende där alkoholberoendet är ett av de mest förekommande i Sverige (ibid.). Författaren till denna studie arbetar på en akutpsykiatrisk avdelning där det dagligen skrivs in patienter med alkoholberoende som planeras genomgå en
abstinensbehandling. I arbete med dessa patienter utgår behandlingen utifrån
förutbestämda bedömningsskalor och rutiner, vilket har gjort att författaren till studien, i sin yrkesroll som sjuksköterska, stundvis känt sig begränsad när det kommit till att uppmana patienten till att vara delaktig kring sin vård. Kvamme, Asplund och Bjerke (2015) beskriver i sin studie hur vi inom svensk hälso- och sjukvård använder oss av strukturerade arbetssätt för att nå bedömning och diagnos hos patienten med
alkoholberoende men under processen lätt glömmer patientens berättelser om sina erfarenheter och upplevelser av beroendesjukdomen. Detta skulle kunna undvikas om sjuksköterskor inom psykiatrisk vård följer kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014) där det tydligt framgår att hänsyn ska tas till patientens behov av information, stöd och kunskap.
2 Bakgrund
2.1 Beskrivning av riskbruk, missbruk och beroende
Konsumtion av alkohol kan leda till riskbruk, missbruk och/eller beroende. Ett missbruk och/eller beroende startar ofta med ett riskbruk. Riskbruk beskrivs som konsumtion av alkohol som kan leda till skador hos personen, såväl fysiska som psykiska. Ett riskbruk kan innebära både att personen har ett stadigt förhöjt intag av alkohol (hög
genomsnittlig konsumtion) eller att konsumtionen är hög minst en gång/månad (intensivkonsumtion) (Socialstyrelsens kunskapsguide, 2016). Ett missbruk
kännetecknas enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2001) av att livet påverkas negativt avseende jobb, relationer, personen utsätter sig för farliga situationer, i vissa fall kommer en kriminell belastning till följd av missbruket och att personen återfaller i användandet trots beskrivna problem. Ett beroende beskrivs som att personen förlorat kontrollen över intaget av alkoholen och att mer alkohol krävs för att någon effekt av denna ska uppnås (ibid.).
2.2 Prevalens, incidens och samhällskostnader
Beroende och missbruk av alkohol är ett vanligt tillstånd i Sverige enligt SBU (2001).
Till följd av alkoholberoende påverkas ekonomin för både individen med
alkoholberoende och dennes närstående (ibid.). Socialstyrelsen (2015) har bedömt att det i Sverige finns cirka 780 000 personer (10,34%) över 18 år med beroende eller missbruk av alkohol. Av dessa lider 330 000 av ett beroende. Alkoholens samhälleliga kostnader beräknades år 2011 till cirka 49 miljarder enligt regeringens
Missbruksutredning (2011). Indirekta kostnader (produktionsbortfall vid sjukskrivning och för tidig död) räknas stå för cirka 28 miljarder. Statliga myndigheter bär cirka 7
miljarder för bland annat rättsväsendet och förebyggande arbete och Socialtjänst och sjukvård bär ca 8 respektive 5 miljarder kronor av kostnaden (ibid.)
Enligt Worlds Health Organisation (WHO, 2018) så är överkonsumtionen av alkohol en av de mest betydande riskfaktorerna för människors hälsa världen över. Det beskrivs att överkonsumtion av alkohol står för 5,3 % av alla dödsfall globalt (ibid.). Enligt
socialstyrelsens statistikdatabas (2017a) så orsakade diagnoser relaterade till alkohol 95 656 vårddagar i heldygnsvården år 2017. Samma år beskrivs det i socialstyrelsens statistikdatabas (2017b) att 1936 personer avled i en alkoholrelaterad död (ibid.). Enligt Grønbæk (2009) ökar också risken för suicid i samband med ökat intag av alkohol då den psykiska hälsan försämras.
Alkoholkonsumtionen har enligt WHO (2018) minskat överlag i Europa de senaste åren. I Sverige är alkoholkonsumtionen mindre än andra europeiska länder. Mellan 2008–2010 brukades 9,2 liter alkohol/år/capita. Samtidigt i övriga Europa brukades 10,9 liter/år/capita. Det är mer än dubbelt så vanligt att män överkonsumerar alkohol än kvinnor (ibid.). Genom tiderna har de skadliga följderna av alkoholkonsumtionen varit det som kostat samhället mest och försök till att dämpa följderna av konsumtionen har utformats (Sternebring, 2001).
2.3 Utredning och bedömning av alkoholkonsumtion
Inom svensk hälso- och sjukvård används olika bedömningsinstrument för att identifiera riskfyllda alkoholvanor. Socialstyrelsens senaste nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2017) rekommenderar användning av ett självskattningsformulär vid namn AUDIT (Alcohol Disorder Identification Test) som innehåller frågor gällande patientens alkoholkonsumtion. Vid en mer omfattande utredning kan en ASI-intervju (Addiction Severity Index) genomföras tillsammans med patienten. ASI-intervjun är en standardiserad bedömningsmetod för utredning men även för att identifiera hjälpbehov (ibid.).
Vid misstanken om långvarigt högt intag av alkohol finns olika biomarkörer för att påvisa eller avfärda högt intag. Inom svensk hälso-och sjukvård följs Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2017) och använder sig av biomarkörer så som CDT (carbohydrate deficient transferrin), GT (glutamyltransferas), ASAT (aspartataminotransferas), ALAT (alaninaminotransferas) och PEth
(fosfatidyletanol). PEth är ett ämne som endast bildas vid förekomst av etanol och är därför ett specifikt värde för att fastställa ett förhöjt intag av alkohol (Helander, 2011).
2.4 Alkoholens påverkan på individen
Många gånger är det enligt Sternebring (2001) den psykiska hälsan som lockar till att dricka alkohol. Alkohol kan minska känslan av stress, förstärka och förminska
sinnesstämningar. Alkohol kan också minska oangenäma känslor genom att den trycker undan dessa. Det är betydelsefullt att veta att den lindrande känslan avtar med en hög dos alkohol och det psykiska måendet kan bli sämre än det var innan alkoholintaget (ibid.). Falke (1997) bekräftar att den positiva effekten av alkoholen inte är ihållande.
Ganska snart efter intag blir många gånger effekten av mer hindrande karaktär. Effekten av alkohol upplevs subjektivt och många olika parametrar spelar in (kön, matintag före
konsumtion, vikt, fysik mm) (ibid.). Alborn (1997) beskriver hur psykiska problem kan vara anledningen till att beroendet startar men kan också uppstå ur detsamma. Detta bekräftas av Allan et al (2015) studie som visar på förekomsten av alkoholanvändning i ångestlindrande syfte. Alborn (1997) beskriver hur psykiska problem är tydligt
sammanhörande med beroende och att nykter inte garantera att den upplevda psykiska ohälsan upphör. Alkohol har enligt Sternebring (2001) inte bara psykisk påverkan utan också fysisk hos den som är beroende.
Samsjuklighet, som innebär att två eller flera sjukdomstillstånd samtidigt, klassa som vanligt bland människor som lider av beroende (Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- & beroendevård, 2017). Studier visar att risken att drabbas av psykisk sjukdom är mer än dubbelt så stor för personer som har ett beroende jämfört med
personer som inte har det och att personer med samsjuklighet har ökad risk för ett sämre vårdförlopp, vilket gör det viktigt att samsjuklighet uppmärksammas och att personer med samsjuklighet får hjälp med båda tillstånden samtidigt (ibid.)
2.5 Diagnosticering av missbruk och beroende
Begreppet missbruk anses inom hälso- och sjukvård ge en ofördelaktig bild av
tillståndet och därför används beroende eller substansbruksyndrom i dag som diagnos (Franck & Nylander, 2011). I diagnossystemet DSM har vid senaste uppdateringen 2013 diagnoserna missbruk och beroende bytt till det gemensamma begreppet substanssyndrom, oavsett vilken substans det handlar om (Socialstyrelsens kunskapsguide, 2016). I denna studie har författaren valt att använda begreppen alkoholberoende och alkoholabstinens då dessa termer är allmänt vedertagna och används i det kliniska arbetet.
Det finns två olika diagnossystem vid missbruk och beroende där diagnoskriterierna är klassificerade (Socialstyrelsens kunskapsguide, 2016). Dessa är: ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) och DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (American Psychiatric Association, 2015). I svenska sjukvårdssammanhang är ICD vanligast men inom psykiatriska vården används också DSM. För att fastställa de olika diagnoserna finns kriterier i diagnossystemen som måste uppfyllas. Ett exempel på ett kriterium som måste uppfyllas för att erhålla diagnosen alkoholberoende är att alkoholkonsumtionen är så pass upprepande att personen misslyckas med att fullgöra sina åliggande så som arbetet, skolan eller i hemmet (ibid.).
2.6 Beskrivning av alkoholabstinens
När alkoholen börjar gå ur kroppen hos en person som druckit stora mängder under lång tid kan personen drabbas av alkoholabstinens. Alkoholabstinensen är många gånger oförarglig men kan också bli livsfarlig för den drabbade och kan komma att kräva heldygnsvård. Vid svår abstinens är det främst två tillstånd som utmärker sig genom att de är direkt farliga för den drabbade och dessa är delirium tremens och
abstinensepilepsi. Delirium tremens är ett svårartat och livshotande tillstånd som kan uppstå vid långvarigt alkoholberoende och vid kraftig alkoholabstinens (Glant, 2013;
SBU, 2001). Detta tillstånd anträder många gånger två till tre dagar efter ett avslutat intag av alkohol (ibid.). Vid delirium tremens kan psykotiska symptom uppkomma så
som att patienten får känsel- hörsel och synhallucinationer och kan även bli
desorienterad och motoriskt orolig. De fysiska symptom vid delirium tremens visar sig i form av att puls, kroppstemperatur och blodtrycket är kraftigt förhöjt vilket ökar risken för epileptiska anfall dvs. abstinensepilepsi (Glant, 2013).
Behandlingsmålen är symptomlindring och prevention av livsfarliga
abstinenskomplikationer (Glant, 2013). Mirijello et al. (2015) beskriver i sin studie hur alkoholabstinens kan vara livsfarligt för den drabbade. De belyser hur betydelsefull relationen mellan vårdare och den alkoholberoende kan vara i den akuta fasen och hur angeläget det är med att snabbt sätta in en behandling (ibid.). Om riskerna för svår abstinens anses vara små kan behandlingen ske i öppenvård enligt Franck (2011). Vid delirium tremens eller där en sådan risk finns krävs alltid heldygnsvård på sjukhus (Glant, 2013; SBU, 2001).
2.7 Heldygnsvård vid alkoholabstinens
Socialtjänstlagen (2001:453) ger kommunerna huvudansvaret när det gäller missbruks- och beroendevård medan landstingen har skyldighet att tillgodose behovet av
medicinska och psykiatriska insatser så som bl.a. abstinensbehandling. I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sker vanligen denna behandling vid
beroendekliniker eller psykiatriska kliniker.
Alkoholabstinens som kräver heldygnsvård ska behandlas med läkemedel (Franck, 2011). Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2017) rekommendera svensk hälso- och sjukvård att medicinskt behandla
alkoholabstinens med läkemedel ur läkemedelsgruppen Bensodiazepiner. Detta då denna grupp läkemedel både lindrar symptom och förebygger komplikationer som i vissa fall kan vara livsfarliga (ibid.). Tiamin, vitamin B1, ett vitamin som spelar stor roll vid kroppen energiomsättning, tillförs för att undvika att personen får brist på detta då det kan framkalla tillstånd som är direkt skadliga på bland annat hjärnan (Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2007). Ett tillstånd som kan uppkomma vid tiamin brist är Wernickes encefalopati med symptom så som kroppsliga
koordinationsstörning och akuta förvirringar (Berggren- Söderlund, Nilsson- Ehle, Hultdin & Jonsson, 2012).
Det finns skalor att använda för att skatta de symptom som ses hos patienten. Ett exempel på en sådan skala är Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA-AR-skalan) (Franck, 2011).
I flera studier framkommer det hur betydelsefullt det är för patienter med
alkoholberoende att bygga upp en god vårdrelation med de som vårdar (McCallum, Mikocka-Walus, Gaughwin, Andrews & Turnbull, 2015; Walls, McLeod & McLeod, 2016). Denna relation bygger enligt Walls et al. (2016) på att den som vårdar är aktiv, involverad och öppen för samarbete. Sutton och Jutel (2016) beskriver hur betydelsefull sjuksköterskan är för att lyssna till patientens historia om beroendet och vilken påverkan det haft på patientens liv. Sjuksköterskan ska ha kompetens att snabbt avgöra om det sker en förändring i patientens symptom. Denna snabba bedömning är många gånger avgörande för efterföljande vårdförlopp och patienten kan undvikas att utsätts för risker som exempelvis delirium tremens (ibid.).
2.8 Sjuksköterskans roll och inställning under abstinensbehandlingen vid alkoholberoende
Sjuksköterskans roll är enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) att ansvara för att vården som bedrivs innefattar patienten på så sätt att denne upplever sig sedd och förstådd. En följsamhet bör finnas för varandras kunskap inom området. Sjuksköterskan tillsammans med patienten ska planera och genomföra vården.
Detta beskrivs som ett partnerskap där förutsättningar skapas för patienten att besluta om innehållet av vården, målet med vården, rättigheter och uppföljning (ibid.). En vårdrelation betecknas av en kontakt mellan en patient och en professionell vårdare och karaktäriseras av ett professionellt engagemang (Nyström, 2009). En
specialistsjuksköterska med inriktning psykiatrisk vård ska förutom ovan beskrivna uppgifter enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014) ha förmåga att tillsammans med patienten, ansvarig läkare och anhöriga arbeta för att patienten ska bli följsam i sin behandling. Specialistsjuksköterskan ansvarar för att samordna olika insatser runt omvårdnaden och delge andra vårdgivare runt patienten information så att en säker och god vård utförs. Specialistsjuksköterskan ska också på ett pedagogiskt sätt informera, ge rådgivning och undervisa patienter så att de kan fatta egna beslut
angående sin vård (ibid.).
Samtidigt som patienter beskriver hur betydelsefull sjuksköterskan är för att de ska uppleva sig delaktiga i sin vård runt alkoholberoende så har det visat sig i Reneé och Barrs (2010) studie att sjuksköterskans upplevelse av att vårda alkoholberoende patienter kan vara komplext. Det beskrivs att det finns en inställning hos vissa sjuksköterskor som handlar om att alkoholberoende personer inte är sjuka på riktigt.
Dessa sjuksköterskor uppfattar det som att den alkoholberoende patienten själv orsakat sitt beroende och har genom det svårt att skapa en god vårdrelation och genom det uppmana patienten till att bli delaktig (ibid.). I en studie av Allan, Albanese, Norr, Zvolensky och Schmidt (2015) framkom att när patienter upplevde att vårdpersonalen inte hade förståelse för deras alkoholberoende, ökad känsla av skuld och skam. Detta beskrevs minska självförtroendet runt att lyckas med att ändra sina dryckesvanor (ibid.)
3 TEORETISK REFERENSRAM
3.1 Delaktighet
Till följd av sjukdom upplevs enligt Dahlberg och Segesten (2010) många gånger en känsla hos patienten av att tappa kontrollen över livet. Balansen i livet sätts ur spel och patienten hamnar i ett nytt sammanhang; sjukvårdssammanhanget. För att minska sårbarheten hos den sjuka, kan det vara till stor hjälp att göra patienten delaktig i vårdprocessen (ibid.). Genom delaktighet kan enligt Dahlberg och Segesten (2010) patienten få tillbaka känslan att ha kontroll över sitt liv. Delaktighet är inte så enkelt som att patienten görs delaktig genom att lyssnas till och vara följsam. Delaktighet innefattar också den som vårdar genom att både vårdarens kunskap och patientens är värdefull för vårdandet. För att som vårdare kunna ge känslan av delaktighet för patienten bör det vara som ett samspel där deras kunskap och erfarenheter är lika
mycket värda (ibid.). Att sjuksköterskan har kunskap om beroendesjukdomen har i studier visat sig gå hand i hand med att arbeta för patientdelaktighet. Okunskap och brist på erfarenhet visade sig ha negativa konsekvenser för hur patienten gjordes delaktig i sin vård (Tsai et al., 2010). Behovet av delaktighet är enligt Dahlberg och Segesten (2010) olika för alla. En del patienter är nöjda med ögonkontakt eller att bli lyssnad till samtidigt som andra kan ha höga förväntningar på att bli delaktiga och sträva efter detta.
I bakgrunden framgår att patienter med ett alkoholberoende anser att delaktighet är betydelsefullt i sin behandling. Det är betydelsefullt som vårdare att vara uppmärksam och följsam i hur mycket patienten vill eller orkar vara delaktig. Genom att främja möjligheter för delaktighet främjas hälsa (ibid.). Det beskrivs av Strobbe, Brower och Galen (2004) hur betydelsefullt det är för patienten med alkoholberoende att ha en sjuksköterska som är tillgänglig för att få ta del av information angående sin
behandling. Att arbeta för att främja delaktighet är lagstadgat och i Patientlagen (2014:
821) 1 §, kap. 5, finns det beskrivet hur vården så långt det är möjligt ska genomföras och utformas gemensamt med patienten.
3.2 Vårdrelation
Genom en vårdrelation kan delaktighet nås. En god vårdrelation främjar hälsa och nås genom en öppenhet och följsamhet i vårdandet. Vårdandet måste ha patientens livsvärld som utgångspunkt för att främja hälsa. Ingen patient är den andra lik och det är en konst som vårdare att klara av att möta alla olika individer, en öppenhet och följsamhet krävs för att klara detta. Genom öppenhet och följsamhet kan vårdaren få ta del av patientens unika värld och genom det få en ökad förståelse för vad sjukdomen innebär och hur hjälp ska kunna utformas för att lindra denna. Att lyssna, förstå, se, känna, tänka, visa intresse och använda all sin kunskap beskrivs som ett sätt att nå en god vårdrelation.
Viljan att avstå från alkohol har också visat sig öka genom en god vårdrelation (McCallum et al., 2015). Genom vårdrelationen får vårdaren tillgång till patientens upplevelse och kunskap av sjukdomen (Dahlberg & Segesten, 2010).
Att skapa en god vårdrelation bygger enligt Walls et al. (2016) på att den som vårdar är aktiv, involverad och öppen för att samarbeta med patienten. Under
abstinensbehandlingen kan vårdrelationen ha avgörande betydelse för förloppet (Strobbe et al., 2004). Som professionell vårdare bär man på ansvaret att se till att en god vårdrelation uppstår då denna relation är asymmetrisk genom att sjuksköterska bär kunskaper och då kan då ses stå i en maktposition gentemot patienten (Björck &
Sandman, 2007). En god vårdrelation har enligt Dahlberg och Segesten (2010) visat sig vara betydelsefull för att känslan av delaktighet ska nås.
4 PROBLEMFORMULERING
Alkoholberoende är ett vanligt förekommande tillstånd i Sverige som påverkar den drabbade personen såväl psykiskt, fysiskt och socialt. Vid svår alkoholabstinens kommer den som är drabbad sannolikt behöva heldygnsvård. Patienter med
alkoholberoende återger hur betydelsefullt det är för dem att vara delaktiga i sin vård samtidig som sjuksköterskor beskriver hur komplext det kan vara att uppmana dem till detta. Det återfinns få studier om hur sjuksköterskan uppfattar och upplever att de arbetar med patientdelaktighet under abstinesbehandling vid alkoholberoende. Att värna om att all vård sker i samråd med patienten är en av sjuksköterskorna i psykiatrisk vårds arbetsuppgifter.
5 SYFTE
Att belysa sjuksköterskors uppfattningar och upplevelser av hur de arbetar med patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende.
6 METOD
Då syftet med studien är att undersöka ett fenomen som är baserat på upplevelser lämpar sig en kvalitativ forskningsmetod enligt Polit och Beck (2012). Det har i studien strävats efter att förstå ett subjektivt upplevt fenomen och genom det präglas studien av en hermeneutisk vetenskapssyn.
6.1 Urval av intervjudeltagare
Urvalsförfarandet baserades på ett strategiskt urval som innebar att det valdes ut informanter som kom att passa studiens förutbestämda kriterier (Polit & Beck, 2012).
Inklusionskriterierna var att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor, antingen allmänutbildade sjuksköterskor eller med en specialistsjuksköterskeutbildning, som aktivt tjänstgjorde inom vuxenpsykiatriska kliniker och hade arbetat med abstinensbehandlingar vid alkoholberoende i minst tre månader. Exklusionskriter var sjuksköterskor som tidigare arbetat med abstinensbehandlingar men inte aktivt de senaste två åren. Åtta stycken sjuksköterskor medverkade i studien, varav könsfördelningen var jämn. Medelåldern var 55 år. Den yngsta var 27 år och den äldsta 67 år. Fyra var allmänutbildade sjuksköterskor och fyra specialistsjuksköterskor med inriktning psykiatrisk vård. Deras yrkeserfarenhet sträckte sig från tre månader och upp till 36 år.
6.2 Rekrytering
Till en början togs kontakt med verksamhetschefer inom fem vuxenpsykiatriska kliniker runt om i södra Sverige. Då antalet informanter vid första rekryteringen inte uppkom i det antalet som önskades, dvs. minst 10 stycken informanter, upprepades rekryteringen via e- post samtidigt som sökområdet utökades med ytterligare två kliniker inom vuxenpsykiatrin i södra Sverige. Totalt kontaktades sju kliniker. Ett informationsbrev (Bilaga A) skickades till verksamhetschefer gällande syftet, målet med studien och en förfrågan om att få intervjua sjuksköterskor på deras klinik. Efter mottaget godkännande från verksamhetschef togs i första hand kontakt med aktuella avdelningschefer. Vissa avdelningschefer valde i sin tur att själva kontakta sjuksköterskor som i sin tur
kontaktade författaren medan andra avdelningschefer valde att vidarebefordra de aktuella sjuksköterskornas e-postadress till författaren. Sjuksköterskor som passade kriterierna kontaktades via e-post där bland annat syftet med studien presenterade via informationsbrevet (Bilaga B). Vid önskemål om deltagande erhöll sjuksköterskan även ett samtyckesformulär (Bilaga C). Samtycke gavs genom att de inför medverkan i studien e- postade tillbaka samtyckesformuläret. Efter det bestämdes av informanten en tid då intervjun skulle genomföras. Inför varje intervju upprepades information om studiens syfte och ett muntligt samtycke erhölls.
6.3 Datainsamling
Semistrukturerade intervjuer användes som datainsamlingsmetod då syftet med studien var att undersöka upplevelser. Detta innebär enligt Patel och Davidsson (2011) att en intervjuguide över de tema som ska omnämnas tillverkas av forskarna samtidigt som den intervjuade har inflytande att fritt formulera svaren. Författaren till studien skapade en intervjuguide (Bilaga D) som bestod av öppna frågor för att erhålla så bred bild av fenomenet som möjligt. Under intervjuerna användes även följdfrågor, dessa hjälper enligt Patel och Davidson (2011) till att ge stöd åt samtalet vid behov. För att testa intervjuguidens funktion genomfördes en testintervju med en före detta kollega.
Frågorna justerades efter den genomförda testintervjun och ansågs sedan innehålla relevanta frågor som svarade på studiens syfte. Enligt Patel och Davidsson (2011) är den kvalitativa intervjun ett adekvat verktyg att använda för att nå den intervjuades livsvärld eller förstå hur de tolkar exempelvis ett fenomen.
Studien baseras på åtta intervjuer och dessa genomfördes över telefon. Intervjuerna har spelats in och haft en snittlängd på 25.6 minuter och genomsnittlig duration mellan 21,02 minuter och 35,4 minuter. Att intervjuerna spelades in beskrivs av Patel och Davidsson (2011) som en fördel då svar samlas in ordagrant. Inspelade intervjuer lagrades som ljudfiler på en USB- sticka som förvarades inlåst hos en av
datainsamlarna. Studien påbörjades med två författare varav den ena enbart
medverkande fram till analysen. Datainsamlingen utfördes på så vis av två personer varav den ena är ansvarig för denna studie. Intervjuerna utfördes enskilt av endera av personerna och analysen utfördes av författaren till studien.
6.4 Analys
Data analyserades enligt Lundman och Hällgren-Graneheims (2012) kvalitativa innehållsanalys med induktiv ansats. Vid kvalitativ innehållsanalys fokuseras det på tolkning av texter, dessa kan vara utskrifter av inspelade intervjuer (ibid.). Induktiv ansats innebär enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2012) att texterna som är baserade på människors berättelser om sina upplevelser, analyseras förutsättningslöst.
Den kvalitativa innehållsanalysens centrala mål är att skildra variationer och det genomförs genom att hitta skillnader och likheter i texten (ibid.).
Inför analysen transkriberades de inspelade intervjuerna och texterna lästes först självständigt igenom ett flertal gånger där eventuella meningsenheter ströks under.
Meningsenheter beskrivs av Lundman och Hällgren-Graneheim (2012) som meningar, ord och/eller stycken i texten som påminner om varandra genom dess innehåll och kontext. Understrykningarna jämfördes sedan mellan. Där understrykningarna skildes åt, diskuterades noga igenom om meningsenheten svarade på studiens syfte. De meningsenheterna som svarade på studiens syfte utgjorde sedan basen för analysen.
Resterande steg av analysen utfördes sedan självständigt av författaren till denna studie.
Meningsenheterna kondenserades till en kortare mer lätthanterlig text med fokus på att bevara den centrala delen av innehållet. Dessa texter abstraherades sedan och kodades.
Efter det skapades kategorier som innehöll flera koder med liknande innehåll. Koder med liknande innehåll delades slutligen in i kategorier. Analysen resulterade i fyra
kategorier. Meningsenheter, kondenserade meningsenheter, koder och kategorier redovisas i en tabell (Bilaga E).
Tabell 1. Exempel på analysprocessen Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod
Kategori
Mmm, jag upplever att jag i mån av, i mån av tid… alltså
samtalar med varje patient som kommer, om om, jag ser ju till att patienten är delaktig.
I mån av tid, samtalar jag med varje patient och ser till att patienten är delaktig.
I mån av tid Att göra sig tillgänglig och skapa relationer
Redan där så, men jag upplever att jag har många samtal med patienten där vi pratar om
sjukdomstillståndet.
Och vad vi gör just nu, dvs
abstinensbehandling, men inte minst också angående uppföljning.
Jag upplever att jag har många samtal med patienten om abstinensbehandling samt uppföljning.
Samtal om
abstinensbehandling samt uppföljning
Att redogöra för behandling och planering
Njaaaa, just det här att se dem som en resurs också att de berättar sin story, att det inte är eeeh... för jobbigt att sitta och lyssna det tror jag är det
viktigaste.
Jag tror det
viktigaste är att inte visa när det är för jobbigt att lyssna på deras story utan att se den och dom som en resurs.
Lyssna på patientens erfarenhet
Att bejaka patientens upplevelser och erfarenhet
6.5 Etiska överväganden
Denna studie arbetades fram utefter lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och de forskningsetiska principerna; informationskravet,
samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Dessa principer utgår ifrån och uppfyller Helsingsforsdeklarationens (1964/2008) centrala forskningsetiska
direktiv. Ändamålet för Etikprövningslagen (2003:460) beskrivs vara att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning
Informationskravet uppfylldes genom att informanterna som deltog i studien har erhållit ett informationsbrev där bakgrunden och studiens syfte presenterades (Bilaga B), likaså muntlig information. Likaså har det framgått vad som förväntas av informanterna och vilken roll de kommer att ha i studien. För att uppfylla samtyckeskravet, har inga deltagare medverkat utan att ett skriftligt/digitalt informerat samtycke skrivits under (Bilaga C), där det framkom att medverkan var frivillig och att informanten när som helst under studiens gång kunde avbryta sin medverkan utan att skäl behövde uppges.
Konfidentialitetskravet togs hänsyn till genom att allt material som erhölls av informanterna förvarades så att inga obehöriga hade åtkomst. Data samlades på en extern datalagringsenhet som förvarades inlåst hos en av datainsamlarna. Kopior fanns på ett e- postkonto som var lösenordskyddade. Allt material avidentifierades så enskilda informanter ej kan urskiljas. Trots att inga enskilda namn eller personuppgifter
framkom i resultatpresentationen, tog författaren till studien hänsyn till om vissa av citaten var för privata och detaljerade att enskild individ kunde identifieras. Dessa togs i sådana fall ej med i resultatpresentationen.
För att beakta nyttjandekravet har informanterna fått information om att efter studiens godkännande kommer inspelat material att kasseras, likaså transkriberade data och eventuell övrig information om informanterna. Likaså att insamlad data kom att
använda enbart för att ge svar på denna studies syfte. Det framkommer även att studien kommer att publiceras i databasen Digitala Vetenskapliga Arkivet (DiVA) som en magisteruppsats.
Vid värdering av ett “risk-nyttoförhållande” kunde en risk ses i att informanterna kunde känna sig ifrågasatta om frågorna inte alls skildrade deras upplevelse av aktuellt
fenomen. Enligt Vetenskapsrådet (2017) måste förmodliga värdet av ny kunskap ställas mot risken för integritetskränkning. Författaren till studien såg en större individuell nytta med studien då resultatet ansågs kunna gynna aktuell patientgrupp och deras framtida behandlingar positivt då man poängterar vikten av patientens delaktighet i sin abstinensbehandling. Det fanns aktuell forskning i att patienter med alkoholproblem vid abstinensbehandling upplevde delaktighet som något positivt i sin vård. Ur detta uppkom intresset för att undersöka hur sjuksköterskor uppfattar och upplever att de arbetar med patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende.
Studiens samhälleliga nytta skulle kunna skådas genom ett sådant perspektiv, dvs. den samhälleliga nyttan är större än riskförhållandet då studiens resultat skulle kunna påverka både sjuksköterskornas arbete och patienters upplevelser positivt.
I denna studie framkom inget krav för etisk prövning efter en egengranskning utarbetad av Etikkommittén Sydost. Dock skickades en ansökan in till Etikkommittén Sydost för rådgivande etisk yttrande. I deras utlåtande framkommer inget hinder för att studien skulle genomföras som planerat (Bilaga E).
7 RESULTAT
Av innehållsanalysen som baseras på intervjuerna som belyser sjuksköterskans uppfattningar och upplevelser av hur de arbetar med patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende framkommer fyra kategorier; Att göra sig tillgänglig och skapa vårdrelationer; Att motivera patienten till delaktighet; Att
redogöra för behandling och planering och Att bejaka patientens upplevelser och erfarenhet. I resultatet presenteras kategoriernas innehåll och styrks av citat.
7.1 Att göra sig tillgänglig och skapa vårdrelationer
Resultatet visade att sjuksköterskorna upplever att inbjudan till delaktighet görs genom att vara tillgänglig och försöka skapa en vårdrelation med patienten. Sjuksköterskorna uppfattar att patienter som blir inlagda för abstinensbehandling på grund av sitt
alkoholberoende inte alltid vill ha just behandling utan att de har sökt sig till vården på direkt uppmaning, eller ett underliggande tvång av till exempel socialtjänsten eller på inrådan av anhöriga. Detta påverkar hur sjuksköterskorna upplever det att arbeta med att uppmana patienten till delaktighet kring sin vård, då de uppfattar att patienten kanske egentligen inte ens önskar vården som erbjuds och erhålls. De upplever att detta ställer ännu högre krav på dem som omvårdnadsansvariga att överbrygga denna föreställda ovilja hos patienten. Metoderna för att göra detta benämns i termer som att göra sig mer tillgänglig för patienten för att bygga och skapa en vårdrelation som i sin tur kan
resultera i en gemensam riktning i vårdprocessen dvs. att patienten görs delaktig i sin behandling.
” Alltså jag tänker att, det som dyker upp är ju att jag börjar på mitt arbetspass och jag går till patienten och presenterar mig och tar i hand och du vet som man gör... Så jag
försöker att arbeta upp ett sådant förtroende först. Alltså bygga tillit till patienten genom att ge personliga möten.” Sjuksköterska 8
Faktorer så som vilket arbetspass man arbetar, hur bemanningen ser ut för dagen eller arbetsbelastningen i stort spelar roll för hur mycket fokus som läggs på att uppmana patienten till delaktighet och då främst hur tillgänglig sjuksköterskan gör sig för patienten. Sjuksköterskorna berättar att de upplever att de har resurserna att bjuda in patienten till samtal kring sin vård och patienterna göras delaktiga men oftast i mån av tid. I det dagliga arbetet för en sjuksköterska som arbetar med abstinensbehandling vid alkoholberoende framkommer många olika arbetsuppgifter där själva relationsskapande samtalet oftast upplevs överskuggas av läkemedelshantering, telefonsamtal och
administrativt arbete.
” Men att man avsätter tid och, är noga med att nu" ska jag gå och prata med den här patienten i 5 min" och jag kommer vara där. Det blir lätt att man, det beror på hur det ser ut där man jobbar, hur många patienter man har. Men att man ändå avsätter tid för
att prata med patienten och ser vart dom befinner sig.” Sjuksköterska 2
7.2 Att motivera patienten till delaktighet
I resultatet framkommer att en del av sjuksköterskorna uppfattar denna patientgrupp som mindre angelägen att vara delaktig kring sin behandling. Detta uppfattar
sjuksköterskorna beror på att denna patientgrupp kanske inte upplever att de kan påverka vården som erbjuds ändå då de sällan önskar hjälp på egen hand utan ofta kommer in för behandling på begäran av andra. Problematiken uppfattas främst förekomma i början av patientens vårdtid och att det då krävs ett större
motivationsarbete av sjuksköterskorna för att få patienten att förhoppningsvis känna att delaktighet är något gynnsamt och önskvärt i behandlingen. Motivationsarbetet kan
bland annat bestå av att samtal med patienten äger rum och där det skapas utrymme för patienten att berätta sin upplevelse av sitt tillstånd och att sjuksköterskan på så vis kan belysa faktorer som påverkar och som patienten själv kan vara med och påverka.
Anledningen till denna uppfattning kring att patienten inte önskar vara delaktig i sin behandling tror sjuksköterskorna bero på att denna patientgrupp kanske ändå inte upplever att de kan påverka vården som erbjuds då de sällan önskar hjälp för sitt beroende på egen initiativ utan ofta kommer in för abstinensbehandling på begäran av andra.
” Så då får man ju börja prata med dem litegrann om hur det blivit och hur de lever och hur alltså, hur alkoholen påverkar dem [...] det kan man ju börja göra då, jobba mer med information. Kanske inte information så men att man frågar saker så att man får ge
en berättelse tillbaka för att då ökar självinsikten litegrann och motivationen ökar ju då lite mer också.” Sjuksköterska 4
Flera av sjuksköterskorna redogör för hur de via samtal med patienten dels försöker åskådliggöra underliggande problematik till det aktuella måendet och även hur de i samtalet försöker uppmuntra och frambringa ett egenintresse hos patienten. Detta för att pålysa möjligheter med ett bättre mående och använda den känslan som en katalysator till att vilja vara delaktig i sin vårdprocess.
” Det är ju i samtalen med dom, att man kan, väcka ett intresse för sitt eget tillfrisknande och ett intresse för sig själv.” Sjuksköterska 1
I resultatet framkommer även en upplevelse av att sjuksköterskor, via sitt fokus på att hjälpa patienten, har en förmåga att ta över och göra patienten passiv i de mest
alldagliga handlingar på avdelningen. Där resonerade sjuksköterskorna kring hur de måste reflektera över om deras förhållningssätt kan komma att passivisera patienten.
”Att patienten är aktiv under själva inläggningen också. Om dom ska kontakta någon, att dom gör det själva och så. Såna småsaker. För det är väldigt lätt att dom blir passiva och man bara "det går snabbare om jag ringer detta samtal".” Sjuksköterska 2
7.3 Att redogöra för behandling och planering
Alla sjuksköterskor uppger att deras respektive avdelningar hade särskilda rutiner och riktlinjer att förhålla sig till när det kom till att vårda patienter i behov av
abstinensbehandling vid ett alkoholberoende. Detta upplevs ibland underlätta för sjuksköterskorna då det blev enklare att förklara behandlingsprocessen. De basala och praktiska rutinerna är utarbetade lokalt för att passa verksamheten medan själva abstinensbehandlingen utgår från riktlinjer som baserats på evidens och aktuellt forskningsläge. Vissa upplevde att riktlinjerna kunde ha en negativ effekt på hur de arbetade för att göra patienten delaktig då de redan hade givna ramar att arbeta efter.
Medan någon annan upplevde att riktlinjerna kunde hjälpa en i arbete med att
uppmuntra till patientdelaktighet då de tydligt kunde presentera vilka faktorer som inte kan påverkas men vart det fanns möjlighet att vara med och utveckla, dvs. redogöra för behandling. Även vikten av att sjuksköterskan redan i början av vårdtiden informerar om behandlingens upplägg och planeringen för att få med patienten som delaktig upplevs som viktigt.
” Ja, jag tror det är det som kan missas, många av dom här, denna patientgrupp, känner sig inte så delaktiga, även om vi följer vissa standardiserade, ja det är ju, det är
rätt fyrkantigt behandlingen och så. Väldigt självklart för oss men för patienterna så, dom känner inte till exakta planen. Det kan vara bra att visa dom "så här länge ska du
stå på detta", så att dom är förberedda på det lite.” Sjuksköterska 2
” Redan där så, men jag upplever att jag har många samtal med patienten där vi pratar om sjukdomstillståndet. Och vad vi gör just nu, dvs abstinensbehandling, men inte minst
också angående uppföljning.” Sjuksköterska 8
Redogörelsen för behandling och planering innebar att sjuksköterskorna samtalar och informerar patienten om vad som kan förväntas hända efter att patienten slutat dricka.
Att hjälpa patienten uppleva förutsägbarhet blev därför ett sätt att skapa möjlighet till patientdelaktighet. Detta för att utbilda patienten i sitt mående och för att normalisera tillståndet vilket då skulle resultera i mindre ångest kring just sitt mående. På så vis upplever sjuksköterskorna att patientens involveras i sitt aktuella mående, att patienten görs medveten om sina symptom vilket ska kunna resultera i att vårdpersonal tillkallas och kan tex, lindra mående med samtal eller läkemedel.
”Att man talar om det att, när du har slutat dricka nu så kommer abstinensen i form av oro och hjärtklappning, ont och ångest kanske så. Och att detta är en medicin som
hjälper mot dom symptomen och lugnar ner systemet.” Sjuksköterska 7 Flera av sjuksköterskorna understryker hur viktigt det är att ge information om behandling och uppföljning. Inte minst för att minimera risker för frustration och konflikter. Sjuksköterskorna uppger att de uppfattar det som att en frustration uppstår hos patienten när de inte uppfattas förstår varför någonting händer i deras behandling eller varför inget alls händer i deras behandling. Ett exempel som sköterskorna
förmedlar är den upplevda frustrationen hos patienten när patienten inte anser sig ha en fullgod medicinsk läkemedelsbehandling. Skriftlig information kan vara bra men att de inte får förlita sig enbart på denna då det upplevs svårt ibland att veta om patienten uppfattat informationen som framkommer på pappret. Sjuksköterskorna beskriver att alkoholberoende patienter, som är inne för abstinensbehandling, ofta är i dåligt
somatiskt och psykiskt skick vilket upplevts ställa högre krav på sjukösterskor gällande att verkligen se till att informationen som ges, tas in och förstås av patienten. De upplever att en informerad patienten som är införstådd i behandlingens gång och
planeringen, är mer positivt inställ till vården och mer angelägen att vilja vara delaktig.
”Jaa, är man själv påläst och vet varför man gör den här behandlingen eller varför man inte startar ett schema så, jag upplever inte att det här blir några större konflikter utan det gäller att ha med patienten att den får vara delaktig […] i medicineringen, och
varför man gör eller inte gör...” Sjuksköterska 5
7.4 Att bejaka patientens upplevelser och erfarenhet
Likväl som att de givna riktlinjerna upplevdes som bra ramar att utgår efter i
abstinensbehandlingen, så uppger en del sjuksköterskor i intervjun, sig låsta till dessa och dess parametrar. Det upplevs ibland vara en utmaning att integrera patientens subjektivt upplevda mående med den redan utstakade mediciniska
läkemedelsbehandlingen. Detta i sin tur upplevs resultera i svårigheter att uppmuntra patienten till delaktighet i sin behandling.
I resultatet framkom det att sjuksköterskor med längre erfarenhet uttryckte att de upplevde det som självklart att basera bedömningar om vård och behandling på patientens upplevelser och erfarenheter. De använde samtalet med patienten som ett mätverktyg som gav indikationer på vilken typ av behandling som skulle kunna komma att bli aktuell vilket upplevs medföra att patienten mer blev delaktig. De kunde då resonera kring om patienten behöver en mer adekvat läkemedelsbehandling eller är patientens upplevda symptom psykosomatiska och kan lindras av ett samtal?
” Det är en bedömning utifrån vad jag ser och känner. Men just deras egen, det finns ju… jag tänker så här när det gäller alkoholabstinensen. Dels finns det kliniska tecken
jag kan se och känna. Sen finns patientens subjektiva känsla om ”jag mår dålig”, t.ex.
ett sånt symptom som att det kryper i kroppen. Det kan ju inte jag se eller känna utan det måste komma från patienten, om dom uppger det.” Sjuksköterska 6
Överlag upplever sjuksköterskorna att det är lättare att arbeta med abstinensbehandling vid alkoholberoende med återkommande patienter då de lärt känna varandra. Att en vårdrelation etablerats upplevs bland annat underlätta vid abstinensbehandlingen då sjuksköterskor oftast vet hur dålig patienten brukar bli och vilken typ av medicinering som fungerar. Det erfars då bli lättare att arbeta med att uppmana patienten till
delaktighet då de genom tidigare erfarenhet har en kännedom om varandra. Genom att just bejaka tidigare erfarenhet hos patienten, anser sjuksköterskors arbeta med att främja patientdelaktighet. Att undersöka patientens förväntningar gällande behandlingen nämns också som en faktor att ta del av då olika mål kan skapa frustration och minska känslan av delaktighet.
” Nä men det kan handla om tidigare vårderfarenheter av avgiftningar, hur det har funkat, vad man haft för förväntningar på behandlingen, uh, asså, motiverande, vad som kan motivera en, lite om personen i sig, hur dom fungerar. Just förväntningarna
tycker jag är viktigt att veta.” Sjuksköterska 2
8 DISSKUSSION
8.1 Metoddiskussion
En kvalitativ ansats valdes då syftet med studien var att undersöka sjuksköterskans uppfattningar och upplevelser och metoden då anses mest väsentlig för att skapa djupare förståelse för människors upplevelser och erfarenheter. Den kvalitativa studiens
begränsning kan ses vara att resultatet statistiskt ej går att generalisera (Wibeck, 2012).
Inom kvalitativ forskning används kvalitetsbegreppen tillförlitlighet och överförbarhet för att beskriva en studies resultat som trovärdigt (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Dessa begrepp kommer att användas löpande i diskussionen. Trovärdigheten i denna studie baseras inte på att finna sanningar utan att få in variationer av upplevelser och uppfattningar kring ett fenomen.
Inklusions- och exklusionskriterer fastställs för att urval och forskningsområdet som planeras studeras ska definieras (Polit & Beck 2012). Då studien utförs på en avancerad nivå och inom specialistutbildningen för specialistsjuksköterskor med inriktning psykiatrisk vård, bestämdes att informanterna var tvungna att vara allmänutbildade sjuksköterskor eller specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrisk vård då syftet tar upp teman som berör omvårdnad som är sjuksköterskans kompetensområde och ansvar.
Informanterna skulle även ha arbetat med abstinensbehandling vid alkoholberoende i minst tre månader då Polit och Beck (2012) menar på att kredibilitet kräver att informanterna har upplevelser av det aktuella fenomenet.
Totalt genomfördes åtta intervjuer och en testintervju. Testintervjun var av god kvalité, dvs. kunde ha kommit att användas i resultatet, men då det fanns en arbetsrelaterad relation till informanten som bedömdes kunna påverka intervjusituationen och de svar som gavs valde man att inte inkludera denna i studien. Författaren till studien ha arbetat med informanten i testintervjun. Via testintervjun erhölls bekräftelse på att intervjuguiden gav svar på syftet. Informanternas ålder varierade från 27 år till 67 år vilket är fördelaktigt då en varierande ålder kan stärka trovärdigheten i ett resultat då deltagarnas erfarenheter är mer nyanserade (Henricson & Billhult, 2012). Jämn könsfördelning förekom i studien vilken även det kan stärka trovärdigheten. Ett sätt att öka tillförlitligheten i en studie är enligt Granskär och Höglund-Nielsen (2016) att bedöma överförbarheten. Då studiens resultat kom att baseras på uppfattningar och upplevelser av åtta sjuksköterskor ses begränsningar med att resultatet skulle vara överförbart i ett större sammanhang då de är få till antalet. Dock har de åtta sjuksköterskorna svarat och resonerat kring frågeställningarna på likartat sätt vilket kan indikera på att en gemensam upplevelse kring aktuellt tema förekommer hos sjuksköterskor som arbetar med abstinensbehandling vid alkoholberoende.
Något som författaren ser som en nackdel vid urvalet var att avdelningschefen fick så stor roll vid just urvalet av informanter då de själva valde att kontakta sjuksköterskor som skulle komma att passa studien. Detta kan ha inneburit att vissa informanter blivit handplockade av sina chefer baserat på informella värderingar.
Det framkommer enligt Trost (2012) att risk finns att svarsfrekvenser kan komma att bli lägre då kontakt sker via webben då det är större risk att e- post missas i större utsträckning än till exempel postbrev men även att e- post kan per automatik sorteras bort av programvara. I ett försök att utesluta eventuella bortfall valde författaren till studien att ånyo skicka information och en påminnelse till de informanter vars e- postadress erhållits och inte svarat och till enhetscheferna. Informanterna som det redan etablerats kontakt med och författaren utfört intervjuer med, informerades om att flera medverkande till studien söktes och en uppmaning gavs att de gärna kan berätta om studien till sina sjuksköterskekollegor. Denna uppmaning resulterade inte till flera informanter.
Vid forskning baserad på kvalitativa studier blir forskaren i högre grad en medskapare i forskningsprocessen då den kvalitativa ansatsen betraktar sitt objekt genom att växla perspektiv mellan närhet och distans (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012).
Datainsamlingen till studien baseras på semistrukturerade intervjuer som enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2012), hjälper informanten att ge en utförlig beskrivning av sina upplevelser. Intervjuguiden har en relativt hög struktureringsgrad och detta kan enligt Patel & Davidsson (2011) öka tillförlitligheten då processen skulle kunna göras om och liknande svar erhållas.
Alla telefonintervjuer spelades in. Detta kan enligt Patel och Davidsson (2011) öka tillförlitligheten i studien då författaren, vid osäkerhet kring vad som nämnts i intervjun, kan avlyssna material i repris. För att tidseffektivisera datainsamlingen och för att nå en större grupp informanter som uppfyllde inklusionskriterierna valde man att utföra telefonintervjuer.
Intervjuerna utfördes av två datainsamlare var av den ena är författaren till studien.
Intervjuer utfördes individuellt och av endera av datainsamlarna. Fördelen med detta kan anses vara att det är lättare för informanten att förhålla sig till en som intervjuar, eventuellt känna en relation till, än om båda hade varit närvarande samtidigt. Varje intervju avslutades med att informanten blev tillfrågade om författaren eventuellt missat att fråga om något som de anser är relevant till studien eller om det rent allmänt haft något att tillägga. Att göra på detta vis kan resultera i att värdefull information som missats kan erhålls från informanten (Polit & Beck, 2012).
Vissa av intervjuerna kan anses ha en begränsad duration vilken i sin tur kunnat innebära begränsningar i studiens trovärdighet. Dock nämner Bryman (2011) att en telefonintervju inte bör vara mer än 20 -25 minuter för att vara effektiv, då det därefter finns en ökad risk med att informanten tappar fokus. Något som skulle kunna vara en nackdel med telefonintervjuer är att det outtalade missas, d.v.s. informantens kroppsspråk som både skulle kunna förstärka eller dementera det om sägs. Det bör tilläggas att begränsad erfarenhet av att intervjua informanter fanns vid tillfället för studiens utförande. Dock upplevdes en ökad trygghet i rollen efter hand.
Resultatet presenterades genom att text styrktes med hjälp av informanternas citat vilket styrker överförbarheten i studien då läsaren ges möjlighet att bilda sig en uppfattning om det som sagts och reflektera över författarens tolkning (Graneheim & Lundman, 2004). Meningsenheterna togs ut av båda datainsamlarna. Likaså hann vissa av meningsenheterna kondenseras tillsammans. Övrig innehållsanalys utfördes enbart av författaren till studien. Enligt Granskär och Höglund-Nielsen (2016) ökar studiens tillförlitlighet då man under processen diskuterar sina tolkningar. Då medskribent valde att ta ett studieuppehåll, gjordes detta kontinuerligt med handledare till studien istället.
Förförståelse innebär att vi alltid är påverkade av förflutna upplevelser men att vi genom att vara medvetna om dessa och reflektera genom hela forskningsarbetet kan minska förförståelsens inverkan (Nyström, 2008). Då förförståelsen enligt Dahlberg (2014) aldrig går att undvika helt så tog författaren till studien istället hänsyn till denna då den annars enligt Nyström (2008) kunde komma att påverka analysen av studien.
Dahlberg (2014) beskriver hur förförståelsen har en tvåfaldig betydelse där den är nödvändig för att förstå men också kan bidra till att vi förstår för snabbt. Då det förstås för snabbt beskrivs som att en ”tyglande” hållning kan intas vilket består i att avbryta, sakta ner och reflektera över sin förståelse. Att tygla förförståelsen medför inte att denna tas bort men att den genom reflektion granskas (ibid.). Då författaren till denna studie själv arbetar med abstinensbehandlingar vid alkoholberoende fanns en förförståelse kring hur vården bedrivs och vilka eventuella hinder som skulle kunna uppkomma i arbetet med att uppmuntra patienter till delaktighet. I denna studie har författaren genom att vara väl medvetna om den förförståelse som bärs med genom personliga erfarenhet, reflekterat och diskuterat hur förförståelsen skulle “tyglas” innan intervjuer och vid analys av dessa för att minska påverkan av förförståelse. Resultatet baseras på
transkriberade intervjuer där meningsenheter tagits fram av båda datainsamlarna med stöd av handledaren vilket kan ses som ett ”säkerhetssystem” för att minimera
förförståelsens påverkan på analysen. Att hantera sin förförståelse i relation till studien styrker studiens pålitlighet (Granskär & Höglund- Nielsen, 2016).
8.2 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors uppfattningar och upplevelser av hur de arbetar med patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende.
Studiens resultat åskådliggör sjuksköterskans uppfattningar och upplevelser av att arbeta med patientdelaktighet utifrån fyra kategorier; Att göra sig tillgänglig och skapa vårdrelationer; Att motivera patienten till delaktighet; Att redogöra för behandling och planering och Att bejaka patientens upplevelser och erfarenhet. Den första kategorin förtydligar sjuksköterskors uppfattningar av att somliga patienter inte är beredda att genomgå behandling för sitt alkoholberoende vilket kräver en större insats från sjuksköterskan, mer tid och arbete, på att skapa vårdrelationer som kan resultera i en vårdande allians och en vilja hos patienten att vara delaktig i vården. Det är genom samtalet sjuksköterskor upplevs motivera patienten vilket även kan ses i Clark, Jones, Cook, Tian, och Mosses (2013) studie där det framkommer att man i samtalet kan initiera en förändringsprocess.
Det framkommer i resultatet som betydande för sjuksköterskorna att arbeta med att informera patienten om aktuell behandling och planering för att påvisa för patienten där möjligheter för delaktighet finns då en stor del av vården upplevs utgå från redan utstakade rutiner och riktlinjer. Sjuksköterskorna ser det som viktigt att de under
vårdprocessen bejakar patientens upplevelser och erfarenheter. Ett sådant förhållningsätt upplevs av sjuksköterskorna i studien bidra till att patienten görs delaktig i sin
behandling. Kvamme, Asplund & Bjerke (2015) beskriver hur det finns tendenser att använda ett strukturerat arbetssätt för att nå bedömning och diagnos hos patienten med alkoholberoende. I denna situation glöms gärna patientens berättelser om sina
erfarenheter av beroendesjukdomen bort (ibid.).
I studiens resultat framkom bland annat att sjuksköterskor upplever att personer med ett alkoholberoende inte alltid kanske önskar vård och behandling för sitt alkoholberoende utan går med på behandlingen efter pådrivning av till exempel socialtjänsten eller anhöriga. Detta kan upplevas problematiskt då sjuksköterskan måste anstränga sig mer i arbetet med att motivera patienten till att ta del av och bli delaktig i sin behandling. Det är viktigt att främja möjligheter för delaktighet då det enligt Dahlberg & Segesten (2010) inte minst främjar hälsa. Förödmjukelse och maktlöshet är känslor som kan uppstå hos patienten om dennes delaktighet inte uppmärksammas (ibid.) Om sjuksköterskor inte arbetar med sina uppfattningar om patientens upplevda vilja till behandling finns en risk, utöver de redan nämnda, att deras oförståelse för patientens alkoholberoende och behov av vård kan enligt studie av Allan et al. (2015) ökad känsla av skuld och skam. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (2017) ska sjuksköterskan tillsammans med patienten planera vårdens innehåll och göra upp ett mål. I De Vargas och Villar- Luis (2008) studie framkommer hur en del
sjuksköterskor gett upp hoppet om de alkoholberoende patienterna. I deras studie framkom det en upplevelse av att det finns en attityd hos sjuksköterskorna om att den alkoholberoende inte alltid har en vilja att sluta och att denna attityd anses påverka
vårdrelationen. Vid den här typen av sjukdom dvs. beroendesjukdom upplevs svårigheter med att göra patienten delaktig men det är viktigt att överbrygga dessa svårigheter och kanske även se över sina egna tankar kring denna patientgrupp och den upplevda oviljan. I Kvamme et als. (2015) studie framkommer att patienter efterfrågar att de som behandlar dem reflekterar över sina egna personliga erfarenheter och hur det påverkar deras sätt att vårda. Patienterna upplever att när vårdare var mer medvetna om de erfarenheter de bar med sig, kunde förödmjukelse undvikas (ibid.).
Abstinensbehandlingen vid alkoholberoende som sjuksköterskorna i studien arbetar med uttrycktes vara utarbetad utefter rutiner och riktlinjer. Det är viktig att ha redskap likt dessa att utgå ifrån när det kommer till att utvärdera fysiska symptom som vid en alkoholabstinens kan bli livsfarliga (Franck, 2011; Glant, 2013; SBU, 2001). I denna studie framkom även vikten av att sjuksköterskan observerar och bejakar de subjektivt upplevda symptom som kan uppstå hos patienten under behandlingens gång. Dessa går inte att mäta och rangordnas i någon mall men kan betyda mycket för behandlingens utfall. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) finns alltid en risk med rutiner och schema vid behandlingar. Denna risk beskrivs bestå i att patienter lämnas åt sidan samtidigt som schema och rutiner får stå i fokus för vårdarna. När detta sker finns risken att patienter känner sig som ett föremål och inte som en unik person (ibid.).
Sjuksköterskorna i denna studie poängterar vikten av att skapa en vårdrelation med patienten. En god vårdrelation föds enligt Dahlberg och Segesten (2010) ur ett öppet och följsamt vårdande. Öppenhet och följsamhet består bland annat i att vara intresserad av vad patienten går igenom och lyssna till detta. Genom att lyssna till patientens
erfarenheter av sjukdom eller behandling ges ett tillfälle för vårdaren att förstå
patientens situation. Det beskrivs hur vårdvetenskapen är intresserad av att det blir ett möte mellan patientens värld och vetenskapen. Detta möte är grunden till att nå patientens erfarenheter av situationen och dra nytta av dessa genom behandlingen (ibid.). En bättre vårdrelation skulle kunna gynna det kliniska arbetet. Att
sjuksköterskan varseblir tidiga tecken på ett försämrat mående hos patienten då kännedom om habitualtillståndet finns. Detta resultat kan styrkas med Mirijello et als.
(2015) studie där det framgår hur betydelsefull relationen mellan vårdare och den alkoholberoende kan vara i den akuta fasen då det underlättar för sjuksköterskan att snabbare observerar eventuella försämring i måendet. Om dessa tecken upptäcks tidigt i förloppet kan de behandlas för detta och riskerna med abstinensen minskar betydligt (ibid.)
Sjuksköterskorna i denna studie beskriver att de genom samtal med patienten kan ta del av patientens upplevelser och erfarenheter gällande behandlingen vilket indirekt upplevs öppna upp för delaktighet då de i behandlingen kan integrera patientens subjektiva mående och inte enbart mätvärden. Detta kan inte ses som ett unikt fynd för enbart denna studie utan framkom även i Sutton och Jutels (2016) studie där det beskrivs hur betydande det är för patienten när sjuksköterskan lyssnar till dennes historia och erfarenhet. Att sjuksköterskor tar sig tid och samtala med patienten framkom som viktigt vilket även beskrivs i Thurangs (2012) studie där patienter vid
abstinensbehandling anser det vara betydelsefullt när vårdpersonal tar sig tid och samtala.
Som tidigare nämnts, har det i denna studie framkommit att vissa sjuksköterskor upplevt svårigheter med att arbeta med att göra patienten delaktig i sin vård då de upplever att patienten inte alltid är motiverad till abstinensbehandling. Sjuksköterskorna har då
arbetat mer med att motivera patienten och under denna process har de uppmärksammat vikten av att ge information om behandling och planering för patienten. Att erhålla information och ha en sjuksköterska som visar sig tillgänglig värderas högt av patienterna enligt Strobbe et al., (2004). Genom att kontinuerligt hålla patienten uppdaterad om vårdprocessens gång har det uppfattats kunna göra patienten delaktig i sin behandling. Att informera, ge rådgivning och att undervisa patienten så att de i sin tur kan fatta egna beslut kring sin behandling ses som sjuksköterskans roll enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (2017).
Abstinensbehandlingen är också avsedd att lindra det lidande som den alkoholberoende patienten genomgår (nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2007). Det beskrivs av Dahlberg och Segesten (2010) vilken osäkerhet det kan bli för patienter genom sjukdom och hur ett vårdlidande kan uppstå. Om detta lidande inte
uppmärksammas av vårdare och åtgärder inte sätts in kan lidandet fördjupas (ibid.)
9 Slutsats
För att som sjuksköterska kunna verka för patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende är det nödvändigt att först och främst arbeta för att etablera tillit och öppenhet i vårdrelationen. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten är central inom omvårdnad och ansvaret för att en god vårdrelation uppstår vilar alltid på sjuksköterskan då sjuksköterskan innehar kunskapar som gynnar patientens omvårdnad.
I en ohälsosam vårdrelation kan patienten framhävs som undergiven sjuksköterskan vilket kan medföra stort vårdlidande. Vid ökad kunskap om vårdrelationens betydelse för patientdelaktigheten och behandlingsprocessen kan mer fokus inom vården läggas på att poängtera vikten av en god vårdrelation under abstinensbehandling vid
alkoholberoende.
9.1 Vidare forskning
Denna studies resultat baserar sig på sjuksköterskors uppfattningar och upplevelser av hur de arbetar med patientdelaktighet under abstinensbehandling vid alkoholberoende.
Det hade varit intressant med en studie som belyser sjuksköterskors olika
förhållningssätt till patienter som genomgår abstinensbehandling och sedan koppla och jämföra detta till patienternas upplevelse av delaktighet och hur denna kan komma att påverka upplevelsen av abstinensbehandlingen.
Referenser
Alborn, S.E. (1997). Psykosocialt perspektiv. I T. Leissner (Red.), Alkohol: Ett psykosocialt, beteende och samhällsvetenskapligt perspektiv (s. 124-147). Lund:
Studentlitteratur.
Allan, N., Albanese, B., Norr, A., Zvolensky, M. & Schmidt, N. (2015). Effects of anxiety sensitivity on alcohol problems: evaluating chained mediation through generalized anxiety, depression and drinking motives. Addiction, 110(2), s 260–268.
doi:10,1111/add.12739
Alvesson, M. & Sköldberg, K. (2017). Tolkning och reflektion. Vetenskapsfilosofi och kvalitativ tolkning. (3:e upplagan) Lund: Studentlitteratur.
American Psychiatric Association. (2015). MINI-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5. (5:e upplagan). Stockholm: Pilgrim Press AB.
Berggren- Söderlund, M., Nilsson- Ehle, H., Hultdin, J., & Jonsson, M. (2012) Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Nilsson-Ehle, P., Berggren Söderlund, M.,
Theodorsson, E., Becker, C. & Laurell, C. (Red.) Vitaminer och spårämnen (s. 657 – 673). Lund: Studentlitteratur.
Björck, M. & Sandman, L. (2007). Vårdrelation. Ett försök att tydliggöra begreppsanvändningen. Vård i norden, 27 (4), 14-19.
Bryman, A. & Nilsson, B. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. Liber: Malmö Clark, B.J., Jones, J., Cook, P., Tian, K., & Moss, M. (2013). Facilitators and barriers to initiating change in medical intensive care unit survivors with alcohol use disorders: a qualitative study. Journal of Critical Care, 28(5), s 849-56. doi:
10.1016/j.jcrc.2013.06.011
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis. Stockholm:
Natur & Kultur
Dahlberg, K. (2014). Att undersöka hälsa och vårdande. (1:a upplagan.). Stockholm:
Natur och Kultur
De Vargas, D. & Villar- Luis, M.A. (2008). Alcohol, alcoholism and alcohol addicts:
conceptions and attitudes of nurses from district basic health centers. Revista Latino- Americana De Enfermagen, 16 (no. spe), s 543-550. doi: org/10.1590/S0104-
11692008000700007
Etisk egengranskning, Etikkommittén Sydost (2017.) Hämtad 2017-12-03 från https://lnu.se/mot-linneuniversitetet/samarbeta-med-oss/Projekt-och-
natverk/etikkommitten-sydost/
Falke, C. (1997). Psykobiologiskt perspektiv. I T. Leissner (Red.), Alkohol: Ett psykosocialt, beteende och samhällsvetenskapligt perspektiv (s. 100-123). Lund:
Studentlitteratur.
