2020-03-09
Innehåll
• Vad är astma?
• När ska man behandla?
• Hur ska man behandla?
• Vilka hjälpmedel är meningsfullt?
Aktuella behandlings-
rekommendationer vid astma hos barn
Olaf Küssner, Barnläkare, Barnallergolog, NU-sjukvården Regionala terapigruppen Allergi-Andning-ÖNH Trollhättan, NÄL, 2020-03-04
2020-03-09
ICD-definitioner:
(barnallergologisektionen)
• Obstruktiv bronkit (akut): J20.9 Ålder 0–2 år
Ej påvisad IgE-medierad allergi Ej eksem
Ej symtom mellan ÖLI Högst en tidigare attack
Ej astma hos föräldrar eller syskon
Astma-definition:
• ”What is this thing called love”
• or defining astma
Gross NJ Am Rev Resp Dis 1980; 121, 203-4.
• Mer ett syndrom än en sjukdom
2020-03-09
ICD-definitioner:
• Allergisk astma: J45.0 Alla åldrar
IgE-medierad allergi, som utlöser astmabesvären
• Blandad astma: J45.8
Alla åldrar
Infektions- och/eller ansträngningsutlösta besvär
påvisad IgE-medierad allergi och/eller eksem och/eller astma
ICD-definitioner:
• Infektionsastma: J45.1 0–2 år
Ej påvisad IgE-allergi
Ej astma hos föräldrar eller syskon Ej eksem
Ej symtom mellan ÖLI
Haft 2 eller flera attacker tidigare vid ÖLI
• 2 år eller äldre
Som ovan men vid den första attacken
2020-03-09
Hur kommer vi till en diagnos hos småbarn?
• Huvudsak: klinik och anamnes, anamnes, anamnes… och förloppskontroll
I senare åldern vidare diagnostik:
• Pricktest (inh allergener) först vid 4 åå
• Spirometri först vid 4-5 åå
• FeNO-mätning först vid 7-8 åå
Olika fenotyper under barndomen…
2020-03-09
Differentialdiagnos hosta??
Anamnes: Symptom
• Hosta (68%) (typisk: nattlig hosta även mellan infektioner, hosta vid skratt eller gråt, vid ansträngning)
• Pipande/väsande andning (63%)
• Trötthet (36%)
• Trånghetskänsla (32%)
• Svettning (25%)…
2020-03-09
Differential-Dg: hosta fortsättning
• Främmande kropp (akut ihållande hosta, sedan varierande klinik, återk pneumonier, Rtg med genomlysning/bronkoskopi)
• Psykogen hosta (avledbar)
• Rökning passiv eller aktiv
Differential-Dg: hosta
• Cystisk Fibros (varierande klinik, dålig viktuppgg, konstant hosta med slem, svett-test)
• Tbc (etniska riskgrupper, ökande i Sverige, lung-rtg, PPD, γ-interferon-releasing-test)
• Kikhosta (finns trots återinförandet av allmän vacc 1996, ändå ovanlig, Nasopharynx-odling eller bättre PCR)
• Mykoplasma (ger sällan pneumoni innan 5åå, behövs återkommande infektioner, PCR på bakre svalgvägg (högre sensitivitet))
2020-03-09
Anamnes:
utlösare ?
• Virusinfektioner (ospecifik)
• Kylan/kalluft
• Kroppslig ansträngning
• Partiklar: t.ex. dimma, rök
• Allergenkontakt (pälsdjur, björkpollen, födoämnen t.ex. jordnötter)
• Miljöändringar? Semester, stuga, kompisar, skola Anamnes:
tidigare sjukdomar hos pat/fam (hereditet)
• Rinit, rinokonjunktivit
• Eksem
• Födoämnesallergi
• Återkommande pseudokrupp
• GastroEsofagealReflux
• Bronkopulmonal dysplasi (BPD)
• Kroniska lungsjukdomar
2020-03-09
Terapi:
• Symptombehandling:
• Andningsvägvidgande LM
• Profylax:
• Antiinflammatoriska LM
• Hyposensibilisering
• Sanering i hemmet/skolan/miljö (ffa pälsdjur, kvalster…)
2020-03-09
Första steg:
Bronkdilatation vb med beta-2-stimulantia
• Salbutamol-aerosol med Inhalationshjälp/spacer (barn <6 -8 åå)
och helst inte
•
•
•
•
Salbutamol/Terbutalin oral lösning
tex Ventoline®, Bricanyl ®
Salbutamol större beta-2 receptor-affinitet Mindre pålitlig effekt än inhalativ
2020-03-09
Information om spacrar:
• https://www.medicininstruktioner.se
• https://alfresco.vgregion.se/ ”Val av spacer vid förskrivning av spayinhalator”
Rekommenderade spacerar (spacerar med läkemedelsförmånsbeslut av TLV):
2020-03-09
Behandlings-steg 2: anfallsprofylax
• Indicerat vid 2-3 tydliga obstruktioner utan atopi- anamnes
• Kan vara indicerat vid 1 svår obstruktion med tilläggsfaktor:
• positiv familjanamnes för astma eller
• själv haft eksem/födoämnesallergi eller
• IgE-medierat inhalativ allergi
Effekter av beta-2:
• Bronkdilatation
• Hämmad histaminfrisättning
• Minskat vaskulär permeabilitet
• Ökad mucociliär clearance
• Påverker även cytokinfrisättning av allergiförmedlande celler
• Effekt efter 15min till 1 – 5 timmar
2020-03-09
Steg 2: Underhållsbehandling
• Varför är Cortison först choice? (effekt och strategi)
• Vi behöver ändå en spacer för Beta2-agonisten
• Ingen annan enskild terapi har så god effekt
• Bästa skyddet mot exacerbationer
• Låga doser räcker långt
• Lättare att tillägga LTA som rask aktiv medicin
Steg 2: Underhållsbehandling
• Inhalativ CorticoSteroid (Fluticason e Budesonid) i låg dos (tradition)
• eller
• LTA (Montelukast)
2020-03-09
Inhalationssteroider:
Vilken dos behöver vi för att nå vilken effekt?:
• 1) astmasymptom: vid 100-200μg Budesonid (= Fluticason 50-125 μg)
• 2) vilo-FEV1: vid 200-400μg
• 3) ansträngningsutlöst astma: först vid 800 μg
Inhalativ Corticosteroid
• Barn <4 åå: via spacer med mask
• Fluticason = Flutide evohaler 50 resp 125µg
• Barn >4-8 åå: inh-spray via spacer utan mask alternativ
• Barn >5-6 åå: pulverinhalator
• Budesonid…
• Fluticason…
• Obs! vid övergång till pulverinh gärna parallel utskrift av Aerosoler under första behandlingsår
2020-03-09
ICS + tillväxt:
(S
ammanfattning av forskningen)• Ingen tillväxthämning av Budesonid 100- 200μg/dygn
• Vid högre doser kan det inträffa
• Tillväxtretardationer i korttids- och intermediärtidsstudier är dosberoende
• Skillnader mellan olika ICS-preparat (Barnmedicin föredrar Budesonid eller Fluticason med högst först pass effekt i levern)
ICS-biverkningar:
• Candida i munnen
• Heshet
• Personlighetsförändring
• Tillväxtpåverkan!?
2020-03-09
Inhalationssteroider:
Strategier
• Börjar med medel- till högdos (4 v) och reducerar till måldos
• Kontrollbesök efter c:a 3 månader
• Optimera och minimera (efter behov)
• Kombinerar tillfällig med leukotrienantagonist (LTA) vid försämring
• Kombinerar konstant med LTA (<6åå) eller LABA (>6åå)
ICS + tillväxt:
S
ammanfattning av forskningen• Effekten störst vid behandlingsstarten (talar mot säsongbeh)
• Okontrollerat eller svår astma i sig påverkar slutlängden
• ICS-inducerat tillväxthämning under de första 2 åren av beh påverkar ej slutlängden (”tangent”)
• Barn som beh med ICS i åldersanpassat dos når i regel förväntad slutlängd
2020-03-09
LABA (longacting Beta2): steg 3 Bi-/effekter
• Formoterol t. ex Oxys ® eller Formatris ®:
• Effekt efter c:a 3 min, max-effekt efter 30-60 min, duration c:a 10timmar
• Ind > 6 åå, dos 4, 5, 6, 9 eller 12μg inom kombinationer
• Salmeterol tex Serevent ® :
• Effekt efter c:a 10-20 min, 10 timmar
• Ind > 4 åå, dos 50μg x 1-2 dagl
• Kombinationsläkemedel
Alternativ steg 2: LeukoTRienAntagonist (Montelukast):
• Hämmar bronkkonstruktion vid provokation med allergen, ansträngning, kall luft, ASA
• > 6 mån ålder
• Finns i 4mg granulat samt 4, 5, 10mg tabl
• Biverkningar:
-- vanliga 1:100 (Hv, ont i magen)
--inte så sällan neuropsykiatriska (sömnstörningar, mardrömmar, oro)
2020-03-09
Behandlingsmål:
• vardagsaktiviteter utan besvär
• sova lugnt
• Lungfunktion normal
• Medicineringen utan biverkningar
• Endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion och ofrivillig kontakt med ämnen barnet inte tål kan lindriga besvär accepteras
Behandlingskontroll:
• Anamnes
• Astma-Kontroll-Test (AKT)
• Lungfunktion (Spirometri)
• Inhalationsteknik (vid revers-test)
• NO-mätning (eosinofil inflammation, compliance-kontroll)
2020-03-09
Behandlingskontroll Lungfunktion:
• Enkel spirometri med /utan revers
• Kroppspletysmografi (”trapped air”, RAW) på KlinFys
• IOS (Impulsoscillometri): Indikation: EILO, astma
• Provokationer:
• Torrlufts-/kalluftsprovokation
• Histamin-/Metacholinprovokation
• Mannitolprovokation (aridol®) astma??!
• ansträngningsprov
Behandlingskontroll:
Astmakontrolltest (AKT):
• Finns som barn- och vuxen-questionaire
• Grundläggande frågor
• Barnens/ungdomens sikt
• Pat funderar innan, sparar tid
• Ibland överraskande
2020-03-09
Beh av exacerbationer:
• Dosen av inhalationssteroid bör två- upp till fyrdubblas under 7-10 dagar.
• Vid akut astmaförsämring: Salbutamol i akutdos:
-0-2 år: max 4 (separerade) doser Salbutamol 0,1 mg / -2-6 år: max 6 (sep.) doser Salbutamol 0,1mg/dos /
-6-10år: max 10 (sep.) doser Salbutamol / 2 ggr per 1 timme
• Vid idrottsutövning och annan kraftig fysisk ansträngning ges 1-2 doser beta2-agonist strax före aktiviteten.
Behandlingskontroll Lungfunktion: Tolkning?
•
•
1.
2.
Medarbete?
Reversibilitetsreaktion (efter en dubbel-beh-dos med Beta-2- adrenergika)
Revers: positiv vid FEV1 +12-15%
FlödesVolumKurvan?: Hängmatta?
2020-03-09
Hur behandlas olika former
av astma?
2020-03-09
Allergisk astma:
• Hyposensibilisering (ffa Björk) som
• Behandling i 3 år (SCIT e SLIT)
• Profylax innan det blir astma
• LABA under pollensäsong
• Sanering i hemmet:
• pälsdjur??
• Kvalster!! -> kvalstertäta överdrag
• diet
• Airsonette® i utvalda fall
• Xolair® i utvalda fall
Ansträngningsutlöst Astma:
• Svårt att behandla
• Kräver höga doser ICS
• Försök med LTA! (om isolerat).
• LABA morgon /resp Kombinationspreparat x 2
• Svårt att ställa diagnos ibland
• Handikappande för patienten
• Diff-Diagnos:
• bristande Fitness (arbetsprov)
• VCD resp EILO (exercise induced laryngoobstruction)
2020-03-09
Klinik/primärvård?
• Vilka ska skötas på barnklinik?
• Egentligen finns inget fastskrivet
• Alla astma-barn < 6 åå !?
• Barn med tekniska behandlingsproblem (hjälp av BarnSSK)
• Barn med okontrollerad astma/resp astma grad 3 eller 4
• Barn med komplicerande allergier
• Astmautredningar av alla barn <12 år
Svårbehandlad astma:
• Fel diagnos ?
• Samtidigt annat tillstånd ?
• Okänd faktor i miljön ?
• Psykosocial stress ?
• Tar ej medicinen (FeNO ) ?
• Steg 5:
• Montelukast i dubbel upp till fyradubbeldos
• LABA dubbeldos
• Peroral Cortison
• Xolair eller Airsonette
2020-03-09
Tack!
Literatur/Infos
• www.blf.net > barnallergisektionen > riktlinjer
• GINA-guidelines
• VGR vårdgivarestöd med REK-listan, info om spacrar
2020-03-09
För symtomlindring
• Beta2-stimulerare Airomir / Ventoline
• I spacer med mask eller munstycke (från 3år)
• 1-2 doser varannan till var tredje timme
• Max 12 doser per dygn
• Vid svåra symptom
• Öka dosen tillfälligt, särskilt om barnet skriker
• 4-6 doser var 30:onde minut under 1 timme
Kontakta sjukvård om utebliven effekt eller fortsatta andningsbesvär!
2020-03-09
2020-03-09
Andningsvägsutveckling:
• Spädbarn/småbarn:
• Pojkar har större lungor men mindre luftvägar (pojkar >
flickor)
• Barndom/tonåren:
• Pojkar har mindre luftvägar och lägre flöden men hämtar in (Testosteron-effekt)
• Tidig vuxenålder:
• Hos män blir nu luftvägsdiameter och flöden större än hos flickor (förbli astmatisk)
Becklake MR. Eur Respir Mon 2003;25:8 (review)
2020-03-09
Anamnes: symptommönster ?
• Perennial vs säsongsbunden
• Kontinuerlig vs intermittent
• Duration: dagar, veckor eller månader?
• ”Dag-natt-rytm”
VocalCordDysfunction:
• Inspirationskurva (knick)
• anamnes (IN-andningsproblem, oftast problem under maxbelastning, oftast ungdomstjejer med nl lufu)
• ibland båda - och (Abr och VCD)
• Beta2-effekt??, kan försökas med Atrovent-spray!
• ÖNH: laryngoskopi, logoped-beh
2020-03-09
Behandlingstrappa:
Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Beta-2 ICS
lowdos ICS low- dos + LABA
ICS med- hög-dos +LABA
Steg 4 plus
eller eller plus Oral CS
LTA lowdos
ICS+LTA
LTA
plus/eller IgE-AK (Xolair) Teofyllin Airsone
Astmasvårighetsgrad och terapi
2020-03-09
2020-03-09
2020-03-09
Behandlingskontroll Lungfunktion:
• Normvärde: (Zapletal et al, Solimar et al)
1. FVC 80-120%
2. FEV 1 80-120%
3. FEV1/FVC 90-110%
4. FEF 75 >80%
5. FEF 50 >65%
6. FEF 25 >60%
Vad ska vi göra nu?
• Klin obstruktiva besvär plus anamnestisk några faktorer som talar för astmadiagnos
• Ska vi nu behandla?
• Vem ska vi behandla?
