EM 2010-11-23
• When to start?
• Läkemedelsinteraktioner
• Den åldrande hiv patienten
• HIV och hjärnan
• D-Vitaminbrist
EM 2010-11-23
Hiv-behandling – när starta???
• WHO CD4 < 350
• BHIVA < 350
• EASC < 350
• IAS-USA < 500
• Sverige (2009) <350
EASC www.europeanaidsclinicalsociety.org
IAS-USA Behandlingsstart
• CD4 ≤ 500 ”alla”
• Start oberoende av CD4 Symptomatisk infektion Gravida
HIV-RNA > 100 000 kop/ml Snabbt fall av CD4 > 100/ år Hepatit B och C
Aktiv el. hög risk för cardiovasculär sjukdom PHI
Om HIV negativ partner
EM 2010-11-23
När starta behandling?
Sterne, Bristol UK
• Ej visat ngn ökad dödlighet om start vid CD4 < 500 och > 400
• Ingen ” strong” evidens för minskad mortalitet
vid CD4 > 400 < 350 heller!! ( Start studien)
• Dock!!!...
”Hiv and ageing”
Ökad sjuklighet.
Cardovaskulära sjukdomar Osteoporos
Njurskador Cancer
Hjärnskador – HAND 15-50%
Multifaktoriellt: RÖKNING!!!!
HIV viruset c ART åldern
EM 2010-11-23
När starta behandling??
• Ökad co-morbiditet med åldern
• Smittrisk aspekter
Treatment as prevention
30 år med AIDS 15 år med cART
• 92% reduktion av HIV transmission under cART
AIDS juli 2009
• 10 x ökad smittrisk vid PHI- duration ca 1mån
> 50 % smittas av ngn. med PHI Wainberg,Canada
• PrEP tenofovir gel 1%, 39% skydd
Caprica study 004,SA. in Science 2010
Kondomer 80% skydd Vaccin 31-46% skydd
Omskärelse män, 30-57% skydd
Kevin de Cock, USA
EM 2010-11-23
Testa och behandla??????
Kevin de Cock , USA
Sena testare
• Studie i UK 1996-2008 :
Överlevnaden har ökat, med c ART
men är ca 13 år mindre än befolkningen i övrigt
• 10 års minskad överlevnad om c ART startas vid CD4 < 200
M.T May, UK
EM 2010-11-23
Sena testare, CD4 < 350
poster, Johanna Brännström Huddinge 12 kliniker i Sverige, okt 2009-sept 2010
• n = ”de 1:a 100 st”
• 2/3 diagnos vid CD4 < 350
• 45% CD4 < 200
• 15% CD4 > 500
• 70% immigranter, icke Europa 57% bott i Sverige > 1 år
• 1/3 hade varit i kontakt med sjukvården med HIV relaterade symptom, utan HIV test
Sena testare
Johanna Brännström , Huddinge
1. Högst risk immigranter, icke Europa,82%
( 37/45 st)
2. Drogmissbrukare 60%
3. Lägst risk MSM – dock 50 % sen testning Medel ålder 35 år ( n=100st )
EM 2010-11-23
A pilot study to determine the prevalence of HIV in
individuals presenting for care with selected conditions:
Preliminary results: the HIV in Europe Indicator Diseases Across Europe Study
10th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, November 2010
Anders Sönnerborg on behalf of the
Indicator Diseases Across Europe Study Group
www.hiveurope.eu
Hiv Europa
Sönnerborg
• 2,3 milj. lever med HIV i Europa
• 1/3 av Hiv i Europa är odiagnostiserade!!!
EM 2010-11-23
Indikatorsjukdomar för HIV
Sönnerborg, Europastudie. N=1482 st
• STI
• Lymfom
• Herpes zooster
• Cervical / anal cancer
• Mononucleos
• Anemi, trombocytopeni, leukopeni
• Seborre´
• Hepatit B och C
• N=1482 st
• 28 st ( 1,8%) var HIV +
• STI 12/192 st (10,9%)
6,3 % av dessa hade aldrig HIV testat sig
EM 2010-11-23
Vad starta med??
IAS -USA
1: TDF/ FTC ( Truvada) + EFV ( Stocrin) = (Atripla) Atz/r ( Reyataz/Norvir) Drv/r ( Prezista/ Norvir) Ral (Isentress)
____________________________________________
2: ABC/3TC ( Kivexa) + Lpv/r ( Kaletra) MVC ( Celcentri))
Fpv/r ( Telzir/ Norvir))
Nevirapin - Viramun
• Start naiv patient CD4:
Kvinnor < 250
Män < 400
Högre CD4 värden risk Steven-Johnson syndrom
• Vid byte av terapi och HIV-RNA är < 50 kop/ml ok även med höga CD4 värden
• OBS! Om HIV sub typ C södra Afrika.
Risk NNRTI resistens ( NVP/EFV)
EM 2010-11-23
Drug-drug interaction - DDI
Say Khoo, UK
• Generellt 25-40% har klinisk DDI
• Risker vid
Ofullständig medicinsk historia Naturläkemedel
Flera förskrivare -VC, sjukhus mfl.
Åldrande - co morbiditet Polyfarmaci
DDI
• Hög risk vid HIV och ART
PI>NNRTI>RALT/MVC>>> NRTI
I-värld ---CVD, CNS, ”metadon”,HepatitC U-värld ---OI fra TBC, svamp, Malaria
EM 2010-11-23
DDI med cART fr.a PI/r
• TB - rifampicin
• HCV –ribavirin . HEP C proteashämmare
• Lipidsänkare
PI och simvastatin –rabdomyolys
• BT mediciner calciumblockerare
• Antidepressiva
• Protonpumpshämmare
DDI med c ART fra PI/r
• Contraception
1.P-piller ( östrogen+progesteron) induktion av cART, sämre skydd 2. P-stavar - sämre skydd
3. DMPA- Depoprovera inj ok 4. Hormonspiral ok
5. Akut p-piller Dubbel dos!
EM 2010-11-23
www.hiv-druginteractions.org www.hep-drugintercations.org
Hepatit C och HIV +
• Nytt!!
Insätt cART först !
• Vid mkt höga CD4 tal ev. beh Hep C före.
• Ökad progress fibros vid -Hiv
-stigande ålder
• Fibros bildningen ingen linjär process
EM 2010-11-23
Akut hepatit C och HIV +
• Sedan år 2000, epidemi hos HIV+ fr.a MSM
Genotyp 1 dominerar. Vanligt med re - infektioner hos MSM
• Förlängd serokonversion
≥ 3 mån 63%
≥ 6 mån 87%
≥ 12 mån 95% - 5% ak- negativa ef. 1år
• Lågt CD4 sämre läkning
• Screening ALAT var 6:e mån
anti-HCV ( HCV-PCR) årligen
• Risk personer/ utsatt sig för risk: anti-HCV+ HCV-PCR ef. 3 mån
Hepatit C
nya läkemedel
• Proteashämmare genotyp 1
• Polymerashämmare
nukleosidanaloger alla genotyper non nukleosidanaloger alla genotyper
EM 2010-11-23
Hepatit C Proteas-hämmare
• Fas 3 studier klara 2010. Marknaden 2011
• telaprevir 750mgx3 boceprevir 800mgx3
Kombinationsbehandling till genotyp 1 I kombination med RBV+ IFN α
• SVR 70-80%,
Tidigare non R: SVR 30-50%
Hepatit C proteashämmare Biverkningar
• telaprevir rash 5-10%
anemi
• boceprevir anemi – 30-40% epo-beh illamående
dysgeusia (dålig smak)
EM 2010-11-23
Akut Hepatit C och HIV +
• Behandla om HCV PCR är positivt v 12.
• Behandla som en kronisk infektion dvs kombinationsbehandling RBV+IFNα
• Behandlingslängd 24, 48 – 72 v beroende på genotyp och svar
Hepatit C och IL-28B
• IL-28B är förenad med bättre respons på HCV behandling
• IL-28 B = IFN-ƛ3= rs 12979860 ( kromosom19)
• Antiviral aktivitet - bättre respons på behandling
EM 2010-11-23
IL-28B
• TT-allel. CT-allel, CC- allel
• C-allelen kodar för IFN-ƛ3 receptorn
ger bättre resons på HCV behandling
• T-allelen dålig respons.
Vanligare hos afrikaner
IL-28B SVR
CC CT
• alla genotyper 80% 30%
• Genotyp 2+3 90%
• Genotyp 1+4 40-50%
• Hepatology ” State of art 2010”
• Analys på Farmakologen Huddinge
