Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Tvillinggraviditeter

Godkänd av: Corinne Pedroletti, Verksamhetschef, Gynekologi och reproduktionsmedicin gemensamt (corpe1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Obstetrik

Ansvar

Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen.

Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar.

Revideringar i denna version

Ersätter version 2018-05-14, reviderad under rubrik ”Barnmorskekontroller”.

Bakgrund/Syfte

Tvillinggraviditet är högriskgraviditet med ökad risk för maternella och fetala komplikationer. Tvillingar kan vara dizygota (DZ = tvåäggstvillingar) eller monozygota (MZ = enäggstvillingar). Cirka 2/3 av alla tvillingar är DZ och 1/3 är MZ tvillingar. MZ tvillingar uppkommer genom att ett befruktat ägg delar sig inom 14 dagar efter befruktning. MZ tvillingar innehåller i regel samma genetiska material och är av samma kön. Sker delningen 0-3 dagar efter befruktning uppkommer MZ tvillingar med varsin moderkaka och dubbel uppsättning fosterhinnor, dichoriotiska diamniotiska tvillingar (DCDA). Sker delningen dag 4-7 uppkommer monochoriotisk, diamniotisk (MCDA) tvillinggraviditet där placentan och chorionhinnan är gemensamma men tvillingarna har varsin amnionsäck. En delning efter dag 7 resulterar i en monochoriotisk, monoamniotisk (MCMA) tvillinggraviditet. En senare delning kan ge upphov till sammanvuxna tvillingar (conjoined twins). Cirka 2/3 av MZ tvillingar är MCDA, vilket innebär att totalt cirka 20-25% av alla tvillinggraviditeter är MCDA. MCMA tvillingar utgör cirka 1 % av alla MZ tvillingar. Idag finns erfarenhet som visar att det är chorioniciteten snarare än zygociteten som har betydelse för prognosen för en tvillinggraviditet, dvs en MZ DCDA tvillinggraviditet skiljer sig inte från en DZ tvillinggraviditet men prognosen är sämre för en MC tvillinggraviditet t ex risk för

tvillingtransfusionssyndrom (TTS 10-15%). Störst risk har en MCMA tvillinggraviditet.

Handläggning av tvillinggraviditeter

Ultraljud

Chorionicitet

Chorioniciteten fastställs vid den första ultraljudsundersökningen där tvillinggraviditet diagnostiseras.

Chorioniciteten ska beskrivas i text och bör om möjligt dokumenteras med ultraljudsbild (figur 1 och 2 nedan). Vid misstanke om monochoriotisk tvillinggraviditet (tunn skiljevägg och avsaknad av

lambdatecken eller ingen synlig skiljevägg alls) skall patienten till läkare med kompetens att bedöma chorioniciteten (optimal graviditetslängd för detta är v 11-14).

Figur 1. Ultraljudsbild vid dichoriotisk diamniotisk tvillinggraviditet med lambdatecken

Figur 2. Ultraljudsbild vid monchoriotisk diamniotisk tvillinggraviditet med T-tecken.

Dichoriotisk diamniotisk (DCDA) tvillinggraviditet

Efter rutinultraljud följs fostertillväxten med viktskattning v 28+ och v 32+ samt i samband med ställningstagande till förlossningssätt i v 35-36. Kontroller därutöver kan göras på ordinarie barnmorskemottagning (BMM) och skötas av specialistkompetent gynekolog. V g se bilaga 1.1.

Monochoriotisk diamniotisk (MCDA) tvillinggraviditet

Övervakas med ultraljud varannan vecka mellan v 16 (om duplexgraviditet är känd) fram till partus. Dessa patienter går kvar på sin egen BMM. V g se bilaga 1.2.

Vid misstanke om TTS eller annan komplicerad monochoriotisk tvillinggraviditet (sIUGR, TAPS, TRAP, se bilaga 1.3.) beslutar fostermedicinare om patienten ska skrivas in och kontrolleras på Spec- MVC.

Monochoriotisk monoamniotisk (MCMA) tvillinggraviditet

Individuell handläggning med täta kontroller hos erfaren specialist. Dessa patienter går på Spec-MVC.

Omhändertagande vid avvikelse av skattad vikt

Vid avvikelse av skattad vikt hos en eller båda tvillingarna < -22 % eller > 25 % viktskillnad mellan tvillingarna krävs intensifierad övervakning tills intrauterin tillväxthämning (IUGR) eller selektiv IUGR (sIUGR) uteslutits (se PM för intrauterin tillväxthämning).

Fostervattenvolym Polyhydramnios:

- före graviditetsvecka 20: största fostervattenficka (DVP) > 80 mm - efter graviditetsvecka 20: DVP >100 mm

Oligohydramnios:

- DVP < 20 mm

Cervixkontroller

Cervixbedömning ska utföras vid symtom, i första hand livmodersammandragningar, som inger misstanke om cervixpåverkan. Obs! Vid vaginalt ultraljud ska urinblåsan vara tömd före

undersökningen. En förkortad cervixlängd < 25 mm i graviditetsvecka 18-24 innebär ökad risk för prematurförlossning före 34 veckor.

CTG

Antenatal CTG registrering görs på vanliga indikationer (dvs enligt PM för minskade fosterrörelser, intrauterin tillväxthämning och preeklampsi). Individuell bedömning vid komplicerad monochoriotisk tvillinggraviditet.

Sjukskrivning

Liberal inställning till sjukskrivning efter individuell bedömning. Tvillinggravida bör avhålla sig från fysiskt tungt arbete från vecka 22. Omplacering till lättare arbete uppmuntras och hel- eller deltidssjukskrivning rekommenderas vid risk för hotande förtidsbörd. Diagnos på sjukintyget:

Tvillinggraviditet - hotande förtidsbörd.

Barnmorskekontroller

Varannan vecka efter rutinultraljud (alternativt ersatt av läkarbesök). Sedvanlig information om kost och levnadssätt. Information om järntillskott och folsyretillskott (tablett Folacin 1 mg dagligen under hela graviditeten). Information om förlossning, amning och neonatalvård.

På tvillinggravida utförs inte SF-mätning då det är svårt att tolka SF-kurvor vid flerbörd.

Vid flerbörd ska ASA-profylax ges med Trombyl 75mgx1 grav vecka 12-36 (se PM ASA-behandling som profylax mot Preeklampsi).

Förlossningssätt/-tidpunkt

 Ställningstagande till förlossningssätt görs i graviditetsvecka 35-36 på ANE i samband med ultraljudsundersökningen.

 Tvilling 1:s läge är avgörande för val av förlossningssätt. Tvilling 2:s läge har inte någon

betydelse för val av förlossningssätt då det kan ändras under pågående förlossning. Vid normal graviditet och huvudbjudning på tvilling 1 planeras för vaginal förlossning.

 Vid sätesbjudning på tvilling 1 är grundprincipen elektivt kejsarsnitt. Som tidpunkt för kejsarsnitt eftersträvas v 37 – v 38.

 DCDA (okomplicerad) – elektivt kejsarsnitt/induktion v 38+0 (se bilaga 1.1) MCDA (okomplicerad) – elektivt kejsarsnitt/induktion v 37+0 (se bilaga 1.2)

 MCDA (komplicerad, t ex TTS-behandlad) – elektivt kejsarsnitt/induktion tidigast v 34+0 och senast v 37+0 (se bilaga 1.3)

 MCMA tvillingar har stor risk för navelsträngskomplikation. Förlossning bör ske med kejsarsnitt i regel omkring v 32 – v 34.

Planerad vaginal tvillingförlossning

Barnmorska meddelar förlossningsläkare när patienten inkommit till förlossningsavdelningen.

Förlossningsläkare och barnmorska informerar sig om patienten och bedömer tvillingarnas läge inför förlossningen.

Läkare som är ansvarig vid tvillingförlossning ska vara specialist- och mellanjourskompetent.

Bakjour eller mellanjour beslutar i samråd med barnmorska vem som skall förlösa. I regel förlöser barnmorska vid huvudbjudning och läkare vid sätesbjudning.

Barnpersonal skall närvara vid tvillingförlossning. Vid prematur tvillingförlossning underrättas både barnläkare och barnsjuksköterska.

Förberedelser

 Bastest finns i kyl.

 Venflon är inlagd.

 Syntocinondropp är förberett.

 Urinblåsan är tömd.

 Bricanyl och Nitroglycerin för iv injektion finns på rummet (se bilaga 5.0).

 Ultraljudsapparaten finns på rummet.

 VE/tång finns i korridoren utanför (inklusive ”lilla klockan” med 40 mm diameter).

Smärtlindring

Smärtlindring kan erbjudas på sedvanligt sätt men EDA rekommenderas. Detta är en fördel inför eventuell vändning/extraktion, även spinal kan övervägas i sådana situationer.

Övervakning

CTG med tvillingapparat möjliggör registrering av båda barnen samtidigt. Ev. skalp på tvilling 1.

Kontinuerlig registrering då patienten är i aktivt förlossningsarbete. Vid fullgången tvillingförlossning, normalstora barn och spontana värkar kan intermittent övervakning under öppningsskedet tillämpas, vilket innebär minst 15-20 min invändningsfri CTG registrering/varannan timme. Annars kontinuerligt CTG under öppningsfasen. Kontinuerligt CTG under utdrivningsskedet.

Förlossning

 Lugn och ro kring kvinnan befrämjar ett effektivt värkarbete.

 Förlossningsläkare med mellanjourskompetens är ansvarig för förlossningen. Två barnmorskor, varav minst en erfaren barnmorska, skall vara närvarande på förlossningsrummet.

 Så snart tvilling 1 är framfödd stängs ev. syntocinondropp av och kontroll av fosterljud och läge på tvilling 2 utförs med ultraljud och palpation.

 Tvilling 2 hålls i längsläge.

 Vid MCDA avnavlas tvilling 1 direkt pga. risk för intrapartal transfusion.

 Syntocinondropp kopplas på vid tecken på värksvaghet.

 Amniotomi kan utföras under värk för att förstärka värkarbetet när tvilling 2 ställt in sig i bäckeningången.

 Vid tvärläge av tvilling 2 görs i första hand yttre vändning. Bricanyl 0.25 mg iv kan ges inför vändning. Alternativt ges Nitroglycerin iv enl PM 15/97.

 Om detta inte lyckas bör erfaren obstetriker överväga inre vändning och extraktion på fot. Intakta hinnor och EDA/spinalanestesi underlättar ingreppet.

Om detta inte lyckas utförs sectio.

 Det finns ingen absolut tidsgräns inom vilken tvilling 2 skall vara framfödd så länge CTG övervakningen är tillfredställande. I allmänhet bör aktiv åtgärd övervägas efter 30 minuter.

 Hög VE är som regel lätt att utföra på tvilling 2 och bör tillgripas vid tecken på asfyxi eller långdraget förlopp.

Post partum

 Injektion Syntocinon® 8,3 μg/ml, 2ml im ges efter barnens framfödande.

Kontraindikation: Ischemisk hjärtsjukdom, arytmibenägenhet.

 Kontraktion av uterus kontrolleras av barnmorska. Risk finns för atonisk efterblödning. Följ PM för behandling av stor postpartumblödning.

 Patienten bör kvarstanna 4 timmar på förlossningsavdelningen.

 OBS! Vid behandlad TTS ska placenta skickas för PAD till Karolinska, v.g. se bilaga 2.4.

Efter sectio

Stor risk för atonisk efterblödning.

1. Injektion Syntocinon® 8,3 μg/ml, 1 ml iv. ges efter barnens framfödande.

2. Infusion Syntocinon® 66,4 μg/500 ml NaCl.

Blanda 8 ml Syntocinon® 8,3 μg/ml i 500 ml NaCl 9 mg/ml.

(8ml Syntocinon® 8,3 μg/ml = 66,4 μg = 40 enheter)

Ges med pump, initialt 120 ml/tim. Dropptakten halveras efter 60 minuter och går med denna dropptakt i ytterligare 60 minuter. Om blödningen är under kontroll kan droppet då utsättas.

Kontraindikation: Ischemisk hjärtsjukdom, arytmibenägenhet.

Antibiotikaprofylax och trombosprofylax enligt separata PM, v.g. se Antibiotikaprofylax vid sectio, Trombosprofylax vid sectio.

OBS! vid misstänkt/konstaterad trillinggraviditet alt. fyrlingsgraviditet remitteras patienten snarast till Spec-MVC och handlägges individuellt.

Uppföljning, utvärdering och revision

Ansvarig för revision: Dagmar Elofsson, överläkare.

Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO.

Granskare/arbetsgrupp

Hans Bokström, Överläkare, Ylva Carlsson, Överläkare

Bilagor

1.1 Flödesschema ultraljudsmonitorering DCDA (okomplicerad) 1.2 Flödesschema ultraljudsmonitorering MCDA (okomplicerad) 1.3 Flödesschema ultraljudsmonitorering MCDA (komplicerad) 2.1 Stadieindelning TTS enligt Quintero

2.2 Rutiner för remittering till CFM Karolinska/Huddinge

2.3 Nationellt vårdprogram tvillingtransfusionssyndrom + Appendix 1: Högspecialiserad fosterkardiologisk bedömning efter behandling av TTS

2.4 PAD placenta vid TTS

3.0 Förteckning – förkortningar - diagnoskoder

4.1 Patientinformation ”Att vänta tvillingar” från Vårdguiden, 1177 4.2 Patientinformation om TTS

5.0Rutin Uterusrelaxation med nitroglycerin intravenöst

Bilaga 1.1

Ultraljudsmonitorering: Okomplicerad dichoriotisk diamniotisk tvillinggraviditet (DCDA)

Vecka 11 - 14  Viabilitet

 Chorionicitet

 Graviditetslängd/datering

 Beskrivning av Tv1, Tv2 och placentor

 Tidig organscreening

 Ev KUB-test

Vecka 17 - 20

Vecka 28

Vecka 32

Vecka 22 – 24 bara kontroller om skillnad mellan tvillingar > 8 dagar vid RUL

 Datering (om inget 1:a trimester ulj)

 Chorionicitet (om inget 1:a trimester ulj)

 Organscreening

 Fetometri

 DVP

 Lokalisation av placentor och navelsträngsfäste

 Fetometri/tillväxt

 DVP

 AU-flöde v. b från v 24

 Cervix-bedömning v. b







 Fetal doppler v. b

 Tillväxt

 DVP



 Fetal doppler v. b



Vecka 35 - 36

 Tillväxt

 DVP



 Fetal doppler v. b

 Ställningstagande till förlossningssätt!

 Tv1 sätesändläge – ESEC v 38+0

Vecka 37+0 – 38+0  Förlossning senast v 38+0

 V. b induktion v 38+0

Bilaga 1.2

Ultraljudsmonitorering: Okomplicerad monochoriotisk diamniotisk tvillinggraviditet (MCDA)

Vecka 11 - 14  Viabilitet

 Chorionicitet

 Graviditetslängd/datering

 Beskrivning av Tv1, Tv2 och placenta

 Tidig organscreening

 Ev KUB-test

Vecka 16

Vecka 20

Vecka 22 - 32 Vecka 18

 Fetal tillväxt

 DVP

 Synliga urinblåsor

 Organscreening

 Ev datering (om sen upptäckt av tvillingar)

 DVP

 Synliga urinblåsor

 Ev komplettering av organscreening

 Fetal tillväxt

 Synliga urinblåsor

 DVP

 Fetal tillväxt

 DVP

 Synliga urinblåsor

 AU – PI från vecka 24, MCA – PSV från vecka 28 (vid ev avvikelse stt till flödeskontroll tidigare)

 Cervix-bedömning v. b

Vecka 34 - 36  Fetal tillväxt

 Synliga urinblåsor

 DVP

 AU – PI, MCA – PSV (v. b DV)

 Ställningstagande till förlossningssätt

 Tv1 sätesändläge – ESEC v 37+0



Vecka 37  Förlossning senast v 37+0

 V. b induktion v 37+0



Bilaga 1.3

Ultraljudsmonitorering: Komplicerad monochoriotisk diamniotisk tvillinggraviditet (TTS, sIUGR, TAPS, TRAP)

*Bilaga 2.1 Quinteros stadieindelning

**Bilaga 2.2 Rutiner för remittering till CFM

***Bilaga 2.3 ”Nationellt vårdprogram TTS”

Vecka 11 - 14  Viabilitet

 Choronicitet

 Graviditetslängd/datering/diskordans

 Beskrivning av Tv1, Tv2 och lokalisation av placenta

 Tidig organscreening

 Ev KUB-test

Vecka 16

Vecka 18

 Fetal tillväxt/diskordans

 DVP

 Synliga urinblåsor

 Navelsträngsinfäste

 Fetal tillväxt/diskordans

 Organscreening

 DVP

 Synliga urinblåsor

 AU – PI, MCA - PSV, DV

 TTS – tecken/stadium 1 → individuell planering * stadium ≥ 2 → CFM Karolinska/Huddinge **

 Foster-UCG recipient v b (barnkardiolog)

Fortsatta

ultraljudskontroller veckovis eller varannan vecka

 Kontrollparametrar enligt ovan

 Om TTS + laserbehandling följ CFM:s ordinationer och v g se ”Nationellt vårdprogram TTS” *** och foster-UCG vecka 24 och 28 (barnkardiolog)

Vecka 34+0 – 37+0  Förlossning rekommenderas v 34 – v 36 vid laserbehandlad graviditet

 Förlossningssätt beslutas av ansvarig obstetriker

 Individuellt ställningstagande till förlossningstidpunkt och – sätt vid sIUGR och andra komplikationer

Bilaga 2.1

Stadieindelning enligt Quintero

 Stadium I: Polyhydramnios: DVP >80mm / oligohydramnios: DVP < 20mm, fortfarande synlig urinblåsa hos donator.

 Stadium II: Ingen synlig urinblåsa hos donator.

 Stadium III: Patologiska dopplerindices (avsaknad av slutdiastoliskt flöde, 0-flöde eller backflöde i arteria umbilicalis, backflöde i ductus venosus A-våg, pulsationer i vena umbilicalis hos donatorn och/eller recipienten).

 Stadium IV: Hydrops hos en eller båda tvillingar.

 Stadium V: Intrauterin död hos ena eller båda tvillingar.

Behandling:

Förlös om möjligt!

Vid previabel tvillinggraviditet:

Laserbehandling bör övervägas från stadium II. Kan utföras mellan v 17 – v 26.

Bilaga 2.2

Rutiner för remittering till CFM Karolinska/Huddinge

Information till remittent Remittent

 Kontakta läkare på CFM Huddinge (08-585 816 20, fax 08-585 875 20)

 Lämna anamnes och kontaktuppgifter till patienten

 Uppge telefonnummer och eventuellt faxnummer till patientansvarig läkare

 Sänd över kopior på senaste journalanteckningar

 Om utomlänspatient skriv specialistvårdsremiss

 Fyll i patientinformation i fosterterapiregistret nedan Skriv in patientuppgifter här

 Fosterterapiregistret (öppnas i nytt fönster) http://medscinet.com/foster/

Bilaga 3

Förteckning – förkortningar - diagnoskoder

KUB = kombinerat ultraljud- och biokemiskt test DVP = deepest vertical pocket

AU-PI = arteria umbilicalis (pulsatilt index)

MCA-PSV = arteria cerebri media (peak systolic velocity) DV = ductus venosus

TTS = tvillingtransfusionssyndrom

sIUGR = selective Intra Uterine Growth Retardation TAPS = Twin Anemia – Polycythemia Sequence TRAP = Twin Reversed Arterial Perfusion UCG = Ultrasound cardiography

Diagnoskoder

O30.0A Dichoriotisk/diamniotisk tvillinggraviditet O30.0B Monochoriotisk/diamniotisk tvillinggraviditet O30.0C Monochoriotisk/monoamniotisk tvillinggraviditet O30.0X Tvillinggraviditet, ospecificerad

O30.1 Trillinggraviditet O30.2 Fyrlinggraviditet

O30.8 Annan specificerad flerbördsgraviditet O43.0B Tvillingtransfusionssyndrom

O84 - Flerbördsförlossning