Storumans kommun. Patientsäkerhets- berättelse Kerstin Olla-Grahn Socialchef Ann-Charlotte Reisek MAS

(1)

Storumans kommun

Patientsäkerhets- berättelse 2017

Kerstin Olla-Grahn Socialchef Ann-Charlotte Reisek MAS

(2)

Innehållsförteckning

Sammanfattning 3

Övergripande mål och strategier 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4

Uppföljning genom egenkontroll 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som

genomförts för ökad patientsäkerhet 5

Samverkan för att förebygga vårdskador 7

Rutiner för att identifiera risker i verksamheten 7

Informationssäkerhet 7

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8

Hantering av klagomål och synpunkter 8

Samverkan med patienter och närstående 8

Sammanställning och analys 9

Resultat 9

Övergripande mål och strategier för kommande år 19

(3)

Sammanfattning

Inom kommunen finns sju särskilda boenden, två av dessa är demensboenden och tre enheter har korttidsplatser. Sammanlagt finns 123 lägenheter var av en del är tvårumslägenheter samt 17 platser för korttidsvård.

Det finns 18 lägenheter i LSS-boende för psykiskt funktionshindrade.

Viktiga åtgärder under 2017 för att öka patientsäkerheten har varit:

- Att använda nationella kvalitetsregistret Senior Alert, Svenska palliativregistret och BPSD-registret för ett förbyggande, strukturerat arbetssätt, göra utvärdering och se förbättringsmöjligheter genom egna resultat.

- Att rapportera avvikelser är en naturlig del för att hitta risker och förbättringsmöjligheter i verksamheten både internt men även externt.

- Vid olika typer av träffar lyfts risker och möjligheter.

Loggkontroller har genomförts under året och inga allvarligare händelser har uppmärksammats.

Målen har inte nåtts inom alla områden men förbättring har skett inom vissa. Att utifrån Socialstyrelsens indikationer på god vård i livets slut arbeta för förbättring är ett ständigt pågår arbete. När det gäller användning av psykofarmaka har en minskning skett om man jämför med i fjol men den är fortfarande högre än tidigare år. Antalet fall har minskat i särskilt boende under året, vi har inte riktigt nått det uppsatta målet att minska med 1/3, antal frakturer har minskat.

(4)

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 § Mål:

- Att arbeta strukturerat och förebyggande när det gäller fall, trycksår och undernäring inom kommunens särskilda boenden

- minska antal fallskador men 1/3

- minska antalet läkemedelsavvikelser med 1/3

- i samarbete med läkare arbeta för en låg läkemedelsanvändning och att användandet av för äldre olämpliga läkemedel minimeras.

- 100 % följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler

Strategi:

- informera alla brukare/närstående i kommunens särskilda boenden om det förebyggande arbetet och de nationella kvalitetsregistren samt erbjuda deltagande i dessa

- arbeta med kommunens rutiner för fallförebyggande åtgärder, speciellt inriktad mot individuella behov.

- varje boendeenhet delges statistik om avvikelser - att läkemedelsgenomgångar erbjuds en gång årligen

- öka följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genom information/utbildning i samarbete med hygiensjuksköterska

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Omsorgsnämndens ansvar

Vårdgivaren, ON ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) upprätthålls.

Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen

Verksamhetschefens ansvar

Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten

tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet.

Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten.

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunala hälso- och sjukvården. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att

författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs.

(5)

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar

Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet.

Enhetschefens ansvar

Enhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och

sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter.

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9 5 kap. 2 §

Uppföljning och utvärdering sker främst enligt:

 Öppna jämförelser

Kort information kring resultat men används inte strukturerat för utvärdering och planering

 Nationella kvalitetsregister

Senior Alert används för att på ett strukturerat sätt jobba förebyggande med fall, nutrition och tryckskador. Rutin finns för hur arbetet med Senior Alert ska genomföras men det varierar på enhetsnivå hur man arbetar med detta.

BPSD- registret används främst på demensboenden och i varierande grad Palliativa registret samtliga dödsfall som sker inom den kommunal hälso- och sjukvården registreras. Resultat visas på mas-infoträffar för att identifiera förbättringsområden

 Egenkontroller

Nattfaste mätning genomförs 1 ggr/år, under sju dygn ska personalen fylla i tid för sista kvällsmål, tid för eventuellt nattmål samt tid för första morgonmål samt vad dessa måltider bestod av.

Självskattningsblankett av följsamhet till basal hygien och klädregler genomförs v.21 och v.42 alla som arbetar med patientnära arbete under dessa veckor ska delta.

Kvalitetsmätning vecka 46, enkät som besvaras av legitimerad personal och sammanställs av mas.

 Avvikelsehantering

Samtlig personal ska göra avvikelserapportering i verksamhetssystemet Procapita analys och åtgärder görs i första hand på enhetsnivå vid allvarligare händelser görs händelseanalys och utredning av mas.

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

Uppföljning av förbättringsförslag för 2017

Förslag till förbättringar Ansvarig Uppföljning

Senior Alert

 Fortsatt arbete att nå målet

90% ska registreras Enhetschef Ej uppnått

(6)

 Att 100% av brukare med risk ska ha minst 1 åtgärd

 Att följa upp beslutade åtgärder efter 3mån

 Antalet trycksår i särskilt boende ska minska

 Delta i PPM både vår och höst

Patientansvarig sjuksköterska

Enhetschef/MAS

92% av de med risk har en åtgärdsplan 72% av åtgärds- planerna har följts upp.

Oförändrat, lågt antal

Ej genomfört på p.g.a. förändrad mätning

Palliativa registret

 Att vidta förebyggande åtgärder för god munhälsa och dokumentera detta

 Att smärtskattning genomförs med validerade

smärtskattningsinstrument (VAS, Abbey pain Scale).

 Erbjuda efterlevandesamtal

Förbättring har skett

Ej uppnått

Liten förbättring BPSD-registret

 Öka det strukturerade

arbetssättet för personer med beteende och psykiska symtom vid demenssjukdom.

 Att göra NPI-skattning vid BPSD problematik

Enhetschef/Patientansvarig sjuksköterska

Delvis

Görs inte systematiskt

Läkemedel

 Öka antalet läkemedels- genomgångar enlig Västerbottensmodellen

 Minska antalet för äldre olämpliga läkemedel

 Minska antalet läkemedel mot psykos inom SÄBO

Ej uppnått

Delvis uppnått

Delvis, minskat i jämförelse med ifjol, men trenden är en ökning.

(7)

Fall förebyggande

 Förbättra teamarbetet

 Minska antalet fall

 Minska nattfastan

Antal fall har minskat Ej uppnått Samverkan

 Förbättra

samverkan/planering vid inskrivning till hemsjukvård

Enhetschef HSL och MAS Pågående arbete

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3

Ett känt riskområde är vårdövergångar mellan vårdgivare eller inom samma vårdgivare men mellan enheter. Inom länet finns länsövergripande avtal för att minska risker kring detta.

 Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan på särskilt boende

 Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan i ordinärt boende (hemsjukvård)

 Lokalt avtal/rutin kring läkarmedverkan med hälsocentralen i Storuman och Tärnaby

 Regionala regelverk för samordnad vårdplanering, reviderad 2017

 Regionala överenskommelser inom specifika områden

 Avtal om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, Folktandvården Västerbottens läns landsting

 På lokal nivå träffas representanter från vårdgivarna ett flertal gånger/år för att stämma av och följa upp avtal och överenskommelser.

Rutiner för att identifiera risker i verksamheten

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Vid olika typer av träffar ex. teamträffar, mas-träffar både internt och externt, husmöten, identifieras risker och riskområden i verksamheten. På enhetsnivå görs bedömning av såväl arbetsmiljörisker som risker på individnivå.

Informationssäkerhet

HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§

Riskanalyser, uppföljning och förbättringsåtgärder

 Under året har två loggkontroller med slumpmässigt urval gjorts. Ingen riktad loggkontroll på ex. släktrelation eller på misstanke om obehörig åtkomst. En loggkontroll av NPÖ

 Rutin kring dokumentation, och vad journal ska innehålla finns och ska vara känd av hälso-och sjukvårdpersonal

 Rutin finns för eventuellt driftstopp av verksamhetssystemet Procapita. Vilka dokument som måste finnas i pappersform och vad/hur dokumentation och informationsöverföring ska ske vid driftstopp.

 Journalgranskningar har inte gjort under året

(8)

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5 Avvikelser

Enligt Patientsäkerhetslagen ska personal rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Det som främst rapporteras är

 Läkemedelsavvikelse

 Fall

 Övriga avvikelser, det kan vara informationsöverföring internt eller externt, problem med tekniska produkter eller hjälpmedel

Avvikelser rapporteras av all personal i Procapitas avvikelsemodul, legitimerad personal ska alltid göra en bedömning av de avvikelser som sker inom hälso- och sjukvård eller i

gränslandet mot socialtjänsten, utifrån konsekvens för den enskilde. Allvarligare händelser rapporteras till MAS som då initierar en utredning med anledning av eventuell anmälan enligt

”lex Maria”. Det finns även avvikelser som berör annan vårdgivare dessa anmäls vidare dit.

Det är många gånger brister i informationsöverföring och kommunikation som är orsak till avvikelse mellan vårdgivare.

Ärenden kan även inkomma från Patientnämnden. Under 2017 inkom ett ärende för kännedom från patientnämnden.

Lex Sarah hanteras av enhetscheferna Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3§

I de flesta fall är det MAS som gör händelseanalys utifrån avvikelserapportering tillsammans med den verksamhet som berörs. SKL:s handbok för händelseanalys och riskanalys används i vissa delar bl. a används matris för att bedöma allvarlighetsgrad och sannolikhet för

upprepning, den finns som bilaga i den lokala riktlinjen för avvikelsehantering.

Hantering av klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6

Rutin/riktlinjer för klagomål och synpunkter finns på det kommunala intranätet. Det finns en möjlighet att via kommunens hemsida lämna klagomål eller synpunkter inom kommunens verksamheter, blankett för detta finns under fliken, Omsorg och hjälp. Dessa hanteras inom respektive verksamhet, ibland kommer klagomål och synpunkter direkt till verksamheten och tas då om hand av enhetschefer/personal beroende på vad det rör.

Samverkan med patienter och närstående

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Patienten och/eller närstående inbjuds att delta i den individuella planeringen av vården i särskilt boende. Verksamhetens målsättning är att 1 ggr/ år genomföra en vård och omsorgsplanering där brukaren och/eller närstående deltar. Information om den enskildes egna erfarenheter, vanor och önskemål är viktiga för livskvalité och välbefinnande samt för möjligheten att arbeta förebyggande.

(9)

Sammanställning och analys

SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §

Under 2017 har fyra klagomål som rör hälso-och sjukvården lämnas över till mas, tre av dessa berör annan vårdgivare och har överlämnats dit. En har utretts och återkopplats till berörd.

Sammanställningar över alla klagomål och synpunkter sammanställs och redovisas i Omsorgsnämnden av socialchef.

Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Nationella kvalitetsregister Senior Alert

Under 2017 har 196 riskbedömningar gjorts på 133 unika personer och av dessa fanns 180 bedömningar med risk för t.ex. fall, undernäring, trycksår eller försämrad munhälsa. Vi når inte upp till målet att 100 % av de med risk ska ha minst en åtgärd men resultatet har förbättrats.

Senior Alert har under 2017 bytt plattform och även möjligheten att ta ut data har förändrats därför görs ingen jämförelse med tidigare år.

Andel riskbedömningar med planerade åtgärd

2017

Andel utförda av planerade åtgärder

2017 Storumans

kommen 92 % 76 %

Källa: Senior Alert 180122

BPSD- registret

Är ett kvalitetsregister där verksamheten registrerar personbundna uppgifter om

problem/diagnos, behandling och resultat, detta gör att varje enhet aktivt kan följa sitt arbete.

Registreringen ska leda till både lärande och förbättringsarbete.

Under 2017 har 31 kompletta bedömningar gjorts, främst på Blåsippan, men enstaka bedömningar har gjorts på Tranan, enligt utdata från BPSD-registret.

Palliativa registret

Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som har till syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede. Huvudsyftet är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slut och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos.

Inom den kommunal hälso- och sjukvården har 51 personer avlidit, 32 har registrerats i

Palliativa registret, övriga dödsfall har troligen inträffat inom slutenvården. Vi når inte upp till de målnivåer Socialstyrelsen satt men förbättring har skett inom vissa områden.

(10)

Kvalitets indikatorer Mål- värde

2014 2015 2016 2017 Täckningsgrad av inrapporterade dödsfall i

kommunen (kommun + landsting)

<50 % <50% 50 % >50%

Informerandesamtal (läkare) till patient, brytpunktssamtal i SÄBO (särskilt boende)

100% 70 % 39 % 60 % 56 % Informerande samtal (läkare) till närstående

SÄBO

100% 83 % 74 % 72.5 % 56 % Utförd smärtskattning enligt VAS, Abbey Pain

Scale, SÄBO

100% 39 % 57 % 67.5 % 25 % Avliden utan trycksår

SÄBO

90 % 87 % 87 % 87,5 % 94 % Någon närvarande vid dödsögonblicket

SÄBO

90 % 95 % 95 % 97.5 % 94 % Erbjudande om efterlevande samtal till

närstående SÄBO

100% 58 % 76 % 55 % 56 %

Andel bedömd munhälsa 100% 50 % 72 % 32.5 % 72 %

Källa: Svenska palliativa registret

(11)

Egenkontroller

Egenkontroll självskattning av följsamhet till basal hygien och klädregler

Under några år har det gjorts självskattningar för att mäta följsamheten till basal hygien och klädregler. Totalt har andelen helt korrekt följsamhet ökat relaterat till antal svaranden. Det är fortfarande användandet av plastförkläden och handsprit före vårdtagarnära arbete samt användandet av ring där följsamheten är som sämst.

Kvalitetsmätning v. 46

Under många år har en mätning av indikatorer bl.a. läkemedelsgrupper, läkemedels- användning, trycksår genomförts vecka 46 i Västerbottens inlandskommuner, det är

patientansvarig sjuksköterska som besvarar enkäten. I diagrammen för särskilt boende finns även LSS-boenden med. Sjuksköterskor i hemsjukvården har för andra året besvarat samma enkät men med några färre indikatorer.

Enligt Socialstyrelsens indikatorer bör en minskning ske av följande:

• Olämpliga läkemedel

• Olämpliga läkemedelskombinationer

• Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre

Endast ett fåtal läkemedelsgenomgångar har gjort under 2017, något fler i Tärnabyområdet än Storumanområdet. Det har varit stabilare sjuksköterskebemanning i Tärnaby vilket kan ha betydelse men det är förskrivaren som har huvudansvaret att läkemedelsgenomgångar genomförs.

0 20 40 60 80 100 120

Handsprit före vårdtagarnära arbete Handsprit efter vårdtagarnära arbete Använt handskar vid vårdtagarnära arbete Använt plastförkläde vid vårdtagarnära…

Kortärmad tröja Utan ring Utan armband Utan klocka Kort el uppsatt hår Utan konstgjortmaterial på naglarna Helt korrekt

Antal ja-svar i % av antal svarande2015-2017

v.42 2017(n140) v.21 2107 (n120) v.42 2016 (n205) v.21 2016 (n134) v.42 2015 (n131)

(12)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Antipsykotika Lugnande Antidepressiv Komb. av N,L,A Laxermedel Sömnmedel Antikolinerga NSAID

Läkemedelsgrupper i särskilt boende % v.46 2013-2017

2013(n147) 2014(n157) 2015(n158) 2016(n139) 2017(n137)

44%

37%

14%

41% 40%

16%

25%

45%

28%

37% 37%

23%

31% 31%

29%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1-5 läkemedel 6-9 läkemedel 10 el. fler läkemedel

Antal läkemedel i särskilt boende %

^{vecka 46} 2013 (n147) 2014(n157) 2015(n158) 2016(n139) 2017(n137)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fördelning sjukdomsgrupper inom enhet v.46 2017

Demens Diabetes Insulin beh. Parkinson KOL Stroke Hjärtsvikt Multisjuka

(13)

S= Storuman T=Tärnaby

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Läkemedelgrupper hemsjukvård % v. 46 2016, 2017

S(n41)2016 S(n42)2017 T(n21)2016 T(n25)2017

22%

29%

52%

36%

46%

29%

38%

28%

32%

43%

10%

36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

S 2016(n41) S 2017(n42) T 2016(n21) T 2017(n25)

Antal läkemedel i hemsjukvård % v. 46 2016,2017

1-5 läkemedel 6-9 läkemedel 10 el. fler läkemedel

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Diabetes tabl.beh. Insulin beh. Parkinson KOL Stroke Demens Hjärtsvikt Multisjuka

Sjukdomgrupper hemsjukvård % 2016, 2017

S 2016(n57) S 2017(n55) T 2016 (n21) T 2017(n25)

(14)

Egenkontroll nattfasta

Enligt rekommendation bör nattfastan inte överstig 11 timmar. Nedan visas genomsnittlig nattfasta på enheterna, på kommunnivå ligger den på 12.33 2017 d.v.s.12 timmar och 19 minuter. Det kan vara svårt att få en säkerställd helhetsbild, eftersom det inte mäts hos alla individer och alla 7 dygn inte alltid registrerats hos dem som mäts. För enstaka individer kan fastan vara <11timmar.

0 2 4 6 8 10 12 14

16

Nattfastemätning

2016 2017

18%

39%

36%

7%

19%

29%

17%

37%

31%

15% 17%

39%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

< 11 timmar 11-13timmar > 13 timmar bortfall <22 >27

Nattfasta och BMI

2016(n139) 2017(n137)

(15)

Medicinteknik

Medicintekniska produkter, MTP, används inom kommunal hälso- och sjukvård. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna skall provas ut individuellt av paramedicinare eller sjuksköterska och det skall dokumenteras i hälso-och sjukvårdsjournalen. Övrig personal skall utbildas och instrueras hur produkterna ska användas. Bruksanvisningar på svenska ska finnas och kontroll skall ske regelbundet.

Fysioterapeut insatser

Fysioterapeut (sjukgymnast) ansvarar för sjukgymnastik, träning, rådgivning och utprovning av t.ex. gånghjälpmedel. Träningen ska leda till att bibehålla, förbättra eller återfå de fysiska funktioner som behövs i vardagen. Viss träning ordineras av fysioterapeut och utförs av omvårdnadspersonal.

Arbetsterapeutens insatser

Arbetsterapeuten bedömer, stödjer och tränar förmågor som behövs för att klara ett vardagligt liv. Det kan handla om att kunna klä sig, förflytta sig och att sköta vardagslivets rutiner i hemmet. Arbetsterapeuten förskriver hjälpmedel som kan underlätta detta.

Hjälpmedel 2013 2014 2015

Tärnaby

2017

Lyftar mobila/tak 27 23 5 37

mobila Gånghjälpmedel

rollatorer, gåbord

69 80 18 49

Rullstolar 57 54 15 66

Antidecubitus hjälpmedels

56

Den vanligaste behandlingen i särskilt boende är olika typer av antidecubitus hjälpmedel för att undvika tryckskador vid försämrad förflyttnings- och rörelseförmåga. Ordinerad träning har 21 personer fått, andra behandlingar t.ex. akupunktur, splint har två personer ordinerats vid mätning vecka 46.

Det förebyggande arbetet kring fall har inte varit prioriterat under 2017 på grund av personal- och arbetssituationen för fysio- och arbetsterapeuter. På enhetsnivå har det förebyggande arbetet fortsatt i Senior Alert.

Avvikelsehantering

Fall

Det är svårt att hitta någon enskild anledning eller tidpunkt när fallen inträffar. Några enstaka personer kan svara för en stor del av fallen på en enhet. Det går inte heller tydligt se att skyddsåtgärder minskar fallen. I forskning har framkommit att individanpassad styrke- och balansträning har effekt.

Antalet fall har minskat i särskilt boende under året, vi har inte riktigt nått det uppsatta målet att minska med 1/3, även antal frakturer har minskat.

(16)

Jämförelse 2013-2017

Tryckskador

Vid mätningen v. 46 2017 fanns 3 tryckskador varav 2 uppstått i boendet. I hemsjukvård fanns 3 tryckskador en som uppstått i hemmet. De olika kategorierna delas in efter status på såret.

Kat.1 Lokalrodnad som inte bleknar vid avlastning Kat. 2 Skada med blåsa, spricka eller avskavning av hud Kat.3 Fullhudsskada men utan djup sårhåla

Kat.4 Fullhudsskada med sårhåla kan nå ner mot senor, leder och ben

Jämförelse 2013-2017 0

50 100 150 200 250

Antal fall 2013-2017

2013 2014 2015 2016 2017

0

2

1

0 0

3

1

0 0

3

0 0

0

3

1

0

1 1 1

0 0

0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4

Tryckskador särskilt boende

2013(n147) 2014(n157) 2015(n158) 2016(n139) 2017(n137)

(17)

Läkemedelsavvikelser

Under 2017 finns 359 läkemedelsavvikelser registrerade av dessa är 277 uteblivna doser vilket är den vanligaste avvikelsen. Ingen avvikelse har lett till anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg (lex Maria) efter utredning.

Tre avvikelser som gällt läkemedel har skickats till annan vårdgivare (vll)för utredning. Dessa har besvarats av berörd enhet.

Jämförelse 2014-2017 114

31

45

26

17 17

10 7 7 14

71 91

24

36

8 10 15

9 6 6 12

60

0 20 40 60 80 100 120

Antal Läkemedelsaavikelser/utebliven dos 2017

Totalt 359 Uteblivendos 277

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Utebliven dos i förhållande till totala läkemedelsavvikelser

2014 2015 2016 2017

(18)

Övriga avvikelser

Under året har 45 andra avvikelser registrerats, 25 av dessa handlar om brister i

informationsöverföring både externt och internt. 7 avvikelser har kommit från annan vårdgivare (vll) och har utretts och återkopplats till dem.

Fyra klagomål rörande hälso- och sjukvård har inkommit, två av dessa berör annan vårdgivare och har skickats dit. Under året har ingen Lex Maria anmälan gjorts till Inspektionen för vård och

omsorg(IVO).

Ett ärende för kännedom har inkommit från Patientnämnden under 2017.

Storumans kommun. Patientsäkerhets- berättelse Kerstin Olla-Grahn Socialchef Ann-Charlotte Reisek MAS