Fakulteten för hälso- och livsvetenskap
Examensarbete
Påverkan på blodgassprutor som transporterats
i rörtransportsystemet MC-2000
Författare: Caroline Thoresson Ämne: Biomedicinsk
Påverkan på blodgassprutor som transporteras i rörtransportsystemet
MC-2000
Caroline Thoresson
Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng Filosofie kandidatexamen
Extern handledare: Klinisk kemi och
Kim Norell transfusionsmedicin
Sjukhuskemist Länssjukhuset i Kalmar
39185 Kalmar
Intern handledare: Institutionen för kemi och
Magnus Ståhle biomedicin
Forskningsingenjör Linnéuniversitetet
39231 Kalmar
Examinator: Institutionen för kemi och
Björn C. G. Karlsson biomedicin
Docent i fysikalisk kemi Linnéuniversitetet 39231 Kalmar
SAMMANFATTNING
Blodgassprutor beställs för att undersöka en patients syra-bas-status, laktatkoncentration och elektrolytkoncentration. Några orsaker till balansrubbningar kan vara trauma, syrebrist, infektion, intoxikation eller svält. År 2018 installerades ett nytt
rörtransportsystem på Västerviks sjukhus och syftet med studien var att undersöka om det är möjligt att transportera blodgassprutor i det nya rörsystemet utan att provresultat påverkas. Analyser som studerades var pH (power of hydrogen), syretryck,
koldioxidtryck, syrgasmättnad, natriumjoner, kaliumjoner, fria kalciumjoner, standardbikarbonat, basöverskott och laktat. Studien omfattade 27 arteriella
dubbelprover där det ena provet transporterades i rörtransportsystemet och det andra transporterades manuellt till laboratoriet. Proverna analyserades på instrumentet ABL 800 Flex, inom 30 minuter efter provtagning, med analysmetoderna potentiometri, amperometri och spektrofotometri. Resultaten jämfördes i korrelationsdiagram med en regressionslinje för att påvisa samband mellan proverna. Korrelationsdiagrammen visade positiv linjär korrelation hos samtliga analyser och ett samband kunde påvisas (r = 0,930-0,998). Om resultatet från proverna som transporterats manuellt ökade, ökade även resultatet från proverna som transporterats i rörpost och tvärtom. Ett stapeldiagram skapades för att visualisera skillnader i medelvärde som visade en liten skillnad på basöverskott som ökade efter transport i rörpostsystemet. Ett tvåsidigt parat t-test utfördes för att påvisa om någon signifikant skillnad förelåg mellan analysresultaten. T-testet visade en statistisk signifikant skillnad på syretrycket (p = 0,04), syrgasmättnaden (p = 0,04), basöverskott (p = 0,001) och standardbikarbonat (p = 0,006), då medelvärdet ökade efter transport i rörpost. Medelvärdet för halten natriumjoner minskade efter transport i rörpostsystemet vilket innebar att hemolys inte förekom. Slutsatsen var att det finns en signifikant skillnad mellan blodgassprutor transporterade i rörpostsystem och blodgassprutor transporterade manuellt på vissa analyser, men skillnaden har ingen klinisk betydelse.
Nyckelord
ABSTRACT
Blood gas syringe are ordered to examine the patient´s acid-base status, lactate concentration and electrolyte concentration. Some causes for imbalance could be trauma, lack of oxygen, infection, poisoning or starvation. In 2018, a new pneumatic tube transport system was installed at Västervik´s hostpital and the purpose of this study was to investigate if it is possible to transport samples for blood gas analyses with the new pneumatic tube transport system without affecting the test results. The analyses which were investigated were pH (power of hydrogen), oxygen tension, carbon dioxide tension, saturation, sodium ions, potassium ions, free calcium ions, standard
bicarbonate, base excess and lactate. The study included 27 arterial double samples, one samples was transported in the pneumatic tube transport system and the other was manually transported to the laboratory. The samples were analysed within 30 minutes after the sampling, on the ABL 800 Flex instrument, using the methods potentiometry, amperometry and spectrophotometry. The results were compared using a correlation diagram with a regression line to study the relationship between the parameters. The correlation diagram shown a positive linear correlation and a relationship could be demonstrated for all the parameters (r = 0,929-0,998). If the results from the samples transported manually increased, the results also increased from the samples transported in the pneumatic tube transport system and vice versa. A bar chart was created to visualize differences in the mean values. A difference could be seen in base excess and the mean value increased after transport in the pneumatic tube transport. A two-sided paired t-test was performed to demonstrate any significant difference between the parameters. The t-test demonstrated a significant difference in the oxygen tension (p = 0,04), oxygen saturation (p = 0,04), base excess (p = 0,001) and the standard
bicarbonate (p = 0,006) and statistically the values was higher after transport with the pneumatic tube transport system. The mean value for sodium ions decreased after transport in the pneumatic tube transport system and that indicate that hemolysis did not occur. The conclusion of the study was that there is a significant difference between blood gas syringes transported with pneumatic tube transport system and blood gas syringes transported manually, but the differences are not clinically relevant.
Keywords
FÖRKORTNINGAR
pH Power of hydrogen aB Arteriellt helblod aP Arteriell plasma pO2 Syretryck pCO2 Koldioxidtryck sO2 Syrgasmättnad cHCO3-(P,st)c Standardbikarbonat SBEc Basöverskott H2CO3 Kolsyra HCO3- Vätekarbonatjoner BE Base excess Na+ Natriumjoner K+ KaliumjonerNADH Reducerat nikotinamidadenindinukleotid med väte
AgCl Silverkorid Ag+ Silverjoner Cl- Kloridjoner Ca2+ Kalciumjoner HCOONa Natriumformiat H2O Vatten PVC Polyvinylklorid EKG Elektrokardiografi RFID Radiofrekvensidentifiering
ctHb Total koncentration hemoglobin
KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom
SD Standardavvikelse
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION _____________________________________________________ 1 Syretension och koldioxidtension ______________________________________ 1 Syrgasmättnad _____________________________________________________ 2 Vätejonkoncentrationen (pH) _________________________________________ 2
Reglering av pH ___________________________________________________ 3 Acidos och alkalos _________________________________________________ 3
Standardbikarbonat och basöverskott __________________________________ 4 Elektrolyter ________________________________________________________ 4
Natrium- och kaliumjoner ___________________________________________ 4 Kalciumjoner _____________________________________________________ 5 Laktat _____________________________________________________________ 5 ABL 800 Flex _______________________________________________________ 6 Potentiometri _____________________________________________________ 6 Amperometri ______________________________________________________ 9 Spektrofotometri __________________________________________________ 10 Beräknade analyser _______________________________________________ 11 Kvalitetssäkring ___________________________________________________ 12 Rörtransportsystem MC-2000 ________________________________________ 13 Användning ______________________________________________________ 13 Systemets uppbyggnad _____________________________________________ 13 Transport _______________________________________________________ 14 Patientsäkerhet ___________________________________________________ 14
Bakgrund till studien _______________________________________________ 14 Syfte _____________________________________________________________ 15 MATERIAL OCH METOD ____________________________________________ 15 Provtagning _______________________________________________________ 15 Rörtransportsystemet MC-2000 ______________________________________ 15 ABL 800 Flex ______________________________________________________ 16
Analys av aB-pH, aB-pCO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon och aP-Fri kalciumjon
_______________________________________________________________ 16 Analys av aP-Laktat och aB-pO2 _____________________________________ 16
Analys av aB-Syrgasmättnad ________________________________________ 17 Analys av aB-Standardbikarbonat och aB-Basöverskott ___________________ 17
INTRODUKTION
Det är livsviktigt för alla organismer att upprätthålla en konstant inre miljö (homeostas). Reglering av pH, vätskebalans, elektrolyter och syrgastrasport är några av de viktigaste mekanismerna för att kunna upprätthålla ett stabilt tillstånd. Vissa, såsom pH och elektrolyter, regleras inom mycket snäva gränser både extracellulärt och intracellulärt, därför kan en liten avvikelse få allvarliga konsekvenser och påverka flera olika
organsystem. Orsaker till balansrubbningar, kan bland annat vara svält, trauma,
infektion, syrebrist, fysisk ansträngning och intoxikation (1). För att studera en patients syra-basstatus, elektrolytkoncentrationer och laktatkoncentration tas arteriella
blodgassprutor (2). Analyser som kan beställas på en arteriell blodgasspruta på
Västerviks sjukhus är aB-pH, aB-Koldioxidtension (aB-pCO2), aB-Syretensionen
(aB-pO2), aB-Syrgasmättnad (aB-sO2), aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon och aP-Fria
kalciumjoner, aP-Laktat, aB-Standardbikarbonat (aB-HCO3-(P,st)c) samt
aB-Basöverskott (aB-SBEc) Det går även att beställa venösa blodgassprutor med samma
analyser, men det görs ytterst sällan.
Syretension och koldioxidtension
Syre och koldioxid är två livsviktiga gasmolekyler eftersom de medverkar i många reaktioner inne i kroppen (3). Syret tillförs via lungorna och transporteras med hjälp av erytrocyterna ut till kroppens olika vävnader där det sker ett utbyte mellan syre och koldioxid. Syret tillförs till vävnaden och koldioxid transporteras tillbaka till lungorna där koldioxidmolekylen avlägsnas (1).
Dessa gasmolekyler är ständigt i rörelse, vilket gör att de kolliderar och bildar ett tryck. Trycket ökar när rörelsens hastighet ökar. Trycket för varje enskild gas kallas för partialtryck. Partialtrycket för syre är direkt proportionellt med koncentrationen syrgas i plasma och partialtrycket för koldioxid är direkt proportionell med koncentrationen syrgas i plasma (3). I arteriellt blod ligger normalt pO2 mellan 9-12 kPa. Om värdet överstiger 50 kPa får syret en toxisk effekt, vilket leder till skador på lungvävnad, näthinna och centrala nervsystemet. Om värdet överstiger 150 kPa är tillståndet
I arteriellt blod är pCO2 normalt sätt mellan 4,6-6,0 kPa och i venöst stiger den lite.
Koldioxid analyseras för att studera lungornas förmåga att avlägsna
koldioxidmolekylen. Från pCO2 beräknas även blodets buffrande kapacitet eftersom
koldioxid är en viktig del i blodets buffertsystem (1).
Syrgasmättnad
Syrgasmättnad kallas även för saturation. Det är ett värde på andelen av det funktionella hemoglobinet som har bundit till syrgas. Funktionellt hemoglobin är den delmängd av det totala hemoglobinet som kan binda till syrgas. Normalt värde för syrgasmättnad är > 98 % (1).
Vätejonkoncentrationen (pH)
För att mäta vätejonkoncentrationen i kroppen används pH, ett mått som anger den negativa 10-logaritmen av vätejonaktiviteten (se nedan) (3).
𝑝𝐻 = − 𝑙𝑜𝑔10 (𝑎𝐻+) (1)
Ett normalt värde i arteriellt blod är 35-45 mmol/L, vilket motsvarar ett pH på 7,35-7,45 (3). Venöst blod innehåller mer vätejoner på grund av högre koldioxidhalt, vilket ger ett värde mellan 37-48 mmol/L, vilket motsvarar pH 7,32-7,43. Det är viktigt att
Reglering av pH
För att reglera vätejonkoncentrationen använder sig kroppen av tre olika mekanismer; buffertsystem, lungorna och njurarna (1, 3). En buffert består av en svag syra och en korresponderande bas. Bufferten har som funktion att reagera med vätejoner så att pH-värdet hålls konstant. Det finns fyra viktiga buffertsystem; vätekarbonat-, hemoglobin-, protein- och fosfatbuffertsystemet (1). Den viktigaste bufferten är vätekarbonatbufferten (1, 3) som innebär att vatten och koldioxid bildar kolsyra som i sin tur spjälkas sönder och bildar vätejoner och vätekarbonatjoner. Reaktionen kan gå åt båda hållen (se nedan) (1, 3, 5).
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3
-Kroppens andra sätt att reglera pH-värdet är reglering via lungorna. Detta gäller endast flyktiga syror vilket som normalt sett endast är koldioxid. Reaktionen (se ovan)
förskjuts då istället åt vänster och från vätejonkarbonat bildas koldioxid som avlägsnas vid utandning(1). Den tredje mekanismen som hjälper till med pH-regleringen är utsöndringen via njurarna (1, 3). Till skillnad från lungorna utsöndrar njurarna icke-flyktiga syror. De viktigaste syrorna är laktat, ketoner, vätefosfat och ammoniumjoner (1). Med hjälp av njurarna kan vätejonerna utsöndras i urinen (3).
Acidos och alkalos
När kroppen inte klarar av att reglera pH-balansen får patienten en acidos eller en alkalos. Patienten kan antingen få respiratorisk acidos eller metabol acidos. Respiratorisk acidos beror på att lungorna inte lyckas avlägsna tillräckligt med koldioxid. Detta leder till att njurarna kommer bidra med en metabol kompensation genom att öka utsöndringen av vätejoner i urinen. Orsaker till det stigande pCO2 kan
bland annat vara akut lungsjukdom (pneumoni, lungemboli), kronisk lungsjukdom (astma, KOL), andningsdepression (medvetslöshet, förgiftning) och trauma
Om en patient får ett för högt pH-värde beror det antingen på en respiratorisk alkalos eller en metabol alkalos. Ökad utsöndring av koldioxid från lungorna leder till en
respiratorisk alkalos. Njurarna kommer därmed att minska utsöndringen av vätejoner för att kompensera. Respiratorisk alkalos beror på hyperventilering som bland annat kan orsakas av panikångest. Vid metabol alkalos har patienten en ökad förlust av vätejoner på grund av bland annat kraftiga kräkningar, stomier eller överbehandling med
diuretika. Lungorna kompenserar då med en minskad andningsfrekvens (1).
Standardbikarbonat och basöverskott
Andra parametrar som används för att mäta jämvikten mellan produktion och elimination av vätejoner är standardbikarbonat och basöverskott. Dessa parametrar beräknas utifrån pH, pCO2 och hemoglobinkoncentration (se avsnittet beräknade
analyser). Standardbikarbonat är ett mått på mängden vätejoner som finns i plasman hos en respiratorisk kompenserad individ. Normalt värde ligger mellan 22-27 mmol/L i arteriellt blod. Ett lågt värde ses vid metabol acidos och kompenserad respiratorisk alkalos. Ett högt värde ses vid metabol alkalos och kompenserad respiratorisk acidos (1).
Basöverskott, även kallat base excess (BE), presenterar istället den mängd vätejoner som behövs för att pH-värdet ska bli normalt, det vill säga mellan 7,35-7,45. Normalt värde ligger mellan -3-+3 mmol/L. Ett positivt värde betyder att patienten har brist på vätejoner, vilket orsakats av metabol alkalos och kompenserad respiratorisk acidos. Ett negativt värde visar istället att patienten har ett överskott av syra som orsakats av metabol acidos och kompenserad respiratorisk alkalos (1).
Elektrolyter
Natrium- och kaliumjoner
Natriumjonen är den vanligaste förekommande katjonen i plasma och interstitiellt, medan kaliumjonen är den vanligaste katjonen i den intracellulära vätskan (1).
genom spänningskänsliga natriumkanaler eller genom sekundär transport ex. genom symport med glukos. Likadant gäller för kalium som transporteras ut ur cellen genom spänningskänsliga kaliumjonkanaler (3). Båda elektrolyterna tas upp i tarmen och utsöndras genom njurarna (1). Natrium har en viktig roll vid upprätthållandet av vätskebalansen, något som är viktigt vid muskelkontraktion och nervsignalering. Även kalium har en viktig funktion vid muskelkontraktion (3).
Natriumjonkoncentrationen analyseras för att undersöka vätskebalansen och
njurfunktionen. Balansrubbningar av natrium och vätskebalansen kan bero på kräkning och diarréer, brännskador eller svettning. Om natriumförlusten är större än
vätskeförlusten sjunker värdet och om vattenförlusten är större än natriumförlusten ökar plasmakoncentrationen. Referensintervallet för serum, plasma och helblod ligger mellan 136-146 mmol/L. Även kalium analyseras vid bedömning av njurfunktion, men även under diuretikabehandling. Normalvärde för kalium i plasma är 3,4-4,4 mmol/L och 3,6-4,6 mmol/L i serum (1).
Kalciumjoner
Kalciumjonen har en viktig roll både intracellulärt och extracellulärt. Extracellulärt används jonen vid många enzymreaktioner, muskelkontraktion,
blod-koagulationsförmåga m.m. I blodet finns 0,1 % av kroppens kalcium. I plasman förekommer 50 % av kalciumjonerna som fria joner och 40 % är bundna till proteiner (albumin och globuliner). De resterande 10 % ingår i komplex med negativt laddade molekyler. Det är den fria jonen som är den biologisk aktiva formen. Mängden fria joner varierar beroende på mängd proteiner och komplexbindande joner, pH, samt den totala kalciumnivån. I arteriellt blod ligger normala nivåer mellan 1,15-1,33 mmol/L i serum. En minskad vätejonkoncentration ökar mängden proteinbundet kalcium. Vid en alkalos har därför en patient hyperkalcemi och vid en acidos har patienten en
hypokalcemi (1).
Laktat
påvisa patienter som snabbt behöver vård. Normalt värde på arteriellt blod ligger mellan 0,5-2,2 mmol/L. (1)
Genom glykolysen omvandlas glukos till pyruvat i cellernas cytoplasma. Inne i mitokondrien omvandlas sedan pyruvat till koldioxid och vatten genom
elektrotransportkedjan och citronsyracykeln (1, 5). Denna metabolism kräver närvaro av syre. Vid överskott av pyruvat i cytoplasman kommer pyruvat omvandlas till laktat (1). Detta sker med hjälp av NADH och enzymet laktatdehydrogenas (1, 6). Laktat kan sedan omvandlas tillbaka till pyruvat, när koncentrationen pyruvat minskar. Laktat sänker inte pH-värdet intracelluärt utan laktatjonerna kommer att transporteras över cellmembranet till blodet och på så sätt ta med sig vätejoner som följer med för att upprätthålla laddningsneutraliteten. Överskott av laktat uppstår bland annat på grund av syrebrist. Bildande av laktat kräver inte syre, men det gör bildandet av koldioxid och vatten. Pyruvat kommer därför att omvandlas till laktat istället, som sedan kommer transportera ut vätejoner till blodet och pH-värdet kommer då sjunka (1).
ABL 800 Flex
ABL 800 Flex är en blodgas-, elektrolyt-, metabolit- och oximetrianalysator.
Instrumentet kan analysera blod, pleuravätska och utandningsprover. Instrumentet på avdelningen Klinisk kemi på Västerviks sjukhus används endast för att analysera blod, både helblod, plasma och serum (7). Instrumentet tillämpar metoder såsom
potentiometri, amperometri och spektrofotometri (8). Instrumentet består av tre olika moduler; en pH/blodgas-modul, en elektrolyt/metabolit-modul och en oximetri-modul. Modulen för pH och blodgaser mäter pH, pCO2 och pO2. Den innehåller pH-, referens-,
pCO2- och pO2-elektroder. Elektrolyt/metabolit-modulen mäter fria kalciumjoner,
natriumjoner, kaliumjoner och laktat. Modulen består bland annat av
elektrolytelektroder och laktatelektroder. Den tredje modulen, oximetri-modulen, mäter sO2 och den består av en hemolyseringsenhet med glaskyvett, spektrofotometer för
mätning vid 128 våglängder och en lampenhet (7).
Potentiometri
För att mäta aB-pH, aB-pCO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon och aP-Fri kalciumjon
med en voltmeter och med hjälp av Nernst ekvation beräknas provets koncentration. En elektrodkedja består av en elektrod, referenselektrod, elektrolytlösning, membran, prov som ska analyseras och en voltmeter (se Figur 1) (8).
Figur 1. Schematisk bild av elektrodkedja innehållande voltmeter, referenselektrod
elektrolytlösning, prov som ska analyseras, membran och indikatorelektrod. Figur modifierad av Caroline Thoresson (8).
Vid mätningen används jonselektiva elektroder som är känsliga för en viss jon. Dessa kallas även för indikatorelektroder. Mätuppsättningen består även av en
referenselektrod. Referenselektroden har en konstant potential och indikatorelektroden har en membranpotential som påverkas av den analyserade komponenten.
Referenselektroden fungerar som en stabil referenspunkt för spänningsmätningen. Som referenselektrod används en silverkloridelektrod (9). Den består av en silverstav, en elektrolytlösning och ett membran. Silverstaven är beklädd med silverklorid (AgCl). Referenselektrodens potential hålls konstant på grund av reaktionerna (8):
AgCl ↔ Ag+ + Cl-
Ag+ + e- ↔ Ag
som funktion att förhindra proteininterferenser och den yttersta delen minskar utbytet av prov och elektrolytlösning (8).
Indikatorelektroden vid mätning av aB-pH är en pH-känslig glaselektrod. Elektroden innehåller en buffertlösning, med ett konstant och känt pH, och glasmembranet runt om är känsligt för vätejoner. Potentialen som uppstår i glasmembranet beror på
koncentrationen vätejoner i provet (9). Om provet har ett lägre eller högre antal vätejoner än buffertlösningen kommer potentialen över membranet att förändras. Om koncentrationen är densamma kommer potentialen att bli 0 V (volt) (8).
Indikatorelektroderna för elektrolyterna ser olika ut, men fungerar på samma sett. Kaliumelektroden innehåller en elektrolytlösning med en konstant och känd
koncentration kaliumjoner och kalciumelektroden innehåller en elektrolytlösning med en konstant och känd koncentration kalciumjoner (8). Membranet hos de både
elektroderna består av PVC-folie (plast) (8, 9) som innehåller en kaliumneutral jonbärare i kaliumelektroden och en kalciumneutral jonbärare i kalciumelektroden. Membranet i sin tur är täckt av ett cellofan-membran som skyddar elektrolyten från provet.
Natriumelektroden består istället av ett natriumjon-känsligt keramikstift.
Elektrolytlösningen har en konstant och känd koncentration av natriumjoner. När provet analyseras kommer en potential uppstå över membranet hos samtliga tre elektroder. Potentialen beror på skillnaden mellan kaliumjoner, natriumjoner och kalciumjoner i provet och elektrolytlösningen. Om koncentrationen är densamma kommer potentialen att bli 0 V (8).
Koldioxidelektroden är en kombinerad pH-elektrod och Ag/AgCl-elektrod. Den består alltså både av en indikatorelektrod och en referenselektrod. Elektroden består av ett 20 µm silikon-membran på ett 50 µm nylonnät. Det är endast oladdade partiklar såsom CO2, O2 och N2 som kan ta sig över membranet. Laddade partiklar såsom H+ kommer
Nernst ekvation används därefter för att bestämma aktiviteten (ax) hos ämnet som mäts
(se nedan). Aktiviteten är en funktion av potentialen på provkomponenten (Eprov) (8).
𝐸𝑝𝑟𝑜𝑣 = 𝐸0 + 2,3𝑅𝑇
𝑛𝐹 𝑙𝑜𝑔 𝑎𝑥 (2)
E0 är standardelektronpotentialen, R är gaskonstanten (8,3143 Joule x K-1 x mol-1), T är
temperaturen som i detta sammanhang är 37 C°, n är antalet mol elektroner som omsätts och F står för Faraday-konstant (96487 coulomb x mol-1).
Amperometri
Amperometri används för mätning av aB-pO2 och aP-Laktat. Elektrodkedjan i
amperometriska mätningar består av provet som ska analyseras, två elektroder, en amperemeter, membran, elektrolytlösning och en spänningskälla. Mängden elektrisk ström som strömmar genom elektrodkedjan är proportionell mot koncentrationen av substansen i provet. Substansen kommer vid elektroderna att reduceras eller oxideras (8).
Det finns en positiv (anod) och en negativ (katod) elektrod. Vid den positiva elektroden oxideras ämnet och elektroner avges. Vid den negativa elektroden reduceras ämnet och elektroner upptas. Anoden och katoden får elektrisk kontakt med hjälp av
elektrolytlösningen. Spänningen applicerar en potential som är nödvändig för
reduktionen och oxidationen. Strömmen mäts sedan med amperemetern. Membranet runt elektroden tillåter endast vissa molekyler att ta sig igenom (8).
Elektroden som används för att mäta aB-apO2 består av en silveranod, platinakatod och
ett Ag/AgCl-referensband, och elektrodkedjan har en konstant spänning på -630 mV. Syre från provet kommer att diffundera in genom membranet och reduceras vid katoden som gör att elektroner tas upp (se nedan) (8).
O2 + 4 H+ + 4 e- → 2 H2O
O2 + 2 H+ + 2 e- → H2O2
Reduktionen producerar ett flöde av elektroner som ger en ström som är proportionell med mängden syre. För att sluta den elektriska kretsen måste elektronerna frisläppas genom oxidation. Oxidationen sker vid silveranoden enligt följande reaktion (8):
Ag → Ag+ + e
-Laktatelektroden består av en silverkatod och en platinaanod och spänningen på elektrodkedjan är 675 mV. Elektroden innehåller en elektrolytlösning och membranet runt elektroden består av tre lager. Det yttersta lagret gör att laktat kan ta sig igenom membranet. Det mittersta är ett enzymlager och det innersta lagret släpper igenom väteperoxid (H2O2). Enzymet laktatoxidas omvandlar laktatet till pyruvat och
väteperoxid enligt följande reaktion (8):
Laktat + O2 → pyruvat + H2O2
När spänning tillsätts till elektrodkedjan kommer väteperoxid att oxideras och den elektriska strömmen som bildas är proportionell till mängden väteperoxid, som
motsvarar mängden glukos. Precis som vid mätning av syre måste Ag+ reduceras för att sluta den elektriska kretsen (8).
Spektrofotometri
För att analysera aB-Syrgasmättnad används analysmetoden spektrofotometri (8). Metoden använder sig av mätning av absorbans. Absorbans är ett mått på hur mycket ljus som absorberas, det vill säga hur mycket ljusenergi i form av fotoner som
molekylerna absorberar. Ju högre absorbans, desto mer ljus absorberas. Ju högre absorbans desto högre koncentration av molekylen som analyseras (9).
slits som riktar ljuset mot ett gitter kombinerad med en spegel (8). Denna del kallas för monokromator (9). Gittret delar upp ljuset i 128 våglängder och spegeln fokuserar ljuset mot en diode array, detektorn. Detektorn har 128 olika fotodioder som omvandlar de monokromatiska ljussignalerna till ström. Ljusintensiteten och strömmen mäts vid varje fotodiod och signalen från dioderna sammanfogas och omvandlas till ett
absorptionsspektrum för provet (se Figur 2). Spektrumet skickas vidare till en dator där beräkningar av parametervärden görs (8).
Figur 2. Figur över de olika delarna i en spektrofotometer med hemolyseringsenhet. Till höger ses
lampenheten som består av en ljuskälla, ett infrarött filter och en lins. Därefter ses hemolyseringsenheten med kyvett och prov. Mellan hemolyseringsenheten och spektrofotometern finns en optisk fiber.
Spektrofotometern består av en slits, ett gitter och en diode array (detektor). Figur modifierad av Caroline Thoresson (8).
Beräknade analyser
Analyserna aB-Standardbikarbonat och aB-Basöverskott kan inte mätas direkt utan beräknas utifrån pCO2, pH och det totala hemoglobinvärdet (ctHb). Analysen
𝑎𝐵 − 𝐵𝑎𝑠ö𝑣𝑒𝑟𝑠𝑘𝑜𝑡𝑡 = 0,5𝑥 (8𝑎´−0,919 𝑎´ ) + 0,5𝑥 √( 0,919−8𝑎´ 𝑎´ ) 2 − 4𝑥24,47−𝑐𝐻𝐶𝑂3− (5,33) 𝑎´ (3) Där 𝑎´ = 4,04 𝑥 10−3+ 4,25 𝑥 10−4𝑐𝑡𝐻𝑏 (4) Där 𝑐𝐻𝐶𝑂3− (5,33) = 0,23 𝑥 5,33 10 ((𝑝𝐻(𝑠𝑡)−6,161) 0,9524 ) (5) Där 𝑝𝐻(𝑠𝑡) = 𝑝𝐻 + 𝑙𝑜𝑔 (5,33 𝑝𝐶𝑂2) 𝑥 ( 𝑝𝐻(𝐻𝑏)−𝑝𝐻 log 𝑝𝐶𝑂2 (𝐻𝑏)−𝑙𝑜𝑔(7,5006 𝑝𝐶𝑂2)) (6) Där 𝑝𝐻(𝐻𝑏) = 4,06 𝑥 10−2 𝑐𝑡𝐻𝑏 + 5,98 − 1,92𝑥 10(−0,16169𝑐𝑡𝐻𝑏) (7)
Analysen aB-Standardbikarbonat beräknas istället med ekvationen (8):
𝑎𝐵 − 𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟𝑑𝑏𝑖𝑘𝑎𝑟𝑏𝑜𝑛𝑎𝑡 = 24,47 + 0,919 𝑥 𝑍 + 𝑍 𝑥 𝑎´𝑥 (𝑍 − 8) (8) Där 𝑍 = 𝐵𝑎𝑠ö𝑣𝑒𝑟𝑠𝑘𝑜𝑡𝑡 − 0,3062 𝑥 𝑐𝑡𝐻𝑏 𝑥 (1 − 𝑠𝑂2) (9)
Kvalitetssäkring
Interna kontroller analyseras för att säkerhetsställa att analysresultaten är korrekta. Kontrollerna har bestämda godkända referensintervall. Om kontrollen hamnar inom 2 SD (standardavvikelser) från medelvärdet kommer den att bli godkänd (10).
Patientresultat kan därmed lämnas ut. Om kontrollen hamnar mellan 2 och 3 SD kan resultat endast lämnas ut om de fyra senaste kontrollerna ligger inom 2 SD. Om
resultatet hamnar utanför 3 SD blir kontrollen inte godkänd och inga patientresultat får lämnas ut förrän kontrollen är godkänd. Första åtgärden som görs är att analysera en helt ny kontroll för att undersöka om felet på beror på kontrollen. Om den nya kontrollen inte heller blir godkänd är det antagligen något fel på reagenset eller
Rörtransportsystem MC-2000
Användning
Rörpostsystemet MC-2000 är ett helautomatiskt system som transporterar föremål mellan avdelningar och mottagningar på Västerviks sjukhus. Systemet används främst för att transportera prover och remisser till laboratoriet, men även till att transportera läkemedel, brev, dokument, (ex. blodgrupperingsresultat och resultat från EKG-undersökningar) med mera. Systemet används av 35 olika avdelningar/mottagningar (12). Fördelen med användandet av rörpost är bland annat en minskad turnaround time (TAT), det vill säga tiden det tar från provtagning till utlämning av analyssvaret (13).
Föremålen transporteras i två olika patroner, en röd och en grön. I den gröna patronen kan endast blodprover i provrör skickas och i den röda patronen skickas resterande prover och föremål såsom urin- och faecesprover, blododlingar, rör med remiss, kapillära prover, odlingspinnar och övriga föremål (14). Material som inte får transporteras i rörposten är syra-bas analyser i blodgasspruta
trombocytfunktionsundersökningar och cerebrospinalvätska (15, 16). Tidigare studie har påvisat påverkan på pO2 som då ökar efter transport i rörpostsystem.
Systemets uppbyggnad
Systemet är ett nätverk av rör som är sammankopplade mellan sjukhusets olika avdelningar och mottagningar. Det består i huvudsak av stationer, linjer och knutpunkter. Det är modulärt uppbyggt och kan ändras och anpassas efter
verksamhetens behov. Stationerna är den del som sänder iväg och tar emot patroner och de kan vara olika utformade. De kan ha som funktion att både skicka och ta emot patroner, eller endast skicka iväg eller endast ta emot patroner (17). Rörpostsystemet på Västerviks sjukhus har 28 manuella stationer som både kan skicka och ta emot prover, samt en robotstation som finns på avdelningen Klinisk kemi. Roboten kan endast ta emot patroner (12). När en patron ska sändas iväg väljs önskad adress på
mera. Med hjälp av transpondern kan patronen automatisk returneras till hemadressen (17).
I en knutpunkt kan en patron överföras från en linje till en annan. Detta sker med en stapelfördelare (linjärrobot) som med hjälp av dess mottagarenhet kan lagra flera patroner på varandra. Dessa knutpunkter har som uppgift att stapla patronerna i kö och släppa iväg dem när linjen är ledig (17). På sjukhuset finns det endast en knutpunkt. Hit transporteras alla patroner innan de skickas vidare till mottagaren. Knutpunkten har även fyra växlar som och är sammankopplad med sex olika linjer (12). Det finns olika linjer; direktlinjer, stationslinjer eller överföringslinjer (17).
Transport
Transporten sker med hjälp av en luftström som genereras av ett drivaggregat, som i detta fall är en fläkt (Blower RB-60). Fläkten suger in eller blåser ut luft genom rören (17). Antalet fläktar är sex stycken eftersom varje linje har varsin fläkt (motor) (12). Den normala hastigheten för rörpostsystemet är 5-6 m/s. Vid transport av ömtåligt gods kan hastigheten sänkas till 3-4 m/s som räknas som lågfart (17). Lågfart används inte på Västerviks sjukhus, men möjligheten finns (12).
Patientsäkerhet
För att provtagningsresultat, läkemedel eller annat föremål inte ska hamna hos fel mottagare kan åtkomsten begränsas till behörig användare. Detta kan göras med kortläsare och dito kort. Ankomstkorgen kan då låsas och endast den som är behörig kan låsa upp och komma åt patronen (17). Psykiatriska avdelningarna har sin station låst hela tiden för att patienter inte ska komma åt föremålen i patronerna (12).
Bakgrund till studien
Rörpostsystem är ett effektivt sätt att transportera föremål, men på grund av hastiga accelerationer, fartminskning, ändringar i lufttrycket och vibrationer har påverkan på provresultat kunnat påvisas vid transport av prover i rörsystemet (6, 16, 18).
hänvisas anvisningarna till en studie (16) som rekommenderar att blodgassprutor inte skickas i rörsystemet. Eftersom systemet är nytt i Västervik och eftersom bland annat Intensivvårdsavdelningen (IVA) och Akutmottagningen vill slippa transportera sprutorna manuellt var detta något som ville undersökas.
Syfte
Syftet med arbetet var att undersöka om analyser som beställs på hepariniserade
blodgassprutor påverkas av att transporteras i det nya rörtransportsystemet MC-2000 på Västerviks sjukhus. Analyserna som undersöktes var pH, Syretension, aB-Koldioxidtension, aB-Syrgasmättnad, Fria kalciumjon, Natriumjon, aP-Kaliumjon, aB-Standarsbikarbonat och aB-Basöverskott.
MATERIAL OCH METOD
Provtagning
Provtagningen utfördes av utbildad personal på IVA. Under veckorna 14-19 togs 27 dubbelprover på patienter inlagda på IVA. Patienterna bestod av både män och kvinnor födda mellan åren 1934–1988. Samtliga prover bestod av arteriellt blod som togs från en artärnål fäst i patientens handled. Proverna togs i blodgassprutor av plast,
innehållande antikoagulantiat heparin. Synliga luftbubblor i sprutan avlägsnades omedelbart efter provtagningen. Den ena sprutan transporterades manuellt till laboratoriet och den andra transporterades i rörsystemet MC-2000.
Rörtransportsystemet MC-2000
beräknades till 27 svängar (11 mindre svängar och 16 större svängar) (12). Hastigheten som patronen färdades i var 5-6 m/s (17).
ABL 800 Flex
Samtliga dubbelprover analyserades inom 30 minuter på instrumentet ABL 800 Flex (Radiometer, Brønshøj, Danmark). Innan proverna analyserades blandades sprutorna genom att de vändes upp och ner 10 gånger, samt rullades mellan handflatorna i några sekunder. Blodet som fanns i kanylfästet avlägsnades och koagel kontrollerades. Av patientproverna aspirerades 195 µl blod. Blodet delas upp i de olika modulerna; pH/blodgas-modulen, elektrolyt/metabolit-modulen och oximetri-modulen (7).
Analys av aB-pH, aB-pCO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon och aP-Fri kalciumjon
Elektrolyter analyserades på plasma och aB-pH och aB-pCO2 analyserades på helblod
(7) med analysprincipen potentiometri. För mätning av aB-pH och elektrolyter användes en referenselektrod av typ E1001. Den bestod av en Ag/AgCl-elektrod innehållande en elektrolytlösning som innehöll 4 M natriumformiat med ett pH på 5,5. För mätning av aB-pH användes en indikatorelektrod, en glaselektrod, av typ E777. För mätning av aP-Natriumjonanvändes en indikatorelektrod av typ E755, vid mätning av aP-Kaliumjon en indikatorelektrod av typ E722 och vid mätning av aP-Fri kalciumjon en
indikatorelektrod av typ E733. Indikatorelektroden för mätning av aB-pCO2 användes
en elektrod av typ E777 som bestod av både en pH-elektrod och en Ag/AgCl-elektrod. Potentialen som uppstod på indikatorelektrodernas membran när de kom i kontakt med provet mättes med en voltmeter. Potentialen omvandlades sedan till provkomponentens koncentration genom Nernst ekvation (se ekvation 2) (8).
Analys av aP-Laktat och aB-pO2
Analys av aP-Laktat utfördes på plasma och analys av aB-pO2 utfördes på helblod (7)
med analysprincipen amperiometri. Elektroden som användes vid mätning av aP-Laktat var av typ E7077 som bestod av en silverkatod och en platinaanod. Spänningen på elektrodkedjan var 675 mV. Elektroden som användes för mätning av aB-pO2 var av typ
Analys av aB-Syrgasmättnad
Mätning av aB-Syrgasmättnad gjordes på helblod med analysprincipen
spektrofotometri. Först transporterades provet till kyvetterna i hemolyseringsenheten där temperaturen var 37 °C. I kyvetterna hemolyserades 1 µl av provet med en frekvens på 30 kHz. Därefter sändes ljus från en 4-Watt halogenlampa på kyvetten. Absorbansen mättes med hjälp av en diode array-detektor. Mätningen gjordes inom ett intervall på 478-672 nm (8).
Analys av aB-Standardbikarbonat och aB-Basöverskott
Analyserna aB-Standardbikarbonat och aB-Basöverskott analyserades på helblod. Både standardbikarbonat och basöverskott beräknades från pH, Hb och pCO2 (se ekvation
3-9) (8).
Mellan varje analyserat prov och efter varje kalibrering sköljdes
vätsketransportsystemet med en sköljlösning (lot HC61, Radiometer). Efter mätningen tvättades även mätinstrumentet med en tvättlösning (lot HC02, Radiometer) (8) som används för att rengöra vätsketransportsystemet från lipidavlagringar (7). Både sköljlösningen och tvättlösningen innehåller buffert, salter, konserveringsmedel, antikoagulantia, enzym och ytmedel (8).
Kontroller
De interna kontrollerna som analyserades på ABL 800 Flex var AutoCheck5+ (Radiometer, Köpenhamn, Danmark) (19) och Equil® plus with glucose and lactate control (RNA Medical®, Devens, USA) (20). AutoCheck5+ består av ampuller som finns i tre olika nivåer. Det är nivå 1 (Lot 766), nivå 2 (Lot 811) och nivå 3 (Lot 743). Varje ampull innehåller 0,7 ml kvalitetslösning. Lösningen är en vattenlöslig biologisk buffert som innehåller salter och konserveringsmedel som är i jämvikt med syrgas och koldioxid. Vissa nivåer har tillsatser av laktat och glukos. Ampullerna förvaras mörkt och i rumstemperatur (19). Kontrollerna analyserades automatisk av instrumentet
kontrollerna (7). AutoCheck5+ innehåller kontroller på aB-pH, aB-pCO2, aB-pO2,
aB-sO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon, aP-Fri Kalciumjon, aP-Laktat, samt ctHb (totala
koncentrationen av hemoglobinvärdet). Kontrollerna har ett åsatt värde och ett intervall med 2 SD som de är godkända mellan (se Tabell I) (19).
Tabell I. Åsatt värde och godkända referensintervall inom 2 SD för AutoCheck5+-kontrollerna (nivå 1-3)
för analyserna aB-pH, aB-pCO2, aB-pO2, aB-sO2, Natriumjon, Kaliumjon, Fri Kalciumjon,
aP-Laktat, samt ctHb(19).
Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3
Analys Åsatt värde 2 SD Åsatt värde 2 SD Åsatt värde 2 SD aB-pH 7,098 7,088-7,108 7,394 7,384-7,404 7,571 7,561-7,581 aB-pCO2 (kPa) 8,90 8,5-9,3 5,30 5,00-5,60 2,92 2,72-3,12 aB-pO2 (kPa) 19,5 18,7-20,3 13,4 12,6-14,2 9,35 8,85-9,85 aB-sO2 (%) 50 49,0-51,0 97,2 96,2-98,2 70,2 69,2-71,2 aP-Kaliumjon (mmol/L) 1,8 1,7-1,9 3,8 3,7-3,9 5,5 5,40-5,60 aP-Natriumjon (mmol/L) 159 156-162 140 137-143 126,5 124,5-128,5 aP-Fri kalciumjon (mmol/L) 1,04 1-1,08 0,550 0,520-0,580 0,37 0,33-0,41 aP-Laktat (mmol/L) 4,4 3,8-5,0 1,6 1,3-1,9 9,9 8,1-11,7 ctHb (g/L) - 75-85 - 186-200 - 126-138
Equil® plus är en kontroll till tonometern. Tonometern mäter tryck. Kontrollen finns i tre olika nivåer; nivå 1 (lot 79019), nivå 2 (lot 79119) och nivå 3 (lot 79221).
aB-pCO2, aB-pO2, aB-sO2, Natriumjon, Kaliumjon, Fri kalciumjon och
aP-Laktat. Kontrollerna består av en bovin hemoglobinlösning som innehåller glukos, laktat och elektrolyter. Kontrollerna har åsatta värden och ett referensintervall på 2 SD som kontrollerna är godkända inom (se Tabell II) (21).
Tabell II. Åsatt värde och godkända referensintervall inom 2 SD för Equil® plus-kontrollerna (nivå 1-3)
för analyserna aB-pH, aB-pCO2, aB-pO2, aB-sO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon, aP-Fri Kalciumjon och
aP-Laktat(21).
Andra kontroller som analyseras på ABL 800 Flex är länskontroller som kommer från Oskarshamn, länskontroll som bereds i Västervik av sjukhuskemisten och kontroller utskickade från Equalis.
Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3
Kalibrering
Kalibrering utförs automatiskt av instrumentet. Kalibreringen sker med två
färdigblandade kalibreringslösningar och kalibreringsgas 1 och 2. Kalibreringslösning 1 (lot BY05, Radiometer) är en kalibreringslösning för pH, elektrolyt-och
metabolitelektroder, samt för det optiska systemet. Lösningen innehåller glukos, laktat Na+, Cl-, K+ och Ca2+,och ett konserveringsmedel och ytmedel i en buffert med pH 7,4. Kalibreringslösning 2 (lot BY02, Radiometer) innehåller Na+, Ca2+, K+, Cl-, samt konserveringsmedel och ytmedel i en buffert med ett pH på 6,9. Kalibreringsgas 1 (lot Y17G71, Radiometer) och 2 (lot Y17473, Radiometer) används för att kalibrera pCO2
och pO2. Kalibreringsgas 1 innehåller 19,8 % O2 och 5,6 % CO2. Kalibreringsgas 2
innehåller O % O2 och 11,2 % CO2 (8). Var 8:e timme sker en 2-punktskalibrering och
var 4:e timmer sker en 1-punktskalibrering (7).
Underhåll
Underhåll utförs endast av nattpersonal. En gång i veckan körs en hypokloritlösning (lot BS-02, Radiometer) i instrumentet för att avlägsna proteiner och för att dekontaminera. Lösningen har ett pH-värde på 12 (8). En gång i veckan rengörs även
inloppspackningen och en gång i månaden dammas fläktfiltret av (7).
Statistik
Resultaten jämfördes i ett korrelationsdiagram med en regressionslinje för att påvisa samband mellan prover transporterade i rörpost och prover transporterade manuellt. Regressionslinjen ekvation och korrelationskoefficienten, även kallad Pearsons korrelationskoefficient (r), samt determinationskoefficienten (r2) beräknades (22). Ett stapeldiagram utformades för att visualisera skillnader i medelvärde mellan
dubbelproverna.
Ett tvåsidigt parat t-test utfördes för att påvisa om det förelåg någon signifikant skillnad vid analys av aB-pH, aB-pCO2, aB-pO2, aB-sO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon, aP-Fri
kalciumjon, aP-Laktat, aB-Standardbikarbonat och aB-Basöverskott i blodprover som transporterats i rörpostsystem jämfört med prover som transporterats manuellt. H0
%). Det tvåsidiga t-kritiska värdet var 2,055. Om p (resultatvärdet) < 0,05 och t-kvoten > t-kritiska värdet förkastades H0 (22, 23). Antalet frihetsgrader (n-1) var 26, där n
motsvarar totalt antal prover. Samtliga beräkningar gjordes i Microsoft Office Excel.
Etik
Lag (2003:460) om etikprövning innehåller bestämmelser om forskning som omfattar människor och biologiskt material från människor. Syftet med lagen är att skydda och respektera människovärdet vid forskning. Examensarbeten som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå omfattas inte av lagen och någon etikprövning behövdes därför inte (24). Proverna som togs på patienterna togs i samband med
ordinarie prover, vilket inte innebar något extra besvär för patienten. Både den ordinarie sprutan och den extra sprutan som transporterades i rörsystemet märktes med patientens personnummer för att veta vilka sprutor som hörde ihop. Samtliga prover kasserades efter analys.
RESULTAT
Interna kontroller
Samtliga resultat på de interna kontrollerna, alla nivåer på AutoCheck5+ och Equil®
Plus, hamnade inom 2 standardavvikelser (se Bilaga I, Tabell I-VI).
Syre
Sambandet mellan resultaten vid analys av aB-pO2 som transporterats i rörsystem och
Figur 3. I 3 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av aB-pO2 på prover
som transporterats i rörsystemet MC-2000 och för prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. Y-axeln presenterar manuellt transporterade prover och x-axeln
presenterar prover transporterade i rörsystemet. I 3 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aB-pO2 mellan prover som transporterats manuellt respektive i rörsystemet.
Koldioxid
Sambandet mellan resultaten vid analys av aB-pCO2 som transporterats i rörsystem och
som transporterats manuellt ses i Figur 4a. Pearsons korrelationskoefficient beräknades till 0,985. Ekvationen beräknades till y = 1,002 x – 0,097 och r2 hamnade på 0,971.
Medelvärdet för transport i rörsystem blev 5,25 kPa och för manuell transport hamnade värdet på 5,16 kPa, vilket är en skillnad på 0,09 kPa (se Figur 4b).
y = 0,843x + 1,3129 R² = 0,8647 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 M an u ellt t ran sp or ter ad e (k P a)
Transporterade i rörpost (kPa)
Figur 4. I 4 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av aB-pCO2 på prover
som transporterats i rörsystemet MC-2000 och för prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. Y-axeln presenterar manuellt transporterade prover och x-axeln
presenterar prover transporterade i rörsystemet. I figur 4 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aB-pCO2 mellan prover som transporterats manuellt respektive i rörsystemet.
Syrgasmättnad
Sambandet mellan resultaten vid analys av aB-Syrgasmättnadsom transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 5a. Pearsons
korrelationskoefficient beräknades till 0,968. Ekvationen beräknades till y = 1,043 x – 4,464 och r2 hamnade på 0,938. Medelvärdet för prover som transporterats i rörsystem jämfört med prover som transporterats manuellt blev 96,1 % respektive 95,8 %. Detta ger en skillnad på 0,3 % (se Figur 5b).
y = 1,0023x - 0,0966 R² = 0,9711 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 M an u ellt t ran sp or ter ad e (k P a)
Transporterade i rörpost (kPa)
Figur 5. I figur 5 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av
aB-Syrgasmättnad på prover som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. Y-axeln presenterar manuellt
transporterade prover och x-axeln presenterar prover transporterade i rörsystemet. I 5 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aB-Syrgasmättnad mellan prover som transporterats manuellt
respektive prover som transporterats i rörsystemet.
Vätejonkoncentration, pH
Sambandet mellan resultaten vid analys av aB-pHsom transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 6a. Pearsons korrelationskoefficient beräknades till 0,972. Ekvationen beräknades till y = 1,067 x – 0,495 och r2 hamnade på 0,946. Medelvärdet för transport i rörsystem blev 7,432 och för manuell transport 7,433, vilket ger en skillnad på -0,001 (se Figur 6b).
Figur 6. I figur 6 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av aB-pH på
prover som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. Y-axeln presenterar manuellt transporterade prover och x-axeln
presenterar prover transporterade i rörsystemet. I 6 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aB-pH mellan prover som transporterats manuellt respektive prover som transporterats i rörsystemet.
Natriumjoner
Sambandet mellan resultaten vid analys av aP-Natriumjonsom transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 7a. Pearsons
Figur 7. I figur 7 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av aP-Natriumjon
på prover som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I
diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. Y-axeln presenterar manuellt transporterade prover
och x-axeln presenterar prover transporterade i rörsystemet. I 7 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aP-Natriumjon mellan prover som transporterats manuellt respektive prover som
transporterats i rörsystemet.
Kaliumjoner
Sambandet mellan resultaten vid analys av aP-Kalium som transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 8a. Pearsons korrelationskoefficient
beräknades till 0,997. Ekvationen beräknades till y = 1,026 x – 0,09 och r2 hamnade på 0,994. Medelvärdet för transport i rörsystem blev 3,70 mmol/ jämfört med 3,70 mmol/L för manuell transport. Ingen skillnad i medelvärde förelåg (se Figur 8b).
y = 0,9684x + 4,4773 R² = 0,988 125 130 135 140 145 150 125 130 135 140 145 150 M an u ellt t ran sp or ter ad e (m m o l/ L)
Transporterade i röpost (mmol/L)
Figur 8. I figur 8 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av aP-Kaliumjon
på prover som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I
diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. X-axeln prover transporterade i rörsystemet och
y-axeln presenterar manuellt transporterade prover. I 8 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aP-Kaliumjon mellan prover som transporterats manuellt respektive prover som transporterats i rörsystemet.
Fria kalciumjoner
Sambandet mellan resultaten vid analys av aP-Fri kalciumjon som transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 9a. Pearsons
korrelationskoefficient beräknades till 0,968. Ekvationen beräknades till y = 0,959 x + 0,049 och r2 hamnade på 0,95. Medelvärdet för transport i rörsystem blev 1,13 mmol/L jämfört med 1,14 mmol/L för manuell transport, vilket gav en skillnad på - 0,01 mmol/L (se Figur 9b). y = 1,0263x - 0,0899 R² = 0,9938 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 M an u ellt t ran sp or ter ad e (m m o l/ L)
Transporterade i rörpost (mmol/L)
Figur 9. I figur 9 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av aP-Fri
kalciumjon på prover som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. X-axeln presenterar prover transporterade i
rörsystemet och y-axeln presenterar manuellt transporterade prover. I 10 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aP-Fri kalciumjon mellan prover som transporterats manuellt respektive prover som transporterats i rörsystemet.
Standardbikarbonat
Sambandet mellan resultaten vid analys av aB-Standardbikarbonatsom transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 10a. Pearsons
korrelationskoefficient beräknades till 0,991. Ekvationen beräknades till y = 0,987 x – 0,016 och r2 hamnade på 0,983. Medelvärdet för transport i rörsystem blev 26,0 mmol/L och 25,6 mmol/L för manuell transport. Skillnaden blev därmed 0,4 mmol/L (se Figur 10b). 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 Rörpost Manuellt
aP-Fri kaciumjon
(mmol/L) y = 0,9589x + 0,0489 R² = 0,9503 1 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 1,3 1 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 1,3 M an u ellt t ran sp or ter ad e (m m o l/ L)Transporterade i rörpost (mmol/L)
Figur 10. I 10 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av
aB-Standardbikarbonat på prover som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. X-axeln presenterar prover
transporterade i rörsystemet och y-axeln presenterar manuellt transporterade prover. I figur 10 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aB-Standardbikarbonat mellan prover som transporterats manuellt respektive prover som transporterats i rörsystemet.
Basöverkott
Sambandet mellan resultaten vid analys av aB-Basöverskott som transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 11a. Pearsons
korrelationskoefficient beräknades till 0,995. Ekvationen beräknades till y = 1,001 x – 0,409 och r2 hamnade på 0,99. Medelvärdet för transport i rörsystem jämfört med manuell transport blev 1,56 mmol/L respektive 1,15 mmol/L, vilket gav en skillnad i medelvärde på 0,41 mmol/L (se Figur 11b).
y = 0,9868x - 0,0158 R² = 0,9827 15 20 25 30 35 40 15 20 25 30 35 40 M an u ellt t ran sp or ter ad e (m m o l/ L)
Transporterade i rörpost (mmol/L)
Figur 11. I figur 11 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av
aB-Basöverskott på prover som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. X-axeln presenterar prover
transporterade i rörsystemet och y-axeln presenterar manuellt transporterade prover. I 11 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aB-Basöverskott mellan prover som transporterats i rörsystemet respektive prover som transporterats manuellt.
Laktat
Sambandet mellan resultaten vid analys av aP-Laktatsom transporterats i rörsystem och som transporterats manuellt ses i Figur 12a. Pearsons korrelationskoefficient beräknades till 0,998. Ekvationen beräknades till y = 0,995 x – 0,012 och r2 hamnade på 0,996.
Medelvärdet för transport i rörsystem och för manuell transport blev 1,52 mmol/L respektive 1,50 mmol/L, vilket gav en skillnad på 0,02 mmol/L (se Figur 12b).
y = 1,0008x - 0,4087 R² = 0,9894 -10 -5 0 5 10 15 -10 -5 0 5 10 15 M an u ellt t ran sp or ter ad e (mmol/ L)
Figur 12. I figur 12 a) visas korrelationsdiagram och regressionslinje (n = 27) för analys av aP-Laktat på
blodgassprutor som transporterats i rörsystemet MC-2000 och prover som transporterats manuellt. I diagrammet visas regressionslinjens ekvation och r2. X-axeln presenterar prover transporterade i
rörsystemet och y-axeln presenterar manuellt transporterade prover. I 12 b) visas skillnader i medelvärde (n = 27) vid analys av aP-Laktat mellan blodgassprutor som transporterats i rörsystemet respektive prover som transporterats manuellt.
T-test, medelvärde och SD
Standardavvikelsen för transport i rörpostsystem varierade mellan 0,05-4,47 och standardavvikelsen för manuell transport varierade mellan 0,05-4,49 (se Tabell III). Resultatet från det tvåsidiga parade t-testet visade en signifikant skillnad på aB-pO2,
aB-Syrgasmättnad, aB-Standardbikarbonat och aB-Basöverskott. Ingen signifikant skillnad påvisades på aB-pCO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon, aP-Fri kalciumjon, aP-Laktat och
aB-pH (se Tabell III). 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Rörpost Manuellt
aP-laktat
(mmol/L)12b
y = 0,9952x - 0,0119 R² = 0,9959 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 M an u ellt tran sport erad e (m m o l/ L)Transporterade i rörpost (mmol/L)
Tabell III. Tabellen redovisar medelvärdeoch standardavvikelse (n = 27) för analyserna aB-pO2, aB-O2,
aB-Standardbikarbonat, aB-Basöverskott, aB-pCO2, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon, aP-Fri kalciumjon,
aP-Laktat och aB-pH som transporterats manuellt och i rörtransportsystemet MC-2000. Tabellen presenteras även resultat från tvåsidigt parat t-test utfört på analyserna aB-pO2, aB-O2,
aB-Standardbikarbonat, aB-Basöverskott, aB-pCO2, Natriumjon, Kaliumjon, Fri kalciumjon,
aP-Laktat och aB-pH. Tabellen redovisar värdet på p och värdet på t-kvoten. Signifikantsivån är 0,05 (95 %) och det t-kritisk värdet är 2,055.
DISKUSSION
Syftet med studien var att undersöka om analyser beställda på blodgassprutor påverkas av att transporteras i det nya rörpostsystemet MC-2000 på Västerviks sjukhus.
Analyserna som studerades var pH, Syretension, Koldioxidtension, Syrgasmättnad, aP-Fria kalciumjon, aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon,
aB-Standarsbikarbonat och aB-Basöverskott.
För att kunna lita på att resultaten är tillförlitliga är det viktigt med kontroller och
kalibrering av instrumentet. Samtliga interna kontroller hamnade inom godkända värden
Rörpost Manuellt T-test
Analys 𝑿̅ SD 𝑿̅ SD p-värde t-kvot
(se Bilaga I, Tabell I-VI), det vill säga inom 2 SD, vilket innebär att resultaten som erhölls var tillförlitliga. AutoCheck5+-kontrollerna som analyserades på instrumentet ABL 800 Flex analyserades inte varje dag, detta kompenserades dock med Equil® Plus-kontrollerna som analyserades på tonometern. För ytterligare kvalitetssäkring utfördes en 2-punktkalibrering var 8:e timme och en 1-punktskalibrering var 4:e timme, vilket gav stöd för att resultaten var tillförlitliga.
Resultaten från korrelationsdiagrammen (se Figur 3-12) visar för samtliga analyser en linjär positiv korrelation, det vill säga att om variabeln på y-axeln har ett lågt värde har variabeln på x-axeln också ett lågt värde. Detsamma gäller för höga värden. Om värdet är högt på y-axeln är även värdet högt på x-axeln (25). Samtliga analyser resulterade i god korrelation med värdena 0,929 för aB-pO2, 0,985 för aB-pCO2, 0,972 för aB-pH,
0,968 för aB-Syrgasmättnad, 0,994 för aP-Natriumjon, 0,997 för aP-Kaliumjon, 0,975 för aP-Fri kalciumjon, 0,995 för aB-Basöverskott, 0,991 för aB-Standardbikarbonat och 0,998 för aP-Laktat. Ett samband kunde därmed påvisas. I jämförelse med varandra hade aB-pO2 ett svagare samband, men resultatet visar fortfarande relativt god
korrelation.
Resultaten från stapeldiagrammen (se Figur 3-12) som presenterar medelvärden visar att aB-pCO2, aB-O2, aB-Syrgasmättnad, aB-Standardbikarbonat, aB-Basöverskott och
aP-Laktat ökar i medelvärde efter transport i rörsystemet. Analyserna aB-pH, aP-Fria kalciumjon och aP-Natriumjon sjunker i medelvärde efter transport i rörsystemet. Ingen skillnad i medelvärde förelåg hos aP-Kaliumjon. En liten skillnad kan ses hos Basöverskott där skillnaden hamnade på 0,41 mmol/L (se Figur 11b). Analyserna aB-O2, aB-CO2, aB-sO2, aP-Natriumjon, aB-Standardbikarbonat, aB-Basöverskott visar ett
högre värde på SD medan analyserna aB-pH, aP-Kaliumjon, aP-Fria kalciumjoner och aP-Laktat erhöll ett lägre värde på SD (se Tabell III). SD är ett mått på hur mycket värdena avviker från medelvärdet. Ju högre värden på SD desto mer avviker värdena från medelvärdet (22). Detta innebär att värdena på aB-pH, aP-Kaliumjon, aP-Fria kalciumjoner och aP-Laktat ligger närmare medelvärdet. Spridningen kring medelvärdet är större hos värdena på aB-O2, aB-CO2, aB-sO2, aP-Natriumjon,
T-testet (se Tabell III) visade ingen signifikant skillnad på analyserna aB-pCO2,
aP-Natriumjon, aP-Kaliumjon, aP-Fri kalciumjon, aP-Laktat och aB-pH som transporterats i rörpostsystemet och som transporterats manuellt och H0 behölls. T-testet visade i en
statistisk signifikant skillnad på analyserna aB-O2 och aB-pO2 som transporterats med
rörpostsystemet och som transporterats manuellt till laboratoriet. Värdet för p hos båda analyserna hamnade på 0,04. Eftersom värdet är <0,05 förkastades H0. Statistisk ökade
medelvärdet efter transport i rörtransport. Även tidigare studier har kunnat påvisa en signifikant skillnad på aB-pO2 som transporterats i rörpostsystem och som
transporterats manuellt (6, 13, 15, 16, 26). En av dem är studien från 1996 som rekommenderar att transportera proverna manuellt, som anvisningarna på Västerviks sjukhus hänvisar till. Studien visar resultat som tyder på att värde för pO2 ökar efter
transport i rörtransportsystem (16).
T-testet visade också en statistisk signifikant skillnad på Standardbikarbonat och aB-Basöverskott som transporterats i rörpostsystemet och som transporterats manuellt. För dessa analyser var skillnaden större då resultatet för p-värdet hamnade på 0,0006 för aB-Standardbikarbonat respektive 0,0001 för aB-Basöverskott. Både värdena låg under 0,05 och H0 förkastas därför. Statistiskt fick prover transporterade i rörtransport högre
medelvärde än prover som transporterats manuellt. Den signifikanta skillnaden för aB-O2, aB-pO2, aB-Standardbikarbonat och aB-Basöverskott har däremot inte någon klinisk
betydelse. Det vill säga skillnaden har ingen betydelse för patienten eller för behandling av patienten (27).
Analyserna aB-Basöverskott och aB-Standardbikarbonat beräknas utifrån resultat på aB-pH, aB-pCO2 och hemoglobinvärde (8), men varken aB-pH eller aB-pCO2 som
transporterats i rörpostsystem och som transporterats manuellt visade någon signifikant skillnad i t-testet. Trots det påvisades en större signifikant skillnad på analyserna aB-Basöverkott och aB-Standardbikarbonat. Av någon anledning blir skillnaden större när aB-pH, aB-pCO2 och Hb används i beräkningarna (se ekvation 3-9).
MC-2000. Eftersom sträckan i rörsystemet mellan Akutmottagningen och Klinisk kemi är kortare än sträckan mellan IVA och Klinisk kemi borde det även vara möjligt att transportera blodgassprutor från Akutmottagningen.
Förutom en påverkan från rörsystemet, påverkas blodgassprutorna av många andra faktorer. Bland annat påverkas resultatet av materialet på blodgassprutorna. I detta fall användes blodgassprutor av plast och plast är permeabelt för gaser, vilket gör att värdena på aB-pO2 och aB-pCO2 kan avvika från de sanna värdena. Även
antikoagulantiat heparin kan påverka analysresultatet, bland annat genom att öka värdet på aP-Fria kalciumjoner och mängden heparin i blodgassprutorna bör hållas så låg som möjligt. För att undvika stora skillnader på resultaten ska proverna analyseras inom 30 minuter, vilket man gjorde i studien. Det är också viktigt att provtagaren avlägsnar synliga luftbubblor direkt efter provtagningen. Eftersom det var personal på
Intensivvårdsavdelningen som tog proverna är det omöjligt att veta om detta utfördes. Däremot mottogs flera blodgassprutor som innehöll luftbubblor, som både
transporterats manuellt och i rörpostsystem, vilket bland annat kan påverka analysresultatet för aB-pO2 (2).
I en tidigare studie har man kunnat påvisa en mindre påverkan på aB-pO2 där en
hastighetssänkning på ungefär 50 % (från 7,7 m/s till 3,9m/s) utförts (16). Detta var något som vi ville undersöka, men på grund av att personen som ansvarar för rörsystemet inte var närvarande under största delen av tiden då studien utfördes var detta omöjligt att utföra. Studien visar redan goda resultat (27), men med en
hastighetssänkning till lågfart (3–4 m/s) hade resultaten kanske kunnat bli ännu bättre. Dock hade en hastighetssänkning bidragit till att alla patroner och prover hade fått transporterats med lågfart, vilket hade fördröjt transporten även om det handlar om väldigt lite tid. I en annan studie används en tryckförseglad behållare som gör att påverkan på aB-pO2 minskar (6). Detta var dock inte heller möjligt att utföra eftersom
En annan tidigare studie har påvisat att hemolys kan förekomma i prover efter transport i rörpostsystem (28). Detta var dock inget som undersöktes i denna studie men resultatet tyder på att hemolys troligtvis inte förekom eftersom medelvärdet för aP-Natriumjon var lägre efter transport i rörpostsystemet. Hade hemolys förekommit hade medelvärdet ökat efter transport i rörpostsystem eftersom när erytrocyterna lyserar, läcker jonerna ut i plasman. Om hemolys hade förekommit hade det även resulterat i en sänkning av medelvärdet på aP-Fri kalciumjon efter transport i rörpostsystem men resultatet visade ingen skillnad alls i medelvärdet (2).
Många studier har kommit fram till olika slutsatser. En del menar, som tidigare nämnt, att det finns en signifikant skillnad på aB-pO2 (6, 13, 26), och att blodgassprutor inte
bör transporteras i rörpostsystem (26). Andra menar att den signifikanta skillnaden inte har någon klinisk betydelse (13). En studie har till och med påvisat att ingen signifikant skillnad förekom på aB-pO2 som transporterats i rörpostsystem och som transporterats
manuellt (29). Dessa olika resultat skulle kunna bero på att olika rörpostsystem
använder sig av olika hastigheter och att inget system är exakt likadant uppbyggt. Detta innebär att varje sjukhus bör undersöka sitt rörpostsystem.
SLUTSATS
Studien visar en statistisk signifikant skillnad på aB-pO2, Syrgasmättnad,
TACK
Jag vill rikta ett stort tack till avdelningen Klinisk kemi på Västerviks sjukhus för användandet av instrument och lokaler, samt Intensivvårdsavdelning som bidragit med patientprover till min studie. Jag vill även tacka…
… min externa handledare Kim Norell, sjukhuskemist, Länssjukhuset Kalmar, som har hjälpt mig med statistik och det praktiska arbetet.
… min interna handledare, Magnus Ståhle, Forskningsingenjör, Linnéuniversitetet, som har hjälp mig med vetenskapligt skrivande.
… Bo Karlsson, Tekniker, Västerviks sjukhus, som har lånat ut material, svarat på mina frågor om rörsystemet och hjälpt mig räkna alla svängar i rörsystemet från
Intensivvårdsavdelningen till Klinisk kemi.
… all personal på Klinisk kemi på Västerviks sjukhus som har bidragit med sin kunskap, tid och peppning.
REFERENSER
1. Theodorsson E, Söderlund B M, Becker C, Grubb A, Hansson L-O, Jacobsson S, et al., editors. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 10 ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2018. 763 p.
2. Burnett RW, Covington AK, Fogh-Andersen N, Külpmann WR, Maas AH, Müller-Plathe O, et al. International Federation of Clinical Chemistry (IFCC). Scientific Division. Committee on pH, Blood Gases and Electrolytes. Approved IFCC
recommendations on whole blood sampling, transport and storage for simultaneous determination of pH, blood gases and electrolytes. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1995 Apr;33(4):247-53.
3. Widmaier EP, Raff H, Strang KT. Vander´s human physiology - the mecanism of body function. 14 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
4. O'Brien EP, Brooks BR, Thirumalai D. Effects of pH on proteins: predictions for ensemble and single-molecule pulling experiments. J Am Chem Soc. 2012
Jan;134(2):979-87.
5. Tymoczko JL, Berg JM, Stryer L. Biochemistry a short course. 2 ed. Basingstoke: W. H. Freeman and Company; 2013.
6. Collinson PO, John CM, Gaze DC, Ferrigan LF, Cramp DG. Changes in blood gas samples produced by a pneumatic tube system. J Clin Pathol. 2002 Feb;55(2):105-7. 7. ABL 800 Flex Bruksanvisning, mjukvaruversion 6.1. April 2011.
8. ABL 800 Flex Referensmanual, mjukvaruversion 6.1. Juni 2012. 9. Simonsen F. Analysteknik. 1 ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2005. 10. EQUALIS U040 Version 1.2.
11. Vad är kvalitetssäkring? [Internet]. Equalis. Available from:
https://www.equalis.se/sv/om-equalis/vad-aer-extern-kvalitetssaekring/ (Hämtad 2019-04-29).
12. Karlsson B. Tekniker. 2019-04-08.
13. Carabini LM, Nouriel J, Milian RD, Glogovsky ER, McCarthy RJ, Handler TG, et al. The Clinical Significance of Patient Specimen Transport Modality: Pneumatic Tube System Impact on Blood Gas Analytes. Respir Care. 2016 10;61(10):1311-5.
14. Bruksanvisning för station, System MC-2000, Västerviks sjukhus. 2018.
15. Wallin O, Söderberg J, Grankvist K, Jonsson PA, Hultdin J. Preanalytical effects of pneumatic tube transport on routine haematology, coagulation parameters, platelet function and global coagulation. Clin Chem Lab Med. 2008;46(10):1443-9. 16. Astles JR, Lubarsky D, Loun B, Sedor FA, Toffaletti JG. Pneumatic transport exacerbates interference of room air contamination in blood gas samples. Arch Pathol Lab Med. 1996 Jul;120(7):642-7.
17. Manual Rörpostsystem MC-2000, Västerviks sjukhus. 2018.
18. Kapoula G, Filntisis I, Karampousli E, Kalivas M, Pagioulas K, Parhardidis P. Pneumatic tube transport system for blood samples: Evaluation of its effect on hemolysis. Scientific Chronicles. 2015;20(2):194-9.
19. Bruksanvisning, AutoCheck5+. Brønshøj: Radiometer; 2014. 20. About RNA Medical [Internet]. RNA Medical. Available from:
http://rnamedical.com/aboutus.php (Hämtad 2019-04-22).
21. Medical R. QC 463 EQUIL ® Plus with glucose and lactate control. Devens: RNA Medical; 2012.
22. Ejlertsson G. Statistik för hälsovetenskaperna. 2 ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2012.
24. Riksdagsförvaltningen. Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor [Internet]. 2003. Available from: https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460 (Hämtad 2019-05-13).
25. Byström J, Byström J. Grundkurs i statistik. 7 ed. Stockholm: Natur & Kultur; 2011. 396 p.
26. Victor Peter J, Patole S, Fleming JJ, Selvakumar R, Graham PL. Agreement
between paired blood gas values in samples transported either by a pneumatic system or by human courier. Clin Chem Lab Med. 2011 Aug;49(8):1303-9.
27. Lundahl T. Överläkare, Västerviks sjukhus, Klinisk kemi. 2019-05-17.
28. Stair TO, Howell JM, Fitzgerald DJ, Bailey SC, Bastasch MD. Hemolysis of blood specimens transported from ED to laboratory by pneumatic tube. Am J Emerg Med. 1995 Jul;13(4):484.
