Robustare försörjning av
förbrukningsmaterial - nuläge och förbättringsområden
En fallstudie på Akademiska sjukhuset
Nicole Eriksson Östman
Rebecka Garderyd
Civilingenjör, Industriell ekonomi 2021
Luleå tekniska universitet
Institutionen för ekonomi, teknik, konst och samhälle
i
Förord
För att färdigställa vår civilingenjörsutbildning inom industriell ekonomi med master inom industriell logistik på Luleå tekniska universitet utfördes detta examensarbete våren 2021.
Examensarbetet har skett tillsammans med AFRY i Stockholm och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Projektet har bidragit med insikter kring logistiska utmaningar och hur komplext det kan vara i kombination med en organisation som har komplicerade förutsättningar. Våra logistiska kompetenser har förbättrats under examensarbetet samtidigt som det skapat en djupare förståelse för värdet av långsiktigt samarbete, kunskaps- och informationsdelning inom organisationer.
Speciellt tack till Lars Leijon från AFRY, Daniel von Sydow från Akademiska sjukhuset och Athansios Migdalas från Luleå tekniska universitet som handlett och kontinuerligt bidragit med kunskap under examensarbetet. Vi vill även tacka AFRY och Erik Fahlén som möjliggjort detta examensarbete. Från Akademiska Sjukhuset vill vi tacka Anna Friis och Liv Fries för deras insikter i sjukvårdens försörjningskedjor. Avslutningsvis vill vi rikta ett stort tack till opponenter vid Luleå tekniska universitet som gett oss värdefulla råd under projektet. Ett ytterligare stort tack vill vi ge varandra för att vi motiverat och utmanat varandra under studietiden i strävan att uppnå så bra resultat som möjligt.
Stockholm, juni 2021
Nicole Eriksson Östman Rebecka Garderyd
ii
Sammanfattning
Syfte: Fallstudien ämnade att undersöka möjliga förbättringsområden som kan förbättra vårdsäkerheten för patienter genom att skapa en mer robust försörjning av förbrukningsmaterial (FM). Genom att göra sjukvård vid normalläge robust skapas möjlighet att även vara mer robust under kris.
Metod: En fallstudie baserad på kvalitativa intervjuer med inblandade intressenter vilket genererade underlag för att identifiera försörjningskedjan av FM till Akademiska sjukhuset (AS) samt för att använda en tematisk analysmetod.
Resultat: Den tematiska analysen resulterade i 5 huvudteman och 18 koder där förbättringsområden kunde belysas. De huvudteman som identifierades var förbrukningslager på avdelningar, leveranssäkerhet, kvalitet, informationsdelning och robusthet.
Förbättringsområdena sammanställdes i en handlingsstrategi som bestod av förbättringssteg som ämnar att bidra till att uppnå förbättringar inom de 18 identifierade koderna.
Handlingsstrategin bestod av fyra steg vilka var automatiserad informationsdelning, standardiserade rutiner, kravställning och krisberedskap.
Slutsats: Genom att försörjningskedjan blir mer robust ökar chansen att sjukvård finns tillgänglig för att tillgodose patientens behov. Från den tematiska analysen identifierades suboptimeringar vilka kan åtgärdas i form av behovssamordning, informationsdelning, skapande av rutiner, kravställning och krisberedskap. Det anses vara områden som bör förbättras för att en robust sjukvård ska kunna uppnås i normalläge och vid kris.
Nyckelord: Offentlig Sjukvård, Försörjningskedja, Robust Sjukvård, Förbrukningsmaterial
iii
Abstract
Purpose: Making the supply chain of consumables more robust for healthcare professionals to be able to always provide healthcare to patients. By making the day-to-day healthcare more robust, the emergency preparedness also has the chance of becoming more robust.
Method: Independent research and interviews with stakeholders involved in the supply chain of consumables to Uppsala University Hospital generated support for a process map of the supply chain and thematical analysis.
Result: The thematic analysis resulted in 5 themes which includes 18 codes where areas for improvement was highlighted. Identified themes were consumption stock at healthcare departments, delivery dependability, quality, information sharing, and robustness.
Improvement contributions were compiled in an action strategy which includes detailed steps to achieve improvements within the 18 identified codes. The action strategy consists of four main steps which were automized information sharing, standardized routines, contract conditions, and emergency preparedness.
Conclusion: By making the supply chain more robust the chances of providing healthcare will increase and thereby meet the patients’ needs. In the process of making the thematic analysis suboptimizations arose which can be alleviated through coordination of needs, information sharing, creating routines, contract conditions, and emergency preparedness. To achieve a more robust healthcare day-to-day and during emergencies these areas should be improved.
Key words: Public Healthcare, Supply Chain, Robust Healthcare, Consumables
iv
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1. Bakgrund ... 1
1.2. Problembeskrivning ... 1
1.3. Syfte ... 2
2. Teoretisk referensram ... 4
2.1. Försörjningskedja och logistik ... 4
2.1.1. Försörjningskedjor inom sjukvården ... 4
2.1.2. Materialbrist och förseningskostnader ... 4
2.1.3. Produktkategorisering ... 5
2.1.4. Lager ... 6
2.1.5. Lagerstyrning ... 7
2.1.6. Tredjepartslogistik ... 8
2.1.7. Kravspecifikation och upplevnadsgrad ... 8
2.1.8. Avemballering ... 9
2.2. Information inom försörjningskedjor ... 9
2.2.1. Efterfrågeinformation ... 10
2.3. Lean ... 10
2.3.1. Lean i sjukvården ... 11
2.3.2. Just-in-time i sjukvården ... 12
2.3.3. Kanban i sjukvården ... 13
3. Metod ... 14
3.1. Undersökningsansats ... 14
3.2. Datainsamling och analysmetod ... 14
3.2.1. Nulägesbeskrivning och intervjuer ... 14
3.2.2. Tematisk analys ... 15
3.2.3. Analys för framtagande av handlingsstrategi ... 16
3.3. Litteraturstudie ... 17
3.4. Studiens trovärdighet ... 17
4. Fallstudiens intressenter och nulägesbeskrivning ... 18
4.1. Nulägesbeskrivning ... 19
4.1.1. Processkarta för upphandling leverantör ... 19
4.1.2. Processkarta för försörjning av FM ... 21
5. Tematisk analys ... 23
5.1. Förbrukningslager på avdelning ... 24
5.1.1. Restnoteringar ... 27
5.2. Leveranssäkerhet ... 28
5.3. Kvalitet ... 32
5.3.1. Samordning av behov ... 33
5.4. Informationsdelning ... 34
5.5. Robusthet ... 36
5.6. Sammanfattande diskussion om suboptimeringar ... 38
6. Rekommendationer ... 40
6.1. Automatiserad informationsdelning ... 40
6.1.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 1 ... 41
6.2. Standardiserade rutiner ... 42
6.2.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 2 ... 42
6.3. Kravställning ... 43
6.3.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 3 ... 43
6.4. Krisberedskap ... 44
v
6.4.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 4 ... 44
6.5. Handlingsstrategi ... 45
7. Slutsatser ... 47
7.1. Framtida studier ... 48
7.2. Diskussion om studiens trovärdighet ... 48
Referenser ... 49
Bilagor ... i
Bilaga 1. Information om intressenter ... i
Bilaga 2. Generell intervjumall ... iii
Bilaga 3. Referat från datainsamlingen uppställt enligt tematisk analys ... iv
Figurförteckning
Figur 1: Kraljics (1983) inköpsmatris ... 6Figur 2: Förbrukningslager, säkerhetslager och beredskapslager ... 7
Figur 3: Traditionellt fokus jämfört med Lean-fokus ... 11
Figur 4: Lean i olika branscher ... 12
Figur 5: Undersöknings- och rapportskrivandeprocessen för fallstudien. ... 14
Figur 6: Initiala koder som hittades i tematiska analysen. ... 16
Figur 7: Huvudteman och koder från tematiska analysen. ... 16
Figur 8: Handlingsstrategiprocess ... 16
Figur 9: Intressentkarta ... 18
Figur 10: Former som används i processkartor. ... 19
Figur 11: Processkarta för upphandling av leverantör. ... 20
Figur 12: Processkarta med varuflödet från beställning på avdelning på AS till leverans. ... 22
Figur 13: Tematisk analys med huvudteman och koder. ... 23
Figur 14: Handlingsstrategi. ... 40
Tabellförteckning
Tabell 1: Fallstudiens intressenter. ... 15Tabell 2: Beskrivning av intressenter ... 18
Tabell 3: Delsteg för att skapa automatiserad informationsdelning. ... 41
Tabell 4: Delsteg för att skapa standardiserade rutiner. ... 43
Tabell 5: Delsteg för att skapa kravställning ... 44
Tabell 6: Delsteg för att skapa krisberedskap. ... 45
vi
Begrepps- & förkortningslista
Begrepp Förklaring
Förbrukningsmaterial Engångsmaterial som används på sjukhus.
Försörjningskedja ”Försörjningskedja innebär en rad företag (länkar) där en ekonomisk produkts produktionssteg utförs, det vill säga från primärproducent till konsument.” (Van Weele, 2012, s. 606).
Robust Osannolikhet att ett system kommer misslyckas
(Cambridge Dictionary, 2021).
Sjukvårdsmaterial Innefattar förbrukningsmaterial, läkemedel, implantat, medicinteknisk utrustning och reservdelar.
Suboptimering Optimering av en aktivitet som inte är optimalt för helheten.
Vårdenhet Innefattar bland annat sjukhus, vårdcentraler och
tandläkare.
Förkortning Förklaring
AS Akademiska sjukhuset
FM Förbrukningsmaterial
FoS Fastighet och Service
JIT Just-In-Time
LOU Lagen om offentlig upphandling
SM Sjukvårdsmaterial
TPL Tredjepartslogistik
1
1. Inledning
I det här kapitlet presenteras en bakgrund till fallstudiens ämnesområde. Vidare ges en problembeskrivning med information om fallstudieföretaget. Kapitlet avslutas med syfte och undersökningsfrågor som fallstudien avser besvara.
1.1. Bakgrund
I en robust sjukvård ska människor ha tillgång till sjukvård, även vid oväntad extern påverkan (Dong et al., 2020). Robust i denna benämning innebär att sjukvården ska klara att producera sjukvård trots påfrestningar som påverkar arbetet och oväntad extern påverkan innebär att okontrollerbara faktorer sker hastigt. Genom att upprätthålla en robust sjukvård skapas bättre sjukvård och resursbesparingar (Kong, 2013). För att kunna producera sjukvård behövs resurser i form av sjukvårdsmaterial (SM) (VanVactor, 2011b). Det innebär att försörjningen av SM måste vara robust. SM innefattar förbrukningsmaterial (FM), läkemedel, implantat, medicinteknisk utrustning och reservdelar. FM är engångsmaterial som används på sjukhus.
En robust försörjning av FM kräver att lager-, transport- och leverantörshantering fungerar där leveranser kommer i rätt tid och mängd samt där ledtider och säkerhetslager beaktas. För att bibehålla en robust försörjning av FM krävs det bland annat att kravspecifikationer på leverantörer leder till att kvalitativa produkter upphandlas och att de levereras i tid.
Det finns utmaningar som försvårar processen med att uppnå en robust försörjning av FM. En utmaning är variation och oförutsägbarhet av patientbehov som leder till att efterfrågan av FM är svår att standardisera, det leder till att logistikprocesser blir komplexa (Benzidia et al., 2019;
Bourlakis et al., 2011). Ytterligare en utmaning är att sjukvårdspersonal är vana att lösa problem kortsiktigt vilket riskerar att åsidosätta långsiktiga åtgärder (de Souza & Pidd, 2011).
Dessa utmaningar är viktiga att studera eftersom otillräcklig robusthet kan leda till brist på FM som kan skapa konsekvenser som inställda operationer, förlängda vårdköer och onödiga arbetsuppgifter (Nordquist, 2019). Konsekvenserna skapar, utöver biverkningar för patienter, kostnader för berörda sjukhus och samhället. Det kan därför vara viktigt att diskutera om kostnader som uppstår vid stopp i producerandet av sjukvård överstiger de besparingar som görs av att minimera kostnader relaterade till försörjning av FM. Vidare kan patienters vårdbehov vara tidskänsligt vilket betyder att de kräver mer resurser vid försenad sjukvård (Kong, 2013).
När förändringar i förutsättningar, behov och tillgång sker kan oväntad brist av FM uppstå, ett tydligt exempel på detta är covid-19-pandemin då oväntad extern påverkan uppstod i stor skala.
Oväntade brister går inte att undvika men när det uppstår är det är viktigt att i förväg ha en handlingsplan (VanVactor, 2011b). Vid förändring i stor skala som påverkar hela världen menar Bhaskar et al. (2020) att en robust global försörjningskedja måste finnas tillsammans med andra interna åtgärder.
1.2. Problembeskrivning
I Sverige säger hälso- och sjukvårdslagen att en god hälsa och en sjukvård på lika villkor för hela befolkningen ska eftersträvas (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017). Akademiska sjukhuset (AS) i Uppsala arbetar med det och bedriver utbildning, forskning och offentlig sjukvård. För att AS ska kunna bedriva sin verksamhet måste bland annat sjukvårdspersonal och FM finnas tillgängligt. Finns inte sjukvårdspersonal eller FM tillgängligt uppstår konsekvenser som påverkar patienten och samhället, försäkran av personal och materialtillförsel är därför viktig. Mouaky et al. (2019) påstår att samtidigt som det inte får bli
2
någon brist på SM kan intressenterna inte ha för stora förbrukningslager eftersom det blir kostsamt.
Inom sjukvården finns hierarkiska strukturer som sätter läkaren i toppen (Strömberg, 2004;
Leape et al., 2009; de Souza & Pidd, 2011). Med läkarens roll i fokus ökar risken att stödprocesser som logistik åsidosätts (Benzidia et al., 2019). Logistikprocesser kan även ha åsidosatts som en konsekvens av att huvudprocesser (främst kliniska processer) ses som viktigast för att producera sjukvård. Med fokus på huvudprocesser tydliggörs vikten av att studera försörjningen av FM. God materialtillförsel behöver stabila leverantörer och leverantörsrelationer vilket är gynnsamt även för leverantören (Prajogo et al., 2012).
Författarna belyser också att långsiktiga och strategiska relationer med leverantörer samt integrerade försörjningskedjor ger positiva effekter som exempelvis kostnadseffektivitet.
AS är ett offentligt sjukhus i region Uppsala vilket innebär att de påverkas av en styrelse med politiker och beslutsfattare från flertalet nämnder. Mellan olika intressenter är förhållanden komplexa där kravställare inte är användare. Inblandade intressenter i försörjningen av FM på AS är Varuförsörjningen, avtalade leverantörer, Apotekstjänst, Fastighet och Service (FoS) samt avdelningar på AS, för mer information om intressenter se kapitel 4. Till följd av de komplexa förhållandena kan svårigheter med att kommunicera och samarbeta över gränser uppstå, på grund av det samt ett delvis oförutsägbart behov av FM blir försörjningen av material extra invecklad. Jonsson och Mattson (2016) beskriver effektiva informationsflöden som en möjliggörare för att skapa effektiva materialflöden. Även VanVactor (2011a) menar att förbättringar i försörjningskedjan kan ske vid bättre samverkan mellan inblandade intressenter.
Bristerna med traditionell informationsdelning förstärks inom sjukvården eftersom bristande vetskap om efterfrågan och förbrukningslager resulterar i att tillgång och efterfrågan av SM inte stämmer överens (Kochan et al., 2018). När det inte stämmer överens kan materialbrist uppstå, då behövs snabba leveranser vilket kan ha en negativ inverkan på sjukhusets ekonomi och patienters vårdkvalitet (Kochan et al., 2018). Utmaningar inom försörjningskedjeprocesser för sjukvården är ett outvecklat studieområde som fått mer intresse på senare år (Kritchanchai et al., 2018). Den här fallstudien ska fortsätta fylla gapet som existerar inom offentlig sjukvård där beställare och kravställare är politiskt styrda med olika ansvarsområden i försörjningskedjan.
Genom att kartlägga hela flödet av material från leverantör till avdelning på AS skapas förutsättningar för att förbättringsområden ska kunna belysas. Kartläggningen är viktig för att undvika suboptimeringar vilka uppstår vid optimering av aktiviteter som inte är optimalt för helheten (Petersson et al., 2015). Helheten är speciellt viktig i upphandlingar där fokus tenderar hamna på lägsta kostnad till följd av lagen om offentlig upphandling (LOU) som kan skapa konsekvenser om kravställningar ej är tydligt specificerade. Till följd av det bör flertalet aspekter analyseras för att prioritera en robust försörjning av FM. Ghiani et al. (2013) antyder att framtagandet av en kravställning är den mest kritiska aktiviteten i processen att välja leverantör. Tydliga och helst mätbara krav på leverantörer är en förutsättning för goda flöden och för att möjliggöra det behövs kompetens inom användningsområdet men även inom leveransförhållanden.
1.3. Syfte
Denna fallstudie undersökte möjliga förbättringsområden som kan skapa en mer robust försörjning av FM med ett beskrivande och förstående ändamål vilket visade på verklig struktur och kunskap för den nuvarande situationen. Syftet med fallstudien var att förbättra vårdsäkerheten för patienten genom att identifiera förbättringar som kan öka robusthet. Initialt
3
genomfördes en nulägesbeskrivning för att skapa en grundförståelse av försörjningskedjan gällande FM och intressenter som påverkar kedjan. Med en förståelse för nuläget identifierade studien förbättringsområden i försörjningskedjan som sedan prioriterades i en handlingsstrategi. Som sista del i studien belystes logistikaktiviteters konsekvenser som uppstått till följd av felhanterad logistik. För att uppnå syftet användes vetenskapliga studier och insamlad primärdata för att besvara undersökningsfrågorna:
U1. Hur fungerar AS försörjning av FM och hur arbetar involverade intressenter?
U2. Finns det suboptimeringar någonstans inom försörjningen av FM?
U3. Vilka möjliga förbättringsområden finns det i försörjningskedjan som kan skapa en mer robust försörjning av FM och vilka förbättringar bör prioriteras?
4
2. Teoretisk referensram
I det här kapitlet presenteras en bibliografisk översikt inom ämnet. Kapitlet är uppdelat i tre avsnitt: försörjningskedja och logistik, information inom försörjningskedjor samt Lean. Inom varje avsnitt finns fördjupningar inom ämnena.
2.1. Försörjningskedja och logistik
En försörjningskedja definieras enligt ”Försörjningskedja innebär en rad företag (länkar) där en ekonomisk produkts produktionssteg utförs, det vill säga från primärproducent till konsument.” (Van Weele, 2012, s. 606). Logistik är den del av begreppet försörjningskedja som planerar, implementerar och kontrollerar effektiviteten av flödet och lagerhållningen av varor, tjänster och relaterad information mellan ursprungspunkt och slutkund för att möta kundens krav (CSCMP, 2016; Jonsson & Mattsson, 2016). Logistikprocesser finns inom ett företag medan försörjningskedjan inkluderar logistikflöden, orderhantering, produktionsprocesser och informationsflöden som övervakar alla aktiviteter inom länkade företag (Lummus et al., 2001).
2.1.1. Försörjningskedjor inom sjukvården
Sjukvården är en dynamisk och evolutionär industri där försörjningskedjor är komplexa.
Styrning av försörjningskedjorna är komplext eftersom många intressenter är involverade.
Dessutom är flera intressenter inom offentlig sjukvård påverkade av politiska beslut vilket skapar ytterligare komplexitet. Synergi mellan intressenter inom försörjningskedjan bör prioriteras eftersom det är en faktor som kan bidra till försörjningskedjeförbättringar.
(VanVactor, 2011a)
Trots att logistikprocesser är viktiga för sjukvården, är de undervärderade av beslutsfattare (Beaulieu & Laundry, 2002, refererad i Benzidia et al., 2019). Stödprocesser som logistik åsidosätts ibland inom sjukvård (Benzidia et al., 2019), vilket är en konsekvens av att huvudprocesser (främst kliniska processer) och läkare ses som viktigast för att producera sjukvård. Försörjningskedjekostnader uppnår enligt Kritchanchai et al. (2018) 30% av sjukhus totala utgifter men genom styrning av försörjningskedjan kan den utgiften halveras. Att prioritera arbete med försörjningskedjor är dessutom speciellt viktigt eftersom sjukvården kan stoppas hastigt vid brist av SM (VanVactor 2011b). För att bistå med långsiktigt hållbara lösningar behöver sjukvårdspersonal tillgång till SM samtidigt som de behöver arbeta med långsiktiga åtgärder vilket de Souza och Pidd (2011) antyder att de inte alltid gör i nuläget på grund av att sjukvårdspersonal är vana att lösa problem på kort sikt.
2.1.2. Materialbrist och förseningskostnader
Brist- och förseningskostnader inom försörjningskedjor uppstår till följd av att leveranser inte kan ske enligt kundens önskemål. I allvarliga fall kan leveransstörningar leda till att försäljning och kund förloras. Är produkten eller leverantören inte lätt att byta ut måste kunden stanna vilket inte nödvändigtvis leder till förlorad försäljning även om skadeståndskostnader kan uppstå. Det är svårt att uppskatta exakta orderförseningskostnader eftersom aktiviteter som tillkommer varierar i olika situationer. (Jonsson & Mattsson, 2016)
Brist av läkemedel har studerats brett eftersom det skapat utmaningar med att leverera säker sjukvård som är av konsekvent kvalitet (McLaughlin et al., 2013). Läkemedelsbrist har skapat kostnader som inställd och försenad vård, felaktig medicinering vid användning av substitut samt extra användning av sjukvårdsresurser för att finna temporära lösningar (McLaughlin et al., 2013). Vid försenad sjukvård kan ytterligare vårdbehov uppstå tillsammans med högre risk
5
för morbiditet, vilket leder till större kostnader, av den anledningen är det betydelsefullt att upprätthålla robust sjukvård ur ett patientsäkerhets- och resursbesparingsperspektiv (Kong, 2013).
Materialbrist kan förväntas uppstå, av den anledningen behövs handlingsplaner för hur sjukhus ska agera vid en sådan situation finnas, exempelvis är alternativa leverantörer viktiga att ha.
Även om planer finns i förväg menar VanVactor (2011b) att organisationer ofta är oförberedda, dåligt utrustade och saknar mekanismer för att upprätthålla vårdverksamheten. I dessa situationer är det viktigt att inse att varje vårdverksamhet inte förväntas klara sig helt själva utan att framgång uppnås genom att söka extern assistans. Däremot bör organisationer vara förberedda för att kunna vara självförsörjande en kortare tid om oväntade händelser sker.
Klinisk personal och försörjningskedjeexperter bör ha samordnat en insats för att beräkna självförsörjningen i förväg. (VanVactor, 2011b)
Till följd av covid-19 kan läkemedelsbrister uppstå eftersom efterfrågan ökat samtidigt som länder stängts ner och produktion avtagit (Badreldin & Atallah, 2021). Covid-19-pandemin har visat sårbarheten i att använda låga förbrukningslager, minimera kostnader samt använda leverantörer från endast lågkostnads-produktionsländer som till exempel Kina (Gereffi, 2020).
För att skapa mer diversifierade försörjningskedjor och undvika materialbrist rekommenderar författaren fyra strategiska aktiviteter. Den första är att stärka kapacitet i hemlandet för att klara av att producera nödvändiga produkter. Den andra är att nyttja fler internationella produktionsanläggningar för att inte vara beroende av enstaka. Den tredje är att finna stora slutmarknader som kan betjänas internationellt. Den fjärde är att vårda partnerskap inom produktion, forskning och marknadsföring i närstående industrier. De strategiska aktiviteterna kan ses som exempel av det Bhaskar et al. (2020) uppmanar till för att skapa en robust global försörjningskedja. Varje organisation kommer även ha unika krav och utmaningar när de skapar sin krisberedskap, de kan vara direkt eller indirekt kopplade till materialkontroll och materialdistribution (VanVactor, 2011b).
2.1.3. Produktkategorisering
För att bedöma leveransrisk av olika produktkategorier kan produktgrupperingar användas.
Från Kraljics (1983) inköpsportfölj nämns fyra grupper: hävstångsprodukter, strategiska produkter, rutinprodukter och flaskhalsprodukter. I portföljen delas produkterna in i två faktorer: hur stor inköpets inverkan har på företagets mål samt hur stor leveransrisken är.
Leverantörerna kan delas in i liknande grupper. Alla grupper beskrivs i figur 1.
FM består av tusentals olika artiklar men för att tydliggöra kategoriseringen för denna studie ges exempel. Hävstångsprodukter kan vara sprutor, strategiska produkter kan vara syrgasnäsgrimmor, rutinprodukter kan vara handskar och flaskhalsprodukter kan vara kopplingar till droppåsar.
6
Figur 1: Visar Kraljics (1983) inköpsmatris samt var de olika produkt/leverantörsgrupperna placeras och lämplig strategi.
2.1.4. Lager
Lagerhållning av varor är ett sätt att skapa balans i tillgång och efterfrågan inom försörjningskedjor. För att uppnå balans behövs uppskattningar om framtidsbehov eftersom det kan ta tid att öka distributionskapacitet om efterfrågan ökar, framtida behov kan uppskattas med hjälp av prognostisering baserat på historisk efterfrågan (Jonsson & Mattsson, 2016).
Vidare förklarar författarna att den historiska efterfrågan bör vara baserad på kundens behov och inte på utleveranser eftersom utleveranser kan påverkas av störningar efter lagerbrister som ger en osann bild av kundens efterfrågan. Det finns kvalitativa och kvantitativa metoder för att göra prognostisering. De kvalitativa är oftast baserade på expertbedömningar och experimentella förhållningssätt medan de kvantitativa går att använda när det finns tillräckligt med data, de kvantitativa metoderna baserade på statistisk är mer precisa (Ghiani et al., 2013).
Prognoser bör identifiera trendmässiga förändringar för att indikera på en ökande eller sjunkande efterfrågan, däremot ska inte säsongsrelaterad efterfrågan misstas för en trend eftersom den inte indikerar på ett långsiktigt förändrat behov (Jonsson & Mattsson, 2016). Efter framtidsbehovet har uppskattats och data har samlats in bör avvikelser identifieras eftersom snabba förändringar i förutsättningar kan ske (Ghiani et al., 2013). Vid avvikelser behövs säkerhetslager för försäkran om leverans. Säkerhetslager skapas för att ha en bestämd mängd varor tillgänglig oavsett utomstående påverkan. Inom sjukvården har säkerhetslager identifierats som en av de viktigaste delarna för att klara av extern påverkan i form av att materialbrist uppstår (Emmet, 2019).
Det finns olika typer av lager. I den här fallstudien kommer tre typer av lager behandlas vilka definieras nedan i figur 2. Den första typen är ett förbrukningslager vilket ska innehålla den mängd FM som beställs kontinuerligt och ska räcka till nästa beställning. Detta förbrukningslager används vid normala omständigheter. Beställning bör ske för att fylla på förbrukningslagret så att leverans sker precis innan det tar slut. Den andra typen är ett säkerhetslager som ska finnas tillgängligt för att möta varierande efterfrågan då till exempel mer än vanligt går åt av förbrukningslagret. Detta säkerhetslager kan även användas vid
Hävstångsleverantörer:
Många konkurrenter
→ Köpardominerat segment
Hävstångsprodukter:
Alternativa leveranskällor finns, utbyte är möjligt
→ Konkurrensutsatt budgivning
Strategiska leverantörer:
Marknadsledare, särskilt know-how
→ Maktbalansen kan skifta mellan köpare och leverantör
Strategiska produkter:
Kritiskt för produktens tillverkningskostnad, beroende av leverantören
→ Resultatorienterat partnerskap
Rutinleverantörer:
Stort utbud, många leverantörer med beroende position
→ Minska antalet leverantörer
Rutinprodukter:
Stor produktvariation, stor logistisk komplexitet, arbetsintensiv
→ Systemkontraktering och e-handelslösningar
Flaskhalsleverantörer:
Ledande teknik, få alternativa leverantörer
→ Leverantörsdominerat segment
Flaskhalsprodukter:
Monopol, stora inträdeshinder
→ Säkra leveranser, leta efter alternativ
Inköpens inverkan på företagets mål LågHög
Leveransrisk Hög
Låg
Beredskapslager Säkerhetslager Förbrukningslager
Normal förbrukning:
förbrukningslagret räcker till behov
Mer förbrukning än normalt och vid leveransförsening:
säkerhetslagret nyttjas
Krisläge:
beredskapslagret måste användas
Lagernivå
7
tillfälliga leveransförseningar och leveranssvängningar för att inte riskera den egna verksamheten. Fortsättningsvis syftar ordet lager till både förbrukningslager och säkerhetslager. Den tredje typen är ett beredskapslager som är menad att användas i situationer som inte går att förutse (krissituationer) och som ska hjälpa verksamheten att kunna fortsätta sitt vardagliga arbete under en bestämd tid trots att utomstående variabler har förändrats.
Figur 2: Visar hur förbrukningslager, säkerhetslager och beredskapslager används vid olika situationer.
2.1.5. Lagerstyrning
Det är vanligt att företags förbrukningslager består av många olika lagerhållningsartiklar, ett vanligt tillvägagångsätt för att hantera alla lagerhållningsartiklar är att dela in lagret i olika grupper. För att balansera lagringskostnad och leveransservicenivån kan en volymvärdeanalys i form av en ABC-analys utfärdas (Segerstedt, 2018). En ABC-analys är användarvänligt och vanligt att använda vid gruppering av lagerhållningsartiklar så lagerstyrning kan skiljas åt i grupperna och hanteras på ett optimalt sätt (Ng, 2007). ABC-analysen delar in företagets produkter i A-, B- och C-grupper utifrån hur mycket de bidrar till företagets omsättning samtidigt som det tydliggör för företaget vilka produkter som har högst volymvärde samt är viktigast ur leveransservicesynpunkt (Segerstedt, 2018). Enligt Ng (2007) är grupperna följande:
- Grupp A innehåller lagerartiklar som representerar 70% av företagets omsättning och tar upp 10% av företagets lagerhållningsplats.
- Grupp B innehåller lagerartiklar som representerar 20% av företagets omsättning och tar upp 20 % av företagets lagerhållningsplats.
- Grupp C innehåller lagerartiklar som representerar 10 % av företagets omsättning och tar upp 70 % av företagets lagerhållningsplats
Att ha ett djupt produktsortiment sprider risker och skapar en utjämning av efterfrågan på produkter med säsongsvariationer men det är ändå viktigt att avveckla produkter med jämna mellanrum för att inte få ett ohanterligt stort produktsortiment. Ett vanligt sätt att begränsa produktsortiment är att använda ABC-analys för att identifiera de artiklar som i första hand bör finnas kvar i sortimentet (Jonsson & Mattsson, 2016). Eftersom FM består av så olika typer av produkter är alla grupper representerade. På en avdelning på AS har tidigare en ABC-analys genomförts med inköpsstatistik. Eftersom AS saknar information om lagerhållningsplats och omsättning ser ABC-analysen annorlunda ut men ger en känsla för hur produkter köps in. I analysen såg man:
Hävstångsleverantörer:
Många konkurrenter
→ Köpardominerat segment
Hävstångsprodukter:
Alternativa leveranskällor finns, utbyte är möjligt
→ Konkurrensutsatt budgivning
Strategiska leverantörer:
Marknadsledare, särskilt know-how
→ Maktbalansen kan skifta mellan köpare och leverantör
Strategiska produkter:
Kritiskt för produktens tillverkningskostnad, beroende av leverantören
→ Resultatorienterat partnerskap
Rutinleverantörer:
Stort utbud, många leverantörer med beroende position
→ Minska antalet leverantörer
Rutinprodukter:
Stor produktvariation, stor logistisk komplexitet, arbetsintensiv
→ Systemkontraktering och e-handelslösningar
Flaskhalsleverantörer:
Ledande teknik, få alternativa leverantörer
→ Leverantörsdominerat segment
Flaskhalsprodukter:
Monopol, stora inträdeshinder
→ Säkra leveranser, leta efter alternativ
Inköpens inverkan på företagets mål LågHög
Leveransrisk Hög
Låg
Beredskapslager Säkerhetslager Förbrukningslager
Normal förbrukning:
förbrukningslagret räcker till behov
Mer förbrukning än normalt och vid leveransförsening:
säkerhetslagret nyttjas
Krisläge:
beredskapslagret måste användas
Lagernivå
8
- Grupp A: 68% av värdet kom från 20% av de mest köpta artiklarna och det stod för 73% av beställningarna.
- Grupp B: 27% av värdet kom från 40% av de köpta artiklarna och det stod för 22% av beställningarna.
- Grupp C: 5% av värdet kom från 40% av de minst köpta artiklarna och det stod för 5%
av beställningarna.
2.1.6. Tredjepartslogistik
Under de senaste åren har valet av tredjepartslogistiker (TPL) vuxit fram och fått en betydande inverkan på en organisation och dess försörjningskedjas framgång (Bali et al., 2015). En svårighet som kan uppkomma med TPL är avsaknaden av en konsekvent definition, där olika relationer och koncept för service diskuteras samt bredare och smalare definitioner existerar (Marasco, 2008). I denna fallstudie används en bredare definition av TPL vilken lyder: TPL är att företag outsourcar till externa organisationer som utför en del eller hela företagets logistikaktiviteter (Coyle et al., 2003, refererad i Marasco, 2008). Aktiviteter som bland annat transport, lager, lagerhantering, packning och omvänd logistik är vanliga aktiviteter som används (Bottani & Rizzi, 2006).
Genom samarbete med externa organisationer kan företag bli mer konkurrenskraftiga, ett samarbete genom TPL kan bidra med förbättringar inom prestationer och minskade kostnader.
Vid utvärdering av en TPL-leverantör förekommer osäkerhet och vaghet som måste hanteras, för att undvika att göra val under osäkerhet finns tillvägagångssätt som kan användas (Bali et al., 2015). TPL-företag kan enligt Aguezzoul (2014) utvärderas utifrån 11 huvudgrupper av kategoriseringar där de vanligaste kriterierna är förhållande till företaget, service, kvalitet och kostnad. Vidare förklaras att vanligt använda metoder för att utvärdera TPL företag är beslutstagande utifrån en flerattributs (eng. multiattribute decision-making) teknik, statistiska angreppssätt, artificiell intelligens och matematisk programmering. Utvärdering av TPL företag är viktigt för att försäkra sig om en bra affär och för att kunna möjliggöra involverade parters framgång (Aguezzoul, 2014).
2.1.7. Kravspecifikation och upplevnadsgrad
Inom en inköpsprocess är det vanligt att många nivåer i organisationer involveras vilket kräver kommunikation och samarbete mellan olika avdelningarna. För varje fas i inköpsprocessen bör avdelningarnas uppdrag, ansvarsområden och befogenheter fastställas för att undvika konflikter och missförstånd om roller. Inköpare skiljer vanligen mellan funktionella- och tekniska specifikationer, med funktionella specifikationer menas den funktion produkten måste ha medan tekniska specifikationer beskriver produktens tekniska egenskaper. Hur företag ska göra för att, på ett bra sätt för alla inblandade intressenter, kombinera de olika typerna av kunskap, färdigheter och expertis skapar problem. Att en person besitter en kombination av alla aspekter vore omöjligt varav tvärfunktionella samarbeten mellan olika avdelningar behövs.
(Van Weele, 2012). För AS intressenter innebär det att de måste ses som olika parter inom en organisation och samarbeta tvärfunktionellt för att göra lyckade upphandlingar.
Olhager och Selldin (2004) menar att när ett tillverkande företag ska införskaffa sig en ny leverantörspartner är det vanligast att utvärdera leverantörer först utifrån kvalitetsprestanda och sedan leveranssäkerhet, efter det listas kostnadseffektivitet, volymflexibilitet och leveranshastighet som viktiga aspekter. Vidare påstår Koufteros et al. (2002) att kvalitet och leveranssäkerhet påverkar en organisations förmåga att sätta priser som kan bidra till lönsamhet. När ett samarbete inleds skrivs ett kontrakt där bland annat specifikation på kvalitet samt leveranssäkerhet bör specificeras, detta för att det ska kunna mätas och kontrolleras att
9
involverade parter utför det som lovats. Om leverantören inte uppfyller de kravspecifikationer som angetts i ett kontrakt finns oftast en vitesklausul som anger konsekvenser om leverantören inte uppfyller sina åtaganden, vitesklausuler löser inte problem som uppstått utan de kan i bästa fall snarare i efterhand begränsa skador som uppstått (Van Weele, 2012). Av den anledningen behöver viten vara så pass stora i relation till situationen att vite inte blir en billig undanflykt, de ska samtidigt inte vara för stora så leverantören går i konkurs. Viten ska finnas för att främja gott samarbete.
Mål, kontrakt eller andra överenskommelser bör enligt Bergman och Klefsjö (2012) tydliggöras och skapas med en grund som bygger på att minska missförstånd och otydligheter.
För att sedan framgångsrikt hålla sig till ett kontrakt eller för att uppnå målet krävs en handlingsplan. Författarna menar att genom att ha en ansvarig person för det uppsatta målet i kombination med rätt resurser ökar chansen att målet blir uppnått. Målet ska även vara mätbart, konkret och ge en tydlig bild av vad som ska uppnås samt när. För att göra detta och realisera målen kan metoden om SMARTa mål användas, där målen enligt Jirby (1997, refererad i Bergman & Klefsjö, 2012) ska vara:
- Specifika – där ord som innehåller en riktning ska användas (utveckla, öka, minska).
- Mätbara – bestämma lämpliga mått i tid, pengar eller antal enheter.
- Accepterade – de som ska uppfylla målen är delaktiga vid framtagandet.
- Rimliga – tillräckliga och rimliga förutsättningar att realisera målen.
- Tidsbestämda – bestäms av involverade individer.
2.1.8. Avemballering
När transportförpackningar levereras till vårdenheter (sjukhus, vårdcentraler och tandläkare) kan de vara förorenade med damm, fågelträck samt smuts från lastbilar och lastbryggor vid transporten. Förpackningar av wellpapp kan innehålla stora mängder mögelsporer. Därav ska brytning av transportförpackningar ske utanför avdelningar så att förorening av avdelnings- och produktförpackningar undviks. Ett specifikt utrymme för avemballering krävs. Lokalen ska vara sluten så att inträngandet av fukt, insekter, skadedjur med mera förhindras. (Svensk förening för vårdhygien [SFVH], 2008)
2.2. Information inom försörjningskedjor
Kommunikationssvårigheter är benägna att uppstå mellan organisationer, speciellt när nya relationer skapas och nya tillvägagångssätt för hantering av försörjningskedjan implementeras eftersom det sker en signifikant förändring inom och mellan organisationerna. För att effektivt och framgångsrikt implementera en förändring är det viktigt att bland annat förstå konsekvenser av implementeringen för alla inblandade intressenter. Detta är en svår och komplex process och det finns hjälpmedel i form av ramverk som kan underlätta utförandet.
(Power, 2005)
När olika personer har olika effektivitetsvariabler att optimera utifrån för att uppnå sina mål kan logistiska målkonflikter uppstå (Jonsson & Mattsson, 2016). Exempelvis kan stora färdigvarulager leda till hög kundservice men det leder även till hög kapitalbindning och höga lagringskostnader. Att suboptimera betyder att optimera delar av ett system på bekostnad av hela systemets bästa, vilket leder till en suboptimerad prestation, för försörjningskedjor kan det resultera i konsekvenser som högre systemkostnader, äventyrad kundservice samt ineffektiv fördelning av knappa resurser (Fugate et al., 2006). Syftet bör vara att se till hela materialflödet och agera efter helhetens bästa för att undvika suboptimeringar där vissa intressenter optimeras på bekostnad av helhetens totala effektivitet (Jonsson & Mattsson, 2016). Alla intressenter i försörjningen av FM ska fungera som en funktionell organisation för att minska risken för
10
suboptimeringar. Det vill säga att om en intressent i kedjan suboptimeras kan det ske på bekostnad av en annan vilket leder till ett äventyrat resultat utifrån helheten.
Logistiksystem har möjlighet att påverka kundservice genom att dela materialflödesinformation, vilket ger mervärde för kunden (Jonsson & Mattsson, 2016).
Logistiksystemen innefattar värdeskapande aktiviteter som information om leveranstider, lagersaldon och leveranskvantiteter, det handlar även om enkelhet att beställa produkter.
Kochan et al. (2018) poängterar att det otillräckliga med traditionell informationsdelning förstärks inom sjukvården eftersom dålig insyn i efterfrågan och förbrukningslager resulterar i att tillgång och efterfrågan av SM inte stämmer överens. Detta ger konsekvenser både för patienters vårdkvalitet och för sjukhusets ekonomi eftersom materialbrist kan leda till akuta leveranser. Genom att fullständigt dela information mellan intressenter inom försörjningskedjor kommer lagerkostnader, leveranskostnad och materialbrist minska (Cachon
& Fisher, 2000; Kochan et al., 2018). Informationsdelning i sjukvården ger förutsättningar för att hantera variationer i patienters efterfrågan och leveransers ledtider (Kochan et al., 2018), Cachon och Fisher (2000) menar också att ledtider och satsstorlekar minskar.
En lyckad integration mellan parter i en försörjningskedja bygger på ett helhetsperspektiv, systematiska interaktioner mellan parter samt integrerade nätverk där tekniker och metoder främjas samt implementeras för att se till det ömsesidiga beroendet av integration (Power, 2005). Med ett bra samarbete där information kontinuerligt delas kan högre kundservice uppnås. Långsiktiga och strategiska relationer med leverantörer samt integrerade försörjningskedjor leder till positiva effekter på leveranser, flexibilitet och kostnadseffektivitet (Prajogo et al., 2012). Att ha sådana relationer ger positiva effekter på alla mätbara verksamhetsresultat förutom kvalitet, leverantörsbedömning har däremot positiva associationer med kvalitet (Prajogo et al., 2012).
2.2.1. Efterfrågeinformation
Genom att dela efterfrågeinformation direkt mellan leverantörer och kunder kan den verkliga efterfrågan upptäckas vilket är kundens sanna behov och den är viktig att känna till. Ett vanligt scenario är att leverantören tillfälligt förlänger leveranstider vilket kunden uppfattar som leveransproblem, kunden beställer större kvantiteter vilket leverantören uppfattar som en ökande efterfrågan. Leverantören justerar sina lager efter den nya efterfrågan medan kunden har fått förbrukningslager som räcker länge vilket leder till att leverantören uppfattar avtagande efterfrågan. Detta fenomen med efterfrågevariationer som förstärks i försörjningskedjor är även känt som bullwhipeffekten vilken kan undvikas genom att dela efterfrågeinformation.
(Jonsson & Mattsson, 2016)
Att dela efterfrågeinformation med leverantörer innebär att de får en bättre chans att upptäcka förändringar av behov tidigare. Efterfrågeinformation är för leverantören mest intressant att få från kunden när kunden har låga förbrukningslager och är på väg att beställa. Då måste leverantören fylla på sina förbrukningslager för att möta en kommande beställning från kunden.
(Cachon & Fisher, 2000) 2.3. Lean
Lean är en långsiktig strategi för hur en organisation ska bedrivas vilket innefattar företagskultur, värderingar, grundläggande principer, metoder, ledarskap med mera (Petersson et al., 2015). Fortsättningsvis kan Lean beskrivas som en verksamhetsstrategi som prioriterar flödeseffektivitet (tiden från ett behov är identifierat tills det är tillgodosett där fokus ligger på enheten som förädlas) över resurseffektivitet (effektivt utnyttjande av de resurser som tillför
11
värde) (Modig & Åhlström, 2019). Arbetet enligt Lean fokuserar på att nå ett framtida tillstånd där det inte existerar något slöseri, vilket i denna benämning är sådant som inte är värdeskapande och innefattar bland annat överproduktion, väntan, onödig transport, överarbete, lager, onödiga rörelser, produktion av defekta produkter och outnyttjad kompetens (Petersson et al., 2015). Slutligen är det viktigt att poängtera att Lean inte är ett statiskt tillstånd som kan uppnås, det är ett kontinuerligt arbete, med ett dynamiskt tillstånd som karaktäriseras av ständiga förbättringar (Modig & Åhlström, 2019).
2.3.1. Lean i sjukvården
Sjukhus som implementerar Lean-principer kan uppnå fördelar som att öka kvalitet, produktivitet, samarbete samt minska kostnader genom att fokusera på aktiviteter som bidrar med värde till sjukvården. Viktigt att poängtera är att alla involverade i sjukvården är ansvariga för integrerandet av Lean i det dagliga arbetet. Ett tillvägagångssätt inspirerat av Lean kan vara fördelaktigt eftersom det bidrar med ett systematiskt tankesätt som tar hänsyn till helheten.
(Kimsey, 2010)
Lean i offentlig sjukvård är bevisat att fungera då introducerandet av Lean i andra länder med offentlig sjukvård har bidragit med förbättringar, som exempelvis effektivisering av patientens väg genom sjukvården (de Souza, 2009). På vissa svenska sjukhus har Lean även visats fördelaktigt (Julin, 2013; Forskning, 2017; Dahl, 2016). Lean kräver långsiktigt arbete och kontinuitet för att uppnå ett framgångsrikt arbetssätt vilket i sjukvården hämmas lokalt av förändringar i strategi på avdelningar samt av politisk påverkan utifrån (de Souza & Pidd, 2011). I figur 3 visualiseras skillnaden mellan ett traditionellt fokus och ett Lean-fokus för processer. Ett Lean-fokus visar patientens väg genom vården som en sekvens av aktiviteter som ska genomföras för att möta patientens behov medan ett traditionellt fokus prioriterar lokala förbättringar vilket leder till fokus på individuella aktiviteter (de Souza & Pidd, 2011).
Figur 3: Traditionellt fokus jämfört med Lean-fokus (de Souza & Pidd, 2011).
Det är vanligt inom sjukvården att applicera enstaka metoder eller verktyg från Lean vilket inte visats vara ett lyckat tillvägagångssätt eftersom grundlig förståelse för Lean är centralt (Radnor et al., 2012). Författarna menar även att när fokus inom Lean är på verktyg blir det otydligt hur
Patientväg Steg 1
Kö
Steg 2
Steg …
Steg N
Kö
Kö
Patientväg Steg 1
Kö Steg 2
Steg …
Steg N
Kö
Kö
Patientväg Steg 1
Kö Steg 2
Steg …
Steg N
Kö
Kö
Aktivitet
Aktivitet
Aktivitet
Aktivitet Traditionellt fokus
Lean fokus
12
arbetet kring ständiga förbättringar ska genomföras, med Lean-verktyg i centrum åsidosätts också värdet av att ändra kulturen inom en organisation till att hitta strävan mot att ständigt förbättras. Bhaskar et al. (2020) har studerat försörjningskedjor under covid-19-pandemin och har tydligt sett att dagens Lean-tillvägagångssätt inom sjukvården inte är lämpligt eftersom det innefattar global hälsa, ekonomisk och nationell säkerhet under kriser. Författarna menar att det krävs bättre buffertar till systemet om akuta och långvariga behov uppstår.
En barriär till användandet av Lean i sjukvården har uppstått till följd av brist på grundförståelse samt bilden av att Lean är anpassat för tillverkande industrier där problematiken ligger i brist på förståelsen för hur Lean ska appliceras inom sjukvården (de Souza & Pidd, 2011). Implementering av Lean kan inte göras på samma sätt som för bilindustrin utan måste anpassas mot sjukvårdens förutsättningar (Radnor et al., 2012).
Exempelvis kan temporära stopp i vården inte ske för att ett flöde ska korrigeras utan det måste göras på sidan av producerandet av sjukvård, detta är inte lika strikt inom industrin trots att stopp inte bör ske. Avslutningsvis är det viktigt att poängtera att Lean i tillverkande industrier har utvecklats i omkring 40 år och kan därför i dagsläget inte jämföras med resan för Lean inom sjukvården som börjats på senare år (Radnor et al., 2012). Detta påpekar även de Souza (2009) i sin artikel där en modell av Laursen (2003) anpassats, se figur 4. Trots det menar Jarrett (2006) att produktionsindustrin och sjukvården har liknande processer när det kommer till försörjningskedjor och kan därför jämföras till viss del.
Figur 4: Lean i olika branscher (Laursen, 2003 refererad i de Souza, 2009).
2.3.2. Just-in-time i sjukvården
Just-in-time (JIT) har som syfte att uppnå korta och förutsägbara ledtider, inom JIT finns tre principer som är dragande system, kontinuerligt flöde och takt. Principen dragande system betyder att det är kundprocessen som signalerar behov. Principen kontinuerligt flöde beskriver att för att minimera ledtid ska produkter, material, patienter, information med mera ständigt förädlas och därmed inte stanna upp längs flödet. Principen takt anger tempot som genomsyrar hela verksamheten och bidrar till synkronisering av alla aktiviteter. (Petersson et al., 2015)
Sjukhusstyrning
Tjänstehantering
Verksamhetsstyrning
Lean i Sjukvården
Lean tänkande
Lean tillverkning
Toyota Production System Bilindustrin
1940-talet ca 1984 ca 1992 ca 2002
13
Det främsta målet med JIT är inte att reducera förbrukningslager trots att det är ett lockande resultat, det är en kontinuerlig process vars syfte är att eliminera slöseri där ett delmål är att inte ha något lager (Jarrett, 2006). Delmålet går inte att uppfylla speciellt inte inom sjukvården eftersom det på daglig basis inte går att förutspå det exakta behovet av produkter och på grund av det måste det finnas ett begränsat förbrukningslager. Utöver det måste leverantörer leverera felfria produkter samt hitta ersättningsprodukter vid situationer där de själva inte kan leverera.
Inom JIT är det fördelaktigt med långsiktiga relationer till leverantörer eftersom det förenklar informationsdelning och samarbete. Ytterligare en aspekt att beakta gällande JIT inom sjukvård är att minskade buffertar kan motsvara reducerande av interna köer för patienter, för en smidigare patientväg genom sjukvården (de Souza, 2009), medan det i produktion kan vara lager mellan olika produktionsstationer.
2.3.3. Kanban i sjukvården
Kanban är en sorts JIT-planering vilken baseras på varupartier av en fixerad storlek som har levererats, när ett varuparti har använts och är slut, skickas kanban (ett kort) till leverantören som en signal att leverera ett nytt varuparti (Van Weele, 2012). Kanban är relativt ostuderat inom sjukvården, specifikt saknas information om hur implementering av kanban ska ske i sjukvården samt hur sjukvårdens varupartier ska dimensioneras i jämförelse med tillverkande industriers varupartier dimensioneras (Henrique & Godinho Filho, 2020). Att ha en multi- echelon-försörjningskedja handlar om att ha flera ledtider och flera lagerhållningspositioner.
Genom att använda multi-echelon kanban kan snabb och exakt information samlas vilket innebär att intressenter inom försörjningskedjan alltid vet vilken kvantitet och vilka produkter som finns tillgängligt (Mouaky et al., 2019). Vidare menar författarna att kanbanimplementationen kan vara långsam och svår inom sjukvården eftersom förändringar och osäkerheter kan uppstå, därför bör det ske varsamt för att undvika suboptimeringar.
14
3. Metod
I det här kapitlet förklaras val av tillvägagångsätt för fallstudien. Insamling av data samt analysmetod finns beskrivet, vilket möjliggör att liknande studier kan genomföras. Kapitlet avslutas med en diskussion om fallstudiens trovärdighet.
3.1. Undersökningsansats
Denna fallstudie har ett beskrivande och förstående ändamål som är menad att visa på verklig struktur och kunskap för den nuvarande situationen gällande försörjningen av FM.
Datainsamling gjordes genom intervjuer för att skapa en bild av verkligheten. Den primära datainsamlingen bestod av intervjuer och den sekundära datainsamlingen bestod av intressenters hemsidor samt ett antal olika interna dokument. Studien var ämnad att använda induktiva och deduktiva metoder vilket gav fallstudien förutsättningarna för en abduktiv studie (Kovács & Spens, 2005). Genom den abduktiva metoden var förhoppningen att studien skulle skapa förståelse och nya perspektiv för att identifiera möjliga förbättringsområden. Ett utomstående perspektiv möjliggjorde skapandet av ny förståelse för försörjningskedjan som kunde se till helhetens och patientens bästa utan påverkan från intressenters målområden.
3.2. Datainsamling och analysmetod
Nedan presenteras tillvägagångssättet för nulägesbeskrivning, intervjuer, tematisk analys samt handlingsstrategi. För att bilda en överblick av fallstudien presenteras undersöknings- och rapportskrivandeprocessen i figur 5. Processen har pågått under våren 2021.
Figur 5: Visar undersöknings- och rapportskrivandeprocessen för fallstudien.
3.2.1. Nulägesbeskrivning och intervjuer
Involverade intressenter i processen som har studerats är Varuförsörjningen, Apotekstjänst, Fastighet och Service (FoS) samt avdelningar på AS. Initialt startade projektet med en nulägesbeskrivning där en kartläggning av processen för försörjningen av FM utfördes.
Visualiseringar som beskriver intressenternas information- och varuflöden gjordes med processkartor i programmet Lucidcharts. Intressenterna undersöktes först genom sekundärdata för att få en översiktlig förståelse som sedan verifierades genom intervjuer. Sekundärdata till nulägesbeskrivningen bestod av intressenternas offentliga information, i bilaga 1 presenteras informationen tillsammans med beskrivningar från intervjuer om vad de har för ansvar och
Problem for m uler ing Utförande A nalys och rekom m endation
Initiala uppstartsmöten
Studera intressenter
Litteraturstudie
K artlägga varuflöde av
FM
R appor tskr ivande Intervjua
intressenter
Verifiera varuflödet
Inledning
Teoretisk referensram
Identifiera möjliga föbättringsområden
i varuflödet
N ulägesbeskrivning
Analys av förbättringsmöjligheter
M etod
Presentera rekomendationer
Färdigställa slutsatser
Datainsamling Processkartor
Analys Resultat Slutsatser och
rekommendation Undersökningsprocess
15
uppdrag. Processkartorna validerades även under intervjuerna där möjlighet till korrigering fanns.
Intervjufrågorna var semistrukturerade och förberedda innan intervjuerna startade men intervjuerna fick en mer informell karaktär då diskussion ledde samtalen vidare och från den övergripande ursprungliga mallen, se bilaga 2. Intervjufrågorna var även av öppen och icke ledande karaktär för att inte missleda svaren. De initiala intervjuerna var cirka en timme med varje intressent som var representerad av en person inom organisationen med en chefsroll. Från AS intervjuades en materialansvarig och två avdelningschefer för att få flera perspektiv på hur FM hanteras på avdelningarna.
För att skapa en grundligare förståelse för försörjningen av FM genomfördes kompletterande intervjuer på 30 minuter med en person som tidigare var ansvarig för materialfrågan under covid-19-pandemin, en person som kommer vara samordnare för det framtida materialrådet samt en analytiker för verksamhetsutveckling som genomfört beräkningar av leveransgrad.
Mer information om intressenterna som intervjuades finns i tabell 1.
Tabell 1: Intressenter och dess fortsätta benämning samt datum för intervjuerna.
Intressent Namn i rapport Rollbenämning Datum
Varuförsörjningen Respondent 1 (R1) Affärsutvecklare, före detta upphandlingschef
9/2 – 21
Apotekstjänst, Hans Magnusson Respondent 2 (R2) Verksamhetschef 15/2 – 21
Fastighet och Service Respondent 3 (R3) Servicechef 12/2 – 21
Avdelning A Respondent 4 (R4) Avdelningschef 17/2 – 21
Avdelning B Respondent 5 (R5) Materialansvarig 17/2 – 21
Avdelning B Respondent 6 (R6) Avdelningschef 25/2 – 21
Fastighet och Försörjningsenheten Respondent 7 (R7) Framtida materialrådets samordnare 6/4 – 21 Akademiska sjukhuset Respondent 8 (R8) Tidigare ansvarig för materialfrågan
under covid-19-pandemin
8/4 – 21
Akademiska sjukhuset Respondent 9 (R9) Analytiker för verksamhetsutveckling 22/4 – 21
3.2.2. Tematisk analys
För att sammanställa all information från intervjuerna, finna var det finns utrymme för möjliga förbättringar samt var suboptimeringar sker idag genomfördes en tematisk analys. Braun och Clarkes (2006) sex steg för att identifiera teman inom insamlad data har använts. Stegen är:
bekanta sig med data, generera initiala koder, söka efter teman, se över teman, namnge och definiera teman, skriva ner analys (Braun & Clarke, 2006). För att bekanta sig med datan genererades lappar med referat som lades i olika grupper som sedan bildade koder och till sista huvudteman, se arbetsprocessen nedan i figur 6 och 7.
16
Figur 6: Initiala koder som hittades i tematiska analysen.
Figur 7: Identifierade huvudteman och koder som resulterat från den tematiska analysen.
3.2.3. Analys för framtagande av handlingsstrategi
För att konkretisera värdet som skapats genom den tematiska analysen och tydliggöra vilka åtgärder som har störst påverkan analyserades alla teman och koder av den framtagna tematisk analysen. Förbättringsområden i alla stycken i den tematiska analysen skrevs ned på lappar för att sedan kunna identifiera sammanhängande åtgärder till förbättringsområden som existerar.
Inom åtgärderna som identifierats grupperades liknande förbättringsområden ihop för att sedan prioriteras med vilket förbättringsområde som behöver åtgärdas först. Prioriteringen av handlingsstrategins åtgärder togs fram på liknande sätt, det analyserades vilket område som skulle göra störst nytta samt vilka förbättringar som måste ske för att möjliggöra nästa åtgärd.
Det övergripande resultatet av analysen visas i figur 8.
Figur 8: Avslutande analys för framtagande av handlingsstrategin
17
3.3. Litteraturstudie
I processen att hitta artiklar har databaserna Google Scholar och Luleå tekniska universitets (LTU) artikelbibliotek använts med de centrala sökorden: supply chain, logistics, healthcare, TPL, shortage, communication, information sharing, delivery dependability, Kraljic, ABC- analysis, Lean, JIT och kanban. Fåtalet böcker har använts för välkända definitioner, metoder och teorier. Böckerna har främst varit kurslitteratur som behandlas inom utbildningen Civilingenjör industriell ekonomi på LTU. Artiklar som utgör grunden för litteraturstudien har kvalitetssäkrats genom kravet på att vara publicerade i en journal med ett betyg av två eller högre i CABS Academic Journal Guide (The Chartered Association of Business Schools [CABS], 2018). För att använda en journal som har betyget ett i CABS eller inte är med alls behöver artikeln vara citerad några gånger per år eller vara en etta eller tvåa i Norska listan (Norska listan, 2021).
3.4. Studiens trovärdighet
Intervjuerna som genomförts under fallstudien har baserats på öppna intervjuer med endast intervjumallar för att veta vilka områden som kan diskuteras och för att främja öppna diskussioner. Dessa har tagits fram i samråd med handledare för att säkerställa att frågorna inte var ledande. För att säkerställa bekvämlighet och öppenhet har intervjuer med intressenter utanför AS ej spelats in. Till följd av att fallstudien skett i samarbete med AS har de intervjuerna kunnat spelas in, transkriberas och kontrollerats för att sedan refereras till. Intressenter på AS hade ett större incitament att vara öppna med deras svar eftersom fallstudien syftar till att försöka göra försörjningen av FM mer robust vilket gynnar deras dagliga arbete. Ytterligare ett val som förmedlas under intervjuerna för att säkerställa ärlighet och bekvämlighet var att endast nämna intressenternas roller, bortsett från en intervjukandidat som ville bli nämnd med namn.
Från intervjuerna har referat tagits ut för att visa på intressenternas bild av verkligheten. För att undvika personliga tolkningar har referaten inte förändrats allt för mycket från originaluttalandena och anteckningarna, endast läsbarheten har utvecklats.
Varuflödena som tagits fram under fallstudien verifierades och kunde korrigeras i samråd med de intervjuade intressenterna för att säkerställa att de var rätt utifrån flera intressenters perspektiv. Kartläggningen av varuflödena framtogs även för att kunna presentera en karta av processen för varuflödet som överensstämmer med verkligheten.
Under en presentation av de funna förbättringsområdena för sjukhusets kvalitetsråd, vars uppdrag är att samordna AS kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, bekräftades resultatets relevans och vikt. Deras åsikter var viktiga för att säkerställa att förbättringarna kommer tas seriöst och är i linje med vissa förbättringsområden som redan identifierats.
