28
5. ORTOPEDI max 14 poäng Omskrivning 2016-08-17
5:1 Ester är 25 år och spelar fotboll på elitnivå. I dagens cupfinal fastnade hon med dobbarna i gräset och vred till hö knä. Hon inkommer 30 min senare till akuten där du arbetar. Hon har ett kraftig svullet knä och hoppar på ett ben. Vid artrocentes får du ut 75 ml blod utan fettpärlor. Ester spänner sig och det är svårt med stabilitetsprövning och övriga knätester, knäet verkar dock sidostabilt. Hon klarar rakt benlyft och har normalt distalstatus. ROM 0-120 grader.
Frågor
1. Vilken skada måste du i första hand misstänka? 0.5p
2. Vilken ytterligare utredning måste göras på akuten? Varför? 0.5p Undersökningen enligt fråga 2 utfaller normalt. Du bestämmer dig för att skicka hem Ester med kryckor. 0.5p
3. Inom vilken tidsrymd (ange i dagar) skall hon komma på återbesök på ortopedmottagningen och vad görs på detta besök? 0.5p
4. Innan hon lämnar akutmottagningen skall hon få tydliga instruktioner om att söka annan hjälp innan återbesöket (alternativt få en remiss för detta). Vem är det hon skall ha kontakt med och varför? 0.5p
Svar: 2 p
Korsbandsskada (totalt 2 p)
1. Främre korsbandskada 0.5 p
2. Slätröntgen för att utesluta fraktur 0.5p
3. Återbesök 10-21d för förnyad klinisk undersökning (när muskelförsvaret lagt sig) (2 rätt ger 0.5p, annars 0p)
4. Remiss till sjukgymnast för att bibehålla ROM. För träning accepteras. 0.5 p (2 rätt ger 0.5p, annars 0p)
29 5:2 Du vikarierar som distriktsläkare, det är eftermiddag och din handledare
har gått för dagen.
Aldana är 75 år och frisk men PC-allergiker. För 3 veckor sedan fick hon en total knäledsprotes på vänster sida. De första 2 veckorna var allt bra men den senaste veckan har det gjort mer ont i knät som svullnat. I natt sprack såret upp inom ett 2 cm stort område och det började rinna blodtillblandad gulaktigt vätska ur öppningen. Hon har tidigare under veckan känt sig varm och tagen men har nu ingen feber och mår för övrig väl och har inte ont.
Frågor
1. Vad måste du misstänka i första hand? 0.5p
2. Vad är det viktigaste som du måste ombesörja för patienten? 0.5p
Svar: 1 p
Protesinfektion (totalt 1 p)
1. (Djup) protesinfektion 0.5 p
2. Akut remiss till ortopedakuten 0.5p
5:3 Stig är 10 år och älskar BMX (Bicycle Motocross). Idag föll han med cykeln efter ett hopp och landade på hö underarm. Inkommer till akutmottagningen med en uppenbart felställd dubbelpipig
underarmsfraktur, inget patologiskt status i handled eller armbåge. Du anlägger försiktigt en helarmsgipsskena. Röntgen bekräftar din misstanke.
Distalstatus är hela tiden normalt.
Frågor
1. Hur behandlas denna fraktur hos Stig? 0.5p
2. Hur hade den typiskt behandlats om Stig istället var 37 år? 0.5p 3. Varför skiljer sig behandlingen åt hos en 10-åring och en 37-åring?
Beskriv i en mening. 0.5p
Svar: 1,5 p
Underarmsfraktur barn (totalt 1.5p)
1. Sluten reposition och TEN spik /Reposition+ gips 0.5p 2. (Öppen reposition)Platta och skruvar (+gips) 0.5p
3. Remodellering hos barn, ej hos vuxna. Att vuxna läker långsammare än barn accepteras som förklaring. 0.5p
30 5:4 Jan är 75 år och pensionerad byggnadsarbetare. Han fick för ett 10-tal år sedan
bilaterala höftproteser pga artros och har dessutom mångåriga ryggbesvär av kronisk lumbagotyp. Senaste året har han fått gångsvårigheter med gelékänsla och trötthet i benen efter ca 10 minuters promenad. Vilar han en stund går det över och han kan fortsätta. Vid din kliniska undersökning finner du normalt ryggstatus och normal neurologi inklusive Lasegue och Babinski.
Frågor
1. Vilka är de 2 mest sannolika förklaringarna till hans besvär? 0.5p
2. Hur bekräftar/förkastar du var och en av dem på enklaste och bästa sätt? 0.5p
Svar: 1 p
Spinal stenos (totalt 1p)
1. Spinalstenos respektive Claudicatio intermittens (cirkulationsstörning el. motsv.) 0.5p (0.5p för 2 rätt, annars 0p)
2. MRT (ländrygg) respektive kliniskt kärlstatus (ABI etc.) 0.5p (0.5p för 2 rätt, annars 0p) CT-angio och andra avancerade kärlundersökningar är inte de enklaste och är fel.
5:5 Rune, en 56-årig tidigare frisk man söker dig på vårdcentralen där du är distriktsläkare. Han har en tid tillbaka känt visst obehag kring hö höft/hö lår. Förnekar trauma. För 2 veckor sedan noterade han en knuta proximalt ventralt i höger lår när han duschade. Vid din undersökning kan du palpera en ca 5x8 cm stor djupt sittande resistens i m. rectus femoris som är oöm och inte säkert förskjutbart. Höftstatus väsentligen u.a. liksom neurologi och distalstatus.
Frågor
1. Vilken förklaring till hans besvär måste du fokusera på? 0.5p 2. Hur bör du gå vidare i detta fall och vilket är tidsperspektivet?
(Tänk på att du är distriktsläkare!) 0.5p
Svar: 1 p
Mjukdelstumör (totalt 1p) 1. Mjukdelstumör 0.5p
2. Omgående (snarast etc.) kontakt med sarkomteam, tumörcentrum, ortopedklinik etc.
Semiakut remiss till ovanstående instanser godkänns också. 0.5p (2 rätt ger 0.5p, annars 0p) Att starta egen utredning är fel och ger 0p
31
5:6 Frågor
1. Vilken led drabbas vid Hallux Rigidus och hur är denna led då påverkad? 0.5p
2. Hur skall en skoanpassning se ut vid Hallux Rigidus? 0.5p
Svar: 1 p
Fot - Hallux rigidus (totalt 1p)
1. MTP 1, Artros (brosksänkning, osteofyter etc). (2 rätta svar ger 0.5p, annars 0p) 2. Rullsula 0.5p
5:7 Frågor
1. Vad är manifest (etablerad) osteoporos? 0.5p 2. Vad är T-score? 0.5p
3. Vilken undersökning är gold standard för att mäta bentäthet? 0.5p 4. Vilken är den farmakologiska förstahandsbehandlingen för osteoporos hos en i övrigt frisk 65 årig postmenopausal kvinna (förutom Kalcium och D-vitamin)? 0.5p
Svar: 2 p
Osteoporos (totalt 2p)
1. T-score <2.5/benskörhet + (minst en) benskörhetsrelaterad fraktur (orsakad av lågenenergitrauma) 0.5p (Helt rätt 0.5p, annars 0p)
2. Patientens värde uttryckt i antalet SD från medelvärdet i en frisk ung befolkning 0.5p 3. DXA (DEXA) 0.5p
4. Alendronsyra/risedronsyra el motsv godkänns. Bisfosfonat/Benresorptionshämmare är eg.
inte nog specifikt men godkänns 0.5p
Denosumab är andrahandsval och är därför inte rätt och ger 0 p.
32 5:8 Göta är 5 år hon har varit snuvförkyld i några dagar men inte haft feber sedan i
förrgår. Föräldrarna kommer med henne till akutmottagningen eftersom hon sedan några timmar inte alls vill stå på höger ben. Hon är ledsen när du träffar henne.
Genom ett osedvanligt gott tålamod kommer du fram till att besvären verkar härröra från hö höft där du finner kraftig rörelseinskränkning och ömhet.
Distalstatus är gott. Blodprover som visar vita 17.1 och Crp 91. Temperaturen är 38.6.
1. Vilken är den vanligaste orsaken till plötsliga höftbesvär i Götas ålder? 0.5p 2. Vilken diagnos måste du utesluta i Götas fall? 0.5p
3. Hur kan du göra det inom de närmsta timmarna? Beskriv med högst 4-5 ord. 0.5p
Svar: 1,5 p
Coxitis (totalt 1.5p)
1. Coxitis simplex (höftsnuva) 0.5p
2. Coxitis septica (septisk artrit i höftleden) 0.5p
3. Någon form av invasiv undersökning av ledsvätskan krävs för rätt svar (t.ex. genom höftpunktion (med eller utan ultraljud) alt fenestrering) 0.5p Bara ultraljudsundersökning är fel och ger 0 poäng.
5:9 Maud är 75 år och behandlades för 2 år sedan för en fraktur i lårbenshalsen med skruvar. Allt har fungerat bra tills för 4 månader sedan då hon börjat få mer ont i höften vilket sedan accentuerats så pass att hon knappt sover och inte alls kan stödja på benet. Vid din kliniska undersökning bekräftar du att smärtan kommer från själva höftleden. För övrigt hittar du inget anmärkningsvärt.
Frågor
1. Vilken är den troligaste orsaken till Mauds besvär? 0.5p
2. Vilken är den patoanatomiska förklaringen till detta tillstånd? 0.5p 3. Vilken är den vanligaste behandlingen om tillståndet är långt gånget?
0.5p
Svar: 1,5 p
Caputnekros (totalt 1.5p) 1. Caputnekros 0.5p
Pseudoartros och spikprotrusion är fel. Pseudoartros är en osannolik förklaring då hon varit besvärsfri länge, spikprotrusion i mjukdelarna ger ej besvär i själva höftleden
2. Frakturen ger en dislokation som stör cirkulationen till caput 0.5p 3. (Total) höftplastik 0.5p
33 5:10 Janus är 37 år och arbetar som cykelreparatör. Han har fallit olyckligt i
verkstaden och inkommer med påtagliga smärtor från höger axel. Du konstaterar kliniskt en främre axelledsluxation vilket bekräftas med röntgen. Distalstatus är hela tiden normalt. En narkosläkare hjälper dig att ombesörja smärtstillning och muskelavslappning.
1. Beskriv en metod för att på ett patientsäkert sätt reponera Janus främre axelledsluxation? Använd högst 2 korta meningar. 0.5p
2. Vid upprepade främre axelledsluxationer kan ibland kirurgi bli aktuellt.
Förklara med högst 5 ord vad man gör vid ett sådant ingrepp (vilket resulterar i att risken för luxation minskar)? 0.5p
3. Bakre axelluxation är ovanligt och svårt att se på röntgen. Nämn en vanlig utlösande orsak där man särskilt skall misstänka bakre
axelledsluxation? 0.5p
Svar: 1,5 p
Axel (totalt 1.5p)
1. Traktion i längsriktningen skall vara med. Rimligt svar som inte utsätter patienten för skaderisk ger 0.5p
2. Stramar upp ledkapseln (t.ex. ad modum Bankart). Benig förstärkning (t.ex. ad modum Latarjet alt Bristow) ger också rätt trots att detta inte är det vanligiste metoden. 0.5p 3. Kramper alt elolyckor alt epilepsi 0.5p
