Detta kapitel redogör för rekommendationer från fallstudien i fyra sammanställda förbättringssteg. Varje avsnitt avslutas med en tabell där delsteg inom varje förbättringssteg presenteras. Avsnitten bildar tillsammans en handlingsstrategi för framtida förbättringar som ska leda till en mer robust försörjning av FM.
Den tematiska analysen återgav en fullständig beskrivning av förbättringsområden i form av huvudteman och koder. Eftersom många koder inom analysen är sammankopplade och påverkar varandra så har rekommendationer skapats för att tydliggöra hur förbättringsarbete kan påbörjas för att generera förbättringar inom flera huvudteman och koder parallellt.
Samtidigt har några exempel på positiva aspekter och utmaningar presenterats för att realisera rekommendationerna i form av en handlingsstrategi. Förbättringsstegen involverar:
automatiserad informationsdelning, standardiserade rutiner, kravställning och krisberedskap, se figur 14.
Figur 14: Rekommendation i form av en handlingsstrategi.
6.1. Automatiserad informationsdelning
Automatiserad informationsdelning har identifierats som det första förbättringssteget.
Informationsdelningen i denna benämning handlar om att dela information inom försörjningskedjan gällande lagersaldon för att uppnå förbättringar inom områdena restnoteringar, dubbelbeställningar och reklamationer för avdelningarna. Informationsdelning leder till bättre förutsättningar för att hantera variationer i efterfrågan. Förbättringar för försörjningskedjans intressenter kan även uppnås, dessa kan inkludera fördelar som lägre lagerkostnader, lägre leveranskostnader, mindre satsstorlekar, kortare ledtider och en mindre risk att materialbrister uppstår.
Förbättringarna kan uppnås genom ett första delsteg där avdelningarnas förbrukningslager behöver sortimentoptimeras samt identifiera en lämplig nivå av säkerhetslager. Genom att sortimentoptimera och skapa en optimal lagerlayout som tillgodoser avdelningarnas behov kan utmaningar med otillräcklig lageryta, svårighet att hitta artiklar och inventering förbättras.
Varuförsörjningens sortimentsutbud kan även dra nytta av sortimentoptimering för att kunna uppnå ytterligare stordriftsfördelar. Genom att identifiera vilka produktkategorier som behöver ha flera leverantörer kan robustheten av ett djupt sortiment behållas samtidigt som volymfördelar bevaras. Avslutningsvis för delsteg ett behöver även Apotekstjänst optimera sina sortiment efter det behov som avdelningar identifierat samtidigt som lämplig nivå på förbrukningslager och säkerhetslager behöver fastställas. Det andra delsteget är att spara data på förbrukningslagersaldon inom hela försörjningskedjan. Detta kan möjliggöra
Handlingsstrategi
Förbättringssteg Delsteg 1 Delsteg 2 Delsteg 3
41
prognostisering av förbrukningen som kan indikera på nya och varierande behov. Data på förbrukningslagersaldon kan också vara gynnsamt vid materialbrist då material kan fördelas till dem som behöver det mest.
Slutligen bör data delas mellan intressenter. Eftersom de olika regionerna i femklövern har olika affärssystem behöver de först integreras där lagersaldon kontinuerligt uppdateras efter beställningar lagts. Detta hade minskat mängden restnoteringar då avdelningar kan lägga order på sådant de behöver och som finns i lager samtidigt som de kan förbereda sig för förseningar.
Vidare kan restnoteringar kommuniceras tydligt och sammanställt i ett integrerat affärssystem så att beställaren snabbt kan se vad de redan väntar leverans på samt när förväntad leverans bör ske. Detta hade även kunnat minskat antalet dubbelbeställningar. Restnoteringar som leder till dubbelbeställningar är ett stort problem för majoriteten av försörjningskedjan eftersom efterfrågesvängningar leder till bullwhipeffekten. Avslutningsvis kan integrerade affärssystem skapa tillgänglighet till intuitiva reklamationsrutiner där vårdenheterna kan förmedla information om FM som inte håller måttet uppåt i försörjningskedjan. Med intuitiva rutiner gällande reklamationer kan mörkertal för icke funktionsdugliga artiklar minska samtidigt som patientsäkerheten ökar då färre av dessa artiklar används. Delstegen för automatiserad informationsdelning visas i tabell 3 där även exempel på positiva aspekter och utmaningar för dem sammanställs tillsammans med vilka koder från den tematiska analysen som behandlas.
6.1.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 1
För att skapa ett automatiserat flöde för informationsdelning behöver alla intressenter vara involverande och samordnade vilket initialt kan vara tidskrävande och kostsamt. På lång sikt kommer förändringen förmodligen vara lönsam då det troligtvis kommer minska kostnader och antalet tidskrävande aktiviteter. Det krävs kunskap om hur implementationen ska ske och finns inte internkunskap kan det behövas extern hjälp. Det automatiserade informationsflödet kommer påverka alla involverade intressenter, att komma överens om hur det ska ske samt att acceptera den förändring som är under arbete kan vara komplicerat. Viktigt att komma ihåg vid sådant motstånd är att förändringen sker för det gemensamma intresset av alla inblandade samt att det finns metoder för att överkomma och arbeta med förändringsmotstånd.
Tabell 3: Delsteg för att skapa automatiserad informationsdelning.
Delsteg Förbättring Positivt Utmaning Behandlar koderna:
1. Lagerlayout/
sortimentoptimera
- Bättre utnyttjande av yta - Mindre tid till sökande av artiklar
42
6.2. Standardiserade rutiner
För att skapa en gemensam grund för femklövern behövs standardiserade arbetssätt samt en kontinuitet i det arbete som utförs. Ett första delsteg för att möjliggöra bra kommunikation är att ta fram ett standardiserat informationsflöde inom femklövern. Vi har tidigare diskuterat vikten av god kommunikation där information behöver delas från vårdpersonal till övriga intressenter och vice versa. För att underlätta detta behövs ett standardiserat tillvägagångssätt så att information tas tillvara på. Detta gäller all information som berör femklövern, bland annat informationsflöden med leveransinformation, produktinformation, reklamationer och liknande.
Med standardiserade rutiner som leder till värdeskapande informationsdelning kan stabilitet i tillgång och efterfrågan uppnås samtidigt som de förbättringar inom försörjningskedjan som nämndes i automatiserad informationsdelning uppnås ytterligare.
Det andra delsteget är att skapa ett gemensamt arbetssätt på alla avdelningar inom femklövern, för att möjliggöra det behövs standardiserade rutiner. Ett exempel på problem som skapats på grund av bristande standardiserade rutiner är Lean-verktyg som har implementerats. Lean måste anpassas till sjukvårdens förutsättningar samt så grundar sig Lean i ständiga förbättringar, vilket inte kan möjliggöras utan standardiserade rutiner. Verktygen måste användas på samma sätt av alla avdelningar för att användandet ska bli korrekt, därav behövs rutiner för hur detta ska ske samt riktlinjer för förbrukningslager och säkerhetslager. Fungerar inte rutinen bör den justeras för att passa rådande situation. Lean-verktygen är inte menade att skapa brister, vilket endast gäller vid korrekt användning av verktygen. Av den anledningen är det väsentligt att eventuellt ha utökat säkerhetslager i en bransch som har skiftande behov för att klara oväntad extern påverkan. Lean behöver inte vara det enda arbetssättet som är aktuellt utan andra typer av arbetssätt baserat på standardiserade rutiner kan leda till ständiga förbättringar med mindre slöseri.
Fortsättningsvis kan det finnas ett värde i att skilja på avdelningar som utför planerad respektive akut sjukvård, detta för att deras förutsättningar gör att de har olika beställningsrutiner. Vidare bör hanteringen av gods följa samma mönster inom AS, förslagsvis kan två-bingesystemet som finns på några avdelningar användas. För att samordna detta och låta sjukvårdpersonal ta hand om patienter kan förrådspersonal anställas eller anlitas som en tjänst, där prognostisering kan vara en del av tjänsten. Det är viktigt att en del av rutinen blir att se över och eventuellt justera den nuvarande rutinen med jämna mellanrum. En sista del av delsteget standardiserade rutiner på AS avdelningar är att öka renlighet och minska sporer inom sjukvården där en rutin bör finnas för att alla transportförpackningar bör tas bort där godset mottages innan det tas in på sjukhusen. Sammanfattningsvis skapar standardiserade rutiner ett gemensamt synsätt och kommer underlätta kommunikation samt förbättringsarbete. Viktigt vid skapande av rutiner är tydlighet, det ska vara lätt att göra rätt. Delstegen för standardiserade rutiner visas i tabell 4.
6.2.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 2
Att skapa ett standardiserat informationsflöde och rutiner inom försörjningen av FM kan vara utmanande. Det är en svår uppgift att skapa en rutin som passar majoriteten av alla inblandade samt som är tydlig så att det blir lätt att göra rätt, både för ordinarie och tillfällig personal. En del av rutinen behöver även ha möjligheten att kontinuerligt uppdateras och vara dynamisk vilket kan bli komplicerat när det sker över flertalet intressenter och avdelningar. Viktigt är också att de framtagna rutinerna efterlevs av alla för att möjliggöra att dess syfte uppfylls.
Införandet av standardiserade rutiner kommer vara en tidskrävande process och det är troligt att standardiseringen kommer mötas av ett förändringsmotstånd. Alla utmaningarna bör ses
43
som nödvändiga att överkomma eftersom förändringen kommer bidra till gemensamma förbättringar.
Tabell 4: Delsteg för att skapa standardiserade rutiner.
Delsteg Förbättring Positivt Utmaning Behandlar koderna:
1. Standardiserat
För att försörjningen av FM till sjukvården ska vara funktionsduglig är det viktigt att ställa krav på samarbetspartners och produktkvaliteten vilket kan möjliggöras med hjälp av kravspecifikation. Kravspecifikationer på samarbetspartners bör vara tydliga och mätbara, där riktlinjer för hur kraven ska uppnås, mätas samt när det ska mätas finnas med. Detta för att försäkran om att den verkliga situationen blir mätt korrekt och enligt överenskommelse av samtliga intressenter. Exempel på det är kravspecifikation för leveranssäkerhet där den verkliga situationen går att kontrollera. Uppfylls inte kraven kan åtgärder krävas eller samarbetspartner bytas ut. I de fall viten förekommer för att väga upp mot icke uppfyllda krav bör de vara tydligt formulerade angående hur de ska gå till, vem som tar del av vitet samt tidsspann att lösa dem.
I första delsteget behövs kravställning som leder till att AS behov uppfylls. För att samla in information till kravställningar behöver sjukvårdens behov sammanställas, där alla ges möjligheten att delta. Detta har gjorts med en referensgrupp som hjälper Varuförsörjningen ställa krav, från AS har samordning för referensgruppen saknats. Inom vården har olika avdelningar olika behov vilket skapar en komplex situation och därför är det viktigt med en rutin som standardiserar processen när krav på produkter och tjänster ska sammanställas.
Materialrådet som tidigare nämnts är ett försök att samordnas varav detta delsteg redan påbörjats.
Det andra delsteget är att mäta kraven som ställts för att se till att samarbetspartner uppfyller och levererar det som specificerats i avtalet. En förutsättning för mätning är att ingående data är entydig, tydlig samt att det finns ett överenskommet tillvägagångssätt innan samarbetet påbörjas. Har krav om leveranssäkerhets ställts så är en förutsättning för att mäta den även att leveranser spåras. För att kunna spåra FM behöver godset skannas längs försörjningskedjan för att säkerställa vart varor befinner sig för försäkran om leveranstider, feltransporterat gods med mera. Genom dokumentation kan problem identifieras i situationer när gods försvinner eller inte levereras, utan dokumentation synliggörs inte rum för förbättringar. Slutligen bör mätningen av krav följas upp om de inte efterlevs och debiteras med viten som är satta till allas fördel. Delstegen för kravställning visas i tabell 5.
6.3.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 3
Framtagande av en kravställning som tillgodoser alla intressenters behov kan vara en komplicerad process. Att sedan formulera mätbara krav för att kunna kontrollera om kraven
44
uppfylls gör processen för kravställning mer komplex. När mätbara krav har tagits fram är det viktigt att ha ett överenskommet sätt att mäta dem samt ett tidsintervall för när mätning ska ske. Det är mycket detaljer som måste finnas med i en upphandlings kravställning för att den ska ses som komplett. Det kan initialt vara svårt att få ner funktionsdugliga krav i en upphandling men med tiden borde inlärningskurvan bli större desto mer kunskap och förståelse som skapas och därav borde processen att ställa krav bli lättare. Att formulera kravställningen så den tillgodoser det verkliga behovet är inte lätt och något som intressenter måste jobba med att ta fram tillsammans då en person inte kan besitta kompetens inom alla områden. Kompletta och mätbara kravställningar kommer leda till bättre kvalitet på produkter och tjänster (så som TPL) samt en robustare försörjning av FM när det följs upp.
Tabell 5: Delsteg för att skapa kravställning
Delsteg Förbättring Positivt Utmaning Behandlar koderna:
1. Kravställning
upphandling - Rätt produkter och tjänster med rätt kvalitet
För att kunna göra försörjningskedjan av FM till AS mer robust behövs de tidigare nämnda aspekterna bemästrats först. När resterande delar av försörjningskedjan har förbättrats kommer försörjningskedjan klara av oväntade händelser bättre och därmed vara robustare. Men för att öka robustheten ytterligare finns åtgärder som AS bör ta. Krisberedskap är ett viktigt förbättringssteg eftersom oväntade händelser kommer ske, frågan är bara när och hur de kommer ske. Till följd av osäkerheten är det främsta som kan göras i förväg att veta hur AS ska arbeta för att samordnas, vem som har vilket ansvar och vilka rutiner som ska följas.
Den första åtgärden handlar om att skapa en handlingsplan. I handlingsplanen ska informationen om hur AS ska agera vid en krissituation finnas. Den ska i förväg ha identifierat vilka rutiner som AS kan förlita sig på. En del i detta är att ha vetskap om alternativa leverantörer och produktionssätt, ansvarsområden samt samarbetsvägar. Att identifiera kritiska produkter relaterade till krissituationen samt hur AS ska kvalitetssäkra produkter och tjänster som upphandlas akut är en viktig del av handlingsplanen eftersom det skulle hjälpa AS samordnas snabbare. Den andra åtgärden handlar om att ett beredskapslager behöver etableras.
Detta gör att krissituationer inte leder till materialbrist lika fort och det finns rum för koordination. Med hjälp av beredskapslager skapas utrymme och tid då en kris uppstår för att kunna samordnas och identifiera vilket nytt behov som uppstått samtidigt som patienter fortfarande kan få vård. Samtidigt får de utrymme att identifiera nya leveransvägar. Delstegen för krisberedskap visas i tabell 6.
6.4.1. Implementationsutmaningar förbättringssteg 4
De största utmaningarna med att skapa krisberedskap handlar om att det är svårt att identifiera framtida kriser som kan uppstå. Det krävs olika beredskap för olika varianter av oväntad extern påverkan såsom naturkatastrofer, krig och epidemier eller pandemier. Störningar i försörjningskedjan kan leda till kris för slutkund, i detta fall AS. Att både skapa en handlingsplan och bestämma beredskapslager som ska vara anpassningsbart efter
45
krisvariationer är utmanande. Det kan även vara initialt tidskrävande att ta fram och kostsamt att underhålla. För att inse värdet av att ha en krisberedskap måste tiden och kostnaderna för det vägas gentemot konsekvenser av oväntad extern påverkan då handlingsplan och beredskapslager saknas. Det är troligtvis lönsamt att vara förberedd, åtminstone till viss del, samtidigt som målet är att erbjuda kontinuerlig sjukvård borde vara av högsta prioritet, vilket gör eventuella kostnader försumbara.
Tabell 6: Delsteg för att skapa krisberedskap.
Delsteg Förbättring Positivt Utmaning Behandlar koderna:
1. Handlingsplan - Vetskap om
- Definiera scenarion - Realtidsuppdaterade lagersaldon 2. Beredskapslager - Stabilare
materialförsörjning
Handlingsstrategin är framtagen i rangordning på förbättringar för att de i vissa fall är beroende av varandra, detta för att se till att den kan genomföras på bästa möjliga sätt. Det behöver dock inte nödvändigtvis ske till följd av varandra utan vissa förbättrings- och delsteg kan med fördel ske parallellt för att nå snabbare resultat. Motivering till handlingsstrategins förbättringssteg är följande:
- Den första åtgärden med automatiserad informationsdelning anser vi behöver åtgärdas initialt med motiveringen att AS måste förbättras med avseende på interna rutiner för att ställa krav på övriga intressenter. Samtidigt har andra intressenter ansvar att förbättra sina processer och rutiner för att kunna ställa krav på AS och gynna hela försörjningskedjan. För underlätta samarbetet behövs vetskap om behov från slutanvändaren. Fortsättningsvis är det förbättringar som kan åtgärdas och skapa fortsatta förbättringsmöjligheter.
- Andra åtgärden är standardiserade rutiner, den motiveras med att rutiner och standardiserat arbete måste finnas för att öka möjligheten till förbättringsarbete samt se vart eventuella brister uppstår. Detta kommer underlätta arbetet med att veta vilka krav som ska ställas. Däremot måste det finnas en uppfattning om efterfrågan för annars spelar inte rutiner roll, därav rekommenderas detta förbättringssteg behandlas efter det första.
- Tredje åtgärden är kravställning som handlar om att sätta krav på samarbetspartners samt göra kravspecifikationer för kvalitetssäkring av produkter och tjänster. Här är det också viktigt att göra kraven mätbara så att uppföljningsgraden kan dokumenteras och eventuellt använda viten. Denna hamnar på tredje plats eftersom det kan ta tid att upphandla nya leverantörer och samarbetspartners, med det sagt borde det göras så snart som möjligt.
46
- Den fjärde och sista åtgärden, krisberedskap, utformar en grund för att hantera framtida kriser som skapats av oväntad extern påverkan. Anledningen till att denna åtgärd är sist anses vara för att AS måste ha en robust försörjning till vardags för att ha möjlighet att även vara det under en krissituation.
För att uppnå förändringar i stor skala inom hela försörjningskedjan med patientens bästa intresse i fokus är det viktigt att prioritera robusthet. För att göra det behöver alla inblandade intressenter ha tillit till tillvägagångssättet för försörjning av FM som bestämts. Det vill säga överenskommet arbetssätt ska följas av alla inom femklövern, om enskilda intressenter optimerar utifrån egna intressen kan nya suboptimeringar uppstå. Vilket kan skapa konsekvenser för hela försörjningskedjan.
47