MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN. Till dig som väntar barn och är gravid. Hälsoformulär. Version 7., 201

Hälsoformulär

Version 7., 201

MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN

Till dig som väntar barn

och är gravid

Vill du bidra till ökad kunskap om blivande föräldrars hälsa, levnadsvanor och livsvillkor?

Vid Umeå universitet pågår sedan många år forskning för att öka kunskapen om blivande föräldrars och barns hälsa, levnadsvanor och livsvillkor. Universitetet grundar sin forskning på samtycke. Efter att ha läst denna information vill vi be dig svara på frågan om samtycke på föregående sida. Forskningen har godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Umeå (Dnr 2010-63-31M och 2013-268-31Ö).

Det är hälsoformulären från det ordinarie besöket inom mödrahälsovården som används, men endast när det finns samtycke till forskning. Ibland används hälsoformulären tillsammans med information från andra källor, såsom barnhälsovårdens 3-årsenkäter och Västerbottens hälsoundersökningars enkäter. Detta görs endast om du också i dessa enkäter samtycker till forskning. Andra källor som kan bli aktuella är Statistiska Centralbyråns befolkningsregister (demografiska uppgifter, t.ex. boendeort, familjens storlek, föräldrarnas födelseland och utbildning) och Socialstyrelsens hälsodataregister (medicinska uppgifter, t.ex. kring graviditet och förlossning, vårdtillfällen på sjukhus, läkemedel utskrivna av läkare).

Vid Umeå universitet är det Anneli Ivarsson (professor och barnläkare), tillsammans med medarbetare, som kommer att ta del av personuppgifterna. Uppgifterna lagras i enlighet med universitetets arkiveringsrutiner. Medarbetare som kommer i kontakt med enkäten har tystnadsplikt. Enkäternas svar sammanställs på gruppnivå så att ingen enskild individs svar framgår. Resultaten av forskningen kommer att användas av ZĞŐŝŽŶVästerbotten för att förbättra stödet till blivande föräldrar och längre fram till barn och deras föräldrar. Resultaten kommer även att spridas via föredrag och artiklar i Sverige och internationellt.

Umeå universitet är personuppgiftsansvarig för forskningen. Deltagande är frivilligt och du har rätt att när som helst avbryta din medverkan och ta tillbaka ditt samtycke utan att motivera skälet. Observera att ett återkallande av samtycket inte påverkar lagligheten av den behandling som skett innan återkallandet. Om du avstår från att delta så påverkar det på inget sätt det stöd du får via mödrahälsovården eller av hälso- och sjukvården i övrigt.

Forskningsprojektet har ingen fastställd tidpunkt för avslut. Personuppgifterna behandlas under hela projekttiden. När projektet avslutats arkiveras personuppgifterna i enlighet med arkivlagen och Umeå universitets arkiveringsrutiner. Som regel bevaras material som detta i minst tio år. Du kan begära ett s.k. registerutdrag och få uppgifter utlämnade i elektroniskt format mot en administrativ kostnad. Om

det vid tiden för din begäran är tekniskt möjligt kan du begära att Umeå universitet överför

personuppgifterna direkt till en annan personuppgiftsansvarig. Du kan även under vissa

omständigheter begära att uppgifter raderas, få felaktiga uppgifter rättade och komplettera

ofullständiga personuppgifter. Du kan begära att behandlingen begränsas i stället för att uppgifterna

raderas. Detta gäller om du anser att Umeå universitets behandling är olaglig eller om du behöver

personuppgifterna för att göra gällande eller försvara ett rättsligt anspråk, t.ex. om du vill stämma

Umeå universitet för felaktig behandling av personuppgifter. Om du anser att dina personuppgifter

behandlats felaktigt kan du lämna klagomål till Datainspektionen via deras webbplats och du kan även

begära skadestånd.

Har du frågor eller önskar återkalla ditt samtycke så är du välkommen att kontakta Anneli Ivarsson (professor och barnläkare) vid Umeå universitet eller Umeå universitets dataskyddsombud. Adressen är: Umeå universitet, 901 87 Umeå, telefon 090-786 50 00 (växeln).

Med vänliga hälsningar Forskargruppen

11

02 117001 8

117001 8

Dinamatvanor

48. Hur ofta äter du frukost?

51. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller som pålägg?

rotfrukter?

52. Hur ofta äter du fikabröd, choklad, godis, chips eller läsk/saft?

53. Hur ofta borstar du tänderna?

Samtycke till forskning

54. Vill du bidra till ökad kunskap om blivande föräldrars hälsa, levnadsvanor och livsvillkor?

Innan du svarar är det viktigt att du läser informationen på nästa sida.

Samtycker du till att Umeå universitet behandlar dina personuppgifter för denna forskning?

Ja … Nej …

Datum: ... Underskrift: ...

Välkommen till mödrahälsovården!

Mödrahälsovården arbetar med att förebygga och tidigt upptäcka sjukdom hos den gravida och barnet, samt att stödja det blivande föräldraskapet. Vi erbjuder därför ett medicinskt, psykologiskt och socialt stöd under graviditeten.

Inför besöket till mödrahälsovården ber vi dig att fylla i detta hälsoformulär med frågor om din hälsa levnadsvanor och livsvillkor. ndra blivande föräldƌĂƌ får ett liknande formulär. Det är självklart frivilligt att svara på frågorna. Vid besöket erbjuds du samtal med barnmorskan med utgångspunkt i dina svar.

Hälsoformuläret är en journalhandling och sparas därför inom ƌĞŐŝŽŶĞŶ. Det finns två lösa blad i formuläret vars svar förs över till mödrahälsovårdens elektroniska journal, men som i övrigt inte sparas. Personalen som kommer i kontakt med formuläret och bladen har tystnadsplikt.

Med syfte att framöver förbättra stödet till blivande föräldrar så sammanställs formulärens svar på gruppnivå på ett sätt så att ingen enskild individs svar framgår. Detta görs i samarbete mellan mödrahälsovården och Salut-satsningen.

Salut-satsningen i Västerbotten syftar till att stödja barnet under hela uppväxten, med start redan under graviditeten. Barnet och dess föräldrar kommer att mötas av hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande insatser inom mödrahälsovården, barnhälsovården, tandvården, öppen förskola, förskolan och sedan i skolan.

Med vänliga hälsningar

Mödrahälsovården och Salut-satsningen

Vill du se hur andra blivande föräldrar rapporterar sin hälsa

och sina levnadsvanor?

Se:

www.regionvasterbotten.se/salutdata

Tack för att du svarat på frågorna!

Din hälsa & livsvillkor – forts.

Ja Nej

38. Har du någon gång känt dig kontrollerad av din partner eller någon

annan närstående?

39. Har din partner eller någon annan för dig betydelsefull person någon gång gjort dig illa fysiskt på något sätt t.ex. luggat, knuffat, slagit eller

sparkat dig?

40. Har du någon gång tvingats till eller utsatts för sexuella handlingar mot

din vilja?

41. Har din partner någon gång gjort dig illa fysiskt på något sätt t.ex. slagit,

knuffat eller sparkat dig sedan du blev gravid?

42. Har du någon gång tvingats till eller utsatts för sexuella handlingar mot

din vilja sedan du blev gravid?

43. Är du i nuläget rädd för din partner eller någon annan person?

44. Har du fått stöd av kurator, psykolog eller socialsekreterare under de senaste två åren?

Dina rörelsevanor

45. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport?

Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången).

46. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling eller trädgårds- arbete?

Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången).

47. Hur kroppsligt ansträngande är vanligtvis ditt dagliga arbete eller sysselsättning?

Hjälp oss att underlätta bearbetningen av dina svar!

Enkäten läses maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför att:

x använda blyertspenna x skriva tydliga siffror, så här:

x markera dina svar med kryss, så här:

x om du kryssat fel, sudda och markera rätt ruta.

09

04 117001 8

117001 8

Dina kontaktuppgifter & arbetssituation

Dagens datum:

/ /

År Månad Dag

Personnummer:

-

Namn: ...

Gatuadress: ... Postnummer: ... Ort: ...

Telefonnr, bostad: ... Arbete: ... Mobil: ...

1. Om du arbetar, vilken är din arbetsplats? ...

2. Hur mycket arbetar du? Heltid Deltid Inte alls

3. Vilket är ditt yrke/sysselsättning? ...

4. Har du bostads- eller arbetsmiljöproblem? Nej Ja

Om ja, vilka? ...

5. Vilken är den högsta utbildningsnivå som du har avslutat?

Mindre än 9 års skolgång

Grundskola eller motsvarande 9 års skolgång Gymnasium eller motsvarande 12 års skolgång Eftergymnasial utbildning, kortare än 3 år Eftergymnasial utbildning, 3 år eller längre

Din familjesituation

6. I vilket land är du född?

Sverige

Annat europeiskt land: …………………...…

Land utanför Europa: ………………….……

8. Vem är din närmaste anhörig?

Den andra blivande föräldern/pappan Annan person

Namn: …………………..

Yrke/sysselsättning: …………….………...……..

Adress: ………………....

Telefon: …………………

7. Vem bor du tillsammans med?

Den andra blivande föräldern/pappan Ensamstående

Annan familjesituation

____________________ Välj ett alternativ.

- -

År Månad Dag

Din hälsa & livsvillkor

29. Hur var din hälsa 3 månader innan du blev gravid?

… ^

… ^

… ^

… ^

… ^

32. Hur ofta träffar du släktingar, vänner eller bekanta till dig?

… ^

… ^

… ^

… ^

… ^

… ^

… ^

… ^

… ^

… ^

33. Kan du få hjälp av någon om du har praktiska problem eller är sjuk?

T.ex. få råd, låna saker, hjälp med matinköp, reparationer, barnpassning.

… 

… ^

… ^

… ^

vanligtvis en normal vardagsnatt?

Om du jobbar natt/skift fyller du i det genom- snittliga antalet timmar du vanligtvis sover under ett dygn.



^

34. Hur trygg eller otrygg känner du dig vanligtvis när du på kvällstid går ensam ute på den plats där du bor?

… ^

… ^

… ^

… ^

Med stress menas ett tillstånd då man känner sig spänd, rastlös, nervös, orolig eller okoncentrerad.

Mycket liten

1 2 3 4 5 6

Mycket stor

7

36. Vad tror du om din förmåga att medverka till att din förlossning

blir en positiv upplevelse?

…………………

37. Vad tror du om din förmåga att

bli en bra förälder?

…………………

Dina alkoholvanor

Ha de senaste 12 månaderna före denna graviditet i tankarna.

Aldrig 1 gång i månaden

eller mer sällan

2-4 gånger i månaden

2-3 gånger i veckan

4 gånger/

vecka eller mer

18. Hur ofta dricker du alkohol?

… … … … …

1-2 3-4 5-6 7-9 10 eller fler

19. Hur många glas (se exempel) dricker du

en typisk dag då du dricker alkohol?

… … … … …

Ha de senaste 12 månaderna före denna graviditet i tankarna.

Aldrig Mer sällan än en gång

i månaden

Varje

månad Varje vecka Dagligen eller nästan

varje dag 20. Hur ofta dricker du sex sådana ”glas”

eller mer vid samma tillfälle?

… … … … …

21. Hur ofta under senaste året har du inte

kunnat sluta dricka sedan du börjat?

… … … … …

22. Hur ofta under senaste året har du låtit bli att göra något som du borde för att du drack?

… … … … …

23. Hur ofta under senaste året har du behövt en ”drink” på morgonen efter mycket drickande dagen innan?

… … … … …

24. Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller samvetsförebråelser på grund av ditt drickande?

… … … … …

25. Hur ofta under senaste året har du druckit så att du dagen efter inte kommer ihåg vad du sagt eller gjort?

… … … … …

Nej Ja, men inte under det senaste året

Ja, under det senaste året

26. Har du eller någon annan blivit skadad på grund

av ditt drickande?

… … …

27. Har en släkting eller vän, en läkare (eller någon annan inom sjukvården) oroat sig över ditt drickande eller antytt att du borde minska på det?

… … …

28. Oroar du dig för att du druckit alkohol under graviditeten?

Din familjesituation – forts.

9. Vilket är den andra blivande förälderns/pappans personnummer?

   ^-  

Din vikt & längd

11. Hur mycket väger du nu? cirka



12. Din vikt strax före denna graviditet? cirka



13. Hur lång är du? cirka



Dina tobaks- & drogvanor

14. Mina rökvanor

16. Mina snusvanor

vattenpipa?

17. Har du prövat andra droger såsom hasch, marijuana, spice m.m.?

- -

År Månad Dag

07

06 117001 8

117001 8