Allmän Chlrupgi.

Mhaiidliiigar

UTI

Allmän Chlrupgi.

Akademisk Afhandling,

med vidterfarna Medicinska Fakultetens i TJpsala samtycke,

under inseende af

doct.

CARL II Ε ML BERGSTRAND

Professor i Chirurgien och Darnföilossningskoiislen,

för Μedicinska Gradens erhållande

utgifven af

PEHR HENRIK FREDRIK GRJ5VE

af Uplands Landskap

och till ofFenllig granskning framställd

pu Medicinska Auditorium den 27 Maj 1848

p. v. t. f. m.

1.

UP SALA,

tKFFL Ε It OCH SΕ It feL1 1848.

- "VΆ* · - ^{. -} ·. :&ϊ &.

■■■...'■

·:: -U · -

t;·

■■

ν'-·.

*V8 ^- it- -i.^- -:ί

-

—***** *****—

AFIIANDLINGAR

UTI

Allmän Chirurg!.

Pseudomorphoserna.

1 CAρ.

Om Begreppet af Pseiulomorphoser i ^allmänhet.

Med Pseudomorphos förslår man, såsom redan

termen tillkännagifver, bildningsfel, i pathologisk,

anatomisk eller chirurgisk mening. Det chirurgiska

betraktelsesättet blifver här det företrädesvis gällande,

ehuru inan dervid behöfver taga pathologiska och

anatomiska åsigter till hjelp.

De hittills kända bildningsfelen äro många, och sönderfalla, efter en naturlig indelning, i 2:ne större classer: medfödda och förvärfvade, livad först de medfödda beträffar, kunna dessa hänföras under 4

afdelningar: 1} sådana, som bero af organismens qvarstannande på en lägre bildningsgrad; 2) de,

som bero af vissa egentliga sjukdomar, tillhörande fosterlifvet; 3^) sådana, ^som uppkomma af ^tvenne fosters sammansmältning; 4) slutligen de, hvilkas or¬

sak ligger uti en abnormt förhöjd bildningskraft.

Det är kändt, att menniskofostret under olika stadier förändrar sitt utseende, och att det således ifrån början af sin tillvarelse ingalunda kan ^anses

såsom blott ett dimimitivuni afhvad det sedermera,

1

vid hafvandskapets slut, blifver. Deremot äger, un¬

der hela tiden, hos detsamma en fortgående utveck¬

ling rum, hvarigenom icke allenast storleken förökas,

utan formen oupphörligt förändras. Till följe af en

lag, grundad i bildningens inbegrepp, genomlöper

menniskofostret en serie af utvecklingsgrader, mot¬

svarande åtskilliga djurbildningar, men stiger dervid beständigt ifrån en lägre punkt till en högre. Vis¬

serligen ^vore det blott enligt ^en falsk eller rå före¬

ställning, som man skulle kunna säga, att mennisko¬

fostret under den eller den tidpunkten varit det eller

det djuret; ^men deremot har man rätt, om man påslår, att fostret, i afseende på somatisk utveckling,

under en viss tidpunkt, till någon del motsvarar ett

visst djur, livar vid naturligtvis detta djur

belraklas

i höjden af sin utbildning. Jag framdrager här ett exempel, bänd. det allmänt kända bildningsfel, som blifvil kalladt harläpp, bestående uti öfverläppens

medfödda klyfning, och ^som lått sitt ^namn

deraf,

att denna bildning hos haren ^är den naturliga. —

Många andra klyfningar eller öppningar förekomma

bos till verlden komna barn, hvilka utgöra, under

vissa tider af fosterlifvet, ett fullkoniligen naturen- ligt tillstånd, ^men iivilket derigenom, att det ulöfver

den behöriga tiden fortsattes, öfvergår till ett sjuk¬

domsförhållande, ^ett fel således, beroende afhämmad bildning. Om det motsatta förhållandet, — atresij tillslutning af naturliga öppningar, närvarande vid

barnets födelse, — kan _sägas alldeles detsamma; om inånga andra förhållanden gäller samma påslående.

Allt detta kommer jag framdeles att på ett

utförli¬

gare sätt visa, men vill nu blott vidare

tala

Hvarföre ett hämmande af foslrets utveckling

inträffar, blifver väl allra oftast in concreto omoj-

3

ligt alt förklara. Det

kan väl

gång

hän¬

delsen, att under samlag, hvarefter aflelse följer,

mannen eller qvinnan, eller också

begge, befinna

sig i ett spirituöst-rusigt

tillstånd,

eller ock

tillfället har sin rening;

de

verkningar, dylika förhållanden

kunna

känner

man, så mycket mig veterligt är,

ingen ting med sä¬

kerhet, ehuru man visserligen förmodat

missbildningar

ellerbildningsfel af sådana anledningar

kunna uppkom¬

ma. Föräldrarnas_svaga physiska

beskaffenhet gifver ej

eller, efter livad bekant är, någon säker ledning

till upplysning af frågan. ^s

Vissa sjukdomar tillhöra

fosterlifvet, hvaraf åt¬

skilliga inverka djupt på

foslrets hela varelse, och

det antagandet är ganska rimligt, att en svårare

sjuk¬

dom ej blifver ulan inflytande på

foslrets bildning.

Phlogoser, JNevroser,

Pseudoplasmer af många slag,

och sjukdomar, tillhörande

ufven andra classer, visa

sig under denna första

tid af menniskolifvet. Dessa

kunna visserligen, ensamt för sig, störa

fostrets ut¬

veckling; men om en dylik

sjukdom uppkommer

hos ett foster, underkastadt äfven inflytelsen af

bild¬

ningens partiela

qvarstanuande

lägre grad, så

måste den sålunda uppkomna complicalionen

åstad¬

komma uti sjukdomen vissa

modificalioner, hvari¬

genom bildningsfelet

blifver

begripa.

Vi vilja vidare säga några

ord

fosters för¬

ening eller

sammansmältning. Denna sammansmält¬

ning kan gå ^mer

eller mindre långt, och således t.

e\. stundom inskränka sig till en sammanväxning

af någon del ulaf Ivenne

foster kroppars yta, hvarmed

dock alltid torde ^vara förenad en pä djupet gående gemensamhet, d. v. s. en

förbindelse mellan begge

kropparna, som af högst

vigliga delar undei hålles.

4

Man har under de sednare decennierna i Europa haft

tillfälle att se några lefvande dubhelmenniskor, ^hvilka

iörts omkring i länder och riken och visats för _pen¬

ningar. En ^{annan, ännu} innerligare sammansmält¬

ning är den, hvarest det ^ena foslret vuxit in uti det andra, hvilket sednare således synes hafva utvecklat sig på det förras bekostnad. Man har kallat denna

dubbelbildning foetus in foetu. Det är möjligt, ^att dylika fall inträffa oftare, än man tror; ty dubbel¬

bildningen ^är här förborgad och upptäckes blott

händelsevis före eller efter den utvecklade menni- skans död. Ett kändt fall af denna beskaffenhet påminner sig rätt väl förf., näml, då han, i säll¬

skap med några hundrade personer, i slutet af Fe¬

bruari 1840, om han ej bedrager sig, såg på ΗSpi¬

tal de la Chariié i Paris Velpeau exstirpera ^en tu¬

mör i scrotuntj ungefär af ^en knytnäfves storlek,

hos_{under det}^en man af27 årsålder, hvilken tumörafVelpeau

cliniska föredrag, som han nu, såsom van¬

ligt, höll innan operationen ägde rum, diagnostice¬

rades, hvarvid V. ganska bestäm dt förklarade sig icke

kunna anse densamma för nugot annat än en foster¬

bildning ^—— foetus in foetu ^— eller monstruosité par_det xnctusion, såsom Fransmännen uttrycka sig. I

omtalla fallet bekräftades diagnosen genom ana¬

tomisk undersökning efter operationen; _ty otvifvel- aktiga— Orsakenteckentilltill fosterbildning

fostersammansmältning

att finna; den består deruti, att fostren legat i en gemensam säck, då likväl, enligt det normala förhål¬

landet, en särskild säck bildas för hvarje foster; ^men

skulle man fråga oss om orsaken dels till den ab¬

norma säckbildningen, dels hvarföre, i ett fall, ^sam- manväxningen kan ^vara till utseendet temligen vt-

lig, då den deremot i andra händelser går mycket

mer på djupet, och sålunda någon gång ända till

5

inväxning, eller foetus i?) foetu^ ^sa kunna vi ej häruppå svara.

Att bildningskraflen kan vara abnormt förhöjd,

ser man dels genom hypertrophi hos vissa delar ^af fostret, dels genom några delars öfverlaliga förhål¬

lande. Hvad särskildt den sednare saken angår, så

öro t. ex. sex fingrar _på hvardera handen, eller sex tår på hvardera foten inga särdeles stora sällsynt¬

beter.

Det skulle föra oss alltför långt, om vi ginge

111 uti alla de indelningar, som Teratologien ^—

läran om missbildningar ^— erbjuder, då detta icke utgör ett för vårt ändamål ovilkorligt behof; men vi kunna deremot icke undgå att yttra några ord

om en ganska populär, men också inom vetenskapen ganska omtvistad sak, näml. frågan ^om den verkan,

som af^en hafvandeqvinnasinbillningeller sinnesrörel¬

ser i allmänhet på hennes foster kan uppkomma. ^— Allmogen hos oss har ett uttryck, att qvinnan för¬

settsig, och ^som betyder, att någon inträffad hän¬

de!^se under hafvandskapet väckt hennes stora för¬

undran efler förskräckelse, bva raf fostret rönt en på

dess bildning betydlig, och alllid i någon mån men¬

lig inflytelse. Få finnas väl, ^som ej hört talas om huru den eller den hafvande qvinnan biifvit häftigt

förskräckt vid ^en eldsvåda, och i samma ögonblick,

som hon fått ^se eldskenet, vidrört ansigtet eller nå¬

gon annan del af sin kropp, då ett så kalladL eld-

märke på samma ställe af barnets kropp biifvit följ¬

den derulaf, ^— huru en råtta genom sin hastiga vid- röfing förskräckt qvinnan, och att hos barnet en hår-

beväxt fläck, ägande utseendet af en råtta, sedermera

#) Samma uttryck träffas äfven lios Tysbarne.

6

burit vittnesbörd om, pä hvilket ställe beröringen

skulle liafva skett, ^— huru qvinnan oförtänkt fått

se en hare, hvarigenom barnet blifvit harmrnt, o. s.

v. — Man har trott inbillningen vara på samma sätt verksam hos djuren, åtminstone husdjuren. Denna mening har ifrån uråldriga tider slagit djup rot i

folkens öfvertygelse, hvaruppa man lätt finner exem¬

pel, om Patriarken Jakobs historia i Gamla Testa¬

mentet studeras.

Förf. såg, under sin studenttid^, lärde män be¬

tänksamt skaka på hufvudet vid frågan ^om inbillnin¬

gens eller sinnesrörelsernas inflytelse på fosterbild¬

ningen. Föreställningen var vulgärj och kunde, om också blott af detta skäl·, ej gerna admitteras. —

Låtom oss framleta det någorlunda rimliga, som om saken skulle kunna sägas!

Läran om hämmad bildning förklarar otvunget ganska många händelser af missbildning, ehuru den

icke dei före visar oss den hämmade bildningens or¬

sak. Sålunda, för att återvända till det ett par gån¬

ger fornt omnämnda bildningsfelet harläpp äger förmodligen detta — i likhet med många andra miss¬

bildningar ^—. sin enda grund i ett hämmande. Det

är ^mer än sannolikt, att det stora flertalet af möd¬

rar, som födt harmynta barn,y aldrig sett en hare,

kanske ej hört talas ^om detta djur, och, så mycket

mindre,kunnat görasig en föreställning ^om detsamma.

Men detta är blott en uppslagssida af saken; ^— en

annan finnes ^ännu att betrakta. Bör man, troende sig frigjord ifrån allt naturphilosophiskt grillfan¬

gen, också frigöra sig ifrån den tanken, att förenin¬

gen emellan moder och foster, den innerligaste, den djupaste förening, som i den organiska naturen finnes, förmedlar en öfverflytlning af djupt verkande

7

intryck ifrån den förra på det

sednare?

Vi

alt om nian med lugn forskning betraktar saken,

bör nian ej tveka 0111 svarel. Det är sannt, att

en beställsam fantasi bos lättroget folk kan utrusta födslomärken med ^mer eller mindre orimliga likbe¬

ter och benämningar. Der således ^{en gumma} ser

ett hallon, ett smultron, ett eldmärke, ^en råtta, fin¬

ner vetenskapsmannen ej något annat, än en telati- giectasij en ncevus maternus lipomatodes.

Men har

man verkligen djupare inträngt i sakens förklaring

derföre, att man uppfunnit grannare namn / — Kan vetenskapsmannen på den punkt, der vetenskapen

nu står, ådagalägga den naturnödvändighetsom gifvit upphof åt telangiectasien, och

således

öf-

verlägsenhet afvisa gummans påstående, då hon ta¬

lar om det kastade hallonet, smultronet o. s. v., som genom förskräckelsen hos modern,

förorsakat

hos barnet?

Nej!

Må man ej taga vårt uttryck så, att vi skulle vilja lemna gehör åt hvarje amsaga, åt hvarje narr¬

aktig föreställning, som kunnat uppkomma hos folk

af alla classer! — Vår mening är helt enkelt den,

att den hafvande qvinnails sinnesrörelser eller in¬

billning icke allenast i dynamiskt, ^utan äfven i or¬

ganiskt hänseende kunna verka på foslret, ^—

under

det att vi för ofrigt afhålla oss ifrån alla närmare

bestämmande» härulinnan. Men, säger man, här

finnes ingen omedelbar kärlförening, ingen nervför¬

bindelse. Men, svara vi, här linnes dock en för¬

ening, så stark ^som den uti den organiska naturen

finnas kan, och hvem har väl ännu vågat förneka

tillvaron af de phaenomener i allmänhet, hvilka in¬

tyga huru djup föreningen

är? Dessa

och så allmänt kända, att framdragandet af något

eder några deribland vore, snart sagdt, en löjlighet.

8

Vi hafva i korthet framställt några allmänna be¬

traktelser om de medfödda pseudomorphoserna; — det återstår att säga någotom de förvärjvade, hvar¬

vid vi kunna blifva ännu kortare.

Många anledningar åstadkomma efter födelsen bildningsfel. Vulnera, brännskador, brand t. ex. äro i sådant afseende högst verksamma.

Ärrbildningen

eller substansförlusten, begge i förening, förorsaka sammanväxningar, svåra att häfva, ^— ej emedan de chirurgiska åtgärder, hvilka för sådant ändamål fö¬

retagas, äro svåra att verkställa, utan emedan den reproductiva kraft, ^som sedermera visar sig, är så väl¬

dig, att den stundom blott med stort besvär, stundom alldelesicke, kan afkonsten hållas tillbaka. (^Denna ^an¬

märkning gäller, såsom naturligtär,stundom ännu mer

om medföddasammanväxningaiy) Sannolikt har ingen

reilecterande Chirurg underlåtit, att inom sig anställa

en jemförelse emellan det besynnerligt olika förhål¬

lande, som vid åtskilliga tillfällentrotsande utmanar konstens bemödanden. Författarens mening förtyd¬

ligas bäst genom exempel. Den ena gången försöker

man att åstadkomma en sammanväxning — vid ^en

urinfistel m. m.; — den andra gången söker man att

häfva en sammanväxning—förvärfvad eller medfödd

— af fingrar eller tår, och i begge fallen kan utgången

blifva lika otillfredsställande, oaktadt ^man äfven an¬

vänder i begge fallen de kraftigaste hjelpmedel ^som

för dylika fall den närvarande konsten känner, ^— dem, som den plastiska Chirurgien erbjuder. Stri¬

digheten emellan dessa förhållanden är så egen, att

den väl skulle larfva en förklaring; men denna för¬

klaring skulle kanhända, för ^en plats här blifva

nog lång, — och den torde derföre vid ett lämpli¬

gare tillfälle kunna gifvas.

Stundom är man med skäl tveksam, huruvida

ett bildningsfel är medfödt eller förvärfvadt. Vi

9

anföra ånyo ett exempel. Diefenbach påslår — väl och sannt tycker förf. ^— det spåda barnet äga med.födt anlag för klumpfot^— pes varus— emedan

det, vid sina första försök att gå, alltid sätter fotens yttre kant nedåt, der före, att fotens ställning i bör¬

jan är sådan. Det är dessutom otvifvelakligt, alt, vid

en viss Lid af fosterlifvet, denna fötternas ställning-

är den normala. Nu inträffar, att ett barn kommer till verlden, hvars fötter på intet sätt synas vara

ovanligt bildade. Det börjar vid vanlig Lid ^att gå;

men hastigt nog utvecklar sig i den tidiga barndo¬

men klumpfot. Vidare kan då händelsen blifva, att barnet liditaf någon febersjukdom, kort innan klump¬

foten b 1 i fvit märkbar. Lätt kan denna feber erhålla

qualificalion af rheumatisk, Följden af en rheuma-

tisk feber är ej sällan, såsom livar och en vet, mu¬

skelsvaghet på ett eller annat ställe. Förklaringen

faller sig ledigt. Ty, säger man, febern har varit rheumatisk; följden af den llieumatiska febern har

blifvit en ofullkomlig paralysi i vissa muskler på

nedre extremiteten; följden af denna ofullkomliga paralysi har blifvit klumpfot, ^— och på detta sätt

liar man saken färdig» En ^annan skulle kunna fram¬

träda och förmoda, att anlaget till klumpfoten redan grundlades af anomala förhållanden, tillhörande en¬

samt fosterlifvet, ehuru lyckliga omständigheter un¬

der de första barnaåren kufvat detsamma; men alt ett sedermera uppkommet dynamiskt lidande — en feber — ägande för öfrigt hvilken orsak som helst,

livilket namn som helst, bör anses såsom en lätt tänkbar orsak till jemnvigtens upphäfvande emellan antagonistiska

muskelgrupper,

lamhet sedan. Det verkliga och sanna af saken må

annars lenmas derhän; _ty den egentliga afsigten här

10

har varit blott påpekandet af svårigheten vid vissa

tillfällen att afgöra huruvida ett bildningsfel är med»

födt eller förvärfvadt,

1 afseende på behandlingen af pseudomorplioser,

så framt deras beskaffenhet öfver hufvud tillåter nå¬

gon behandling, kan naturligtvis bäringen omständ¬

lig beskrifning komma i fråga; men så mycket kan

emedlertid sägas, att om också ganska många olik¬

artade chirurgiska åtgärder blifva användbara, så

är det dock ofta den ^så kallade plastiska Chi¬

rurgien, som i sjukdomar, tillhörande denna class, utgör ett stort hjelpmedel, hvilket isynnerhet genom sednaste tiders bearbetande och erfarenhet ställt sig på en hög plats ibland chirurgiska förfaranden, före¬

trädesvis här passande. Ännu andra förfaringssätt,

än den plastiska Chirurgiens, kunna visserligen, soui

sagdt är, till en stor del blifva nödvändiga, och delta

beror naturligtvis af bildningslelets beskaffenhet. Så¬

lunda fordras t. ex. ett annat förfarande vid Klyf- ningar än vid Slenoser, ett annat åter vid Ectasier

o. s. v.; men om denna sak får jag bäst tillfälle att tala, när de särskilda afdelningarna af bildningsfel

komma att beskrifvas; ehuru i en afdelning, rörande

blott den allmänna Chirurgien, nian icke kan alltför mycket ingå uti Therapeutiken.

För ledighetens skull gifver ^man åt pseudomor- phosernas, i likhet med de öfriga sjukdomsclasser-

nas former, åtskilliga afdelningar, och om vi här följa Phr. Fr. v. EFaltlier, hvilket vi, isynnerhet hvad sjelfva systemet angår, gerna göra, så blifva dessa afdelningar följande:· KljJningar> Atresier_, Sjne-

chierj Stenosen, Ectasier, Krökningar^{^} Öfverflod

eller Brist af åtskilliga kroppsdelar. Då jag fram¬

deles kommer att genomgå alla dessa afdelningar,

så erbjuder sig tillfälle alt för livar och en af dem förklara betydelsen, orsakerna, verkan och behand-

11

lingen. Af lätt

begriplig

blott i största allmänhet. En sak, tillhörande _pseu-

domorphosernas behandling, och som på visst sätt

redan är nämnd, kan förut anmärkas, liäml. den,

att vid desjukdomar, som tillhöra ifrågavarande class,

den operativa Chirurgien på ett eller annat sätt in¬

går i behandlingen, såsom den egentl. verksamma

delen af densamma,

2. Kap.

Klyfningar,

De klyfningar, som jag här först menar, finnas

vanl. på midten af kroppen, och innefatta oiVa

blott

ytan, d. v. s. huden, ehuru de

stundom ock

dju¬

pare in. De bära tydliga tecken af att

härflyta från

hämmad bildningsverksamhet under fosterlifvet. De vanligaste deribland äro den ofta

förekommande

kallade Harläppen — Labium leporinurn - ej

sällan

förenad med Klyfning af Gommen ^—Palatiim

fissum,

— hvil-ken sednare klyfning kan hafva olika djup

och olika längd, hvarom genast framdeles. ^—- Har¬

läppen sjelf, utgörande

alltid klyfning af öfverläppen,

förhåller sig långt ifrån icke på samma sätt i sär¬

skilda händelser. Den är t, ex. enkel eller clnbbel, då, i sednare fallet, mellanstycket kan vara större

eller mindre. Den är högre eller lägre, och sträc¬

ker sig t. ex, i ett fall till blott en

del af läppen,

då den deremot i ett annat går upp ända i näsborr11

på den ena sidan, som då

vanligen

den

12

efter livad man uppgifvit. Med denna uppgift öf-

verensstämmer förf. till följe af ^egna iakttagelser*

Harläppens höjd eller längd liar omtalats; men då klyfn iη gen sträcker sig djupare in, erhåller missbild¬

ningen ett annat namn: Klufven Gom (Palatum jissum), Tyskarnes Wolfsrachen. Denna klyfning

förhåller sig afven på olika sätt, så att den sträcker sig blott genom mjuka gommen, eller ock till den

hårda; den kan gå till tungspenen— Uvulabifida;^■—

kan understundom visa sig i tungan ^— Lingua bi¬

fida; ^— kan, på samma sätt som i läppen, vara en¬

kel eller dubbel, och då den, i sednare fallet, går igenom hårda gommen, finner man livad hos djur

träffas, os intermaxillare. Graden af dessa klyfnin-

gar betecknar på elt ungefärligt sätt den period af

fosterlifvet, då bildningens locala hämmande upp¬

kom. ^Ju större missbildning, ju tidigare period, och

om klyIllingen är dubbel, så liar den sin orsak i en

bildning mer tidigt hämmad, än den enkla. Men klyfning kan finnas på många andra trakter af kroppen med anledning af hämmad bildning, och uppenbara sig t. ex. i form af Hufvudklffning (Hiatus capitis) med åtföljande Hernia cerebri.

På midten af kroppens åtskilliga andra ställen träf¬

fas också klyfningar, dels på den främre, dels på

den bakre sidan, ehuru de allmänna betäckningarna

äro sammanslutna. Sålunda träffar man i kroppens

främre medellinia en återstående öppning, som gif-

ver anledning till Nafvelsträngsbrack (Hernia fu-

niculi umbilicalis)^j —- i den bakre den så kallade Rfggradsklyfningen (Spina bifida). Men de allmänna betäckningarna kunnaäfven helt och hållet tryta,såsom

det händer vid det medfödda sjukdomstillstånd, som

, man kallat Prolapsusvesicce urinarice cum inversione,

men som egentl. är en betydlig brist eller klyfning i

urinblåsans främre vägg och

de