Motstånd till förändring

UPPSALA UNIVERSITET 2008-01-15 Företagsekonomiska Institutionen

Kandidatuppsats Ht - 2007

Motstånd till förändring

- Konsten att styra sjukvårdens professioner

Handledare: Caroline Waks Författare: Karin Blomberg

Martin Hofverberg

SAMMANFATTNING

Sjukhus är en speciell typ av organisation. Inom den finns en rad yrkesgrupper, varav de flesta kan kopplas till vården av patienter. Vissa av yrkesgrupperna är så kallade professioner.

Av dessa besitter flera en omfattande autonomi i sitt arbete, en autonomi som ger dem makt inom organisationen och gör den svårstyrd. Detta leder även till en möjlighet att utöva ett betydande motstånd när det finns missnöje gentemot ett visst beslut. Ledningen och chefer måste finna ett sätt att hantera motståndet från dessa professioner för att kunna genomföra förändringar på ett smidigt sätt, eller ibland överhuvudtaget. En fallstudie med kvalitativa intervjuer har utförts vilka syftar till att belysa huruvida ledningen i denna typ av

organisationer har en strategi för att hanterar motstånd, både från professionerna och från andra grupper. Ett regionsjukhus har används som studieobjekt där resultatet är tänkt att försöka generaliseras till att gälla alla Sveriges regionsjukhus. För att konkretisera och tydliggöra har ett specifikt beslut studerats närmare, nämligen de nya hygienregler som hotar läkarrockens existens eller åtminstone dess nuvarande utformning. Teorier som rör motstånd och ledarskap har i uppsatsen använts syfte att förtydliga, och ibland vidare förklara, vissa fenomen i resultatet. De slutsatser som presenteras i uppsatsen visar att det finns en strategi, om än outtalad, för att hantera motstånd inom Regionsjukhuset. Denna strategi kan delas upp i två extremer av motståndshantering, beroende på huruvida de anställda och deras

arbetssituation påverkas av beslutet. Det framgår även i slutsatsen att en generalisering av resultaten är möjlig men att ytterligare studier behövs för att stärka den.

Nyckelord: Professioner, motstånd, motståndshantering, strategi, ledarskap, regionsjukhus, läkarrock

TACK TILL

… Alla som bidragit till att förverkliga den här uppsatsen. Vår handledare Caroline Waks för stöd på vägen, vårt seminarium som återkommande manglat texten under dess tillblivelse.

Tack också till Regionsjukhuset där särskilt fyra personer (som vi anonymiserat, ni vet vilka ni är) gett oss ovärderlig information utan vilket uppsatsen aldrig kunnat färdigställas.

INNEHÅLL Sammanfattning

1. Inledning...3

1.1 Syfte...4

1.2 Avgränsningar...4

1.3 Definitioner………..4

2. Resultat av tidigare forskning inom ledarskap och motstånd…...5

2.1 Motståndets uttryck och orsaker...5

2.2 Hantering av motstånd...7

2.3 Ledarskap vid förändring...8

3. Metod...11

3.1 Insamling av sekundärdata... 11

3.2 Insamling av primärdata...11

3.2.1 Val av undersökningsobjekt och respondenter...12

3.2.2 Intervjuer...13

3.3 Metoddiskussion………14

3.4 Metodkritik...16

4. Empirisk sammanställning...18

4.1 Regionsjukhuset………..………...18

4.2 Övriga regionsjukhus……….18

4.3 Läkarrocken ………..19

4.4 Organisationskulturen………20

4.5 Ledarskap………...21

4.6 Motstånd – uttryck och orsaker………..22

4.7 Hantering av motstånd………...23

5. Analys av information rörande Regionsjukhuset...24

5.1 Organisationen och dess kultur………..24

5.2 Ledarskap och motstånd……….26

5.3 Ledarskapet, professionerna och läkarrocken………30

6. Slutsats...32

6.1 Förslag till vidare forskning...34

Referenser...36

Bilaga 1: Intervjufrågor från personliga intervjuer...40

Bilaga 2: Intervjufrågor från skriftlig intervju...41

1. INLEDNING

Landets offentliga sjukhus är ägda och finansierade av landstinget vars ramar sätts av de partier som väljs in i landstingsfullmäktige var fjärde år. Ramarna ovanifrån är generellt hållna och syftar till att värna kvaliteten, garantera vissa principer och tillhandahålla de resurser som krävs för uppdraget. Ledningen har utöver det, fria händer att utföra uppdraget och hushålla med resurserna (Regionsjukhuset, 2008). Förändringar sker ständigt av vårdens organisering, anpassning måste ske till nya mediciner, och nya metoder samt till tynande budgetramar. Dessa strategiska förändringar föregås många gånger av beslut som tas högt upp i organisationen för att sedan implementeras uppifrån och ner. Ibland uppstår problem vid implementeringen eftersom förändringar inte alltid är välkomna.

Den hårt dragna specialiseringen av medicinaryrket bidrar till att skapa en organisation med många komponenter, uppdelat i divisioner och avdelningar. Utöver det finns yrkesgrupperna, läkare och sjuksköterskor med flera, som inom sig har skilda rutiner, arbetsuppgifter och sociala koder. Det kan ge en fragmentering av sjukhusmiljön som på ett avgörande sätt påverkar möjligheten till styrning.

Större reformer kan möta ett tydligt motstånd från anställda, speciellt om deras arbeten är i fara eller om arbetets karaktär förändras radikalt. Förändringar behöver dock inte vara stora och motståndet de möter behöver inte vara i form av protester, mindre förändringar kan till exempel motverkas genom att de anställda medvetet missförstår direktiv eller inte anstränger sig för att förstå dem (Prasad & Prasad 2000:401). När så mycket makt ligger hos personalen blir det avgörande för ledningen att möta motståndet på ett genomtänkt sätt för att lyckas med avsedda reformer. Krav på genomtänkt ledarskap och välavvägda strategier ökar i takt med organisationens tilltagande komplexitet och delarnas autonomi (Kotter 1998:19).

Vi är intresserade av beslutsimplementering inom sjukvården eftersom professionerna som står för kärnverksamheten åtnjuter stor autonomi och för att det är avgörande för effektiv implementering att ledningen får med sig de anställda i förändringsarbetet. Det finns en stark professionell identitet och med den klara uppfattningar om vad som är bra för patienten, organisationen och de anställda. Vi tror att det på grund av dessa omständigheter finns mer utrymme för motstånd från personalen, mer utrymme som också resulterar i högre förekomst av motstånd. Vår undersökning äger rum vid ett av Sveriges åtta regionsjukhus, en typisk

vårdaktör i många avseenden. Vi kommer att titta noggrannare på ett specifikt beslut,

nämligen Socialstyrelsens nya hygienföreskrifter som stipulerar att långärmade arbetskläder, som läkarrocken, utgör smittspridare och på ett eller annat sätt måste åtgärdas. Eftersom läkarrocken är en stark identitetsmarkör för läkarrollen väntas ledningen möta på motstånd.

Att det omgivande samhällets krav på sjukhusen uppmärksammas och efterföljs av sjukhusen själva är av stor vikt för att den svenska vården också i fortsättningen ska få åtnjuta

medborgarnas förtroende. Samtidigt kan det inom en stor organisation, som det undersökta regionsjukhuset, finnas olika åsikter och skillnader i perspektiv mellan ledning och personalen i operationssalarna; samhällets krav är kanske inte alltid så enkla att omsätta i praktiken.

Dessa skillnader i perspektiv skapar en ständig grogrund för konflikter och motstånd, vilket gör att vi ställer oss frågan: Finns det vid Regionsjukhuset en strategi för att hantera motstånd vid förändring? Kan vi anta att de andra regionsjukhusen har liknande tillvägagångssätt?

1.1 Syfte

Syftet med uppsatsen är att beskriva och förklara huruvida ledningen vid Regionsjukhuset har en strategi för att hantera motstånd vid beslutsimplementering. Vi kommer även att titta på vilken sorts motstånd sjukhusledningen möter och om detta hanteras olika. Genom att ställa upp ett antal gemensamma nämnare för jämförelser med andra regionsjukhus strävar vi efter en generalisering av våra fynd.

1.2 Avgränsningar

Vi har valt att avgränsa vår undersökning till att endast innefatta ett regionsjukhus. Detta eftersom många av företagen inom offentlig sektor har en lång historia bakom sig med samma arbetsgivare vilket gör att det kan antas att en stadig rutin inom organisationen finns när det gäller åtgärder för olika fenomen inom sjukhuset. På grund av tidsbrist har ej fler

regionsjukhus undersökts på djupet.

Vi har valt att endast intervjua personer i chefspositioner eftersom det är deras hantering av motstånd som är intressant för vår uppsats, inte hur övriga anställda uppfattar denna.

1.3 Definitioner

Vi använder oss av en rad begrepp som kan behöva förklaras närmare. Med professioner menar vi yrkesidentiteter där både formell kunskap och erfarenhetsbaserad inlärning sammanfaller i en social roll (Freidson, 2001:83). Med motstånd menar vi handlingar som strävar mot ett beslut som fattats. När detta sker helt öppet och uttalat kallar vi det för formellt motstånd eller aktivt motstånd. När det sker på ett individuellt plan genom maskning och indirekt olydnad så kallar vi det för informellt eller passivt motstånd. Med hantering menar vi att en eller flera handlingar utförs i syfte att mildra eller komma till rätta med motstånd. Detta kan ske både när motståndet redan utbrutit eller i förebyggande syfte. Vid användningen av begreppet anställda och personal avses de i organisationen som inte innehar en

chefsbefattning. Med en uttalad strategi menar vi en formell handlingsplan som ligger till grund för ledningens agerande. Begreppet outtalad strategi syftar i uppsatsen på ett beprövat angreppssätt som saknar formell karaktär och istället är att finna i ledningens kunskap. I vår källhänvisning under rubriken ”Empirisk sammanställning” refererar vi återkommande till samtliga vilket syftar till de tre respondenter som intervjuades personligen för uppsatsen.

Ordet ledarskap syftar i vår uppsats till chefskap.

2. RESULTAT AV TIDIGARE FORSKNING INOM LEDARSKAP OCH MOTSTÅND

Det är svårt att skriva en kritisk organisationsanalys utan att ta ställning till Nils Brunssons forskning. Vi använder inte Brunssons teorier aktivt i vår uppsats men i vår frågeställning och vår analys kan det finnas en klangbotten av hans organisationsteori. Vår frågeställning tog sitt avstamp i våra tankar om att det i organisationer, och särskilt då stora byråkratier som

Regionsjukhuset, är svårt eller omöjligt att genomföra en verklig förändring. Vi tror dock, till skillnad från Brunsson, att förändring är möjligt men svårgenomförbart (Brunsson 2006). Vi nämner det här inledningsvis som en passiv teoretisk källa, en grund som vi står på.

2.1 Motståndets uttryck och orsaker

Den som vill styra över en professionell organisation möter på en rad svårigheter. En av dessa är det motstånd som kan uppstå från de starka yrkesgrupper som verkar inom ett sjukhus

(Goodwin, 2006:56-57). Motståndet kan ta sig flera olika uttryck, det kan bubbla under ytan, explodera i protester eller formaliseras i gemensamma ställningstaganden. Prasad & Prasad skiljer mellan formellt och informellt motstånd och fokuserar på den senare. Med informellt motstånd syftas en indirekt, mindre synlig typ av densamma som förkommer i organisationers vardag. Denna typ är ofta mer spontan, oplanerad och mer vitt spridd i en organisation än den formella typen av motstånd. Med formellt motstånd avses organiserat kollektivt motstånd så som strejker och protester (Prasad & Prasad, 2000:388-89).

Informellt motstånd kan placeras in i tre kategorier. När anställda utför handlingar som medvetet är ett sorts motstånd men som är ”förklädda” till förhållandevis ordinära handlingar kallar författarna det för Ägande av motstånd. I denna kategori är det endast de anställda som utövar motståndet (Prasad & Prasad, 2000:393-5). Namngivning av motstånd syftar till handlingar från anställda som klassificeras som motstånd utan att faktiskt vara det. Ingen känns vid handlingarna men både ledningen och de anställda anser att det är motstånd det handlar om. Motstånd i den här kategorin kan ses som orsakat av både ledningen och de anställda (Prasad & Prasad, 2000: 396-7). Det finns också motstånd som de anställda varken uppfattar som motstånd eller är ämnade att vara det vilket författarna kategoriserar som Indirekt motstånd. Ledningen kan klassa handlingarna som motstånd men tvivlar samtidigt på att de är menade att vara det. Här ses ledningen skapa motståndet eftersom det inte utan deras utpekning överhuvudtaget skulle benämnas som detta (Prasad & Prasad, 2000:399).

Folgers & Skarlickis (2000) betonar den proceduriella rättvisan som en av de tre

rättviseuppfattningar som ledningen riskerar att trampa ner på sin väg mot den fullkomliga beslutsimplementeringen. Att fatta beslut över de anställdas huvuden, att skynda på beslut, att tala på ett sätt om ett beslut men göra något annat, är tillvägagångssätt som riskerar att träda i konflikt med den proceduriella rättviseuppfattningen och följaktligen provocera fram

motstånd (Folger & Skarlicki, 2000:40). Detta riskerar även att kränka den interaktiva rättviseuppfattningen vilken handlar om bemötanden och relationer. Hur har de anställda blivit bemötta av beslutsfattarna? Har ledningen låtit beslutet gå ut på intranätet och sen inte kommenterat det i övrigt, i syfte att undslippa reaktioner? Eller har förändringen presenterats på ett auktoritärt sätt med lite hänsyn tagen till de anställdas integritet eller människovärde? I vilket fall riskerar bemötanden och människa till människa interaktion överlag, som inte levereras med respekt och hänsynstagande, att leda till motstånd enligt författarna (Folger &

Skarlicki, 2000:39). Det här kan bli extra aktuellt i en kunskapsintensiv organisation som ett sjukhus utgör, där de anställda är välutbildade och har en stark professionell identitet.

Lawrence (1954) menar att en åtgärd som innebär att låta de anställda vara delaktiga i förändringsprocessen inte fungerar som ett sätt att förebygga motstånd så länge det enbart används som ett medel att få de anställda att göra som cheferna vill. Förändringen bör förklaras för de anställda i termer som för dem är begripliga och på detta sätt undvika en situation där de anställda inte förstår vad de ska göra vilket i sin tur kan leda till minskad arbetstillfredsställelse (Lawrence, 1954:55).

Den sociala aspekten är också central för förändringsarbetets framgång och födande av motstånd. De relationer som existerar horisontellt och vertikalt i en organisation bör tas i beaktande inför fattandet av beslut. Lawrence menar att det främst är när de sociala relationerna på arbetsplatsen förändras eller riskerar att förändras, till följd av en teknisk förändring, som motstånd uppstår. Denna teori menar att det är viktigt att chefer tar i

beaktande och har en riktig förståelse för de sociala relationer som kan komma att påverkas av en viss förändring (Lawrence, 1954:52-53). Ett utmärkt exempel är läkarrocken vars

borttagande är av uteslutande hygientekniska skäl men där klädesplagget i sig är laddat med social och kulturell betydelse bortom dess praktiska funktion.

2.2 Hantering av motstånd

Det är viktigt att hantera det motstånd som professionerna bjuder eftersom de har den makt i organisationen som krävs för att göra en förändring ogenomförbar (Goodwin, 2006:56-57).

Nutts representerar en pragmatisk linje i frågan om hantering av motstånd, vilket innebär att beslut som är kontroversiella eller obekväma måste dras i långbänk medan mindre beslut kan klubbas av styrelser utan beredning eller samverkan. Läkarrocken är ett exempel på en hygienteknisk förändring som ändå kräver omfattande beredning på grund av dess sociala betydelse. Olika beslut tarvar olika tillvägagångssätt och det är inte alls självklart att en demokratiskt lagd organisation alltid ska inkludera samtliga intressenter i samtliga beslut (Nutt, 1998:216).

Nutts teori innefattar en rad typer av tillvägagångssätt när ett beslut ska implementeras och tre av dessa är särskilt relevanta för vårt syfte.

En metod går under beteckningen Deltagande, alltså en metod som innefattar arbetsgrupper, informationsspridning, dialog med de berörda. Kan vara resurskrävande men innebär också att de anställda blir mer hängivna beslutet, oavsett dess karaktär (Nutt, 1998:228). När ledningen försöker “sälja” ett beslut till de anställda kallas det för Övertalning. Här krävs mycket dokumentation av fördelar från ledningens sida för att kunna presentera bra argument.

Metoden litar till experter och till användandet av rationella argument (Nutt, 1998:227). Det mest hierarkiska tillvägagångssättet: Befallning innebär att ledningen använder sin formella makt. De tillkännager beslutet och talar om vilket beteende som efterfrågas. Detta

tillvägagångssätt bör inte användas då de anställda åtnjuter stor autonomi eller då beslutets framgång beror helt och hållet på personalens samarbetsvilja (Nutt, 1998:227), vilket är fallet i en professionell organisation.

Dessa tillvägagångssätt kan bli olika framgångsrika beroende på om de används av ledningspersoner högt upp i eller i mitten av organisationen och dessutom i vilken

utsträckning de används. Det är också centralt att anpassa metoden efter organisationstypen för att nå framgång (Nutt, 1998:233)

2.3 Ledarskap vid förändring

Vid förändringar i organisationer krävs ett antal handlingar från chefers sida för att utfallet av förändringen ska bli bra. I en organisation som ett sjukhus är det extra viktigt att ’få med sig de anställda i förändringen. Detta eftersom vissa av de yrkesgrupper som finns på ett sjukhus har stor autonomi i sitt arbete, vilket gör att de kan vara svåra att styra (Goodwin, 2006:56- 57). Denna yrkesautonomi kan ses utifrån ett perspektiv som inom teorin kallas för

professionalism och som behandlar yrkesgrupper som besitter en specialiserad kunskap, till exempel läkare (Freidson, 2001:1). Denna kunskap ger gruppen en lagstadgad och exklusiv rätt att utöva ett visst yrke något som bevisas genom erhållandet av en legitimation eller någon annan form av formell sanktion som fås efter avslutad utbildning (Freidson, 2001:2-3, 73, 96). Arbetsgivare är enligt lag förpliktigade att endast anställa de som innehar denna rättighet (Freidson, 2001:1), något som ger arbetstagarna med denna kunskap makt (Goodwin,

2006:56). Detta påverkar arbetsgivarnas förmåga att styra organisationen i den riktning de vill (Goodwin, 2006:56), till exempel vid en förändring. Ofta har sjukvården en inverterad

maktstruktur där de längst ner i organisationen, som besitter specialiserad kunskap (till exempel läkare), har mer makt över sådana beslut som tas dagligen i organisationen än de som sitter i ledningen, trots att dessa ofta tillhör professionerna själva (Goodwin, 2006:56).

Konsekvensen av detta blir att det mest effektiva sättet att genomföra en förändring är att involvera professionerna i processen, till exempel genom att tillsätta arbetsgrupper (Goodwin, 2006:57).

Eftersom det inom ett sjukhus existerar professioner som genom sina yrkestitlar besitter makten att påverka, så är det viktigt att chefer och ledare tar hänsyn till dessa och deras reaktioner vid beslutsfattande. De anställda i en organisation behöver stöd och hjälp att hantera de förändringar som pågår och det är chefer och ledare som har till uppgift att stötta och hjälpa de anställda (Howell & Costley, 2006:376). Howell och Costley presenterar i sin bok ”Understanding behaviors for effective leadership” (2006) ett antal åtgärder som chefer kan vidta i syfte att just stödja och hjälpa sina anställda vid en förändring.

Informationsgivning, menar de, är en viktig del av förändringsprocessen och ska vara så omfattande som möjligt. Detta har som syfte att undvika ryktesspridning, konflikter och missförstånd, och förmedlandet av information bör ske före, under och efter en förändring.

Den bästa metoden för att föra ut information är att chefer ger den personligen och således inte genom massutskick via e-post. Detta eftersom det tidigare skapar utrymme för de anställda att direkt ställa frågor och omedelbart få svar. Det finns ytterligare ett värde i att möta de anställda för att informera; de anställda får möjlighet att ge sina åsikter. Det är viktigt att lyssna på de anställdas kommentarer, men inte bara på vad de säger utan även hur de säger det. En annan anledning till att lyssna på de anställda är att källan till deras eventuella

motstånd, förnekande eller undvikande bör undersökas för att fastställa huruvida dessa är försök att undvika stress eller om delar av den förändring som ska ske behöver modifieras för att kunna implementeras (Howell & Costley, 2006:376).

Chefer kan sätta samman team som har till uppgift att involvera anställda i planering,

implementering och utvärdering av förändringsprocessen. Detta är ett sätt att undvika misstag och ge anställda en känsla av kontroll över processen, vilket i sin tur kan leda till att

förändringen genomförs mer friktionsfritt (2006:376). Det är viktigt att chefer och ledare stöttar processen på alla sätt, att de uttrycker sin egen och organisationens hängivenhet inför

förändringen och att de ser till att de resurser som krävs för en implementering står till förfogande. De anställda får inte glömma varför förändringen ska göras och vilka fördelar som denna för med sig, något som skulle kunna leda till bristande engagemang från deras sida (2006:376). Det är nämligen just de anställdas engagemang som är avgörande för en

framgångsrik förändring (2006:377).

I Kotters bok ”Leda förändring – hur du blir framgångsrik på 2000-talet” (1998) tas viktiga aspekter på en förändringsprocess upp. Tre av dessa aspekter är värda att nämna i uppsatsen, och två av dem kan kopplas till den diskussion om borttagandet av läkarrocken som pågår inom regionsjukhuset.

Ett angelägenhetsmedvetande om förändringen bör skapas bland de anställda i organisationen.

Dessa måste övertygas om att förändringen är nödvändig, något som gäller både chefskollegor och övrig personal. Skapas inte denna angelägenhet kommer ingen ansträngning göras från dessas sida och istället håller de sig kvar i rådande förhållanden (1998:11-13). Som exempel kan nämnas att anställda på Regionsjukhuset måste förstå vikten av att läkarrocken är smittspridare.

Kotter (1998) menar vidare att det vid en förändring är mycket viktigt att skapa en vägledande koalition. Regionsjukhuset har till exempel tillsatt en arbetsgrupp i frågan om läkarrocken vilken ska komma fram till ett beslut och kunna motivera detta på ett sätt tillfredsställande sätt. I större organisationer besitter sällan en person alla de egenskaper som krävs vid en förändring. Kompetens och karisma hos en enda person räcker inte i dessa fall för att komma förändra de traditioner och hantera den tröghet som finns i många organisationer. Koalitionen bör bestå av människor med inflytande, expertis, trovärdighet och ledarskap. Det bör ingå administrativa chefer men även andra ledare. Det krävs nämligen ledarskap för att driva processen framåt medan administrativ ledning har som syfte att hålla processen under kontroll (1998:14-15, 64-65).

En annan viktig aspekt i en förändringsprocess är att befogenheter för handlande på bred bas ges till de anställda. De hinder som försvårar en förändring på något sätt måste avlägsnas, till exempel den organisatoriska strukturen eller till och med människor. Anställda bör ges den utbildning som krävs inför förändringen samtidigt som icke-traditionella idéer och handlingar ska uppmuntras (1998:18-19, 122).

3. METOD

I denna del presenteras de metodval som gjorts för att besvara frågeställningen och hur insamlandet av data har utförts. Tillvägagångssättet har skilt sig åt beroende på om data är av sekundär eller primär art, varför dessa redovisas separat.

3.1 Insamling av sekundärdata

Med sekundärdata avses de källor vi har till det fakta som presenteras i uppsatsen, vilket erhållits på annat sätt än vid intervjuer.

En del av den information vi presenterar om sjukhuset har hämtats från dess hemsida. Ingen ämnesökning har gjorts på sidan utan istället har olika ingångar utforskats och relevant information har därigenom kunnat hämtas. Den ingång vi fann innehöll mest intressant fakta för vår uppsats går under namnet ”Om Regionsjukhuset”. Vi har även funnit relevant

information om sjukhuset bland landstingets styrdokument. Hemsidan för dessa fann vi genom att söka på ordet ”Vårdöverenskommelse” på sökmotorn Google.

Information om debatten kring borttagandet av läkarrocken har erhållits genom

Socialstyrelsens (SoS), Svenska Dagbladets (SvD) och Läkartidningens hemsidor. Vi fann informationen på dessa hemsidor genom att söka på ordet ”läkarrock” på sökmotorn Google.

Denna sökning ledde oss till två av de ovanstående hemsidorna, där vi fann relevant fakta om debatten. En debattartikel på ämnet hade publicerats på läkartidningens hemsida och en artikel på ämnet skriven av Alexandra Hernadi fann vi på SvD: s hemsida. I den sistnämnda artikeln refererade författaren till en rapport som publicerats av SoS och som handlade om hygien inom vården. Detta gjorde att vi utförde en sökning på ordet ”vårdhygien” på SoS: s hemsida, något som ledde oss till rätt rapport.

Fakta rörande övriga regionsjukhus är hämtade från respektive sjukhus hemsida. Ingången

”Om oss” eller ”Om sjukhuset” på hemsidorna har använts för få tag på den information som är relevant för att uppfylla uppsatsens syfte. Ett av regionsjukhusen saknade hemsida varför vi ringde till sjukhuset ifråga och erhöll på så vis informationen vi behövde.

3.2 Insamling av primärdata

Primärdata har samlats genom intervjuer med relevanta personer som arbetar vid

Regionsjukhuset. Nedan följer en detaljerad beskrivning av hur detta har gått till. Även val av respondenter och undersökningsobjekt presenteras, liksom motiveringar av dessa val.

3.2.1 Val av undersökningsobjekt och respondenter

Vi har valt att göra en fallstudie och riktade tidigt in vår strävan till att omfatta enbart offentlig verksamhet samt statligt ägda bolag. Vi kontaktade Apoteket, Systembolaget samt Regionsjukhuset. Efter att tidigt ha fått kontakt med både Systembolaget och Regionsjukhuset bestämde vi oss för att välja en mer renodlad offentlig verksamhet och valet föll således på den sistnämnda.

Vid valet av respondenter använde vi oss av rekommendationer som sjukhusdirektörens assistent tillhandahöll. Vi valde sedan att gå uppifrån och ner i organisationen för att få olika ledningsperspektiv; från toppen ut till divisionerna och slutligen till verksamhetsområdena där sjukhusets kärnverksamhet bedrivs. Respondenterna var personer från olika, men höga, chefsnivåer i organisationen, varav två sitter i ledningen. Syftet och frågeställningen behandlar ledningens perspektiv på hantering av motstånd varför vi begränsade oss till att träffa och prata med personer i ledande ställning.

Vid valet av person inom arbetsgruppen sökte vi också efter någon som innehar en chefsroll i organisationen. Vi fick genom växeln på sjukhuset tipset att kontakta en av chefsläkarna vilken har rollen som ordförande i arbetsgruppen.

Idén att undersöka hur ledning och chefer hanterar frågan om läkarrocken föddes under intervjun med biträdande sjukhusdirektören. Vi var inte sedan tidigare bekanta med

diskussionen kring denna fråga och fann det vara ett bra exempel på hantering av motstånd, i form av en förebyggande åtgärd.

3.2.2 Intervjuer

Anskaffandet av primärdata skedde genom fyra stycken intervjuer. Figur 1 redogör för våra respondenters befattningar samt typ av intervju.

Enhet Typ av intervju Titel Datum

Direktörskansliet Personlig Bitr. Sjukhusdirektör 071120

Neurodivisionen Personlig Divisionschef 071130

Ögonverksamheten Personlig Verksamhetschef 071210

Direktörskansliet Skriftlig Chefsläkare 071221

Figur 1. Respondentschema

Tre av dessa gjordes personligen, vid formella besök på regionsjukhuset. Dessa tre intervjuer varade i mellan 40 minuter och en timme vardera och skedde vid tre separata tillfällen.

Intervjufrågorna är menade att operationalisera de teorier i ämnet som vi valt att använda oss av och intervjuerna skedde utifrån en mall (se bilaga 1). För att skapa en röd tråd genom intervjun, och på så sätt underlätta för intervjupersonen, delades frågorna in i tre icke- namngivna kategorier. De tre kategorierna berör, i den ordning som de ställdes,

organisationen och dess kultur, beslut och förändringsarbete samt motstånd och hantering av motstånd. Frågorna ställdes under intervjuerna i den kronologiska ordning de stod i och hade inte visats för respondenterna innan. Det hände dock att vi under intervjuerna stundtals avvek från denna ordning då en respondent i sitt svar på en fråga kom mycket nära en annan som var tänkt att ställas längre fram i intervjun. I dessa situationer tedde det sig naturligt att för

enkelhetens skull ställa den frågan efter istället för den som på pappret var näst i följden.

Intervjuerna var således semistrukturerade.

Inför den andra intervjun förfinades de frågor som ställts vid den första intervjun. Detta har sin orsak i att vi efter den första intervjun fann att ett par aspekter behövde klargöras, några frågor behövde spjälkas ner till flera, andra förtydligas. Det här märkte vi på grund av att vi vid några tillfällen behövde förklara vad vi menade och ge exempel, något vi ville förebygga vid de övriga intervjuerna.

Respondenterna fick reflektera fritt kring de frågor vi ställde samtidigt som de fick närmare förklaringar av dem om de bad om detta. Vi som intervjuade ställde ibland följdfrågor som ej

stod med bland de tidigare nedskrivna frågorna. Detta gjordes för det mesta med syftet att respondenterna skulle förklara närmare vad de menade med ett visst svar, eller på grund av att vi inte kände att de besvarat frågan på ett fullgott sätt. Dock hände det att vi ställde frågor vilka, till skillnad från tidigare nämnda följdfrågor, hade till syfte att fördjupa ett svar eller testa en idé som tagit form i våra huvuden under intervjun.

Intervjuerna spelades in och transkriberades senare för att ingenting av vikt som sagts under dem skulle glömmas bort inte hinnas skrivas ned. Ytterligare en anledning till att intervjuerna spelades in och transkriberades var för att skapa en mer rättvisande helhetsbild av det som sagts, vilket uppnåddes genom att läsa igenom dem flera gånger och då se samband och olikheter. Att istället föra anteckningar under intervjuerna kände vi kunde leda till en något fragmenterad bild som i värsta fall skulle ge upphov till fler frågor än svar.

Den fjärde och sista intervjun skedde via e-post. Vi skickade iväg åtta stycken frågor till en av deltagarna i arbetsgruppen vars syfte är att besluta om läkarrockens framtid. Frågorna som ställdes i denna intervju skiljer sig från dem som ställdes under de personliga intervjuerna, då de endast rör arbetsgruppen och dess syfte. Frågorna är inte tänkta att vara indelade ämnesvis utan står i en, enligt oss, logiskt följd (se bilaga 2). Respondenten bad ej om hjälp med eller förtydligande av frågorna. Svaren på frågorna skickades till oss via e-post och inga följdfrågor har ställts.

3.3 Metoddiskussion

Nedan presenteras en diskussion om de problem som följer, eller kan tänkas följa, av det val av metod och tillvägagångssätt som vi gjort. Vi tydliggör även vad vi har gjort för att söka hantera dessa problem.

Vi såg övervägande fördelar med att göra personliga besöksintervjuer. Möjligheten till att få ställa mer djupgående följdfrågor och känna av respondentens signaler utöver det som sägs verbalt ökar markant under sådana omständigheter. Nackdelen kan förstås vara

intervjuareffekt där vi som intervjuare påverkar respondenten och lockar fram svar som vi letar efter, men som inte nödvändigtvis stämmer överens med verkligheten (Holme, 1991:106). Vi har försökt förebygga intervjuareffekten genom att förbereda oss väl inför

intervjuerna för att inte bekräfta en uppfattning eller styra in respondenten på specifika områden och vissa tankebanor som skulle bekräfta våra teorier alternativt ge mer uppseendeväckande svar.

Vi har försökt att under intervjuerna hela tiden ha uppsatsens problemformulering som en ledstjärna för att få fram relevant information och inte förlora fokus på vad det är vi

undersöker, något som är lätt hänt (1991:163). Detta har tagit sig uttryck i de följdfrågor vi ställt, närmare bestämt vilket syfte dessa har haft. Anledningen till detta är att vi strävat efter att det vi undersöker överensstämmer med det vi, enligt vår problemformulering, ska

undersöka.

Vi har även haft ovanstående inställning till problemformuleringen vid skapandet av intervjufrågorna. Med varje fråga vi ville ställa fick vi fråga oss huruvida den var relevant i förhållande till vår frågeställning och sen gallra ut det som inte platsade tills samtliga frågor bedömdes syfta antingen till att ge bakgrund eller till att besvara vår frågeställning.

En av våra frågeställningar i studien syftar till att avgöra om det är rimligt att anta att de resultat vi nått fram till är giltiga även för andra sjukhus. För detta krävs en generalisering, något som är svårt att göra med kvalitativ forskning. I det här fallet utförs den kvalitativa forskningen på så vis att den på djupet undersöker en specifik enhet. Frågan väcks hur representativt vårt urval är för resten av populationen (regionsjukhusen). Vi menar att en generalisering av våra resultat inte är omöjlig eftersom denna generalisering inte handlar om huruvida Regionsjukhuset är ett typiskt sjukhus, utan snarare om huruvida ledningens hantering av motstånd kan ses som ett utbrett fenomen som tas upp av teorin inom ämnet. I analysen kommer vi att peka på likheter mellan teorin vi använt oss av och den information som erhållits genom intervjuer. De likheter som framkommer, i kombination med flera

gemensamma nämnare för organisationerna, avgör huruvida en generalisering är omöjlig eller ej (Silverman, 2005:131).

Uppsatsen går ut på att undersöka ledningens strategi för att hantera motstånd, vilket gör att det i intervjuerna läggs mycket fokus på de anställdas negativa agerande vid en förändring.

Det blir således flera beskrivningar om hur de anställda sätter käppar i hjulen och trilskas. Om en anställd läser uppsatsen finns risken att de känner sig orättvist porträtterade av cheferna, vilket kan resultera i ökade motsättningar på arbetsplatsen. Vi har av denna anledning valt att

anonymisera både undersökningsobjektet och våra respondenter. Undersökningsobjektet går under beteckningen Regionsjukhuset, eller ibland endast sjukhuset. Respondenterna refereras till som sina respektive befattningar.

Det kan ifrågasättas hur representativa respondenterna är för sjukhusets övriga chefer och deras åsikter i ämnet. Antalet respondenter är lågt i förhållande till organisationens storlek vilket även kan innebära att studien inte på ett korrekt sätt reflekterar de resterande chefernas uppfattningar. På grund av få resurser och tidsbrist kunde studien ej göras större. Vi anser dock att respondenterna i sina svar kan tänkas väl representera organisationens ledning och chefer.

3.4 Metodkritik

Valet att utföra intervjuer med syfte att samla information och få en djupare förståelse för organisationen och dess ledning, är förenat med ett antal problem. Det är problem som härrör från operationaliseringen av teorier och uppfattningar i form av intervjufrågor, problem som berör respondenternas antaganden om anställda och om hur vi som intervjuare påverkar intervjuresultatet.

De tre respondenter som vi träffade och intervjuade, hade alla svårt med de frågor som gäller organisationskulturen och vissa begrepp, till exempel formellt och informellt. De bad oss förklara dessa frågor och begrepp närmare, vilket vi också gjorde. Det finns även en risk att de förklaringar och följdfrågor vi ställt till viss del varit ledande. Vi har medvetet försökt att undvika detta men det kan inte garanteras att vi inte använt oss av ord där vår avsikt har skinit igenom.

Ytterligare ett problem med de personliga intervjuerna var att vissa av frågorna gav möjlighet för respondenterna att spekulera kring de anställdas åsikter och känslor inför olika situationer, något som i sig kan ses som ett problem. Dessutom medförde detta att respondenterna

uttalade sig generaliserande om de anställda som grupp. Vi har tagit även detta i beaktande men har inte sett materialet som oanvändbart. Detta har två skäl. För det första är alla tre läkare i grunden och har arbetat en längre tid inom yrket. Detta gör att deras uttalanden om anställdas känslor och åsikter har en legitim grund eftersom de har en mycket god förståelse

för hur den dagliga verksamheten ser ut längst ut i sjukhuset. Dessutom har de under en längre tid arbetat sida vid sida med de olika yrkesgrupper som sjukhuset hyser, något som bidrar till deras förståelse för deras omständighet.

Den intervju som utfördes skriftligen innebar att det inte fanns möjlighet för respondenten att be om förklaringar eller förtydliganden i samma stund som frågorna lästes. Möjligheten att via e-post och telefon ställa frågor till oss fanns dock, men denna utnyttjades aldrig av respondenten. Att önskemål om förtydliganden aldrig framfördes, även om det hade behövts, har kunnat leda till att missförstånd uppstått gällande frågor, vilket i sin tur kunde ge en missvisande bild av det som undersökts. Som tidigare nämnt skiljer sig de frågor vi ställt under personliga intervjuer och de vi ställt i den skriftliga åt. Frågorna i den senare är mer väldefinierade och söker inte gå på djupet (se bilaga 2) eftersom syftet med dessa var att erhålla konkreta fakta om gruppens arbete. Efter att ha studerat svaren kunde vi med stor säkerhet fastslå att frågorna uppfattats av respondenten på tilltänkt vis.

Valet att utföra intervjuer medför även ett problem som handlar om respondenternas eventuella dolda agendor. Det ligger i biträdande sjukhusdirektörens intresse att få

Regionsjukhuset att framstå så bra som möjligt, vilket kan påverka de svar vi fått under den intervjun. Detta är något som är mycket svårt att komma ifrån under en intervju. Svaren kan således antas till viss del vara färgade av dels hur respondenterna är, men även av hur de vill uppfattas.

Flera av respondenterna ändrade åsikter i vissa frågor under intervjuernas gång. I början av intervjuerna uttryckte de sin åsikt i en viss fråga, för att senare under respektive intervju uttrycka en annan åsikt i frågan. Antagligen beror detta på att de under intervjuns gång fått chans att reflektera djupare kring fenomenet och då kommit fram till att de har en annan åsikt än den som först gavs. Vi har dock inte bortsett från de tidiga åsikterna då det skulle påverka uppsatsen pålitlighet på ett negativt sätt, det vill säga om det är vi som ska bestämma vilken som är respondenternas ”rätta” åsikt. Istället försöker vi berätta vad som visat sig under intervjuerna, oavsett om det tjänar vår frågeställning och vårt syfte väl eller inte.

4. EMPIRISK SAMMANSTÄLLNING

Här presenteras en kort beskrivning av Regionsjukhusets och dess organisationsstruktur. Efter denna följer en gemensam beskrivning av övriga regionsjukhus i Sverige och dessas likheter.

Bakgrunden till diskussionen om borttagandet av läkarrocken och hur Regionsjukhuset hanterar frågan presenteras också. Avslutningsvis följer en sammanställning av den

information som insamlats genom de intervjuer som har genomförts. Detta redogörs för under rubrikerna ”Organisationskultur”, ”Ledarskap”, ”Motstånd – Uttryck och orsaker” och

”Hantering av motstånd”.

4.1 Regionsjukhuset

Sjukhuset har en vertikal struktur med sjukhusdirektören högst upp. Denne sitter med i ledningen tillsammans med biträdande sjukhusdirektör, sju stycken divisionschefer,

chefssjuksköterskan, chefsläkaren, FoU-direktören, informationschefen, ekonomidirektören, och personalchefen (Regionsjukhuset, 2007). Beslut tas av sjukhusdirektören ensam eller tillsammans med ledningen. Landstinget reglerar endast sjukhusets verksamhet indirekt genom en så kallad Vårdöverenskommelse, och det är utifrån principerna i denna som sjukhuset ska styras (Landstinget, 2008).

4.2 Övriga regionsjukhus

Vid en granskning av de svenska regionsjukhusen framkommer att stora likheter återfinns i organisationernas karakteristika. Regionsjukhusen styrs alla på liknande sätt, genom linjeorganisationer och uppdelning i divisioner eller verksamhetsområden. I de flesta fall förekommer fenomenet ledningsgrupp som det forum där det praktiska förändringsarbetet äger rum och där divisionschefer eller motsvarande sitter med för att sedan kunna förankra beslut nedåt. I samtliga fall finns landstinget som yttersta garant för verksamheten som ger övergripande direktiv och styr genom budget och resurstilldelning (Nus, USÖ, UAS; KS, US, SU, USiL,UMAS 2008).

Ytterligare beröringspunkter utgörs av sjukhusens liknande verksamhet, samtliga sysslar med vårdgivning inom en rad specialiseringar. Regionsjukhusen är alla professionsbyråkratier vilket innebär att det är kunskapsintensiva organisationer med stor autonomi för de anställda och professioner (främst läkare) återfinns även i deras ledningar (Nus, USÖ, UAS; KS, US, SU, USiL,UMAS 2008).

4.3 Läkarrocken

Enligt en rapport från Socialstyrelsen (SoS, Vårdhygien i praktiken, 2007) som kom i början av året så avviker ibland vårdpersonalen från basala hygienrutiner genom att bland annat använda arbetsrock med lång ärm. Detta är i Socialstyrelsens mening ett hot mot

patientsäkerheten eftersom dessa vid kontakt med läkarrocken kan utsättas för vårdrelaterade infektioner (VRI) och antibiotikaresistenta bakterier. Det som ligger till grund för rapporten är det tillägg i hälso- och sjukhuslagen som infördes den 1 juli 2006. I detta tillägg deklareras att vårdgivarna har en skyldighet att ge vård med en god hygienisk standard och Socialstyrelsen utgår från att vårdgivarna kommer att utföra de åtgärder som krävs i syfte att möta detta krav (SoS, Vårdhygien i praktiken, 2007:5). Rapporten har gett upphov till diskussioner där det debatteras huruvida läkarrocken är den värsta smittospridaren (SvD, Alexandra Hernadi, 2007-02-27) och om den bör försvinna helt eller endast från situationer där läkaren hanterar patienter (Läkartidningen, 2007).

Regionsjukhuset har tillsatt en arbetsgrupp som ska bereda och konkretisera för de

förändringar som författningen anger. I gruppen sitter anställda som sjuksköterskor och läkare samt representanter för ledningen. Arbetsgruppen är sammansatt för att få med en rad olika viljor i sakfrågan och för att få fler infallsvinklar. Vad som ska beslutas avgörs genom debatt och den som diskuterar för sin sak på bäst sätt kommer att få gehör (Chefsläkaren).

Ledningens främsta målsättning är att uppfylla Socialstyrelsens riktlinjer och argumenterar alltså för att anpassa arbetsklädseln efter denna.

Ledningen räknar med motstånd efter fattat beslut. Det är tänkt att sjukhuset i praktiken ska testa olika lösningar på problemet. Det kan vara till exempel en läkaranpassad bussarong som är kortärmad eller en kortärmad läkarrock. Sedan ska alternativen vägas mot varandra och resultatet öppet redovisas. När beslutet är fattat ska motståndet hanteras på så sätt att

ledningen får tillse att det patientnära arbetet sker på ett lagenligt vis, det vill säga att de anställda följer Socialstyrelsens författning. Skulle det inte vara fallet så kommer det att hanteras på samma sätt som vid övriga brott mot de regler som sjukhuset har att följa inom hälso- och sjukvården (Chefsläkaren).

4.4 Organisationskulturen

Sjukhuset är organiserat efter en så kallad linje. Sjukhusdirektören finnes högst upp i organisationen, följd av ledningen vilken direktören även sitter med i. Vidare är sjukhuset uppdelat i sju divisioner med egna chefer som samtliga sitter i ledningen. Divisionerna i sin tur innehåller flertalet verksamhetsområden, vardera med sin egen chef (Bitr.

sjukhusdirektören). Ansvar delegeras flitigt nedåt i organisationen rörande till exempel verkställande av beslut, hantering av motstånd, spridande av information. Inom

verksamhetsområdena finns flertalet enheter där den faktiska verksamheten bedrivs, vare sig det gäller forskning eller klinisk verksamhet. Ju längre ner i organisationen desto mer

detaljerad blir styrningen, samtidigt som verksamhetens ramar är satta ovanifrån, vilket är garanten för sjukhusledningens kontroll (Divisionschefen, neurodivisionen).

Inom sjukhuset ryms många olika verksamheter som tillsammans ansvarar för tusentals anställda. Storleken gör att det är svårt att förklara beslut på ett pedagogiskt sätt eftersom det är komplicerat att nå ut till samtliga anställda (Bitr. sjukhusdirektören). Samtidigt saknas ett övergripande helhetsperspektiv hos personalen som grupp vilket påverkar hur beslut

ovanifrån mottas (Verksamhetschefen, ögonverksamheten); läkarnas relativt stora autonomi kan skapa ett glapp mellan ledning och faktisk verksamhet, där det finns möjlighet att ignorera beslut (Divisionschefen, neurodivisionen). Ett exempel är när läkare fortsätter att beställa dyra undersökningar trots att ledningen har beslutat att dessa ska ersättas med billigare motsvarigheter. Detta har även delvis sin grund i att kostnadsmedvetandet inte har förankrats längst ut i verksamheten (Bitr. sjukhusdirektören).

Samtliga respondenter ansåg att organisationskulturen präglas av öppenhet men både

divisionschefen och verksamhetschefen kunde vid närmare eftertanke komplettera bilden med att beskriva den som revirbevakande och fragmenterad. En del verksamhetschefer ser sig som personalens ”buffert” gentemot ledningen i syfte att skydda sin verksamhet och sina resurser

för att kunna arbeta ostört (Verksamhetschefen, ögonverksamheten). Dock menade divisionschefen att i slutändan är alla på samma sida rörande patientens, om än inte sjukhusets, bästa.

Nedifrån kan ledningen ses som alltför budgetfokuserad till förfång för verksamheten

(Divisionschefen, neurodivisionen). Personalen menar att det inte tas tillräckligt med hänsyn till de som levererar vården men heller inte till patienternas väl och det finns ett missnöje mot landstinget som arbetsgivare (Verksamhetschefen & Divisionschefen). Det finns ett problem med lojaliteten som åtminstone delvis kommer sig av att det är en offentlig organisation som på grund av offentlighetsprincipen inte på samma sätt som en privat kan kräva lojalitet av sina anställda (Justitiedepartementet, 2008). Det gör att en missnöjd anställd till exempel kan gå till media utan sanktioner som påföljd. Den här typen av illojalitet yttrar sig också i hot om uppsägelser och att anställda talar illa om sin arbetsgivare (Verksamhetschefen,

ögonverksamheten).

4.5 Ledarskap

Chefskap rankas lågt inom Regionsjukhuset. Divisionschefen förklarade att forskningen är det som står högst i kurs, sedan klinikverksamhet följt av undervisning och sist hamnar

chefskapet. Att hantera sjukhusets anställda med kadaverdisciplin låter sig inte göras, de besitter alldeles för mycket kunskap (Divisionschefen, neurodivisionen). Samtidigt menade verksamhetschefen att alla inte alltid kan vara med och bestämma, att sjukhuset inte är en demokrati. Alla får vara med och tycka, men i slutändan ligger ansvaret och makten över beslutet fast hos ledningen och dess chefer (Verksamhetschefen, ögonverksamheten). Dock ses det generellt sett som positivt ur chefsperspektiv att få in synpunkter från anställda i beslut (Samtliga) och ledningen genomsyras av en hållning om att toppstyrning inte är önskvärt (Divisionschefen, neurodivisionen). Vidare strävar ledningen efter transparens i

organisationen genom informationsspridning via intranätet (Bitr. sjukhusdirektören). Samtliga respondenter poängterade vikten av att vara rak i kommunikationen, att stå för fattade beslut och att inte brodera eller försköna i syfte att implementera friktionsfritt.

Det fanns en generell uppfattning hos respondenterna om att det är viktigt att informera och förbereda samtliga parter inför en förändring. Ansvaret för förberedelserna har den chefen

vars område det gäller och hos den ligger också valet av metod. Ett tillvägagångssätt som används i hög utsträckning är att skapa arbetsgrupper som arbetar med att till exempel

diskutera, väga åsikter och skapa en förklaringsmodell, en genomtänkt motivering för beslutet (Divisionschefen, neurodivisionen). Tanken är sedan att detta ska föras ut i organisationen och därigenom underlätta implementering (Verksamhetschefen, ögonverksamheten). Detta är syftet med arbetsgruppen som hanterar frågan om läkarrocken, något som inte alla anser är nödvändigt. Både divisionschefen och verksamhetschefen ansåg att frågan hade förankrats mer än nödvändigt och att dess karaktär gjorde en arbetsgrupp överflödig. De menade att när det rör sig om patienternas säkerhet är det inget som ska föras upp till diskussion, det ska bara göras (Divisionschefen, neurodivisionen).

4.6 Motstånd – Uttryck och orsaker

Det förekommer olika former av motstånd mot beslut på sjukhuset. Samtliga respondenter var eniga i att de två mest framträdande formerna är protester och passivitet. Protester tar sig uttryck genom formella vägar, och då är många gånger facket inkopplat, eller informella vilket kan innebära skrivelser, e-post, enskilda samtal med chefer, och så vidare. Ett exempel på protester är ett sparbeting för några år sedan där ledningen beslutade att skära ner på 100 läkarposter. Genom en mobilisering av de anställda och med hjälp av rapporter från golvet om att beslutet var ogenomförbart, kom nedskärningen i praktiken att innebära att enbart 60 läkare fick gå från sina jobb (Divisionschefen, neurodivisionen). Passiviteten å sin sida kan innebära att beslut inte implementeras i den takt som avsetts eller att personalen fortsätter att göra som vanligt oavsett vilka nya direktiv som fastslagits ovanifrån (Samtliga).

Motståndet beror på flera saker. Samtliga respondenter var av åsikten att personalen gillar sina invanda rutiner och att rädsla för det okända nästan alltid finns i förgrunden, när beslut om förändring ska fattas. Anställda kan vara oroliga för att förlora möjligheten att påverka sin situation och sitt arbetsinnehåll (Divisionschefen, neurodivisionen).

Upplevelser om att ekonomiska besparingar inte är förenliga med god vårdetik är vanligt bland personalen vilket orsakar indignation och motstånd (Bitr. sjukhusdirektören).

Läkarkårens autonomi kan i sig vara en källa till motståndshandlingar; många vill inte ta order

och det finns en strävan till att vilja utöka den egna autonomin gentemot ledningen (Divisionschefen, neurodivisionen).

4.7 Hantering av motstånd

Men vad gör då ledningen för att hantera det motstånd som uppkommer? Ingen av de tre respondenterna som fick frågan hävdade en fastslagen strategi för att möta motstånd och få igenom obekväma beslut. Men i praktiken, menade de, så förekommer olika tillvägagångssätt för olika situationer och vid olika beslut. Det är viktigt att samverka med berörda parter, både genom facket och direkt med de anställda (Divisionschefen, neurodivisionen). Hit hör bland annat förberedelser genom arbetsgrupper vilket enligt ledningen är ett sätt att hantera

motstånd (Verksamhetschefen, ögonverksamheten). Vikten av att ha facket på sin sida vid större förändringar som riskerar att generera formellt motstånd, till exempel protester, togs upp av divisionschefen. Att gå ut och berätta exakt vad som kommer att hända långt i förväg är också ett sätt att få med sig de anställda och därigenom förebygga motstånd

(Divisionschefen, neurodivisionen). Det är viktigt att lyssna och att låta alla berörda framföra sina åsikter, sen kan beslutet fattas i en annan riktning men då har hänsyn och respekt visats, vilket minskar motståndet, menar verksamhetschefen. Åsikter från de anställda framförs under både formella, till exempel möten, och informella former, till exempel skrivelser, e- post, samtal och dylikt. Chefer och ledning måste också vara beredda på att ändra beslut som inte varit bra eller som visat sig svåra att implementera (Verksamhetschefen, Bitr.

Sjukhusdirektören).

Ledningen väljer ibland att lansera ett beslut och sen vänta tills vreden bland de anställda avtar och beslutet sjunkit in, för att sedan gå vidare med implementeringen (Bitr.

sjukhusdirektören). Det händer också att ledningen fattar ett beslut som sedan drivs igenom utan några större förberedelser och utan samverkan. Det kan röra sig om beslut av praktisk art där implementeringen måste ska snabbt och anställdas åsikter inte anses värdefulla (Bitr.

sjukhusdirektören, Divisionschefen).

När beslut ska fattas förekommer många gånger informella förhandlingar mellan de anställda och sin närmsta chef, eller mellan ledning och chefer. Divisionschefen såg på beslutet om att skära ner på 100 läkartjänster som ett sorts förhandlingsbud, att ledningen förmodligen var

ganska tillfredsställd med att det blev 60 läkartjänster som rationaliserades bort till slut. Hade målet verkligen varit att skala bort 100 tjänster så hade budet behövts läggas högre

(Divisionschefen, neurodivisionen). Inom ramarna för ett beslut finns det möjlighet för de anställda att vara med och påverka, till exempel hur implementeringen ska ske. När de anställda utövar passivt motstånd så kan det ibland vara aktuellt med rättning i ledet, att påminna om vilka regler det är som gäller och se till att alla följer dem.

5. ANALYS AV INFORMATION RÖRANDE REGIONSJUKHUSET

Under denna rubrik tolkar vi den information som erhållits genom de intervjuer som utförts.

De teorier som presenterades i avsnittet ”Resultat av tidigare forskning inom ledarskap och motstånd” används i viss utsträckning som analysinstrument.

5.1 Organisationen och dess kultur

Sjukhuset är, som nämnt, en stor organisation med många anställda och en omfattande

budget. I organisationens förutsättningar finns ett par egenskaper väl värda att lyfta upp, då vi tror att dessa mer än andra gör sjukhuset till vad det är.

Sjukhuset som arbetsplats inhyser en rad professioner inom sin organisation. Det är yrken med långa högskoleutbildningar och starka gruppidentiteter, läkare och sjuksköterskor, som sätter sin prägel och gör sjukhuset till en svårstyrd organisation. Men inte enbart,

organisationens storlek bidrar också; sjukhuset är med sina tusentals anställda och sin väldefinierade linjeorganisation en byråkratisk koloss. I vissa avseenden är det en

decentraliserad organisation, då verksamheten och de små besluten fattas på basplan, men i andra avseenden starkt centraliserad, då de stora besluten, budget och verksamhetsplan sätts på ledningsnivå. Här finns en omfattande risk för att information ovanifrån ska förvanskas, ignoreras eller gå förlorat på vägen mot målet.

En annan aspekt på verksamheten är att sjukhuset är en del av landstinget och således utgör en offentlig arbetsgivare. Under en av intervjuerna framkom att det finns ett missnöje mot

landstinget som arbetsgivare, ett förhållande som kan orsaka illojalitet gentemot

organisationen. En offentlig aktör kan inte på samma sätt som en privat kräva lojalitet av sina anställda eftersom offentlighetsprincipen garanterar offentligt anställda rätten att öppet kritisera organisationen (Justitiedepartementet 2008). En sammanvägd analys ger att sjukhuset är en fragmenterad organisation där de anställda är uppdelade efter yrkesgrupper och enheter och lojaliteten i första hand riktas ditåt men också till patienterna. Organisationen som helhet kommer i andra- eller tredjehand.

Ledningen upplever att det finns en inneboende kommunikationssvårighet i en organisation av den här storleken, att nå ut och på ett pedagogiskt sätt förklara en reform som kräver resurser. Resurser som inte alltid finns till hands. I dess kölvatten skapas uppfattningen hos anställda att ledningen enbart tänker i termer av budget och hur man effektivast kan spara pengar. Ledningen menar tvärtom att de gör det som krävs med knappa resurser och försöker få så mycket vård som resurserna tillåter (Divisionschefen, neurodivisionen).

Perspektiven på organisationskulturen varierar internt bland cheferna, beroende på var man befinner sig i organisationen. Både den biträdande sjukhusdirektören och divisionschefen menade att det fanns en gemensam kultur, en uppfattning om sjukhusets bästa, något som verksamhetschefen menade saknades. Samma uppdelning återfanns i frågan om huruvida organisationskulturen gynnar implementeringen av beslut. Otvetydigt ja, menade de två högre upp och betonade den gemensamma värdegrunden och varumärket. Detta löper som en röd tråd genom besluten, något som det hävdades att de anställda ser och uppskattar.

Verksamhetschefen ansåg tvärtom att implementeringen missgynnades av kulturen och att det saknas ett helhetsperspektiv längre ut i organisationen. Detta leder till att fördelarna av ett beslut för en avdelning sällan noteras av en annan, som istället fokuserar på hur den egna arbetsmiljön påverkas (Verksamhetschefen, ögonverksamheten).

Kostnadstänket inte är förankrat längst ut i organisationen vilket resulterar i en oförståelse från de anställda inför, till exempel, sparbeting (Bitr. sjukhusdirektören). Detta är också en bidragande orsak till att det inte finns ett helhetsperspektiv. Som ett exempel kan nämnas att läkarnas autonomi i sitt arbete gör att de kan ta beslut om dyrare medicinering, något som resulterar i högre utgifter för sjukhuset. Verksamhetschefen uttrycker detta på följande vis:

”Det finns ett glapp där emellan vad ledningen vill att man ska göra och vad man själv vill göra när man träffar patienter. Det finns ett sorts inneboende motstånd i det. Varenda person är ju suverän i sitt möte med patienten och man har egentligen stora beslutsbefogenheter att

bestämma om någon ska till sjukgymnasten eller om det blir återbesök eller inte. Man är oberoende från ledningen. Det skapar ett motstånd och ett utrymme för motstånd.” Freidsons (2001) teori om professioner kan länkas till ovanstående citat eftersom det är läkarnas

autonomi som ger upphov till den makt som porträtteras.

Det bör dock tas i beaktande huruvida det verkligen är önskvärt att läkare, med flera, är insatta i de kostnader de ger upphov till och strävar efter att minimera dessa i syfte att det ska gå bättre för sjukhuset. Det skulle kunna leda till att patienterna inte får den bästa vården utan den billigaste. Detta är förmodligen ett problem specifikt för vårdsektorn då fokus för

verksamheten är att ta hand om och vårda människor på ett bra sätt.

Avsaknaden av ett övergripande helhetsperspektiv kan även ses som en orsak till motstånd (Verksamhetschefen, ögonverksamheten). Detta bidrar, som nämnt, till glappet mellan chefer och ledning, och de anställda. Det saknas förståelse mellan de olika delarna i organisationen, något som kan vara ett resultat av frånvaron av ett helhetsperspektiv för hela

sjukhusverksamheten (Verksamhetschefen, ögonverksamheten).

5.2 Ledarskap och motstånd

Respondenterna var eniga om att den vanligaste formen av motstånd är passiviteten. Den tar sig uttryck i organisationen som en tröghet vid implementering eller att det helt enkelt inte händer något när ett beslut ska implementeras (Divisionschefen, Bitr. sjukhusdirektören). Det är förekomsten av passivitet och möjligheten till passivitet som gör att ledningen och cheferna är tvungna till att förhandla, informera och samverka. Utifrån Prasad & Prasads (2000)

motståndsteori kan de anställdas handlande ses som ägande av motstånd, det vill säga att de anställda utför ett motstånd maskerat som ordinära handlingar.

Motståndet som uppstår inom organisationen har, enligt respondenterna, flera möjliga orsaker. Rädsla inför det okända, osäkerhet om vad som komma skall (Verksamhetschefen, ögonverksamheten), oro att förlora möjligheten att påverka sin situation (Divisionschefen, neurodivisionen), och störningen av invanda cirklar är några exempel som nämndes (bitr.

sjukhusdirektören). Det framkom även att etiska meningsskiljaktigheter ibland ses som en orsak till motstånd inom organisationen (bitr. sjukhusdirektören). Med etiska

meningsskiljaktigheter syftas den tidigare nämnda uppfattningen hos anställda att ledningen är alltför budgetfokuserad och tar liten hänsyn till patientens bästa.

Chefskapets låga status inom Regionsjukhuset kan även det ses som en bidragande faktor till motstånd. Det bör dock inte ses som en direkt orsak, utan verkar snarare bidra till en lägre tröskel för uppkomsten av motstånd. Ledningen och övriga chefer är inte lika högt ansedda inom hierarkin (Divisionschefen, neurodivisionen), dessutom ter det sig som om chefskapet ses av de anställda som näst intill överflödigt inom organisationen (Divisionschefen,

neurodivisionen). Detta är förmodligen ett resultat av de anställdas autonomi men kanske även av organisationens storlek och decentraliserade struktur; ledningen kan uppfattas som långt ifrån den ”riktiga” verksamheten. Chefskapet kan dessutom bli problematiskt även för cheferna. De som intervjuats till uppsatsen är alla läkare i grunden och därför säkerligen medvetna om synen på chefskapet och dess låga status. Konsekvensen kan bli att chefsrollen känns obekväm för de i organisationen som har denna, något som i sin tur kan leda till problem när beslut ska implementeras. Som ett exempel kan nämnas att vissa

verksamhetschefer snarare ser sig som ”buffert” mot ledningen, än som en del av linjen (Verksamhetschefen, ögonverksamheten). De vill skydda sin verksamhet, sitt revir, från ledningens beslut, vilket resulterar i ett förminskande av chefskapet, något som drabbar både ledningen och verksamhetschefen själv. Dessa verksamhetschefer ser sig själva som en del av sin verksamhet, istället för en del av organisationen, vilket kan länkas till saknaden av

helhetsperspektiv.

Anställda får komma till tals i frågor rörande olika beslut, men detta sker för det mesta efter beslutet fattats i ledningen och önskvärda åsikter behandlar snarare implementeringen. Är beslutet taget så är personalens åsikter om huruvida det är bra eller dåligt inte intressant ur ledningens synvinkel (Bitr. sjukhusdirektören). Ändå menade alla respondenter att det är mycket viktigt att lyssna till de anställdas åsikter och att själva ge mycket information, något som Howell & Costley (2006) i sin ledarskapsteori menar är en viktig del i att leda anställda genom en förändring. Dock kan en attityd från ledningen som uttrycker en likgiltighet inför åsikter som framförs ”för sent” skapa motstånd i en organisation med starka professioner. Det är först när implementeringen visar sig omöjlig, eller mycket svår, som ledningen är villiga att ändra ett beslut (Bitr. sjukhusdirektören).

Att implementeringen misslyckas kan bero dels på att organisationsstrukturen inte tillåter förändringen (Bitr. sjukhusdirektören) eller att beslutet möter ett motstånd som inte kan kringgås (Divisionschefen, neurodivisionen). I Kotters (1998) ledarskapsteori hävdas att hinder inom organisationen som gör att en förändring inte kan genomföras bör avlägsnas, oavsett om det handlar om att flytta på människor eller förändra organisationsstrukturen. Att se på implementeringar som misslyckats på detta sätt gör att skulden läggs på ledningen och pekar på en oförmåga att fullfölja hela förändringsprocessen.

Den rutin som finns inom sjukhuset, både när det gäller implementering av beslut och hantering av motstånd, kan ses i sig som ett sätt att hantera motstånd (Bitr.

sjukhusdirektören). Ledning och chefer är väl medvetna om de yrkesgrupper som finns inom sjukhuset och hur dessa reagerar på olika typer av beslut (Samtliga). Denna rutin innebär att ledning och chefer är beredda att möta och hantera motstånd redan innan implementeringen av ett beslut tar sin början. Det faktum att det inte finns någon uttalad strategi kan ur denna synvinkel förklaras med att detta vore överflödigt.

Förhandlingar, både som uttryck för motstånd och som hantering av motstånd, är centralt i sjukhusets verksamhet. I frågor som rör de anställda och där de anställda ska verkställa det beslutade kan det finnas ett stort förhandlingsutrymme. I fallet med nedskärningen på 100 läkartjänster tolkar divisionschefen det som att man på ledningsnivå förmodligen var tillfreds med att enbart 60 läkartjänster försvann. Med andra ord, divisionschefen såg det som ett klassiskt förhandlingstrick där man lägger sig över det faktiska målet för att sedan förhandla ner det till vad man förväntat sig. Det är ett talande exempel, eftersom det säger en del om den makt som de anställda besitter. Källorna är å andra sidan inte entydiga, biträdande

sjukhusdirektören ansåg på att det var ett misslyckande, en reell eftergift från ledningen åt de anställda. Oavsett hur man väljer att se på beslutet och dess implementering så visar det på det utrymme för motstånd som finns inom organisationen. När en samarbetsvilja från hela

organisationen är av yttersta vikt för att kunna reformera på en arbetsplats blir det nödvändigt att få personalen att känna sig som vinnare också när beslutet i sin helhet är ett slag mot dem som grupp. Att förhandla ner ett beslut till att bli mindre drastiskt kan upplevas som en delseger för personalkollektivet vilket gör att det nederlag som trots allt ägde rum accepteras.

För att utifrån ledningsperspektiv ”ha råd” att ge efter utan att de faktiska kalkylerna raseras så blir man tvungen att lägga sig högre och därmed skapa förhandlingsutrymme.

Ett tillvägagångssätt för att hantera förändring från ledningens håll som vi noterat skulle kunna beskrivas som ”hit and run”-metoden. Det inträffar då ledningen väljer att lansera ett beslut som inte föregåtts av representativa arbetsgrupper eller konsensusskapande försök längre ner i organisationen. Det används med beslut som blir impopulära i vilket fall eller då tid inte finns. Den implicita strategin verkar vara att en förändringsobenägen personalstyrka ska få tid att avreagera sig men också att vänja sig vid beslutet. Under tiden för

implementeringen väljer ledningen att inte kommentera eller vidröra beslutet i alltför hög utsträckning utan låter det istället etablera sig av egen kraft. Det som Folger & Skarlicki kallar för proceduriell rättvisa gör sig gällande här, eller rättare sagt det övertramp på personalens uppfattning om den proceduriella rättvisan. Tillvägagångssättet är centralt för hur beslutet mottas och riskerar att göra större skada än beslutet i sig. Också uppfattningen från ledningen om vad som förtjänar en bredare beredning och inte riskerar att sticka i ögonen på personalen, då det där kan finnas en annan uppfattning om vad som är kontroversiellt och inte.

I kontrast till den metoden kan ledningen välja att baxa igenom beslut, trots motstånd och missnöje. Det begagnas då ledningen upplever att det varken finns tid eller möjlighet för förankring, men heller inte skäl för det. Därmed underkänner ledningen i viss mån det motstånd som trots allt uppkommer rörande en viss typ av beslut och fortsätter med

implementeringen i samma takt. Paul C. Nutt resonerar om de olika tillvägagångssätten för en ledning att genomföra förändring och nämner bland annat befallning som frekvent använd men problematisk metod. Dess problematik märks framförallt i kunskapsintensiva

organisationer där ledningen i väldigt hög grad är beroende av de anställdas samarbetsvillighet för att kunna implementera beslut.

I samtliga respondenters vittnesmål återfinns synsättet på personalen som bekväma i de rutiner och strukturer som är etablerade och obenägna till förändring. Detta kan ses utifrån Lawrence (1954) teorier om de sociala relationer som existerar på arbetsplatsen och att hot mot dessa, till exempel i form av en förändring, skapar motstånd. Verksamhetschefen ansåg till exempel att det är många anställda som hävdar att verksamheten och arbetsmiljön skulle må bäst av att förändring aldrig inträffade, om rutinerna förblev densamma år efter år. Den synen på de anställda ligger förmodligen till grund för mycket av tillvägagångssättet när det kommer till hantering av motstånd inom organisationen. Ibland resulterar det i en måhända överdriven respekt för personalens rutinbehov men lika ofta används det som en ursäkt för att