Läkemedelsbehandling vid ADHD

(1)

OBS! Om du behöver justera bilden inom ramen –

dubbelklicka på bilden och välj verktyget ”Beskär” som dyker upp i menyn.

Läkemedelsbehandling vid ADHD

BUP Luleå/Boden Hösten 2020

Antonia Simon Risberg Specialistläkare Anna Dahlgren Psykiatrisjuksköterska

(2)

Dagens träff

• Bakgrund: presentation och nuläge

• Varför ska vi behandla ADHD?

• Inför behandling

• Vilka läkemedel används?

• Hur väljer man och ställer in läkemedel?

• Utvärdering och uppföljning av läkemedelsbehandling?

• Hantering av biverkningar

• Annan behandling

(3)

Bakgrund

• Adhd - attention deficit hyperactivity disorder–

uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet Kan innebära att man:

• har svårt att koncentrera sig och behålla uppmärksamheten

• har svårt att kontrollera sina impulser och känslor

• är hyperaktiv och har svårt att sitta still

• har svårt att klara av vardagssituationer

(4)

Förekomst

• 3-6% av skolbarnen

• Ytterligare 5% har ADHD problematik av lindrigare slag

• Många kan ha samtidiga autistiska drag eller andra svårigheter

(5)

Åldersvariation

• Diagnoskriterierna ursprungligen framtagna för pojkar i skolåldern!

• Flickor uppvisar annan klinisk bild med mer ouppmärksamhet och senare debut

• Vuxna har ofta kvarstående ouppmärksamhet, men mindre framträdande hyperaktivitet

• Vuxna har vanligen högre förekomst av psykiatrisk samsjuklighet

(6)

ADHD hos flickor

• I skolåldern identifieras fler pojkar än flickor

• Flickor upptäcks ofta senare än pojkar och upptäcks lättare av föräldrarna än lärarna

• Flickor med ADHD har lika stora funktionsvårigheter som pojkar

• För att lättare känna igen flickor med ADHD kan man ta hjälp av Kathleen Nadeaus karaktäristiker

• Pojkflickorna

• Dagdrömmarna

• Snackarna

• De begåvade

(7)

ADHD hos flickor

• Vanligt med ångest/depression

• Dålig självkänsla

• Svenny Kopp svensk barnpsykiater som har forskat

• Inom detta område

(8)

Symtombilden ändras

Hyperaktivitet - kan övergå i

Kan inte sitta still, alltid i farten, klättrar eller springer omkring vid fel tidpunkt.

Fysisk impulsivitet - kan övergå i Är våghalsig vilket leder till olycksfall och skador, kan inte vänta på sin tur.

Ouppmärksamhet – kvarstår ofta Har svårt med uppmärksamheten i

klassrummet, svårt att slutföra skoluppgifter Barn

Rastlöshet

Har svårt att hålla händer och fötter stilla, är otålig. Känsla av inre rastlöshet.

Verbal impulsivitet

Säger olämpliga saker/pratar först och tänker sedan. Avbryter andra på ett störande sätt.

Ouppmärksamhet

Svårt att koncentrera sig på arbetet, svårt att slutföra arbetsuppgifter.

Vuxen

(9)

Ouppmärksamhet

• Kan inte hålla kvar uppmärksamheten

• Lättdistraherad

• Lyssnar inte

• Fullföljer inte aktiviteter

• Svårt att organisera uppgifter

• Tappar bort saker Barn

• Motivationsproblem

• Långsam

• Oorganiserad

• Relationssvårigheter Vuxen

(10)

Varför behandla ADHD?

Studier visar

• Kriminalitet (1)

• Skador i trafiken (2,3,4)

• Arbetslöshet (6,7)

• Missbruk (10)

• Misslyckad skolgång (5)

• Lägre akademiska prestationer( 5)

• Skilsmässa (8,9)

1.J Fletcher -2009 2.DiScala et al., 1998;; 3-4. Barkley et al., 1993; 1996; 5.

Barkley, et al., 1990; 6. Secniket al., 2005; 7. Birnbaumet al., 2005; 8.

Barkley, Fischer et al., 1991; 9.. Brown & Pacini, 1989; 10. Biedermanet al., 1997

(11)

Behandling av ADHD multimodal

• Psykopedagogiska insatser: till barn föräldrar och skola

• Föräldrautbildning i grupp

• Information om annat stöd:

www.sjalvhjalppavagen.se

• Föreningen Attention

• Medicinering

• Egenvård: livsstil, relationer, fritid, fysisk aktivitet, kost

(12)

Behandlingsmål

• Reducera symtom

• Öka funktion

• Minska symtom på psykisk ohälsa

• Minska risken för framtida komplikationer

(13)

Innan beslut om

läkemedelsbehandling

• Finns det förutsättningar för god följsamhet?

• Finns det kroppsliga komplikationer

• Information till barn och vårdnadshavare

• Symtomens svårighetsgrad

• Har anpassningar prövats?

(14)

Att beakta före insättning av läkemedel

• Aktuell samsjuklighet: autism? depression? trots syndrom? ångestproblematik?

• Tidigare psykiatrisk problematik: psykos, mani, depression, självmordsrisk

• Epilepsi

• Glaukom

• Beroende/skadligt bruk av substanser

• Tics

• Hjärt/kärlsjukdom: ärftlighet för plötslig hjärtdöd före 35 års åldern

• Längd, vikt, Blodtryck

(15)

Läkemedelsbehandling

• Alltid informera om möjligheten till medicinering för ADHD (därmed inte sagt att alla ska medicineras)

• Aldrig bara läkemedel, utan komponent i ett stöd-och behandlingsprogram

• Behandlingen ska individualiseras och bygga på samverkan med och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen

• Behandlingsplan utformas med definierad

målsättning och uppföljning av effekter/bieffekter

(16)

5 godkända läkemedel

• För barn, ungdomar och vuxna

• Methylfenidat

,

lisdexamfetamin och atomoxetin

• För barn och ungdomar

• Dexamfetamin och guanfacin

• Metylfenidat, lisdexamfetaminoch och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel

)

(17)

Historik CS

• Slutet på 1700 talet –Sir Alexander Chrichtonbeskriver barn med ADHD

• 1902 Sir E Still beskriver barn med ADHD

• 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet.

• 1937 Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin variant (metamina)

• 1955 Ritalin används

• 1963 Effekter av ritalin publiceras

• 1995; Multicenterstudie i Sverige

• 1998 MTA; Multicenterstudie i USA

• 2005 MTA; Uppföljning

(18)

CS-Centralstimulantia

• Har blivit utvärderade i flera studier och visat

säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter.

• Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symptom till c:a 70-75 %.

• Behandling med CS har även en god effekt hos vuxna med ADHD.

(19)

Läkemedel vid ADHD i Sverige - Methylfenidat

• DT. Concerta, barn 6-17 år och fortsättning i vuxen ålder om insättning skett i barn-och ungdomsåren

• K. Ritalinmodifierad frisättning barn 6 –17 år och vuxna

• T. Ritalin barn 6 –17 år

• K. Equasym modifierad frisättning barn 6 –17 år

• K. Medikinet modifierad frisättning barn 6 –17 år

• T. Medikinet barn 6 –17 år

(20)

Amfetaminpreparat

• Lisdexamfetamin

• K. Elvanse barn 6 –17 år och vuxna

• Dexamfetamin

• T. Attentin barn 6 –17 år

(21)

Andra preparat

• Atomoxetin

• K. Strattera barn 6 –17 år och vuxna

• GuanfacineXR

• T IntuinivXR barn 6 –17 år

(22)

Olika beredningsformer

• Preparat Frisättning mph Duration timmar

• Concerta® 22/78 %12

• Ritalinmodifierad frisättning® 50/50 % 8

• Medikinet modifierad frisättning® 50/50 % 8

• Equasym Depot® 30/70 % 8

• T. Ritalin® 100 % 4

• T. Medikinet® 100 % 4

(23)

Förstahandsval

Metylfenidat förstahandsval:

• störst erfarenhet och bättre studerat

• större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin

• optimal dos individuell

• låg startdos: långverkande 18mg/dag, medellångverkande 5–10mg/dag

• justeras upp stegvis

• högsta rekommenderade dos: långverkande 54mg/dag, medellångverkande 60mg/dag Avbryt inte upptrappning för tidigt

(24)

CS methylfanidat

• Metylfenidat är det läkemedel som skrivs ut mest, men Elvanse ökar.

• Användningen av cs är associerad med snabb förbättring i uppmärksamhet, hyperaktivitet,

skolresultat, handstil, familjeliv och social förmåga.

• Detta baseras på objektiva test samt subjektiv evaluering av föräldrar, skola och läkare.

(25)

Andrahandsval

• Lisdexamfetamin

• Start dos 20–30mg/dag

• Höjs med 10–20mg/vecka

• Högsta rekommenderade dos 70mg/dag

• Atomoxetin

• Start dos 0,5mg/kg/dag

• Justeras varje vecka

• Rekommenderad underhållsdos cirka 1,2mg/kg/dag

• Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval

(26)

Elvanse-långverkande amfetaminsalter

• Elvanse(lisdexamfetamin) = inaktiv pro drugkopplad till en aminosyra

• Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till dexamfetamin(den aktiva beståndsdelen)

• Doseras en gång om dagen på morgonen

• Start dos 20-30 mg (inkl. byte från annat preparat)

• Stegvis dosökning 10-20mg i veckan

• Högsta rekommenderade dosen är 70 mg

• Effekt 13timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna

• Tmax= 3.5 timmar

(27)

Atomexin

• Presynaptisk återupptagshämning av noradrenalin

• Presynaptisk återupptagshämning av dopamin

• Ej narkotikaklassad

• ADHD tillsammans med andra tillstånd

• Ångest och depression

• DBD (DisruptiveBehaviorDisorders)

• Missbruk

• Tics-sjukdomar

• Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar

(28)

Guanfancine

• α 2-adrenergic receptor agonists om kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck

• •Guanfacineliknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer

• •Finns nu registrerad IntuinivXR

(29)

Hjärt-kärl effekter

• CS-läkemedel och atomoxetin

• blodtryck kan höjas och puls kan öka

• stor individuell variation

• Försiktighet vid: högt blod tryck, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt-och kärlsjukdom samt

misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom

• bör handläggas i samråd med kardiolog

• Guanfacin

• kan sänka blodtryck och puls något

• återkommande kontroller under behandling

(30)

Längd-och viktutveckling

• CS-läkemedel

• hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt

• Atomoxetin

• kan påverka vikt och längdtillväxt

• Guanfacin

• har rapporterats kunna ge viktökning

• Längd-och viktutveckling hos växande individer bör följas

(31)

Aptitnedsättning en vanlig läkemedelsbiverkan

Vanligaste biverkan från läkemedelsbehandling med central stimulantia (metylfenidat, lisdexamfetamin) vid ADHD är:

• aptitnedsättning, GI smärtor och huvudvärk

• påverkan på sömn samt illamående och trötthet

• aptitnedsättning vanligast under första veckorna av behandling

• oklart om inverkan på tillväxt

• inverkan på tillväxt är vanligast under de första två åren av medicinering

(32)

Aptitnedsättning-rekommenderade åtgärder

• Dokumenterad tillväxtkurva vid läkemedelsstart och där efter var sjätte månad

Åtgärder:

• läkemedel efter måltid snarare än innan

• uppmuntratill intag av energitäta mellanmål och senakvällsmål

• minskaläkemedelsdosen, byt läkemedel alternativt avbryt medicineringen under t.ex. helger eller under sommaren

• Remittera till endokrinolog vid kritiskt avvikande längd och vikt

(33)

Psykiska biverkningar

CS-läkemedel

• sömnstörningar kan förekomma

• nedstämdhet

• Atomoxetin

• trötthet dagtid

• aggressivitet och nedstämdhet

• Guanfacin

• trötthet dagtid

• självmordstankar och humörpåverkan

(34)

Sömn

• Främja avslappning

• Hålla elektronik från sovrum och begränsa

användningen av elektronik innan sänggåendet

• Ta bort stimulerande spel innan sänggåendet

• Undvik tunga måltider och kraftig motion nära sänggåendet

• Minska kognitiv och känslomässig stimulans före sänggående

• Eliminera koffein

• Rutiner för sänggåendet som är avkopplande

• Använd sängen bara för sömn inte bestraffning

• Gå till sängs när barnen är trötta

(35)

Intyg id ADHD

Transportstyrelsen intyg ADHD för körkort, mopedkort

• enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin

medföra förbättrad förmåga till bilkörning och minska risken för allvarliga trafikolyckor

• Särskilt intyg behöver skrivas av läkare Omvårdnadsintyg till försäkringskassan Intyg vid utlandsresor

Intyg vid idrottstävlingar

(36)

Uppföljning av

läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning

• effekt och säkerhet, följsamhet

• tillkommande samsjuklighet

• patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv

• behandlingen bör omprövas varje år

• Uppehåll lov

Stort ansvar som förälder för kontroll, recept och förvaring

(37)

Uppföljning av

läkemedelsbehandling

• Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt status

• Kontroll av längd-och viktutveckling

Monitorering för upptäckt av eventuellt

• skadligt bruk/beroende

• felaktig användning

(38)

Annan behandling

• Neurofeedback?

• Omega 3?

• Datoriserad arbetsminnesträning?

• Social färdighets träning, beteendeträning?

• Mindfullness?

• Pre/probiotika?

• Sömn, diet och motion!

• KBT

(39)

Livsstil

• Motion

• Sömn

• Mat

• Relationer

(40)

Vi följer riktlinjer

• Läkemedelsverket April 2016

• SF BUP Riktlinje ADHD 2016

• Europeiska riktlinjer -www.nice.org.uk

(41)

Frågor

• Fyll i blanketten om du önskar läkemedel eller ADHD Föräldrautbildning i grupp.

(42)

Referenser

• Information om Läkemedel vid ADHD Prima Stockholm Dr MaiBritt Giacobini

• Läkemedelsverkets riktlinjer ADHD behandling barn 2016

• Läkemedelsinformation BUP Södertälje 2015