Läkemedelsbehandling vid ADHD

Läkemedelsbehandling vid ADHD

MaiBritt Giacobini Specialist i barn- och ungdomspsykiatri, Med Dr

PRIMA Botkyrka och Karolinska Institutet

Disposition

• Bakgrund

• Varför ska vi behandla ADHD?

• Indöe behandling

• Vilka läkemedel används?

• Hur väljer man och ställer in läkemedel?

• Utvärdering och uppföljning av läkemedelsbehandling?

• Hantering av biverkningar

• Annan behandling

Bakgrund

• Adhd står för attention deficit hyperactivity disorder–

uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet

• Kan bland annat innebära att man

• har svårt att koncentrera sig och behålla uppmärksamheten

• har svårt att kontrollera sina impulser och känslor

• är hyperaktiv och har svårt att sitta still

 svårt att klara av vardagssituationer

Över och under ytan

Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet

Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl.

arbetsminne & beteendeinhibition samt State regulation

Varför ska vi behandla ADHD?

Studier har visat att genom att behandla ADHD kan vi minska:

• Kriminalitet¹

• Skador i trafiken^2,3,4

• Arbetslöshet^6,7

• Missbruk¹⁰

• Misslyckad skolgång⁵

• Lägre akademiska prestationer⁵

• Skilsmässa^8,9

Behandling av ADHD - multimodal

Psykopedagogiska insatser Riktas till barnet, föräldrar och skol Föräldrautbildning

Gärna i grupp, ADHD center Information om annat stöd

www.sjalvhjalppavagen.se Medicinering

Egenvård (Motion, sömn, kost)?

Information från läkemedelsverket, Årgång 27;nummer 2, april 2016

Behandlingsmål

• Reducera symtom

• Öka funktion

• Minska andra symtom på psykisk ohälsa

• Minska risken för framtida komplikationer

Innan beslut om läkemedelsbehandling

• Förutsättningar för god följsamhet till behandling?

• Patienten (och eventuell vårdnadshavare) informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling

• Skatta symtomens svårighetsgrad (t ex SNAP-IV, ASRS)

Innan beslut om lm-behandling, forts

• Beakta:

• ev. aktuell psykiatrisk samsjuklighet

• tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och sucidalitet

• skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika).

Drogfrihet ska säkerställas vid misstanke, t ex via drogscreening i urin/saliv

• epilepsi

Innan beslut om lm-behandling, forts

• Hjärt-kärl sjukdom

• Pågående eller tidigare behandling av hjärt-kärlsjukdom

• Svimning under fysisk ansträngning

• Släkthistoria av hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (<35 år) i familjen

• Blodtrycks- och pulsmätning

• längd och vikt

• tics

Innan beslut om lm-behandling, forts

• Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras

• Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden, t ex neurologi, kardiologi och beroendevård

Läkemedelsbehandling

• Alltid informeraom möjligheten till medicinering för ADHD (därmed inte sagt att alla ska medicineras)

• Aldrig bara läkemedel, utan komponent i ett stöd- och behandlingsprogram

• Behandlingen ska individualiserasoch bygga på samverkan med och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen

• Behandlingsplan utformas med definierad målsättning och uppföljning av effekter/bieffekter

Läkemedelsbehandling

• Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden

• symtomprofil över dygnet

• Ev interaktioner med andra läkemedel

• risk för biverkningar

• sväljsvårigheter

• samsjuklighet

• patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser

• risk för skadligt bruk eller felaktig användning

Läkemedelsbehandling

• Systematisk värdering av förhållande mellan dos och effekt (dosoptimering)

• Byte av läkemedel

• vid ej fullgod effekt

• och/eller besvärande biverkningar

• Viktigt med regelbunden uppföljning

Läkemedelsbehandling

• Fem godkända läkemedelssubstanser

• För barn, ungdomar och vuxna

• metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin

• För barn och ungdomar

• dexamfetamin och guanfacin

• Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)

Centralstimulantia - historik

• 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet.

•1937 Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin.

•1995; Multicenterstudie i Sverige

•1998 MTA; Multicenterstudie i USA

•2005 MTA; Uppföljning

MTA studien

• 579 barn 7 - 10 år med ADHD vid 6 centra

• 4 grupper:

• enbart medicin (Ritalin)

• psykosocial behandling (Parent training, sommarprogram, skolassistent mm)

• kombinerad med farmakologisk och psykosocial

• community care Ingen placebo grupp

Läkemedel vid ADHD i Sverige

• Metylfenidat

• DT. Concerta, barn 6- 17 år och fortsättning i vuxen ålder om insättning skett i barn- och ungdomsåren

• K. Ritalin modifierad frisättning barn 6 – 17 år och vuxna

• T. Ritalin barn 6 – 17 år

• K. Equasym modifierad frisättning barn 6 – 17 år

• K. Medikinet modifierad frisättning barn 6 – 17 år

• T. Medikinet barn 6 – 17 år

• Lisdexamfetamin

• K. Elvanse barn 6 – 17 år och vuxna

• Dexamfetamin

• T. Attentin barn 6 – 17 år

• Atomoxetin

• K. Strattera barn 6 – 17 år och vuxna

• Guanfacine XR

• T Intuiniv XR barn 6 – 17 år

Referens: www.fass.se

Läkemedelsbehandling – barn och unga

• Metylfenidat förstahandsval

• störst erfarenhet och bättre studerat

• större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin

• Optimal dos individuell

• låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5–10 mg/dag

• justeras upp stegvis

• högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag, medellångverkande 60 mg/dag

• Avbryt inte upptrappning för tidigt

Läkemedslsbehandling – barn och unga

• Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval

• lisdexamfetamin

• startdos 20–30 mg/dag

• höjs med 10–20 mg/vecka

• högsta rekommenderade dos 70 mg/dag

• atomoxetin

• startdos 0,5 mg/kg/dag

• justeras varje vecka

• rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag

• Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval

Läkemedelsbehandling – barn och unga

• Atomoxetin kan vara förstahandsval

• till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning

• Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin

Central stimulantia

•Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter.

•Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symptom till c:a 70-75 %.

•Behandling med cs har även en god effekt hos vuxna med ADHD.

Central stimulantia

• Metylfenidat är det läkemedel som skrivs ut mest, men elvanse ökar.

•Användningen av cs är associerad med snabb förbättring i uppmärksamhet, hyperaktivitet, skolresultat, handstil, familjeliv och social förmåga.

•Detta baseras på objektiva test subjektiva evaluering av föräldrar, skola och läkare.

Olika beredningsformer av metylfenidat

Preparat Frisättning mph Duration timmar

Concerta® 22/78 % 12

Ritalin modifierad frisättning® 50/50 % 8

Medikinet modifierad frisättning® 50/50 % 8

Equasym Depot® 30/70 % 8

T. Ritalin® 100 % 4

T. Medikinet® 100 % 4

Referens: www.lakemedelvarket.se

Ritalin IR 2 doser

Equasym^®Depot (30% IR + 70% ER)

Medikinet^®Retard (50%IR + 50% ER)

Ritalin® med modifierad frisättning (50% IR + 50% ER) Concerta®

(22% IR + 78% ER)

Elvanse – långverkande amfetaminsalter

• Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug kopplad till en aminosyra

• Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen)

• Doseras en gång om dagen på morgonen

• Startdos 20-30 mg (inkl. byte från annat preparat)

• Stegvis dosökning 10-20 mg i veckan

• Högsta rekommenderade dosen är 70 mg

• Effekt 13 timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna

• Tmax = 3.5 timmar

Elvanse SPC 2015-05-13 Elvanse Vuxen 2015-09-23

Atomoxetin

• Presynaptisk återupptagshämning av noradrenalin

• Presynaptisk återupptagshämning av dopamin

• Ej narkotikaklassad

Atomoxetin

• ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna

• ADHD tillsammans med andra tillstånd

• Ångest och depression

• DBD (Disruptive Behavior Disorders)

• Missbruk

• Tics-sjukdomar

• Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar

Guanfancine

• α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck

• Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer

• Finns nu registrerad Intuiniv XR

Kombination av Guanfacine XR och stimulantia

Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012

Studie av administrering av Guanfacine XR morgon eller kväll

Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930

STUDIEDESIGN

• Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad multicenterstudie med dosoptimering genomförd i USA och Kanada

• 333 barn (6-12 år) med ADHD

• Guanfacine XR upp till 4 mg en gång dagligen på morgonen eller kvällen i upp till 9 veckor.

• Primärt effektmått: Medelförändring av ADHD- RS-IV totalpoäng

Medelförändring av ADHD-RS-IV totalpoäng

0 -4 -8 -12 -16 -20 -24

Besök 3

Besök 4

Besök 5

Besök 6

Besök 7

Besök 8

Besök 9

Besök 10 LOCF

Resultat - dosering morgon eller kväll

Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930

. 2. Intuniv produktresumé. www.fass.se

*p<0.05 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2)

***p<0.001 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2)

Placebo Guanfacine XR– Totalt

Guanfacine XR – Dosering kväll Guanfacine XR Dosering morgon

*

***

***

***

*** *** *** ***

Hjärt- kärl effekter

• CS-läkemedel och atomoxetin

• blodtryck kan höjas och puls kan öka

• stor individuell variation

• Försiktighet vid

• Högt blod tryck, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom

• bör handläggas i samråd med kardiolog

• Guanfacin

• kan sänka blodtryck och puls något

Längd- och viktutveckling

• CS-läkemedel

• Hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt

• Atomoxetin

• kan påverka vikt och längdtillväxt

• Guanfacin

• har rapporterats kunna ge viktökning

• Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas

Aptitnedsättning är en vanlig läkemedelsbiverkan

• Vanligaste biverkan från läkemedelsbehandling med central stimulantia (metylfenidat, lisdexamfetamin) vid ADHD är

aptitnedsättning, GI smärtor och huvudvärk ¹ påverkan på sömn samt illamående och trötthet ²

• Aptitnedsättning vanligast under första veckorna av behandling

• Oklart om inverkan på tillväxt

• Inverkan på tillväxt är vanligast under de första två åren av medicinering, det är oklart om det kvarstår in i vuxenliv. Fler studier behövs. ³

1. Aagaard L, Holme Hansen, E. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011: (7) 729-744 2. FASS Farmaceutiska Specialiteter i Sverige på www.fass.se2018 3. Richardson E, Seibert T, Uli NK, Transl Pediatr. 2017 Oct; 6(4): 237–247.

Aptitnedsättning – vilka åtgärder rekommenderas

• Monitorering: aptit, vikt, längd och BMI (dokumenterad i tillväxtkurva) vid läkemedelsstart och därefter var sjätte månad

• Åtgärder:

• Läkemedel efter måltid snarare än innan

• Uppmuntra till intag av energitäta mellanmål och sena kvällsmål

• Minska läkemedelsdosen, byt läkemedel alternativt avbryt medicineringen under t.ex. helger eller under sommaren

• Remittera till endokrinolog vid kritiskt avvikande längd och vikt

. Cortese S, et al. Practitioner Review: Current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 54:3 (2013), 227-246.

Psykiska biverkningar

• CS-läkemedel

• sömnstörningar kan förekomma

• nedstämdhet

• Atomoxetin

• trötthet dagtid

• aggressivitet och nedstämdhet

• Guanfacin

• trötthet dagtid

• självmordstankar och humörpåverkan

Kärnkomponenterna för hälsosam sömn

• Främja avslappning

• Hålla elektronik från sovrum och begränsa användningen av elektronik innan sänggåendet

• Ta bort stimulerande spel innan sänggåendet

• Undvik tunga måltider och kraftig motion nära sänggåendet

• Minska kognitiva och känslomässig stimulans före sänggåendet

• Eliminera koffein

• Rutiner för sänggåendet som är avkopplande

• Använd sängen bara för sömn inte bestraffning

• Gå till sängs när barnen är trötta

Institut för sömnstörningar AACAP 2015 Jess P Shatkin

Vetenskaplig Bakgrund

• Finns studier som stöder att kortverkande melatonin har effekt på sömnstörningar vid

• ADHD

• Autismspektrum

• Ofta är det primära insomningssvårigheter eller senarelagd sömnfas

Bilkörning

• Obehandlad adhd

• försämrad förmåga att köra bil

• högre risk att råka ut för trafikolyckor

• Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin

• medföra förbättrad förmåga till bilkörning

• minska risken för allvarliga trafikolyckor

Uppföljning av läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning

• effekt och säkerhet

• följsamhet

• tillkommande samsjuklighet

• patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv

• Finns indikation för fortsatt behandling?

• behandlingen bör omprövas varje år

Uppföljning av läkemedelsbehandling

• Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt status

• Kontroll av längd- och viktutveckling

• Monitorering för upptäckt av eventuellt

• skadligt bruk/beroende

• felaktig användning

Annan behandling av ADHD

• Neurofeedback?

• Omega 3?

• Datoriserad arbetsminnesträning?

• Social färdighets träning, beteendeträning (KBT)?

• Mindfullness?

• Pre/probiotika?

• Sömn, diet och motion!

The ´state of gut´ affects the ´state of mind´

Finns det ett samband mellan ADHD och tarmfloran?

• Symptom från mag-tarm kanalen är överrepresenterade vid ADHD

• Ökade psykiatriska symptom vid problem från mag-tarm kanalen (McKeown et al, 2013; Wang et al 2014)

• Probiotika under slutet av graviditeten och behandling med probiotika under första 6 månader reducerade prevalens av np diagnoser vid 13 år (0 jmf med 7%) (Pärtty et al, 2015).

51

Nagpal R et al 2014 Tillstånd associerade med dålig tarmflora

Psychiatric disorders:

Autism likely

Depression/anxiety definitely in mice Anorexia suggestively Schizophrenia possibly ADHDno study

BAMBA studie

52 Dubbel-blind RCT med Synbiotic2000Forte dagligen

Ålder: 5-50 år

Patient data vid baseline och efter 9 veckor:

Psykiatriska symptom och daglig funktion genom validerade skalor, farmakologisk behandling, perinatala factorer, amning, diet, GI symptom, allergier mm samt prover

Livstilsfaktorer viktiga

• Motion

• Sömn

• Mat

Vi följer riktlinjer

• Läkemedelsverket April 2016

• SF BUP Riktlinje ADHD 2016

• Regionalt Vårdprogram 2010 (Stockholm)

•Europeiska riktlinjer - www.nice.org.uk

55

Frågor