Storumans kommun
Patientsäkerhets- berättelse 2018
2019-02-28
Kerstin Olla-Grahn Socialchef Ann-Charlotte Reisek MAS
Innehåll
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE ...
Sammanfattning ... 4
STRUKTUR ... 5
Övergripande mål och strategier ... 5
Organisation och ansvar ... 5
Samverkan för att förebygga vårdskador ... 6
Patienters och närståendes delaktighet ... 6
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 7
Klagomål och synpunkter ... 7
Egenkontroll ... 7
PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten ... 8
Riskanalys ... 8
Utredning av händelser - vårdskador ... 9
Informationssäkerhet ... 9
RESULTAT OCH ANALYS ... 9
Egenkontroll ... 9
Avvikelser ... 17
Klagomål och synpunkter ... 18
Händelser och vårdskador ... 18
Riskanalys ... 19
Övriga resultat från kvalitetsmätning v. 46 2018………..19
Mål och strategier för kommande år ... 22
Sammanfattning
Inom kommunen finns sju särskilda boenden, två av dessa är demensboenden och tre enheter har korttidsplatser samt tre LSS-boenden. I hemsjukvården är 80-90 personer inskrivna av olika anledningar, hjälp med läkemedelshantering är den största enskilda orsaken till inskrivning.
Viktiga åtgärder under 2018 för att öka patientsäkerheten har varit:
- Att använda nationella kvalitetsregistret Senior Alert, Svenska palliativregistret och BPSD-registret för ett förbyggande, strukturerat arbetssätt, göra utvärdering och se förbättringsmöjligheter genom egna resultat.
- Att rapportera avvikelser är en naturlig del för att hitta risker och förbättringsmöjligheter i verksamheten både internt men även externt.
- Vid t.ex. MAS-infoträffar, arbetsplatsträffar, husmöten lyfta och arbeta med risker/möjligheter.
Loggkontroller har genomförts under året och inga allvarliga händelser har noterats.
En längre driftstörning av journalsystemet har skett under året men medförde inga allvarliga konsekvenser men vi uppmärksammades på hur sårbart det är. Rutin för driftavbrott finns men är inte känd.
Utifrån Socialstyrelsens indikationer på god vård i livets slut arbeta för förbättring är ett ständigt pågår arbete. Målen har inte nåtts men förbättringar har skett inom några områden.
Områden som framöver behöver arbetas med är bättre analyser av resultat, struktur för uppföljning och effekter av vidtagna åtgärder. Extern samverkan (primärvård) är även det ett område som måste förbättras.
Inledning
Enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren skriva en patientsäkerhetsberättelse.
Den ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §.
Patientsäkerhetsberättelsen bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patientsäkerhet. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år.
STRUKTUR
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap.
Fortsatt arbete i de nationella kvalitetsregistren, och att på ett systematiskt sätt använda resultaten på enhetsnivå
Arbeta målmedvetet med läkemedelsgenomgångar för förbättrad läkemedelsanvändning
Fortsätta med egenkontroller hygien, nattfasta
Förbättra samverka med andra vårdgivare, patienter och närstående
Arbeta med informationssäkerhet och behörigheter
Organisation och ansvar
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Omsorgsnämndens ansvar
Vårdgivaren, ON ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) upprätthålls.
Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen
Verksamhetschefens ansvar
Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten
tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten.
Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunala hälso- och sjukvården. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att
författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs.
Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar
Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet.
Enhetschefens ansvar
Enhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och
sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter.
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 § p 3
Ett känt riskområde är vårdövergångar mellan vårdgivare eller inom samma vårdgivare men mellan enheter. Inom länet finns länsövergripande avtal för att minska risker kring detta.
Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan på särskilt boende
Länsövergripande ramavtal om läkarmedverkan i ordinärt boende (hemsjukvård)
Lokalt avtal/rutin kring läkarmedverkan med hälsocentralen i Storuman och Tärnaby
Regionala regelverk för samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård
Regionala överenskommelser inom specifika områden t.ex. demens, diabetes
Avtal om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, Folktandvården Västerbottens läns landsting
På lokal nivå träffas representanter från vårdgivarna ett flertal gånger/år för att stämma av och följa upp avtal och överenskommelser.
Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) har medfört att ett flertal utbildningstillfällen anordnats i länet men även lokalt för att
länsövergripande rutiner och process ska tydliggöras inom alla verksamhetsområden.
Genomgång av processen i IT-stödet Prator har gjorts under 2018. Inom kommunens verksamheter har grupper arbetet med frågan för att det ska bli en så trygg, säker och snabb hemgång som möjligt. Samverkan fungerar inte optimalt, för att patientsäkerheten ska bli bra är en viktig förutsättning att alla arbetar utifrån befintliga rutiner, vilket inte alltid sker.
Läkarkontinuiten har varit rätt bra under 2018 och är en viktig förutsättning för en patientsäker läkemedelsbehandling och uppföljning.
Patienters och närståendes delaktighet SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Patienten och/eller närstående inbjuds att delta i den individuella planeringen av vården på särskilt boende. Verksamhetens målsättning är att 1 ggr/ år genomföra en vård och
omsorgsplanering där brukaren och/eller närstående deltar. Information om den enskildes egna erfarenheter, vanor och önskemål är viktiga för livskvalité och välbefinnande samt för möjligheten att arbeta förebyggande.
Arbete med samordnad individuell plan(SIP) inom hemsjukvården har inte fungerat så bra.
Brister i samverkan påverkar negativt, det finns osäkerhet vem, vad och hur arbetet ska genomföras.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
Enligt Patientsäkerhetslagen ska personal rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Det som främst rapporteras är
Läkemedelsavvikelse
Fall
Övriga avvikelser, det kan vara informationsöverföring internt eller externt, problem med tekniska produkter eller hjälpmedel
Avvikelser rapporteras av all personal i verksamhetssystemets (Procapita) avvikelsemodul.
legitimerad personal ska alltid göra en bedömning av de avvikelser som sker inom hälso- och sjukvård eller i gränslandet mot socialtjänsten, utifrån konsekvens för den enskilde.
Allvarligare händelser rapporteras till MAS som då initierar en utredning med anledning av eventuell anmälan av händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ”lex Maria”. (HSLF-FS 2017:41)
Avvikelser som berör annan vårdgivare anmäls vidare till respektive avvikelseutredare. Det är många gånger brister i informationsöverföring och kommunikation som är orsak till avvikelse mellan vårdgivare.
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 och 6§§, 7 kap 2 § p 6,
De flesta synpunkter och klagomål sker muntligt och hanteras direkt på enheterna bl. a av sjuksköterskor. Det finns ingen riktigt samlad bild över hur mycket klagomål och synpunkter som inkommer. Skriftliga klagomål och synpunkter registreras och hanteras av respektive enhet beroende på vem/vad det handlar om.
Ärenden kan även inkomma från Patientnämnden eller IVO dessa utreds/analyseras och återkopplas till verksamheterna främst av Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).
Egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p 2
Uppföljning och utvärdering sker främst enligt:
Öppna jämförelser
Kort information kring resultat men används inte strukturerat för utvärdering och planering
Nationella kvalitetsregister
Senior Alert används för att på ett strukturerat sätt jobba förebyggande med fall, nutrition och tryckskador samt munhälsa. Rutin finns för hur arbetet med Senior Alert ska genomföras men det varierar på enhetsnivå hur man arbetar med detta.
BPSD- registret används i varierande grad
Palliativa registret samtliga dödsfall som sker inom den kommunal hälso- och sjukvården registreras. Resultat visas på MAS-infoträffar för att identifiera förbättringsområden
PPM
Nattfaste mätning genomförs 1 ggr/år, under sju dygn ska personalen fylla i tid för sista kvällsmål, tid för eventuellt nattmål, tid för första morgonmål samt vad dessa måltider bestod av.
Självskattningsblankett av följsamhet till basal hygien och klädregler genomförs v.21 och v.42 alla som arbetar med patientnära arbete under dessa veckor ska delta.
Kvalitetsmätning vecka 46, enkät som besvaras av legitimerad personal och sammanställs av MAS.
Avvikelsehantering
Samtlig personal ska göra avvikelserapportering i journalsystemet Procapita analys och åtgärder görs i första hand på enhetsnivå vid allvarligare händelser görs
händelseanalys och utredning av MAS.
Egenkontroll Omfattning Källa
Vårdrelaterade infektioner 1ggr/kvartal Månadsvis
infektionsregistrering
Basala hygienrutiner och klädregler
2 gånger per år Självskattning
Hygienronder 1 gång/tredje år Protokoll
Avvikelser 1ggr/månad Avvikelsehanteringssystemet
Trycksår 1 ggr/månad
1 gång per år
Avvikelsehanteringssystemet PPM-v. 46, Senior Alert Patientens klagomål och
synpunkter
1 gång per år Patientnämnden, IVO, avvikelsehanteringssystemet
PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 2
Under 2018 fanns förslag att fortsätta det arbete som pågått kring tidigare identifierade riskområden och fortsatt arbete i kvalitetsregistren. Samverkan mellan olika vårdgivare är ett riskområde och där har vi deltagit i de från länet informations- och utbildningstillfällen om Samverkan vid utskrivning från sluten vården och SIP
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §, 7 kap 2§ p 4
Vid olika typer av träffar ex. teamträffar, MAS-infoträffar både internt och externt, husmöten, identifieras risker och riskområden i verksamheten. Däremot är dokumentationen bristfällig och det blir svårt att följa vad som sker med dem, hur riskerna hanteras. På enhetsnivå görs bedömning av såväl arbetsmiljörisker som risker på individnivå. Riskanalysscheman är det som främst används och det kan gälla risker även i samverkan kommuner/landstinget där områden utifrån risker belyses och analyseras t.ex. Trygg och säker hemgång från sluten vården.
Utredning av händelser - vårdskador
HSLF-FS 2017:40, 3 kap. 1§ och SOSFS 2011:9 7 kap sista stycket
Utredning av negativ händelse med medicintekniska produkter har gjorts vid tre tillfällen dessa har berört elrullstolar. De har utretts samt rapporterats till Hjälpmedelscentrum, Läkemedelsverket och Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
De vanligaste områdena som utreds handlar om läkemedelsavvikelser och kommunikations- och informationsbrister internt men berör även annan vårdgivare i några fall. Externa
avvikelser anmäls vidare till berörd enhet. Dessa återkopplas inte alltid, så det är svårt att veta vad som händer med dem.
Informationsträffar och utbildningsinsatser har varit åtgärder som använts för att förbättra och förhindra upprepning.
Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§
Under året har två loggkontroller med slumpmässigt urval gjorts. Ingen riktad loggkontroll på ex. släktrelation eller på misstanke om obehörig åtkomst. En loggkontroll av NPÖ
Översyn av behörigheter säkerhetsinstruktioner har gjort under året, arbetet är inte slutfört
Rutin kring dokumentation, och vad journal ska innehålla finns och ska vara känd av hälso-och sjukvårdpersonal
Rutin finns för eventuellt driftstopp av verksamhetssystemet Procapita. Vilka dokument som måste finnas i pappersform och vad/hur dokumentation och informationsöverföring ska ske vid driftstopp.
Journalgranskningar har inte gjort under året
.
RESULTAT OCH ANALYS
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Egenkontroll
Under många år har det genomförts en punktmätning v. 46 och besvaras av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Frågorna handlar om hur verksamheten ser ut inom särskilt boende och hemsjukvård t.ex. vad gäller fördelning av sjukdomsgrupper,
läkemedelsgrupper och läkemedelsanvändning, förskrivning av inkontinensprodukter och kateteranvändning, antal sår/trycksår samt genomförda bedömningar ADL (aktivitet i dagligt liv), förflyttning samt vilka behandlingar och träning som erbjuds av arbetsterapeut och fysioterapeut. Resultatet jämförs inom de 8 inlandskommunerna.
Nationella kvalitetsregister Senior Alert
Under 2018 är det gjorts 260 riskbedömningar, för 155 unika personer och 242 bedömningar har påvisat risker för fall, trycksår, undernäring och/eller munhälsa.
Andel riskbedömningar med planerade åtgärd
Andel utförda av planerade åtgärder
Storumans kommen
2017 2018 2017 2018
92% 93% 76% 79%
Källa: Senior Alert 190207
BPSD-registret
Är ett kvalitetsregister där verksamheten registrerar personbundna uppgifter om
problem/diagnos, behandling och resultat för personer med demens sjukdomar, detta gör att varje enhet aktivt kan följa sitt arbete på individnivå. Registreringen ska leda till både lärande och förbättringsarbete.
Under 2018 har 28 kompletta bedömningar gjorts enligt utdata från BPSD-registret. Det är något färre än under 2017. Det är många medarbetare som bytt arbetsställen eller arbete och vilket medfört att enheter saknar administratörer i registret och detta har blivit begränsande eftersom arbetssättet inte är riktigt implementerat i verksamheterna.
Palliativa registret
Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som har till syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede. Huvudsyftet är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slut, och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos.
Kvalitets indikatorer
Mål- värde
%
2015
%
2016
%
2017
%
Mål- värde
% (nytt)
2018
% Täckningsgrad av inrapporterade
dödsfall i kommunen (kommun + landsting)
<50 50 >50 - 50
Informerandesamtal (läkare) till patient, brytpunktssamtal i SÄBO (särskilt boende)
100 39 60 56 98 81
Informerande samtal (läkare) till närstående
SÄBO
100 74 73 56 - -
Utförd smärtskattning enligt VAS, Abbey Pain Scale, SÄBO
100 57 68 25 100 55
Avliden utan trycksår (grad 2-4) SÄBO
90 87 88 94 90 97
Någon närvarande vid dödsögonblicket SÄBO
90 95 98 94 90 94
Erbjudande om efterlevande samtal till närstående SÄBO
100 76 55 56 - 42
Andel munhälsobedömning (sista levnadsveckan)
100 72 33 72 90 55
Källa: Svenska palliativa registret
Att göra smärtskattning, munhälsobedömning sista levnadsveckan samt informerande samtal av läkare med patient/närstående är de områden som varit i fokus under 2018 och på samtliga områden har förbättringar skett. De nationellt målvärdena nås inte riktigt inom alla indikatorer men vissa visar på ett bättre resultat än målvärdet t.ex. trycksår och närvarande vid
dödsögonblicket.
Källa: Palliativa registret 190206
Resultat från kvalitetsmätning v. 46 2018
Fördelning av sjukdomsgrupper och läkemedel på särskilt boende
Läkemedelsgrupper
0 5 10 15 20 25 30
Sjukdomsgrupper v. 46 2018 (n135)
Tranan(n47) Vikbacka(n22) Sibyllagården(n22) Blåsippan(n18) Stefansg/Granh(n6) Backen(n7) LSS(n13)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Jämförelse läkemedelsgrupper % v.46 2014-2018
2014(n157) 2015(n158) 2016(n139) 2017(n137) 2018(n135)
Fördelning av sjukdomsgrupper i hemsjukvård samt läkemedel där läkemedelsansvaret övertagits
S= Storumanområdet T= Tärnabyområdet
41% 40%
16%
25%
45%
28%
37% 37%
23%
31% 31%
29%
38%
33%
27%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
1-5 läkemedel 6-9 läkemedel 10 el. fler läkemedel
Jämförelse antal läkemedel vecka 46 2014-2018
2014(n157) 2015(n158) 2016(n139) 2017(n137) 2018(n135)
0 5 10 15 20 25 30 35
Diabetes tabl.beh. Insulin beh.
Parkinson KOL Stroke Demens Hjärtsvikt Multisjuka
Sjukdomgrupper i hemsjukvård 2016-2018
S 2016(n57) S 2017(n55) S(n65) 2018 T 2016(n21) T 2017(n25) T(n24)2018
Läkemedelgrupper
S= Storumanområdet T= Tärnabyområdet
S= Storuman området T= Tärnabyområdet
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Hemsjukvård %2016-2018
S(n41)2016 S(n42)2017 S(n40)2018 T(n21)2016 T(n25)2017 T8n23) 2018
22%
29%
22%
52%
36%
46% 48%
29%
42%
38%
28%
35%
32%
43%
32%
10%
36%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
S 2016(n41) S 2017(n42) S(n40) 2018 T 2016(n21) T 2017(n25) T(n23)2018
Antal läkemedel 2016-2018
1-5 läkemedel 6-9 läkemedel 10 el. fler läkemedel
Läkemedelsgenomgångar
Vid mätning v. 46. 2018 i särskilt boende och i hemsjukvård där läkemedelshanteringen övertagits. Resultatet för de olika enheterna varierar mycket och beror till stor del på hur sjuksköterskebemanning och sjuksköterskekontinuiteten varit.
Nattfasta
Enligt rekommendation bör nattfastan inte överstig 11 timmar. Nedan visas genomsnittlig nattfasta på kommunnivå 12.56 timmar 2018 d.v.s.12 timmar och 34 minuter. Det kan vara svårt att få en helt korrekt helhetsbild, eftersom det inte mätts hos alla individer eller alla sju mätdygnen inte alltid registrerats. För enstaka individer kan fastan vara <11timmar.
Resultatet från mätningen redovisas på enhetsnivå för enhetschefer. Sjuksköterskorna gör sammanställning på individnivå och planerar åtgärder om behov finns. Här är ett tydligt förbättringsområde för 2019.
79%
27%
68%
6%
83%
77%
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Läkemedelsgenomgångar 2018
12,29
12,33
12,56
12,15 12,2 12,25 12,3 12,35 12,4 12,45 12,5 12,55 12,6
2016 2017 2018
Genomsnittlig nattfasta 2016-2018
Självskattning av basal hygien och klädregler genomförs 2 ggr/år
Lite drygt hälften av medarbetarna har i självskattningsblanketten fått helt korrekt följsamhet till basal hygien klädregler. Resultatet har förbättrats sedan 2016, då var det första gången skattningen genomfördes. Däremot är det färre personer som gjort skattning 2018 jämfört med tidigare år, så om det är en faktisk förbättring är svårt att avgöra.
Det har under året genomförts hygienronder på samtliga särskilda boenden (utom på LSS- boenden) och hygienutbildning med hygiensköterskan för samtlig personal planeras våren 2019.
37%
24%
53%
50%
54% 53%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2016 v.21 2016 v. 42 2017 v. 21 2017 v. 42 2018 v.21 2018 v.43
Helt korrekt vid självskattning basal hygien och klädregler
0 20 40 60 80 100 120
Handsprit före vårdtagarnära arbete Handsprit efter vårdtagarnära arbete Använt handskar vid vårdtagarnära arbete Använt plastförkläde vid vårdtagarnära arbete Kortärmad tröja Utan ring Utan armband Utan klocka Kort el uppsatt hår Utan konstgjortmaterial på naglarna Helt korrekt
Självskattning basal hygien och klädregler v. 21 2018 (n113)
ej aktuellt Nej Ja
Avvikelser Läkemedel
0 20 40 60 80 100 120
Handsprit före vårdtagarnära arbete Handsprit efter vårdtagarnära arbete Använt handskar vid vårdtagarnära arbete Använt plastförkläde vid vårdtagarnära arbete Kortärmad tröja Utan ring Utan armband Utan klocka Kort el uppsatt hår Utan konstgjortmaterial på naglarna Helt korrekt
Självskattning basal hygien och klädregeler v. 42 2018 (n107)
ej aktuellt Nej Ja
334 359
450
260 277 307
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
2016 2017 2018
Läkemedelsavvikeler komunen 2016-2018
Totalt antal Uteblivna doser
Fall
Hemtjänsten har blivit bättre på rapportera både läkemedels- och fallavvikelser men bedömer själva att det finns ett visst mörkertal. På boenden har man rapporterat avvikelser under längre tid men även här finns ett visst mörkertal. Fallavvikelserna kan växla väldigt mycket beroende på att enstaka personer kan stå för många fall trots insatta åtgärder. Av de 351 fall blev konsekvensen 4 frakturer. Enheterna kommer att på ett mer systematiskt sätt arbeta med uppföljning av bl.a. avvikelser, genom införande av kvalitetsråd där enhetens resultat regelbundet analyseras och åtgärdas.
Övriga
Tre negativa händelser med elrullstolar har rapporterats till Läkemedelsverket och IVO. Fem avvikelser är skickade till annan vårdgivare och handlade om läkemedel, kommunikation/
informationsöverföring och vårdprocesser. Återkoppling har fåtts och delgetts vår personal.
Tre avvikelser från annan vårdgivare har utretts och besvarats av MAS dessa handlade om läkemedelshantering och delegering. Dialog och åtgärder har genomförts med berörda och har även tagits upp på träffar för lärande och förbättring.
Klagomål och synpunkter
Vi har utrett och besvarat en skrivelse från IVO, angående anmälan från anonym som haft synpunkter på bristande läkemedelshantering på säbo.
Två brev från anhöriga kring synpunkter på vård och omsorg har utretts och besvarats.
Träff med läkare, personal, anhöriga samt MAS har genomförts vid ett tillfälle. Det rörde synpunkter på diagnos och oklarheter kring vårdnivå vid vård i livets slut. När det gäller synpunkter från anhöriga rör det nästan alltid brister i information.
Händelser och vårdskador
Några händelser med läkemedel har utretts. Ingen av dessa har lett till IVO anmälan (”Lex Maria”) av allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada under 2018.
266
351
379
281
351
0 50 100 150 200 250 300 350 400
2014 2015 2016 2017 2018
Antal fall kommun 2014-2018
Det framkom efter sommaren 2018 att personal ”vidare delegerat” när de varit få personal med delegering och att det varit vanligt förekommande under flera år. Detta har tagits upp på arbetsplatsträffar på samtliga enheter av MAS och tydliggjorts att det inte är tillåtet. Istället måste man på enheterna ha rutiner för hur man gör när det är få personal med delegering.
Riskanalys
Risker hanteras när någon uppmärksammat en risk eller en händelse/avvikelse redan inträffat.
Arbetet att systematiskt identifiera och arbeta med riskområden kan förbättras.
Att riktlinjer och rutiner inte följs och att personalen löser upplevda problem på ett inte patientsäkert sätt men som upplevs smidigt är ett exempel på vad som kan hända.
Kompetensförsörjning är en stor utmaningarna för åren framöver, hur arbeta med
patientsäkerhet när det finns såväl erfarenhetsbrister som språksvårigheter vilket kan leda till svårighet att delegera arbetsuppgifter. Belastningen på legitimerad personal men även erfaren baspersonal ökar som i värsta fall kan leda till försämrad arbetsmiljö och därmed även ökade risker att något blir fel.
Övriga resultat från kvalitetsmätning v. 46 2018
När det gäller arbetsterapeut och fysioterapeuternas svar på kvalitetsenkäten v. 46 2018 gjordes den för särskilt boende och berörde deras deltagande vid individuell planering, bedömningar av förflyttning vid inflyttning, och årliga uppföljning av adl-status och förflyttningsstatus.
Svaren visar att det endast är ibland detta görs vid inflyttning och detta gäller även för uppföljning.
Ordinerad balans och träning och ordinerade behandlingar
12
7
5
0 2 4 6 8 10 12 14
Totalt Kvinnor Män
Antal ordinerad balans och/eller träningar v. 46 2018
2 2
23
0 5 10 15 20 25
Akupunktur TENS Antidecubitus
hjälpmedel(sittdynor)
Annat
Antal ordinerade behandlingar v. 46 2018
110
30 8
120
50
9 97
28 12
62
19 13
85
64
14 0
20 40 60 80 100 120 140
Inkontinensskydd ej KAD regelbunden "toaträning" KAD
Inkontinenshjälpmedel särskilt boende
2014(n157) 2015(n158) 2016(n139) 2017(n137) 2018(n135)
31 30
31
1
5
4 5
10
0 5 10 15 20 25 30 35
2016(n78) 2017(n80) 2018(n89)
Inkontinenshjälpmedel i hemskjukvård
KAD Basal utredning Inkontinens hjälpmedel (ej KAD)
0 20 40 60 80 100 120 140
Antal personer med dosdispenserade läkemedel vecka 46 2014-2018
2014 (n157) 2015 (n158) 2016(n139) 2017(n137) 2018(n135)
0
3
1
0 0
3
0 0
0
3
1
0
1 1 1
0 4
2
0 0
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4
Tryckskador särskilt boende
2014(n157) 2015(n158) 2016(n139) 2017(n137) 2018(n135)
Mål och strategier för kommande år
Några identifierad områden som behöver förbättras eller följas upp mer strukturerar.
Samverkan internt och externt. Utbildningsinsatser och att återuppta samverkansträffar med större regelbundenhet och med bättre struktur
Kompetensförsörjning handlingsplan för detta behöver utarbetas, både vad gäller nyrekrytering men även för att behålla befintlig personal
Nattfastan bör inte överstiga 11 timmar, arbete påbörjat i kvalitetsråden med handlingsplaner. Tydlig uppföljning av detta behövs minst 2 ggr/år (vår och höst)
Avvikelser för att minska antal avvikelser krävs ett tydligare arbete med analys av orsak, uppföljning i kvalitetsråd kvartalsvis
Hygien utbildning maj 2019 av samtlig personal, uppföljning av hygienrond/översyn av vad som krävs för att det ska vara lätt att göra rätt när det gäller basal hygien
Dokumentation behov finns av utbildningsinsatser
Journalgranskningar bör genomföras under 2019 förslagsvis genom Markörbaserad journalgranskning och till att börja med i hemsjukvården.
1
0
2
1
6
1
2
4
0
4
2
1
4
0 1 2 3 4 5 6 7
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Övriga sår som kräver omläggning
Sår i hemsjukvård 2016-2018
2016(n78) 2017(n80) 2018(n89)
